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ESTÁNDAR DE ESPECIFICACIONES PARA LA JULIO 2017
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GESTIÓN DOCUMENTAL DE LA HISTORIA CLÍNICA
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1. OBJETIVO
Generar las directivas para el manejo de la historia clínica general, historia clínica ocupacional y
evaluaciones médicas ocupacionales y cualquier otro soporte documental producto de la atención médica
de los trabajadores de la empresa, así como de los registros asistenciales de los trabajadores atendidos,
verificando que se elabore en términos exigidos por las disposiciones legales y se cumpla con proceso de
gestión documental.
*Nota: Para efectos de redacción del presente protocolo, se entiende por historia clínica, la historia clínica
general, la historia clínica ocupacional, las evaluaciones médicas ocupaciones y cualquier otro soporte
documental producto de la atención médica.

2. ALCANCE
Aplica para todas las historias clínicas generales, historias clínicas ocupacionales, evaluaciones medicas
ocupacionales y cualquier otro soporte documental producto de las atenciones médicas realizadas a los
trabajadores de la empresa, sea que la atención médica la suministre el médico de salud ocupacional o
de seguridad y salud en el trabajo y/o por cualquier tercero autorizado (IPS de salud ocupacional y/o
médico de EPS, o ARL).

El proceso de la gestión documental inicia con las evaluaciones médicas pre-empleo y termina con la
disposición final de las historias clínicas.

3. DEFINICIONES:

3.1 Proceso de gestión documental: Inicia con las evaluaciones médicas de pre – empleo y termina
con la disposición final de la historia clínica.

3.2 Archivo de Gestión: Es el espacio físico dispuesto en las instalaciones de la empresa, con el
cumplimiento de las condiciones ambientales, estructurales y de almacenamiento, en donde reposan
las Historias Clínicas de los trabajadores activos y/o retirados y por los cinco años siguientes
contados a partir de la última atención.

3.3 Archivo Central: Es el espacio físico dispuesto CAD (Centro de Atención Documental), con el
cumplimiento de las condiciones ambientales, estructurales y de almacenamiento, en donde reposan
las Historias Clínicas de los trabajadores retirados y una vez cumplidos los cinco años de
conservación en el archivo de gestión por parte de la empresa.

3.4 Archivo Histórico: Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que por su valor científico,
histórico o cultural. Se incluye Historias Clínicas de personas respecto de quienes conste información
sobre infracciones graves al derecho internacional humanitario o violación de derechos humanos, así
como delitos de lesa humanidad.

3.5 Historia Clínica con fines archivísticos: Se entiende como el expediente conformado por el
conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos
médicos, y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención de
un trabajador, el cual tiene el carácter de reservado.

3.6 Historia Clínica (general): es el documento privado de tipo técnico, clínico y legal, de obligatorio
diligenciamiento y sometido a reserva, donde se registran cronológicamente las condiciones de
salud de una persona, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de
salud que interviene en su atención. Adicionalmente constituyen parte de la historia clínica el
consentimiento informado, placas y estudios radiológicos o de imágenes diagnósticas, resultados y/o
registros de exámenes clínicos y, copia del certificado de aptitud, dictámenes de origen y de
calificación de pérdida de capacidad laboral (PCL) y todos los documentos orientados al manejo de
su salud de manera global.

3.7 Historia Clínica Ocupacional: Es el documento privado, obligatorio diligenciamiento y a reserva,

donde se registran cronológicamente las condiciones de salud de una persona, los actos médicos y
los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Puede
surgir como resultado de la práctica de una o más evaluaciones médicas ocupacionales. La historia
clínica ocupacional hace parte de la historia clínica general.
Revisó: Aprobó:

Firma: Firma:
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3.8 Historia clínica electrónica: Incluye las definiciones de historia clínica general e historia clínica
ocupacional, contenidas en médico magnético.

3.9 Evaluaciones Médicas Ocupacionales: Acto médico mediante el cual se interroga y examina al
trabajador, con el fin de monitorear la exposición a factores de riesgo asociados a las funciones que
desempeña y determinar la existencia de consecuencias en la persona por dicha exposición.

4. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Las características básicas de la Historia Clínica son:

3.10 Integralidad: Que consiste en que la historia clínica de un trabajador reunirá la información
concerniente a los aspectos científicos, técnicos y administrativos de la atención en salud,
considerando al paciente integralmente y en sus relaciones con los ámbitos biológicos, psicológicos y
sociales, e interrelaciones con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

3.11Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse

cronológicamente según las fechas de atención.

3.12Racionalidad científica: Es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de

las acciones en salud brindadas al trabajador de modo que evidencie en forma lógica, clara,
completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de sus condiciones de salud,
diagnóstico y plan de manejo.

3.13Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con

las limitaciones que impone la Ley.

3.14Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o

inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

3.15Veracidad: La historia clínica debe contener la descripción de la información suministrada por el

trabajador, la valoración y hallazgos que haga el prestador del servicio de salud.

3.16Completa: Debe contener datos suficientes sobre la patología del paciente, debe reflejar todas las
fases médico-legales que comprenden todo acto clínico-asistencial. Debe contener todos los
documentos integrantes de la historia clínica, desde los datos administrativos, documento de
consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales.

3.17Goza de Presunción de Certeza; La historia clínica goza de presunción de autenticidad tanto en su

autoría como en su contenido.

5. DOCUMENTOS QUE HACEN PARTE DE LA HISTORIA CLÍNICA

Hacen parte de la historia clínica, a título de ejemplo, los siguientes documentos:

5.1 Consentimiento informado.

5.2 Resultados de exámenes para-clínicos e imágenes diagnósticas aportadas por el trabajador o
realizadas por el prestador de servicios de salud.
5.3 Indicadores biológicos de exposición y biomarcadores realizados a los trabajadores.
5.4 Concepto médico de aptitud laboral.
5.5 Evaluaciones médico ocupacionales de pre – empleo, ingreso, periódicas, sistemas de vigilancia
epidemiológica, cambio de ocupación, post incapacidad, post licencia de maternidad o aborto y de
egreso.
5.6 Formatos de seguimiento de laboratorio
5.7 Notas de fisioterapia, terapia Ocupacional y psicología.
5.8 Notas de atención de urgencias.
5.9 Evaluación individual de riesgo psicosocial
5.10Recomendaciones y/o restricciones laborales
5.11Resultados de mediciones ambientales por puesto de trabajo o cargo.
5.12Investigación de enfermedad laboral.
5.13Antecedentes laborales y de exposición a factores de riesgo.
5.14Cualquier otro soporte o registro de atención del trabajador.
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5.15Incapacidad médica temporal.

6. CUSTODIA y CONSERVACION DE LA HISTORIA CLÍNICA

La custodia de la Historia Clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud que la generó en el
curso de la atención o del médico de salud ocupacional o seguridad y salud en el trabajo, e implica el
cumplimiento de los procedimientos de archivo que se incluyen en el presente protocolo. La historia
clínica deberá estar en un área restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado,
conservando las historias clínicas en condiciones que garanticen la integridad física y técnica (ver
procedimiento para la conservación de documentos SG – SST), sin adulteración o alteración de la
información.

Se deberá firmar por parte del equipo de salud de la empresa el “MODELO DE LA CLAUSULA DE
CONFIDENCIALIDAD PARA MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA” Anexo #1
Igualmente, la empresa deberá enviar al médico o IPS prestadora de servicios o de ambos, el “MODELO
DE CARTA DE ENTREGA DE CUSTODIA” Anexo # 2

7. ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA

Pueden tener acceso a la historia clínica:

7.1 El trabajador

7.2 El médico de salud ocupacional o seguridad y salud en el trabajo, médico de la EPS, ARL, AFP,
psicólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, enfermeros, auxiliares de enfermería, trabajadores
sociales y en general todas aquellas personas que presten servicios de salud al trabajador.

7.3 Las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la ley.

7.4 Los tribunales de Ética Médica según la Ley 23 de 1981.

7.5 El paciente y los familiares que él expresamente autorice, artículo 38 de la Ley 23 de 1981. En estos
casos es necesario que el paciente firme en la historia la constancia de entrega. No es posible que
los familiares de una persona fallecida tengan acceso a su historia clínica excepto que se haya
dejado autorización escrita, o mediante solicitud hecha a través de un juzgado
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Para acceder a la historia clínica por cualquiera de las personas indicadas, debe contarse con
consentimiento informado por escrito firmado previamente por el trabajador. En ningún caso el
empleador podrá tener acceso a la historia clínica.

En caso de fallecimiento de un trabajador o cuando el mismo se encuentre en estado mental o de

salud que le impida acceder a la Historia Clínica, o autorizar a uno de sus familiares para obtenerla, sus
familiares podrán tener acceso al contenido de la Historia Clínica, siempre que: (a) presente solicitud por
escrito dirigida al encargado de la custodia de la Historia Clínica, (b)Demuestre el fallecimiento del
paciente; (c) acredite la calidad de padre, madre, hijo, hija, cónyuge o compañero o compañera
permanente del titular de la historia clínica; (d) exprese los motivos por los cuales demanda el
conocimiento del documento en mención; y (e) cumple con el deber de no hacer pública la historia clínica
del paciente.

8. CONFIDENCIALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA

Los datos contenidos en la historia clínica corresponden a lo que se denomina “información confidencial”.
Los trabajadores tienen derecho a mantener en reserva la información relativa a su estado de salud. El
carácter confidencial de la historia clínica se funda en la necesidad de proteger el derecho a la intimidad
del trabajador y, por tanto, debe ser excluida del ámbito de conocimiento público.

9. MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA EN EL ARCHIVO.

Las directrices para archivar la HC según acuerdo 07 de 1994 referente al reglamento general de archivos
expedido por el Archivo General de la Nación. En todo caso han de guardarse en un área restringida con
acceso limitado al personal de salud autorizado, en condiciones locativas procedimentales,
medioambientales y materiales, propias para tal fin.

El ingreso de toda historia o documento anexo a la misma se deberá realizar a través de una relación de
entrega. El funcionario quien recibe, deberá verificar:

 Número de historia clínica (número del documento de identidad).

 Nombre a quien pertenece.
 Número de folios que componen la historia clínica.

Adicionalmente deberá diligenciar el “FORMATO DE REGISTRO DE CUSTODIA DE HISTORIA CLINICA”

Anexo #3
9.1. Foliación de Historias Clínicas: Las Historias Clínicas serán foliadas con números arábigos
consecutivos comenzando por la primera hoja diligenciada y continuando en orden secuencial
cronológico con las hojas subsiguientes.
9.2. Registro General de Historias Clínicas: Se mantendrá una base de datos de los trabajadores
(pacientes) atendidos en cada empresa y se debe organizar la información básica sobre los
pacientes, en archivo Excel el cual incluirá: Fecha de atención de primera vez, número de
Historia Clínica, apellidos y nombres del paciente.
9.3. Archivo de Historias Clínicas: La historia clínica junto con el resultado de exámenes
diagnósticos, anexos será dispuesta en carpetas individuales por trabajador; la cual, en su
primera página deberá tener claros el número de identificación y el nombre del trabajador. Serán
archivadas en archivo horizontal que estará situado en el área del consultorio de la Empresa
xxxxxxxxxxxx. Para asegurar y organizar la información básica sobre los trabajadores,
registrada en la Historia Clínica, la empresa llevará un listado de las Historias Clínicas de los
trabajadores atendidos que incluirá: Fecha de atención, número de Historia Clínica (cédula
del trabajador) y apellidos y nombres del paciente. Esta misma información se transcribirá
progresivamente en una base de datos sistematizada (Excel) con el objeto de hacerla más fácil
en su acceso y búsqueda de información para la consulta.
9.4. Registro de ingreso y salida: Se llevará un registro diario de ingreso y salida de las Historias
Clínicas la (el) encargada(o) de archivo en Departamento de Salud y Seguridad en el Trabajo
de la Empresa xxxxxxxxx en este caso la Analista de Salud y Seguridad en el trabajo y el
personal de archivo directamente indicado por cada Gerente, en el cual se diligencia el número
de la Historia entregada. Dicho formato contendrá, como mínimo la siguiente información:
Número de la Historia Clínica, fecha de entrega; fecha de devolución, firma del interesado en
ambos casos y firma de quien la entrega y recibe. Este diligenciamiento es obligatorio y las
planillas se conservan en un fólder con legajador de forma cronológica para efectos de cualquier
investigación. En caso de solicitud de préstamo de historia clínica para consulta se debe contar
con orden de autorización firmada por el Medico de Salud y Seguridad en el trabajo y como
soporte mantener una planilla de préstamos independiente, la que debe incluir los siguientes
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datos: número de la historia clínica, número de folios, fecha y hora de entrega, destino de salida
(auditoría, comité de Historias Clínicas, comité de Vigilancia Epidemiologia, área Jurídica),
número de días del préstamo, firma del profesional, auxiliar o funcionario autorizado que recibe
la historia. Siempre se dejará constancia de los fines de la consulta (contestación de demandas,
tutelas, requeridos por el comité de historias clínicas, por comité de vigilancia epidemiológica,
Médico de SST, investigaciones). En el momento exacto que sea devuelta la historia
obligatoriamente se debe verificar sus folios y proceder a hacer el descargue en la misma planilla
donde se anotará fecha y hora de devolución, firma del encargado de archivo o analista de la
empresa. Vencido el plazo solicitado para el préstamo el encargado de archivo del
Departamento de Salud y Seguridad en el Trabajo de la Empresa XXXXXXX deberá hacer
exigible su devolución inmediata y reportar al Médico de SST y al Comité de Historias Clínicas,
para trámite de solicitud formal. Si el interesado desea copias o fotocopias, éstas deberán ser
autorizadas por el Médico en SST. La historia clínica se debe prestar en forma integral para
minimizar el riesgo de pérdida de documentos.

Se deberá diligenciar el “FORMATO DE REGISTRO DE CUSTODIA DE HISTORIA CLINICA” Anexo

#3

10. RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN.

El tiempo de conservación de la historia clínica, incluida su guarda en el archivo de gestión y en el archivo

central será por veinte años. Tratándose de historias clínicas de personas respecto de quienes conste
información sobre infracciones graves al derecho internacional humanitario y/o violaciones de derechos
humanos, el tiempo de conservación será de treinta años. El archivo será permanente cuando se trate de
historias clínicas de personas respecto de quienes conste información sobre delitos de lesa humanidad o
la misma tenga un valor histórico, científico o cultural.

11. PROTECCIÓN DE DATOS SENSIBLES

Incluye:
a.- Firma del trabajador del formato de autorización para tratamiento y manejo de la historia clínica.
b.- Cláusula de confidencialidad incluida en los contratos de prestación de servicio suscritos con las IPS
y/o con los médicos de seguridad y salud en el trabajo y/o con cualquier tercero contratado para la
prestación de servicios médicos a los trabajadores de la empresa.

12. ANEXOS

 Anexo # 1 - MODELO DE LA CLAUSULA DE CONFIDENCIALIDAD PARA MANEJO DE LA

HISTORIA CLINICA
 Anexo #2 - “MODELO DE CARTA DE ENTREGA DE CUSTODIA PARA MEDICO Y PARA IPS”
 Anexo #3 - “FORMATO DE REGISTRO DE CUSTODIA DE HISTORIA CLINICA”
 Anexo #4 - “AUTORIZACIÓN PARA TRATAMIENTO Y MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA”

13. CONTROL DE CAMBIOS

ACTUALIZACION DESCRIPCION DEL CAMBIO FECHA APROBÓ

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Anexo # 1

MODELO DE LA CLAUSULA DE CONFIDENCIALIDAD PARA MANEJO DE LA

HISTORIA CLINICA

Yo, _________________________________________________________________________
Identificado con c.c. no.____________________ de __________________________________
Ocupo el cargo de: ____________________________________________________________
en el área de Seguridad y Salud en el trabajo, y hago parte del equipo de salud de la empresa
(artículo 23 del Decreto 3380 de 1981 y en la Resolución 1995 de 1999).

Expreso mi compromiso a respetar la intimidad de los trabajadores, a guardar la debida reserva

sobre la información de las Historias Clínicas a las que tuviere acceso por razón de mi actividad
y a adoptar todas las precauciones necesarias y apropiadas para que dicha información no sea
divulgada, revelada, reproducida o utilizada para un propósito diferente para el cual es
manejada y fue autorizada.

La obligación de confidencialidad que por el presente documento asumo será por tiempo
indefinido y reconozco mi responsabilidad sobre cualquier incumplimiento a esta obligación,
debiendo asumir los daños y perjuicios que cause por cualquier acto, omisión o negligencia.

Compromiso realizado en la empresa: _____________________________________________,

el día ________________del mes de ___________________________ del año 2.01________

FIRMA Y CEDULA
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Anexo # 2

MODELO DE CARTA DE ENTREGA DE CUSTODIA MEDICO SST EMPRESA

Fecha, XXXXX

Dr.

(Nombre del médico de SST o SO de la Empresa).

La Ciudad

Estimado doctor:

De acuerdo con la reglamentación vigente para la custodia de las historias clínicas

ocupacionales y la Evaluación médica ocupacional, Resolución 1918 de 2009, Artículo 2,
Numeral 1, segundo inciso el cual trascribo:

 “Los médicos especialistas en Medicina del Trabajo o Salud Ocupacional que formen
parte de los servicios médicos de la empresa, tendrán la guarda y custodia de la
historia clínica ocupacional y son responsables de garantizar su confidencialidad,
conforme lo establece el artículo 16 de la Resolución 2346 de 2007 y las demás
normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan”.

Y adicionalmente, para los efectos de nuestro Sistema de gestión de Seguridad y Salud en el

Trabajo resolución 1111 de 2017 anexo técnico, numeral 3.1.5., referentes a la “Custodia de la
Historia Clínica- Historia Clínica Ocupacional”, dicha custodia está a su cargo y por lo tanto
deberá cumplir con los preceptos de la ley que la definen, así como también los procedimientos
para el manejo del ciclo documental, de la misma consignados en el documento “PROTOCOLO
DE MANEJO Y ARCHIVO DE LA HISTORIA CLÍNICA” el cual adjuntamos a esta
comunicación.

Cordialmente,

Firma Firma
Nombre del gerente de la Empresa Nombre de la Dirección de Gestión
Humana
C.C. C.C.
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Anexo # 2 (a)

MODELO DE CARTA DE ENTREGA DE CUSTODIA IPS

Fecha, XXXXX

Srs.

(Nombre de la IPS)

Atn: Nombre el representante legal o médico encargado.

La Ciudad

Estimados señores:

De acuerdo con la reglamentación vigente para la custodia de las historias clínicas

ocupacionales y la Evaluación médica ocupacional, Resolución 1918 de 2009, Artículo 2,
Numeral 1, segundo inciso el cual trascribo:

 “La custodia de las evaluaciones medicas ocupacionales y de la historia clínica

ocupacional estará a cargo del prestador de servicios de salud ocupacional que la
generó en el curso de la atención, cumpliendo los requisitos y procedimientos de
archivo conforme a las normas legales vigentes para la historia clínica”.

Y adicionalmente, para los efectos de nuestro Sistema de gestión de Seguridad y Salud en el

Trabajo resolución 1111 de 2017 anexo técnico, numeral 3.1.5., referentes a la “Custodia de la
Historia Clínica- Historia Clínica Ocupacional”, dicha custodia está a su cargo y por lo tanto
deberá cumplir con los preceptos de la ley que la definen, así como también los procedimientos
para el manejo del ciclo documental, de la misma consignados en el documento “PROTOCOLO
DE MANEJO Y ARCHIVO DE LA HISTORIA CLÍNICA” el cual adjuntamos a esta
comunicación.

Cordialmente,

Firma Firma
Nombre del gerente de la Empresa Nombre de la Dirección de Gestión
Humana
C.C. C.C.
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Anexo # 3

FORMATO DE REGISTRO DE CUSTODIA DE HISTORIA CLINICA

FORMATO DE REGISTRO DE CUSTODIA DE HISTORIA CLINICA

EGRESO DE HISTORIA CLINICA INGRESO DE HISTORIA CLINICA

# FECHA
NOMBRE DE QUIEN DOCUMENTO DE # de NOMBRE DE QUIEN RECIBE DOCUMENTO # de NOMBRE DE QUIEN Nom bre de quien
Firm a Firm a Firm a
ENTREGA IDENTIDAD PACIENTE folios DOCUMENTO IDENTIDAD PACIENTE folios RECIBE Y ARCHIVA entrega

Revisó: Aprobó:

Firma: Firma:
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Anexo #4 –
AUTORIZACIÓN PARA TRATAMIENTO Y MANEJO DE LA HISTORIA
CLÍNICA

Yo: _______________________________________________________________
con C.C: _______________ de______________, en calidad de
trabajador de la empresa ________, manifiesto voluntariamente que doy
CONSENTIMIENTO para ser incluido(a) en las actividades de intervención que hacen
parte del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el trabajo para el control de
los riesgos laborales, implementados por __________ y a su vez para que me sean
realizados los procedimientos necesarios con ocasión al diagnóstico, tratamiento y
trámites administrativos ante entidades de seguridad social (Entidades promotoras de
salud, Administradoras de fondos de pensiones, Administradoras de riesgos laborales,
Juntas de calificación de invalidez entre otras) que sean necesarios para el
seguimiento y control de mi salud o estado físico general, durante toda mi relación
laboral con la empresa __________.

De conformidad con lo anterior, me permito manifestar que, de manera previa,

voluntaria y expresa:
1. Autorizo, expresamente al médico de salud ocupacional o de seguridad y salud
en el trabajo, designado por la empresa y/o por cualquier tercero autorizado
(IPS de salud ocupacional y médico de EPS, o ARL), para que recolecte,
recopile, almacene, use, guarde, custodie y circule a las entidades autorizadas
(IPS, EPS, ARL, etc.) la información que integre mi historia clínica producto de
su participación en las actividades de intervención que hacen parte del Sistema
de Gestión de la Seguridad y Salud en el trabajo, así como a darle el mismo
tratamiento a cualquier otra información o soporte que yo suministre en el
curso de la atención en salud.
2. Autorizo expresamente al médico de salud ocupacional o de seguridad y salud
en el trabajo, designado por la empresa y/o por cualquier tercero autorizado
por esta (IPS de salud ocupacional y médico de EPS, o ARL), para que informe
y suministre al Área de Seguridad y Salud de ___________, a la ARL, a la
EPS, a la AFP y a la ARL a las que me encuentro afiliado, así como a las
Juntas de Calificación de Invalidez, cualquier información o soporte de mi
historia clínica en la que conste las condiciones de mi estado de salud, siempre
que las mismas lo requieran para el cumplimiento de las finalidades de cada
área o entidad.
3. Entiendo que la autorización previamente otorgada, está dada solo para las
finalidades que cumplen dichas entidades, manteniendo la reserva legal
correspondiente, establecida en las normas legales vigentes en cuanto a
archivo, manejo, confidencialidad y custodia de mi Historia Clínica.
4. Certifico que los datos suministrados al médico del empleador son verídicos y
que no he ocultado ni ocultaré ninguna información requerida por él
relacionada con mi estado de salud.

5. Reconozco que mis derechos a la intimidad, a la integridad personal, al libre

desarrollo de la personalidad, a la igualdad, al debido proceso, a la defensa y a
recibir un trato digno, han sido plenamente garantizados y no los considero
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vulnerados en ningún sentido con motivo de la ejecución de los procedimientos

antes descritos.

6. Manifiesto y acepto, que cualquier incumplimiento o falta de veracidad respecto

de lo acá dicho, constituye una falta grave para cualquier efecto legal y por ello
desde ya exonero a mi empleador de cualquier consecuencia y/o perjuicio que
se pueda llegar a ocasionar al no tener la información real y/o desconocer
información respecto de mi estado de salud.

Doy fe que he leído, comprendido y aceptado libre y espontáneamente los términos,

efectos y condiciones del presente documento y que conozco el carácter facultativo
para dar respuesta a todas las preguntas que sean hechas sobre Datos Sensibles,
entendiéndose por estos, aquellos datos que afectan mi intimidad o cuyo uso indebido
puede generar discriminación, tales como aquellos que revelen el origen racial o
étnico, la orientación política, las convicciones religiosas o filosóficas, la pertenencia a
sindicatos, organizaciones sociales, de derechos humanos o que promueva intereses
de cualquier partido político o que garanticen los derechos y garantías de partidos
políticos de oposición, así como los datos relativos a mi salud, a mi vida sexual, y
datos biométricos.

Igualmente, declaro conocer que me asisten los derechos de conocer, actualizar,

rectificar o suprimir mis Datos Personales, así como revocar la presenta autorización
en cualquier momento, siempre que no exista un deber legal o contractual de
permanecer en la Base de Datos que exista para los fines antes mencionados,
utilizando cualquiera de los siguientes canales de comunicación: por escrito a la
dirección __________________; por correo electrónico a ________________; o por
vía telefónica al número ________________________.

En constancia, suscribo la presente acta de consentimiento informado a los ______

días del mes de _________ de _______.

Firma del Trabajador/Colaborador:

______________________________

Documento de Identidad: C.C. No. _______________________de

_____________________