ESTADO: DISTRITO CAPITAL

DIRECCION: AUTOISTA CARACAS LA GUAIRA KM:05 SECTOR LIM

NOMBRE DEL CORREDOR: HEROICA CARRETERA VIEJA CARACAS

NOMBRE DE LA BASE DE MISIONES:

N°
PARENTESCO NOMBRE Y APELLIDO CEDULA

1 JEFE DE FAMILIA

CONYUGUE

HIJOS

2 JEFE DE FAMILIA

CONYUGUE

HIJOS

3 JEFE DE FAMILIA

CONYUGUE

HIJOS

4 JEFE DE FAMILIA

CONYUGUE

HIJOS
5

10

11

12
 ESTADO: DISTRITO CAPITAL MUNICIPIO: LIBERTADOR
CARACAS LA GUAIRA KM:05 SECTOR LIMON NUEVO DIA

R: HEROICA CARRETERA VIEJA CARACAS LA GUAIRA

E MISIONES:

NUCLEO FAMILIAR

Serial
TELEFONO FECHA DE NACIMIENTO
 PLANILLA PARA LA VERIFICACION

MUNICIPIO: LIBERTADOR PARROQUIA: SUCRE

NOMBRE DE LA COMUNA:
NOMBRE DE LA COMUNIDAD:

NOMBRE Y APELLIDO :

POSEE LOS BENEFICIOS DE:

Codigo
EDAD CUANTO PESA PARTO
GMHDLP MJGH
HUMANIZADO
 LA VERIFICACION

CIUDAD: CARACAS EJE COMUNAL: 08 EJE 2 TERRITORIAL:

SECTOR DONDE VIVEN:

COMUNA: URBANISMO GMVV:

OMBRE DE LA COMUNIDAD:

OMBRE Y APELLIDO : CEDULA: TELEFONO:

ENEFICIOS DE: PENSION SE INSCRIBIO EN POSEE CARNET DE POSEE EL CARNET

CHAMBA MAYOR LA PATRIA DEL PSUV
LACTACIA AMOR MAYOR IVSS
MATERNA
ERRITORIAL: FECHA DE VISITA:

ISMO GMVV:
N° DE POBLACION:

POSEE DISCAPACIDAD POSEE CARNET DE

DISCAPACIDAD POSEE CASOS DE DESNUTRICION

SI NO CUAL

x
NOMBRE Y APELLIDO : CEDULA: TELEFONO:

ESTA INSCRITO EN LA BILLETERA MOVIL ESTA INSCRITO EN EL CNE CASOS DE SALUD

TELEFONO:
Cant :
MEDICAMENTOS
NOMBRES DE LOS

COS
TOS
ENT

ENT
AM

AM
DIC

DIC
PATOLOGIA

ME

ME

CRI
TIC
AO

OS

OS
O
MEDICAMENTOS
 TELEFONO LOCAL:

DEL BRIGADISTA QUE LO ATIENDE:

NOMBRE Y APELLIDO : CEDULA:

ESTA ESTUDIANDO
TEC
NIC
UD
AY

AS

AS

SI NO AÑO/SEMESTRE
QUE LO ATIENDE:

: CEDULA: TELEFONO CELULAR O LOCAL

A ESTUDIANDO
CENTRO ELECTORAL DONDE VOTAN

ESCUELA O LICEO DONDE ESTUDIA

ELULAR O LOCAL

ESTA INSCRITO O COBRA POSEE GAS DIRECTO O POR BOMBONA:

CHAMBA JUVENIL
CANT.DE BOMBONAS: SI NO PRIORIDAD
O POR BOMBONA: POSEES MASCOTADE SER AFIRMATIVO, DIGA CUALES Y CANT.:

VURNERABLE NO VULNERABLE SI NO
GA CUALES Y CANT.: NºDE JEFES DE CALLE PERCIBE BOLSA O CAJA CLAPS:

CUAL
Nº De Familias protegidas
PERCIBES DIGA CUALES Y CANT.: CUANTOS RESAGADOS
 Frecuencia

Mensual
ESTA PRODUCIE POSEE TERRENO PARA PRODUCIR:
Quincenal
Cada 2 meses/ Más de 3 meses/Nunca
 CALIDAD DE LOS SERVICIOS
CANT.DE TANQUES QUE POSEEN: TOTAL
AGUAS BLANCAS AGUAS SERVIDAS
BUENA BUENA

REGULAR REGULAR
CALIDAD DE LOS SERVICIOS

DISTRIBUCIÓN DE GAS SISTEMA ELÉCTRICO RECOLECCIÓN DE BASURA

PERMANENTE BUENO PERMANENTE

INTERMITENTE REGULAR INTERMITENTE

CALIDAD DE LOS SERVICIOS POLITICO-ELECTORAL TENDENC
TRANSPORTE TELEFONÍA Nº Centro de Votacion Cant.
BUENO BUENO

REGULAR REGULAR
 TENENCIA -POLITICA INFRAESTRUCTURA SOCIAL Y PRODUCTIVA
CHAVISTA % aprox. SALUD INTEGRAL Cant.
OPOSITORA % Centro de Diagnóstico Integral

Ambulatorio

Dispensario

Servicio de Rehabilitación Integral

Módulos de Barrio Adentro

Hospitales

Centro de Alta Tecnologia

Clínicas Populares

Clínicas Privadas

Farmacias
CONDICIONES
BUENO MALO CONDICIONES Cant. BUENO REGULAR
Guarderías

Maternales

Preescolares

Escuelas Básicas(Privadas/Publica)

Liceos /Colegios(Privadas/Publica)

Aldeas Universitarias

Universidades Privadas

Universidades Públicas

Otros
 SEGURIDAD Y PROTECCIÓN SOCIAL

MALO CONDICIONES
Módulo Policial CANT. BUENO REGULAR CRITICO

Módulo GNB

Protección Social

Guardaparques

Bomberos

FUNERARIA

Otros
X
 ABASTECIMIENTO ALIMENTARIA

CANT. BUENO REGULAR CRITICO

Mercalitos

Mercal I

Mercal II

Súper Mercal

PDVAL

Abastos

Bodegas

Supermercados

Mercados Populares

Personal y Aseo para el Hogar

 Cultura Y Recreacion DE EXPERIENCIAS PRODUCTIVA Espacios
Productivos

CENTROS CANT. BUENO REGULAR CRITICO

Centros Culturales Textileras

Centros religiosos Mercados comunales

Canchas deportivas Herrerías

Teatros Carpinterías

Cines Bloqueras

Anfiteatros CLAP

Casas Comunales Espacios de agricultura

Parques Elaboracion de Higiene

Plazas

Personal y Aseo para el Hogar

NCIAS PRODUCTIVA Espacios
Productivos

CANT. DONDE BUENO REGULAR

 DESAFIOS EN EL AMBITO POLITICO- ORGANIZATIVO
OBSERVACIONES
DESAFIOS EN EL AMBITO SOCIAL- CULTURAL
DESAFIOS EN EL AMBITO ECONOMICO