Origen y antecedentes de los trastornos alimentarios

La alarma social que en los últimos años han despertado los trastornos
alimentarios encuentra su justificación por el incremento progresivo y cada vez a
edades mas tempranas.

Buscarla explicación a estos hechos no es fácil, pero sin duda los factores
culturales y sociales tienen una gran responsabilidad en que este aumento
suceda. Esta comprobado que el constructo imagen corporal se encuentra
involucrado en este trastorno, lo que supone que la insatisfacción y la distorsion
de la propia imagen son en parte responsables de estos trastornos.

Aunque es cierto que la anorexia y la bulimia se conocen desde hace un tiempo,

estos trastornos habían sido descriptos como cuadros clínicos desde finales del
siglo xix y aparecen casos documentados desde el siglo xvii. Su expansión
numérica y territorial y la relación con rasgos de la cultura actual, permiten
caracterizarlos como patologías propias de la sociedad urbana contemporánea

Podríamos comenzar por señalar la historia de los trastornos alimentarios con la

anorexia nerviosa como primer referente, la cual se menciona por primera vez en
1874 en un comunicado de medicina en Oxford, se refería a una forma peculiar de
enfermedad, que se producía casi siempre en mujeres jóvenes y que se
caracterizaba por una emaciación y ausencia de apetito.

Es en 1980, fundamentado en los estudios de Russell (1979) y Bruch (1973)

cuando aparece por primera vez la anorexia nerviosa en el Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales en su tercera versión (DSM III, APA, 1980),
la cual contaba con la bulimia como un subtipo. Posteriormente en la tercera
versión revisada (DSM-III-TR, APA, 1987) se agrega al término de bulimia , el
origen psicológico de la enfermedad, llamándola bulimia nerviosa , la cual aparece
como entidad nosológica independiente, considerando los criterios diagnósticos
propuestos por Russell (1979) para esta.

En 1994 con la aparición de la cuarta edición del manual (DSM-IV, APA, 1994),
surgen importantes cambios en el

En un primer momento el Dr. William Gull la llamó apepsia histérica ,

posteriormente coincidiría con su colega francés Lasègue en llamarla anorexia
nerviosa , ambos serán reconocidos como iniciadores del estudio científico de esta
enfermedad (Goldbloom, 1997).
Aunque los trastornos alimenticios se padecen de forma individual y tienen causas
psicológicas ,el entorno cultural y familiar marcan su aparición y los orígenes de
los trastornos alimenticios son multicausales. Su expansión social los ubica como
un problema de salud publica que requiere ser estudiado y atendido de manera
especifica con urgencia.

Si bien es cierto que los trastornos alimenticios fueron llamados “ de la

abundancia” y aparecen en su mayoría en países desarrollados , en zonas
urbanas y en estratos socioeconómicos altos , no son exclusivos de ellos y la
tendencia parece mostrar su expansión hacia otros países, regiones y sectores
sociales. Algunos datos del incremento de consultas por trastornos alimenticios y
de su distribución por sexo ,son indicativos de su expansión en nuestro país .

Aunque la anorexia nerviosa era rara hasta la segunda mitad del siglo xx , existio
antes de ese momento. Las primera descripciones datan de los siglos xii y xiii,
como ejemplo el caso de Catalina de Siena que dejo de comer como parte de una
negación espiritual de si misma. Existen varias descripciones clínicas sobre la
“enfermedad de perdida” en el siglo xvii a xix y a principios del siglo xx se
comenzó a considerar a la anorexia como un trastorno endocrino y a tratarla con
hormonas pituitarias. En 1973 Hilde Bruch publico un libro llamado : Trastornos
Alimenticios, Anorexia Nerviosa y La persona dentro. A medida que el trastorno
llego al conocimiento publico en la década de los 70 los casos fueron en aumento
y se extendieron mas alla de la clase alta.

Las primeras descripciones fiables se dan en la edad media ,las personas

vomitaban durante las comidas para poder consumir mas. Este trastorno se ha
descrito durante siglos , pero parece haber aumentado recientemente . Las
personas que se atracan conforman aproximadamente 1/3 de las personas que
buscan tratamiento medico para la obesidad.

Según estudios se indica que una presencia temprana de depresión, ansiedad o

trastorno bipolar es un predictor considerablemente confiable en los trastornos
alimenticios; también parecen ser genéticos , quizá se encuentren relacionados
con las diferencias hereditarias en los receptores de serotonina.

Definicion de trastorno mental y/o trastorno étnico

Cada momento histórico conlleva un conjunto de valores sociales y culturales que
condicionan el modo de vivir y de enfermar de las personas, es por eso que ciertos
trastornos psicológicos expresan las ansiedades esenciales y los problemas no
resueltos de una cultura. A esto se le llama trastorno étnico .
La psicopatología es una ciencia que estudia la expresión y las paradojas de
enfermar a una cultura .

¿Qué son los trastornos alimenticios?

Un trastorno hace referencia a un conjunto de síntomas, conductas de riesgo y

signos que puede presentarse en distintas entidades clínicas con diferentes
grados de severidad. Son enfermedades mentales que afectan al cuerpo de las
personas, suelen caracterizarse por la insatisfacción corporal que padece el
individuo tiene pensamientos de distorsion sobre lo que que come y como se ve.

Son enfermedades crónicas y progresivas que, aunque son manifestados

mediantes la conducta alimentaria, constituye una alteración o distorsion de la
propia imagen corporal teniendo un miedo excesivo a subir a de peso.

Los trastornos suelen presentarse cuando una persona no recibe la ingesta

calórica adecuada que su cuerpo necesita para funcionar normalmente, según su
edad, estatura, ritmo de vida etc. Pueden desarrollarse a través de una
combinación de condiciones psicológicas ,interpersonales y sociales . Depresion ,

ansiedad, soledad, problemas familiares y de relaciones personales pueden

contribuir al desarrollo de dichos trastornos.

La obsesion de la cultura por la delgadez y el cuerpo perfecto son también un

gran factor influyente para los trastornos alimenticios.

Una vez iniciados los trastornos alimenticios suele autoperpetuarse. Hacer dietas,
atascarse y purgarse son métodos emocionales que utilizan las personas para
manejar emociones dolorosas y para poder sentir el control de sus vidas, dichas
conductas deterioran la salud física, el autoestima, la capacidad y el control.

En el terreno psicológico se entiende que los trastornos alimenticios son síntomas

de asuntos subyacentes que se encuentran relacionados con conflictos
emocionales. La alimentación trastornada supone para quienes lo padecen,
formas de nutrirse o protegerse, expresar ira, autocastigarse, distanciarse de
situaciones dolorosas y crear una identidad. Suele manifestarse con expresiones
como por ejemplo:

_“Comer me calma, me tranquiliza… “

_”Despues de purgarme me relajo”

_”Me siento exitosa cuando bajo medio kilo”

_”Cuando como, siento y es mejor no sentir; tengo demasiado miedo”

Para quienes sufren de trastornos alimenticios, la valoración que hacen de si

mismos esta determinada por la imagen corporal en donde depositan la
autoestima y el control sobre su vida. Distintos problemas emocionales, conflictos
personales con la identidad sexual y de genero son determinantes para estos
trastornos.

Los conflictos de las personas que padecen T.C.A son inconscientes y se

mantienen ocultos hasta para ellos mismos. Sin esta consideración es imposible
entender y atender estos trastornos, sus multiples significados y simbolismos, las
fantasias vinculadas a la comida y que conforman las conductas patológicas.

Solo de esta forma se puede llegar a comprender rasgos tan caracteristicos del
trastorno en si como los síntomas ,los altos grados de reincidencia y abandono del
tratamiento, la falta total de conciencia de riesgo y la negativa a buscar ayuda.

Existen diferentes trastornos alimenticios como por ejemplo :

_Vigorexia (adicción al ejercicio)

_ortorexia (obsesion por la buena alimentación)

_perarexia( obsesion por las calorías )

_seudorexia o pica(se suele dar en niños, deseo de comer o lamer sustancias no

nutritivas como tiza, yeso,tierra)

_potomania(compulsión por beber mas de 4 litros de liquido por dia)

Drunkorexia(restringir alimentos para compensar las calorías por la ingesta de

alcohol)

Sadorexia(trastorno de la dieta del dolores una combinación de bulimia y anorexia

y episodios de maltrato corporal y autoagresiones)

Pregorexia(se da en mujeres embarazadas obsesionadas con el cuerpo,

consumen pocos alimentos, inducen el vomito y hacen ejercicio en exceso)

Siendo los mas comunes los siguientes y presentándose mas en mujeres que
hombres.

_Anorexia: ( su principal característica es la autoinanicion , autonegarse las

comidas y la perdida excesiva de peso). Es un trastorno psicológico en el que la
persona tiene una visión distorsionada de su cuerpo,se ve gordo/a aun teniendo
un peso inferior al recomendado.

_Bulimia( se caracteriza por periodos donde se come mucho(atasques) seguidos

por periodos de purgas, los atasques suelen hacerse en forma secreta a
escondidas). Es un trastorno psicológico en el cual el paciente sufre cambios
bruscos de peso, debido al comportamiento que presentan.

_compulsion por comer (atracon) se presenta el síntoma de atracon sin conducta

compensatoria, es por eso que quien lo sufre puede padecer de sobrepeso.

_ trastorno alimentario no especificado( T.A.N.E) : Esta categoría es para los

trastornos del comer que no concuerdan con los

criterios para ninguno de los desórdenes del comer específicos ya descriptos (AN

y BN), pero pueden ser igualmente graves. Es posible que:

 se encuentren todos los criterios para una AN, salvo que el individuo tiene

menstruaciones regulares;

 se encuentren todos los criterios para una AN, salvo que a pesar de una

pérdida significativa de peso, el peso esperado para el individuo se encuentre

dentro del rango normal;

 se encuentren todos los criterios para una BN, salvo que los atracones
ocurren

con una frecuencia inferior a dos veces por semana o desde hace menos de tres

meses;

 un individuo de peso normal se embarque regularmente en

comportamientos

compensatorios inadecuados después de comer pequeñas cantidades de comida

(por ejemplo, vómito autoinducido después de la ingesta de dos galletas);

 un individuo reiteradamente mastique y escupa, pero no trague grandes

cantidades de comida;

 exista un desorden compulsivo: episodios recurrentes de atracones en

ausencia de los comportamientos compensatorios inadecuados, característicos de

la BN (también se lo llama BED: "binge eating disorder" en inglés; algo así como

"trastorno del comer por atracones").

Quienes padecen anorexia o bulimia piensan exclusivamente en cuanto y como

comen o en dejar de hacerlo, están pendientes de su imagen de manera obsesiva,
piensan mucho en como se ven y como son vistos por otros.

Hay una preocupación absoluta por el peso corporal, por no engordar, mantener
una delgadez extrema o conseguir una mayor de la que ya se tiene. La imagen
corporal de si mismos esta distorsionada y no concuerda con la realidad.

Una misma persona puede presentar diversos comportamientos y en muchos

casos es frecuente encontrar las conductas alternadas por periodos de tiempo
específicos; la mayor incorporación de comportamientos patógenos puede indicar
el avance del padecimiento.

Existen ciertos factores que pueden llegar a causar el trastorno, ellos

son:
_Factores biológicos : según estudios niveles anormales de determinados
componentes químicos en el cerebro, predisponen a algunas personas a sufrir
ansiedad, perfeccionismo, comportamientos y pensamientos compulsivos. Dichas
personas son mas vulnerables a padecer un trastorno alimenticio.

_Factores psicológicos : las personas que padecen trastornos alimentarios ,

suelen tener expectativas no realistas de ellos mismos y demás personas. Aun
siendo exitosos en sus vidas se sienten incapaces, ineptos, defectivos. No tienen
sentido de identidad y tratan de tomar el control de su vida, muchas veces
enfocándose en su apariencia física .

_Factores familiares: las personas que tienen familias sobreprotectoras, inflexibles

e ineficaces para resolver problemas son mas propensos a desarrollar estos
trastornos. No demuestran sentimientos y tienen grandes expectativas de éxito.

Los niños aprenden de ese entorno a no demostrar sus sentimientos, dudas,

inseguridades etc y toman el control por medio del peso y la comida.

_Factores sociales : los medios de comunicación asocian lo bueno con lo belleza

física y lo malo con la imperfección física. Las personas populares exitosas son
asociadas con un cuerpo perfecto, las personas no delgadas y poco atractivas son
asociadas al fracaso.
¿Cómo se detectan los trastornos alimenticios?
Existen señales físicas y señales psico - sociales :

_Señales físicas : algunos indicios de los trastornos alimenticios suelen ser

visibles como por ejemplo en el caso de la anorexia la prolongada y continua
reducción de peso, que puede conducir a la delgadez extrema y desnutrición, se
refleja por la piel reseca y con color grisáceo o amarillento, uñas quebradizas,
debilitamiento o la caída del cabello, intolerancia al frio, persistencia de bajas
temperaturas en pies y manos que se tornan de un color morado.

_Señales psico – sociales: las personas con trastornos alimenticios suelen aislarse
socialmente, se vuelven irritables, se sienten con culpa o tienen malhumor.

La ansiedad, la impulsividad y la inestabilidad emocional son rasgos que

predominan. La preocupación permanente por el peso y la delgadez de quienes
sufren estos trastornos se extiende al entorno social :critican la gordura, preguntan
a los demás como se ven y se comparan con otras personas.

Las personas con trastornos alimentarios no pueden experimentarse asi mismos

como sujetos unificados o autocontrolados capaces de dirigir su vida. Al mismo
tiempo las personas con estos trastornos tienen alto rendimiento en el área

estudiantil, buen desempeño escolar y profesional, siendo de forma contraria en lo

social, sexual y marital.

¿Quiénes padecen estos trastornos?

Los trastornos alimenticios se presentan principalmente en adolescentes y
púberes ,muy probablemente las personas mayores que lo padecen iniciaron
conductas sintomáticas en esta etapa de su vida. Las edades de aparición o de
inicio del trastorno va desde los 12 a los 25 años y la frecuencia aumenta entre los
12 y los 17.

Se presentan tanto en hombres como en mujeres siendo mayor la cifra de mujeres

que lo padecen. En los últimos años ha aumentado de forma constante elnumero
de casos en hombres al igual que la atención que les dan los medios de
comunicación al tratar el tema hacerlo mas visible.

El diagnostico de trastornos alimenticios en hombres se enfrenta a ciertos

prejuicios sociales : comer demasiado y estar pasado de peso resulta
“culturalmente” mas aceptable y menos notorio en el caso de los hombres por o
que el trastorno puede pasar inadvertido.
Son casi exclusivamente las mujeres quienes padecen anorexia y bulimia .El
90/95 % de las personas afectadas son mujeres ; de cada 10 personas que
presentan anorexia o bulimia , 9 son mujeres.

En las mujeres los trastornos alimenticios se presentan particularmente durante la

pubertad y se asocian con lo que esto representa para ellas. Tanto para hombres
como para mujeres la adolescencia representa un momento importante en el
proceso de definición de la identidad y orientación sexual , este factor tambien
puede intervenir en el desarrollo de los trastornos alimenticios. En las mujeres los
trastornos alimenticios se presen-

tan particularmente en la pubertad y se asocian

con lo que ésta representa para ellas:

• Les resulta particularmente difícil aceptar los

cambios físicos y el aumento de grasa porque

sus cuerpos se desarrollan de manera contraria

a las normas de belleza establecidas sociocul-

turalmente y que son reproducidas y difundidas

por los medios de comunicación.

• Su sentido de identidad y su imagen están más

fuertemente influidos por aspectos relacionales:

lo que piensan, esperan y dicen los otros influye

en gran medida en el sentimiento de sí, y esto

se incrementa en la adolescencia.

• El desarrollo de habilidades y logros escolares lo

viven con mayor autoexigencia y preocupación.

• El proceso de inicio de independencia, propio

de la adolescencia, lo viven de manera más

conflictiva; las niñas enfrentan mayores tensio-

nes individuales y diferencias interpersonales

con los padres que los varones

a• Los roles sociales y biológicos para los que se

las prepara en la adolescencia son más ambi-

valentes. Sus cuerpos se desarrollan para ejercer

una sexualidad adulta y ser madres; pero esta

capacidad adquiere en la sociedad urbana actual

un valor incierto: está cada vez más difundida

la idea de que la maternidad limita sus posibi-

lidades de realización profesional y esto las

encierra en el ámbito de lo doméstico.9 Si la

mujer posee una musculatura masculinizada,

muestra mayor competitividad y empuje, pero

ello actúa en contra y a costa de sus caracteres

biológicos femeninos ligados a su identidad

sexual y a funciones igualmente exigidas.10

En el caso de los hombres, la pubertad actúa en el

sentido contrario: los acerca al ideal cultural de la

masculinidad, tanto en términos biológicos como

sociales. Los hombres con trastornos alimenticios

suelen expresar preocupación, percepciones de su

cuerpo e ideales estéticos en términos conside-

rados como femeninos. Goldman cita el caso de

Andrés, de 20 años de edad: “quería controlar la

comida, no sabía controlarme, me agarraban

atracones y entonces, tengo sentimientos de culpa

y vomito”, ”era obeso, me decían corcho, me car-

gaban porque era bajito y gordo”, “tengo

diagnóstico de bulimia, hago mucha gimnasia, me doy

atracones, duermo hasta olvidar, soy bulímico y

antes era anoréxico”.

Entre los hombres empiezan

a difundirse ideales de belleza y de delgadez a

través de revistas especializadas, de la promoción

de productos como maquillajes y moda masculina

para personas delgadas; estos factores pueden

influir en un incremento del índice de trastornos

alimenticios entre la población masculina, pero el

peso de este elemento y su relación con otros consi-

derados de riesgo no está tan difundido socialmen-

te ni tan interiorizado en los varones como lo está

en el caso de las mujeres.

Tanto para los hombres como para las mujeres la

adolescencia representa un momento importante

en el proceso de definición de la identidad y orienta-

ción sexual, este factor también puede intervenir

en el desarrollo de los trastornos alimenticios.

La anorexia y la bulimia también están fuertemente

vinculadas a un ideal estético de belleza femenina

construido socialmente y difundido ampliamente

por las expectativas colectivas, los cánones de la

moda y los medios de comunicación en los que la

obtención de la delgadez se vincula directamente

con la idea del éxito y la aceptación del entorno.

Así, relaciones sociales conflictivas vinculadas a los

roles de la mujer encuentran una expresión simbó-

lica en el cuerpo y su relación con los alimentos.

En las sociedades urbanas actuales se establece

tanto para hombres como para mujeres un modelo

corporal único: delgado, fuerte, andrógino, joven,

uniforme; no es un cuerpo natural, sino que se

adquiere con dietas, ejercicio, cirugía y el consumo

de ciertos productos. En la mujer esta exigencia es

más grande e implica mayores contradicciones

que en el hombre: ser eternamente adolescentes

y al mismo tiempo madres; físicamente jóvenes

pero con la experiencia de la madurez, tener un

cuerpo esbelto, hermoso y atractivo sin dejar de

ser inteligentes, hábiles y astutas y ser pasionales

pero sin perder el autocontrol, son algunas de las

demandas contradictorias que se le hacen a la

mujer en las sociedades actuales.

Si bien la sociedad establece un modelo corporal delgado de idealización,

dejando su marca en la producción de trastornos alimenticios, las situaciones
psicológicas individuales los determinan y desencadenan.

Si bien los trastornos de la alimentación se dan predominantemente en

mujeres jóvenes, están apareciendo también en hombres jóvenes cada vez más.

El porcentaje de varones ha pasado de 5% a 10% en los últimos 5 años. Este es

un dato interesante, ya que ratifica que no hay nada en la anatomía o fisiología

femenina que haga que las mujeres tengan el uso privativo de estas patologías. A

su vez, refuerza la hipótesis de la fuerte influencia que ejerce la presión del

contexto sociocultural en la aparición de estos fenómenos.

Al igual que las mujeres que sufren de estos problemas, los hombres que

desarrollan trastornos del comer también tienen:

• historias de obesidad que los han convertido en objeto de burlas en algún

momento; o

• la fuerte creencia de que si adelgazan serán más atractivos o más queridos; o

• la obligación de mantener un peso o figura específicos por su trabajo, etc.

Otro grupo significativo entre los varones con trastornos del comer lo
representan aquellos que también sufren la presión de mantener un peso fijo por

su actividad y se encuentran bajo control de una manera estricta. Es el caso de

algunos deportistas bajo entrenamiento intensivo, el caso de los corredores de

caballos (jockeys), los fisicoculturistas o los boxeadores obligados a ubicarse en

una categoría inferior a aquélla para la cual están físicamente mejor dotados.

También integran este grupo los bailarines, a quienes se les exige el

mantenimiento de un peso más bien bajo, y, en cifras que lamentablemente van

en aumento, los modelos masculinos. Decimos "lamentablemente" porque sin

duda esto no es más que un preanuncio de que, a corto plazo, en el mundo

masculino también aumentará la presión por una estética que pase más por la

flacura que por un cuerpo proporcionado y fuerte.

Un dato importante a tener en cuenta en el caso de los varones es que se

verifica muchas veces que lo que inicialmente se presenta como una anorexia

nerviosa constituye más bien un trastorno del comer secundario a un trastorno

afectivo. Esto quiere decir que el joven ha comenzado con un estado de tristeza o

depresión, debido a causas de diversos tipos. Por no haberse enfrentado lo que

motiva ese trastorno afectivo, se desarrolla un estado de desinterés por la comida.

Las consecuencias terminan siendo las mismas que las que padece una joven

cuando deja de comer por razones estéticas.

¿Cómo afectan a la salud física los trastornos alimenticios?

Los efectos de los trastornos alimenticios en la salud son diversos grados de
desnutrición y desequilibrios fisiológicos que derivan en diferentes complicaciones.

_Problemas cardiacos, arritmias, debido al abuso de medidas evacuativas,

disminución de las cavidades del corazón, disfunciones de las válvulas, baja
presión arterial y mala circulación(hay un alto índice de mortalidad por
complicaciones cardiacas derivadas de los trastornos alimenticios)
_La inducción al vomito en el caso de la bulimia puede provocar esofagitis,
hemorragia digestiva e hipopotasemia, agrandamiento de las glándulas salivales,
alcalosis metabolica pancreatitis hematemesis, las cuales pueden causar un
ataque cardiaco . El abuso de conductas purgativas puede provocar desequilibrios
hidroelectrolíticos de gravedad.

_ En el caso de las mujeres la amenorrea( falta de menstruación) en la anorexia,

irregulares menstruales en la bulimia son síntomas importantes y resultan claves
para un diagnostico diferencial. En los hombres se presenta disminución de interés
sexual, niveles de testosterona y anormalidades testiculares.

En ambos padecimientos se presentan síntomas gastrointestinales como dolores e

inflamación abdominal, fuertes cólicos, constipación y diarreas

¿Cómo se hace un diagnostico de un trastorno alimenticio?

Se solicitan una serie de análisis clínicos que permiten no solo realizar un
diagnostico del trastorno alimenticio sino también ver el alcance de sus efectos.
No debe reducirse solo a exámenes de laboratorio, debe llevarse a cabo con
calma y teniendo en cuenta la variedad de factores que influyen en la aparición de
un trastorno alimentario y su desarrollo. Cada paciente requiere de una escucha
cuidadosa y personalizada que derive en un diagnostico integral y en una terapia
oportuna en base al diagnostico . La entrevista psicológica es muy importante
para confirmar el diagnostico de trastorno alimentario, para evaluar la situación de
riesgo, indagar sobre factores desencadenantes de las conductas sintomáticas e
iniciar los primeros pasos del proceso terapéutico.

Resulta útil conocer el estado emocional del paciente, explorar el estado mental y
los rasgos de carácter, relaciones co la familia y sus pares entre otros aspectos.

Preguntas relacionadas con la actividad física y la percepción de su propiocuerpo

suelen ser de utilidad para un diagnostico diferencial; en los trastornos
alimentarios se suele negar la enfermedad, la perdida de peso: en el caso de la
anorexia y las conductas patológicas: - en la bulimia se teme engordar y
sensación de siempre estar lleno .

Exámenes que se realizan para el diagnostico

_Entrevista psicológica

_Mediciones de peso y estatura de acuerdo con la edad y el sexo del paciente

_Peso relativo, masa corporal, reservas grasas

_Proteinograma electroforético

_Valoracion del estado nutricional y de reservas grasas

_Biometria hemática

_Perfil hormonal y valoracon ginecológica

_Mediciones de preson aterial y pulso

_Examen cardiovascular y electrocardiograma

_Hepatograma, perfil hepático y tiroideo

_Examen general de orina

_Glucemia, uremia, colesterolemia

_Calcemia, fosforemia, magnesemia

_Tomografia computarizada

_Eritrosedimentacion

_Ionograma en busca de hipokalemia y alcalosis metabolica hipocloremica en

vomitadores

¿Cómo atender los trastornos alimenticios?

La atención de los trastornos alimenticios no es fácil ni univoca ,dada su
complejidad a la multitud de factores intervinientes y a la dificultad de su abordaje.
El manejo de los mismos es una tarea combinada que requiere la conformación
de un equipo de profesionales de diversas disciplinas que trabajen en conjunto.
Es necesario rescatar la singularidad de cada caso y escuchar a cada paciente en
su problemática especifica .

El equipo de tratamiento debe ofrecer atención medica y psicoterapéutica ,de

acuerdo al caso y proporcionar terapia familiar o grupal, consulta ginecológica ,
psiquiátrica , endocrinológica y nutricional con profesionales que conozcan sobre
los trastornos.

_La comunicación debe extenderse a cada paciente y su familia.

Una vez diagnosticado el trastorno es necesario diferenciar en que etapa se
encuentra: puede ser aguda, de meseta o crónica

_Etapa aguda: riesgo de morir por desnutrición o deterioro corporal, debe ser
revertido por medio de la hospitalización o en caso de ser posible un tratamiento
ambulatorio

_Etapa de meseta : el riesgo clínico se encuentra estabilizado

_Etapa crónica: se produce un tiempo de evolución mayor a 2 años sin signos de

mejoría

Se recomienda internamiento hospitalario cuando el contexto familiar no ofrece la

contención necesaria para hacer frente al padecimiento. Cuando la familia no se
muestra dispuesta a tratarse terapéuticamente y los riesgos de la persona
enferma aumentan

Cuando la situación no es de urgencia medica y la desnutrición o los desequilibrios

no son graves , lo que se indica es una psicoterapia individual y su complemento
con el apoyo de una terapia familiar idónea .

El tiempo y la forma de recuperación varia en cada persona y depende de cada

tipo de atención y en relación con el trastorno alimenticio. Cada caso es diferente
por eso evoluciona o se modifica a su manera. Existe un alto grado de reincidencia

Criterios diagnostico y estadístico de los desordenes mentales para

los trastornos de la alimentación. (DSM-V por sus siglas en ingles)

ANOREXIA NERVIOSA: según el DSM-V es un trastorno caracterizado por la

perdida de peso o fracaso en la ganancia del mismo que conduce a la emaciación.

A)Miedo intenso a engordar que no disminuye con la perdida de peso

B) Alteracion de la silueta corporal, exagerando su importancia en la

autoevaluación y negando los peligros que conlleva la disminución
continua del peso.

C)Perdida en algunos casos del 25% del peso corporal en menores de 18

años de edad ,debe añadirse al peso inicial al que corresponde aumentar
 de acuerdo al proceso de crecimiento ya que una reduccion de peso
cercana a un 15% es considerada de riesgo medico .

D)Negativa a mantener el peso corporal por encima del minimo según

según la edad y la estatura.
_Perdida de peso autoinducida por conductas compensatorias como
vomitos ,uso de laxantes y diuréticos y ejercicio excesivo.

_Retraso en el desarrollo puberal: falta de crecimiento de los senos,

amenorrea primaria o secundaria, en el caso de los varones los genitales
no se desarrollan y hay perdida de interés y potencia sexual.
La anorexia se clasifica en dos tipos:
_ Tipo restrictivo: la perdida de peso se obtiene haciendo dietas, ayunos o
ejercicio en exceso, no hay episodios de atracones ni purgas.
_Tipo compulsivo-purgativo: se recurre con frecuencia a medidas
purgatorias como la inducción al vomito , uso de laxantes, diuréticos y
enemas.

BULIMIA

A)Se registran episodios recurrentes de voracidad:

_comer en cortos periodos de tiempo gran cantidad de alimentos

_falta de control durante el episodio.

B)Se registra un promedio de dos episodios por semana de voracidad en

un periodo de 3 meses.

C)Autoevaluacion indebidamente influida por la forma y el peso corporal.

D)Conductas compensatorias: se utilizan conductas purgativas: vomitos,

laxantes, diuréticos, etc.

Conductas no purgativas como realizar ayunos prolongados, ejercicios físicos

de manera excesiva.

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTICIA NO ESPECIFICADO

A)distintos grados:
 _mujeres que cumplen los criterios diagnosticos de la anorexia pero
con menstruaciones regulares.
_se cumplen todos los criterios diagnosticos de la anorexia pero el
peso de la persona se encuentra dentro del rango normal
_se cumplen los criterios diagnosticos de la bulimia pero con menor
frecuencia.

B)Utilizan conductas compensatorias inapropiadas luego de ingerir

pequeñas cantidades de comida(inducirse el vomito inmediatamente
después de consumir dos o tres galletas)

C)Masticar y expulsar sin tragar grandes cantidades de comida.

D)Trastorno compulsivo: se presentan atracones de manera

frecuente sin conductas compensatorias.

En el criterio A, se centra en comportamientos como la restricción de la

ingesta de calorías, y ya no incluye la palabra "rechazo" en términos de
mantenimiento de peso corporal por debajo de lo considerado normal.

Otro cambio, muy relevante es que se quita el criterio de bajo peso, definido
como "85% del peso esperable" -DSM-IV-TR- y se deja solo bajo peso
como "un peso que es inferior al mínimo normal", si bien hay que
especificar en el nivel de gravedad -que remite exclusivamente al peso-,
deberá probarse en el ámbito de la clínica y la investigación que es
suficiente con hablar de bajo peso.

Es importante recordar que el primer criterio de peso fue un 25% por debajo
del peso normal en la primera versión de los criterios de anorexia nerviosa
(DSM III, APA, 1980). Y ha cambiado al 15% por debajo del peso normal
(DSM-IV-TR, 1994) con la justificación de poder atender a las pacientes
antes de que se ponga en riesgo su vida.

No obstante, estos cambios, podrían aumentar los casos y a nivel de

epidemiología podría confundirse con un incremento considerable en la
prevalencia de este trastorno, cuando realmente es una reubicación de las
pacientes con trastorno del comportamiento alimentario no especificado que
no alcanzaban el criterio de peso. Estudios recientes señalan que la
prevalencia de anorexia nerviosa podría aumentar en un 50%, si se aplican
estos criterios (Hay, Girosi y Mond, 2015; Smink, van Hoeken, Oldehinkel y
Hoek, 2014).
 El criterio B de miedo intenso a ganar peso se conserva, aclarando su
sentido en el cuadro clínico al señalar que este "interfiere en el aumento de
peso".

Una de las características más conocidas de este padecimiento es la

"alteración en la percepción del peso" -criterio C-, que es considerarse
gorda o con sobrepeso a pesar de estar emaciada, este criterio se
conserva, al igual que la negación de la gravedad de su peso corporal. Lo
cual es un gran acierto, porque es muy distinguible en este trastorno.

El criterio D, la presencia de amenorrea en mujeres pospuberales, durante

al menos tres ciclos, es retirado en el DSM-5. Debe considerarse que si se
ha modificado el criterio de peso corporal (criterio A) es muy probable que
para algunas mujeres se continúe con la menarca, por lo que era lógico
modificar este.

Además ya hace más de una década que viene hablándose de la

necesidad de revisar este, debido a que es un criterio que dificultaba el
diagnóstico, porque no puede ser aplicado a los varones, a las mujeres
posmenopáusicas, ni a las que utilizan reemplazo hormonal (Attia y
Roberto, 2009).

Al igual que su versión anterior habrá que especificar los tipos de anorexia
nerviosa , y aunque son prácticamente los mismos, observamos que el
restrictivo continúa con su mismo nombre y el compulsivo/purgativo se
cambia a tipo atracones/purgas, además se añade aquí un criterio de
tiempo (que el individuo haya tenido 3 meses este tipo de conductas), que
antes estaba señalado en la amenorrea.

ANOREXIA

La anorexia se caracteriza por una gran reducción de la ingesta de alimentos

indicada para el individuo en relación con su edad, estatura y necesidades de vida.
Hay una auto-inanicion (auto-negarse a comer) y una perdida excesiva de peso

Esta disminución no responde a una falta de apetito, sino a una resistencia a

comer, motivada por la preocupación excesiva por no subir de peso o reducirlo.
Quienes presentan anorexia suelen obsesionarse con la comida que ingieren,
cuanto ingieren, cuantas calorías . Piensan en como se ven y como los ven los
demás, tienen terror a engordar y ven su imagen corporal distorsionada.

Es considerado un trastorno psicológico donde la persona que esta enferma ve la

figura de su cuerpo distorsionada, aun estando por debajo del peso indicado como
el recomendado para gozar un buen estado de salud . Siente terror a la obesidad
o al aumento de peso, lo que lleva a que intente adelgazar dejando de comer y
restringiendo el consumo sobre todo de los alimentos que contienen un mayor
valor calórico .

Quien padece de anorexia tiene suele tener un comportamiento mucho mas

controlador ante su objetivo de perdida de peso, todos sus actos van dirigidos a
analizar y controlar minuciosamente todo aquello que se ingiere,pudiendo incluso
a llegar a no comer nada durante todo el dia . En los casos de anorexia los
motivos de consultas mas frecuentes son:

_La perdida de peso

_La amenorrea en caso de mujeres(falta de menstruación)

_Dolor abdominal

_Cambios de conducta

Para que una persona pueda ser diagnosticada con la enfermedad anorexia
nerviosa se deben cumplir una serie de requisitos

A) Negativa a mantener el peso corporal en un nivel normal minimo esperado

o por encima de ese nivel para su edad y talla( por ejemplo , una perdida de
peso que lleva a mantener el peso corporal por debajo del 85% del
esperado, o un fracaso en obtener el aumento de peso esperable durante
el periodo de crecimiento, que lleva a u peso corporal inferior al 85%
esperado.

B) Intenso temor a subir de peso o volverse gorda,a pesar de estar por debajo
del peso esperado.

C) Perturbacion en la manera en la que se vivencia el peso,tamaño o forma del

propio cuerpo; influencia excesiva en la percepción del propio peso o forma
corporal en la autoevaluación, negación de la gravedad del bajo peso corporal
actual.
 D) Amenorrea en las mujeres postmenarquicas por ejemplo, la falta de por lo
menos 3 periodos menstruales consecutivos. ( Se considera que una mujer tiene
amenorrea si sus ciclos menstruales ocurren solo después de la administración de
hormonas como por ejemplo estrógeno ).

Existen dos formas en que la anorexia puede presentarse:

_RESTRICTIVO: perdida de peso obtenida mediante dietas , ayunos y ejercicio

excesivo. No recurre a atracones ni purgas.

_COMPULSIVO-PURGATIVO: recurren a laxantes, diuréticos , inducción del

vomito y enemas.

SINTOMAS Y CARACTERISTICAS
_Falta de conciencia de la enfermedad.

_Miedo intenso a la obesidad.

_Distorsion del esquema corporal (se ven gordos a pesar de tener bajo peso).

_Rechazo a mantener el peso en un nivel normal.

_Caida del cabello

_Amenorrea

_Piel seca

_Hipotension

_Hipotermia

_Cortan los alimentos en trozos pequeños.

_Comen lentamente.

_Mastican largo rato antes de tragar.

_Prefieren porciones pequeñas, tiran, escupen o esconden la comida

_Pueden consumir anorexigenos , laxantes y/ o diuréticos o vomitar.

_Cuentan calorías

_Tienen rituales con la comida

_Realizan hiperactividad para bajar de peso

_Se aíslan socialmente

_El carácter se vuelve irritable

_Existe depresión en el 40 o 45% de los casos

_Tienen conductas obsesivas

_Autoexigencia

_Rechazo a la sexualidad

_Pueden darse atracones

_Usan ropa suelta( se tapan el cuerpo) para ocultar la perdida de peso.

_Suelen ser muy buenos estudiantes y tener los mejores promedios.

La anorexia afecta aproximadamente al 0,5% de las mujeres y al 0,1% de los

hombres

Complicaciones de salud derivadas de la anorexia.

_Complicaciones cardiovasculares:
 Hipotension , bradicardia, arritmias.

 Alteraciones en el trazo electrocardiográfico .

 Disminucion del tamaño de las cavidades del corazón.

 Falla cardiaca

_Complicaciones digestivas:
 Constipación o diarrea
 Distension y molestias abdominales.
 Alteraciones esofágicas
 Retraso en el vaciado gástrico .
 Disminucion de la motilidad gastrointestinal .
_Complicaciones renales:
 Disminucion del filtrado glomerular y de la capacidad de concentración.
 Alteraciones hidroelectrolíticas , hipopotasemia, hipocloremia, alcalosis
metabolica, hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipocalcemia
 Edemas periféricos
 Calculos renales.

_Complicaciones hematológicas:
 Anemia,leucopenia, trombocitopenia
 Hipoplasia en medula osea

_Complicaciones endocrinologicas:
 Amenorrea
 Disminucion de los niveles de gonadotrofinas
 Aumento de los niveles de cortisol y de la hormona de crecimiento
 Atrofia mamaria, de labios mayores y de la vagina en las mujeres.
 Disminucion de niveles de testosterona y anormalidad testicular en
hombres.

_Complicaciones oseas :
 Osteopenia, osteoporosis.
 Aumento del riesgo de fracturas patológicas.
 En pacientes prepuberales, estancamiento en el crecimiento y retraso en la
maduración osea.

_Complicaciones dermatológicas y dentales:

 Piel seca, agrietada o escamosa, presencia de lanugo( crecimiento de vello
por todo el cuerpo) como consecuencia del aumento de cortisol, equimosis
por la trombocitopenia.
 Callosidades en el dorso de las manos(signo de rusell)
 Erosiones del esmalte dental y perdidas de piezas dentales.
 PREVENCION
Teniendo en cuenta la definición de salud que establece la O.M.S (organización
mundial de la salud) como un estado de completo bienestar físico, mental y social,
y no solo la ausencia de enfermedad ; el papel de la prevención juega un rol
importante en la lucha por nuestra causa.

El objetico de la prevención consiste en reducir la aparición y el desarrollo de los

trastornos de la conducta alimentaria.

Para lograrlo, las estrategias preventivas tienen como fin eliminar los factores de
riesgo que favorecen el inicio y mantenimiento de estos trastornos, a medida que
potencian los factores de protección que reducen la posibilidad de padecerlos.

Siguiendo la clasificación de la O.M.S , en la actualidad se describen tres tipos de

prevención:

 Prevencion primaria: esta destinada a personas sanas . Actua para reducir

los factores de riesgo y fomentar los factores de protección, evitando en lo
posible la aparición del trastorno de la conducta alimentaria.

 Prevencion secundaria: esta se encuentra destinada a la deteccion precoz

e intervención temprana con el objetivo de aplicar las medidas adecuadas a
fin de que la enfermedad no avance.

 Prevencion terciaria: se lleva a cabo una ves que la enfermedad ya esta

instaurada y desarrollada y consiste en realizar acciones para mitigar el
impacto de la enfermedad y prevenir recaidas.

¿Qué se puede hacer desde casa?¿Que puede hacer la familia para

evitar la aparición de conductas de riesgo?
La familia tiene un papel clave en estos casos que puede convertirse en un
modelo de habitos y estilo de vida saludables. La transmisión, desde la familia de
la importancia de mantener una alimentación equilibrada y de no basar la
autoestima en el aspecto físico puede reforzar laconfianza y autoestima de los
hijos y protegerlos de sufrir un trastorno alimentario.

¿Qué hacer?
 Hacer al menos una comida al dia en familia ayuda a prevenir los T.C.A
  Confiar en la sensación de saciedad de sus hijos/as y evitar forzarlos a
comer. Cada uno tiene su ritmo . Confie en su capacidad de autorregulacion
 Aprovechar para fomentar la comunicación en la familia, es importante que
los hijos se sientan escuchados y que su opinon cuenta.
 Evitar hacer uso de la comida como premio o castigo, evitar frases como: si
te comes toda la comida te dare un helado.
 Compartir tiempo y actividades con los hijos.

¿Qué no hacer?

Es importante no caer en la sobreprotección, esta dicho que la prioridad de los

padres es proteger a sus hijos, pero es necesario no excederse ya que es
necesario que los chicos /as aprendan a ser autónomos y capaces de
autocuidarse.

Aunque suele ser beneficioso que los padres motiven a sus hijos para alcanzar
sus metas, se debe evitar establecer exigencias muy altas que pueden terminar
ejerciendo una presión en el menor.

Cada persona tiene sus capacidades e intelecto y pueden experimentar de forma

negativa la sensación de fracaso por no haber cumplido con las exigencias
familiares.

No es recomendable hacer diferentes comidas a las que come el resto de la

familia con el objetivo de “adelgazar”, ya que esto puede convertirse en un modelo
aprendiendo que para mantener un peso saludable se debe alterar el habito
alimentario tradicional.

Es importantísimo no dejarse llevar por la permisividad social en cuanto a hacer

dietas restrictivas sin un control medico. Ser critico con estas dietas mágicas de
moda hace entender a nuestros hijos la necesidad de comer de forma saludable y
la importancia del peso como un tema de salud y no como uno estético .

En el caso de detectar signos y comportamientos y/ conductas de riesgo

peligrosas ,la familia deberá acudir a un centro de atención primaria.

¿Qué se puede hacer desde la escuela?

_Señales que nos alertan
_En relación a la alimentación:

 Podemos detectar que un alumno/a cambia su manera de comer, come

mas lento, puede que coma de pie, que esta alerta a si alguien lo esta
controlando, desmenuza o esconde la comida.
 Incrementara el interés por un estilo de vida mas saludable, por las dietas o
por nuevas tendencias alimentarias.
 Podemos observar que el alumno/a concurre mas seguido al baño y cada
vez pasa mas tiempo encerrado.

_En relación a la imagen corporal

 Podemos considerar una perdida importante de peso en muy poco tiempo

 Deteccion de comentarios por parte de la propia persona de insatisfacción
personal y baja autoestima
 Consecuencias producidas por la desnutrición:
 Palidez
 Mareos
 Caída del cabello
 Resequedad de la piel

_En relación al comportamiento

 Se notan cambios en el rendimiento académico( puede ser por

desconcentración,falta de energía o porque se exigen mucho para sacar
buenas notas)
 La persona puede mostrar cambios de humor, irritabilidad, agresividad,
ansiedad, depresión .
 Se puede observar que el alumno pasa mas tiempo a solas,surgen
conflictos con su grupo de amigos, se produce un aislamiento social que no
es propio de la persona.
 A pesar de encontrarse mas cansados pueden empezar a hacer ejercicio
físico intensivo con el fin de bajar de peso.

¿Como actuar?
1) Hablar con el alumno
 No confrontar el síntoma de manea directa, sino acercarse y preguntar que
es lo que pasa
 No sirven los mecanismos de control, castigo o amenaza. Debemos
acercarnos desde la preocupación por su bienestar emocional.
 Explicarle con exactitud las señales que hemos ido notando
  Insistir en que pida ayuda con profesionales y orientarlos co todas las
opciones que tiene.
2) Hablar con los padres
 Comentar lo que nos preocupa y orientarlos sobre donde y como buscar
ayuda.
 Remarcar que se esta hablando de un problema grave en el que hay que
actuar en lo inmediato.
 Apoyarlos desde de la escuela y formar todos un equipo.

3) Desde la escuela
 Buscar espacios para trabajar la autoestima y un estilo de vida saludable.
 Proponer actividades para desarrollar un pensamiento critico en redes
sociales
 Promocionar el respeto entre compañeros y darles herramientas para
hacer frente a las burlas y criticas.
Otros modos de prevención son las intervenciones en educación del
criticismo hacia los medios de comunicación. Hace referencia a las
actuaciones destinadas a hacer comprender correctamente a los
adolescentes los mensajes que recibimos por parte de la sociedad y los
medios de comunicación, para que puedan «descodificarlos» correctamente
y puedan crear un pensamiento crítico hacia la figura, el peso y las dietas,
buscando el autoconocimiento y la autoaceptación.
Las intervenciones focalizadas a eliminar factores de riesgo. Tiene como
objetivo reducir la influencia de los factores de riesgo como pueden ser la
interiorización del ideal de belleza, la preocupación excesiva por el peso,
hacer dieta restrictiva, la baja autoestima o el perfeccionismo, y
promocionar actitudes protectoras como la adquisición de una imagen
corporal positiva, el trabajo en habilidades sociales, la adquisición de
técnicas de resolución de problemas, la mejora de la asertividad o la
adquisición de habilidades para hacer frente a la presión social.

Tratamiento
 TERAPEUTICA APLICADA EN ANOREXIA NERVIOSA
El panorama de los tratamientos aplicados en el ámbito de la

Anorexia nerviosa ( A.N) es complejo, ya que existen pocos estudios

controlados que informan sobre los tratamientos que resultan más eficaces para
tratarla.
Históricamente, la AN ha sido tratada en dos fases:

1) en régimen de ingreso hospitalario para restaurar la pér-

dida de peso y normalizar la alimentación
2) en régimen ambulatorio para facilitar el mantenimiento de la ganancia de
peso, prevenir las recaídas y mejorar los síntomas psicológicos aso-
ciados. En la década del 70 aparecieron los primeros estudios

que fueron realizados con diseños de caso único y mostraban la eficacia

de la terapia conductual para la recuperación de peso en pacientes

hospitalizadas, mediante el empleo de refuerzo positivo y negati-

vo contingente con la ganancia de peso. En estos trabajos no se

contemplaba la intervención sobre otros aspectos del trastorno dis-

tintos de la pérdida de peso. En los dos primeros estudios publica-
dos sobre el tratamiento de la AN se aplicaban estrategias operan-
tes de reforzamiento positivo y negativo contingentes al incremen-
to de la ingesta y a la ganancia de peso en régimen hospitalario

(Bachrad, Erwin y Mohr, 1965) o en régimen ambulatorio (Lang,

1965). En el primero de estos trabajos los autores informaron que
la paciente, una mujer de 37 años de 21 Kg de peso, fue dada de
alta a los tres meses de tratamiento con una ganancia de peso de
poco más de 6 Kg. Después del ingreso se negoció un programa

con la familia y la paciente para que se generalizaran y mantuvieran los

cambios. En el seguimiento realizado a los 18 meses se

comprobó que la mejoría continuaba (Bachrad, Erwin y Mohr,

1965).
Luego de 16 años, Erwin (1977) publicó un seguimiento
de la paciente informando que ésta había perdido gran parte del

peso que había ganado durante la etapa de tratamiento y que la había re-
comendado reiniciar una nueva terapia. Fue asi que la paciente indicó que

funcionaba bien en la sociedad y rechazó un nuevo tratamien-

to.
En el segundo estudio, Lang (1965) describió el tratamiento
ambulatorio de 11 meses de una joven de 23 años que consistió en
desensibilizar las situaciones generadoras de ansiedad social y en
entrenamiento asertivo. Además, se intentó contracondicionar la
ansiedad elicitada por la comida instigando a la paciente a comer

dulce durante las sesiones de tratamiento. Un seguimiento realiza-

do al año mostró que la paciente había recuperado el peso y que

los problemas de alimentación eran escasos. En 1972, Stunkard

propuso la terapia de conducta como una nueva forma de trata-

miento para la AN, indico que ésta era superior a los trata-
mientos que se venían empleabando hasta ese entonces, como la
intubación y dosis

elevadas de clorpromacine. Además, demostró que el acceso a la

práctica de ejercicio físico y la reducción de la medicación,

todo por sus efectos sedantes, servía como reforza-

miento para la ganancia de peso.
Otro de los ejemplos más sobresalientes de esta etapa fue el trabajo de
Agras, Barlow, Chapin y cols en 1994, donde mostraba la eficacia durante

el ingreso hospitalario del reforzamiento positivo y negativo, el feedback

informativo y el tamaño de las comidas en la restauración del peso.

Como se puede ver, los autores de estos estudios de casos

unicos informaron resultados satisfactorios, aun asi los trabajos pioneros
fueron criticados por considerar que las terapéuticas aplicadas
eran excesivamente rígidas.

En los años 80 se desarrollo la terapia cognitivo- conductual y

alcanzó al tratamiento de la anorexia nerviosa. Los importantes
trabajos de Garner y Bemis ( en 1982 y 1985) sobre la aplicación de la
terapia cognitiva para la depresión de Beck a la anorexia nerviosa,

produjo un gran salto en el abordaje de este trastorno.

A partir de ese momento se incorporó la reestructuración cognitiva para

el cambio de pensamientos y actitudes relacionadas con la preo-

 cupación por la comida, el peso y la silueta. Aunque los resultados

de estos y otros estudios indicaban que la terapia cognitivo-con-

ductual producía mejorías clínicas significativas, todavía persiste

la necesidad de realizar estudios controlados que, corrigiendo los

problemas metodológicos, aporten datos empíricos sobre la vali-

dez y eficacia de las terapias cognitivo-conductuales en el trata-
miento de la A.N

A finales de los años 70, los trabajos de minuchin

(Minuchin, Rosman y Baker, 1978) favorecio que durante la déca-

da de los 80 se aplicaran programas de tratamiento basados en

intervenciones familiares , suponiendo que las familias con un

miembro afectado de AN mantienen relaciones estrechas e

implicaciones interpersonales excesivas, siendo muy sobreprotectoras y

rígidas y teniendo dificultades para la resolución de conflictos.

A partir de dichos supuestos se desarrollaron programas de interven-

ción destinados a modificar las interacciones fami-

liares desadaptativas por otras más adaptativas, proporcionando

pautas de conducta similares a las de la terapia

conductual. Dichos programas constituyeron un

boom durante los años 80 y 90, no existen

estudios verificados que puedan demostrar la eficacia de las

intervenciones familiares.
Tratamientos psicológicos eficaces para trastornos de la conducta
alimentaria

Las aplicaciones de las terapias psicodinámicas también han

Sido un hecho importante a lo largo de la historia de la inter-

vención para la AN; sin embargo, al igual que con las

terapias familiares, poco se sabe de la eficacia de las mis-

mas debido a la ausencia de estudios que lo corroboran

En 1986- 1990 Hsu realizo una serie de revisiones que

manifiestaban que estas terapias pueden ser de utilidad en

función de algunas características de las pacientes.

Haciendo referencia a los tratamientos farmacológicos, son numerosos

los fármacos que se han empleado para abordar distintas caracte-

rísticas de estas pacientes con estos trastornos, por ejemplo los tratamientos

farmacológicos fueron dirigidos a aumentar el apetito, disminuir

los síntomas obsesivo-compulsivos, mejorar el estado de ánimo de

la persona, disminuir los pensamientos relacionados con el peso y la figura.

Los resultados de muchas investigaciones realiza-

das con medicación arrojaron que no se ha podido demostrar la eficacia de los

diferentes fármacos utilizados para la disminución de los síntomas antes

mencionados (Peterson y Mitchell, 1999).

En los últimos años se empezó a experimentar con aceptable éxito el empleo de

fluoxetina para mejorar el estado de ánimo de las anoréxicas y prevenir las

recaídas.

La combinación de la medicación con la terapia cognitivo-conductual

parece ofrecer buenos resultados .

Definicion y valoración de los tratamientos

Pike (1998) realizo un trabajo donde se analizan de-

talladamente las dificultades que conlleva el estudio de las inter-

venciones psicológicas y farmacológicas para la AN. Pike

señala que estudiar los efectos de los tratamientos es muy complejo

ya que la mayoría de las anoréxicas, en sus esfuerzos por recuperarse,

siguen una variedad de tratamientos, en régimen de ingreso,

ambulatorio y,recientemente, en hospitales de día. La tarea también es

compleja por ladiversidad de criterios empleados para definir y valorar la recupe-

ración de las pacientes.

A diferencia de la mayoría de investigaciones realizadas con

otros trastornos psicológicos, hay pocos estudios que muestren resultados de los

efectos de los tratamientos a corto plazo, siendo más comunes los

que aportan datos de seguimientos hasta de 30 años.

Entre las personas que buscan tratamiento, un gran porcentaje se benefi-

cia de los ingresos hospitalarios ganando peso y mejorando su

sintomatología en general, sin embargo la recuperación no siempre

es duradera.

Otro porcentaje de personas empeora antes de su alta

hospitalaria y muchos otros tienen que ser readmitidos en el hospital

sucesivas veces. Algunos fallecen, mientras que otros se

recuperan totalmente, llegando a tener preocupaciones normales por

la alimentación y el peso.

Todos estos aspectos, sumados a otros de carácter

metodologico como la ausencia de grupos control, justifi-

cada por la gravedad del trastorno y las complicaciones médicas

que derivan de la AN, el reducido número de personas que figuran

en las muestras estudiadas y la combinación en muestras de sujetos que

han seguido tratamiento hospitalario y/o ambulatorio,

han potenciado la escasez de estudios que expliquen las características de

las intervenciones más eficaces para el tratamiento de la AN.

Tratamientos bien establecidos

Antes de especificar los tratamientos más apropiados para la AN

Se debe seleccionar de manera correcta el lugar de la intervención

Ya sea en hospital o ambulatorio, y establecer objetivos claros

en la intervención.

Una correcta evaluación previa del

paciente debe permitir delimitar lugar de intervención más acorde .Los

parámetros físicos que afectan a esta decisión son el

peso y el estado cardíaco y metabólico de la persona en cuestión. Los pacientes

deben ser hospitalizados antes de que su estado físico sea inestable. La decisión

de hospitalizar se toma en base a factores psiquiátricos,

conductuales y médicos, siendo los disparadores los siguientes:

 disminución de la ingesta rápida y persistente,

 disminución del peso a pesar de la intervención ambulatoria o en régimen
de semi-hospitalización, la presencia de estresores adicionales que
interfieran con la habilidad de la paciente para comer, conocimiento previo
del peso en el que podría producirse la inestabilidad física y/o la
 presencia de comorbilidad psiquiátrica que requiera hospitalización (Bell, Bulik,
Clayton y cols., 2000).

Los objetivos bien establecidos del tratamiento de las/ os pacientes con

son los siguientes:

1) Restaurar el peso a un nivel saludable para el paciente. En mujeres hasta

que la menstruación y la ovulación sean normales; en hombres hasta que
los niveles hormonales y los deseos sexuales sean normales; y en niños/as
y adolescentes hasta que se restaure el crecimiento y desarrollo sexual a
un nivel normal de acuerdo a la edad y etapa de crecimiento.

2)Tratar las complicaciones físicas

3) Incrementar la motivación del paciente para

que coopere en la restauración de patrones alimentarios sanos y en

participar en el tratamiento.

4)Proporcionar educación relacionada con patrones alimentarios

y nutricionales sanos.

5)Modificar el Conjunto de pensamientos, actitudes y sentimientos

Inadecuados relacionados con el trastorno alimentario.

6)Tratar los trastornos psiquiátricos asociados,

incluyendo las alteraciones del estado de

ánimo, la baja autoestima y conducta.

7) Conseguir el apoyo familiar y proporcionar a la familia

asesoramiento y terapia siempre que sea necesario

 8) Prevenir recaídas.

En lo que refiere a los tratamientos, la rehabilitación nutricional es

el tratamiento para la AN que hoy por hoy está mas esta-

blecido. El programa de rehabilitación nutricional debe tener co-

mo principal objetivo restablecer el peso, normalizar los patrones alimenta-

rios, adquirir señales de saciedad y hambre y corregir

secuelas biológicas y psicológicas de la malnutrición (Kaye,

Gwirtsman, Obarzanek y cols., 1988).

El programa debe permitir recuperar peso de una forma controlada como por

ejemplo 800 gr a 1.200 gr/se-mana en régimen hospitalario y entre 200 gr y 400

grs por semana en

un régimen ambulatorio, hasta llegar a un peso recomendado segun su edad y

estura y sobre todo saludable.

Durante la fase de ganancia de peso, el contenido calórico inicial de las in-

gestas debe oscilar entre 30-40 Kcal/Kg al día que se ira incrementando

progresivamente hasta llegar a 70-100 Kcal/Kg al día.

En la fase de mantenimiento de peso los niveles de ingesta entre 40-

60 Kcal/Kg al día pueden ser suficientes.

los pa-

cientes pueden beneficiarse de suplementos vitamínicos y minera-

les. El control médico durante la fase de realimentación es funda-

mental. La actividad física debe ser adaptada para cada paciente en

función del la ingesta y el gasto energético, teniendo en cuenta la

densidad mineral ósea y la función cardíaca. Para pacientes con

muy bajo peso la actividad física debe ser restringida y, de ser per-

mitida, solo podrá ser practicarse bajo estricta supervisión y

control.

Los programas de rehabilitación nutricional deben

contemplar el tratamiento de las preocupaciones relacionadas con

la ganancia de peso y los cambios en la imagen corporal. Es imprescindible

educar a los pacientes sobre los riesgos de

sus patrones alimentarios y proporcionar apoyo tanto a ellos co-

mo a sus familiares.

Existe evidencia empírica que demuestra que a me-

dida que los pacientes recuperan peso, mediante la rehabilitación

nutricional, van mejorando en otros síntomas del trastorno alimentario

logrando un aumento en la elección de sus alimentos, dejando

de acumularlos y disminuyendo la frecuencia e intensidad

de su obsesión por dichos alimentos. La ganancia de

peso produce grandes cambios significativos, aunque no definitivos, en los

síntomas asociados a ansiedad y estado de ánimo (Hsu, 1990).

La duración de la hospitalización se establece hasta cuando se alcance un peso

que sea seguro para la paciente. Existen evidencias que demuestra que

cuanto más bajo es el peso en el momento del alta hospitalaria,

mayor probabilidad hay de recaída; es por esto que cuanto más cerca se está del

peso ideal de la paciente, menor es el riesgo de recaída.

Tratamientos probablemente eficaces

La intervención psicosocial de las pacientes con Anorexia no debe

ser comenzada hasta que la ganancia de peso se haya iniciado. La selección de

un tratamiento psicológico eficaz para la Anorexia es problemática por que no

existe la evidencia suficiente que muestre la superioridad de unos

sobre otros. La mayoría de los estudios fueron realizados con dise-

ños de caso único y unos pocos ensayos controlados han sido pre-

sentados de forma incompleta o sin finalizar.

Hasta el momento tampoco existe un tratamiento protocoliza-

do que haya podido ser evaluado por distintos investigadores.

Garner, Vitousek y Pike (1997) y Kleifield, Wagner y

Halmi (1996) presentaron protocolos de intervención cog-

nitivo-conductuales para anorexia nerviosa, su seguimiento fa-

cilita el apoyo empírico que necesita este campo.

Una parte importante de la evidencia proviene de la ex-

periencia clínica, esta sugiere que programas de tratamiento

psicológico bien dirigidos juegan un papel importante en la dismi-

nución de los síntomas asociados a la Anorexia. N y en la prevención de las

recaídas.

Los objetivos de los tratamientos psicológicos son proporcionar ayuda a los

pacientes para que:

 Entiendan y cooperen en su rehabilitación física y psicológica

 Comprendan y cambien las conductas relacionadas con su trastorno
alimentario
 Mejoren su funcionamiento interpersonal y social.
 se pueda tratar la psicopatología coadyuvante y los
conflictos psicológicos que refuerzan y mantienen las conductas
 relacionadas con la alteración alimentaria.

La mayoría de los tratamientos psicológicos emplean una com-

binación de estrategias conductuales como: empatía, alabanzas, li-

mitación de ejercicio físico, refuerzos, descanso en cama y obten-

ción de recompensas en función de la ganancia de peso y de la eje-

cución de conductas deseables.

Los programas conductuales producen buenos efectos terapéuticos a corto

plazo. En un meta-análisis realizado por Agras en 1987 se compararon los
efectos de los programas conductuales frente a los tratamientos
conmedicación y se encontró que la terapia de conducta producía
ganancias de peso más consistentes y estadias más cortas en el hospital.

Algunos estudios (Touyz, Beumont, Glaun y cols., 1984) han

demostrado que la aplicación de programas poco estrictos de terapia

de conducta, que consisten en emplear el descanso en
cama y la amenaza de retornar a la cama si el aumento de peso
no continúa, son tan eficaces como los programas conductuales que
aplican medidas de forma más estrictas.

Muchos clínicos emplean terapia cognitivo-conductual para el

mantenimiento de los hábitos alimentarios adecuados y la terapia cognitivo
o interpersonal para favorecer la reestructuración cognitiva y la promoción
de estrategias de afrontamiento eficaces (Garner, 1985; Hall y Crisp,
1987).

Tratamientos en fase experimental

Por el momento no existen estudios controlados que indiquen

que la terapia cognitivo-conductual u otras intervenciones psicote-

rapéuticas administradas de forma individual sean efectivas para

alcanzar la recuperación nutricional de los pacientes con Anorexia N

El empleo de psicofármacos durante la fase de recuperación de peso ha mostrado

resultados contradictorios. Por una parte, en un estudio controlado reciente (Attia,

Haiman, Walsh y cols., 1998) se mostro que la adición de antidepresivos

(fluoxetina) a las estrategias nutricionales y psicosociales durante el

tratamiento en un régimen de hospitalización de pacientes anoréxicas

no aumento la cantidad de peso o la velocidad con que éstas pacientes

recuperaban el peso.

Por otra parte, Gwirtsman, Guze, Yager y cols (1990) mostraron en un estudio no

controlado que la fluoxetina

podía ayudar a algunas pacientes resistentes a recuperar el peso,

aunque a muchas otras pacientes no les servía de ninguna ayuda.

A raiz de estos estudios, la Comisión de Expertos

(Bell, Bulik, Clayton y cols., 2000) señalo que la medicación debe

De administrarse después de que el peso se haya recuperado, siendo

El objetivo principal, mantener la ganancia de peso y los comportamientos

alimentarios normales, así como también para tratar síntomas

psiquiátricos asociados. Dado que la mayoría de los síntomas

anoréxicos y alteraciones psicológicas que acompañan a la Anorexia Nerviosa

disminuyen o desaparecen con la ganancia de

peso, la decisión de administrar medicación y qué tipo de medicación es la

indicada, debe demorarse hasta que el peso se haya restablecido y

pueda evaluarse de forma precisa cuales son los síntomas residuales que

persisten a pesar de la ganancia de peso (como por ejemplo los antidepresivos

cuando persiste la depresión, la ansiedad o los síntomas obsesivos).

Factores predictores de éxito y fracaso de los tratamientos para la

Anorexia

Durante los últimos 75 años se han publicado más de 150

investigaciones sobre el curso y resultado en anorexia nerviosa. Los estudios

realizados para evaluar, a corto, medio y largo plazo los resultados

de las intervenciones en Anorexia y los factores predictores de éxito o

el fracaso de los tratamientos han dado resultados incon-

sistentes.

Varios estudios longitudinales (Herzog, Keller, y Lavori,

1988: Herzog, Greenwood, Dorer y cols., 2000; Theander, 1992,

Ratnasuriya, Eisler, Szmukler y cols., 1991) manifiestan que el porcentaje de

anoréxicas que obtienen pobres o resultados intermedios decrece cuando se

realizan seguimientos muy

largos ,al tiempo aumentan las tasas de mortalidad. Las

cifras de mortalidad documentadas oscilan entre un 3.3 por 100 en

un seguimiento realizado a los 8 años (Patton, 1988) hasta un 18

por 100 en un seguimiento realizado a los 33 años (Theander,

1992), siendo asi el riesgo medio estimado de 5.6 por 100 por década.

(Fichter y Quanflieg, 1999; Herzog y cols., 2000; Sullivan, 1995).

En referencia a las tasas de recuperación, la variabilidad depende de los

Estudios siendo asi que a cuatro o más años de seguimiento se han encontrado

en distintos estudios realizados con Anorerexia

tasas de recuperación que van entre el 17 y 77 por 100 (Herzog

y cols., 1988; Fichter y Quadflieg, 1999).

Los estudios realizados con seguimientos largos sugieren que,

aunque un 40 por 100 de las anoréxicas se recuperan,

una quinta parte llegan a tener el

trastorno de forma crónica, un tercio continúa sufriendo síntomas

residuales, incluida BN (Steinhause, Rauss-Mason y Seidel,

1991).

Los predictores de éxito o fracaso de los tratamientos varían ampliamente en los

distintos estudios realizados y también varia en función de la longitud de los

seguimientos realizados. Entre los factores predictores más

estudiados se señalan: el peso inicial de los pacientes en el

momento de ser remitidos para iniciar tratamiento, la duración de la

enfermedad, la edad de inicio del trastorno, la presencia o ausen-

cia de atracones y vómitos autoinducidos, seguimiento de die-

tas, las actitudes hacia el peso y la figura y la comorbilidad de

la Anorexia con otros trastornos psicológicos.

En relación al peso, varios estudios muestran que un

bajo peso en al momento de iniciar el tratamiento es un factor pre-

dictor fiable de resultados pobres.

El peso alcanzado al final de la terapia es un predictor negativo estable

en seguimientos realizados a los 2 y 6 años de seguimiento,a este

respecto Fitcher y Quadflied (1999) alegan que un índice

de Masa Corporal (IMC) por debajo de 15.5 en el momento del al-

ta hospitalaria predice peores resultados al cabo de 6 años.

Varios estudios confirman estos datos, mientras que otros no

encuentran relación entre el peso al final de la terapia en un régimen

hospitalario y los resultados a largo plazo.

Cuando la Anorexia comienza a temprana edad (antes de los 11 años)

varios autores (p.ej. Herzog, Keller,

Strober y cols., 1992; Steinhausen y cols., 1991) facilitan evi-

dencias que manifiestan que éste es el factor más citado

por la mayoría de investigaciones como predictor de peores resul-

tados en relación a problemas físicos, dificultades con la ali-

mentación y necesidad de hospitalizaciones más prolongadas.

Sin embargo, otros investigadores (p.ej. Ratnasuriya y cols., 1991)

han alegan que un inicio tardío de la anorexia predice resultados adversos.

Casper y Jabine (1996) y Fichter y

Quadflied (1995) no encuentran diferencias en el curso y re-

sultados de la Anorexia de inicio temprano o de inicio tardío. Sin

embargo, independientemente de la edad de inicio del trastorno, la

duración o cronicidad de los síntomas anoréxicos es el único

factor predictor de resultados pobres encontrado por todas las inves-

tigaciones realizadas. Los datos que parten de estos estudios indican que a

mayor duración del problema alimentario antes de acudir a un tra-

tamiento peores son los resultados.

A medida que la duración del trastorno aumenta, la probabilidad de recu-

perarse de la Anorexia disminuye.

Otro factor posible predictor de resultados más

o menos exitosos es la presencia de atracones y vómitos

autoinducidos. Estudios señalan que el subtipo II de AN

(tipo purgativa) tiene un pronóstico peor que el subtipo

Restrictivo. En el reciente trabajo de Fichter y

Quadflied (1999), la presencia de vómitos autoinducidos no se

manifestó como un factor predictor relevante, mientras que la pre-

sencia de atracones un mes antes de iniciar el tratamiento se mos-

tró como predictor de resultados pobres a los 6 años de segui-

miento, pero no a los 2 años de seguimiento.

Finalmente, en los últimos años se ha prestado mayor atención

a la relación entre Anorexia y otros trastornos, dado que el estudio de

comorbilidad puede explicar entre otras cosas la dirección de los resultados de las

intervenciones. En relación a la Anorexia .N, los

trastornos de ansiedad se dan en el 60 por 100 de las anoréxicas, la de-

presión en aproximadamente un 45 por 100 y los trastornos obse-

sivo-compulsivos en un 23 por 100 .

Algunos estudios recientes informan de resul-

tados pobres en Anorexia .N con comorbilidad con depresión (Eckert, Halmi, Mar-

chi y cols., 1995; Herpertz-Dahlmann y cols., 1996; Rastam, Gill-

berg y Gillberg, 1995) y con trastornos de ansiedad (Eckert y cols.,

1995).