METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

Bilirrubina un producto terminal e importante de la descomposición de la

hemoglobina.
El eritrocito ha alcanzado la plenitud de su vida (media de 120 días), su membrana
celular se descompone se rompe y la hemoglobina liberada la fagocitan los
macrófagos tisulares del organismo (sistema reticuloendotelial). La Hb se escinde
primero en globina y hemo y el anillo hemo se abre para dar:
1. Hierro libre que la transferrina transporte
en la sangre
2. Una cadena recta de cuatro núcleos
pirrólicos que constituyen el sustrato final
de la cual se forma la bilirrubina.
La primera sustancia que se forma es la
biliverdina, aunque enseguida se reduce hacia
bilirrubina no conjugada (insoluble, no puede
pasar a la sangre) que va liberándose poco a
poco de los macrófagos hacia el plasma. Esta
forma de bilirrubina se une a la albumina del
plasma que la transporta por la sangre y los
líquidos intersticiales.
La bilirrubina no conjugada se absorbe por la
membrana del hepatocito. Al entrar dentro del
hepatocito, se desliga de la albúmina
plasmática y se conjuga, en un 80% con el
ácido glucurónico para generar glucuronato de
bilirrubina, un 10% con el ácido sulfúrico para
formar sulfato de bilirrubina y un 10% en otras
sustancias.
La bilirrubina sale de los hepatocitos por un mecanismo de transporte activo y se
excreta a los canalículos biliares hacia el intestino.
La mitad de la bilirrubina conjugada se transforma dentro del intestino y por el
efecto bacteriano en el urobilinógeno (soluble). Parte del urobilinógeno se
reabsorbe por la mucosa intestinal hacia la sangre, pero la mayor parte vuelve a
eliminarse por el hígado hacia el intestino y un 5% se elimina por los riñones en la
orina.
Después de la exposición de la orina al aire, el urobilinógeno se oxida hacia la
urobilina; si se trata de las heces el urobilinógeno se modifica y oxida para la dar
estercobilina.
 SÍNDROME DEL ABDOMEN AGUDO
Abdomen agudo se define como un síndrome caracterizado por dolor abdominal
de instalación aguda, con duración en casos mayor a 6 horas, progresivo y
potencialmente mortal; que ocasiona alteraciones locales y sistémicas que
dependen de la etiología y su etapa evolutiva, por lo tanto, requieren de un
diagnóstico y tratamiento oportunos y resolutivos en forma inmediata.
Constituye un motivo frecuente de consulta en la práctica médica habitual y su
manejo exige mucha experiencia y capacidad de juicio, ya que el más catastrófico
de los fenómenos puede ir precedido de unos síntomas y signos muy sutiles.
Engloba un conjunto de enfermedades que se manifiestan como DOLOR
ABDOMINAL (y que pueden tratarse médica o quirúrgicamente según el caso): –
Perforación – Apendicitis aguda (causa más frecuente de dolor abdominal
quirúrgico) – Colecistitis – Obstrucción intestinal – Pancreatitis – Cólico renal –
Patología ginecológica.
Es importante tener en cuenta que la etiología del abdomen agudo varía mucho
según la EDAD:
• Si > 50 años:
 Patología biliar
 Obstrucción intestinal por neoplasia
 Dolor abdominal inespecífico
• Si < 50 años:
 Dolor abdominal inespecífico (ej. en niños inflamación de los ganglios
mesentéricos)
 Apendicitis
 Colecistitis
Anamnesis
Aunque conlleva mayor dificultad que en los pacientes más jóvenes, una historia
clínica ordenada y minuciosa relatada por el paciente o cuidador es un instrumento
valioso para la correcta orientación etiológica y poder así establecer un plan de
cuidados correcto.
Cuadrante superior derecho Colecistitis. Colangitis. Cólico biliar.
Pancreatitis aguda.
Hepatomegalia congestiva. Hepatitis.
Apendicitis aguda.
 Ulcus péptico perforado.
Absceso subdiafragmático.
Neumonía basal.
Pielonefritis. Cólico nefrítico.
IAM.
Cuadrante superior izquierdo Aneurisma de aorta.
Pancreatitis aguda.
Esplenomegalia. Rotura esplénica.
Gastritis.
Ulcus péptico perforado.
Absceso subdiafragmático.
Neumonía basal.
Pielonefritis. Cólico nefrítico.
IAM.
Periumbilical Obstrucción intestinal.
Apendicitis aguda.
Diverticulitis aguda.
Pancreatitis aguda.
Aneurisma de aorta.
Isquemia mesentérica.
Cuadrante inferior derecho Apendicitis aguda.
Perforación de ciego.
Hernia inguinal estrangulada.
Cólico nefrítico.
Cuadrante inferior izquierdo Diverticulitis aguda.
Colitis isquémica.
Perforación de colon.
Hernia inguinal estrangulada.
Cólico nefrítico.

DOLOR
Esta expresión se refiere al cambio en la localización del dolor en el transcurso de
la enfermedad. El dolor percibido inicialmente en una determinada localización
cambia a otra. Es necesario diferenciar este concepto del de irradiación del dolor,
que consiste en que el dolor percibido en un punto determinado se propaga o se
refiere a otro lugar, pero se continúa percibiendo en su sitio original.
La patogenia del abdomen agudo se relaciona con las caracetrísticas del dolor
abdominal. Existen 3 tipos de dolor relacionados con el abdomen agudo:
1. Visceral: Producido por distensión, espasmo, isquemia e irritación, el cual
se manifiesta como un dolor profundo, difuso, constante y mal localizado,
que en cuadros severos se acompaña de hiperestesia, hiperalgesia y
rigidez muscular involuntaria. Se transmite por los nervios del SN Autónomo
(simpáticos y parasimpáticos).
 2. Somático: Dolor más agudo (cursa por picos) y localizado que se origina
desde el peritoneo parietal, raíz del mesenterio y diafragma. Se transmite a
través de nervios somáticos.
3. Referido: Relacionado con el sitio del proceso original y manifestado en el
trayecto de una metámera o de una extensión inflamatoria o infecciosa.
Puede ser debido a irritación peritoneal.
Existen muchas formas para referirse al tipo de dolor: quemante, ardor, punzante,
cólico, molestia, pesadez, mordisco o picada. Sin embargo, en la práctica clínica el
tipo de dolor podría resumirse así:
a. Cólico leve. Se refiere a la percepción de una sensación de calambre abdominal
de poca intensidad y rara vez está asociado con patología abdominal de
importancia.
b. Cólico intermitente. El dolor es de mayor intensidad, se presenta en períodos de
exacerbación cortos y de gran intensidad, seguidos de alivio por un lapso de
algunos minutos. Es el dolor típico de la obstrucción intestinal, que cuando es alta,
los intervalos de alivio son más cortos que los de la obstrucción baja.
c. Cólico continuo. Es parecido al anterior pero los períodos de alivio
prácticamente desaparecen. Dicho de otra manera, el dolor es constante, aunque
su intensidad puede variar. Esta forma de presentación es común en la
obstrucción intestinal alta, la colecistitis aguda y la litiasis ureteral.
d. Dolor continuo. Este tipo de dolor se mantiene en el curso del tiempo y su
intensidad no es cambiante. Es el dolor típico de la úlcera perforada, la
pancreatitis aguda, la sobredistensión de las vísceras huecas, la peritonitis o el
hemoperitoneo.
Localización del dolor:
a. Dolor en el epigastrio. El dolor localizado en la parte alta del abdomen se
relaciona bien con las vísceras allí ubicadas, como también con algunas
estructuras torácicas. Las principales causas de dolor en el mesogastrio,
pueden resumirse así: Apendicitis (inicialmente) Isquemia o gangrena
intestinal Obstrucción intestinal Diverticulitis colónica Pancreatitis
Diverticulitis de Meckel Hernias epigástrica y umbilical Ruptura de
aneurisma aórtico.
b. b. Dolor en el mesogastrio. El dolor en la parte media del abdomen, hacia la
región periumbilical, puede estar relacionado con las entidades que hemos
mencionado anteriormente.
c. Dolor en el hipogastrio. El dolor en la parte inferior del abdomen es quizás
el de más difícil evaluación en el paciente con abdomen agudo. Puede
originarse en secreciones de vísceras ubicadas en la parte alta del
abdomen y que se encuentran perforadas o en patología propia de las
 estructuras allí localizadas. Apendicitis Aneurisma aórtico roto Anexitis
Litiasis ureteral Embarazo ectópico roto Aneurisma aórtico roto Torsión
ovárica Retención urinaria Diverticulitis Hernias inguinales Síndrome de
Mittelschmerz Hematoma de la vaina del recto Infección urinaria
Otras características del dolor:
a. Relación con la respiración. Cuando el dolor se incrementa con los movimientos
respiratorios, generalmente es debido a procesos inflamatorios cercanos al
diafragma como ocurre en la colecistitis aguda, el absceso hepático o subfrénico y
la úlcera perforada. Esta relación puede observarse durante los movimientos
repiratorios del paciente los cuales suelen ser superficiales y cortos, sin patrón
abdominal.
b. Intensidad del dolor. Si bien la percepción de la intensidad del dolor es una
experiencia subjetiva, hay algunos elementos en la práctica clínica que permiten
evaluar su magnitud. El primer elemento es la forma como se presentó: aquellos
dolores que hemos referido como de presentación súbita, en los cuales el paciente
precisó el momento casi exacto de su aparición, pueden ser de mayor intensidad
que los que aparecen gradual o lentamente. La prontitud en la consulta médica,
habla en favor de un dolor de mayor intensidad, que aquel que permitió un período
más largo entre su aparición y la visita al médico. Cuando el paciente ve
interrumpida su activad normal por la aparición del dolor, es probable que éste sea
de mayor intensidad que cuando puede continuar su actividad en mayor o menor
grado. El hecho de poder conciliar el sueño es otro elemento que ayuda a graduar
la intensidad del dolor; cuando el sueño se ve interrumpido o es imposible de
conciliar a causa del dolor, probablemente su intensidad es alta.
1.- Abdomen agudo peritonítico (inflamatorio)
Se produce inflamación peritoneal como respuesta a distintos estímulos: –
Químicos (aséptico): jugo gástrico, bilis, heces, orina (por perforaciones) –
Sépticos: frecuentemente bacterianos, que pueden complicarse (peritonitis,
sepsis...) – Mecánicos: por ingestión de cuerpos extraños, como ocurre con los
pacientes psiquiátricos
2.- Abdomen agudo obstructivo
Puede ocurrir por: – Obstrucción intraluminal (instrínseca o extrínseca) –
Estrangulación: combina obstrucción extrínseca y oclusión vascular Ante una
obstrucción se produce peristaltismo de lucha, posterior dilatación de asas y
compromiso vascular. Esto es lo que provoca el síndrome de abdomen agudo. En
último término, si la obstrucción es grande y también el compromiso vascular se
puede producir perforación de las vísceras.
3.- Abdomen agudo vascular Se produce afectación de una arteria que irriga el
intestino, provocando isquemia y necrosis de las vísceras irrigadas por esa arteria
(también puede deberse a alteraciones capilares a nivel de la pared intestinal,
como en el caso de la diabetes).
4.- Abdomen agudo traumático Cuando el traumatismo produce hemorragia
puede irritar el peritoneo visceral.
5.- Abdomen agudo mixto Cuando se produce por la suma de varias causas
(inflamatoria, obstructiva, vascular o traumática).
 Vómito
 Diarrea
 Constipación
 Hematuria
 Fiebre
Examen sistémico
Estado general. Constantes vitales (TA, FC, Tª, F resp.) grado de hidratación,
estado nutricional, coloración de la piel y mucosas (palidez, ictericia, cianosis).
Nos orientarán hacia la gravedad de la situación. Presión arterial disminuida por
hipovolemia, taquipnea en relación a acidosis metabólica, o fibrilación auricular
como causa de embolia mesentérica. La ausencia de fiebre y una relativa
bradicardia pueden estar presentes en pacientes con isquemia mesentérica,
colecistitis, obstrucción de intestino delgado, apendicitis.
Examen abdominal
Inspección. Se realizará en busca de distensión (apendicitis, diverticulitis,
obstrucción intestinal), peristaltismo visible (obstrucción intestinal), presencia de
masas, hernias, eventraciones, cicatrices, lesiones o erupciones cutáneas,
circulación colateral, contornos asimétricos o movimientos respiratorios
restringidos.
Auscultación. Previa a la palpación para no alterar la frecuencia de ruidos
intestinales. Se valora la frecuencia y características de los ruidos intestinales. La
presencia de ruidos intestinales «de lucha» (incrementados o con tono agudo de
carácter metálico) sugiere una obstrucción del intestino delgado; sin embargo, su
ausencia no debe excluir este diagnóstico. Puede existir una disminución o
abolición del peristaltismo en caso de peritonitis. Los borborigmos se podrían
auscultar en casos de GEA. Se debe determinar la presencia de soplos vasculares
en la línea media cuando exista aneurisma aórtico.
Palpación. Debe ser superficial y profunda, realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas más distales al dolor. El dolor selectivo a la
descompresión abdominal, considerado esencial en el diagnóstico de irritación
peritoneal, está ausente en gran número de ancianos.
  Abdomen globoso que rebota: indica obstrucción
 Abdomen en tabla: peritonismo
Examen genital, rectal y pélvico
Tacto rectal. Prueba imprescindible en la valoración de abdomen agudo. Debe
realizarse después del estudio radiológico. Nos aporta datos acerca de las
características de las heces (melenas, diarrea), la ocupación de la ampolla rectal
(impactación fecal, masas) y la existencia de dolor en las paredes rectales.
Exploraciones complementarias
Laboratorio Hemograma: Recuento leucocitario y fórmula. La leucocitosis puede
ser menor o no aparecer. La presencia de anemia nos puede orientar a un
sangrado, proceso maligno. La anemia puede no estar presente si el paciente está
severamente deshidratado o estar sobrevalorada en caso de hemodilución
(insuficiencia cardiaca congestiva, hepatopatía, etc.
Gasometría venosa: Valora las alteraciones del equilibrio ácido-base (vómitos,
diarreas, cetoacidosis diabética...).
Coagulación: Ante sospecha de sepsis, hepatopatía y posibilidad de indicación
quirúrgica. Hemocultivos
Sedimento de orina: La hematuria y/o datos compatibles con infección del tracto
urinario orientan el diagnóstico hacia patología urológica.
Electrocardiograma: Debe realizarse a todo paciente anciano con dolor abdominal
de etiología desconocida. El infarto agudo de miocardio de cara inferior se
manifiesta con dolor en epigastrio. Pueden aparecer cambios en el ECG,
asociados a pancreatitis aguda y shock, así como a alteraciones electrolíticas. La
presencia de arritmias tipo fibrilación auricular puede orientarnos hacia el
diagnóstico de abdomen agudo de origen vascular.
Pruebas de imagen
 Rx de tórax AP y LAT. Permite descartar las causas torácicas de dolor
abdominal (neumonías basales, neumotórax, hernias diafragmáticas) y es
la más sensible para detectar un pequeño neumoperitoneo (presencia de
aire debajo del diafragma), aunque puede estar ausente en casi el 35% de
las perforaciones de víscera hueca en el anciano. Valoraremos la existencia
de derrame pleural izquierdo en las pancreatitis.
 Rx de abdomen (simple y en bipedestación); en aquellos pacientes que no
puedan mantener bipedestación se realizará en decúbito lateral izquierdo
con rayo horizontal. Especialmente útil ante la sospecha de perforación y
obstrucción.
 SIGNOS ABDOMINALES

Signo de Cullen: placas hemorrágicas azuladas irregulares en la piel alrededor del

ombligo y en ocasiones cerca de cicatrices abdominales. Este signo indica
hemorragia masiva después de un traumatismo o ruptura en trastornos como
úlcera duodenal, embarazo ectópico, aneurisma abdominal, obstrucción de
vesícula biliar o conducto colédoco o pancreatitis hemorrágica aguda. El signo de
Cullen suele aparecer de manera gradual; la sangre viaja desde un órgano o
estructura retroperitoneales a la zona periumbilical, donde se difunde a través de
tejidos subcutáneos. Puede ser difícil de detectar en un paciente de tez oscura. La
magnitud del cambio de color depende de la magnitud del sangrado. Con el
tiempo, el tono azulado cambia a amarillo verdoso y después a amarrillo antes de
desaparecer.
Signo de Aaron: dolor en toráx o abdomen (precordial o epigástrico) que se induce
al aplicar presión suave, pero aumento continuo sobre el punto de McBurney: El
punto de McBurney corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de
una línea trazada entre la espina iliaca antero-superior derecha hasta el ombligo.
Un signo positivo indica apendicitis.
Signo de Murphy: Detención del esfuerzo inspiratorio cuando la presión suave con
el dedo bajo el arco subesternal derecho y abajo del margen del hígado causa
dolor durante la inspiración profunda. Este signo clásico de colecistitis aguda
también puede presentarse en la hepatitis.
Signo de Duchenne: movimiento entrante del epigastrio durante la inspiración.
Esto puede iniciar parálisis diafragmática o acumulación de líquido en el
pericardio.
Signo de Grey Turner: es una descoloración azul amarillenta localizada en los
flancos abdominales, en la región lumbar y periumbilicales, son manchas de
equimosis que sugiere que hubo hemorragia intra o retroperitoneal, se presenta en
las primeras 24 horas seguidas de una enfermedad aguda como: pancreatitis
aguda.
Signo de Blumberg: Dolor a la palpación de la fosa iliaca derecha, con irritación
peritoneal de modo que se desencadena dolor al comprimir la zona y se
incrementa intensamente, hasta desaparecer en fracciones de segundo cuando se
descomprime bruscamente al levantar la mano del médico, característico de la
apendicitis aguda.
Signo de Bessler: dolor súbito de gran intensidad, provocado al oprimir con el
pulgar un punto de la fosa ilíaca derecha contra el psoas ilíaco. Para ello se hunde
el pulgar, a la vez que se desplaza hacia la derecha se provoca un dolor agudo.
Característico de la apendicitis crónica.
Signo de CLAYBROOK: transmisión de los sonidos respiratorios y cardiacos al
abdomen por la presencia de líquido exudado o sangre; signo de rotura de una
víscera abdominal.
Signo de Charcot: dolor intermitente en el cuadrante superior derecho del
abdomen, icteria y fiebre, se presenta con la coledocolitiasis.
Signo de Cruveilhier: tumefacción de la ingle en la hernia inguinal. Para detectar
este signo, se pide al paciente que flexione una rodilla ligeramente mientras el
observador inserta el dedo índice en el conducto inguinal del mismo lado. Cuando
el dedo se ha insertado lo más profundamente posible, se pide al paciente que
tosa. Si hay una hernia, se sentirá una masa de tejido que toca el dedo y después
se retrae.
Signo de Kehr: un signo cardinal de hemorragia dentro de la cavidad peritoneal, el
signo de Kehr es dolor referido al hombro izquierdo debido a la irritación
diafragmática por sangre intraperitoneal. El dolor suele originarse cuando el
paciente se coloca en decúbito supino o baja la cabeza. Esta posición incrementa
el contacto de sangre libre o coágulos con la parte izquierda del diafragma
afectando el nervio frénico. Suelo ocurrir inmediatamente después de la
hemorragia; sin embargo, a veces su inicio se demora hasta 48 horas. Es un signo
clásico de ruptura del bazo.
Signo de cabeza de medusa: venas dilatadas que irradian del ombligo en
pacientes con cirrosis hepática y marcada hipertensión portal, como consecuencia
de la recanalización de la vena umbilical.
Signo de Rosenbach: ausencia de reflejo cutáneo abdominal, se relaciona con
inflamación intestinal y hemiplejia.
Signo de Rovsing: dolor en el cuadrante inferior derecho a la palpación y retiro
rápido de los dedos en el cuadrante inferior izquierdo. Esta sensibilidad de rebote
referida sugiere apendicitis.
Signo de Psoas: aumento de dolor abdominal cuando el paciente mueve la pierna
contra resistencia, indica irritación directa o refleja de los músculos psoas. Este
signo, que puede inducirse en el lado derecho o izquierdo, suele indicar
apendicitis, pero también puede ocurrir en caso de abscesos localizados.
Signo del obturador: dolor en la región hipográstrica derecha, que ocurre a la
flexión de la pierna derecha a la altura de la cadera con la rodilla doblada y en
rotación interna. Indica irritación del músculo obturador. En niños, puede indicar
apendicitis aguda porque el apéndice yace retrocecalmente sobre el músculo
obturador.

PUNTOS APENDICULARES
1. Punto de Monro: punto situado en el punto medio de una línea que une la
espina iliaca anterosuperior derecha con el ombligo
2. Punto de Jalaguier: punto en el centro de una línea trazada desde la espina
iliaca
3. anterosuperior derecha a la sínfisis del pubis.
4. Punto de Lanz: punto situado en la unión del tercio derecho con el tercio
medio de una línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores
5. Punto de McBurney: punto situado a unos tres travesees de dedo por
encima de la espina iliaca anterosuperior derecha. en la línea que une a
esta con el ombligo. Algunos dicen en la unión del tercio externo con el
tercio medio de esta línea.
6. Punto de Morris: punto situado a unos 4 centímetros por debajo del
ombligo, en una línea que va de este a la espina iliaca anterosuperior
derecha.
7. Punto de Sonnerburg: punto situado en la intersección de la línea que une
ambas espinas iliacas anterosuperiores, con el músculo recto anterior
derecho.