Medicina basada en la evidencia de Atención Primaria

Resumen

CONCEPTO DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

El término medicina basada en la evidencia (MBE) fue acuñado a principios de los
años noventa por un grupo de internistas y epidemiólogos clínicos de la Universidad
McMaster de Ontario, Canadá.
La MBE se refiere, por tanto, al proceso sistemático de búsqueda, evaluación y uso
de los hallazgos de la investigación biomédica como base esencial para la toma de
decisiones en la práctica clínica, para lo que busca establecer criterios explícitos para
evaluar las pruebas proporcionadas por la investigación y considerar como evidencia
útil solamente las que tengan la calidad suficiente.
La MBE es la integración de la mejor evidencia procedente de la investigación con la
experiencia clínica y los valores del cliente, teniendo en cuenta el contexto de
limitación de recursos disponibles.
Uno de los principales motivos por los que existe tanto interés en la MBE es la
creciente evidencia disponible que muestra que los resultados de las investigaciones
se trasladan a la práctica con excesiva demora. Los motivos que explican este hecho
son complejos, y van desde la variabilidad en la calidad de las investigaciones y las
dificultades de los profesionales para evaluarlas, hasta la incapacidad para presentar
la información relevante para la toma de decisiones que necesitan los profesionales
en una forma adecuada y en el momento preciso.
Existe una mayor presión sobre los profesionales y el sistema sanitario para que las
decisiones se basen en la mejor evidencia científica disponible y no solamente en las
opiniones de determinados expertos.
El enfoque de la MBE también puede aplicarse a la toma de decisiones sobre la
población o los servicios sanitarios. Así, suele hablarse de atención sanitaria basada
en la evidencia (ASBE) cuando también se tienen en cuenta las evidencias a nivel
poblacional (tanto la carga de la enfermedad y sus implicaciones sobre la utilización
de recursos como aspectos más sociales y culturales)

NECESIDAD DE LA MBE EN ATENCIÓN PRIMARIA

Aunque la MBE es seductora por su aparente sencillez, su práctica puede resultar
compleja, dadas las dificultades existentes para encontrar las pruebas adecuadas,
interpretarlas correctamente y aplicarlas a situaciones concretas.
Son múltiples los factores que intervienen en el proceso de toma de decisiones en
APS, relacionados tanto con el paciente (signos y síntomas, antecedentes, historia
familiar, circunstancias sociales, personalidad, expectativas, etc.), como con el
profesional (conocimiento médico, conocimiento del paciente, capacidad para
manejar la incertidumbre, actitudes y valores, etc.) y la organización de la consulta
(disponibilidad de tiempo, equipamiento del centro, accesibilidad a otros servicios,
etc.).
Para intentar tomar la mejor decisión en APS deben utilizarse diferentes tipos de
conocimiento y de información clínica, procedentes de diversas fuentes.

Práctica de la MBE
La práctica de la MBE para la resolución de los problemas clínicos consta de cinco
pasos.
La práctica de la MBE implica reconocer las necesidades de información y convertirlas
en preguntas clínicas, localizar las mejores evidencias científicas disponibles,
evaluarlas críticamente y aplicar los resultados a la práctica clínica.
La formulación correcta implica la identificación de cuatro elementos, que pueden
recordarse fácilmente mediante el acrónimo PICO:
P. Paciente y/o problema de salud de interés.
I. Intervención o factor de estudio (tratamiento, causa, factor pronóstico, etc.) que
se considera.
C. Intervención o factor de referencia con la que se va a comparar.
O. Variable o variables que permiten evaluar el resultado de interés (outcome) y
decidir qué alternativa es preferible.

BÚSQUEDA DE EVIDENCIAS
El segundo paso es la localización de la evidencia apropiada para poder responder a
la pregunta. Este proceso puede ser complejo, dada la gran cantidad y variedad de
fuentes de información disponibles actualmente.
Dada la rápida evolución de las fuentes disponibles, se están creando nuevos y
mejores recursos que intentan conjugar el número creciente de investigaciones
relevantes con servicios que sintetizan las mejores evidencias. Haynes (2001) diseñó
una estructura jerárquica, conocida como 4S, que clasificaba los servicios en cuatro
categorías según su tipología, y que ha sido actualizada a la denominada 6S
(DiCenso et al. En el nivel inferior se sitúan las publicaciones primarias de estudios
de investigación, mientras que el resto de niveles corresponde a diferentes formas
de filtro, crítica o síntesis de las evidencias disponibles. La estrategia consiste en
comenzar buscando en el recurso de mayor nivel disponible para el problema
planteado, con la finalidad de aprovechar el trabajo ya realizado por otros y no
invertir el poco tiempo disponible en repetirlo si ya existe alguna fuente que puede
proporcionar la información adecuada. 2009).

VALORACIÓN CRÍTICA DE UN ARTÍCULO ORIGINAL

El tercer paso en la aplicación de la MBE es la valoración crítica de las evidencias
identificadas.
Para poder realizar esta valoración, es necesario no solamente que los documentos
o los artículos contengan la información adecuada, sino también que los
profesionales tengan las habilidades necesarias para evaluarla críticamente. Deben
evaluarse tres aspectos: la validez interna, la magnitud de los resultados, y su
aplicabilidad a los propios pacientes y contexto.
La valoración crítica de un artículo requiere evaluar la validez interna del estudio, la
magnitud de los resultados y su aplicabilidad a los propios pacientes y contexto.

Validez interna del estudio

La definición clara y precisa del objetivo del estudio, la elección del diseño adecuado
y su realización con el rigor metodológico necesario son los elementos clave para
que los resultados sean válidos.
Los criterios específicos de validez dependen del tipo de estudio que se ha llevado a
cabo y de su finalidad.
Aunque existen algunas características metodológicas asociadas al rigor científico de
una investigación, los criterios específicos de validez dependen del tipo de estudio
que se ha llevado a cabo y de su finalidad.

Importancia de los resultados

Si puede considerarse que el estudio es suficientemente válido, el siguiente paso es
la valoración de la importancia de sus resultados, que no debe basarse
exclusivamente en la significación estadística, sino que debe tenerse en cuenta su
magnitud para determinar si son relevantes clínicamente.
La expresión de los resultados exclusivamente como medidas relativas puede
resultar engañosa y hacer que se sobreestime el efecto beneficioso real de un
tratamiento.

Aplicabilidad de los resultados

El tercer aspecto de la valoración crítica de un artículo se refiere a la aplicabilidad
de los resultados del estudio a los pacientes que se atienden en la propia consulta o
al sujeto concreto sobre el que hay que tomar la decisión clínica.
La evaluación de la aplicabilidad de los resultados trata de garantizar, dentro de lo
posible, que la decisión que se tome será la más adecuada para el paciente y que
se beneficiará de ella.

VALORACIÓN CRÍTICA DE UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA

Dado que las revisiones sistemáticas idealmente sintetizan toda la evidencia
disponible sobre un tema determinado, tienen una gran aceptación entre los
profesionales sanitarios y presentan un elevado impacto sobre su práctica.
Sin embargo, las revisiones sistemáticas pueden tener importantes limitaciones y, si
no se han realizado con el suficiente rigor, pueden conducir a conclusiones erróneas,
e incluso contradictorias con otras revisiones o con los resultados de las nuevas
investigaciones.
Cuando se evalúa una revisión sistemática, es importante comprobar que existe una
pregunta clínica bien definida, que se han incluido todos los estudios relevantes y
de la suficiente calidad metodológica, evaluada adecuadamente.

APLICACIÓN DE LA EVIDENCIA
El núcleo de la APS es la relación entre el profesional y el paciente, uno de cuyos
aspectos centrales es el proceso de toma de decisiones. La identificación y
evaluación de la mejor evidencia científica disponible no es más que un aspecto de
este proceso.
No basta con encontrar pruebas de que una intervención es eficaz para decidir
administrarla. Que se pueda hacer algo no quiere decir que se deba hacer. Debe
evaluarse el impacto potencial de la actuación sobre el pronóstico del paciente, los
resultados y su calidad de vida. Si el paciente no va a beneficiarse, no debería
hacerse.
Es importante tener en cuenta que no existe la misma capacidad para generar
pruebas de alta calidad de todas las intervenciones.
La identificación y evaluación de la mejor evidencia científica disponible no es más
que un aspecto del proceso de toma de decisiones en APS.

EVALUACIÓN DEL RENDIMIENTO

El último paso de la práctica de la MBE es evaluar el impacto de la aplicación de la
evidencia sobre el proceso y los resultados de la atención al paciente.
Implementar un cambio no es fácil, y en demasiadas ocasiones las estrategias
dirigidas a conseguirlo resultan ser menos eficaces de lo esperado, e incluso a veces
no tienen ningún efecto relevante.
Es importante diseñar métodos que permitan evaluar si se está aplicando
adecuadamente la evidencia.
Un requisito esencial para la evaluación es disponer de información de calidad sobre
la atención que se está prestando realmente. Para ello, es importante empezar
utilizando criterios claros y explícitos que permitan desarrollar unos indicadores
basados en la evaluación de la calidad de la evidencia y en el impacto sobre los
resultados.

Implementación de la MBE en Atención Primaria

Para que los resultados de la investigación puedan influir sobre la toma de decisiones
a todos los niveles, es necesario saber cómo trasladar el conocimiento a la práctica
y convertirlo en acciones efectivas. No es suficiente con mejorar las habilidades de
los profesionales en la búsqueda de evidencias y su evaluación crítica, sino que debe
producirse, además, un cambio cultural que permita incorporar de forma efectiva la
MBE a la práctica diaria.
Este proceso es prolongado y complejo, debe adaptarse al contexto institucional,
social e individual, y debería ser evaluable.
No es suficiente con mejorar las habilidades de los profesionales en la búsqueda de
evidencias y su evaluación crítica, sino que debe producirse, además, un cambio
cultural que permita incorporar de forma efectiva la MBE a la práctica diaria.

LIMITACIONES DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE

Un entorno que facilite la práctica de la MBE en APS debe asegurar que la evidencia
necesaria para informar la toma de decisiones esté disponible y sea accesible,
aceptable y aplicada por los médicos de familia. Una de las críticas más frecuentes
en contra de la MBE es que no existe evidencia sobre muchas de las cuestiones más
relevantes para los profesionales de APS. Sin embargo, algunos estudios han
encontrado que podría encontrarse evidencia convincente hasta en más del 80% de
los casos (Ely, 1999; González-González et al., 2006).
Uno de los principales problemas actuales es precisamente la enorme cantidad de
evidencia disponible procedente de los estudios de investigación, especialmente en
el ámbito de la APS, dado el amplio abanico de temas de interés.
Otra de las críticas que suelen hacerse a la MBE es que acepta casi exclusivamente
las pruebas que provienen de ensayos clínicos aleatorios, y que desecha las que se
obtienen con otro tipo de estudios y en condiciones más similares a las de la práctica
diaria.
No siempre se dispone de la evidencia suficiente y, cuando existe, suele ser de
calidad irregular y a menudo no es aplicable.

BARRERAS Y OBSTÁCULOS
Los profesionales desean proporcionar la mejor atención posible a sus pacientes,
por lo que, si no lo hacen, debe ser por razones importantes. La MBE es seductora
por su sencillez, y difícilmente un profesional sanitario puede estar en contra de su
filosofía, por lo que parece clara la pertinencia de su aplicación.
Se ha criticado la MBE por ser demasiado académica, reducir la autonomía clínica de
los profesionales y no tener en cuenta la complejidad de las situaciones que se
presentan en la APS.

EL PAPEL DE LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Y LA

COMUNICACIÓN
Aunque el desarrollo de las tecnologías de la información y la comunicación ha
mejorado mucho el acceso a la evidencia, los profesionales todavía no lo aprovechan
lo suficiente.
El acceso a la evidencia desde la misma consulta es imprescindible si se pretende su
utilización en la toma de decisiones clínicas, por lo que se están desarrollando
programas con esta finalidad.

HACIENDO FACTIBLE LA MBE EN ATENCIÓN PRIMARIA

La MBE es muy importante, pero es necesario traducir y mejorar sus métodos para
que sean prácticos para médicos que normalmente están muy ocupados. Los
avances que se han producido en la última década en las bases de datos de
investigación científica, en las tecnologías de la información, en la generalización del
acceso a Internet y en la disponibilidad y potencia de los recursos basados en la
evidencia hacen que la práctica de la MBE sea cada vez más factible en la consulta
de APS.
White (2004) identifica seis puntos clave para hacer factible la práctica de la MBE
en medicina de familia.

El cambio de una práctica tradicional a la MBE es factible, pero no fácil, ya que

implica una actitud personal de cambio, lo que difícilmente se puede conseguir a
partir de fuentes externas.

Gestión del conocimiento

Las estrategias para promover la práctica de la MBE pueden enmarcarse en el
concepto más amplio de gestión del conocimiento, fundamental en las ciencias de
la salud, ya que las profesiones sanitarias utilizan el conocimiento como medio de
trabajo.
La gestión del conocimiento, tanto del capital humano como intelectual
(organizaciones), es básica y supone trasladar el conocimiento desde quien lo tiene
hasta quien lo utiliza, y, por tanto, se trata de un conjunto de conceptos y métodos
que permiten generar valor a partir de la creación, acumulación, organización,
codificación, selección, transformación y utilización de información específica.
Implica, por tanto, un ciclo de generación, almacenamiento, interpretación, síntesis
y difusión del conocimiento entre profesionales y en el contexto de la organización.