PSICOFARMACOLOGÍA

Materia: Farmacología
Fecha y hora de la clase: 16 Agosto 2018
Transcribió: Daniela Buell
Aclaración: Lo que está entre comillas “...” son partes de las diapositivas que el profesor
iba leyendo y luego comentando

Esta es una disciplina muy joven, los inicios dependen del enfoque histórico que se utilice,
yo he marcado desde hace unos años los trabajos de ….. 1915 los inicios de la farmacologia
basica, es decir la que se hace en el laboratorio tratando caracterizar los efectos sobre el
comportamiento de distintos principios activos de una manera sistemática y organizada. La
clínica si hay que ubicarla en 1952 en el hospital de …. cuando estos dos psiquiatras Jean……
y ….. llevan a cabo unos ensayos clínicos que obviamente no cumple los estándares éticos
actuales. Hay algunos autores que dicen que la psicofarmacología es más clínica que otra
cosa, sin embargo nosotros nos enfocaremos en la farmacodinamia, no en la
farmacocinética, en razonar la prescripción, haremos énfasis en los efectos secundarios y
algunos efectos adversos. Los psicofármacos deben ser utilizados por tiempo prolongado,
de modo que esos efectos adversos y secundarios serán los que limiten la adhesión al
tratamiento.
Estos párrafos son tomados de una revista que escribe una profesora española en 2004.
“En términos generales la psicofarmacología puede definirse como una disciplina
científica...”
Si ustedes recuerdan y hacemos un poco de epistemología barata una disciplina científica se
caracteriza porque tiene un objeto de estudio, porque tiene unos métodos y porque tiene
un discurso que le es propio.
“...centrada en el estudio de fármacos que modifican el comportamiento y la función mental
a través de su acción sobre el sistema neuroendocrino...”
Entonces el foco de acción de la farmacodinamia son modificaciones de la fisiología
neuroendocrina.
“...se trata así de un de un campo del saber, que tiene un marcado carácter
multidisciplinario para agrupar el interés que comparten farmacólogos, bioquímicos,
psiquiatras, psicólogos y fisiólogos por el análisis de las sustancias que actúan modificando
las respuestas del sistema nervioso que se manifiestan en la conducta de un individuo. ”
Hay una mirada autocomplaciente de la psicofarmacología que se ve como ciencia, que es la
mirada autocomplaciente que también tiene la medicina al considerarse a sí misma como
una profesión científica. Es una profesión pretenciosa, que pretende verse fundamentada
en la ciencia pero no es una ciencia.
Esa mirada le hace creer que la enfermedad mental estudiada ahora desde la psicologia y
psiquiatria siempre había existido. Pero la enfermedad mental no existía, lo que existía era
la locura. La enfermedad mental se crea a partir de la medicalización de la locura.
“...La enfermedad mental estudiada ahora por los psicólogos y psiquiatras siempre había
existido pero antes los prejuicios religiosos y las concepciones mágicas infracientíficas del
mundo…” Entonces miren que entonces es la pretensión de cientificidad de la cultira
occidental, lo precientífico no existe, lo que importa es lo científico, eso es tipico del
positivismo del siglo XIX “...las concepciones mágicas infracientíficas del mundo habían
impedido su apertura a la observación pura, desinteresada y objetiva de la ciencia
contemporánea…” Claro, después de tanto Hiroshima, Nagasaki y demás tragedias pues eso
de que la ciencia es pura desinteresada y objetiva habría que ponerlo como en duda. Está es
la ideologia del positivismo que pretende que lo que mueve a las sociedades es la ciencia
entonces una que no tiene suficientes números de PhD, como la Colombiana, es atrasada.
La lectura alterna que propone Michael Foucault, un filósofo historiador y francés, que hace
este texto “La historia de la locura en la época clásica”, estudia en él los siglos XVII y XVIII
que son en los que según él la locura se medicaliza y también el encierro de la locura. No
solo le pasa a la locura, le pasa también a la marginalidad a la delincuencia, a los enfermos
terminales, porque abren una institución que es el hospital. Este será el sitio donde se
encerrará a las prostitutas, delincuentes, locos y enfermos terminales más bien con un gesto
de exclusión. A esos sitios primero llegan los curas a intentar salvar las almas y luego los
médicos a intentar salvar los cuerpos.
Este autor también narra el nacimiento de la tan anhelada clínica, en este tiempo se
construye un modelo de despersonalización absoluta, ahora los indeseables se vuelven
objeto de estudio (Eso pasaba en el San Juan de Dios).
“...En este periodo la locura se constituye como objeto del conocimiento y por tanto la
medicina se otorga el derecho de hablar por ella, un discurso que constituye un monólogo
de la razón sobre la sinrazón, que acabó con el diálogo que la razón mantería con la sinrazón
en el renacimiento…” en ese diálogo se incurrian a prácticas que con nuestra visión parecen
prácticas locas, una de ellas era la nave de los locos, que consiste en mandarlos a otra
ciudad en un barco con provisiones. Otra de las prácticas era la extracción de la piedra de la
locura, se muestra en un cuadro de el bosco.
Hay un momento en la revolución francesa en el que Pinel es conocido por desamarrar a los
locos, separa a los delincuentes de los locos. Entonces se produce lo que dice Foucault de la
medicalización. Comienzan los médicos a hacer cosas en los hospitales, amarrarlos, tenerlos
en camas, les daban vueltas para marearlos, meterlos en agua fría, se usaban como ene
bolos o como un piano de gatos.
Ya entrados en el siglo XX encontramos lo que se llama la terapia de choques. Entre 1917 y
1935 tenemos 4 métodos para producir un shock fisiológico en Europa y Estados unidos y
Colombia en los años 40. La primera es fiebre inducida por la malaria en 1917 por Wagner
von Jauregg. La segunda es aplicarles insulina para inducirles un coma insulínico en 1927
por Manfred Sakel.
La tercera fue hecha por Ladislaus J. Von Meduna en 1934 que encontró una forma de
inducir convulsiones por Metrazol que es un irritante del SNC, para tratar la esquizofrenia, y
psicosis afectivas, siguiendo por este mismo camino en 1937 Ugo Cerletti y Lucio Bini en
1937 se inventa el Electroshock o terapia electroconvulsiva, uno veía esto en las historias
clínicas, y pasar la monjita con una tela mojada para ponérsela al paciente psiquiátrico, es la
terapia que más mala fama tiene y aún está vigente, así que hay que educar para ver cuál es
la pertinencia de este tipo de terapias en la actualidad. En la misma dirección lo que podría
ser un inventario de horrores en la psiquiatría desde la perspectiva actual estaría esta
técnica que le otorgó el premio nobel a Egaz Moniz en 1949 porque desarrolló una técnica
para desconectar el lóbulo frontal de todas las demás conexiones, esto se hacía a través de
la nariz o a través de la órbita, esto se hacía en cualquier parte y de cualquier manera con un
martillo se le ponía un cincel y le daban un martillazo y pues claro la técnica estaba en dar
muy poquitos martillazos, ese era como el éxito (Se ve una parodia de esto en los simpsons
con un crayón que tenía homero). En algo en que todos los autores coinciden es que en el
descubrimiento del curso clínico de los psicofármacos la serendipia (habilidad de hacer
descubrimientos por casualidad cuando se está buscando otra cosa) juega un papel muy
importante, con esto se desvirtúa el método científico lineal y se introduce que cuando se
trabaja en ciencia se puedan encontrar cosas que uno no estaba buscando, esto aparece
muchas veces en la historia de la ciencia. Yo encontré la serendipia por un escrito de Ruy
Pérez Tamayo, que es un patólogo mexicano en el cual estaba interesado por una clase en
patología que dimos sobre la muerte, casualmente en un congreso encontré el libro y en
este Perez Tamayo cuenta la historia de esta idea es parte de una tradición en Sri-Lanka que
antes se llamaba serendipo y los tres príncipes de Serendipo en donde el rey antes de
ponerlos a gobernar, los manda a viajar por el mundo, porque estaban como vagos y así
cuando regresaran reinarán con sabiduría. Estos príncipes se hacen famosos por la habilidad
que tienen para resolver problemas al estilo de Sherlock Holmes en donde el pensamiento
no es un poco lógico, sino que parte de la intuición. La década de los 50s, 60s es una época
llena de serendipia hay una cronología para que miren si están interesados (falta foto), y voy
a ir al núcleo del acto serendípico que corresponde a esta época; todo pasa en el hospital de
Saint Anne, liderados por Jean Delay, lo que pasaba en este hospital es que los médicos si
se hablaban entre sí, entonces los anestesiólogos estaban tratando de probar “cócteles” es
decir mezclas de fármacos para tratar de inducir la respuesta de analgesia sobre todo en los
pacientes de otorrino porque no les podían poner máscaras, entonces tenían que buscar
mezclas para inducir analgesia, empezaron a mezclar un nuevo compuesto que había
sintetizado la fábrica Rhône-Paulen, y evaluaban el efecto en los pacientes. Entonces al
evaluar los pacientes vieron que los pacientes en la cirugía sentían dolor pero decían que no
les importaba, entonces al hablar con los psiquiatras se pensó en utilizar esta sustancia para
que a los pacientes no les importe el delirio, y se empieza a utilizar para evitar ese efecto
deletéreo de las alucinaciones, de los delirios, y sobre el estado emocional de los pacientes,
lo que encontraron fue que si dio el efecto deseado pero además los síntomas empezaban a
revertir. Esto no fue un ensayo clínico, solo fue dentro de la misma línea de acción de los
psiquiatras al ver los pacientes que estaban sufriendo y se encuentra casualmente la bondad
de esta sustancia; el principio activo que utilizaron es la Clorpromazina, y esta cambia las
posibilidades hasta el punto en que Jean Thuillier uno de los psiquiatras publica un libro en
el que relata la historia de estos descubrimientos y lo titula, el nuevo rostro de la locura, de
modo que este medicamento le cambia la cara a la locura, abriendo un nuevo mundo
farmacoterapéutico de la psicosis fundamentalmente en el tratamiento de la esquizofrenia y
mejorando la nueva era de la psicofarmacológica. Este fue el primer éxito grande de la
farmacología, claro no es el único en la diapositiva anterior (falta foto) hay una serie de
situaciones bastante similares recogidas en el libro de Jean Thuillier en el que se marcó el
camino para la utilización sistemática en el manejo de inicialmente los síntomas, y habrá
que ver si en los orígenes de la enfermedad mental. Sucede que se utilizan los fármacos
para paliar los síntomas, pero también se convierten en una herramienta para estudiar las
bases neurales del comportamiento humano. Y eso nos conduce al descubrimiento de 1970
sobre la síntesis, almacenamiento y liberación de los neurotransmisores, a una
conceptualización que localiza la acción de los psicofármacos en la sinapsis. Este es el
enfoque que vamos a tener con los psicofármacos, la pregunta sería si siguen siendo tan
válidos como en 1970 o si se necesita comprender mejor; porque claro la legitimación de los
fármacos se da en la clínica que es donde le llega el paciente pegándole a todo el mundo y
toca amarrarlo, luego de 1 días de terapia juiciosa de psicofármacos el tipo le dice a uno “ay
doctor yo como estaba de loco, ¿no?”, entonces hay una eficacia clínica que es
incuestionable en el uso de los fármacos que es lo que legitima el que los sigamos usando,
claro, las explicaciones las construimos a posteriori, y las tenemos en el marco conceptual
que es accesible y se inaugura en 1970 en el que se localiza todo el asunto en lo que sucede
en la sinapsis, ahí les dejo el resto de la presentación para que la miren.
Entonces la psicofarmacología adopta la terminología de la neurobiología o neurofisiología,
y en particular adopta el lenguaje de los circuitos neuronales, de las actividades eléctricas,
de los neurotransmisores, de la sinapsis, mucho mucho la idea de los receptores y todo ese
lenguaje que la idea es recuperarlo un poquito, lo normal en la memoria es el olvido y esos
conceptos básicos sobre la sinapsis química es necesario revisarlos un poquito para poner
en contexto esa maratón de conceptos y principios activos que vamos a hacer la próxima
semana. De modo que el lenguaje que manejamos es el de la sinapsis, con un problema,
que, si recuerdan el West de fisiología respiratoria, el rasgo más importante del libro es que
propone un modelo de pulmón uni alveolar, en fisiología hacemos eso, para lidiar con la
complejidad de las estructuras se propone que solo hay un alveolo en el pulmón y sobre eso
construye toda la dinámica de los procesos de intercambio gaseoso y de la circulación
pulmonar; claro, el riesgo aquí es el mismo, que al centrar tanto la reflexión y la búsqueda
de la acción de los psicofármacos en la sinapsis comenzamos a pensar en el cerebro uni
sináptico. El modelo que utilizamos tiene problemas porque por ejemplo no reconoce las
dinámicas de lo que hoy llamamos sinapsis tripartita, en el que la glía participa activamente
de la señalización simpática, de modo que ese modelo se nos va desgastando y vamos a ver
hasta qué parte sigue siendo útil como modelo explicativo. Entonces voy a recordarles los
procesos sinápticos básicos de la sinapsis química, entonces, está la síntesis del
neurotransmisor, el almacenamiento y liberación del neurotransmisor, la fusión de las
vesículas y exocitosis, la interacción con autorreceptores, la interacción con receptores
postsinápticos, presinápticos, la recaptación y/o degradación y el reciclaje de las vesículas
sinápticas, esos son como los procesos básicos que se identifican entre 1970 y 1990 entre la
sinapsis, claro en este periodo hay una omisión del papel de la glía que solo se recupera a
partir del año 2000 más o menos. Aquí (falta foto) hay una exhaustiva lista de principios
activos que pueden modificar cada uno de esos procesos dando lugar a acciones agonistas o
antagonistas; no los voy a cansar con la enumeración de los 11 ejemplos, vale la pena
destacar por ejemplo, fármacos que bloquean la recaptación, que funcionan como
agonistas de los neurotransmisores, es el caso de la cocaína con la dopamina, uno de los
efectos de la cocaína o el efecto sináptico más conocido es bloquear la recaptación de la
dopamina, entonces habrá un exceso relativo de dopamina en la hendidura sináptica;
entonces si yo bloqueo la síntesis entonces habrá menor neurotransmisor disponible, si yo
bloqueo la fusión de las vesículas con la membrana basal va a haber menos neurotransmisor
disponible pero si va a haber aumento de ese proceso va a haber más neurotransmisores
disponibles, si yo bloqueo los receptores postsinápticos va a haber menos efecto del
neurotransmisor, si yo bloqueo los autorreceptores que están ligados al control de la
síntesis va a haber menos neurotransmisor disponible y más o menos sobre esa lógica es
que jugamos sobre la explicación de la acción de los psicofármacos sobre los circuitos
cerebrales, entonces vamos a ver sobre cuáles circuitos cerebrales.
“El paradigma científico que se construye es que las enfermedades mentales ocurren por
afectaciones en uno o en varios sistemas de neurotransmisores; una enfermedad mental
puede ser causada por alteraciones en diferentes neurotransmisores, y un solo
neurotransmisor puede estar involucrado en diferentes enfermedades” como vemos tienen
su nivel de complejidad pero la simplificamos y esa simplificación puede ser útil en una
primera aproximación a los psicofármacos pero no se puede adoptar como la explicación
última porque si no después uno termina viendo colegas neurólogos o psiquiatras que
asumen esa simplificación y se quedan con ella, no la problematizan, no la enriquecen y eso
lleva a una simplificación del actuar terapéutico y una unificación terapéutica. En
psicofarmacología la palabra clave es individualizar entonces también va en contra de la
dinámica actual de las guías de manejo y esto es uno de los problemas actuales en la
psiquiatría clínica. Esa generalización es más o menos esta, dopamina tiene que ver con la
psicosis, la serotonina tiene que ver con la depresión que también ocurre con la
noradrenalina, el glutamato tiene que ver con la epilepsia y el dolor crónico, el GABA tiene
que ver con la ansiedad, la acetilcolina tiene que ver con el Alzheimer y los trastornos de
memoria; esto es parcialmente cierto, pero no lo es absolutamente, hay que tener cuidado
con la generalización.
Tenemos entonces varias familias de medicamentos que se utilizan en farmacología los
antipsicóticos, los antidepresivos, los ansiolíticos, los estabilizantes del estado de ánimo, los
cognitivos (Nootrópicos), los psicoestimulantes y los estabilizadores del estado de ánimo,
que son como las grandes familias de los psicofármacos de los cuales tenemos que tener
una cultura farmacocinética general. Los psicofármacos cada de sus principios tiene un
espectro muy amplio que lo que decimos como espectro inicial es que van a actuar a tal
nivel, por ejemplo, los antidepresivos clásicos que actúan sobre la recaptación de
noradrenalina y serotonina, pero los antidepresivos pueden tener un poco de efectos
sedantes, o los antipsicóticos pueden tener una mano de efectos antidepresivo, entonces
ese espectro es un espectro no continuo, se fusionan los unos con los otros y da lugar a
interacciones o efectos secundarios que se tienen que tomar en cuenta al considerar la
utilización de estos medicamentos. Lo importante acá es que hay que individualizar al
paciente, hay que ver el perfil del fármaco que tenga el paciente, siempre pensar en el
paciente. Hay que pensar que hay una industria, una economía detrás de estos
psicofármacos y que está detrás del desarrollo de nuevos fármacos lo cual ha sido una cosa
muy lenta en los últimos 10 años, pero en general este desarrollo se caracteriza porque a
partir de los años 50 hay una primera generación de medicamentos, y más o menos en los
70s u 80s aparece una segunda generación de medicamentos diseñados específicamente a
partir del mismo modelo de cerebro uni sináptico pero dirigidas a mejorar el perfil de
seguridad y por lo tanto evitar los efectos secundarios y adversos, pero la lógica
farmacológica original basada en la sinapsis química es la misma