25800-320-GPP-GHX-00016a01

LISTA DE CHEQUEO DE FATIGA Y SOMNOLENCIA A

CONDUCTORES Y OPERADORES Rev.: 0
Proyecto Quebrada Blanca Fase 2 Fecha: 16/11/2020

Nombre del Conductor / Operador: Fecha:

Área / Empresa: Hora:

Tipo de Vehículo: Patente:

Área de trabajo:

Responder las siguientes preguntar por el Trabajador: Marca SI, NO o No Aplica (NA) con una Cruz.

N° Encuesta al conductor SI NO NA

¿Tiene usted algunos síntomas de fatiga y/o somnolencia por ejemplo sueño, cansancio,
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dolor de cabeza, enrojecimiento de los ojos, falta de concentración, etc.?

¿Usted se encuentra tomando algún medicamento, diagnosticado o no, que ocasione

2 efectos colaterales por ejemplo inducción al sueño, cansancio, falta de concentración
reacciones lentas, que pudieran impedir una conducción u operación segura?

¿Considera usted que durmió / descansó adecuadamente y se encuentra en buenas

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condiciones, física y mental antes de conducir u, operar un equipo?

¿Cree usted que necesita, en este momento, descansar para poder realizar una
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conducción (Vehículo) u operación (Equipo) más seguro?

En caso de conducir, ¿Tiene conocimiento previo de la ruta o camino? ¿Conoce la zona

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de curva peligrosas, pendientes, zona de encandilamiento, cruce de animales, etc.?

En caso de transitar por la ruta Collahuasi y/o Camino Pintados, ¿Sabe cuáles son las
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áreas, o km desde donde reportarse a “garita de control” vía radial?

Saturación de Oxígeno medida por Seguridad Industrial en garita de Control en áreas de

Proyecto. (Si la lectura es inferior a 85% debe realizar ejercicio de respiración hasta
7 %
alcanzar el valor considerado normal. En caso contrario debe acudir a policlínico
y/o personal de Mutual de Seguridad).

Firma del conductor / operador Revisado por:

Nombre y Firma
Nota: Mediante firma de este
documento, doy fe de la veracidad
de la información entregada.
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LISTA DE CHEQUEO DE FATIGA Y SOMNOLENCIA A
CONDUCTORES Y OPERADORES Rev.: 0
Proyecto Quebrada Blanca Fase 2 Fecha: 16/11/2020

Información adicional:

Pregunta SI NO Acciones

Debe descansar hasta estar en condiciones de poder conducir u operar, o contar

1 X
conductor u operador de reemplazo.

2 X No debe conducir vehículo y/u operar equipo.

3 X No debe conducir vehículo y/u operar equipo.

4 X No debe conducir vehículo y/u operar equipo.

Sino conoce el camino u ruta, debe realizar reconocimiento previo como Copiloto del
vehículo.
5 X
Para el caso de la Ruta Pintados, debe cumplir programa de 5 vueltas antes de poder
conducir solo. Se debe revisar base de datos para verificar experiencia previa.
6 X Debe conocer los puntos de reporte / entregar instructivo.

7 X Seguir instrucciones.

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