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ESTE FORMATO DEBERA DE SER EXHIBIDO EN UNA ZONA VISIBLE DURANTE LA REALIZACIÓN DE LOS TRABAJOS.
Estación: LIMA
2.- DETALLE DE TRABAJOS A REALIZAR: (LLENADO POR RESPONSABLE DEL AREA DE SERVICIO)
3.- DETALLE DE QUIEN REALIZARA EL TRABAJO: LLENADO POR RESPONSABLE DEL AREA DE SERVICIO
3.1.- Razón Social de la empresa: Metálica Mendoza
Nota1: Importante tomar en cuenta que las personas que ingresarán a las instalaciones indicadas deben encontrarse en el listado del
personal que figura en la constancia del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, adjunto a este formato. Enviar la lista de
personas al correo de seguridad para el control de accesos.
FOR-SIG-037
3.4.- Fecha de vigencia de la constancia de SCTR: 31 DE ENERO 2023
Fecha de emisión: Versión:
04/03/2022 9
3.5.- Adjunta declaración jurada COVID-19: SI X NO
4.- ESTÁNDARES DE SEGURIDAD: LLENADO POR RESPONSABLE DEL AREA DE SERVICIO
4.1.- Relación de herramientas y materiales a utilizar
LLAVES, DESTORNILLADORES, ALICATES.
Nota2: Todas las herramientas deben estar en buen estado (sin parches o hechizas), en caso de observaciones el área operativa
deberá de solicitar el cambio del(los) equipo(s) observado(s).
Asimismo, de informar al área safety o encargado de estación de Talma, sobre casos sospechosos de COVID-19 en los
trabajadores durante el tiempo que dure servicio contratado y que se realizan en las instalaciones de Talma.
Firma:
6.- AUTORIZACIÓN DE TRABAJOS: LLENADO POR RESPONSABLE DEL AREA SAFETY
En el caso de estaciones, es completado por el Supervisor de estación o Jefe zonal.
Apellidos y nombres: ____________________________________Cargo: ____________________________________
Firma: _________________________________ Fecha y hora: __________________________________
FOR-SIG-037
Fecha de emisión: Versión:
04/03/2022 9