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  • F. de Condiciones de Salud

    Cargado por

    Lina Ruiz
    6 vistas2 páginas
    Este documento es un formato para el autoreporte de condiciones de salud de los trabajadores. Solicita información personal como nombre, edad, estado civil y detalles médicos como enfermedades actuales, síntomas físicos o emocionales, si estos están relacionados con el trabajo, incapacidades médicas recientes y hobbies/deportes. El trabajador y el coordinador de seguridad y salud deben firmar el formato una vez completado.

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    f. de Condiciones de Salud

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    de 2

    VERSION: 01

    FORMATO DE CONDICIONES DE SALUD


    CODIGO:01

    CIUDAD : FECHA DD MM AA
    AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

    DATOS DEL TRABAJADOR


    PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES NRO IDENTIFICACIÓN

    SEXO F M EDAD (años) ESTADO CIVIL Casado Soltero U. Libre Separado


    EPS AFP ARL
    Cargo Dependencia
    ¿Qué equipos opera?

    ¿Actualmente presenta alguna enfermedad o esta en tratamiento médico? Explique

    Describa que síntoma(s) físico(s) o emocional(es) percibe y el tiempo de evolución

    ¿Considera que tiene alguna relación estos síntomas con su trabajo? Explique

    ¿Considera que tiene alguna relación éste síntoma con sus actividades fuera del trabajo? Explique

    ¿Ha consultado a su servicio de salud por estos síntomas? Si No Porqué?

    ¿Durante el último año ha sido incapacitado por esta causa? Si No Porqué?

    ¿Cuantos días de incapacidad médica?

    ¿Tiene Ud. algún hobbie, o practica algún deporte? ¿Cual(es)? ¿Qué tiempo le dedica a cada uno?

    SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SALUD

    FIRMAS

    Firma del trabajador


    C.C Firma Coordinador de Seguridad y Salud en el Trabajo
    ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:
    NOMBRE: Lina Marcela Ruiz jaramillo NOMBRE: Daniela Velasquez Triana NOMBRE: Maria Alejandra Correa Vargas
    VERSION: 01
    FORMATO DE CONDICIONES DE SALUD
    CODIGO:01

    CARGO: Profesional en SGSST CARGO: Coordinadora del SGSST


    CARGO: Auxiliar en SG-SST

    FECHA: 31/08 /2016 FECHA: 31/ 08 / 2016 FECHA: 31/ 08 / 2016

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