MANEJO DEL SCACEST

MANEJO INICIAL DEL SCACEST PACIENTES CON SCACEST E INDICACIÓN DE FIBRINOLISIS IV

SCACEST: Elevación persistente (> 20’) o bloqueo completo de rama
izquierda -BCRIHH. 1. Tranquilizar al paciente y mantenerlo en reposo. Se pueden usar Doble antiagregación:
benzodiacepinas: diazepam 5 mg o alprazolam 0,5 mg vía oral. AAS 150-300 mg + Clopidogrel: 300 mg de carga (>75 a.. 75 mg.)
PROCESO TIEMPO-.DEPENDIENTE 2. Monitorización ECG continua, constantes (TA,Tª,FC,Sat.O2). Disponer
REPERFUSIÓN: ICP / FIBRINOLISIS de un desfibrilador cercano.  Canalizar una 2ª vía venosa con SF (el glucosado inactiva el
3. Vía venosa periférica preferentemente en flexura brazo izquierdo + fibrinolítico).
extracción de GC y muestras de sangre.  Firmar consentimiento si procede.
4. O2 en caso de disnea o IC. Para mantener Sat.O2 94-98% o entre 88-  Descartar contraindicaciones
92% si insuficiencia respiratoria hipercápnica. Usar gafas o mascarilla
con la menor FiO2 posible. C. ABSOLUTAS C. RELATIVAS
5. Doble antiagregación: - ACV hemorrágico o de origen - AIT en los 6 meses previos
a. AAS 150-300 mg. Masticada y tragada. Contraindicada en desconocido en cualquier momento - Anticoagulación oral
caso de alergia, asma grave inducida por AINEs o - ACV isquémico en los 6 meses - Embarazo o 1ª semana postparto
antecedentes de hemorragia gastrointestinal activa, siendo precedentes - HTA refractaria (TAS >180 y/o
el clopidogrel a dosis de carga 300 mg. Oral la mejor - Traumatismo o neoplasia del SNC TAD>110 mmHg
alternativa. Si no es posible la vía oral, ac acetilsalicílico iv - Traumatismo/cirugía/daño encefálico - Enfermedad hepática avanzada
reciente importante (durante las 3 - Endocarditis infecciosa
-acetilsalicilato de lisina 450 mg.(1/2 ampolla). semanas precedentes) - Úlcera péptica activa
b. Un segundo antiagregante que varía según la estrategia de - Sangrado gastrointestinal durante el - Resucitación refractaria
reperfusión a seguir. último mes
6. Terapia antiisquémica: Nitroglicerina de acción rápida por vía - Alteración hemorrágica conocida
sublingual (contraindicado en pacientes que, dentro de las 6 horas - Disección aórtica
previas, hayan tomado inhibidores de la fosfodiesterasa- 5 Sildenafilo - Punciones no compresibles (biopsia
o tadalafilo): 1comp (de 1mg) o 2 pulsaciones de aerosol (de 0,4 mg) hepática, p. lumbar,…)
cada 5 min hasta en 3 ocasiones. Contraindicada si TAS<90 mmHg,
FC<50 lpm, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, en especial si se Fibrinolítico: TNK-PA (Metalyse®)
asocia a estenosis aórtica o mitral o si se ha tomado, dentro de las 6 Dosis variable según edad y peso del paciente.
horas previas, inhibidores de la 5-fosfodiesterasa. La dosis debe Se administra en bolo en <10 seg.
titularse al alza hasta que los síntomas se reduzcan, a menos que se
produzcan efectos secundarios. Se pùede valorar la perfusión de NTG
mediante bomba.
7. Analgesia:
a. Cl mórfico 1% (1 amp=1ml=10mg) diluir en 9 ml de SF
para obtener 1ml=1mg. Administrar 2-4 mg iv y repetir
bolos hasta ceder el dolor: máximo 20-25 mg.
b. Meperidina (Dolantina® 1 amp=2ml=100mg) diluir en 8ml
de SF (1 ml=10mg): indicada en caso de hipotensión, Anticoagulación: Enoxaparina
bradicardia o bloqueo AV. 25 mg iv en bolo lento y repetir - <75 a.: Enoxaparina 30 mg. En bolo iv tras el TNK, seguido de a los 15
cada 5-10 min. Hasta control del dolor. min. De 1mg/kg sc (máximo 100 mgs. las 2 primeras dosis)
- >75 a.: Sin bolo inicial, administrar 0,75 mg/kg sc. cada 12 h. (sin
PACIENTES CON SCACEST E INDICACIÓN DE ICP PRIMARIA superar los 75 mg. Las 2 primeras dosis)

Doble antiagregación: AAS 150-300 mg + Control durante el proceso completo:

1. Ticagrelol: 180 mg de carga seguido de 90 mg cada 12 h. - De signos de sangrado
2. Prasugrel: En pacientes que no han tomado clopidogrel, <75 a. y más - Criterios de reperfusión: Desaparición del dolor, descenso del ST ≥
>60 kg. y sin antecedentes de ACV/AIT: 60 mg dosis de carga seguido 50%, aparición de arritmias de reperfusión
de 10 mg 24 h.
3. Clopidogrel: 300-600 mg de carga. En pacientes con riesgo Control de tiempos
hemorrágico alto/muy alto (CRUSADE ≥40) y cuando Prasugrel o Hora de inicio de los síntomas Hora de llegada al hospital
ticagrelol no estén disponibles o contraindicados. Hora de la llamada Hora de inicio de la fibrinolisis
Tratamiento anticoagulante: En la sala de hemodinámica con heparina Hora de la atención inicial
sódica o bivalirudina. Horas de los ECGs
SCASEST: Las anomalías del ECG características del SCASEST son la ESCALA GRACE : RIESGO ISQUÉMICO
depresión del segmento ST ( >1mm en 2 o más derivaciones contiguas) Aplicación APP, para cálculo de score GRACE
o la elevación transitoria y cambios en la onda T. http://www.gracescore.org/WebSite/default.aspx?ReturnUrl=%2f
Calculadora online GRACE
La estratificación del riesgo (tanto isquémico como hemorrágico) es http://www.outcomes-umassmed.org/GRACE/acs_risk/acs_risk_content.html
fundamental para individualizar el tratamiento.

MANEJO INICIAL DEL SCASEST

1. Tranquilizar al paciente y mantenerlo en reposo. Se pueden usar

benzodiacepinas: diazepam 5 mg o alprazolam 0,5 mg vía oral.
2. Monitorización ECG continua, constantes (TA,Tª,FC,Sat.O2).
Disponer de un desfibrilador cercano.
3. Vía venosa periférica : extracción de GC y muestras de sangre.
4. O2 en caso de disnea o IC. Para mantener Sat.O2 94-98% o entre 88-
92% si insuficiencia respiratoria hipercápnica. Usar gafas o mascarilla Riesgo bajo: <108; Intermedio: 109-140; Alto: >140
con la menor FiO2 posible.
5. Doble antiagregación: ESCALA TIMI
a. AAS 150-300 mg. Masticada y tragada. Contraindicada en
caso de alergia, asma grave inducida por AINEs o
Edad >65 a.
antecedentes de hemorragia gastrointestinal activa, siendo
2. Presencia de, al menos, 3 factores de riesgo cardiovascular.
el clopidogrel a dosis de carga 300 mg. Oral la mejor
3. Evidencia de enfermedad coronaria previa.
alternativa. Si no es posible la vía oral, ac acetilsalicílico iv
4. Uso de aspirina en los 7 días previos.
-acetilsalicilato de lisina 450 mg.(1/2 ampolla).
5. Presentar, al menos, 2 episodios anginosos en las últimas 24 horas.
b. Un segundo antiagregante en función del resultado de la
6. Presencia de alteraciones del segmento ST.
estratificación del riesgo calculado.
7. Elevación de los marcadores de daño miocárdico (CK-MB o troponinas). TICAGRELOL:
6. Terapia antiisquémica: Nitroglicerina de acción rápida por vía
sublingual (contraindicado en pacientes que, dentro de las 6 horas Dosis de carga 180 mg y mantenimiento 90 mg cada 12 h.
Se valoran 7 variables pronosticas, adjudicando 1 punto si está presente y 0 si Contraindicaciones:
previas, hayan tomado inhibidores de la fosfodiesterasa- 5 Sildenafilo no lo está: Riesgo bajo ≤ 2 / Intermedio 3-4 / Alto: ≥ 5
o tadalafilo): 1comp (de 1mg) o 2 pulsaciones de aerosol (de 0,4 mg) Alto riesgo hemorrágico, antecedentes de ictus hemorrágico o insuficiencia
cada 5 min hasta en 3 ocasiones. Contraindicada si TAS<90 mmHg, hepática grave. Valorar su uso en EPOC o asma pues pueden producir disnea
FC<50 lpm, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, en especial si se ESCALA CRUSADE : RIESGO HEMORRÁGICO y en la enfermedad del seno o en bloqueos AV 2º o 3º salvo los portadores de
asocia a estenosis aórtica o mitral o si se ha tomado, dentro de las 6 marcapasos, por poder producir pausas ventriculares.
horas previas, inhibidores de la 5-fosfodiesterasa. La dosis debe
titularse al alza hasta que los síntomas se reduzcan, a menos que se CLOPIDOGREL:
produzcan efectos secundarios. Se pùede valorar la perfusión de NTG Dosis de carga 300 mg.
mediante bomba. 75 mgs. en > 75 a. y en insuficiencia renal con cre>2 mg/dl en mujeres y
7. Analgesia: 2,5 mg/dl en varones.
a. Cl mórfico 1% (1 amp=1ml=10mg) diluir en 9 ml de SF En caso de angioplastia, la dosis será de 600 mg o dosis suplementaria de
para obtener 1ml=1mg. Administrar 2-4 mg iv y repetir 300 mg.en el momento de la ICP.
bolos hasta ceder el dolor: máximo 20-25 mg. Indicado igualmente cuando están contraindicados los nuevos
b. Meperidina (Dolantina® 1 amp=2ml=100mg) diluir en antiagregantes
8ml de SF (1 ml=10mg): indicada en caso de hipotensión,
bradicardia o bloqueo AV. 25 mg iv en bolo lento y repetir PRASUGREL:
cada 5-10 min. Hasta control del dolor. Cuando se conoce la anatomía coronaria y en el momento de la ICP.
8. Tratamiento anticoagulante: Dosis de carga 60 mg y mantenimiento de 10 mg cada 24 h.
a. Enoxaparina 1mg/kg cada 12 h. sc (en insuficiencia renal
cada 24 h.)
b. Bivalirudina: En casos de indicación urgente de
angioplastia y se hará en la sala de hemodinámica.

http://www.crusadebleedingscore.org/