Versión: 02

SOLICITUD DE EXÁMENES MÉDICOS LABORALES

Código: R-03-024
Sistema de Gestión Integral

NOMBRE DEL TRABAJADOR: CARGO

FECHA DE EXAMEN CAMBIO DE REINTEGRO

INGRESO EGRESO PERIÓDICO
REMISIÓN: SOLICITADO: OCUPACIÓN LABORAL

OBSERVACIONES

NOMBRES Y APELLIDOS DE QUIEN REMITE CEDULA CARGO FIRMA

POR FAVOR ENVIAR CONCEPTO MÉDICO LABORAL FÍSICO A LA OFICINA DE RECURSOS HUMANOS Y REALIZAR ENVÍO POR MEDIO ELECTRÓNICO A LA OFICINA
DE SST.
CORREOS: seguridad.salud.trabajo@coserviciosesp.com.co - direccion.humanos@coserviciosesp.com.co
OBSERVACIONES IPS PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CON MI FIRMA HAGO CONSTAR QUE RECIBÍ EL FORMATO PARA LA REMISIÓN DE EML Y ENTIENDO EL LUGAR, LA FECHA Y
LA HORA DE REALIZACIÓN DE LOS EXÁMENES PERTINENTES.
NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR/CANDIDATO CEDULA CARGO FIRMA

NOTA: CUANDO EL EXAMEN MÉDICO LABORAL ES DE EGRESO, EL TRABAJADOR TIENE CINCO (5) DÍAS HÁBILES PARA REALIZARLO, DE LO CONTRARIO SE
CONSIDERA QUE EL TRABAJADOR ELUDE, DIFICULTA O DILATA LA PRÁCTICA DEL EXAMEN MÉDICO LABORAL, SEGÚN LO ESTABLECIDO EN EL CÓDIGO
SUSTANTIVO DEL TRABAJO ART. 57 NUMERAL 7.

Versión: 02
SOLICITUD DE EXÁMENES MÉDICOS LABORALES
Código: R-03-024
Sistema de Gestión Integral

NOMBRE DEL TRABAJADOR: CARGO

EXAMEN CAMBIO DE REINTEGRO

FECHA: INGRESO EGRESO PERIÓDICO
SOLICITADO: OCUPACIÓN LABORAL

OBSERVACIONES

NOMBRES Y APELLIDOS DE QUIEN REMITE CEDULA CARGO FIRMA

POR FAVOR ENVIAR CONCEPTO MÉDICO LABORAL FÍSICO A LA OFICINA DE RECURSOS HUMANOS Y REALIZAR ENVÍO POR MEDIO ELECTRÓNICO A LA OFICINA
DE SST.
CORREOS: seguridad.salud.trabajo@coserviciosesp.com.co - direccion.humanos@coserviciosesp.com.co
OBSERVACIONES IPS PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

NOMBRES Y APELLIDOS DE ENCARGADO IPS CEDULA CARGO FIRMA

CON MI FIRMA HAGO CONSTAR QUE RECIBÍ EL FORMATO PARA LA REMISIÓN DE EML Y ENTIENDO EL LUGAR, LA FECHA Y
LA HORA DE REALIZACIÓN DE LOS EXÁMENES PERTINENTES.
NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR/CANDIDATO CEDULA CARGO FIRMA

COPIA CONTROLADA 2017/10/05 Pág. 1 de 4

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SOLICITUD DE EXÁMENES MÉDICOS LABORALES
Código: R-03-024
Sistema de Gestión Integral
NOTA: CUANDO EL EXAMEN MÉDICO LABORAL ES DE EGRESO, EL TRABAJADOR TIENE CINCO (5) DÍAS HÁBILES PARA REALIZARLO, DE LO CONTRARIO SE
CONSIDERA QUE EL TRABAJADOR ELUDE, DIFICULTA O DILATA LA PRÁCTICA DEL EXAMEN MÉDICO LABORAL, SEGÚN LO ESTABLECIDO EN EL CÓDIGO
SUSTANTIVO DEL TRABAJO ART. 57 NUMERAL 7.

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 CONTROL DE CAMBIOS

FECHA
Versión Descripción del Cambio
mes año
1 9 2016 Creación del documento

Modificación de nombre: cambio de

palabra "ocupacionales" por
2 11 2017 "laborales". Ajustes generales de
forma. Inclusión de casilla para la
firma de trabajador.
OS

Solicito

Oficina de Seguridad y
Salud en el Trabajo

Oficina de Seguridad y
Salud en el Trabajo