ELABORACIÓN DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

Los registros de las notas de enfermería son el soporte documental donde se consigna toda la información sobre el
cuidado de enfermería realizado al paciente. Ofrecen un apoyo clínico, ético, jurídico, académico e investigativo;
por lo cual es indispensable contar con un método de registros de enfermería veraz, con secuencia cronológica,
coherente, legible y claro, sin enmendaduras, sin espacios en blanco, basado en las normas vigentes (Resolución 1995
del Ministerio de Protección Social y la Ley 911/04 del Tribunal Ético de Enfermería) con el propósito de asegurar la
calidad de la información recolectada.

Condiciones:
✓ Letra clara, legible, veraz,completa ,en orden cronologico, oportunas, no uso de correctores, no esferos
borrables, no tachones, no siglas, no resaltadores , , no juicios de valor, firma con nombre y apellido completo
de la persona que realiza la nota.
✓ La valoracion del paciente debe registrase en orden cefalocaudal
✓ Toda nota de enfermeria debe ser revisada y aprobada por la enfermera jefe con su nombre y sello.
✓ En el caso de presentarse una omision de la informacion, la enfermera jefe debe completar el registro.
✓ Si la enfermera jefe realiza el procedimiento, lo debe registrar
✓ No utilizar nombre comercial de productos medicoquirurgicos o medicamentos

Definición:
Es el instrumento donde se registra el estado y evolución del paciente en sus aspectos físico, emocional y social como
respuesta a la atención médica y cuidado de enfermería y demás integrantes del equipo de salud. Es la anotación
cronológica que el auxiliar de enfermería realiza en la historia clínica de las actividades realizadas al paciente y sus
reacciones.

Objetivos
• Dar soporte legal al personal de enfermería sobre el cuidado que le ofrece a cada paciente y el cumplimiento
de las actividades médicas delegadas.
• Servir como un medio de comunicación entre el personal de enfermería y el equipo de salud.

Equipo:
❖ Estero
❖ Hoja de registro de enfermería

Procedimiento: Se deben anotar FECHA - LAS HORAS EN HORARIO MILITAR

1- Recibo de turno: Observe, pregunte o busque en la historia clínica o escuche la entrega de turno.
2- Recibo paciente + Lugar (medicina interna unidad 2011.
3- Posición: Se refiere a como está colocado el paciente en la cama, camilla, silla o caminando. Si esta en
cama se describe si esta tiene barandas o no y debe estar frenada.

Ej.: Recibo paciente en medicina interna, habitación 1022; en cama frenada, con barandas arriba, manillas de
identificación, timbre a la mano; posición semifowler; en compañía de familiar.
4- Estado de conciencia: Se describe el estado de conciencia, alerta, somnoliento, estupor, coma superficial o
profundo, coma vigil. Cuando el paciente está orientado se aclara si es en persona, tiempo o espacio.
.Ejm: Recibo paciente en medicina interna, habitación 1022 ; en cama frenada, con barandas arriba,
manillas de identificación, timbre a la mano; posición semifowler; en compañía de familiar. Consciente,
alerta, orientado en sus tres esferas.
 5- Estado emocional:
Ejm: Recibo paciente en medicina interna, habitación 1022 ; en cama frenada, con barandas arriba,
manillas de identificación, timbre a la mano; posición semifowler; en compañía de familiar. Consciente,
alerta, orientado en sus tres esferas. .manifiesta estar muy triste y preocupado.

6- Diagnostico: si el paciente no ha sido sometido a una intervención quirúrgica y ya tiene un diagnostico

establecido por el médico tratante escriba así: Ej.: Recibo paciente con diagnostico Dx: encefalopatía hipoxia.
Si no tiene claridad en el diagnostico se escribe: Ej.: Recibo paciente en tratamiento médico.
Si el paciente ha sido sometido a una intervención quirúrgica no se escribe diagnostico sino el nombre de la
intervención quirúrgica: Ej. : Recibo paciente. En 1er día post operatorio colecistectomía.
Si el paciente ha sido intervenido quirúrgicamente y el tiempo transcurrido es de 0 a 12 horas se escribe: Recibo
paciente en post-operatorio inmediato de colecistectomía.
Cuando el paciente lleva 12 a 24 horas se escribe así: Ej.: Recibo paciente en post-operatorio mediato de
colecistectomía.
QUEDARIA ASI LA NOTA:
Recibo paciente en medicina interna, habitación 1022; en cama: frenada, con barandas arriba, manillas
de identificación, timbre a la mano; posición semifowler; en compañía de familiar. Consciente, alerta,
orientado en sus tres esferas. Manifiesta estar muy triste y preocupado. CON DIAGNOSTICO : ICC
DESCOMPENSADA
7- Observaciones Generales: Se describen las observaciones neurológicas u otras que sean generales. Si el
paciente esta cianótico, ictérico, pálido, diaforético, edema generalizado, petequias, rash Y/O edema
generalizado, disneico, alteraciones neurológicas, plejias, paresias, afásico, disartrico o limitaciones como
invidente o hipoacusia. Características de la piel aquí valora norton o braden según protocolo
EJM: Recibo paciente en medicina interna, habitación 1022; en cama: frenada, con barandas arriba,
manillas de identificación, timbre a la mano; posición semifowler; en compañía de familiar. Consciente,
alerta, orientado en sus tres esferas. Manifiesta estar muy triste y preocupado. CON DIAGNOSTICO: ICC
DESCOMPENSADA; se observa edema generalizado.
8- Revisión cefalocaudal: Se inicia la descripción de lo que se observo en el paciente desde la cabeza hacia
los pies.

❖ Cabeza: Probablemente el paciente no tiene nada o podría encontrarse cicatrices, heridas quirúrgicas, oxigeno
(O2), sonda naso gástrica. Si al paciente se le está administrando oxigeno húmedo, cantidad de litros o
concentración, si por cánula nasal, mascara o ventury.
Cuando la administración de O2 es por mascara de ventury se expresa así: O2 húmedo o nebulizado FIO2 al
35% por mascara de ventury.
Además si el paciente tiene sonda naso gástrica se observa si está cerrada o drenaje (características, cantidad)
o nutrición enteral se describe asi:

Ej.: Recibo paciente en medicina interna, habitación 1022; en cama: frenada, con barandas arriba,
manillas de identificación, timbre a la mano; posición semifowler; en compañía de familiar. Consciente,
alerta, orientado en sus tres esferas. Manifiesta estar muy triste y preocupado. CON DIAGNOSTICO: ICC
DESCOMPENSADA; se observa edema generalizado; con O2 húmedo al 35% por mascara de ventury,
sonda naso gástrica a drenaje , se observa drenaje de características en cuncho de café.

❖ Cuello si el paciente tiene traqueotomía - Si el paciente tiene catéter yugular:- si tiene heridas

❖ Tórax: Se describen presencia de heridas, cicatrices, tubos, sondas, drenajes. Si el paciente tiene un tubo de
tórax se describe así: tubo de tórax izquierdo a pleuroback, drenaje de aspecto hemático o podría se
sanguinolento claro, etc.

❖ Abdomen: Observe si el paciente tiene heridas, drenajes, ostomias o bolsas de drenaje.

❖ Miembros superiores: Observe como en descripciónes anteriores la presencia de heridas, cicatrices,
vendajes, equimosis, hematomas, edemas, si hay líquidos parenterales se describe: Solución, cantidad, goteo, vía,
permeabilidad, lugar donde está la venopunción: si esta en mano, en antebrazo, brazo. Se especifica si es derecho
o izquierdo, para escribir la solución que está pasando, si es solución salina normal (SSN), o dextrosa en agua
destilada al 5% (DAD5%) o lactato de ringer (LR) debe verificar la cantidad de líquidos endovenosos que están
pasando por hora a cuantas gotas por minuto o si esta pasando por bomba deinfusion.
Ej.: : Recibo paciente en medicina interna, habitación 1022; en cama: frenada, con barandas arriba,
manillas de identificación, timbre a la mano; posición semifowler; en compañía de familiar. Consciente,
alerta, orientado en sus tres esferas. Manifiesta estar muy triste y preocupado. CON DIAGNOSTICO: ICC
DESCOMPENSADA; se observa edema generalizado; con O2 húmedo al 35% por mascara de ventury,
sonda naso gástrica a drenaje, se observa drenaje de características en cuncho de café. Venopuncion en
metacarpiana derecha con yelco 20, con fecha de inserción junio 23 y curación junio 24 de 2020;
permeable; no se observa signos de flebitis, ni infiltración, pasando lactato de ringer a 100cc/h, con
macrogoteo a 17 gotas por minuto faltando por pasar 400cc.

❖ Miembros inferiores: Observamos en el paciente la presencia de tracciones cutáneas o esqueléticas, vendajes,

heridas, drenes. Se valora sensibilidad, perfusión, motilidad, temperatura, pulsos distales si presenta patología o
ha sido intervenido de alguno de sus miembros inferiores.
❖ Región Peri anal: Observe si el paciente tiene sondas, sangrados, heridas. Describa así:
Ej.: : Recibo paciente en medicina interna, habitación 1022; en cama: frenada, con barandas arriba, manillas
de identificación, timbre a la mano; posición semifowler; en compañía de familiar. Consciente, alerta,
orientado en sus tres esferas. Manifiesta estar muy triste y preocupado. CON DIAGNOSTICO: ICC
DESCOMPENSADA; se observa edema generalizado; con O2 húmedo al 35% por mascara de ventury, sonda
naso gástrica a drenaje, se observa drenaje de características en cuncho de café. Venopuncion en
metacarpiana derecha con yelco 20, con fecha de inserción junio 23 y curación junio 24 de 2020; permeable;
no se observa signos de flebitis, ni infiltración, pasando lactato de ringer a 100cc/h, con macrogoteo a 17
gotas por minuto faltando por pasar 400cc.sonda vesical permeable a cistoflo, se observa orina bastante
colurica

9- Evolución:
Durante el turno podrán realizarse muchas actividades se describirán así:

a- Toma de exámenes de laboratorio: Bacterióloga Martha Gómez toma muestra de sangre para CH, glicemia.
Se toma muestra de sangre para creatinina, se recoge muestra de orina para P de O.
b- Dieta: Se describe el tipo de dieta si la toma completa o la rechaza y la tolerancia Ejm: desayuna dieta
hipoglucida completa tolerándola bien o desayuna dieta hiperproteica en poca cantidad y presenta vomito de
características alimentarias.
Si el paciente está sin nada vía oral se describe la razón. Paciente sin vía oral por cirugía.
c- Baño general: Se describe clase de baño, características de la piel, masajes Ejm: Baño general en cama,
cuidados con la piel.
d- Cambios de posición: si estos se deben hacer cada 2 horas y se efectúan así se deben describir al terminar
el turno. Ej.: durante la mañana se realizaron cambios de posición y cuidados de piel cada 2 horas. Si la
situación clínica lo amerita se debe registrar una vez realizada la actividad.
e- Aspiración de secreciones: se debe registrar cada que se efectúa la actividad. Ejm: se aspiran secreciones
por cánula de traqueotomía, se obtienen secreciones abundantes y espesas, se irriga con SSN 5cc,se
efectúan cuidados con cánula de traqueotomía.
Terapeuta respiratoria realiza terapia con aspiración de secreciones de cavidad oral observándose
abundantes , espesas y verdosas.

f- Traslados: si el paciente es trasladado se escribe el lugar, el nombre del examen, medio de trasporte, quien
lo lleva. Ej.: sale paciente para Rx. Para realización de colon por enema, en silla acompañado por el camillero,
 con bata quirúrgica, identificado, con veno punción en MSD permeable, con historia clínica y radiografías
anteriores.
Llega paciente de Rx de torax en silla de ruedas acompañado por el camillero, bata quirúrgica, identificado, con
venopuncion en antebrazo izquierdo permeable pasando SSN, con HCL completa y radiografías

g- Soluciones parenterales : se dan ejemplos de las diferentes situaciones que se pueden presentar:

✓ Se inicia SSN a 120cc/h por venopuncion en MSD yelco No 18.

✓ Se suspenden líquidos endovenosos por orden medica
✓ Se cambia goteo de DAD5% por SSN a 150cc/h
Cuando la orden es solo dejar catéter salinizado quedaría:
✓ Se realiza venopuncion en antebrazo derecho, yelco No 20 se deja tapón salinizado.
h- Otros procedimientos que se realizan como:
✓ Enema evacuador, SSN vía rectal, liquido de retorno amarillo claro en abundante cantidad.
✓ Cateterismo vesical, se obtiene orina 200cc, amarillo oscuro con abundante sedimento.
✓ Si el paciente rechaza algún procedimiento

i- Cambios: si durante el turno observamos cambios en el paciente lo describimos. Ejm: Se encuentra paciente
en cama pálido diaforético, inquieto, se realiza control de signos vitales: TA 60/40mmhg, FC 100X’ se informa a
la jefe. Se coloca al paciente en posición de trendelenburg.
j- Curaciones: se describe nombre de la persona que realiza la curación, región, solución empleada,
características de la herida (abierta, con sutura, presencia de secreción, características de la secreción, tejido
de granulación), estado de la herida: cubierta( apósito, gasa vaselinada o furacinada, opside) descubierta.
Ejm: La jefe realiza curación en región epigástrica, con SSN, no se observa secreción, con buen tejido de
granulación queda cubierta con ápside.

k- Otras actividades: El Dr. Gómez realiza punción lumbar, toma muestra de liquido cefalorraquídeo para cito
químico. Ordena dejar al paciente en decúbito dorsal sin almohada por 4 horas, se le explica al paciente.
l- Cuando el paciente ha sido dado de alta: sale el paciente del servicio dado de alta por orden ,medica,
caminando por sus propios medios o (silla de ruedas, bastón, muletas) acompañado por un familiar con todas
sus pertenencias, formulas medicas, placas de Rx.

10- Entrega de turno:

Entrego paciente en medicina interna, habitación 1022; en cama: frenada, con barandas arriba, manillas
de identificación, timbre a la mano; posición semifowler; en compañía de familiar. Consciente, alerta,
orientado en sus tres esferas. Manifiesta estar muy triste y preocupado. CON DIAGNOSTICO: ICC
DESCOMPENSADA; se observa edema generalizado; con O2 húmedo al 35% por mascara de ventury,
sonda naso gástrica a drenaje, se observa drenaje de características en cuncho de café. Venopuncion en
metacarpiana derecha con yelco 20, con fecha de inserción junio 23 y curación junio 24 de 2020;
permeable; no se observa signos de flebitis, ni infiltración, pasando lactato de ringer a 100cc/h, con
macrogoteo a 17 gotas por minuto faltando por pasar 300cc.sonda vesical permeable a cistoflo, se
observa orina bastante colurica.

RECIBO Y ENTREGA DE TURNO

Definición: Proceso activo de comunicación verbal y escrita en el cual el personal de enfermería entrante y saliente de
turno intercambia información sobre el estado clínico, procedimientos e intervenciones de enfermería y medicas
realizadas al paciente hospitalizado.
Objetivos:

❖ Informar sobre la evolución de cada uno de los pacientes durante el turno a terminar
❖ Mantener informado al personal de enfermería en forma ética y profesional
❖ Mantener los registros e informes necesarios para cualquier fin legal o administrativo.
❖ Asegurar la continuidad del cuidado de enfermería durante las 24 horas
❖ Planificar y evaluar las actividades de enfermería.
❖ Garantizar la calidad en el cuidado de enfermería.
❖ Informar sobre la situación específica del servicio.

CONDICIONES:

• Este proceso se ejecutará a las 7 horas, a las 13 horas y a las 19 horas

• Todo el personal debe realizarse lavado de manos, antes de iniciar el proceso de recibo y entrega de turno.
• Debe hacerse paciente por paciente, habitación por habitación, verificando la información recibida.
• Tener en cuenta las escalas de valoración de riesgo (escala de valoración de riesgo de lesión de piel: Norton,
escala análoga del dolor, riesgo de caídas: J.H Downton, escala de valoración neurológica: Glasgow y riesgo
de infección: Senic según la condición clínica del paciente.
• La información será confidencial y en ausencia de los familiares, particulares o cualquier otra persona ajena al
pabellón.
• Tener en cuenta las medidas de aislamiento. En este caso entregar el paciente en la puerta de la habitación y
sólo una persona entrará a verificar la información cumpliendo las medidas de aislamiento.
• Utilizar lenguaje técnico e informar aspectos físicos, emocionales, sociales, espirituales, administrativos y
educativos.
• Cumplir con las normas de la resolución 1995/05 con respecto al manejo de historia clínica y registros clínicos
(completos, oportunos, veraces, legibles, sin tachones, sin espacios en blanco, sin uso de corrector y con
nombre de la persona que realiza el registro
• El personal debe estar con uniforme completo en el recibo y entrega de turno, (según reglamento de la
institución).
• Se debe asignar a cada auxiliar la actividad específica en la entrega y recibo de turno, cuidando de asignar la
persona que atiende timbres, teléfono, revisa inventarios y está pendiente de dar información a médicos,
familiares o personal administrativo.
• No se deben hacer comentarios despectivos del estado clínico del paciente o del personal que lo atiende.
No se permite contestar llamadas personales por celular ni utilizar ningún equipo electrónico (ipod, audífono)

Equipo: depende del protocolo establecido en cada institución.

❖ Registros de enfermería
❖ Libros diseñados para la entrega de turno
❖ Carde
❖ Estero

Precauciones:
Las personas que reciben el turno deben:
✓ Estar listas a la hora asignada para el informe
✓ Realizar preguntas sobre el cuidado dado a los pacientes en caso de dudas
✓ Observar y verificar el estado del paciente, y/o de los elementos como sondas, tubos, venoclisis. Drenes, etc.
✓ Verificar existencia y estado de medicamentos, pertenencias del paciente, elementos de la unidad y/o del
servicio.
Las personas que entregan el turno:
✓ Estar listas a la hora asignada para el informe
✓ Tener escrita la información requerida
✓ Realizar entrega de turno de acuerdo al protocolo de la institución

Procedimiento:
1- Identificación: nombre del paciente, No de cama, edad, servicio y medico tratante, Dx medico, dx de enfermería,
días de hospitalización, cirugías realizadas, antecedentes importantes.
2- Cuidados básicos:
➢ Signos vitales, estado de conciencia y alteraciones
➢ Higiene y movilización: actividad del paciente, programa de movilización, tipo de baño, tolerancia a los
procedimientos
➢ Balance de líquidos: Ordenados: LEV administrados, sangre etc. Pendientes por administrar, balance,
peso, análisis.
➢ Alimentación: dieta ordenada, restricciones, aceptación y tolerancia de la dieta.
3- Revisión por sistemas: Suministra los datos relevantes, informando además actividades especificas para cada
uno, ya sean realizadas o programadas. Cabeza, cuello, tórax, abdomen, tracto digestivo, genitourinario, región
glútea, extremidades, piel, neurológico, estado emocional, situaciones familiares.
4- Medicamentos: Medicamento ordenado, frecuencia, dosis, vía, efecto terapéutico, reacciones adversas,
reacciones locales en sitio de aplicación, errores en la administración, rechazo de la droga por el paciente.
5- Procedimientos especiales: Laboratorios ordenados, pendientes(tomar y/o reportar) reserva de sangre y/o
derivados, resultados, interconsultas ordenadas y/o pendientes, resultados de imágenes diagnosticas: Rx,
ultrasonidos, TAC, medicina nuclear, procedimientos radiológicos especiales.
Preparación pre quirúrgica: requisitos pre anestésicos, autorización para cirugía, preparación de áreas,
sondas, hoja pre quirúrgica.

6- Problemas administrativos – Paciente: accidentes en la atención al paciente, incomodidades manifestadas por el

paciente, daños de elementos de la habitación etc.