NOTA DE INGRESO A UTAM MODULO A

28.11.2022FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: PALACIOS ÁLVAREZ EDUARDO ENRIQUE MOTIVO DE CONSULTA:
DIFICULTAD RESPIRATORIA ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
ORIGINARIO Y RESIDENTE DE LA CIUDAD DE MÉXICO, VIVE SOLO EN CASA PROPIA LA CUAL
CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS DE URBANIZACIÓN. DEDICADO AL COMERCIO,
RELIGIÓN CATÓLICA. ESCOLARIDAD: PREPARATORIA. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS
HAS EN TRATAMIENTO CON LOSARTAN 50MG CADA 12HRS
SALBUTAMOL EN AEROSOL CADA 12HR
ALERGIAS INTERROGADOS Y NEGADOS
TRAUMÁTICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS
QUIRÚRGICOS. HACE 10 AÑOS SUFRE TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO SEVERO
REQUIRIENDO DE PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO.
POSTERIOR A ESTO RECIBE TRATAMIENTO ANTICOMICIAL FENITOÍNA 100MG CADA
24HRS, VALPROATO 600MG CADA 24HRS, RISPERIDONA 1MG CADA 24HRS Y
CLONAZEPAM 3MG CADA 24H POR LAS NOCHES.
TRANSFUSIONALES: INTERROGADOS Y NEGADOS
NO CUENTA CON INMUNIZACIÓN CONTRA LA SARS COV 2
HOSPITALIZACIONES RECIENTES, INTERROGADOS Y NEGADOS
TABAQUISMO, POSITIVO DESDE LA ADOLESCENCIA A RAZÓN DE 17 CIGARROS
DIARIAMENTE, CUENTA CON PARCHE DE NICOTINA, PERO NO HA LOGRADO EFECTO
DESEADO.PADECIMIENTO ACTUAL
A DECIR DEL PACIENTE, COMIENZA CON SU PADECIMIENTO APROXIMADAMENTE CINCO
DÍAS PREVIOS A SU INGRESO A ESTE NOSOCOMIO CON TOS NO PRODUCTIVA, DISNEA DE
MEDIANOS A PEQUEÑOS ESFUERZOS. NIEGA FIEBRE, NAUSEA O VOMITO.
POSTERIORMENTE SE AGREGA, ASTENIA, ADINAMIA, MALESTAR GENERAL Y EL DÍA DE
HOY COMIENZA CON DIFICULTAD RESPIRATORIA RAZÓN POR LA CUAL SE SOLICITA
SERVICIO DE AMBULANCIA Y ES TRASLADADO A ESTA UNIDAD. A SU INGRESO PRESENTA
LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES: TA: 132/79MMHG, FC: 80LPM, FR: 20RPM, TEMP.
36.2°C, SAO2: 75% CON FIO2: 21%. SE MINISTRA OXIGENO SUPLEMENTARIO A 15 LITROS
POR MINUTO CON MASCARILLA SIMPLE LOGRANDO RECUPERAR OXIGENACIÓN A 98%. SE
INGRES A CHOQUE URGENCIAS PARA VALORACIÓN Y TRATAMIENTO
MÉDICO.EXPLORACIÓN FÍSICA
SE ENCUENTRA CONSCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA. GLASGOW 15
PUNTOS. PRESENTA HERIDA YA CICATRIZADA EN FORMA DE “C” EN CRÁNEO REGIÓN
TEMPOROPARIETAL IZQUIERDA. PUPILAS ISOCÓRICAS, CON ADECUADA RESPUESTA A LA
LUZ. CUELLO SIN ADENOMEGALIAS, SIN DATOS DE INGURGITACIÓN YUGULAR. TÓRAX
ECTOMORFO, SIN LESIONES, PRESENTA DISOCIACIÓN TORACO ABDOMINAL, USO DE LA
MUSCULATURA ACCESORIA, RETRACCIÓN XIFOIDEA. PRESENTA DISMINUCIÓN DE LA
TRANSMISIÓN DE LA VOZ. A LA AUSCULTACIÓN PRESENTA HIPOVENTILACIÓN, PRESENTA
BRONCOESPASMO. PRECORDIO SIN ALTERACIONES. ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN
DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL. PERISTALSIS NORMAL EN FRECUENCIA E INTENSIDAD.
EXTREMIDADES TORÁCICAS Y PÉLVICAS HIPOTROFICAS PERO CON FUERZA MUSCULAR
CONSERVADA. DANIELS 5 PUNTOS. NO PRESENTA EDEMA NI DATOS DE ESTASIS VENOSA
LABORATORIOS
PENDIENTE
DIAGNÓSTICOS.
• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRÓNICA AGUDIZADA
• NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
• EPOC EXACERBADO ANTHONISEN I
• HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA EN CONTROL ANÁLISIS
PACIENTE CON DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SE SOLICITA GASOMETRÍA ARTERIAL
EN LA CUAL SE ENCUENTRA CON PH: 7.33, PCO2: 51, PO2: 105, HCO3: 26.4. DADO LO
ANTERIOR, SE IMPLEMENTA CPAP, PESO PREDICHO: 80.1 Y VOLUMEN 480, PEEP: 5.
COMIENZA A PRESENTAR HIPERACTIVIDAD E IRRITABILIDAD RAZÓN POR LA CUAL SE
INICIA DEXMEDETOMEDINA POR BIC A 8ML/H LOGRANDO LA ANSIOLISIS. SE SOLICITO
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX EN DONDE SE OBSERVAN INFILTRADOS BILATERALES
SUGESTIVOS DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD, SE INICIA MANEJO CON
ANTIBIÓTICO INTRAVENOSO.
HEMO DINÁMICAMENTE ESTABLE, MANTENIENDO CIFRAS TENSIONALES EN METAS. SIN
REQUERIR DE APOYO VASOPRESOR. DELICADO CON PRONOSTICO RESERVADO A LA
EVOLUCIÓN. DR. JOSE BARRON MEDICO ADSCRITO URGENCIAS
DRA ANA RAMOS R1 URGENCIAS

ANÁLISIS
PACIENTE CON DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SE SOLICITA GASOMETRÍA ARTERIAL
EN LA CUAL SE ENCUENTRA CON PH: 7.33, PCO2: 51, PO2: 105, HCO3: 26.4. DADO LO
ANTERIOR, SE IMPLEMENTA CPAP, PESO PREDICHO: 80.1 Y VOLUMEN 480, PEEP: 5.
COMIENZA A PRESENTAR HIPERACTIVIDAD E IRRITABILIDAD RAZÓN POR LA CUAL SE
INICIA DEXMEDETOMEDINA POR BIC A 8ML/H LOGRANDO LA ANSIOLISIS. SE SOLICITO
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX EN DONDE SE OBSERVAN INFILTRADOS BILATERALES
SUGESTIVOS DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD, SE INICIA MANEJO CON
ANTIBIÓTICO INTRAVENOSO.
HEMO DINÁMICAMENTE ESTABLE, MANTENIENDO CIFRAS TENSIONALES EN METAS. SIN
REQUERIR DE APOYO VASOPRESOR. DELICADO CON PRONOSTICO RESERVADO A LA
EVOLUCIÓN.

DR. JOSE BARRON MEDICO ADSCRITO URGENCIAS

DRA ANA RAMOS R1 URGENCIAS