CÓDIGO: HSE-FM-159

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

VERSIÓN : 01
SOLICITUD DE PERMISOS SALIDA DE OBRA FECHA: 14/1/2022

PROYECTO
(OBRA)
NOMBRE Y
CC: FIRMA DEL SOLICITANTE
APELLIDO
FECHA Y HORA DE SOLICITUD CONTRATISTA

MOTIVO (Marque con una X el motivo por el cual solicita el permiso) DESCRIPCIÓN DEL MOTIVO
Cita Médica:
Asunto personal
Calamidad
Otros
¿Cuál?
REGRESA NUEVAMENTE A OBRA: SI____ NO___
APROBADO POR (Firmas)

_______________________ ______________________ __________________________________

RESIDENTE HSE RES./DIR DE OBRA ENCARGADO/JEFE INMEDIATO

CÓDIGO: HSE-FM-159
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
VERSIÓN : 01
SOLICITUD DE PERMISOS SALIDA DE OBRA
FECHA: 14/1/2022

PROYECTO
(OBRA)
NOMBRE Y
CC: FIRMA DEL SOLICITANTE
APELLIDO
FECHA Y HORA DE SOLICITUD CONTRATISTA

MOTIVO (Marque con una X el motivo por el cual solicita el permiso) DESCRIPCIÓN DEL MOTIVO
Cita Médica:
Asunto personal
Calamidad
Otros
¿Cuál?
REGRESA NUEVAMENTE A OBRA: SI____ NO___
APROBADO POR (Firmas)

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MOTIVO (Marque con una X el motivo por el cual solicita el permiso) DESCRIPCIÓN DEL MOTIVO
Cita Médica:
Asunto personal
Calamidad
Otros
¿Cuál?
REGRESA NUEVAMENTE A OBRA: SI____ NO___
APROBADO POR (Firmas)

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