Versión 00

CUESTIONARIO DE PRE-INGRESO
Fecha de emisión: 13/10/2020

Fecha:

Nombres y Apellidos: C.C.

Edad: Cargo:
1. Autorización de Tratamiento de Datos Personales

Mediante el diligenciamiento de este formulario, usted en calidad de titular(es) de la información; de manera libre,
expresa, voluntaria e informada, autoriza a Bolibar Gourmet la 32, y/o a la persona natural o a quién este
encargue, a recolectar, almacenar, utilizar, suprimir y en general, a realizar cualquier otro tratamiento a los datos
personales por usted suministrados, para todos aquellos aspectos inherentes a las actividades de SST, de
protocolos de bioseguridad, bajo los parámetros de la Ley 1581 de 2.012, decreto 1377 de 2013 y demás
normatividad vigente que regule la materia.

Autoriza el tratamiento de sus Datos Sensibles SI NO

Las huellas digitales, fotografías, videos y demás datos que puedan llegar a ser considerados de tal carácter
personal sensible, es así que en virtud de lo establecido en la ley 1581 de 2012 y en el decreto 1377 de 2013 usted
no está obligado a autorizar su tratamiento. Por lo tanto, no es necesario que usted presente en su hoja de vida su
fotografía y huella.
El uso de estos datos sensibles son para registros de biométrico, carnets; videos de la empresa y su publicidad.

En todo caso Bolibar Gourmet la 32, garantiza las condiciones de seguridad, privacidad y demás principios que
impliquen el tratamiento de datos personales acorde con la legislación aplicable. Esta autorización se mantendrá por
el tiempo de duración del vínculo laboral o la prestación del servicio y por el tiempo de duración de la sociedad
responsable, conforme lo establecido en sus manuales y políticas. Declaro que he conocido la Política de
tratamiento de datos personales.

Transmisión internacional de información a terceros países: que en ciertas situaciones es necesario realizar
transferencias internacionales de mis datos para cumplir las finalidades del tratamiento.

Nombre Firma

2. Datos Generales
Dirección de Residencia

Barrio Localidad

Correo Electronico

Nivel de Escolaridad Estado Civil

Fecha de
Tipo de Vinculación
Inicio
3. Datos Para Emergencias
EPS ARL RH
Condiciones Medicas
Alergias
Especificas

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En Caso de Emergencia
Parentesco
Contactar a
Telefono 1 Telefono 2

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 3. Antecedentes Personales COVID-19
Por favor responda este cuestionario honestamente y entréguelo debidamente diligenciado antes de su ingreso a las
instalaciones y/o retorno a las actividades laborales.
Marque según corresponda SI NO
¿En los últimos sesenta (60) días ha estado en algún país con casos confirmados de COVID-19
diferente a Colombia?
¿Estuvo en contacto con alguien que haya viajado en los últimos sesenta (60) días a algún país con
casos confirmados?
¿Ha estado en contacto con algún caso confirmado de COVID-19 en los últimos catorce (14) días?
¿En los últimos catorce días ha presentado alguno de los siguientes síntomas:
Fiebre cuantificada mayor 38° C
Tos
Dificultad para respirar
Malestar general
4. Condición de Salud Actual
¿Hoy presenta alguno de los siguientes síntomas respiratorios:
Fiebre
Tos
Dificultad para respirar
Malestar general
Congestión nasal – flujo nasal
Dolor de garganta
Consultó al servicio médico
6. Condiciones de Salud Preexistentes
Las condiciones preexistentes dentro de un colaborador con mayor riesgo de complicaciones por COVID-19 puede
poner en riesgo su vida; razón por la cual es necesario realizar preguntas personales sobre:
Tiene o padece enfermedades pulmonares, enfermedad cardíaca, hipertensión arterial, enfermedad
renal, diabetes, o enfermedades inmunosupresoras (incluyendo cáncer, trasplante previo, lupus, entre
otras), así como estar embarazada.
7. Datos de relación social
¿Ha estado en contacto con algún caso considerado probable de COVID-19 en las últimas dos
semanas?
¿Dentro de su núcleo familiar y/o cohabitantes en los últimos catorce días ha presentado alguno de los
siguientes síntomas:
Fiebre cuantificada mayor 38° C
Tos, Dificultad para respirar, Malestar general
¿Dentro de su núcleo familiar y/o cohabitantes en los últimos catorce días ha sido confirmado contagio
por COVID-19?
¿Dentro de su núcleo familiar y/o cohabitantes hay alguno a la espera de la toma de prueba o Test de
COVID-19
6. Declaración
Yo Identificado con C.C.

Declaro bajo la gravedad de juramento que las respuestas anteriores son verdaderas y confiables. Soy consciente
del compromiso legal que adquiero al ocultar o dar información incompleta sobre mi estado de salud actual.

Firma

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 Versión 00
AUTORIZACIÓN
Fecha de emisión:
13/10/2020

1. Criterios para autorización/rechazo de ingreso a las instalaciones:

Si la totalidad de respuestas a los cinco niveles de preguntas es No el trabajador puede ingresar a las
1
instalaciones.

Si la respuesta en cualquiera de los cinco niveles de preguntas es Si, no se debe autorizar el ingreso a
2 las instalaciones y deberá notificarse el caso de manera inmediata a Gerente Administrativo donde se
darán las recomendaciones sobre las medidas que debe acoger el trabajador.

Estos criterios aplican tanto para trabajadores directos, como para trabajadores contratistas y/o
subcontratistas. En este último caso, cuando el trabajador no cumpla los criterios para ingresar a las
3 instalaciones, se notificará lo correspondiente al administrador del contrato, quien debe trasladar la
información a la Empresa que corresponda, para que esta última aplique las medidas definidas en su
respectivo plan de respuesta a la emergencia sanitaria.

2. Autorización
Marque según corresponda SI NO
El colaborador ya cuenta con las capacitaciones y su registro correspondiente descritas en el plan de
prevención de contagio para el Covid-19
Teniendo en cuenta las recomendaciones vigentes emitidas autoriza el Ingreso a las instalaciones del
colaborador.
Motivo de la decisión:

Observaciones y/o Acciones

3. Datos de Autorizador
Nombres y Apellidos:

Cargo: Fecha:

Firma

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