TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)

• Durante años, han sido considerados victimas de influencias satánicas o melancolia religiosa
• Años atrás → Escrupulos = Obsesivo - compulsivo
• Jean Esquirol introduce el concepto de monomanía, dentro del cual se encuentra el TOC.
• Nuevo concepto: Locura lucida → pacientes alineados (locos) que no parecen en absoluto locos
cuando se les observa superficialmente. Solo si se logra analizar la vida íntima se podrá apreciar
la alineación (locura) que los subyuga. «Estos enfermos deliran en sus actos, pero no en sus
palabras»
• En el DSM III → Se lo nombra como Trastorno Obsesivo Compulsivo
• El termino neurosis obsesiva compulsiva fue introducida por Freud.

Diagnostico:
Enfermo con crisis de angustia situacionales o situacionalmente condicionadas relacionadas con
pensamientos obsesivos.

• ¿Tiene con frecuencia imágenes, pensamientos o impulsos no deseados?

• ¿Hay algún acto físico que sienta que debe hacer para evitar o reducir la angustia que le
producen estas imágenes, pensamientos o impulsos no deseados?
• SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, PREGUNTE:
o ¿Estas experiencias o conductas le han causado alguna vez problemas importantes con
sus amigos o familiares, en el trabajo o en otros contextos?
▪ Si la respuesta es afirmativa → Proceder según los criterios del T.O.C.
▪ Si la respuesta es negativa → Realizar las preguntas de detección sistemática de
los comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo.

DSM 5
A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas
a. Las obsesiones se definen por 1 y 2:
i. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se
experimentan como intrusas y causan ansiedad y malestar importante.
ii. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o
bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos (realizando una
compulsión)
b. Las compulsiones se definen por 1 y 2:
i. Comportamientos o actos mentales repetitivos, que el individuo realiza como
respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera
rígida.
ii. El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir loa
ansiedad o malestar, o evitar algún suceso o situación temida; estos
comportamientos no están conectados de manera realista con lo que buscan
neutralizar o prevenir, o son claramente excesivos.
Nota: los niños de corta edad pueden no ser capaces de articular los objetivos de estos
comportamientos o actos mentales.
B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo o causan malestar clínicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. NO se atribuye a efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afección médica.
D. No se explica mejor por otro trast mental
ESPECIFICAR INTROSPECCION:
• Con introspección buena o aceptable
o El pcte reconoce que las creencias del TOC son clara o probablemente no ciertas o
pueden ser ciertas o no.
• Poca introspección
o El pcte piensa que las creencias del TOC son probablemente ciertas
• Ausencia introspección (con creencias delirantes)
o El pcte está completamente convencido que las creencias del TOC son ciertas.

CRITERIOS CIE-10:
• Síntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos presentes y fuerte, e importante angustia o
incapacidad durante la mayoría de los días, al menos durante dos semanas sucesivas.
• Los síntomas obsesivos deben tener las características siguientes:
o Son reconocidos como pensamientos o impulsos propios
o Se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o actos,
aunque estén presentes otros a los que el enfermo ya no se resista.
• La idea o realización del acto no deben ser en si mismas placentera (el simple alivio de la tensión
o ansiedad no debe considerarse placentero)
• Los pensamientos, imágenes o impulsos deben ser reiterados y molestos.

CUADRO CLINICO:
• Los fenómenos obsesivos son tremendamente ubicuos, por lo que aparecen tanto en personas
sanas en situaciones especiales como ciertas enfermedades neurológicas (encefalitis, Tourette) o
psiquiátricas (depresión, esquizofrenia) o en el marco de la auténtica enfermedad obsesiva.
• La presencia de síntomas que inicia en épocas tempranas de la vida pero que se manifiesta
similar a la de un adulto, indica una enfermedad especifica con un inicio infanto-juvenil, con
tendencia a la cronicidad y relativa estabilidad de los síntomas.
• El TOC se manifiesta con una amplia gama de síntomas, pero se puede delimitar en dos áreas
fundamentales
1. Ideas obsesivas
2. Actos o rituales.

FRECUENCIA DE OBSESIONES Y COMPULSIONES:

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Afecciones orgánicas:
o Corea de Sydenham
o Corea de Huntington
o Evaluar contribuciones neurológicas en todo pcte con TOC de inicio antes de los 30.
o Autismo
o Síndrome de Prader Wili
• Gilles de la Tourette:
o Patrón de tic vocales y motores recurrentes que tienen poca relación con el TOC. Pero los
pensamientos antes de los tics se parecen mucho a las obsesiones y algunos tics son
parecidos a las compulsiones.
o Es común que coexistan, 90% con Tourette tiene síntomas compulsivos y el 75%
diagnóstico de TOC.
• Trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva: se caracteriza por perfeccionismo, orden y
obstinación.
• Síntomas psicóticos:
o Tiene otros rasgos no asociados al toc, además los pctes con TOC si reconocen lo
irracional de sus síntomas los psicóticos no.
• Depresión: tienen pensamientos obsesivos
• Otros trastornos de ansiedad

COMORBILIDAD
• Depresión mayor
• Trastornos alimentarios:
o 17% de pctes con TOC tenían historia de trast alimentario.
• Esquizofrenia:
o 10% síntomas obsesivos
o 14% algún tipo psicosis y 4% además
esquizofrenia
o 25% t. delirante
o 3% t. personalidad esquizotípica.
• T. de personalidad:
o 36% tiene uno o mas t. de personalidad

EVOLUCION Y PRONOSTICO:
• Curso habitualmente crónico
• Mal pronóstico: Personalidad obsesiva, gravedad de la primera hospitalización, soltería,
educación rígida, antecedentes familiares, comienzo precoz, síntomas motores, inicio tardío del
tratamiento.

EPIDEMIOLOGIA:
• Prevalencia 2-3% antes era 0.05%
• 2/3 de casos muestran clínica activa antes de los 20 años y solo 15% sobrepasados los 35 años.
• Hombres tienden a inicio más temprano
• 85% evolución crónica, 10% evolución progresiva o en deterioro, y 2% evolución episódica con
periodos de remisión.
 • Síntomas leves y buen ajuste premorbido tiene mejor pronostico.
• Inicio temprano y presencia de un trast de personalidad pronostico adverso.
• Pctes refieren empeoramiento de sus síntomas cuando están deprimidos o en situaciones
estresantes.
• 70-80% pcte con TOC tienen episodios recurrentes de depresión mayor.

Factores genéticos
TOC
• Mayor concordancia en
monocigotos
• Mayor incidencia en
familiares de 1er grado
ETIOLOGIA:
GILLES DE LA TOURETTE
• 20—50% con TOC tienen tics y 10% tiene SGT
• 11-30% de SCT reúnen criterios para TOC
• 28% de familiares 1er grado de enfermos con SCT
tienen TOC.

Factores biológicos
• 11-65% tiene EEG anómalo.
• Corea de Sydenham y síntomas obsesivos
• Corea de Huntington
• Infección con estreptococo B del grupo A y aparición de tics
o PANDAS (Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunitarios pediátricos relacionados con
infecciones estreptocócicas) → De origen autoinmune con obsesiones, compulsiones y
TICS.
• Trauma perinatal, trauma craneano.
• Epilepsia aumenta el riesgo.
• Estudios de imagen mostraron afección de los ganglios basales en algunas personas con TOC
o En TEP o SPET se observo mayor metabolismo de glucosa en núcleo caudados y corteza
orbital de los lóbulos frontales, estas anomalías suelen revertirse con el tto.
▪ La disfunción del caudado y globo pálido, disminuye su efecto inhibidor sobre el
tálamo, resultando en una hiperfunción de la corteza orbitofrontal.
• La serotonina es un importante neurotransmisor en esta vía postulando una alteración en esta
para la etiología.

Factores psicológicos
• Teoría de dos etapas de Mowrer
• Modelo del Salkovskis
• Teorías de:
o Fusión pensamiento-acción
o Responsabilidad exagerada
o Intolerancia a la incertidumbre
• Modelo de deficiencia en la red de memoria emocional.
• Modelo de deficiencia en la memoria de las acciones
• Conductismo → Plantea desarrollo del condicionamiento como base de la enfermedad.
• Ansiedad estaría relacionada con eventos ambientales en un proceso de condicionamiento
clásico
• El acto compulsivo intentaría aliviar la ansiedad y si lo logra es mas probable que lo repita.
 TTO:
Enfocarse en resolución de mayoría de síntomas y educar familiares y paciente

• Psicoterapéutico
o Psicoterapia:
▪ Cognitivo conductual
▪ Psicoanalítica: poco útil para el toc, pero ayuda con la resistencia al tto.
• Farmacológico
o Mas efectivos los ISRS y antidepresivos tricíclicos
o Resultado menor al logrado con la depresión
o Esperar 8-12 semanas para ver si es efectivo
o Con otros fármacos como los IMAO, estabilizadores del ánimo, neurolépticos, la
respuesta es variable.

Clomipramina → Antidepresivo
tricíclico (más efectos secundarios)

Fluoxetina, sertralina, fluvoxamina,

paroxetina, citalopram → ISRS

Venlafaxina → IRSN

• Neurocirugía:
o TOC severo con tto durante 5 años
▪ 38% asintomáticos
▪ 29% mejoría marcada
▪ 20% mejoría mínima
▪ 10% sin cambio
▪ 1-3% empeoran
o Cingulotomia bilateral
o Leucotomía límbica
o Capsulotomía
o Tractotomia subcaudada
o Estimulación cerebral profunda.

TOC Y TRAST ASOCIADOS

• Trast obsesivo compulsivo
• Trastorno dismórfico corporal
• Trastorno de acumulación
• Tricotilomanía (se arrancan el cabello)
• Trast de excoriación (rascarse la piel)