NÚMERO 004 2000

Anorexia/bulimia. Un intento de ordenamiento desde el

enfoque Modular-Transformacional
Autor: Dio Bleichmar, Emilce

Palabras clave

Anorexia/bulimia, Estructura intrapsiquica, género, psicoterapia, Sintomas de

anorexia/bilimia, Subtipos de anorexia/bulimia.

 Delimitación conceptual
 Síndrome y espeficidad causal
o Equilibración del balance narcisista
o Control de la angustia
o El factor sexual
o Trastornos del apego
o Autonomía/dependencia
 Correlación entre síntoma y estructura psíquica
 ¿Relación con la anorexia infantil?
 Relativismo del papel de la madre e importancia del ideal de
género
 El cuerpo desvestido
 Fetichización de la delgadez: el cuerpo fragmentado
 La fantasmática sexual y el sentimiento de vulnerabilidad
corporal
 Histeria y anorexia/bulimia
 Psicoterapia y subtipos de anorexia: resistencias al cambio.
El superyó narcisista

Introducción

La creciente incidencia de la anorexia/bulimia en los últimos treinta años y las

dificultades para un tratamiento exitoso constituyen un reto para la comunidad
profesional dedicada a su atención. Tanto psiquiatras como psicoanalistas han
redoblado los intentos de comprensión y de intervención a fin de dar una
respuesta adecuada a lo que se considera una epidemia y un tipo de patología
característico de la época actual (Lucas, 1991).
 Es nuestro intento en el presente trabajo hacer una serie de puntualizaciones
sobre ciertos interrogantes en torno a este trastorno, a partir de los cuales
pensamos que es posible trazar un balance del estado de la cuestión y proponer
un ordenamiento teórico-clínico.

¿Se trata de una enfermedad psicosomática, de un trastorno del

comportamiento, de una distorsión de la imagen corporal o de una desregulación
del balance narcisista? ¿El trastorno anorexia/bulimia que alcanza carácter
epidémico en la actualidad tiene las mismas causas que aquellos casos que la
psiquiatría viene documentando desde hace más de un siglo y que la historia de la
psiquiatría remonta al Corpus Hipocraticum? ¿Tratándose de un síndrome que
admite causas variadas podemos, no obstante, delimitar una especificidad de la
estructura y dinámica del síntoma? ¿La anorexia/bulimia de la adolescencia se
halla siempre precedida de un período de anorexia infantil? ¿Se trata de un
trastorno específico del género femenino? ¿Existe alguna semejanza entre las
"epidemias" de histeria del siglo pasado y las de anorexia/bulimia de la actualidad?

Del examen de estos interrogantes, lo primero que se destaca es un

cuestionamiento a las concepciones simplificantes que intentan una unificación -ya
sea de la psicogénesis temprana, de la relación madre-hija o de un trastorno en la
discriminación autoperceptiva de las sensaciones de hambre- que conduce a la
creación de una identidad psicopatológica imaginaria como es "la" anoréxica o "la"
bulímica, en singular. La clínica muestra, por el contrario, una diversidad y
singularidad de configuraciones subyacentes que tienen sólo en común la
profunda vulnerabilidad narcisista del período de la pubertad y la adolescencia
femenina, desbalance que encuentra una ilusión de reequilibración en la
fetichización de la delgadezque la cultura le ofrece.

Frecuentemente, la pubertad y la adolescencia femenina se explicadan por

medio de concepciones reduccionistas como la regresión a etapas preedípicas o
la reactivación edípica, y/o los procesos de separación/individuación incompletos
durante la infancia, sin poner de relieve la complejidad y alcance de la
problemática inédita que la adolescencia inaugura, con especial particularidad en
la época actual. Los riesgos para la autoconservación que la puesta en acto de la
sexualidad tienen para la integridad corporal de la mujer ante los imperativos de la
sexualidad precoz y activa, es decir, el antagonismo y conflicto entre las
motivaciones sexuales y las de autoconservación; los riesgos de pérdida precoz y
masiva de los vínculos de apego -necesarios de transformación pero
imprescindibles en su mantenimiento a lo largo del ciclo vital- por las motivaciones
crecientes de afirmación narcisista en torno a la androginia o masculinización
normalizada de la identidad femenina; conflictos intrasistémicos entre deseos
narcisistas de excelencia en metas y ambiciones del self e imperativos de
perfeccionismo de los ideales de la imagen corporal y la belleza física.

Cualquiera sea la naturaleza de la ansiedad desencadenada -pérdida de las

referencias de apego primarias, retos de la sexualidad, colapsos del Yo ideal-,
siempre le es posible a una adolescente mujer apelar al recurso
del perfeccionismo corporal a través de la búsqueda y mantenimieno de la
delgadez como defensa narcisista universal de compensación ofrecida por
los valores de la cultura actual.

Al igual que la histeria, el trastorno anorexia/bulimia se inscribe en el

cuerpo, pero en este caso no sin materia sino con efectos desestructurantes y
destructivos para la personalidad y la vida de la paciente, lo que hace necesario
un primer recorrido por los aspectos epidemiológicos y psiquiátricos, para después
adentrarnos en el examen de sus componentes estructurales/dinámicos que son
aquellos que nos permitirán comprender y encarar formas de tratamiento que
tengan especificidad para cada caso.

Los temas a desarrollar serán los siguientes: delimitación conceptual de

la anorexia/bulimia; la epidemia actual; síndrome y especificidad causal;
correlación entre el síntoma y la estructura intrapsíquica; valor de los
antecedentes de la anorexia infantil; concepciones sobre el papel causal de
la madre; la imagen del cuerpo y la pubertad femenina; tratamiento del
síntoma de anorexia/bulimia y de la adolescente mujer.

Delimitación conceptual de la anorexia/bulimia

Pensamos que las diversas propuestas que se han dado para la delimitación
conceptual del cuadro: enfermedad psicosomática (Deutsch, 1940; Blitzer, 1961;
Sperling, en Wilson, 1983; Strauss, 1987), trastorno del comportamiento
alimentario (DSM-IV), patología del peso o fobia al peso (Crisp, 1970; Kalucy,
1977; Hall, 1986), desregulación del balance narcisista (Jeammet, 1991), se
refieren a distintos niveles de análisis del cuadro:

1.- La motivación que desencadena el trastorno: la configuración

motivacional que instituye la búsqueda de la delgadez para la estabilización del
balance narcisista del Self, que al constituirse en motivación dominante sobre los
otros sistemas motivacionales, y a veces exclusiva, produce efectos adversos
sobre la personalidad.

2.- La patogenia: los procedimientos extremos a los que se recurre para la

pérdida de peso -vómitos autoprovocados, laxantes, diuréticos- que generan una
dinámica de autocentramiento, rituales y aislamiento.

3.- Los síntomas: la pérdida de peso, la alteración del juicio sobre la imagen
corporal, la desnutrición a la que conduce tal pérdida como responsables de la
afectación corporal y del riesgo de muerte.

De manera que las diversas caracterizaciones fenoménicas vigentes sobre la

anorexia/bulimia aparecen como recortes de componentes -todos presentes- en el
cuadro: un nivel de causación, de procedimientos y de consecuencias que
constituyen el trastorno en sí mismo. Pero si bien se hallan todos comprendidos,
no parece válido, en rigor, erigir a uno de ellos como el que se hace cargo de la
titularidad del trastorno y concebir a la anorexia/bulimia como una enfermedad
psicosomática porque exista amenorrea o hipotermia. Así como tampoco centrar
el tratamiento en modificar los hábitos alimenticios sin tener en cuenta el profundo
desbalance nacisista que sostiene a dichos a hábitos. Esto no quiere decir que
durante el tratamiento se desatienda la necesidad de un ingreso hospitalario si hay
riesgo de muerte, o las consecuencias restitutivas del estado de salud física ante
la ganancia del peso perdido, pero sí clarificar en el encadenamiento de factores
cuáles son las causas y cuáles las consecuencias.

¿ Cuál es la causa y cuál es la consecuencia?

La psique como causa

Si consideramos el trastorno como una enfermedad psicosomática se trata

de algo del orden psíquico que afecta al cuerpo, comprometiendo algún órgano
de manera que se altera su fisiología normal. Pero lo central del concepto de
enfermedad psicosomática es que aquello del orden psíquico que está sucediendo
es, o desconocido por el sujeto o tan inespecífico como el estrés o la angustia y
que, a su vez, no se detecta causa orgánica que justifique la dolencia, la cual al
considerársela indeterminada, y en virtud de una comprobación empírica y
estadística, se sospecha su relación con lo psíquico. Por otra parte, quien sufre
de úlcera duodenal o hipertensión, acude a la consulta médica buscando
soluciones. Nada de esto ocurre en la anorexia/bulimia y en caso de que hagan su
aparición la amenorrea o la hipotermia la sujeto en cuestión sabe muy bien que
lo que quiere es no engordar y si esas son las consecuencias asociadas no
parecen preocuparla.

De manera que si bien la nutrición se halla tan afectada, ésta es una

consecuencia directa, clara, de una férrea determinación psíquica que se
mantiene durante gran parte del transcurso del trastorno como factor
determinante. Si el lavado compulsivo de manos de un trastorno obsesivo-
compulsivo genera una seria afectación dermatológica, o insomnio por la ideación
recurrente, estos síntomas físicos no justifican su concepción como dolencia
psicosomática.

Nos parece más pertinente, entonces, delimitar conceptualmente a la

anorexia/bulimia como en sus inicios lo hicieron Lasègue (neurosis histérica, 1884)
y Gull (anorexia nervosa, 1874), como una enfermedad mental. Es decir, rescatar
la vinculación de la anorexia/bulimia con los trastornos de la feminidad, así como
su fuerte estatuto psíquico.

El cuerpo como causa

Es habitual en la clínica de estos trastornos la hiperconcentración, tanto

ideativa como del discurso, en temas vinculados al peso -ganado o perdido-, la
excesiva preocupación en las calorías que contienen los alimentos, en el tipo de
comida ingerida, en la variación del estado de ánimo en relación a la ingesta, así
como la facilidad para sentirse irritadas y disfóricas. A estas características del
cuadro la literatura psicoanalítica las ha denominado de diversas maneras: vacío
mental, reducción imaginaria, déficit de la capacidad de fantasmatización,
dificultad para asociar, la casi imposibilidad de recordar ( Kestemberg, 1976), y se
le ha atribuido un carácter causal. A mayor pobreza de contenidos mentales,
mayor derivación hacia el cuerpo de los conflictos.

Para aquellos que tienden a considerar al trastorno como de índole

psicosomática estos rasgos no son sino la expresión de un defecto constitucional
en la capacidad de formular las fantasías, cuadro denominado alexitimia por
Sifneos y Nemiah (1967), que lo describieron en pacientes que padeciendo
enfermedades orgánicas presentan dificultades para expresar emociones. Lo
consideraron, en principio, un defecto de origen neurológico que ocasionaría
dificultades en la simbolización y una mayor tendencia a resolver las situaciones
de tensión a través del cuerpo, y así es aplicado a la anorexia/bulimia (Zonis de
Zukerfeld, 1996).

Marty y col (1992) también utilizan esta idea como una pieza clave en su
concepción sobre las enfermedades psicosomáticas: fallas en la constitución del
aparato psíquico, una debilidad del preconsciente que al no proveer el enlace
representacional impediría la tramitación del afecto por vía psíquica. El registro de
las sensaciones corporales se hallaría alterado por condiciones que pueden variar
entre: 1) un cuerpo excesivamente narcisizado por la madre con una imposibilidad
de reconocimiento de los límites corporales propios y ajenos, base de frecuentes
expresiones tales como: "me siento llena, atascada, invadida, ahogada"; 2) un
cuerpo deficientemente libidinizado, no semantizado que se expresa a través de
frases como " estoy vacía, no llego al fondo, no conozco mi límite".

Hilde Bruch fue la primera en llamar la atención sobre los defectos en la

autopercepción y autorregulación de las sensaciones de hambre en los tratornos
de la alimentación, lo que en la actualidad constituye una de las subescalas
del Cuestionario de Trastornos de la Alimentación (EDI, Garner, Olmstead y
Polivy, 1983), denominada: "conciencia intraceptiva", que evalúa el grado de
confianza para reconocer e identificar con precisión las propias emociones y las
sensaciones de hambre y saciedad. En su artículo titulado Hunger and Instinct
(1969) Bruch se esforzó en demostrar que la autopercepción del hambre no es
completamente innata, que el infante debe experimentar repetida y
constantemente una secuencia de sucesos: la emisión de señales, su
reconocimiento por parte del adulto, la respuesta apropiada y la sensación de
alivio final. Remarcaba que lo que no se halla garantizado por el instinto es la
regulación postnatal. Se adelantaba unas décadas a las actuales propuestas
sobre la importancia de las respuestas confirmadoras, reforzadoras o inhibidoras,
de los componentes innatos por parte de las figuras de apego para el desarrollo
adecuado de la autopercepción y autoefectividad.

No cabe duda de la importancia de la sensibilidad de la figura apego para la

regulación de la capacidad discriminadora del infante entre sensaciones
corporales y estados emocionales, pero es necesario tener en cuenta que esta
perturbación -en caso que hubiese un defecto en la madre- debiera de afectar a
infantes de ambos sexos, como efectivamente se observa en los casos de
anorexia infantil, lo cual crea serias reservas para sostener su fundamento en las
anorexias/bulimias en forma casi exclusiva en las mujeres. En el trabajo de 1969
Bruch incluye la obesidad como trastorno de la alimentación y, efectivamente, la
continuidad entre la obesidad infantil y la adulta, así como su distribución más
pareja en los dos sexos permite tener en cuenta para los defectos de la conciencia
intraceptiva un fundamento de indiscriminación temprana. Pero si bien la obesidad
se incluye entre los trastornos del comportamiento alimenario, son muchos los
factores que los diferencian.

Ante este impasse en la determinación causal de la obsesión de estas

pacientes sobre contenidos mentales en torno a la comida otros autores
consideran (Casper y col., 1977; Garfinkel & Kaplan, 1985) que se trata
de efectos directos de la hambruna como ha quedado demostrado en los
estudios de Keys y col. (1950), en la Universidad de Minnesotta con 38 varones
normales voluntarios. Durante 3 meses se les observaron sus pautas habituales
de comida y en los 6 meses siguientes se redujo la ingesta a la mitad, perdiendo
aproximadamente el 25% del peso original. La restricción de la dieta produjo una
serie de cambios que reproducían los observados en las anorexias: hablaban sólo
de la comida, perdían gran parte del interés por otros asuntos y actividades,
estaban inquietos e irritables y era muy difícil mantener un diálogo con ellos. Al
finalizar la experiencia, un elevado porcentaje demoró entre 8 meses a un año en
recobrar su vida normal y un 3% continuó con la restricción alimentaria.

A su vez, aunque muchas pacientes con bulimia aparecen físicamente con

buen estado de salud pueden presentar correlatos psicológicos y físicos de la
semihambruna, como estados depresivos, irritabilidad y tendencias obsesivas.

De manera que gran parte de los síntomas psíquicos como -por ejemplo: la
tendencia obsesiva en torno a temas vinculados con la alimentación, los estados
distímicos, la irritabilidad, el aislamiento social y el vaciamiento mental- los
tenemos que correlacionar muy estrechamente con los efectos de un estado de
gran desequilibrio metabólico que la mente trata de regular. Es decir, que si bien
el síntoma es por lo general ego-sintónico, y las pacientes anoréxicas/bulímias son
reacias al tratamiento y desean controlar la ingesta, los efectos del cuerpo en
riesgo despiertan los sistemas de alarma psíquicos como lo pone en evidencia la
experiencia de los varones que no tenían otra motivación para la privación de
alimentos que participar en un experimento humano.

El continuo de la anorexia/bulimia

Aunque se han adoptado criterios clínicos específicos para el diagnóstico de

pacientes con trastornos alimenticios (DSM-IV), los síntomas, frecuentemente, se
presentan como un continuo entre aquellos de la anorexia nervosa y los de la
bulimia nervosa. Pacientes con anorexia pueden alternar entre períodos
restrictivos y bulímicos en diferentes etapas de su evolución. Y entre el tipo
bulímico de anorexia nervosa están las que se purgan o vomitan después de un
atracón y las que sólo vomitan o se purgan sin atracón. Preocupación por el peso
y una sobrevaloración de la silueta y la delgadez se presentan por igual en la
anorexia, así como en la bulimia, y la mayoría de las pacientes presentan una
combinación de comportamientos bulímicos y anoréxicos (Practice Guideline, Am
J Psychiatry, 2000).

La anorexia/bulimia y la epidemia actual

El conocimiento de esta afección es muy antiguo y hay referencias de la

anorexia en Hipócrates, Galeno y de la bulimia en el Talmud, así como también
sobre las prácticas de Teresa de Avila con una rama de olivo para inducirse el
vómito (Blinder, 1992; Reda, 1997). En el siglo pasado, ya contamos con las
publicaciones de Lasègue (1873) Gull en el British Medical Journal (1874), y con
fotografías de la señorita K.R en Lancet (Las Notas Clínicas, 1888).
Posteriormente, encontramos en la literatura psiquiátrica y psicoanalítica casos
que han sentado las bases de las propuestas explicativas sobre el trastorno, pero
siempre se trataron de casos aislados. Es recién a fines de la década de los 60, y
principalmente, a partir de los 70 que se empieza a dar un incremento
considerable de la incidencia y se comienza a hablar de epidemia

¿Qué observamos como diferencia, además del número, entre las

anorexias/bulimias del pasado y las actuales? Que las adolescentes que
presentan una severa patología asociada son las menos, que la mayoría de ellas
padecen el síntoma en forma más o menos aislada y que es sobre esta última
población -ya sea las que figuran en alguna estadística por tratarse de
consultantes en clínicas u hospitales, o las que forman el grueso de las
estadísticas ocultas de las consultas privadas- sobre las que se basa la idea de
una epidemia en tiempo presente de anorexia/bulimia.

El caso de Ellen West referido por Binswanger en 1945 -uno de los casos
psiquiátricos descrito con más detalle y que más comentarios ha merecido. Se
trataba de una anoréxica purgativa, con evolución a la bulimia y síntomas de gran
aparatosidad que terminó suicidándose; fue diagnosticada como histeria por un
primer analista, de simple melancolía por Kraepelin, esquizofrenia simple por
Bleuler y Binswanger, una constitución psicopática de desarrollo progresivo por
otro psiquiatra, y algo endógeno endocrino parecido a una psicósis endógena por
Zutt (Chinchilla, 1994; Ruiz Lázaro, 1999).

Si comparamos el caso de Ellen West con los datos aportados por un trabajo
reciente de Goldner y col. (1999), de evaluación dimensional de 136 casos -
abarcando el abanico completo de trastornos de la alimentación- que describen
tres agrupamientos: 18.4% con altos puntajes en rasgos psicopáticos, neuróticos e
impulsivos, diagnosticados como trastornos borderlines; 49.3% con algunos
rasgos compulsivos y dificultades interpersonales; y 32.4% de personalidades que
no se diferencian de otras consideradas como normales por el grupo control. Nos
encontramos ante el hecho que en los casos actuales, ese 18.4% de patología
severa asociada mantendría la presencia del trastorno anoréxico/bulímico en una
proporción aproximada a cómo venía apareciendo hasta el presente. El resto
tendría que ver con nuevos factores que agregan aún más interrogantes a un
trastorno que continúa catalogándose de enigmático.

Otro hecho a considerar es la escasa prevalencia de los cuadros completos

de anorexia/bulimia o que cubren todos los criterios diagnósticos -0.5 a 1%- frente
al mayor número de los cuadros parciales o incompletos -3 al 5% - (Walters y
Kendler, 1995; Bunnell y col. 1990).

De manera que el imperativo de la delgadez puede ser considerado

como el factor que diferencia a las anoréxicas/bulímicas actuales de las del
pasado, lo que conduce al planteamiento sobre la diversidad de
configuraciones motivacionales que pueden desencadenar el síntoma

Síndrome y especificidad causal

Ante los datos clínicos que muestran un espectro tan amplio de cuadros -
neuróticos, psicóticos y borderlines en los cuales la anorexia/bulimia puede estar
presente- son muchos los autores que consideran la anorexia/bulimia como un
síndrome. Las diversas causas suelen dividirse entre las de órden individual,
familiar y culturales (Risen, 1982; Selvini Palazzoli, 1999). ¿Tratándose de un
síndrome que admite causas variadas podemos, no obstante, delimitar una
especificidad de la estructura y de la dinámica del síntoma?

1.- Formas de equilibración del balance narcisista por medio del patrón
estético de belleza actual

Claramente el inicio es a partir del comienzo de una dieta para perder peso.
En estos casos, que son la mayoría de los que se presentan en la actualidad, la
motivación prevalente es la ganancia narcisista que se espera obtener mejorando
la silueta. El grueso de la literatura actual explica la prevalencia de 10 a 1 de este
trastorno en las mujeres a partir de la cultura de la delgadez imperante (Garner y
col., 1983)

Todas buscan un estado de bienestar psíquico por medio del reconocimiento

interpersonal de la belleza de sus cuerpos, o de la delgadez del mismo que
parece ser, básicamente, un equivalente. Si bien el objetivo las unifica la
condición psicológica de la cual parten puede variar en un amplio rango. En la
clínica, encontramos desde la jovencita que imita a sus compañeras en el colegio
que hacen dieta y que la mueve exclusivamente un afán perfeccionista, ya que
forma parte de ese perfil descripto para la anorexia/bulimia de niña modelo, con
excelente expediente académico, guapa y sociable, un poco "rellenita"; la
adolescente que no sintiéndose muy favorecida físicamente espera que la
delgadez le otorgue los atributos necesarios para acceder al otro sexo; hasta las
que fracasando en varios ámbitos encuentran en la empresa de la dieta una
compensación ilusoria para su malestar general.
 De manera que la motivación que impulsa la conducta restrictiva se
desencadena a partir de una neta predominancia del sistema narcisista vinculado
a un atributo corporal que funciona tanto como a) un estereotipo de género que
garantiza una especularización narcisizante; b) como una cualificación
imprescindible para una actividad: gimnastas, modelos, acróbatas, escaladores
(Nudel,1989; Malina, 1983; Rowley, 1987).

2.- Otra forma de control de la angustia

Se ha llegado a sostener que la anorexia/bulimia pertenece a la familia de los

trastornos obsesivo-compulsivos (McElroy, 1994; Stein, 1993;Thiel, 1998) por su
alta comorbilidad y prevalencia en el ciclo vital (Fahy, 1993; Kasvikis, 1986;
Rubenstein, 1992). Algunos autores como Noshirvani y col. (1991), sostienen un
factor de género divergente que explicaría la alta incidencia de la anorexia/bulimia
en mujeres. Coincidimos con estos autores en la importancia del factor género en
la tematización particular que adquieren los mecanismos de control sobre temas
gobernados por el Ideal del Yo. Es decir, es la relevancia entre los distintos
sistemas motivacionales que adquiere una temática determinada para cada sujeto
en particular la que selecciona el sistema de control para su vigilancia, en este
caso, el narcisismo reducido a la capacidad para el control de la imagen del
cuerpo. Doble determinación por tanto: por un lado, una función básica
defensiva de disminución de la angustia que es sentida como incontrolable
y, por el otro, realización de deseos del sistema motivacional narcisista. En
la anorexia/bulimia las angustias de las cuales la obsesivización del síntoma
protege pueden ser múltiples, mientras que el control del peso se convierte
en el elemento que le da forma concreta universal en el nivel manifesto a esa
diversidad subyacente.

3.- Síntoma producto de un conflicto

a.- Conflictos edípicos

Que generan pánico y rechazo a la sexualidad
b.- Abuso sexual
Las revisiones de la investigación sobre abuso sexual muestran una potencial
relación con los cuadros de anorexia/bulimia, a predominio de los síntomas
bulímicos (Baldo, 1996; Connors, 1993; Everill, 1995; Eyre, 1991; Martínez
Benlloch, 1999; Pope, 1991; Schwartz, 1996; Wiederman, 1998). La afectación
corporal obedecería a una modalidad de resolución sintomal y defensiva ante el
descontrol que supone la experiencia emocional de abuso sexual y que puede
significar un borrado del cuerpo objeto del abuso, con la consiguiente inhibición de
la sexualidad o bien, en otros casos, una actividad compulsiva a la ingesta con el
objeto de desaparecer como objeto del deseo sexual del otro.

4.-Síntoma ante situaciones de cambio por desbalance del vínculo de apego

Dificultades en la tramitación adolescente del vínculo de apego, ya sea por el

sólo hecho del cambio de situación vital, que correspondería a un tipo de crisis
adolescente (Selvini Palazzoli las incluye en una tipología de personalidad previa
dependiente, 1999, p. 196), o por cambios de residencia por motivo de estudio o
trabajo. Estos casos suelen ser de buen pronóstico, con cuadros clínicos parciales
o incompletos, a los que se tiende a llamar "reacciones anoréxicas" (O'Kearney,
1996).

5.- Síntoma dentro de una patología mayor

Estados depresivos se consideran tanto condición predisponente, asociada o

consecuencia de un cuadro de anorexia/bulimia (Casper, 1998; Cabetas
Hernández, 1998), ya que sus manifestaciones son muy similares: trastornos del
sueño, retracción social, disminución del deseo sexual y falta de placer en las
actividades, irritabilidad, disminución del apetito. Así también en algunos casos de
trastornos de angustia con crisis de pánico severos se presentan síntomas de
restricción alimentaria asociados, como también en trastornos borderline de
mediana gravedad con grados importantes de ansiedad e impulsividad. Períodos
de restricción alimentaria en cuadros de psicosis esquizofrénica también se hallan
descriptos.

Factores de cronicidad

Muchas pacientes sufren este cuadro en forma crónica por décadas con
recurrentes ingresos hospitalarios, lo que conduce a pensar en la existencia de
importantes factores de mantenimiento del trastorno tanto de orden biológico como
psicológico. El cambio de los patrones nutricionales persiste a pesar de la
normalización de la ingesta como quedó comprobado en los trabajos de Keys en
1950, y de Garfinkel y Kaplan en 1985. A su vez, aunque la motivación inicial no
haya sido narcisista, una vez instalado el cuadro encuentra un soporte de
mantenimiento en el formato que la cultura idealiza para la identidad femenina
actual: un cuerpo delgado con aspecto adolescente que aporta una fuerte
ganancia narcisista interpersonal. Por otra parte, el probarse la capacidad de
alcanzar y mantener un estado físico que la mayoría de las mujeres aspiran les
otorga una autovaloración que sostiene el balance intrapsíquico.

Correlación entre síntoma y estructura intrapsíquica

¿Existe entonces alguna estructura psíquica estable y específica de la

anorexia/bulimia o debemos considerar su posición como transnosográfica y
transestructural (Jeammet, 1985), o subdividir el cuadro en subtipos de
psicopatología o caracterología subyacente (Johnson&Connors, 1988;
Swift&Stern, 1982; Selvini Palazzoli, 1999)?

Nos unimos al planteamiento que sostienen Jeammet y Brusset (1991) al

considerar que es posible aplicar en este caso el conocimiento adquirido para las
adicciones: "Cualquier estructura mental puede conducir a comportamientos
adictivos (visibles o latentes) en ciertas condiciones afectivas o relacionales" (p.
84). Podríamos parafrasear la afirmación sosteniendo que cualquier estado
afectivo o relacional puede conducir a una mujer o a un hombre que haga de
su apariencia física el soporte privilegiado de su narcisismo a un
comportamiento anoréxico/bulimico. De manera que el único núcleo duro o
condición indispensable y presente para la producción del síntoma es la
dimensión de la experiencia que sostiene el narcisismo del sujeto: si es el
cuerpo y su apariencia, la vía de entrada al trastorno está asegurada. Los
estudios demuestran que los varones que sufren el síntoma de anorexia/bulimia
en su mayoría son homosexuales o con problemáticas serias en torno a la
identidad masculina (Carlat, y col., 1997; Ruiz Lázaro, 1999), datos con los que
coincidimos en nuestro estudio sobre 153 adolescentes varones de la provincia de
Valencia ( Martínez Benlloch y col.,1999).

No obstante la simplicidad del planteamiento, éste genera dificultades para su

estatuto teórico en el psicoanálisis, ya que se trata entonces de una maniobra
defensiva y no un mecanismo de defensa intrapsíquico e inconsciente. Una
maniobra que tiene el poder de modificar la identidad ya que la superficie del
cuerpo contribuye en un porcentaje considerable a la organización de la
personalidad, sobre todo en las mujeres.

Bleichmar, H. (1997) plantea la necesidad de diferenciar los mecanismos de

defensa -ocultamiento a la conciencia- de defensas en el inconsciente, entre
un inconsciente depósito de lo rechazado -el contenido de lo reprimido- y un
inconsciente productivo, creativo. Cuando se contrarrestra una fantasía
persecutoria por medio de la identificación a un personaje heroico
omnipotente que lo hace ilusoriamente invulnerable, este procedimiento no
es un mero ocultamiento a la conciencia de un temor sino que genera
actitudes, actividades acordes con su nueva identidad, una modificación
autoplástica producto de la asunción defensiva de una identidad
inconsciente (p. 346).

El cuerpo delgadamente bello es una oferta fácil al alcance de cualquier

chica de nuestra cultura actual para erigirse en una organizacción defensiva
compensatoria. Frente al displacer inconsciente de cualquier tipo de
experiencias se pueden activar patrones de conducta que producen placer
inmediato.

Lo más enigmático para un observador exterior es cuál es el placer que

encierra someterse a tamaña privación, y se esgrimen hipótesis de todo tipo:
placer masoquista, erotización del hambre, (Kestemberg, 1976, p. 187); placer
fálico en el cuerpo erecto y delgado, orgasmo oral (Kestemberg, 1976, p. 159);
Hogan sostiene que basta observar a una anoréxica en la mesa para comprobar
su sadismo oral: «Lentamente corta la comida en partículas diminutas,
ordenándolas en el plato de mayor a menor. Cada porción es disecada y
convertida en hilos, que son aplastados, exprimido, mascados, y finalmente
tragados con un gesto de disgusto. Una comida puede tomar una hora, durante la
cual cada porción es mutilada. La agresión se enraiza en la oralidad. La anoréxica
no ha desarrollado un superyó que le provea una guía para transformar la
agresión oral» (en Wilson, 1983, p. 135).

Tratándose en un 90 a 95% de mujeres las afectadas por este trastorno, el

único placer posible, aunque escondido, que le atribuyen ciertas corrientes
pareciera ser el sexual y no un narcisismo vigoroso que las lleva a niveles de
ascetismo, renuncia y desactivación de deseos y necesidades rayanos en lo
imposible. Esto es la regla en alpinistas y escaladores que se someten a estados
de privación, sufrimiento físico y riesgo de sus vidas en pos de un triunfo narcisista
poco habituales para el resto de los humanos, pero que a nadie se le ocurre
argumentar que estas conductas son expresión del orgasmo de la nieve.

¿La anorexia/bulimia de la adolescencia se halla siempre precedida de un

período de anorexia infantil?

Existe un número considerable de autores en la literatura psicoanalítica que

sostienen el planteamiento de la anorexia infantil como antecedente del trastono
que comienza en la adolescencia. Un severo trastorno alimenticio temprano,
básicamente por dificultades en la relación con la madre que sentaría las bases
para su eclosión en la adolescencia, período de reactivación del conflicto. En
síntesis, se trata de una hipótesis sobre la resolución en falso de una etapa
evolutiva.

La fenomenología pediátrica y psiquiátrica sitúa un cuadro de rechazo a la

alimentación en los infantes que se observa a partir de los 6 meses, con un pico
alrededor de los 9 meses al año de edad, y que suele extenderse hasta los 3
años o durante la primera infancia. Debe diferenciarse de las serias dificultades de
alimentación en bebés que sufren de privación materna temprana como es en el
caso de madres deprimidas (Kreisler, 1998).

Trastorno evolutivo de inicio precoz

Anna Freud (1946) fue la primera en llamar la atención sobre los aspectos
evolutivos y postuló una línea de desarrollo desde el lactante a la alimentación
racional. Esta postura se continúa en los trabajos de Chatoor y col.(1984;1985);
Chatoor y Egan, (1987); Chatoor, (1989), autores que explican el trastorno en
base a la teoría del proceso de separación-individuación de Mahler.

Se considera un trastorno evolutivo de una condición intrapsíquica del niño

como ha sido entendido el desarrollo de la libido. En este caso, es la necesidad
intrapsíquica del infante de conseguir una creciente diferenciación de sus
representanciones fusionadas de las de la madre durante un período anterior, el
período considerado de "simbiosis normal". De manera que se interpretan las
conductas maternas de control e imposición sobre la voluntad del niño como
maniobras que le impiden al infante diferenciarse normalmente, teniendo éste que
recurrir al oposicionismo como una forma extrema y sintomal de diferenciación.
 ¿Qué podríamos conservar del planteamiento sobre el carácter evolutivo de
la anorexia infantil? No los conceptos de la constitución de la subjetividad
provenientes de la teoría de Margareth Mahler, tan ampliamente difundida y
utilizada, pero crecientemente revisada en la actualidad (Lyons-Ruth, 1991;
Beebe, 1986) sino el dato cronológico de su aparición, por lo general, entre los 6
meses y los 3 años, con una frecuencia máxima alrededor de los 9 meses. En esta
fase del desarrollo humano tiene lugar un cambio subjetivo fundamental que es la
capacidad que adquiere el infante para el reconocimiento del otro y de sí mismo
como seres provistos de subjetividad (Trevarthen, 1978; Stern, 1985). Los
indicadores clínicos del Self subjetivo son las múltiples conductas del infante de
buscar compartir un foco de atención y de percibir interés y deseo en actividades
no nutricias, con la figura de apego. En este período el infante desarrolla una
creciente competencia para captar la intencionalidad de los movimientos de la
madre, los deseos que la mueven en torno al infante, así como para incrementar
su percepción de sus propios deseos. El infante comienza a tener su propia
voluntad, a partir del reconocimiento de sus propios deseos. De manera que si en
este período la voluntad de ser atendido en sus deseos se desconoce -no existe
por parte del adulto un reconocimiento de la diferencia entre su deseo de
alimentarlo y el deseo del niño de jugar con su emergente deseo- efectivamente,
se produce un desencuentro caracterizado por la afirmación forzada del infante a
través de conductas de oposicionismo. En el infante predomina la motivación en
la propia asertividad, en la afirmación del sí mismo, sobre las de apego o del
hambre. Es al infante mismo que le deja indiferente la comida, le es más
importante ser reconocido que alimentarse (Trevarthen y Hubley, 1978).

Se ha afirmado que esta dinámica conduce a una indiferenciación

somatopsíquica en el bebé porque la madre al interpretar prevalentemente toda
iniciativa del bebé en términos de hambre y convirtiéndose la comida en una
batalla de voluntades contrarias, el infante no sabe diferenciar su hambre de sus
necesidades emocionales. Bruch (1969), propuso que gratificando experiencias
tempranas por medio de la alimentación se implantaba en la niña un sentido de
confianza, tanto sobre la discriminación de sus sensaciones interoceptivas de
hambre como de otros deseos. Si la madre alimenta cuando tendría que calmar o
hacer dormir, la niña desarrollaría una falta de certeza sobre su capacidad para
discriminar estados internos y dificultades en el contacto con la madre y en
obtener sus cuidados. Razonamiento que descansa en la concepción sobre la
oralidad como la base de toda la evolución, y en el supuesto que el sentimiento de
confianza es una dimensión psíquica lineal, lo que conduce a afirmaciones del
tipo "la anoréxica no confía en ella ni en el resto del mundo" (Gordon, 1989; p. 32)

La propuesta de Bruch, así como la teoría de Mahler descansan sobre el

paradigma del desarrollo vigente en esa época, la indiferenciacion perceptiva y,
por ende, psíquica como una etapa normal del desarrollo, cuando, como sabemos
en la actualidad, las constantes perceptivas primarias permiten al bebé y al infante
una clara discriminación del afuera (Ekman,1971; Meltzoff y Borton, 1979;
Meltzoff, 1981).
¿El niño quiere dominar o, más bien, es un intento de regulación
intersubjetiva?

Más que indicadores de un proceso de confusión o indiferenciación un

hallazgo llamativo de los infantes con anorexia infantil es su férrea voluntad: son
persistentes y frecuentemente enérgicos o provocativos al expresar lo que
quieren. Parecen observar y estudiar a sus madres cuidadosamente y anticipar las
reacciones y desplegar una actitud de "a que no te atreves, mamá".

Un deseo que se mantiene en ser reconocido, en producir efectos en la

figura de apego. " Cuánta voluntad en un ser tan pequeño...todavía lactante
negándose a mamar era más fuerte que yo y me derrotaba", " esta admiración va
acompañada de irritación y siempre de inquietud y culpabilidad", agregan
Kestemberg y col. (1976, p127). Esta férrea voluntad se ha interpretado como un
esfuerzo por mantener el control y la autonomía, y como oposicionismo en los
adultos que tienen dificultades para el establecimiento de relaciones recíprocas.

Si bien la conducta puede parecer fenoménicamente como oposicionista, se

trata más bien de expresiones del sí mismo; como tampoco se trata de un deseo
del niño de separarse de la madre sino de demandas para que comparta sus
deseos de voluntad propia. El infante se encuentra con una falta de
reconocimiento a su self emergente que inaugura el descubrimiento de la
subjetividad de los otros y asiste a la experiencia de "ser deseante". A su vez, si la
reacción del adulto es de irritación y enfado, ¿no se trata entonces de un proceso
de especularización de la actitud del adulto por parte del infante, junto con una
circulación de mensajes en los que el niño lee en el rostro de la madre "que se
habrá creido éste que se atreve a no querer mi comida", más que de
oposicionismo unilateral? Por otra parte, si en el adulto se desencadena tamaña
tormenta emocional el bebé puede sentirse rechazado y asustado.

Si en otros momentos, la madre sintiéndose culpable de la interacción

recompensa al infante pero vuelve a ponerse irritada, ansiosa y enfadada en el
momento de la comida, el infante también se condiciona a lo mismo y la ingestión
pasa a estar regulada por necesidades emocionales en lugar de estarlo por el
hambre. Por otra parte es de conocimiento general que el rechazo es selectivo y si
el infante es alimentado por otra persona suele comer.

Trastorno interactivo en la relación madre/hijo

Chatoor y col. (1988) realizaron un estudio de la díada madre-hijo en 42 niños

con anorexia y 30 niños normales poniendo de relieve las características de la
disfunción de la relación.

Las madres de los infantes con anorexia nerviosa infantil carecían claramente
de intercambio recíproco comparadas con el grupo de control, parecían más
autodirigidas y controladoras, tal como evidenciaba la desatención a las señales
del infante, o el caso omiso que hacían a dichas señales. Madres e infantes
parecían estar descompasados entre sí durante las interacciones, además, el
afecto negativo de enfado, frustración y tristeza por parte de las madres era
captado por parte del infante. A pesar de la carencia de empatía de capacidades
para leer y responder a las claves que les proporcionaban los infantes, no
obstante, eran madres con deseos de ser buenas madres y con altas expectativas
hacia ellas mismas. Muy angustiadas ante el comportamiento oposicionista del
infante, se sentían muy inseguras para cambiar estas conductas, incómodas con
sus sentimientos negativos, tendiendo a erigir defensas ante su emergencia
directa. Muy pocas admitían tener sentimientos de enfado y frustración intensos
que las llevaban a la pérdida del control y, a veces, hasta a hacerle daño al bebé.
Los sentimientos de culpa posteriores las conducían a incrementar los esfuerzos
por ser "buenas madres" y poner límites a las demandas y conductas provocativas
de los hijos. Ocasionalmente el enfado creciente las paralizaba, o las llevaba a
alimentarlos y castigarlos por la fuerza. Estos incidentes las sumían en un estado
depresivo por ser "muy malas madres", lo que las impulsaba a recomenzar el
ciclo, compensando al infante y siendo extremadamente amorosas e indulgentes.
Se convertían en base a esta dinámica en madres inconsistentes y extremas en
sus respuestas, que terminaban gobernadas por sus propios estados de ánimo y
no por las señales que emitían los infantes.

Incapacidad para negociar la autonomía/dependencia

Un grupo se mostraba más cómoda con la autonomía del infante durante el

juego, pero habían desarrollado "un punto débil" en torno a la alimentación.
Inseguras en su rol maternal medían su nivel de competencia de acuerdo al buen
comportamiento durante la alimentación del infante. La ansiedad les impedía
interpretar correctamente las señales.

Otro grupo de madres relataba intensos conflictos con sus propias madres,
recordaban sus propias batallas por la comida, o por el dinero en la etapa adulta, o
bien, se trataba de información recibida a través del relato oral de sus propias
madres. Querían ser mejores madres de lo que habían sido las suyas, pero sus
propios conflictos con la autonomía y el control en las relaciones con sus madres
se reactivaban cuando sus infantes entraban en el período asertivo.

La mayoría de las madres informaban acerca de un período dichoso en la

relación con sus infantes en los primeros 6 meses de vida, cuando éstos eran más
dependientes, sumisos y pasivos. Ante la emergencia de habilidades cognitivas y
mayores competencias motrices que permitían a los infantes tener deseos y
voluntades propias, las madres no parecían preparadas para negociar una mayor
autonomía con sus infantes. No querían ser las madres ásperas, punitivas que
ellas habían sentido que habían sido las suyas, pero carecían de la experiencia
emocional de modelos alternativos. Incapaces de aceptar que el infante cogiera la
cuchara, el plato, o la comida con la mano, ellas tenían que alimentarles y llevarles
la comida a la boca, asumiendo que eran más efectivas para alimentarlos.
Cuando el infante se negaba a abrir la boca, o lloraba, o arqueaba la espalda en
señal de protesta, se sentían rechazadas y frustradas y redoblaban la ofensiva en
lograr que se alimentaran. Los padres, o bien se encontraban envueltos en la
misma batalla lo que generaba discusiones y conflictos entre la pareja por las
dificultades de alimentación al niño, o, en la mayoría de los casos estaban física y
emocionalmente ausentes de la situación.

¿Continuidad o discontinuidad entre la anorexia infantil y la de la

adolescente? ¿Cómo entender el componente oral?

¿Por qué si el conflicto alrededor de la alimentación del lactante lo

tienen las madres con los varones y las niñas, la anorexia en la
adolescencia es más frecuente en las mujeres? La propuesta del origen
temprano de la anorexia nerviosa basado en la indiferenciación
somatopsíquica tropieza con otras serias objeciones: ¿cómo sería posible
que las madres tuvieran ese problema sólo con las hijas mujeres y que ésta
falta de discriminación no afectara en forma estable y permanente durante
toda la infancia y esa frecuencia no se conservara en la
adolescencia? Además, la clínica infantil muestra que muchos infantes varones
sufren de anorexia infantil. A su vez, el carácter rebelde, oposicionista y de férrea
voluntad del infante anoréxico está en contradicción con el perfil de niña ejemplar
que relatan los padres de las anoréxicas hasta el momento de la aparición del
síntoma en la adolescencia. Cuando parecen haber sido niñas con una
sensibilidad especial para observar y anticipar las respuestas parentales y una
gran capacidad para acomodar su propia conducta en consecuencia.

Necesitaríamos estudios por sexo para poder establecer si son las niñas las
que padecen ya en la temprana infancia una mayor prevalencia de anorexia sobre
los varones, para otorgar fundamento a esta hipótesis tan ampliamente sostenida
(Kestemberg, 1976; Palazzoli, 1974; Escrivá, 1999).

Por otra parte la consideración de la anorexia/bulimia como un trastorno oral

también merece muchas reservas. Sandler y Dare (1970) en The Psychoanalytic
Concept of Orality, hacen un claro y consistente planteamiento sobre la
psicopatología incluida en los trastornos psicosomáticos que comprometen la boca
o la ingesta, sosteniendo que no es posible concluir que estos elementos
provienen de la perturbación psicopatológica del erotismo oral, simplemente
porque la boca está incluida. En el apartado sobre el erotismo oral y el rol de la
boca en la sexualidad y el erotismo del adulto, el tratamiento del tema parte de la
afirmación de Freud sobre el hecho que las actividades de la boca pueden no ser
una simple persistencia de la succión o del morder infantil en la sexualidad adulta.
En relación al felatio puede tanto considerarse un desplazamiento del pecho al
pene, como también un desplazamiento de la vagina o el ano a la boca como
consecuencia de ansiedades de contaminación anal o uretral (Freud, 1909).

En resumen, en el plano de la teoría clásica de la libido, una manifestación

erótica manifiestamente oral puede representar un deseo inconsciente de regresar
a un relación oral con el objeto de amor, pero también un compromiso entre
deseos femeninos de penetración y temores a la contaminación de otra fase. Se
da como ejemplo a las personas obesas, en una identificación inconsciente con la
madre embarazada y que la modalidad oral es utilizada en forma secundaria más
que como una forma de psicopatología primaria. Señalan específicamente que el
intento de reducir las características sexuales secundarias en la restricción de la
anorexia nervosa puede responder más a un deseo contrario a los deseos
edípicos femeninos que una manifestación de autonegación oral. Remarcan que
la mayoría de la literatura psicoanalítica sobre medicina psicosomática parece
basada en un concepto de la oralidad que se halla confundido con la afirmación
"dependencia oral". Destacan que los deseos de dependencia no pueden
uniformemente ser considerados como originándose en el primer año de vida. Los
autores señalan que los conceptos de Bowlby pueden ser útiles para una
comprensión "más sofisticada" de la añoranza por la dependencia. Todo lo que se
describe como "oral" tiene que ser considerado en términos de relaciones de
objeto o de vínculo de apego y se puede manifestar como deseo de ser querido,
de ser apoyado, de recibir dinero o consejo.

«El punto de vista que estamos intentado establecer es que cuando se

describe un rasgo como oral no quiere decir desde el punto de vista
dinámico que se hallen implicados deseos orales. Esto es de la mayor
relevancia en la comprensión de trastornos neuróticos que se describen
como "orales" ( ciertos casos de tartamudeo psicógeno) y también debe de
ser así en ciertos trastornos psicosomáticos psicógenos» (p.215).

Problemática de la autonomía entre madres e hijas

Por otra parte, si se tratase de una problemática en torno a la autonomía

entre madres e hijas la época de la adolescencia es uno de los períodos más
críticos para la negociación de este aspecto, pero en dimensiones mucho más
amplias -libertad de acción, descubrimiento de otras relaciones, contacto con el
otro sexo- que el restringido a la alimentación. Déficit en la autonomía y en la
iniciativa figuran en forma muy frecuente como motivos de orden causal para la
anorexia en diversos autores (Goodsitt, 1977; Masterson, 1977; Sours, 1980).
Minuchin (1978), describió cinco características básicas en las familias de chicas
anoréxicas, todas ellas antitéticas para el desarrollo de la autonomía: a)
indiferenciación; b) sobreprotección; c) rigidez; d) evitación del conflicto y cuando
el conflicto se desencadena, muy pobre resolución; e) involucración de la chica en
los conflictos de la pareja.

La especificidad femenina de la anorexia/bulimia se hace recaer sobre la

madre

Al revisar la literatura sobre el tema el papel otorgado a la madre resalta con

tanta contundencia que pareciera que la especificidad femenina de estos
trastornos tuvieran como única responsable a la madre. Lo perfiles maternos
considerados patogénicos incluyen:

Madres extremadamente dadoras, perfeccionistas: Kestemberg,

(1976) describe a las madres como extraordinariamente dadoras, atentas a las
necesidades de cada componente de la familia, y perfeccionistas en los estrictos
estándares de su propio comportamiento, al tiempo que están inhibidas en la
expresión directa de sus propias necesidades. La madre comunica un ideal de lo
femenino como desinteresado y no indulgente con sus deseos. No obstante, tras
su solicitud hacia los otros, especialmente hacia su marido, siente una irritabilidad
y resentimiento no expresado, ya que expresar sus sentimientos podría ser
autoindulgente.

Madres dominantes, controladoras, intrusivas: Likierman (1997); Beattie,

(1988); Gianna Williams (1996) basándose en las ideas de Bion sostiene que la
madre usa a su hija como continente de sus propias emociones no procesadas
(una mezcla de necesidades infantiles y sexuales) y, además, es incapaz de
contener las emociones de su hija.

Madres rígidas y con baja autoestima: diversos autores Bruch (1971);

Palazzoli (1978) Bemporad y Ratey (1985); Gordon y col.,1989) ponen de relieve
rasgos psicológicos constantes y comunes entre la chica con anorexia y sus
madres: baja autoestima y rigidez. A menudo está casada con un hombre que es
incapaz de darse a sí mismo, al igual que su esposa es incapaz de valorarse a sí
misma. El marido, incómodo con la dependencia de las mujeres, suaviza su
desconfianza en ellas, devalúandolas y exigiendo lealtad incuestionable y
cuidados. Frecuentemente, las demandas del padre se encubren bajo una actitud
de autosacrificio y esfuerzo desmedido. Las necesidades de ambos padres están
entonces ocultas tras un aparente atención a los demás (Gordon y col., 1989).

Madres narcisistas: hijas que completan la estructura narcisista de la

madre más que como objetos de sustitución edípica: "Otra madre relacionaba la
anorexia precocísima de su hija (desde el nacimiento) con el hecho de que en esta
época había renunciado, como ella decía, a su estatuto de mujer para poder
entregarse preferentemente a actividades muy específicamente masculinas, y que
le proporcionaban una satisfacción muy considerabel. Jamás se había sentido ella
tan realizada, pero su hija se hundía a ojos vista. La madre relacionaba de algún
modo la vivencia de no-castración que efectuaba mediante sus actividades
masculinas, a las que siempre había aspirado, y su hija, que se encontraba
derrotada, destruida, castrada, y que ella, en aquel momento sera incapaz de
satisfacer" (Kestenberg, 1976, p.133).

La madre de la madre: algunas historias muestran madres que confiesan

sus temores de tener una hija, aún antes de la concepción de la misma, pues
suponían de antemano que tendrían muchas dificultades. Espontáneamente
asociaba (sin darse cuenta de esto) que era muy difícil ser una niña, que siempre
había pensado así y había vivido una infancia de temores ( Kestemberg y col.
1976; p.132). "Por lo demás, casi todas las madres de anoréxicas relatan con
cierta facilidad, haber tenido malas relaciones con sus propias madres. Demasiado
autoritarias o demasiado sumisas y vulnerables, no han podido, en todo caso,
tener contactos íntimos tiernos con ellas, y han tenido que aprender, no sin haber
sufrido. De este modo, han tenido tendencia, de acuerdo con su marido, a
asegurar a sus hijos la posibilidad de un desarrollo autónomo que les ponga al
abrigo de este sufrimiento que fue el suyo, aun lamentando no haber conseguido
establecer una intimidad cálida, a la que habían aspirado de niñas" (p.134-135).

Posición depresiva mal elaborada, dependencia profunda de la madre de su

propia madre causa profunda que interfiere en una madre para poder adoptar una
posición maternal en relación a la hija (Jeammet, 1971)

Problemas metodológicos: el extravío de situar la especificidad femenina en

la oralidad, en la línea materna

La madre dominante y controladora es considerada causa o efecto del

trastorno alimenticio y como sostienen Kestemberg y col. (1976) "conocemos a los
padres de nuestros pacientes precisamente cuando han debido reorganizarse ante
la enfermedad de sus hijos" (p. 125). También señalan que en la mayoría de los
casos se trata de familias a las que se las podría encuadrar en "la normalidad".

Los pocos estudios de control como son los de Halmi (1978) y Hall (1983),
sobre las afirmaciones acerca de la peculiar hiperpreocupación de las familias
acerca de la dieta y la apariencia sostenidas por Dally, 1969; Bruch, 1973; Selvini-
Palazzoli, 1978, no los corroboran. Por el contrario, la comparación entre 58
madres de anoréxicas y 204 madres control (de chicas de secundaria) muestran
que la historia familiar de preocupación por el peso y la silueta es tan común en
las familias control como en las de pacientes anoréxicas (Hall, 1986, p.75)

¿Es la sexualidad y la imagen del cuerpo de la anoréxica/bulímica una

cuestión exclusivamente de la madre?

El cuerpo violentado y la anorexia/bulimia

Hasta el presente, la resonancia conflictiva de la pubertad en la niña se ha

explicado por la tesis de la mayor vulnerabilidad a la regresión, la que se atribuye,
a su vez, a factores tales como la mayor prolongación del período de apego
primario a la madre, orientación hacia "el interior" y tendencias masoquistas
(Deutsch,1930; Blos,1957,1970; Kestenberg,1968; Sarlin, 1970; Nágera, 1975;
Kaplan,1976; Mahler,1981). Acorde con este principio rector, Sours (1980) y Risen
(1982) consideran que el inicio de la anorexia/bulimia en la adolescencia temprana
se debe a la disminución de la tolerancia a la frustración por la regresión a etapas
pregenitales, y esta línea es también acentuada ante la incidencia actual de
síntomas de anorexia/bulimia en embarazadas y en el postparto (Woodside,
1990).

Por nuestra parte, pensamos que habría que tener en cuenta cuál es la
articulación que se establece entre la fantasmática procesada en la infancia
y el impacto de las consecuencias de una puesta en acto de la sexualidad
por parte de la adolescente, así como el descubrimiento de la violencia
asociada con la sexualidad. Pensar si esta articulación no remodela la
dinámica infantil de manera tal que el fantasma de escena primaria sádica
deja ya de ser sólo una teoría infantil sobre la sexualidad adulta para
convertirse en amenaza real y, por lo tanto, en factor traumático. Debiéramos
reflexionar sobre el hecho que la fantasía de escena primaria tiene un formato
estable, un guión repetitivo: la victimización de la madre. El sadismo presente en
la escena, se considera aportado por el sujeto niño/a dueño del deseo sexual que
pone en marcha el fantasma. Indistintamente del sexo, se suele interpretar que
este sadismo es producto de los celos y de la situación de tercero/a excluido del
niño/a. Ambos se sienten excluidos de la madre por el padre. El padre sería el
agente separador. Pero ¿por qué la madre es atacada, dañada, ensangrentada,
tantas veces años después en el fantasma de la adolescente? ¿Por qué en la niña
en el perído de la latencia la fantasía de un hombre oscuro que la ataca de noche
se considera su fantasma sexual inconsciente normal? ¿Cuál es la incidencia en
los niños/a de los formatos permanentes de violencia doméstica, televisiva,
verbal, escrita, que observan sobre el papel femenino en la sexualidad? ¿Se
podría pensar en una amalgama de escenarios adultos, impulsos infantiles y
el modelo de hombre fuerte y agresivo, formato de género, como elementos
básicos en la construcción del fantasma sexual?

La teoría del desarrollo en Psicoanálisis se halla formulada en términos

patomórficos y regresivos, es decir, a partir de un modelo evolutivo en que
prevalece el pasado concebido como núcleo patógeno (Stern, 1985). No obstante,
existen autores que han sostenido líneas de investigación diferentes. Edith
Jacobson (1976) y Plaut & Hutchinson (1986) afirman que la pubertad es una
época del desarrollo mucho más crítica para la niña que el período del complejo
de Edipo en la infancia. Gran parte de los aspectos que requieren su resolución
durante el período edípico masculino no se afrontan totalmente por la mujer hasta
llegar a la pubertad. A su vez, no se considera que esta época representa sólo una
recapitulación del conflicto edípico, sino que introduce una nueva fuente de
angustia severa. Jacobson (1976) afirma: «.. el temor a la castración que
experimenta el niño tiene su contraparte en el temor que experimenta la niña a
sufrir algún daño en los órganos genitales. Este temor a sufrir un daño en los
órganos genitales cobra una importancia mayor para la niña durante el período de
la menarca y esta angustia es el fundamento de la "ola de represión" a la que
Freud hace referencia» (p. 537).

Hemos discutido con anterioridad en detalle (Dio Bleichmar, 1997) los

estudios diferenciales y los trabajos de observación entre varones y chicas que
modifican el supuesto consagrado de la envidia al pene como contrapartida
femenina de la ansiedad de castración. Por el contrario, la pubertad como lo
demuestran no sólo los trabajos de Jacobson (1976), Koff (1981) y Rierdan (1980)
sino la clínica cotidiana genera una serie de ansiedades en la niña sobre la
integridad de su cuerpo y sobre las consecuencias indeseables que la satisfacción
del deseo sexual puede conllevar. Una revisión de la literatura psicoanalítica es
una prueba de ello ya que muestra como la pubertad es una fase del desarrollo del
aparato genital que se ha estudiado básicamente sobre el modelo femenino
(Deutsch, 1944; Kestenberg, 1956,1961,1968), mientras que la etapa genital
infantil lo ha sido sobre el modelo masculino. El logro de un funcionamiento sexual
adulto y la aceptación de una identidad de género definitiva constituyen
acontecimientos fisiológicos que tienen lugar más tarde y se presentan de manera
más súbita en las mujeres que en los hombres (Freud, 1925; Blos, 1957, 1970;
Kestenberg, 1956,1961,1968; Fast, 1978, 1979).

Si bien uno de los pilares diagnósticos de la anorexia/bulimia es la distorsión

del esquema corporal, su importancia como fenómento psicopatológico aparece
poco remarcado en los estudios psicoanalíticos. Vandereycken y col. (1987) se
preguntaban si el escaso éxito de los programas terapéuticos no radicaría en la
desatención puesta en la experiencia de las mujeres con su cuerpo, y en un
trabajo muy reciente Probst y Vandereycken (1998) proponen que
debemos reemplazar el concepto de imagen corporal por el de experiencia
corporal, para poder dar cuenta de significados y contenidos múltiples y
complejos, tanto en la investigación como en el tratamiento de estos desórdenes.

Esta inflexión desde la imagen hacia la experiencia corporal reconectaría

la anorexia/bulimia con la histeria, o sea con la problemática de una identidad
femenina que debe dar cabida a la experiencia sexual. La importancia de la
imagen como imperativo cultural es obvia pero habría que profundizar en los
significados de tal imperativo, "ser delgada para ser más aceptada, popular y
querida", "ser delgada para ser más sexy", "ser delgada para ser menos sexual o
inaccesible", "ser delgada como medio para conseguir una posición profesional".
El reto de la sexualidad en la adolescente mujer no se limita a enfrentar el empuje
de la pulsión desde su interior, una empresa conflictiva sin duda, pero subjetiva,
interior, "secreta" como sucede en el caso del varón, sino que el cuerpo y la
imagen femenina se hacen tan imperativos y tiranos por lo que se le impone a
ellos como demanda, ya que en todo momento son objeto de la mirada y del
voyeurismo del hombre. Esta es una especificidad de la sexualidad femenina
como hemos desarrollado con anterioridad (Dio Bleichmar, 1994, 1997) La mujer
espectáculo, la mujer en los medios, el cuerpo desnudo son algunos aspectos de
la imagen que pueden convertirse en un polo de seducción amenazante y
ambivalente. Sumamente engañoso para la misma protagonista de la experiencia
porque efectivamente, lo desea profundamente, pero las angustias a la integridad
corporal tienen un estatuto de desconocimiento y deslegitimación para el
narcisismo femenino y, a pesar de los cambios en la condición femenina, esto se
mantiene aún en la actualidad (Dio Bleichmar, 1999).

La necesaria e imprescindible revolución sexual -la liberación de la opresión

en las relaciones sexuales como la liberación para la actividad sexual, para sentir
y ser sexual- llegua a las niñas prepúberes y adolescentes convertida en un
imperativo a ser sexualmente activas (Devereux, 1980; Young-Bruehl, 1993) y ya
no basta sólo acceder a la sexualidad sino a toda forma de sexualidad La
frontera entre el erotismo y la pornografía se pierde en la pantalla del televisor
bajo la mirada y la presencia de toda la familia reunida. ¿Qué siente la niña que
pueda ser fantaseado cuando parece que todo está dicho y expuesto? ¿Cómo se
tramita la rebelión adolescente, la diferenciación generacional cuando la Lolita de
Navokov ya no es un personaje literario sino que se presenta como modelo de
existencia real? (Dio Bleichmar, 1999)

Stoller ya se preguntaba, en 1970, sobre el posible efecto que hubiera

podido tener el venderle pornografía a las mujeres que las estaba conduciendo a
la hambruna, agregando que no debiéramos seguir pensando en el carácter
enigmático de la sexualidad para ella misma sino que lo enigmático para las
mujeres es, sobre todo, la sexualidad masculina (Stoller, Pornography and
Perversion, p. 499).

Asexualidad y hipersexualidad tienen mucho en común en términos de

manifestaciones que evidencian la disociación entre los comportamientos sexuales
- propios de una mujer adulta y madura- y las capacidades psicológicas de su self
adolescente para hacerse cargo de la sexualidad. Con el agravante de la
dislocación psíquica que sufren, ya que en otras dimensiones de la experiencia y
de la identidad son chicas capaces, exitosas (con excelentes expedientes
académicos, habilidades deportivas o artísticas, etc) que han gozado de una muy
alta estima familiar. Un gran número de anoréxicas se presentan como muy
puritanas, normativas, relativamente ascéticas, y en la investigación clínica
parecen rebelarse al mandato de la sexualización, de ser sexualmente activas,
tienen una extrema necesidad de ser ellas las únicas que controlan lo que "entra
en su cuerpo", como decía una chica en una entrevista.

El enfoque modular-transformacional y el proceso de estructuración de la

subjetividad de las adolescentes actuales

Aplicando un modelo de comprensión de los procesos subjetivos como es el

Enfoque Modular-Transformacional (Bleichmar, 1997) podemos describir para las
adolescentes actuales una complejidad creciente en la estructura de cada sistema
motivacional, así como un conflictivo entramado de relaciones entre los distintos
sistemas: narcisista, sensual-sexual, de apego, de hetero-autoconservación y de
regulación psicobiológica.

A.- Fuertes deseos de expansión narcisista de los modelos de feminidad

hacia formas y ámbitos tradicionalmente de dominio masculino, es decir una
suerte de masculinización del carácter y del comportamiento junto con deseos de
extrema feminización de su apariencia. Por tanto, conflictos intrasistémicos, en la
misma configuración narcisista de los ideales y metas a lograr.

B.- Exigencias de comportamiento sexual precoz con encubrimiento de los

temores a la vulnerabilidad de sus cuerpos. Conflicto entre motivaciones
sexuales y de autoconservación, con negación de las ansiedades de
vulnerabilidad física e indefensión

C.- Inestabilidad o pérdida precoz de las referencias de protección y apego

de la infancia, a partir del imperativo de autonomía que lanza a las chicas a la
pérdida de la madre. Es decir, una perturbación en el sistema motivacional del
apego (Dio Bleichmar, 1999)
Extrema femininización de la materialidad corporal

El cuerpo desvestido

El ideal estético ha cambiado enormemente, especialmente en los últimos

treinta años, hacia formas y medidas cada vez más extremas de delgadez, pero
los cánones de belleza actual no se aplican sólo a la ropa que cubre el cuerpo
sino, y muy especialmente, al cuerpo mismo; más aún, al cuerpo desnudo. Y este
es un hecho nuevo en la historia de la belleza femenina contemplada por un
expectador que la juzga. La moda considerada parte de las artes plásticas,
constituye el reinado de la manipulación del vestido y de la cosmética para realzar
la belleza, para sugerir el cuerpo, para velarlo despertando la imaginación Hasta
hace poco tiempo este arte se reducía a lo que nos poníamos sobre el cuerpo.
Nunca como en la actualidad el cuerpo de las mujeres fue más expuesto al ojo del
otro, y a través de ese otro, mirándose a través de él, a la propia autoobservación
(Lasa, 1995)

El cuerpo desvestido, insistiré en este término, pues es el eje de la forma en

que la mujer debe ofrecer su cuerpo a la mirada, la mujer espectáculo y la
publicidad actual lo reflejan (Erens,1979; Kaplan, 1998). Las mujeres ya no
pueden sólo manipular lo que adorna el cuerpo, la apariencia, lo que se dió a
llamar La Feminidad como Mascarada (Riviere, 1929), la apariencia ya toca su
propio ser, la intimidad de su cuerpo. Millones de mujeres en las últimas décadas
se sienten incómodas, no sólo con su peso sino insatisfechas con sus formas,
descubren defectos y odian su cuerpo. Se sumergen en un dilema entre el
desnudo y el "estar al desnudo", es decir, el dilema entre la intimidad de sus
cuerpos y sus cuerpos desprovistos de toda posibilidad de intimidad (Dio
Bleichmar, 1997).

La lengua inglesa posee dos palabras para poner de relieve esta

diferencia: nude y naked. Nude es utilizado con la connotación, ya sea de
desnudo artístico, y también como la descripción de un estado del sujeto que se
supone voluntario, en cambio naked se refiere a una condición de desnudez que
entraña algún grado de indefensión: en carnes, desvestido, indigente, descubierto,
sin defensa. Con el mensaje que transcribimos a continuación una companía
encargada del espectáculo, la Love Parade, recibía el 10 de Julio de 1999 a
1.500.000 jóvenes en la puerta de Brandenburgo y le ofrecía a la generación del
final del milenio, lo que denominaba "este maravilloso y desenvuelto hedonismo".
¿Qué hedonismo? La publicidad agregaba: " el cuerpo se cultiva y se decora, se
degusta y utiliza mucho más que el lenguaje y el pensamiento". El comentario
periodístico añadía:

«Desde hace meses, comunidades enteras de niñas hacen régimen para

que les quede bien el corpiño transparente. Por fin. La comunidad alemana vuelve
a tener un objetivo: adelgazar para Berlín. En los últimos años se les ha grabado
en la cabeza: ¡Desnúdate! Menos es más. Los cuerpos semidesnudos se funden
en este desfile por la paz y el amor. La celulitis, la tripa-cerveza no pintan allí
nada. Hasta el pueblerino es consciente de su cuerpo. El voyeur berlinés no
perdona defectos físicos. Aquí sólo celebramos gente guapa. Lo guapo es
sexy. Bienvenido a Berlín, tecnofanático» (El País, 11-7-99).

Nos encontramos ante un mandado a desvestirse, lo que internalizado se

transforma en ideal narcisista de ser capaz de mostrar el cuerpo al desnudo, de no
tener complejos, de animarse a vivir un cuerpo y una sexualidad diferente a la
vivida por sus madres. La desnudez se convierte en el emblema de la rebeldía y
de la emancipación de la familia. Será admirada, deseada en la medida que se
ofrezca de esta manera.

La historia del desnudo nos indica la ambigüedad siempre contenida en el

mensaje. En la antigüedad el vestido y su suntuosidad eran indicadores de
nobleza y honor, el desnudo, de pobreza y esclavitud. Fueron los griegos quienes
hicieron del desnudo una forma de hacer arte, imponiendo la idea de la
abstracción de lo carnal para convertirlo en una forma de pensamiento, en un
canon, en una proporción. El gran historiador británico de arte Kenneth Clark, en
su tratado sobre El Desnudo (1956), señala que algunos han llegado a sostener
que si el desnudo provoca deseos en el espectador, entonces estamos ante un
arte falso y una mala moral, a lo que él agrega que si no lo hace -si no provoca
deseos sexuales- es que estamos ante un arte malo y una falsa moral. Lo mismo
pensaba Freud cuando en Tres Ensayos de una Teoría Sexual (1905) planteaba:
"Me parece indudable que el concepto de ¨lo bello¨tiene su raíz en el campo de la
excitación sexual y originalmente significó lo que estimula sexualmente. La palabra
alemana Reiz significa tanto estímulo como encanto" (p 142).

En el arte contempóraneo el desnudo es despojado de su lirismo, idealidad

y alegoría para representar cada vez menos ninguna otra cosa que estímulo
sexual puro y duro, llegando en algunos casos a borrarse y cuestionarse las
barreras entre el arte y la pornografía. Las curvas más exageradas, los ángulos
más agudos, la profundidad de los orificios de los genitales hacen su apogeo
(Schiele, Balthus, Sherman, Hokusai pintor este último quien dibuja a un pulpo
haciendo el amor a una pescadora, Nead,1992).

El cuerpo fragmentado: la fetichización de la delgadez

En la técnica pornográfica la fotografía es compuesta de tal modo que los

atributos anatómicos de ladiferencia sexual, es decir, s una partes del cuerpo son
mayormente puestas de relieve: genitales, pechos, culo, orificios. Esto significa
que los atributos sexuales expropian al rostro su función de representación de la
identidad, la sujeto mujer se desvanece. La estructura misma de la producción
pornográfica -el principio del cuerpo fragmentado, troceado y elevada cada parte
como el todo de la experiencia sexual- guarda estrechas conexiones con la
relación que se les impone a las mujeres en la actualidad con su cuerpo. Por lo
general, casi todas las mujeres tienen una relación con su imagen corporal como
un conjunto de partes que deben ser contempladas, examinadas en detalle y
sometidas a diversos procedimientos para su debida corrección. A su vez, a estas
batallas con su cuerpo se les atribuye el poder de definir sus vidas, y si algo sale
mal es el cuerpo, por lo general, lo que las mujeres más se atacan y no se cuidan,
como si fuera el culpable de sus desgracias (Fisher,1986).

Cuando a las mujeres se les autoimpone la necesidad de conseguir la

modificación de una parte de su cuerpo, unida a la creencia que en esa parte del
cuerpo radica el futuro de su vida amorosa, cada espejo o escaparate convoca
compulsivamente el comprobar en la imagen reflejada si se ha conseguido lo
perseguido, o si todavía quedan unos centímetros de más o de menos. Cuando
la vigilancia sobre una parte se convierte en el foco obsesivo de atención
indefinida se hace equivalente este tipo de relación con el propio cuerpo a una
relación de corte perverso: a) una parte por el todo; b) una sobrevaloración de
esa parte del cuerpo; c) un tratamiento sado-masoquista. En la subjetividad,
entonces, el cuerpo es vivido objetalizado, como "un cuerpo extraño", como algo
ajeno o amenazante, en tanto es fuente permanente de malestar, angustia e
insatisfacción. Para hacer frente a la exigencia de trabajo psíquico que la
apariencia del cuerpo impone, las mujeres acuden a todo el arsenal psicológico
que poseen.

Remedios, 27 años, anoréxica crónica de 14 años de evolución tiene una

obsesión por sus pies a los que trata como un verdadero fetiche: «Me gustan mis
pies, siempre llevo mis uñas pintadas, y me gustan que me las miren y hasta me
gustaría que me las besen. Y también me gustan los zapatos, es lo único que me
compro, tengo colecciones hasta de zapatillas y siempre las llevo impecables,
aunque sean zapatillas....También me gusta esta parte del cuello, pero nada más
hacia abajo, luego, sólo los pies».

¿Cómo viven en su intimidad las adolescentes actuales que aspiran a la

autonomía y control de sus vidas estar desnudas en público? Su narcisismo,
dependiente de un superyó conformado por el nuevo ideal de la libertad del cuerpo
las fuerza a pasar por encima, negando, reprimiendo el miedo, la indefensión que
la exposición del cuerpo ocasiona. Enmascaran los temores a la indefensión de
estar al desnudo -el matiz naked- pues de otra manera quedan descalificadas
por sus pares, rechazadas en los encuentros, distintas a las demás, y se dejan
llevar seducidas por la promesa de cálido hedonismo que, supuestamente,
encierra la mirada que despiertan (Bleiberg, 1988). Las adolescentes se hallan
sumidas en una de las paradojas de la feminidad actual: creciente liberalización de
la censura en la normativización de la desnudez -formas externas de libertad- y,
simultaneamente, imperativos extremos de delgadez, de perfección de las formas
del cuerpo desnudo que constituye una suerte de esclavitud de las formas. De
manera que los deseos narcisistas de ser admiradas, deseadas y aceptadas,
se oponen dentro del mismo sistema narcisista con la ambición de ser
autónomas, y ambos deseos contrapuestos entran en contradicción con el
registro de las ansiedades autoconservativas de autoprotección de sus
cuerpos.

Una sexualidad activa

 Las adolescentes actuales se sienten compelidas a vivir una sexualidad muy
activa. Y esto constituye otras de las paradojas para la subjetividad femenina, el
avance fenomenal que significó la revolución sexual de los sesenta, una de las
conquistas más claras en esta segunda mitad del siglo XX: el mayor acceso y
legitimación de la sexualidad, el derrumbe de las sanciones morales y las
penalizaciones legales que recaían sobre la vida sexual de las mujeres. Sin
embargo, la mayor actividad sexual sin sanción que gozan las adolescentes en el
presente no ha eliminado los conflictos de la feminidad con la sexualidad. La
oposición entre pulsión sexual y narcisismo que caracterizaba la dinámica de la
histeria freudiana, -en Estudios sobre la Histeria si Isabel aceptaba el deseo hacia
el cuñado, daba un mal paso y su narcisismo de mujer honorable se veía
afectado; si para el Sr K su mujer no significaba nada, el narcisismo de Dora se
sentía herido. Este es el conflicto de la feminidad que he descrito en el texto El
Feminismo Espontáneo de la Histeria (Dio Bleichmar, 1991) pero este conflicto se
ha invertido en la actualidad. Las adolescentes, a partir de los años 60, si tratan
de escapar a las exigencias y urgencias de la líbido puberal deben enfrentar, o
poseer poderosos recursos para no verse amenazadas en su autoestima, ya que
crecientemente se va imponiendo un imperativo de signo contrario que ha sido
denominado "la tiranía de la experimentación sexual". Las chicas que no tienen
romances o relaciones sexuales atraviesan crisis importantes de malestar y
microdepresiones. En los años 90 el imperativo no es sólo vivir la experiencia sino
que se pasa a lo que Devereux (1980) llama la"promiscuidad compulsiva".

El sentimiento de vulnerabilidad corporal de la mujer gobierna su

fantasmática sexual. El narcisismo del cuerpo como defensa ante las
angustias persecutorias

El cuerpo propio, el de la madre, su interior y sus contenidos - como bien lo

puso de relieve Melanie Klein- es una de las temáticas prevalentes en los
fantasmas de niños de edad temprana. Desde esta perspectiva se sostiene que la
niña tiene una relación más ambivalente y hostil con el cuerpo materno y que sus
sentimientos persecutorios no le van muy por detrás por los temores a la
retaliación en que se basan. Estas afirmaciones de Klein y su escuela se fundan
en una fenomenología de los temores y de configuraciones lúdicas de ataque y
destrucción que se descubren en la clínica de niñas. Se basan, como lo hemos
sostenido con anterioridad (Dio Bleichmar, 1997) en una lectura reduccionista y
reificadora del fantasma -siempre que las representaciones aludan a destrucción,
sangre y muerte se trata efectivamente de deseos de destrucción. Se han
confundido las condiciones de representabilidad con las fuentes
motivacionales. ¿Cómo pueden hacer los niños para representarse el miedo a
que el cuerpo de la madre explote de tan voluminoso y puntiagudo que lo ven si
no es por medio de alguna explosión imaginada? ¿Cómo hacemos para
diferenciar la representación simbólica de un ataque de la de un miedo? Una
mujer embarazada de mellizos soñaba, poco antes del parto, que le ponían una
cremallera en el vientre y ella lo podía abrir unos centímetros y se aliviaba. ¿Cómo
viviría esa desproporción del cuerpo la hija de 3 años que observa el vientre
materno?
 La dimensión autoconservativa del cuerpo de las niñas es una
asignatura pendiente de las teorías del desarrollo psicoanalíticas. Durante la
infancia las niñas enfrentan una serie de temores sobre la integridad de sus
cuerpos vinculados a las visicitudes de la salud reproductiva de las mujeres:
los partos de la madre, la regla, los abortos, las enfermedades ginecológicas
y las eventuales intervenciones quirúrgicas ¿Qué incidencia tienen estas
visicitudes sobre su fantasmática corporal?

La interpretación consagrada sobre la diferencia sexual conduce a que el

significado atribuido al orificio vaginal se ha considerado exclusivamente como una
inferioridad -curiosamente en términos interpersonales, es decir en relación al
varón- nunca desde la subjetividad de la niña quien vive una puerta de entrada a
su interior, algo entonces a controlar como cualquier orificio del cuerpo. Y luego,
cuando asiste al significado sexual de los órganos uretrales y a la fantasía de
escena primaria, se encuentra con que el órgano de la micción se introduce en el
cuerpo de la madre y que se trata de un acto que interpreta como violento, en el
cual las mujeres como decía Freud "padecen"el coito.

Las niñas privilegiadas de la actualidad en la coeducación y libre convivencia

con los varones experimentan, durante la así mal llamada latencia, el
conocimiento de la sexualidad adulta por medio de las narrativas obscenas
transgresoras - las malas palabras y los chistes y versos obscenos, así como el
fácil acceso a las películas X- , expresiones por lo general, humillantes y abusivas
con las mujeres. Las niñas se suman a la diversión y al "placer" de reirse de
formas denigratorias que las incluyen a ellas mismas en una disociación natural y
obligada sobre su propia identidad comprometida (Dio Bleichmar, 1998).

Invisibilidad y desconocimiento de las angustias persecutorias y

desestabilizadoras de la seguridad del Self

Las angustias vinculadas a las amenazas a la integridad corporal que

se generan durante la infancia y la adolescencia de las mujeres han sufrido
un proceso de invisibilización y desconocimiento por la importancia
otorgada a la problemática narcisista, reproduciendo en la teoría lo que
sucede en el psiquismo de la mujer. La envidia al pene como temática y
conflicto directriz del complejo de Edipo de la niña y la hipótesis sobre la pérdida
de la bisexualidad en la pubertad han oscurecido la importancia de las
representaciones de vulnerablidad del cuerpo y las intensas ansiedades de
autoconservación vinculadas al cuidado corporal. Si la angustia de castración se
define y entiende como el peligro imaginario al cercenamiento de una parte del
cuerpo, la idea que la niña no tiene nada que temer y sí que envidiar, no ha
contribuido a poner de relieve la intensidad de las angustias persecutorias,
vinculadas tanto a la fantasmática como a la experiencia sexual que se hace real.

Como hemos señalado en el recorrido bibliográfico sobre la niña en la teoría

psicoanalítica en el texto La Sexualidad Femenina de la Niña a la Mujer,
simultáneamente a los trabajos de Freud de 1924, 1925, 1931 y 1933 que
establecen la teoría narcisista de la castración, se pueden encontrar trabajos
contempóraneos a la época de otros psicoanalistas que sí tuvieron en cuenta
contenidos persecutorios habituales de la subjetividad de las niñas.

En La huida de la condición femenina, Horney (1925) señala el temor de las

niñas al tamaño y potencia del pene del adulto y al daño imaginado al interior del
cuerpo en las relaciones sexuales. En 1932, en El terror de las mujeres describe
el pánico que existe en muchas culturas y a través de la historia acerca de las
mujeres como una forma de los hombres de poner a prueba su masculinidad y en
su trabajo La negación de la vagina insiste en los temores al pene del padre que
reforzarían los problemas en torno a la menstruación. En 1926, en Génesis del
superyó femenino, Müller-Braunschweig remarca como las fantasías sexuales de
las niñas adquieren la representación de una violación por el adulto en función de
sus temores. En 1928, Melanie Klein, en Etapas tempranas del complejo de
Edipo, muestra material clínico de niñas que se identifican a sus madres y se
sienten amenazadas en su integridad física, con temor al daño de su cuerpo y
genitales. En 1929 Sachs sostiene en Uno de los factores motivacionales de la
formación del superyó que las chicas se identifican a los valores e ideales de
forma dependiente. En el mismo año que Freud concluye sus trabajos sobre la
sexualidad femenina de corte fálico, Karen Horney publica uno de los pocos
trabajos psicoanalíticos existentes sobre la frigidez, Factores psicogénicos de los
trastornos funcionales (1933), trabajo en el que sostiene que el vaginismo, la
frigidez, los trastornos menstruales y muchos problemas ginecológicos se pueden
explicar por conflictos de origen infantil conectados con la ambivalencia hacia los
hombres y temores a los genitales masculinos.

Se puede consultar en el texto anteriormente citado (Dio Bleichmar, 1997), la

gran cantidad de trabajos de psicoanalistas, que insisten en documentar angustias
de las niñas de corte no narcisista sobre su cuerpo y los avatares de la sexualidad
femenina.

Durante la infancia podemos ir delimitando la construcción de la

representación de vulnerabilidad del cuerpo femenino a través de distintos
momentos constitutivos que se ven redoblados por la confrontación con la
realidad de la violencia sexual que se reencuentra en el escenario de lo real. En la
actualidad, asistimos a un proceso de sexualización cada vez más precoz así
como a un incremento y naturalización de la violencia sexual en la imagen que se
ofrece. ¿Será esta suerte de naturalidad y legitimidad para el desnudo y la
violencia sexual responsable del aplanamiento y vacío imaginario con que se
presentan las adolescentes actuales, presas de ansiedad sin nombre y con
tendencia a preocuparse por su cuerpo? ¿Podemos pensar que las
preocupaciones por la estética del cuerpo encubren ansiedades
autoconservativas, temores a la integridad de un cuerpo vivido como amenazado?
(Bromberg,1983)

La envidia al pene y la ansiedad de castración femenina en la teoría

psicoanalítica
 En la propuesta freudiana la ansiedad de castración indica temor a un daño
corporal -si el niño renuncia al deseo incestuoso lo hace para salvaguardar su
miembro. Que éste ya se halle investido de libido narcisista no excluye el cuidado
a la integridad del cuerpo que conlleva. En cambio, la envidia al pene en la mujer,
equivalente a la angustia de castración del varón, sí queda totalmente desprovista
de todo componente autoconservativo, es sólo extracto narcisista.

En la relectura lacaniana de la angustia de castración como ataque a la

completitud del yo imaginario y la propuesta sobre la dificultad de la mujer en
situarse en tanto objeto de deseo, la dimensión autoconservativa es extraviada por
completo.

A su vez, Kohut va a entender las diversas angustias, todas, incluidas las de

castración y la envidia al pene, como productos de desintegración de la
personalidad ante las fallas del objeto del Self. Y ya hemos mencionado como
Melanie Klein, si bien, es la única que tiene en cuenta los temores y fantasías de
destripamiento en las niñas y mujeres, las interpreta sólo en términos de ataques
fantasmáticos hacia la madre.

De modo que la violencia real y la fantasmática de la violencia sobre el

cuerpo femenino aparece como un gran tema reprimido en la teoría sobre la
sexualidad femenina. Pensamos que debiéramos explorar si la epidemia
creciente de anorexia-bulimia desde fines de los años 60, que comienza a
manifestarse en adolescentes de 13-14 años y que afecta en un 95% a mujeres,
no se correlaciona con un incremento y naturalización de la violencia sexual
en la imagen que se ofrece. Y no nos referimos a los casos de trastornos de la
alimentación con antecedentes de abuso sexual, los cuales efectivamente
constituyen un porcentaje no despreciable (Hall y col. 1989), sino a la violencia
captada, percibida por la niña como amenaza potencial. ¿Es registrada esta
amenaza y la profunda ansiedad a la indefensión de sus cuerpos erotizantes? ¿O
las adolescentes también invisibilizan, niegan o reprimen esos sentimientos de
indefensión corporal y apoyándose en la problemática narcisista terminan
ubicando a ésta en el primer plano de la conciencia. Es decir, en la conciencia,
preocupaciones narcisistas sobre la estética del cuerpo, en el incosciente
angustias por el cuerpo violentado (Mikel Brown, 1992).

Los dilemas de la feminidad

Histeria y anorexia/bulimia

La histeria de conversión prácticamente ha desaparecido de la clínica pero si

hay un equivalente en la actualidad ese es la anorexia/bulimia. A un primer
examen ambas condiciones presentan similitudes que requieren muy poca
elaboración: son trastornos que afectan mayoritariamente a mujeres y comienzan
en la adolescencia, se caracterizan por la represión, restricción y/o renuncia a
deseos y placeres básicos, grados variables de manipulación interpersonal o se
hallan asociados para atraer la atención o preocupar a otros, y tienen un carácter
"contagioso". Las epidemias de histeria en los colegios de chicas mencionadas
por Freud son un calco de la compulsión a la dieta de las niñas de hoy día.
Bemporad y col,. (1988), refieren el inicio de la anorexia en una clase cuando
como parte de un tema de biología estudiaban las calorías de los alimentos y su
incidencia en el peso. De 30 chicas de la clase, no menos de 8 perdieron peso en
forma significativa al poner atención en la calidad calórica de la comida. Aunque la
mayoría recuperó su peso anterior, dos de ellas enfermaron.

¿Son ambas condiciones exagerados extremos del estereotipo, o sea del

rigor de los mandatos de género? ¿Continúan siendo los mandatos de género
limitantes y deshumanizados a tal punto que las formas idealizadas de feminidad
se constituyen en trastornos severos que hipotecan la subjetividad y la vida de
muchas mujeres? En la época victoriana, el ideal femenino era la envolvente y
distante suavidad de la honorable mujer que mantenía la sexualidad bajo control y
represión, pero que se caracterizaba por necesitar protección. En el presente, este
ideal ha girado hacia la silueta controlada por la dieta y la tecnología, así como en
pos del alto rendimiento académico y la autonomía. De modo que tanto la histeria
en su época como la anorexia/bulimia en la actualidad podrían ser consideradas
como expresiones de profundos conflictos que los imperativos de la feminidad
demandan a las mujere Bemporad, 1988).

Perfeccionismo, una infancia de obediencia y excelentes expedientes

académicos, demuestran la presencia de una estructura fuertemente normativa
que llega al autosacrificio en muchas futuras anoréxicas (Gordon, 1989). La
identificación a la imagen de mujer fetichizada, ideal construido e impuesto
culturalmente exige esfuerzo y sacrifico. Llegadas a la adolescencia aborrecen la
grasa porque podría representar el conjunto de los aspectos de sí misma que
consideran débiles, autoindulgentes y voluptuosos. Más que usar el cuerpo como
un instrumento de poder, la anoréxica somete su cuerpo en un esfuerzo por lograr
seguridad a través de la abstinencia. Una mujer decía, "sólo me siento segura
cuando tengo hambre, pues de ese modo tengo la garantía de tener el cuerpo
vigilado. Necesito una señal constante que mi ¨histeria¨está bajo control".

El aspecto autosacrificial del síntoma parece sostener un intento de

salvaguardar un sentido del sí misma y un grado de autodeterminación en un
contexto que es percibido como ofreciendo una posibilidad de autonomía muy
incierta, ya que el patrón de feminidad corporal deseable para ser deseada es más
riguroso que nunca. El ascetismo es una forma de tramitar la situación traumática,
de aliviar el dolor psíquico insoportable que es reemplazado por el sacrificio del
cuerpo, dolor voluntario, elegido. Pero también es una forma paradojal de
resistencia, de oposición a la extrema atención, significación y valoración que se
presta a lo exterior, a la superficie del cuerpo en detrimento del self, de la
persona. Tal como sucede con el asceta el rechazo a los objetos socialmente
designados como deseables funda una actividad de auto-construcción alternativa
que le permite escapar ilusoriamente a la pasividad y al sometimiento (Tubert,
1999).
 El trastorno resulta de una suerte de extrema exageración, podríamos
aventurar, de una enfermedad del ideal. Sólo cuando se pone en riesgo la
autoconservación se repara en la patología de la meta perseguida, pero no queda
suficientemente clarificado el carácter patogénico del ideal que se impone. Ya que
se trata de una imagen despersonalizada que sacrifica la sexualidad y la
subjetividad para perfeccionar la materialidad del cuerpo. Pero en la medida que la
materialidad del cuerpo se hace presente a través de las constantes físicas y
fisiológicas, es decir, desde su propio nivel de autonomía biológica, se convierte
en necesario redoblar los esfuerzos para separarlo, alienarlo, tratando de controlar
el desorden, incluso castigarlo por su falta de perfección y respuesta a los deseos
del self. La disociación histérica, la belle indéfference, también consistía en una
renuncia para lograr la valoración narcisista, pero resultaba menos peligrosa para
la autoconsevación, ya que sólo se perseguía controlar la sexualidad y no el
hambre.

Psicoterapia psicoanalítica y subtipos de anorexia

Una revisión de la literatura pone de manifiesto la diversidad psicopatológica

que se considera subyacente al síntoma a partir de la cual se caracteriza a la
anorexia/bulimia: dificultades en el proceso de separación-individuación
(Friedlander & Siege, 1990); conflictos irresueltos de la etapa de reaproximación
(Fisher, 1989); fracaso específico en la relación continente/contenido (Williams,
1997); falso Self (Stern, 1992); patología narcisista (Winnicott, 1974; Geist, 1989;
Mc Dougall, 1991); conflicto edípico, fantasías de embarazo incestuoso, deseo de
tener un hijo de su padrastro (Risen, 1982); depresión (Alessi y col., 1989; Walters
& Kendler, 1995); trastorno obsesivo-compulsivo (Thiel y col., 1995); trastorno de
ansiedad generalizado y crisis de pánico (Walters & Kendler, 1995); alexitimia
(Zonis de Zukerfeld (1996).

Estas diferentes explicaciones como causas subyacentes al síntoma a veces

constituyen la condición fundamental que sostiene al cuadro por lo que permiten
definir subtipos de anorexia/bulimia. En otros casos son dimensiones que al
articularse entre sí generan configuraciones menos estables. Entendiendo de esta
manera a la anorexia/bulimia, se supera la tendencia a considerar la
psicopatoloagía a partir de la ilusoria unificación que proporciona el síntoma,
desconociendo la multiplicidad de condiciones subyacentes, y simultáneamente,
no caer en explicaciones reduccionistas que eliminan los diferentes subtipos al
postular una única condición causal. La anorexia/bulimia nos sirve así, una vez
más, para afirmar un concepción psicoanalítica que de cuenta del elemento común
en lo manifiesto que organiza la categoría gnosológica -en este caso la
anorexia/bulimia- y las múltiples condiciones dinámicas y estructurales de la
personalidad que subyacen a la unidad en lo fenoménico.

Algunos diagnósticos de la casuística personal (casos tratados y en

supervisión)

a) Síntoma producto de conflictos edípicos con la sexualidad

 Raquel (26 años), chica brillante, políglota, periodista y escritora, comienza a
los 11 años con sínotmas de anorexia después de un viaje con el padre y su
nueva pareja; es ingresada en esa oportunidad y luego se mantiene en un peso
límite para el alta médica. Al separarse los padres, los fantasmas edípicos de
Raquel toman vuelo ya que su preferencia por él es manifiesta y la relación es
altamente ambivalente, lo admira y lo desprecia por la forma en que trata a las
mujeres -"mi padre es el único que con una palabra me puede hacer llorar". Sufre
una verdadera catástrofe emocional y narcisista cuando conoce a la pareja de su
padre, mujer de exhuberante belleza. En la actualidad, el padre vive en otra
ciudad y se ven esporádicamente, pero no hay sesión que no hable de él. Raquel
es una personalidad fuertemente narcisista con claros rasgos de fobia social
durante la infancia y que llegada la pubertad rechaza enérgicamente toda curva
de su cuerpo que la pudiera conectar con su sexualidad.

" En mi adolescencia quité el espejo del baño, me estorbaba tanto mi pecho,

no puedo con ello aún hoy, cuando tengo la regla me pongo como Sabrina, me los
cortaría con un cuchillo. A veces me miro y me los veo bonitos porque son
pequeños, no como "una vaca lechera", cuando me hincho pienso en la cirujía. De
adolescente iba en plan japonés toda apretada y fajada para que no se me notara.
No puedo verme con esas curvas, me veo Botera, una mujer grotesca". Todavía
hoy cuando recuerda la escena de su padre en la cama con su nueva pareja (los
sorprende por casualidad) tiene un estremecimiento corporal, se pone rígida y se
toca sus piernas y las caderas como queriéndoselas escurrir. En su diario escribe:
«Desde los 11 años tengo anorexia, nunca me he recuperado totalmente, he
hecho atrocidades durante todo este tiempo para mantenerme a raya. Delgada,
muy delgada porque mi imagen en el espejo así lo quería y yo en mi interior,
también. No me veo, probablemetne, como me ven Uds, pero no me importa.
Asumo mi ceguera e intento sobrevivir a base de empujones, amigos,
antidepresivos, viajes a muchas partes, conversaciones y entrevistas de diseño a
medida, barquillos y gominolas, poca cocina de puchero, pero sobre todo, a base
de escribir... escribir más que comer... y leer a otros entremeses. Ayunar no me
impide narrar historias, ni recorrer medio mundo, ni estudiar japonés, ni recorrer
kilómetros...sobrevivo con poco. No es un buen consejo no le deseo a nadie que
viva como yo, atado a su cuerpo... La anorexia es mi cáncer y me duele... como
ahora que no estoy en mi mejor momento. 38 kilos y muchas cosas que
contar...aunque cansada estoy viva y tengo muchas ganas de luchar contra mi
misma, contra mi imagen en el cristal. Ojalá las modelos y la ropa de OK o Solana,
fueran culpables de mi enfermedad. Ojalá la anorexia fuera una cosa frívola y de
fácil arreglo. Ojalá con unos potajes y una talla trucada y el exterminio de la
publicidad se erradicara como la viruela, con chasquear los dedos...por desgracia
no es así... moda y anorexia no son pareja. En algún caso puede que se rocen...
ojalá no dijeran tantas tonterías al respecto... portadas y
desplegables..cortometrajes sólo me cabrea.. ojalá la anorexia fuera una moda y
no una tragedia».
Raquel percibe que en su caso la estética del cuerpo no es lo esencial, aún
siendo incapaz de detectar que la conflictiva edípica ha incidido en su
enfermedad.
 Beatriz (18 años). Chica sin antecedentes de psicopatología infantil, al llegar
a la adolescencia ante dificultades en la pareja parental toma partido por su padre
de quien se siente más cercana. Considera a su madre una mujer insatisfecha por
sus limitaciones que se ha dedicado exclusivamente al hogar y a la familia,
exigiendo retribución por medio de reproches y quejas. Los conflictos comienzan
al iniciar una relación amorosa, viéndose incapaz de aceptar la intimidad corporal
que la relación requiere. Duda de la relación, evita todo encuentro a solas y
comienza con asco a la comida y vómitos espontáneos perdiendo 10 kilos. Al
iniciar el tratamiento su precario estado de salud la obliga a permanecer en casa
junto a la madre, con quien mantiene una relación catastrófica de desvalorización
y rechazo a toda forma de cuidado. Predominan los sentimientos de vergüenza y
temor al contacto corporal que son encubiertos en la compulsión por adelgazar. En
el análisis se desvela el conflicto edípico como también las dificultades en su
búsqueda de un modelo de feminidad alternativo al de la madre y la desconfianza
en el destino "que una mujer tenga al lado de un hombre como mi padre".

Manuela ( 20 años). Comienzo a los 15 años, se propuso bajar a 50 kilos en

su primer campamento. Lleva 4 ingresos, pesa 35 kilos, los médicos la llaman de
"profesión anoréxica" . En la sala del hospital anda todo el tiempo en pijamas,
nunca se viste, los otros pacienes le gastan bromas y le dicen "a que vas por ahí
como las moras, toda tapada". Ante la pregunta de la psicóloga dice que se pone
muy nerviosa de andar y que se le note "algo". ¿Qué es ese "algo"?, los muslos,
las nalgas, las caderas, los senos. Sospechas de abuso sexual que se van
confirmando.

b) Síntoma producto de un intento de reequilibración narcisista

Sarah (17 años). Niña que raramente se rebelaba ni presentaba problemas

de disciplina, parecía disfrutar de las amistades y de las relaciones familiares.
Excelente estudiante, mantenía un riguroso programa de entrenamiento en
natación; a los 16 años comienza una dieta por tener unos kilos de sobrepeso. No
se preocupó ni por la pérdida de peso ni por la amenorrea, es traída al tratamiento
y el síntoma es vivido como una templanza de su voluntad que puede asumir
cualquier reto.

Patricia (20 años). Talentosa y brillante estudiante de ingeniería en

telecomunicaciones, que se destaca por su belleza, comienza a perder peso al
comenzar la universidad. Lo vive como una forma de sobresalir "ante tantos
chulitos que te llevan por delante". Al tener sus primeras dificultades en los
examenes cae en una depresión narcisista y escribe lo siguiente:

"Me siento muy mal, sólo tengo ganas de llorar y no veo nada bueno en
ningún sentido. Creo que todo me va mal: mi casa es un desastre porque mi
abuela está enferma, mi madre no se ocupa de nada, se enfada con mi padre y
yo me siento responsable de todo esto; mi hermana creo que ha elejido la
carrera incorrecta porque le fue muy mal en selectividad y ahora no sabe qué
hacer y yo me siento responsable. Estoy gorda, no consigo hacer el régimen
porque en algunos momentos me dan unas ganas bestiales de comer y no soy
capaz de controlarme, además no me va nada bien en los estudios, me siento
torpe y yo soy responsable de ésto. Por último con David, no estoy bien, porque
yo, con mi afán de responsabilidad apenas salgo de mi casa, él no ha ido a la
playa por quedarse conmigo pero ahora me agobia con que está aburrido, que no
tiene nada que hacer y que yo no quiero hacer nada. Todos los que me rodean
tienen problemas, y yo también los tengo, pero mi gran problema es que me
siento responsable de todos ellos, intento solventarlos pero es imposible, no
están a mi alcance y me siento a morir. No sé lo que quiero, pero siento mucha
pena por dentro, y quiero llorar. Cuando pienso en cómo soy me odio, no me gusta
mi forma de ser, me gustaría ser como la gente normal, ir a lo mío y no intentar ser
la madre del mundo o la que siempre tiene que dar las respuestas o decir la
verdad, seguramente no lo haga, pero yo lo creo, que es aún peor. Hay otra cosa
que me duele, que es menos importante que tener problemas, pero que no puedo
sorportar: la hipocresía de la gente. Me irrita saber que hay gente que se alegra de
que las cosas ahora no nos vayan bien y lo que más me duele es que algunas y
algunos dicen ser nuestros amigos".

Isabel (27 años). Antecedentes de cierta obesidad infantil, a los 16 años

comienza una dieta, "no sé en que punto pierdes el control, eso de que no te va
bien en nada y luego la gente te ve bien". Tiene una pareja con bulimia con quien
convive pero no tiene relaciones sexuales, y ella se queja de que él no tiene
ganas de nada, ni de ir a una terraza. " Me he pesado, estuve horas sin poder
mirar el ticket, aterrorizada 44.500 kilos, ¿quieres ver el ticket? Es que siento
tanto placer en adelgazar. Me dió rabia mi novio que adelgazó 3 kilos ¡con lo que
come! Personalidad narcisista con una historia de fuerte rivalidad con sus
hermanos mayores mantiene la relación transferencial en un constante desafío. Su
terror es correr el mismo destino de su madre, mujer sometida a un marido
autoritario e impositivo para quien sólo valían los hijos varones de la casa.

c) Síntoma como reacción oposicionista ante rupturas del vínculo de apego

Carmen (26 años). Anorexia a los 20 años con sintomatología desde los 16
años, varios ingresos hospitalarios. Antecedentes de dificultades alimenticias y
vómitos en la infancia . El relato materno es que cuando el esposo estaba ausente
por motivos de trabajo ella se angustiaba mucho y recuerda el momento en que
Carmen viéndola angustiada vomitó por primera vez. También relata que a los 4
años la escuchó decir: ¡ya me he salido con la mía! Carmen sostiene que siempre
le han dado todo lo que ha querido. Lo que más le angustia es sentirse rechazada
y excluida de la relación con su madre. No quería ir al colegio sólo quería estar
con su madre quien la hace su confidente de las quejas sobre su esposo " ¡si no
fuera por ti hija mía que sería de mí". A los 11 años la mandaron interna a un
colegio: «No estaba acostumbrada a estar separada de mis padres. Mi madre me
hacía la comida que yo quería. Yo comía muy mal y en este colegio me obligaban
a comer, la echaba de menos, mi madre me hacía la comida que yo quería. En el
colegio tiraba la comida, no comía y vomitaba, y pude con ella» (se refiere a una
monja muy estricta).
d) Síntoma como intento de control imaginario

María Angeles (19 años). Estudiante de 1º año de ingeniería de caminos,

antecedentes de bulimia desde los 15 a los18 años, coincidiendo con un período
de noviazgo, pero los padres no se enteran hasta la fecha en que se desencadena
un trastorno de pánico con agorafobia. Unica hija, sus padres parecen compartir
con ella una estructura ansiosa. Durante el período de agorafobia en que María
Angeles abandona los estudios, el padre pide un mes de baja para acompañarla,
tratando que no pierda el año, y luego tiene un cuadro de angina de pecho. La
madre, deja su trabajo bajo presión de su marido quien la induce a que acepte una
jubilación anticipada. En la entrevista con la pareja de padres, él no logra
concretar un discurso y la madre llora porque no quería dejar su trabajo. María
Angeles presenta una personalidad fóbica y dependiente, elige una carrera para
la cual no está ni preparada ni capacitada y nadie se da cuenta de ello (La
elección se hizo porque se enteró que un primo suyo era ingeniero de caminos y
esa "imagen le resultó agradable" ). Frente a las angustias de descontrol, ante un
mundo que le resulta imprevisible, el control del peso se convierte en la posiblidad
que la reasegura.

Inespecificidad de la psicopatología familiar

Nuestra experiencia es coincidente en relación tanto a la diversidad de la

configuración psicológica de las pacientes como de sus familias que, también,
muestran un perfil muy amplio y variado (Halmi.1978; Kog,1985; Dare, 1990).
Incluso los autores del enfoque sistémico que tanto habían insistido en
caracterizar la familia de las anoréxicas parecen haber abandonado el intento de
darles unidad como lo expresan en su último texto Selvini Palazzoli y col., (1999):
"No existe la familia de la anoréxica", y se inclinan hacia el tratamiento de "la
dimensión individual y personal de la paciente y sus padres". Si bien la tradición
psicoanalítica es la que ha implantado la cura en torno a la configuración singular
del mundo interno de cada paciente, y la anorexia/bulimia no constituye una
excepción a tal principio sino todo lo contrario, no obstante, pensamos que lo
que sí resulta posible es considerar la especificidad del tratamiento del
síntoma.

Resistencia al cambio: la ganancia del síntoma

Construcción de la identidad

Gran parte de las adolescentes actuales se enfrentan a la tarea de inventarse

su propio modelo de feminidad ya que la línea generacional se quiebra, o se
diferencia notablemente de la anterior por los profundos cambios que se han dado
en las últimas décadas en torno a la identidad de las mujeres. La ruptura o cambio
con los modelos de feminidad de sus madres redobla la crisis de la adolescencia,
de manera que a los conflictos de la relación madre-hija se suman los que
provienen de la expansión del género. Debemos tener presente en la relación
terapéutica de las pacientes con anorexia y bulimia esta dimensión no regresiva, y
que los conflictos con la madre y/o con el otro sexo contienen un reclamo a la falta
o carencia de respuestas de los adultos para conflictos nuevos en la genealogía
de la feminidad. Es en este punto que el sexo/género del analista en tanto adulto
de otra generación puede ser interpelado, no así su capacidad de contención, de
empatía y de figura de apego de relevo para acompañar a la paciente en su
travesía de construcción de una identidad femenina que contenga una posición de
sujeto de deseo, dejando atrás la identidad mórbida e ilusoriamente autónoma de
"la anoréxica" (Frankenburg, 1984).

Patología del superyó: los "escrúpulos" de la delgadez

La vigilancia sobre los gramos y las curvas es la temática sobre la cual

el superyó narcisista de estas chicas ejerce todo su rigor; se constata un
desplazamiento de la moral a la estrictez de las formas, y la perfección ya no
radica en la virtud del alma sino en las medidas del cuerpo. La intolerancia frente
al mínimo apartamiento con respecto a lo deseado seguida de duras críticas,
autodesvalorización, reproches y sufrimiento lejos de contribuir a disminuir la
autoexigencia redobla la energía para la vigilancia. Si la pobre representación de
sí misma generó la búsqueda de reequilibración narcisista por medio del síntoma,
la crueldad o severidad de la conciencia crítica que toma como foco la conducta
alimentaria convierte la vida en un tormento permanente. El perfeccionismo, la
tendencia autosacrificial, el ascetismo, rasgos que se describen, principalmente en
las anorexias restrictivas, son expresiones del superyó narcisista que es necesario
deconstruir en la terapia. Sin embargo, esta tarea se convierte en una verdadera
batalla transferencial/contratransferencial porque se trata de personalidades en las
que si bien la incidencia de los ideales de género juega un papel central, las
relaciones interpersonales -padres, amigos, terapeuta- no cuentan tanto para la
reequilibración del balance narcisista como el logro de las metas autoimpuestas.
Por ello, la condición que precipita la descompensación no suele ser una pérdida
amorosa o un conflicto interpersonal sino la falla en el sentimiento de dominio para
alcanzar una meta, en el sentimiento de autonomía y de poder controlar sus vidas.
En este tipo de pacientes sólo el análisis del superyó narcisista y de sus
imperativos sacrificiales -superyó supuestamente autónomo pero sometido a los
dictámenes de la dictadura de la delgadez- son capaces de introducir una brecha
de cambio. Superyó narcisista que debemos diferenciar de la forma más clásica -
superyó moral- ya que los imperativos no tienen que ver con la obligación del
cumplimiento de preceptos morales -cuidado del otro, sentimientos de culpa- sino
con la imposición de metas que conduzcan a la identificación con un self
grandioso (Bleichmar, 1997).

Batalla por la autonomía en la transferencia

De manera que el reto técnico que se presenta es cómo generar una relación
terapéutica en que la paciente mantenga algún grado de control sobre la relación -
por medio de la distancia u otros recursos- y, al mismo tiempo, generar
condiciones que le permitan el reconocimiento de la profunda necesidad de
contacto afectivo y de autocomprensión que padece (Herscovici, 1993).
 Es bastante frecuente que la batalla por la autonomía comience por
dificultades en torno al encuadre -cambios de horarios y de sesiones- que
efectivamente son usados para poner a prueba tal condición de control por su
parte (Stern, 1992). La cuestión es cuánto uno se deja usar para esos propósitos
sin forzar a la paciente a que repare en la función que como analista se está
cumpliendo. Un verdadero reto contratranferencial pues la impersonalidad, la
devaluación implícita de la importancia del analista, puede inducir sentimientos de
desinterés o no compromiso, similares a los que ha tenido en su experiencia de
niña con sus padres o, por el contrario, una batalla y un forzamiento que son
sentidos como intentos de control sobre ella. Teniendo esto en cuenta es posible
evitar actuar movido por la contratransferencia en forma complementaria, siendo
necesario por el contrario una más vívida apreciación y reconocimiento de la
fuerza del deseo de control que le es esencial a la paciente para mantener su
frágil cohesión del self.

Cuidado a la vulnerabilidad del Self

Hay que tomar en cuenta al sostener que padecen de un serio trastorno de la

autoestima, que ésta, a su vez, es una dimensión que resulta necesario
descomponer y saber cuáles de sus elementos estamos tomando en
consideración ya que, en lo que se refiere a la capacidad de trazarse un objetivo y
cumplirlo, parecen tener una gran confianza en sí mismas y desarrollan rasgos
marcados de perfeccionismo y compulsividad (Gordon, 1989; Peñas Lledó, 1999).
Poseen, además, recursos para llevarlos a cabo como son las múltiples
estrategias para esconder o deshacerse de la comida y mantener su síntoma en
secreto.

Un claro ejemplo de la multiplicidad de facetas del Self, ya que junto al

profundo sentimiento de ineficacia y baja autoestima que constatan la mayoría de
los autores (Bruch, 1982), sin embargo, se halla presente una dimensión del Self
vigorosa y férrea: perseguir un objetivo superior para centrar su identidad. En las
anorexias restrictivas se observa esta dimensión en su máxima expresión no
obstante las prácticas bulímicas -teniendo en cuenta que las pacientes anoréxicas
valoran como" atracones" volumenes de ingesta muy reducidos- también exigen
una capacidad de autodisciplina ante un propósito. A su vez, después del acceso
bulímico los autorreproches redoblan el propósito de fortalecer el objetivo.

Garner y Bemis (1982) han demostrado claramente que estas pacientes no

desean perder el miedo a engordar porque esto las ayuda a mantener su
autoestima. Se trata de una postura de antagonismo frente a cualquier intento de
cambio lo que crea enormes dificultades contratranferenciales ya que para las
pacientes el mundo se divide en "ansiosos rescatadores y enemigos resentidos"
(Jessner, 1960). Las anoréxicas, principalmente, han recibido calificativos tales
como "salvajes" (Gull, 1874); "perversas, manipuladoras y engañadoras". Quizá
estas características conducen a que mucho clínicos eviten y se opongan a la
psicoterapia. Si el trabajo psíquico de las pacientes se ha volcado a la
autodemostración de su capacidad para sostener un esfuerzo que genera una alta
valoración, y en la necesidad de su reconocimiento por los otros, cualquier desvío
puede considerarse fatal y bien vale redoblar los esfuerzos. Los grupos de
anoréxicas han sido dejados de lado por muchos terapeutas al comprobar que las
chicas lejos de potenciarse unas a otras en su afán de cambio competían por ser
aún más capaces de resistir las imposiciones hospitalarias.

De modo que si bien es necesario en todo plan terapéutico tender a la

normalización de la ingesta y proveer información sobre los efectos de la
desnutrición, esto deberá manejarse por medio de intervenciones que reconozcan
la amenaza a la valoración de sí misma que conllevan, al sentimiento de pérdida
de autoestima al someterse a un requerimiento exterior.

Interpretaciones transferenciales

Lo mismo sucede con las interpretaciones transferenciales que pueden ser

consideradas una suerte de intrusión, control excesivo o humillación. Bruch fue la
primera en poner de manifiesto la dificultad de estas pacientes para cualquier
interpretación transferencial, ya que es sentida como una forma del terapeuta de
tener el control sobre ella, basada en la experiencia temprana de haber constituido
un objeto narcisista para sus padres. Bruch modificaba su técnica de trabajo
cambiando desde la tendencia interpretativa hacia la especularización y el
entonamiento positivo de manera de conducir el proceso de la paciente hacia la
autoexploración y autodefinición. Stern (1992) y Gedo (1979) preconizan un
manejo no verbal, no interpretativo de la relación transferencial y la interpretación
de los conflictos en las relaciones externas de la paciente hasta que se consolide
la alianza terapéutica.

La dificultad para establecer una alianza terapéutica más o menos estable

Para muchas de estas pacientes la rivalidad y la competitividad erosiona

todas sus relaciones, especialmente con mujeres, lo que se manifiesta
específicamente en la competencia por la delgadez. Esto constituye el eje de su
identidad. Pero la delgadez es un estado muy precario: una vez alcanzada todo la
pone en peligro y la comparación con otras chicas, o con la propia silueta que le
devuelve el espejo o el contorno (en las pruebas que se utilizan para valorar la
distorsión del esquema) es un método contínuo de evaluar la capacidad en
conseguir una meta fuera de lo corriente, es decir, salir airosa en la competencia.

La competitividad puede ser tan generalizada que todas las mujeres son
valoradas de acuerdo a este parámero. Se suelen quejar de que los médicos y
terapeutas - ya sean hombres o mujeres- sólo quieren "cebarlas", "ponerlas como
un cerdo", y la analista mujer como "otra mujer" ante la cual la paciente tiene que
sentirse más delgada, será reprochada con una rudeza y hostilidad extra. El
reproche es en parte una manera de poner a la analista a distancia de la central y
dolorosísima preocupación que es su autovaloración, que desconoce en su
extensión e importancia. Pelea por su delgadez en una desesperada y solitaria
lucha contra el mundo -su familia, sus amigos/as, y su terapeuta. La desconfianza
y reticencia es la regla y debemos entenderla como la extrema sensibilidad de la
paciente para defender el ser la única que pone las reglas para la constitución de
esa identidad tan ansiada y tan extraviada que persigue. Tolerar esta distancia y
déficit de alianza, así como una infinita paciencia para esperar el momento del
encuentro, sin reproches ni culpabilización por nuestra parte, son herramientas
terapéuticas imprescindibles. Bruch sostiene que el objetivo fundamental es
ayudar a estas chicas a encontrar un sentido propio para sí mismas y una
autonomía que les permita darse cuenta de sus estados de ánimo e impulsos.

Cuanta inmunidad logre tener el/la terapeuta ante la presión sociocultural

respecto a la delgadez es otra situación intersubjetiva que puede crear una barrera
para la formación de la alianza, ya que la paciente puede sospechar que no será
comprendida y que compartir sus más íntimos secretos y procedimientos sólo
encontrarán el eco del ridículo y del rechazo de la/el analista. Es necesario estar
muy atenta -si se trata de una terapeuta mujer- a las reacciones
contratransferenciales, si, efectivamente, está preocupada por su propio peso.
Las pacientes observan no sólo su propio peso sino el de la terapeuta mujer quien,
por sus propias angustias, puede intentar desviar la mirada que la convierte en
foco de evaluación.

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