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REPORTE DE INCIDENTES Y/O CONATO DE INCENDIO

FECHA DE EMISIÓN: AREA: INCIDENTE N°

FECHA DEL INCIDENTE: HORA DEL INCIDENTE: LUGAR DEL INCIDENTE:

CLASIFICACIÓN DE LOS DAÑOS

1. ¿Dondé se inició?: 2. Extensión del área involucrada (m2):

3. ¿Cómo se detectó?:
4. ¿Hubo personas lesionadas ? Si No 5. ¿Cuántas?
6. Nombres de los lesionados: 7. Tipo de lesión:
a.
b.
c.
8. ¿Hubo daño a la propiedad? Si No 9. Tipo de daño: Se quemo la bobina primaria del transformador

10. Propiedad y/o equipo dañado (unidades, Transformador

equipos, materiales afectados):

11. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O CONATO DE INCENDIO (Operación que se realizaba, descripción del area, equipos e instalaciones afectadas) - Incluir fotografías

a. Desgaste de trabajo c.
12. Causas primarias:
b. Fluctuación de voltaje d.
13. Tiempo de acciones operativas de respuesta y control: Hrs Min Seg 14. Describir cómo se extinguió:
a. Organizar la acción de respuesta 3
b. Tenerlo bajo control
c. Extinguirlo
Tipo de Extintor Cantidad Capacidad
a. Polvo Quimico Seco (PQS)
15. Cantidad de extintores descargados: b. CO2
c. Púrpura K
d. Agua
16. ¿Fue usado el sistema de red contra incendios? Si No 17. ¿Funcionó adecuadamente? Si No N/A

18. Hubo apoyo externo? (Describir):

N/A

19. OTROS: Si No* 20. MAGNITUD DEL DAÑO:

a. RIESGO ALTO: Representa una amenaza importante para la Empresa y se requiere precisar acciones
a. ¿Se pudo evitar el incidente o conato de
detalladas incluyendo posibles procedimientos operativos normalizados. También estos escenarios serán
incendio? prioridad en cuanto a las inversiones de recursos para prevención y atención de emergencias.

b. RIESGO MODERADO: Representa una amenaza moderada para la Empresa, por lo que amerita una
b. ¿Pudo ser detectado antes? inversión mínima de los recursos, asi como acciones para evitar su recurrencia.

c. RIESGO BAJO: No representa una amenaza importante para la Empresa, por lo que no amerita una
c. Existe un plan de emergencia actualizado? inversión más allá de la mínima en recursos. Sin embargo, se requieren de acciones para evitar su
recurrencia.

d. ¿Se coordinó con el Cuerpo de Bomberos? (*) COMENTARIOS ADICIONALES:

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(*) COMENTARIOS ADICIONALES:

(*) COMENTARIOS ADICIONALES:

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21. CONOCIMIENTO DEL PERSONAL: Si No* 22. EQUIPOS Y SISTEMAS CONTRA INCENDIOS INSTALADOS: Si No*

a. ¿Conocen el plan de emergencia actualizado? a. ¿Funcionaron los extintores?

b. ¿Su participación se indica en el descriptor de puesto? b. ¿Se encuentran los extintores en lugares de fácil uso y acceso?
c. ¿Conocen las técnicas de control de emergencia? c. ¿Fecha del último mantenimiento realizado a los extintores?
d. ¿Conocen el uso de los equipos contra incendios? d. ¿Fecha del último entrenamiento de uso de los equipos?
(*) COMENTARIOS ADICIONALES: (*) COMENTARIOS ADICIONALES:

23. MEDIDAS PARA EVITAR SU REPETICIÓN:

a. PREVENTIVAS: COMPLETADO
N° FECHA ACTIVIDADES RESPONSABLE Si No

b. CORRECTIVAS: COMPLETADO
N° FECHA ACTIVIDADES RESPONSABLE Si No

Reporte elaborado por: Cargo que desempeña:

24. VERIFICACIÓN DE LA EFICACIA DE LA ACCIÓN IMPLEMENTADA (Completado por SySO)

Encargado de Seguridad y Salud Ocupacional (SySO)

Firma y Sello
Fecha de cierre:

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