H.G.

JOSE VICENTE VILLADA

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN LIMITACIÓN FUNCIONAL, ES TRAÍDO A

NOMBRE: RCE ESTA UNIDAD POR AMBULANCIA
FECHA DE NACIMIENTO:04/06/1990 PASANDO A SALA DE CHOQUE,
EDAD: 34 AÑOS INTEGRANDO EL DIAGNÓSTICO DE
SEXO: MASCULINO AMPUTACIÓN TRAUMÁTICA DE
FECHA DE INGRESO: 05/11/2023 EXTREMIDAD INFERIOR IZQUIERDA
OBTENIENDO UNA ESCALA DE MESS DE 9
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES PUNTOS
MADRE Y PADRE, HERMANO CON
ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS EVOLUCIÓN:
TIPO 2 SE INGRES PACIENTE POR URGENCIAS Y
PADRE FINADO POR INFARTO AGUDO AL PASA QUIRÒFANO EL DIA 05/11/2023
MIOCARDIO HACE 13 AÑOS DONDE SE REALIZA DESARTICULACIÓN
MADRE Y HERMANA CON ANTECEDENTE DE EXTREMIDAD PÉLVICA IZQUIERDA,
DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA HALLAZGOS: SE ENCUENTRA CON
EXTREMIDAD PÈLVICA IZQUIERDA EN LA
ANTECEDENTES PERSONALES NO CUAL SE OBSERVA LESIÓN DÉRMICA
PATOLÓGICO ABUNDANTE EN TERCIO PROXIMAL DE LA
ORIGINARIO: ESTADO DE MÉXICO PIERNA ASI COMO ABUNDANTE TEJIDO
RESIDENTE: ESTADO DE MÉXICO MUSCULAR CONTUNDIDO, SE
RELIGIÓN: CRISTIANA ENCUENTRA LESIÓN VASCULAR Y
ESTADO CIVIL: SOLTERO NERVIOSA.
OCUPACIÓN: CHOFER
ESQUEMA DE VACUNACIÓN: 4 DOSIS INGRESA PACIENTE A UCI EL DÍA
CONTRA COVID 19 05/11/2023 EN ESTADO DE INTUBACIÓN
HEMOTIPO: O + DONDE PERMANECE POR 4 DIAS CON
LOS DIAGNÓSTICOS:
ANTECEDENTES PERSONALES CHOQUE HIPOVOLÉMICO IV RESUELTO
PATOLÓGICOS ACIDOSIS METABÓLICA SEVERA
ENFERMEDADES CRÓNICO RESUELTO
DEGENERATIVAS: DIABETES MELLITUS PO DE DESARTICULACIÓN COXO
TIPO 2 FEMORAL RESUELTO
QUIRÚRGICOS: INTERVENCIÓN LESIÓN RENAL AGUDA
QUIRÚRGICA POR VARICOCELE RABDOMIOLISIS
TRAUMATICOS: NEGADOS DONDE SE REALIZA CONTROL DE
ALÉRGICOS: NEGADOS PADECIMIENTOS AGREGADOS, ASÍ COMO
TABAQUISMO: NEGADO SE PROGRESA Y SALE DE ESTADO DE
ETILISMO: OCASIONAL CADA 15 DÍAS SIN INTUBACIÓN SIN COMPLICACIONES.
LLEGAR A LA EMBRIAGUEZ
TOXICOMANÍAS: NEGADO 08/11/23 08:00HRS NOTA DE EVOLUCIÓN
PACIENTE ES EGRESADO DE TERAPIA
PADECIMIENTO ACTUAL INTENSIVA, SE ENCUENTRA PACIENTE
PACIENTE QUE INICIA SU PADECIMIENTO CON ADECUADA EVOLUCIÓN CLÍNICA,
ACTUAL EL DÍA 05/11/23 TRAS PRESENTAR ENCONTRANDO SE A LA EXPLORACIÓN
ACCIDENTE EN VÍA PÚBLICA MIENTRAS FÍSICA EN REGIÓN PÉLVICA PRESENCIA
SE ENCONTRABA REALIZANDO CICLISMO DE MUÑÓN BIEN AFRONTADO NO DATOS
SIENDO ARROLLADO POR TRÁILER CON DE SANGRADO ACTIVO, NO DATOS DE
POSTERIOR PRESENCIA DE DOLOR, INFECCIÓN EN ESE MOMENTO.
SE REALIZA CURACIÓN DE MUÑÓN
ENCONTRÁNDOSE PRESENCIA DE
FLICTENAS Y SE REALIZA FLICTENOLISIS,
ASI COMO LÍQUIDOS LIMITADOS POR LO
CUAL DE AUMENTA A 1000CC PARA 8
HORAS.
08/11/23 20:00HRS NOTA AGREGADA
PACIENTE DURANTE TURNO NOCTURNO
PRESENTA MANCHADO ABUNDANTE DE
VENDAJE Y COMPRESAS DE SECRECIÓN
DE CARACTERÍSTICAS SEROHEMATICA,
SE REALIZA NUEVA CURACIÓN
DRENANDO EN ESE MOMENTO 500CC DE
CONTENIDO SEROHEMATICO.
11/11/23 08:00HRS NOTA DE EVOLUCIÓN
PACIENTE REFIERE DOLOR EN TÓRAX Y
ABDOMEN ESCALA DE EVA 6/10 QUE
AUMENTA A LA PALPACIÓN, SE REALIZA
INTERCONSULTA QUIENES SOLICITAN
ESTUDIO COMPLEMENTARIO
CONSISTENTE EN TOMOGRAFÍA
TORACOABDOMINAL, DONDE SE
ENCUENTRAN DE HALLAZGOS DERRAME
PLEURAL BILATERAL DE MENOS DEL 10%,
NO DATOS DE COMPROMISO DE LA
FUNCIÓN VENTILATORIA.
PASA PACIENTE A QUIRÓFANO EL DIA
13/11/2023 BAJO DIAGNÓSTICO DE
SEPSIS
INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO
AMPUTACION TRAUMATICA DE MIEMBRO
PÉLVICO IZQUIERDO
PO DE DESARTICULACIÓN
COXOFEMORAL IZQUIERDA
PROPUESTO PARA ASEO QUIRÚRGICO Y
DESBRIDAMIENTO DONDE SE REALIZA
EXÉRESIS DE ESCARA.
HALLAZGOS:
SE ENCUENTRA TEJIDO CON NECROSIS
LICUEFACTIVA MUSCULAR Y DE PARTES
BLANDAS CON FORMACIÓN DE PUENTES
DE FIBRINA, ASÍ COMO SIN SANGRADO,
SE OBSERVA TEJIDO NECRÓTICO EN
COLGAJO DE PIEL.
LABORATORIOS Y GABINETE
05/11/23 BH, QS, TIEMPOS DE
COAGULACIÓN
HB: 13.9, HTO: 40.7, PLAQUETAS 271
000,LEUCOCITOS: 20.3, NEUTRÓFILOS
14.4, GLUCOSA: 246 MG/DL, BUN 20, UREA
1.7, CREATININA 1.7 MG/DL
TP: 13.2, TTP 24.1, INR 1.19
05/11/23 POST QUIRÚRGICOS
BH, QS, PFH, TIEMPOS DE COAGULACIÓN
HB: 11.4, HTO 33.6, PLAQUETAS 190 000,
LEUCOCITOS 18, NEUTRÓFILOS 15.
GLUCOSA 221, BUN 19, UREA 41,
CREATININA 1.1, TGO 66, TGP 23,
CREATINCINASA 2495.
TP: 14.1, INR 1.28, TTP 46.5.
08/11/23 BH, QS, PFH, TIEMPOS DE
COAGULACIÓN
HB: 9.1, HTO 25.9, PLAQUETAS 110 000,
LEUCOCITOS 5.4, NEUTRÓFILOS 3.9.
GLUCOSA 103, BUN 8, UREA 17,
CREATININA 0.5, TGO 409, TGP 85,
CREATINCINASA 14005.
TP 14, TTP 44.6, INR 1.27.
09/11/23 BH, QS, PFH, TIEMPOS DE
COAGULACIÓN
HB 8.8, HTO 24.1, PLAQUETAS 147 000,
LEUCOCITOS 6.8, NEUTRÓFILOS 4.9.
GLUCOSA 110, BUN 9, UREA 19,
CREATININA SIN REACTIVO, TGO 359, TGP
84, CRETINCINASA 10582.
TP 15.6, TTP 175, INR 1.43.
14/11/2023
PROCA 0.97, GLU 143, UR 32, NA 139, K
2.9, CA, 6.60, CPK 61, LEU 12.5, HB 9.0,
HTO 25.6, NEU 11.1, LINF 0.8, VSG 39.0
15/11/2023
GLU 1256, URE 36, CR, 0.5, NA 135, K 2.90,
CL 101, LEU 21. HB 10.4, HTO 29.4, NEU
20.2, LINF 1.0