An open letter to The BMJ editors on qualitative

research

Estamos preocupados de que The BMJ parezca haber desarrollado una política de rechazar
investigaciones cualitativas argumentando que dichos estudios son de "baja prioridad",
"poco probable que sean altamente citados", "carecen de valor práctico" o "no son de
interés para nuestros lectores" (ver recuadro). Aquí, argumentamos que The BMJ debería
desarrollar y publicar una política formal sobre investigaciones cualitativas y de métodos
mixtos, y que esta debería incluir criterios apropiados y explícitos para juzgar la relevancia
de las contribuciones. Reconocemos que (como ocurre con todos los métodos), algunas
investigaciones cualitativas son de baja calidad, están mal escritas, son inaccesibles o no son
relevantes para los lectores de la revista. También reconocemos que muchos de los lectores
de The BMJ (sin mencionar a sus revisores y editores) pueden no haber sido formalmente
capacitados para leer, llevar a cabo o evaluar estudios cualitativos. Vemos estas
advertencias como oportunidades, no amenazas.

La misión de The BMJ es agnóstica en cuanto a métodos. The BMJ afirma que su misión es
liderar el debate sobre la salud y comprometer, informar y estimular a todos los médicos,
investigadores y otros profesionales de la salud de maneras que les permitan tomar
decisiones mejores y mejorar los resultados para los pacientes. Algunas preguntas clínicas y
políticas se responden mejor mediante ensayos controlados aleatorios u otros enfoques
cuantitativos, pero otras decisiones y resultados se informan de manera más útil mediante
estudios cualitativos. Los estudios cualitativos nos ayudan a entender por qué las
intervenciones clínicas prometedoras no siempre funcionan en el mundo real, cómo los
pacientes experimentan la atención y cómo piensan los profesionales. También exploran y
explican las complejas relaciones entre el sistema de atención médica y el mundo exterior,
como el contexto sociopolítico en el que se regula, financia y brinda atención médica, y las
formas en que los médicos y los reguladores interactúan con la industria.

Algunos de los mejores artículos de The BMJ han sido cualitativos. The BMJ celebró
recientemente 20 años de presencia en línea pidiendo a expertos que nombraran el artículo
más influyente publicado en ese período.1 Los 20 artículos nominados incluyeron 11
comentarios o editoriales (destacando el papel importante de la revista en publicar artículos
que contextualizan e interpretan la investigación), tres ensayos clínicos aleatorizados, tres
estudios cualitativos, dos encuestas y un artículo metodológico.

Los tres artículos cualitativos exploraron cómo los médicos de atención primaria desarrollan
y utilizan "mindlines" colectivas en lugar de pautas escritas2; qué preocupa a los padres
cuando sus hijos en edad preescolar están gravemente enfermos3; y la naturaleza de la
colusión en la relación médico-paciente cuando la muerte es inminente.4 Han sido citados
por 572, 197 y 114 artículos subsecuentes respectivamente (según datos de Google
Scholar). En contraste, los tres ensayos aleatorizados nominados han sido citados por 321,5
78,6 y 387 artículos subsecuentes.
No estamos afirmando que las tasas de citación de estos artículos nominados sean
estadísticamente representativas. Pero muestran que una buena investigación cualitativa
con un mensaje clínico claro e importante puede ser altamente citada, es popular entre los
lectores y enriquece la contribución global de The BMJ a la base de conocimientos.

Diferentes diseños de estudio proporcionan perspectivas complementarias. Pocos temas de

investigación en la toma de decisiones clínicas y el cuidado del paciente pueden entenderse
adecuadamente solo a través de la investigación cuantitativa. Tomemos la seguridad del
paciente, por ejemplo, en la que los estudios cuantitativos han examinado el tamaño del
efecto de las intervenciones para mejorar la seguridad, y los estudios cualitativos han
abordado preguntas igualmente importantes, como por qué ocurrió el efecto observado y,
en algunos casos, por qué no ocurrió el efecto predicho.

El checklist de seguridad quirúrgica es un caso revelador. Un estudio controlado antes y

después publicado en el New England Journal of Medicine mostró que en 3733 pacientes
sometidos a cirugía no cardíaca, la introducción de un checklist de seguridad quirúrgica se
asoció con una reducción altamente significativa en la mortalidad perioperatoria (del 1.5%
al 0.8%) y la tasa de complicaciones (del 11% al 7%). Sin embargo, los intentos de replicar
estas mejoras impresionantes a veces han fallado dramáticamente. Dieciocho estudios
cualitativos, resumidos en una reciente revisión sistemática cualitativa, ayudan a explicar
por qué. El quirófano es un espacio social complejo con jerarquías y rutinas establecidas.
Lejos de ser un procedimiento "técnico" simple, el checklist requiere nuevas formas de
cooperación y comunicación entre cirujanos, anestesiólogos y enfermeras. Dependiendo de
una serie de factores contextuales, las verificaciones de seguridad pueden interrumpir
sustancialmente las rutinas del equipo y ser resentidas en lugar de ser bienvenidas. Cuando
(y en la medida en que) el checklist se trata como un ejercicio de marcar casillas, no
generará beneficios e incluso puede causar daños.

Desde la perspectiva del formulador de políticas, los estudios cualitativos del contexto
profesional, organizativo y político de las iniciativas de seguridad del paciente basadas en
checklist impulsadas a nivel nacional pueden ayudar a explicar tanto los éxitos como los
fracasos.

The BMJ tiene una larga tradición de educar a sus lectores sobre métodos de investigación
menos familiares. Las estadísticas son un libro cerrado para muchos médicos en ejercicio.
Los comentarios metodológicos "a medida", a menudo vinculados a ejemplos publicados en
la sección de investigación de The BMJ, han permitido a sus lectores comprender conceptos
importantes, como por qué las variables continuas no deben ser dicotomizadas o por qué
algunas mejoras aparentes se explican por la regresión a la media. A través de la serie de
Notas de Estadística y Notas de Economía de la revista (de las cuales se han publicado más
de 100 en los últimos 20 años), la alfabetización en investigación cuantitativa de su
audiencia clínica ha mejorado significativamente.

The BMJ aún no ha introducido un enfoque educativo comparable y continuo para la

investigación cualitativa. Han pasado 20 años desde que Pope y Mays editaron la serie
original de Educación y Debate de The BMJ sobre métodos cualitativos, que abordaba
entrevistas, grupos focales, etnografía, estudio de caso y criterios para evaluar la calidad y
establecer la rigurosidad. Su artículo de 2000 sobre cómo analizar datos cualitativos sigue
siendo el 12º artículo más citado de The BMJ hasta la fecha (datos de Web of Science). En
2008, The BMJ publicó una serie adicional que actualizaba y ampliaba la gama de
metodologías de investigación cualitativa y enfatizaba la importancia de la teoría en la
interpretación de la evidencia.

Existe una oportunidad para complementar estas populares series sobre teoría y método
cualitativo con una serie ocasional de "notas cualitativas" que acompañen ejemplos de
estudios empíricos en investigación cualitativa. A través de esta serie, la audiencia de la
revista ganaría en alfabetización en investigación cualitativa.

Nuevos desafíos

La inclusión de la investigación cualitativa como un tema principal sin duda planteará nuevas
preguntas metodológicas, filosóficas y éticas. Por ejemplo, el loable principio de archivar y
compartir datos es respaldado por algunos, pero no por todos, los organismos de
financiamiento cualitativo (ver, por ejemplo, el archivo Qualidata, parte del Servicio de
Datos del Reino Unido https://discover.ukdataservice.ac.uk/?q=qualidata). La obligación de
compartir datos puede generar desafíos complicados en el equilibrio entre transparencia y
confidencialidad del informante, especialmente en la era digital cuando la anonimización de
datos de entrevistas puede no ser posible. No ofrecemos soluciones simples para cuestiones
tan complejas, pero sugerimos que (como ocurre con preguntas comparables en la
investigación cuantitativa) The BMJ podría proporcionar un foro para comentarios
metodológicos o discusiones en línea.

Una propuesta

Creemos que ha llegado el momento de llevar a cabo un estudio prospectivo para evaluar si
The BMJ puede valorar y estar orgulloso de la investigación cualitativa como parte de su
misión de liderar el debate sobre la salud, informar la toma de decisiones clínicas y mejorar
los resultados para los pacientes. Desafiamos a The BMJ a asignar un espacio mensual
durante un año para un "artículo cualitativo destacado", junto con un comentario
metodológico correspondiente de un experto internacional. Ofrecemos nuestra ayuda para
que The BMJ designe un equipo adecuado de revisores, editores invitados y comentaristas.
También podemos asesorar sobre capacitación para desarrollar la capacidad y la confianza
del personal editorial para distinguir entre una buena y una mala investigación cualitativa, e
identificar cuáles de las numerosas presentaciones que recibe tienen el potencial de ser el
"artículo cualitativo del mes".

Conclusión

Como señalaron los editores en respuesta a un borrador anterior de esta carta, The BMJ de
ninguna manera es una excepción en su política actual sobre investigación cualitativa.
Muchas revistas líderes de Estados Unidos (incluyendo JAMA y el New England Journal of
Medicine) también consideran que este tipo de investigaciones tienen baja prioridad.
Creemos que todas estas revistas se beneficiarían al revisar sus políticas.
The BMJ, con su historia de apoyo a la investigación cualitativa, se encuentra en una
posición única para liderar el campo asegurándose de que todos los tipos de investigación
pertinentes para su misión sean considerados para su publicación; creemos que su
reputación como revista académica internacional se fortalecerá si lo hace. Algunos artículos
cualitativos serán altamente citados y contribuirán directamente al factor de impacto de la
revista. En otros casos, el beneficio reputacional será indirecto y resultará de la introducción
de nuevas formas de pensar que son esenciales para el progreso científico.

Tanto la Colaboración Cochrane Internacional como el Programa de Evaluación de

Tecnologías Sanitarias del Reino Unido, aunque inicialmente se centraban
predominantemente en métodos cuantitativos, fueron persuadidos para incluir
investigación cualitativa y de métodos mixtos cuando correspondía.33 El manual del
Programa de Evaluación de Tecnologías Sanitarias sobre métodos cualitativos se convirtió
posteriormente en el más descargado de sus más de 700 publicaciones en línea, por un
margen considerable. Estas organizaciones han decidido que la dicotomía entre
"cuantitativo versus cualitativo" es una batalla del pasado. Animamos a The BMJ a unirse a
ellas.

Contribuyentes y fuentes: TG escribió el primer borrador de la carta, que fue modificado por
ST, AK y LLingard y luego se distribuyó a todos los demás autores, muchos de los cuales
sugirieron más enmiendas. Todos los autores han visto y aprobado el manuscrito final.

Conflictos de interés: Hemos leído y entendido la política de BMJ sobre la declaración de

intereses y declaramos que dos de nosotros han recibido ingresos por consultoría en
investigación cualitativa y algunos de nosotros han recibido regalías por libros o capítulos de
libros sobre investigación cualitativa. Nuestro único otro conflicto de interés es que
valoramos la contribución de la investigación cualitativa a la medicina.

Origen y revisión por pares: No solicitado; no revisado por pares externos.