FORMATO DE AUTORIZACIÓN DE TRABAJOS

ESTE FORMATO DEBERA DE SER EXHIBIDO EN UNA ZONA VISIBLE DURANTE LA REALIZACIÓN DE LOS TRABAJOS.

1.- DETALLE DEL SOLICITANTE:

Apellidos y nombres: ROMERO REDONDEZ JONHY

Cargo: SUPERVISOR DE MANTENIMIENTO Firma:

Estación: LIMA
2.- DETALLE DE TRABAJOS A REALIZAR: (LLENADO POR RESPONSABLE DEL AREA DE SERVICIO)

2.1 Tipo de trabajo:

Trabajo de alto riesgo Trabajo NO considerado de alto riesgo X

2.2.- Área de trabajo:

Almacenes Oficinas
Carga nacional Administrativas Edificio A LCC
Exportaciones Administrativas Edificio B LCC
Importaciones Lote 4
Docampo Estaciones (precisar)_________________
OMA Otro especificar CORREDOR DE DIQUES X

2.3.- Lugar exacto donde se desarrollarán los trabajos:

DIQUES
2.4.- Descripción del trabajo:
REPARACIÓN DE BARRAS LATERALES DE MESA ELEVADORA
2.5.- Rango de fechas del trabajo a realizar: 18 AL 21 DE ENERO 2023
* Tomar en cuenta la fecha de vigencia de la constancia del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo

2.6.- Área restringida: SI NO

Especificar (En caso de ser área restringida):___________________________________________________________

3.- DETALLE DE QUIEN REALIZARA EL TRABAJO: LLENADO POR RESPONSABLE DEL AREA DE SERVICIO
3.1.- Razón Social de la empresa: Metálica Mendoza
Nota1: Importante tomar en cuenta que las personas que ingresarán a las instalaciones indicadas deben encontrarse en el listado del
personal que figura en la constancia del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, adjunto a este formato. Enviar la lista de
personas al correo de seguridad para el control de accesos.

3.2.- Número de póliza de Pensiones 7012200030799

3.3.- Número de contrato de Salud 7022200035860

FOR-SIG-037
3.4.- Fecha de vigencia de la constancia de SCTR: 31 DE ENERO 2023
Fecha de emisión: Versión:
04/03/2022 9
3.5.- Adjunta declaración jurada COVID-19: SI X NO
4.- ESTÁNDARES DE SEGURIDAD: LLENADO POR RESPONSABLE DEL AREA DE SERVICIO
4.1.- Relación de herramientas y materiales a utilizar
LLAVES, DESTORNILLADORES, ALICATES.
Nota2: Todas las herramientas deben estar en buen estado (sin parches o hechizas), en caso de observaciones el área operativa
deberá de solicitar el cambio del(los) equipo(s) observado(s).

4.2.- Relación de Equipos de Protección Personal básico a utilizar

Casco (*) X Lentes X Respirador con filtro

Guantes (*) X Tapones auditivos X Mascarilla (***) X
Botines (*) (**) X Orejeras X Otro:
(*) Para trabajos eléctricos, los EPPs deberán ser dieléctricos.
(**) Para trabajos en frio, los botines deberán contar con suela antideslizante.
(***) Entregado a cada trabajador de acuerdo a la Resolución MINSA vigente y modificatorias.

4.3.- Permisos de trabajo a ser llenados

Permiso de trabajo en altura (mayor a 1.8 m) Permiso de trabajo en espacio confinado
Permiso de trabajo en caliente Permiso de trabajo eléctrico

Permiso de trabajo en excavaciones Permiso de trabajos de izaje de carga

4.4.- Materiales Peligrosos a utilizar

MATPEL MSDS (Si/No) Difundido (Si/No)

5.- ACTA DE COMPROMISO: LLENADO POR RESPONSABLE DEL AREA DE SERVICIO

La empresa Metálica Mendoza que presta servicios para la empresa TALMA SERVICIOS AEROPORTUARIOS S.A. se
compromete a cumplir los estándares de seguridad señalados en el presente documento e instructivos de seguridad
entregados por el área de servicio. Así mismo, da fe que el área Safety de Talma cumplió con capacitarlo en los temas
relacionados a los riesgos del área donde realizarán los trabajos. Cabe señalar que el incumplimiento de estas
obligaciones por parte del proveedor ameritará el cese de las labores y el retiro del personal y/o inhabilitación para
prestar servicios futuros para la empresa TALMA SERVICIOS AEROPORTUARIOS S.A.

Asimismo, de informar al área safety o encargado de estación de Talma, sobre casos sospechosos de COVID-19 en los
trabajadores durante el tiempo que dure servicio contratado y que se realizan en las instalaciones de Talma.

Apellidos y nombres del responsable de la empresa externa: _______________________________________________

Fecha: _____________________________ Número de documento de identidad: ______________________________
Firma: ___________________________________
Apellidos y nombres del responsable del área de servicio: JONHY ROMERO REDONDEZ

Firma:
6.- AUTORIZACIÓN DE TRABAJOS: LLENADO POR RESPONSABLE DEL AREA SAFETY
En el caso de estaciones, es completado por el Supervisor de estación o Jefe zonal.
Apellidos y nombres: ____________________________________Cargo: ____________________________________
Firma: _________________________________ Fecha y hora: __________________________________
FOR-SIG-037
Fecha de emisión: Versión:
04/03/2022 9