REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

GOBIERNO BOLIVARIANO DEL ESTADO YARACUY

SECRETARIA SEGURIDAD CIUDADANA
INSTITUTO AUTONOMO CUERPO DE BOMBEROS DEL ESTADO YARACUY
DEPARTAMENTO DE PLANIFICACION EN CASO DE DESASTRES (PLACADE)

PLANILLA DE EVENTO ADVERSO

FECHA DEL EVENTO HORA DEL EVENTO FUNCIONARIO PC: FIRMA
DIA: MES: AÑO:
TIPO DE EVENTO: DESCRIPCIÓN AFECTADO DAMNIFICADO
CAUSAS DE AFECTACIÓN: CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA
DIRECCIÓN PAREDES:
MUNICIPIO: SECTOR: TECHO:
PARROQUIA: AV./CALLE: HAB.: SALA: COMEDOR: BAÑOS: LAVADERO:

GRUPO FAMILIAR DAÑOS DE LA ESTRUCTURA

N NOMBRE Y APELLIDO C.I. EDA ADULTOS MENOR SALUD HABITABLE NO HABITABLE
° D M F M F RA NRA AGRIETAMIENTO DE PAREDES:
1 COLAPSO DE PAREDES:
2 DAÑOS EN TECHO:
3 COLAPSO DE VIVIENDA:
4 ALTURA DEL NIVEL DE AGUA:
5 OBSERVACIONES:
6
7
8
9 NECESIDADES
1 ALIMENT COCINA NEVER VENTILADO COLCHO
0 O A R N
TOTALES
OBSERVACIONES CAMA ENSERE ROPA OTRO:
S

NOMBRE Y APELLIDO DEL ENTREVISTADO HUELLA

CEDULA DE IDENTIDAD:
FIRMA DEL ENTREVISTADO:
 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
GOBIERNO BOLIVARIANO DEL ESTADO YARACUY
SECRETARIA SEGURIDAD CIUDADANA
INSTITUTO AUTONOMO CUERPO DE BOMBEROS DEL ESTADO YARACUY
DEPARTAMENTO DE PLANIFICACION EN CASO DE DESASTRES (PLACADE)

N°
DE TELEFONO: