PROTOCOLO TENECTEPLASE 2018 Tratamiento farmacológico1-5

Trombolisis Infarto Agudo al Miocardio (IAM) con Supra desnivel de ST Iniciar de forma simultánea: terapia fibrinolítica, antiagregantes plaquetarios y anticoagulante.
Sin acceso a angioplastia primaria en los próximos 90-120 minutos 1. Fibrinolisis con Tenecteplase (TNK) Peso: kg
Tener presente, Tiempo = Músculo! Meta: puerta-aguja <30 minutos1. Bolo intravenosos (IV) único a administrar en 5-10 segundos, según peso del
paciente; seguido de un bolo de 10 ml de suero fisiológico (SF). Dosis:
Inicio de síntomas: ___:___ hrs Ingreso a Servicio Urgencia/SAPU/SUC: ___:___ hrs Hora de ECG TNK mg en bolo
TNK frasco 50 mg
diagnóstico: ___:___ hrs IV de 10 segundos.
Edad < 75 años Edad ≥ 75 años
1. Criterios de eligibilidad1 Hora:
Peso del Dosis Volumen de solución Dosis Volumen de solución
paciente reconstituida reconstituida
Síntomas de IAMDolor opresivo retroesternal sugerente de IAM de menos de 12 horas de evolución. SI NO <60 kg 30 mg 6 mL 15 mg 3 mL
60 to 69 kg 35 mg 7 mL 17.5 mg 3.5 mL
Evidencia ECG de IAM
70 to 79 kg 40 mg 8 mL 20 mg 4 mL
≥2mm de elevación ST en al menos 2 derivaciones continuas o SI NO
80 to 89 kg 45 mg 9 mL 22.5 mg 4.5 mL
Nuevo bloqueo completo de rama izquierda o derecha.
≥90 kg 50 mg 10 mL 25 mg 5 mL
Desconocido
En pacientes <35 años se debe tener precaución extrema en el diagnóstico dado que la pericarditis se manifiesta
con síntomas similares. Si tiene duda, no reperfundir.
Si en las SI NO
Antecedente de ataque cerebral hemorrágico o de origen desconocido SI NO
anteriores,
trombolisis Contraindicado
Ataque cerebrovascular isquémico (últimos 6 meses)
indicada, 2. Terapia antiagregante
SI NO seguir con Aspirina (AAS):
SI NO
paso 2. • Dosis de carga: 250mg de formulación no recubierta masticar y tragar en caso
que no haya recibido AAS al ingreso.
Malformación vascular intracraneana Contraindicado
• Dosis de mantención: 100mg/día
Contraindicación: úlcera péptica sangrante o alergia
SI NO
grave. y Clopidogrel:
Edad:
Tumor cerebral
• ≤75 años: Dosis de carga 300mg
SI NO Dosis de mantención por 75mg/día.
• >75 años: Partir con dosis de mantención 75mg/día. Contraindicación:
Diátesis hemorrágica hemorragia activa o alergia grave.
3. Terapia anticoagulante: Iniciar de forma concomitante con TNK. Seleccionar uno Bolo:
SI NO de los siguientes:
Enoxaparina (ajustar por edad, peso y función SI NO
Hemorragia digestiva (últimas 6 semanas) renal): • <75 años
Dosis de carga: bolo 30 mg IV seguido por bolo de SF 10cc. cha: __/__/____
Fe
SI NO Dosis mantención: iniciar 15 min después del bolo: 1 mg/kg SC c/12 hrs. oxaparina mg
Dosis máxima de 100mg en las dos primeras dosis, luego dosis máxima de EnC c/12 horas.
Otra hemorragia activa (no menstrual) 140mg. S ora inicio:
• ≥75 años H
SI NO
No se carga.
Cirugía o traumatismo mayor reciente (últimas 3 semanas) Dosis de mantención: 0,75 mg/kg SC cada 12 hrs.
• Independientemente de la edad, si creatininemia >2,5 mg/dL: Se mantiene
SI NO dosis de carga en <75 años olo:
Dosis de mantención: 1 mg/kg SC cada 24 hrs. B SI NO
Neurocirugía (últimos 6 meses) En caso de no disponer enoxaparina usar:
Heparina no fraccionada, mantener por 24-48hrs: Heparina no
SI NO fraccionada mg
• Dosis de carga: Bolo IV 60 U/kg, máximo 4000 U
• Dosis de mantención: infusión de 12 U/kg/hr, máximo 1000 U/h. SC c/12 horas.
Sospecha de disección aórtica
• Medir Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (TTPA o TTPK), a las 6, 12 y
Fecha: __/__/____
SI NO 24 hrs tras el inicio de heparina. Ajustar dosis para obtener un TTPA 1,5 a 2
veces basal.
Hora inicio:
SI en una de las anteriores, trombolisis NO indicada. En caso de hemorragia severa, suspender infusión inmediatamente y considerar
neutralización de la hemorragia con protamina. Si fuera necesario transfusión con
hemoderivados (glóbulos rojos, plasma, plaquetas y crioprecipitados).
 2. Contraindicaciones Absolutas1,2,3

3. Contraindicaciones relativas1,2,3
Hipertensión arterial al ingreso no controlada PAS>180 y/o PAD>110 mmHg SI NO diopulmonar dentro de las últimas 2 semanas.Maniobras prolongadas de resucitación cardiopulmonar (>10 min) y/o reanimación car-

SI NO

Embarazo y post parto hasta 3 meses SI NO

Punción de vaso en sitio no compresible (vena subclavia) SI NO
Tratamiento anticoagulante (INR >2-3) SI NO
Enfermedad hepática avanzada SI NO
Ataque cerebrovascular isquémico transitorio (últimos 6 meses) SI NO
Úlcera péptica activa SI NO
SI en una de las anteriores, evaluar riesgo vs beneficios.

4. Trombolisis y tratamiento adyuvante

Consideraciones generales
• Obtener al menos 2 vías venosas periféricas permeables (#18G).
• Oxígeno 2-4 lt/min, lograr saturación >90%.
• Registro de signos vitales c/15 minutos. Tomar presión arterial en ambos brazos al inicio.
• Controlar ECG a los 90min y 4hrs post fibrinolisis y en caso de recurrencia del dolor.
• Mantener desfibrilador y carro de paro con equipo necesario cerca del paciente.
• Observar activamente signos de sangrado y ritmos de reperfusión.
• Realizar punciones venosas con jeringas #22-23G y comprimir sitio de punción por ≥10 minutos.
• NO realizar punciones arteriales, procedimientos invasivos, inyecciones intramusculares o punciones
en vasos no compresibles dentro de las primeras 24 hrs.
4. Otros fármacos que no se usan de rutina Dosis NTG:
Nitroglicerina: 1ra 2da
En pacientes con falla cardíaca, congestión pulmonar, PA > 180/110 mmHg o
angina refractaria, usar nitroglicerina IV en bomba de infusión continua (dilución:
Dosis morfina:
50 mg/250 cc de suero glucosado al 5%) iniciar a 3cc/hr y titular c/15 minutos
hasta remisión de dolor/disnea o hasta que la PA se normalice. Usar máximo por
48 horas, con estrecha monitorización de la frecuencia cardíaca.
Contraindicaciones: Infarto de ventrículo derecho, PAS < 90 mmHg, uso de
sildenafil, valdenafil en últimas 24 hrs y uso taladafil en últimas 48 hrs. 1ra
Morfina: mg 2da
En pacientes con ángor persistente que no responde a fármacos mg 3ra
antiisquémicos, usar Morfina 2-3 mg IV en bolo (dilución 1 mg en 10 cc de mg
SF0.9%). Repetir en caso necesario. Mantener PAS > 100 mmHg. Dosis máxima: 4ta
10 mg. 5ta
No se recomienda de rutina dado que su uso podría disminuir los efectos de los
fármacos antiplaquetarios.
Contraindicaciones: Depresión respiratoria, asma agudo, reacción grave previa al
fármaco o uso de iMAO en los 14 días previos.
Profesional a cargo: Firma:
Deptartamento Enfermedades No Transmisibles www.redcronicas.cl
5. Preparación y administración del tenecteplase6
Preparación
• Verificar la presentación del frasco de TNK (30, 40 o 50 mg)
• Asegurar que la dosis del frasco sea acorde al peso corporal del paciente y se encuentre intacto.
• Remover la tapa del frasco.
• Quitar el casquillo de la jeringa, atornillar inmediatamente la jeringa prellenada con agua destilada al
adaptador del frasco, penetrar el tapón del frasco en el centro con el punto del adaptador del frasco.
(Ver Figura 1.)
• Agregar todo el contenido de la jeringa en el frasco empujando el émbolo hacia abajo lentamente para
evitar hacer espuma. En caso de espumosidad, esperar que esta se disipe. Reconstituir moviendo
suavemente. NO AGITAR.
• La preparación reconstituida es una solución transparente entre incolora y amarillo pálido,
concentración de 5 mg/ml. Solamente puede utilizarse solución clara sin partículas.
• El TNK reconstituido debe ser usado inmediatamente. De lo contrario, refrigerar a 2-8 ºC y usar dentro
de las 8 horas siguientes.
mg
mg Administración
• No mezclar el TNK con otros medicamentos, ni en el mismo frasco de infusión ni en la misma línea
venosa (ni siquiera con heparina).
• No administrar en una vía que contiene dextrosa (suero glucosado). Las vías venosas deben ser
“limpiadas” con bolo de SF antes y después de la administración de TNK.
• Inmediatamente antes de que se administre la solución, invierta el frasco con la jeringa todavía unida,
de modo que la jeringa esté debajo del frasco.
• Transfiera el volumen apropiado de la solución reconstituida de TNK en la jeringa, basada en el peso
del paciente.
• Desconectar la jeringa del adaptador del frasco.
• Administrar TNK a través de la vía IV de suero fisiológico. Inyectar el bolo en 5 a 10 segundos, seguido
de un bolo de SF 10 ml.
• Desechar cualquier solución no utilizada.

Profesional a cargo:
6. Monitorizar 4. Melandri, G., Vagnarelli, F., Calabrese, D., Semprini, F., Nanni, S., Branzi, A., 2009. Review of tenecteplase (TNKase) in the
treatment of acute myocardial infarction. Vasc. Health Risk Manag. 5, 249–256.
Efectos adversos
5. Ibanez, B., James, S., Agewall, S., Antunes, M. J., Bucciarelli-Ducci, C., Bueno, H., . . . Widimsky, P. (2017). 2017 ESC
• Hemorragia Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The
• Interna: intracraneana, retroperitoneal, gastrointestinal, genitourinaria o de las vías respiratorias. Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the
• Externa/Superficial: en puntos de accesos venosos. European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. Ibanez, B., James, S., Agewall, S., Antunes, M. J., Bucciarelli-Ducci, C.,
• Cefalea Bueno, H., . . . Widimsky, P. (2017). 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients
• Náuseas y vómitos presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients
presenting with STsegment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J.
• Arritmias doi:10.1093/eurheartj/ehx393.
Criterios de éxito de la reperfusión 6. Tomado de: Mexico, P.L.M., n.d. Diccionario de Especialidades Farmacéuticas 2011: Metalyse (Tenecteplase), solución
Evaluar a los 90 minutos post trombolisis. inyectable.
• Descenso del 50% del supradesnivel del segmento ST en la derivación con supradesnivel más
pronunciado.
• Desaparición del dolor o disminución del dolor en 50% o más. Objetivar con escala 1-10, compararlo
con dolor pre trombolisis.
Si el dolor o el supradesnivel no han cambiado significativamente, lo más probable es que la trombolisis no haya sido
exitosa. En ese caso traslade inmediatamente al paciente a un centro que tenga posibilidad de angioplastía de rescate.
Figura 1. Preparación del TNK6

Abrir el Enroscar Penetrar el Adicionar el Reconstituir Invertir el Retirar la

recipiente del firmemente tapón del agua girando frasco jeringa del
adaptador. la jeringa frasco ámpula inyectable suavemente el ámpula/jering adaptador del
Revise que la prellenada en el a la mitad con presionando el frasco ámpula. a y transferir el frasco ámpula.
tapa del vial adaptador para la punta del émbolo de la volumen La solución
esté intacta. lograr un cierre adaptador. jeringa apropiado de ahora está lista
Retirar el tapón hermético. lentamente la solución a la para la
de la jeringa. hacia abajo jeringa de inyección I.V. en
Retirar la tapa para evitar acuerdo con bolo.
de plástico del formación de las
frasco. espuma. instrucciones
de
dosificación.
Referencias
1. O’Gara, P.T., Kushner, F.G., Ascheim, D.D., Casey, D.E., Chung, M.K., Lemos, J.A.
de, Ettinger, S.M., Fang, J.C., Fesmire, F.M., Franklin,
B.A., Granger, C.B., Krumholz, H.M., Linderbaum, J.A., Morrow, D.A., Newby,
L.K., Ornato, J.P., Ou, N., Radford, M.J., Tamis-Holland, J.E., Tommaso, J.E.,
Tracy, C.M., Woo, Y.J., Zhao, D.X., 2013. 2013 ACCF/AHA Guideline for the
Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary A
Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 127, 529–555.
doi:10.1161/CIR.0b013e3182742c84.
2. Guarda S, E., D, P., Carlos, J., Sanhueza C, P., Dauvergne M, C., Asenjo G, R.,
Corbalán H, R., 2009. Guías 2009 de la Sociedad Chilena de Cardiología para el
tratamiento del Infarto Agudo del Miocardio con supradesnivel del ST. Rev.
Chil. Cardiol. 28, 223–254. doi:10.4067/S0718-85602009000200014.
3. MINSAL, 2010. Guía clínica Infarto Agudo del Miocardio con Supradesnivel del
Segmento ST.