ATENCION INTEGRAL DE SALUD

PLAN DE PARTO

Nombre de la gestante: INGRID PAULA FRANCHESCA Historia Clínica: 61759784

Dirección: CALLE INDEPENDENCIA 284 Teléfono: Celular: 977604194
Referencia: Resp de la Zona
Zona: Fecha probable de parto: 13/04/2024
G......P 00000 Fecha: 14/11/2023
PRIMERA ENTREVISTA: Fecha: 28/08/2023
¿A qué distancia y/o tiempo se encuentra el establecimiento de salud de su domicilio?
10 MINUTOS
¿Se va ha quedar todo el tiempo que dure su embarazo en el lugar de domicilio actual?
SI

¿A decidido donde va ha atender su parto?

Hospital C.S. X P.S. Domicilio No ha decidido

Otro: Especificar:

¿Cuales son las razones de su elección?

POR CERCANIA
Nombre, Apellidos y Firma del Responsable

SEGUNDA TERCERA
Observaciones
ENTREVISTA ENTREVISTA
1 Fecha

2 Edad Gestacional
Hospital
C. Salud X
¿Donde se atenderá su parto?
3 P. Salud

Domicilio

Otro

Echada X

¿En que posición prefiere dar a Cuclillas

4
luz? Parada
Otro

Taxi X

¿Qué medio de transporte va a Mototaxi

5
utilizar? Micro

Otro
¿Qué tiempo tarda en llegar de 1ra opción 15
6 el establecimiento de salud a
donde va ha atender 2da opción

¿Quién le acompañará en el momento del parto o

7
emergencia?

8 ¿Quién cuidará de sus hijos en casa?

Nombre del responsable que hace la encuesta

 En caso de necesitar una transfución sanguínea ¿Quienes seran los posibles donantes de sangre?

NOMBRES Y APELLIDOS TIPO DE SANGRE DOMICILIO O REFERENCIA EDAD PARENTESCO

BORIS LOPEZ DIAZ CHORRILLOS 31 PAREJA

ESPERANZA LEON LERTORA CHORRILLOS 27 HERMANA

SEÑALES DE PELIGRO EN EL EMBARAZO:

Vómito exagerado: Hinchazón de cara,
manos y pies
Salida de sangre o

Fiebre o escalofríos Dolor de cabeza y dolor

abdominal
ENTREVISTA LUEGO DEL PARTO Fecha:

Fecha de parto: Tipo de parto Lugar

Recien Nacido: Mujer Varón

¿Dió a luz, donde planifico atenderse? SI NO

Si la respuesta es negativa especifique por que

Nombre, Apellidos y Firma del Responsable

OBSERVACIONES:

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