Introducción

El presente informe de Proceso Enfermero desarrollado con base en el estudio de caso “Jorge
Alfredo N”, aplicado en Hospital General “ José Vicente Villada”. Esto surge de la necesidad
de un método sistemático para brindar enfermería humanista efectiva, enfocada en lograr los
resultados esperados y basada en un modelo científico implementado por el profesional de
enfermería. Es un método sistemático y organizado de brindar atención individualizada
basado en la premisa de que cada individuo o grupo responde de manera diferente a un
cambio real o potencial en el estado de salud.
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es una forma racional y sistemática de
planificar y brindar cuidados de enfermería. El objetivo del PAE es evaluar los cuidados
actuales y potenciales de la salud del paciente con el fin de desarrollar un plan de acción que
permita intervenciones para aumentar la satisfacción del paciente en cinco etapas: valoración,
diagnóstico, planificación, implementación y evaluación. Las enfermeras deben utilizar el
pensamiento crítico para resolver los problemas de los pacientes y tomar decisiones más
agiles . Esto permite la interacción con otras especialidades y áreas de la práctica para
ayudarle a afrontar situaciones estresantes cambiantes y tomar decisiones importantes
relacionadas con la atención al paciente. La integración de las taxonomías NANDA, NOC
(clasificación de resultados) y NIC (clasificación de intervenciones de enfermería) permite
una mejor atención de los pacientes.

Justificación
El proceso de enfermería es una herramienta metodológica que posibilita el cuidado de
personas sanas o enfermas a través de cuidados sistematizados. Es una forma sistemática y
organizada de gestionar una atención integral y progresiva; se centra en identificar y abordar
respuestas a las necesidades de atención médica.
Los objetivos del PAE incluyen permitir que la persona participe en su propia atención,
garantizar la respuesta a problemas de salud reales o potenciales, brindar atención
individualizada continua y de calidad y ayudar a identificar problemas exclusivos de la
persona. Asimismo, presenta el proceso de enfermería que permite crear un plan de
enfermería que se centra en las respuestas humanas y trata a la persona como un todo; El
paciente es un individuo único que necesita una atención que se adapte específicamente a él
o ella y no sólo a su enfermedad.
Estas son habilidades que una enfermera debe tener cuando está por iniciar la fase inicial del
proceso. Poseer estas habilidades ayuda a mejorar la atención del cuidador hacia la atención
médica del paciente, incluido el estado de salud del paciente o su estado de salud.
Asimismo, los diagnósticos de enfermería son parte de un movimiento en enfermería para
estandarizar la terminología que incluya descripciones estándar de diagnósticos,
intervenciones y resultados. El propósito de esta fase es identificar los problemas de atención
del paciente.
En la fase de ejecución del plan de cuidados descrito anteriormente, los métodos de
implementación se presentan y deben registrarse en un formato explícito y tangible de manera
que el paciente pueda entenderlos si desea leerlos. La claridad es clave ya que facilita la
comunicación entre los encargados del cuidado.
Si el progreso hacia el objetivo es lento o se ha producido una regresión, la enfermera debe
modificar el plan de cuidados en consecuencia. Todo el proceso se registra o documenta en
el plan de atención en un formato acordado para permitir que todos los miembros del equipo
de atención brinden la atención acordada y realicen adiciones o cambios.

Objetivos
• Identificar problemáticas o afecciones relacionadas al dx del paciente
• Lograr un cuidado mas focalizado al paciente o a la comunidad
• Cubrir las necesidades del paciente

Marco Teórico
Es la muerte de una zona de tejido cerebral (infarto cerebral) como consecuencia de un
suministro insuficiente de sangre y oxígeno al cerebro debido a la obstrucción de una arteria.
Es un accidente cerebrovascular isquémico que se produce cuando un coágulo de sangre,
conocido como trombo, bloquea o tapa una arteria que se comunica con el cerebro. Por lo
general, un coágulo sanguíneo se forma en las arterias dañadas por la acumulación de placas,
denominada ateroesclerosis.
Síntomas
Las personas pueden sufrir dificultad:
• Muscular: dificultad para caminar, músculos rígidos, parálisis con músculos
débiles, parálisis de un lado del cuerpo, problemas de coordinación o reflejos
hiperactivos
• Visuales: pérdida repentina de la visión, pérdida temporal de la visión en un ojo,
visión borrosa o visión doble
• Todo el cuerpo: aturdimiento ligero, fatiga o vértigo
• Habla: dificultad en el habla, habla mal articulada o pérdida del habla
• Sensitivo: hormigueo o sensación reducida del tacto
• Faciales: debilidad muscular o entumecimiento
• Miembros: debilidad o entumecimiento
• También comunes: afasia de Wernicke, confusión, dificultad para tragar, dolor de
cabeza, movimiento ocular involuntario y rápido o trastorno del equilibrio

Signos:
 • Adormecimiento repentino o debilidad de la cara, brazos o piernas, especialmente
de un lado del cuerpo.
• Confusión repentina, dificultad para hablar o para entender la comunicación oral.
• Problemas repentinos para ver en uno o ambos ojos.
• Problemas repentinos para caminar, mareos, pérdida de equilibrio o coordinación.
• Dolor de cabeza intenso repentino sin causa conocida.
Diagnóstico:
• La tomografía computarizada (TC) puede mostrar si el paciente ha tenido un
accidente cerebrovascular e identificar de qué tipo: isquémico (debido a una
obstrucción) o hemorrágico (debido a sangrado).
• Resonancia magnética (RM) cerebral: dentro de las secuencias de RM
convencional, la secuencia diffusion-weighted imaging (DWI) es útil para
identificar cambios isquémicos tempranos, al detectar infarto hasta en un 95% de
las ocasiones.
• Escáner cerebral.
• Evaluación médica
• Tomografía computarizada
• Pruebas de laboratorio, como las que se realizan para medir la concentración de
azúcar en sangre
• Por lo general, el médico diagnostica un accidente cerebrovascular isquémico en
función de la historia de los acontecimientos y de los resultados de la exploración
física. Los síntomas neurológicos le permitirán identificar cuál es la arteria del
cerebro que se encuentra obstruida.
Factores de riesgo
Algunos factores de riesgo del accidente cerebrovascular isquémico pueden controlarse o
modificarse en cierta medida, por ejemplo, al tratar el trastorno que aumenta el riesgo.
• Fibrilación auricular
• Estrechamiento (estenosis) de una arteria carótida del cuello
• Niveles altos de colesterol
• Arteriopatía coronaria
• Hipertensión arterial
• Diabetes
• Resistencia a la insulina
• Consumo de cigarrillos
• La obesidad
• Consumo excesivo de alcohol
• Falta de actividad física
• Una dieta poco saludable
• Depresión u otras causas de estrés mental
 • Trastornos cardíacos que aumentan el riesgo de que se formen coágulos
sanguíneos en el corazón, se rompan y viajen a través de los vasos sanguíneos en
forma de émbolos
• Endocarditis infecciosa (infección del revestimiento interno del corazón que suele
afectar las válvulas cardíacas)
• Consumo de cocaína o anfetaminas
• Inflamación de los vasos sanguíneos (vasculitis)
• Trastornos de la coagulación que dan lugar a una coagulación excesiva
• Terapia sustitutiva con estrógenos, incluyendo los anticonceptivos orales
• Los factores de riesgo no modificables son
• Haber sufrido un accidente cerebrovascular previo
• Ser hombre
• Tener familiares que han sufrido un accidente cerebrovascular

Complicaciones:
los accidentes cerebrovasculares pueden causar también otros problemas (complicaciones):
• Si la deglución es difícil, los pacientes no comen lo suficiente y sufren
desnutrición y deshidratación.
• Los alimentos, la saliva o el vómito pueden ser inhalados (aspiración) hacia el
interior de los pulmones, dando lugar a neumonía por aspiración.
• La permanencia en una determinada posición durante demasiado tiempo produce
úlceras por presión y debilidad muscular.
• La incapacidad de mover las piernas favorece la formación de coágulos de sangre
en las venas profundas de las piernas y la ingle (trombosis venosa profunda).
• El desprendimiento de los coágulos
• Las personas afectadas pueden tener dificultad para dormir.
• Las pérdidas y los problemas derivados de los accidentes cerebrovasculares hacen
que las personas afectadas se depriman.
Tratamiento:
• Medidas para apoyar las funciones vitales, como la respiración
• Fármacos para descomponer los coágulos de sangre
• A veces, cirugía para eliminar la obstrucción o angioplastia con un tubo de malla
de alambre
• Rehabilitación
Intervenciones de enfermería:
monitorizar y valorar el estado neurológico del paciente, valorar el estado físico, brindar un
entorno agradable, velar por el bienestar del paciente, brindar acompañamiento físico y
emocional.
Glosario
Afasia:
Trastorno del lenguaje que afecta la capacidad de comunicación de la persona.
Puede ocurrir repentinamente después de un derrame cerebral o una lesión en la cabeza, o
puede desarrollarse lentamente a partir de un tumor cerebral en crecimiento o de alguna
enfermedad cerebral.
La afasia afecta la capacidad de las personas de expresar y comprender el lenguaje oral y
escrito.
Una vez que se haya tratado la causa subyacente, el tratamiento principal de la afasia es la
terapia del lenguaje.
Arteroesclerosis:
afección frecuente que aparece cuando una sustancia pegajosa llamada placa se acumula en
el interior de las arterias. Las enfermedades relacionadas con la aterosclerosis son la principal
causa de muerte en los Estados Unidos.
Disfasia:
Trastorno o anomalía del lenguaje oral que consiste en una falta de coordinación de las
palabras y se produce a causa de una lesión cerebral.
EVC:
alteración en las neuronas, que provoca disminución de flujo sanguíneo en el cerebro,
acompañada de alteraciones cerebrales de manera momentánea o permanente.
Trombo:
es un coágulo sanguíneo que se forma en un vaso y permanece allí. La embolia es un coágulo
que se desplaza desde el sitio donde se formó a otro lugar en el cuerpo
 ANÁLISIS Y ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS DE VALORACIÓN

DATOS GENERALES:

Nombre del paciente: Regalado Cid Jorge Alberto Sexo: M Edad: __58____

Hospitalización (cama/servicio) o domicilio: Medicina Interna __ Fecha: 26-08-23

Historia de Salud:
Problema del Cliente y/o diagnóstico médico:
Evento Vascular Cerebral Isquémico

DATOS DATOS PATRÓN VINCULACIÓN CLASE NANDA-I

OBJETIVOS SUBJETIVOS FUNCIONAL DOMINIO
ALTERADO NANDA-I
Historia clínica
Nombre: Regalado Cid Jorge Alberto
Edad:58
Fecha de ingreso:09-08-2023
AHF: Habita en casa rentada, hecha de materiales perdurables, cuenta con los servicios
básicos de urbanización, cuenta con dos recamaras para dormir, cohabita con 5 personas,
tiene mascotas 2 tortugas, hábitos higiénicos inadecuados con baño cada 48 horas, cambio
de ropa interior y exterior todos los días, lavado de dientes tres veces al dia, hábitos
alimenticios inadecuados con dos comidas al día, alimentos preparados en casa, realizan
desinfección de frutas y verduras
APNP: refiere padece fibrilación auricular desde los 28 años en tratamiento actualmente con
amiodarona 200mg cada 8 horas, metoprolol 50mg cada 12 horas, y previamente con
acenocumarina, en 2013 hospitalizado por fibrilación auricular, accidente isquémico
transitorio, niega otros crónicos degenerativos, alcoholismo positivo desde los 15 años y
suspendido a los 40 años a razón de beber todos los días a base de cerveza, pulque, tequila.
Tabaquismo positivo por 10 años una cajetilla por día niega quirúrgicos, niega fracturas,
niega alergias.
PA: inicia su padecimiento actual el día 9 de agosto al encontrarlo a las 8:00hrs en el baño,
en el piso con hemiparesia del hemicuerpo derecho, desviación de la comisura labial a la
izquierda y con afasia, motivo por el cual deciden acudir a esta unidad.
A la exploración física paciente consiente y orientado, pupilas con miosis presente, mucosas
orales hidratadas, con afasia presente y apoyo en alimentación, falta de piezas dentales.
Cuello intacto, sin dolor a la palpación. Campos pulmonares con adecuada entrada y salida
de aire con estertores presentes en apical izquierdo, abdomen blando depresible a la
palpación, a la auscultación peristalsis presente.
Miembro superior derecho con acceso venoso periférico funcional (y con terapia de infusión
continua), Genitales edematizados posterior al retiro de la sonda transuretral. Con presencia
de pápulas en la ingle derechos, lesión dérmica por dependencia en miembro inferior derecho
con onicomicosis y pie de atleta presente. Se observa hemiplejia de lado derecho, así como
presencia de edema
Laboratorios: glucosa 117, Cr1, ácido único 5.4, colesterol 104, Tg 35, HDL 40, LDL 54,
TGO 36, TGP 36, PT 7.1, albumina 3.6, BT 2.5, FA 11%. la 138, K 4. CI 100, Ca 8.5, P 2,
Mg 1.5.
Biometría hemática: Leucos 9.2, Neutros 8.1, linfos 0.7, monos 0.32, Hb 14.6, Hto 44.1,
VCM 103, CM 34,4, plaquetas 168 000.
TAC de cráneo: Dos zonas hipodensas que sugieren eventos Isquémicos, subagudo a nivel
temporal y crónico con encefalomalacia
Fuentes
Afasia - síntomas y causas - Mayo Clinic. (2022, 11 agosto). Mayo Clinic.

https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/aphasia/symptoms-causes/syc-

20369518

Arterioesclerosis/ateroesclerosis - síntomas y causas - Mayo Clinic. (2022, 11 agosto).

https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/arteriosclerosis-

atherosclerosis/symptoms-causes/syc-

20350569#:~:text=La%20arterioesclerosis%20se%20produce%20cuando,los%20%

C3%B3rganos%20y%20a%20los%20tejidos.

Chong, J. Y. (2023a, agosto 30). Accidente cerebrovascular isquémico. Manual MSD

versión para público general. https://www.msdmanuals.com/es-

mx/hogar/enfermedades-cerebrales,-medulares-y-nerviosas/accidente-

cerebrovascular-acv/accidente-cerebrovascular-isqu%C3%A9mico

Chong, J. Y. (2023b, agosto 30). Accidente cerebrovascular isquémico. Manual MSD

versión para público general. https://www.msdmanuals.com/es-

mx/hogar/enfermedades-cerebrales,-medulares-y-nerviosas/accidente-

cerebrovascular-acv/accidente-cerebrovascular-isqu%C3%A9mico

Disfasia: qué es, síntomas y tratamiento | Top Doctors. (2015, 12 enero). Top Doctors.

https://www.topdoctors.es/diccionario-medico/disfasia

Trombo: MedlinePlus Enciclopedia Médica Illustración. (s. f.).

https://medlineplus.gov/spanish/ency/esp_imagepages/18120.htm#:~:text=El%20tro

mbo%20es%20un%20co%C3%A1gulo,otro%20lugar%20en%20el%20cuerpo.