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Tercera edición
Bernhard Reichert
Con la colaboración de
Woßgang Stebenmüller
Contenido
Prólogo a la primera edición en inglés................................................................................................xii
Prefacio ...................................................................................................................................................xiii
Agradecimientos .....................................................................................................................................xv

1 Principios básicos......................................................................................................................................2
1.1 ¿Por qué necesitan los clínicos la anatomía 1.5.2 Palpación de los bordes óseos.......................................5
de superficie?. 2 1.5.3 Palpación de prominencias óseas .................................6
1.5.4 Palpación de vientres musculares................................6
1.2 ¿Qué se entiende por anatomía superficial en 1.5.5 Palpación del borde de los músculos ..........................8
este libro? .............................................................2 1.5.6 Palpación de tendones....................................................8
1.5.7 Palpación de ligamentos ...............................................9
1.5.8 Cápsulas palpadoras ....................................................10
1.3 ¿Cuándo puede utilizarse la anatomía de
1.5.9 Palpación de las bursas ...............................................11
superficie? ............................................................3
1.5.10 Palpación de los nervios periféricos .........................11
1.3.1 Evaluación fisioterapéutica...........................................3 1.5.11 Palpación de los vasos sanguíneos (arterias) ..............12
1.3.2 Principios básicos del tratamiento regional o local ......3
1.6 Ayudas a la palpación ........................................13
1.4 Flujo de trabajo para la palpación...............3
1.6.1 Estructuras de guía.......................................................13
1.4.1 Objetivo y localización .................................................4 1.6.2 Líneas de conexión ......................................................13
1.4.2 El resultado fiable ...........................................................4 1.6.3 Medidas de apoyo para confirmar un
1.4.3 Aspectos centrales del procedimiento ........................4 Palpación......................................................................14
1.4.4 Presión aplicada durante la palpación ........................5 1.6.4 Estructuras de marcado ...............................................14
1.6.5 Posiciones de salida para la práctica (Practice SPs)15
1.5 Técnicas Palpatorias...........................................5
1.5.1 Palpación de la piel.......................................................5

2 Complejo del hombro.............................................................................................................................17

2.1 Introducción ......................................................17 2.4.2 Resumen del proceso palpatorio ...............................29
2.4.3 Palpación del individuo
2.1.1 Significado y función del hombro Estructuras ...................................................................29
Región...........................................................................17
2.1.2 Aplicaciones habituales del tratamiento en esta 2.5 Orientación General-Anterior ............................35
región ............................................................................17
2.1.3 Conocimientos anatómicos y biomecánicos básicos 2.5.1 Posición inicial ............................................................35
requeridos.....................................................................17 2.5.2 Fosas supraclavicular e infraclavicular ....................35

2.2 Orientación general-Posterior...........................21 2.6 Palpación local-anteromedial .............................36

2.2.1 Resumen del proceso palpatorio ...............................21 2.6.1 Visión general de las estructuras a palpar................36
2.2.2 Posición topográfica de la escápula..........................21 2.6.2 Resumen del proceso palpatorio ...............................36
2.6.3 Palpación de estructuras individuales........................36
2.3 Palpación local-posterior....................................22 2.6.4 Consejos para la evaluación y el tratamiento ..........37

2.3.1 Visión general de las estructuras a palpar ...............22 2.7 Palpación local anterolateral...............................37
2.3.2 Resumen del proceso palpatorio ...............................22
2.3.3 Palpación de estructuras individuales.......................23 2.7.1 Visión general de las estructuras a palpar................37
2.7.2 Resumen del proceso palpatorio ...............................37
2.4 Palpación local-lateral ........................................29 2.7.3 Palpación de estructuras individuales........................38

2.4.1 Visión general de las estructuras a palpar ...............29

3 Complejo del Codo.................................................................................................................................48

3.1 Introducción ......................................................48 3.1.2 Aplicaciones habituales del tratamiento en esta
región.............................................................................48
3.1.1 Significado y función del codo 3.1.3 Conocimientos anatómicos y biomecánicos básicos
Complejo.......................................................................48 requeridos .....................................................................48

v
 Contenid
o

3.4.4 Differenciación en presencia de epicondilitis. 60

3.2Orientación general-Anterior . . . . . . . . . . ... 52 3.4.5 Consejos para la evaluación y el tratamiento.... 62
. . . . . ...
3.2.1 Límites de la fosa cubital . ...... . . . . . ... 52
3.5Palpación local-lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . ... 63
3.3Palpación local-Anterior . . . . . . . . . . . . . . . ... 52
3.5.1 Resumen del proceso palpatorio . . . . . . . . . ... 63
3.3.1 Visión general de las estructuras a palpar .. . ... 52 3.5. 2Localización de las estructuras óseas más
3.3.2 Resumen del proceso palpatorio . . . . . . . . . ... 52 importantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
3.3.3 Palpación de estructuras individuales . . . . . . . . . . 53 ...
... 3.5.3 Localización de los músculos y sus inserciones 66
3.3.4 C o n j u n t o n eur ov a s cu l a r. . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . ... 54 . . ...
3.3.5 Articulación radiocubital proximal (PRUJ) . . . . . . 56 3.5.4 Localización de las tendinopatías de inserción 66
. . . . . ... lateral
3.3.6 Consejos para la evaluación y el tratamiento.... 56 3.5.5 Consejos para la evaluación y el tratamiento.... 68
. . . . . ... . . . . . ...
3.5.6 Palpación en el túnel radial... . . . . . . . . . . . ... 69
3.4Palpación local-medial . . . . . . . . . . . . . . . . . ... 57
3.6Orientación general-Húmero anterior 71
3.4.1 Visión general de las estructuras a palpar .. . ... 57
3.4.2 Resumen del proceso palpatorio . . . . . . . . . ... 57 3.6.1 Resumen del proceso palpatorio . . . . . . . . . ... 71
3.4.3 Palpación de estructuras individuales . . . . . . . . . . 57 3.6.2 Palpación de calor e hinchazón . . . . . . . . . . . . ... 71
...

4 Mano .......................................................................................................................................................75
4.1 Significado y función de la mano ....................75 4.4.1 Resumen del proceso palpatorio ...............................91
4.4.2 Huesos carpianos en la columna radial . . . . . . . . . 91
4.1.1 Causas de la diversidad de funciones en la ...
Mano.............................................................................75 4.4.3 Huesos carpianos en la columna central . . . . . . . . 93
4.1.2 Aplicaciones habituales del tratamiento en esta ...
región ............................................................................76 4.4.4 Consejos para la evaluación y el tratamiento.... 94
4.1.3 Conocimientos anatómicos y biomecánicos básicos . . . . . ...
necesarios .....................................................................77 4.4.5 Huesos carpianos en la columna cubital..... 94
. . . . . ...
4.1.4 Divisiones axiales del esqueleto de la mano en
4.4.6 Consejos para la evaluación y el tratamiento.... 95
columnas y su significado clínico .............................77
. . . . . ...
4.1.5 El Carpo ........................................................................78
4.1.6 Modelo cinemático y cinético de la mano...............78
4.5Orientación general-Palmar . . . . . . . . . . . . . . 96
4.1.7 Complejo Triangular de Fibrocartílago (TFC) .......79 4.5.1 Resumen del proceso palpatorio ...............................96
4.1.8 Construcción del túnel carpiano................................80 4.5.2 Borde del radio.............................................................97
4.1.9 Tendones extensores y sus compartimentos............80
4.6 Palpación local del palmar blando
4.2 Orientación general-Dorsal...............................82 Tejidos..................................................................98
4.2.1 Resumen del proceso palpatorio ...............................82 4.6.1 Resumen del proceso palpatorio ...............................98
4.2.2 Palpación de estructuras individuales.......................83 4.6.2 Palpación de estructuras individuales........................98
4.2.3 Consejos para la evaluación y el tratamiento..........86 4.6.3 Resumen de todas las estructuras radiales ...............99
4.3 Palpación local de las partes blandas dorsales 4.6.4 Resumen de todas las estructuras cubitales ...........101
86 4.6.5 Consejos para la evaluación y el tratamiento ........101

4.3.1 Resumen del proceso palpatorio ................................86 4.7 Palpación local del palmar
4.3.2 Palpación de estructuras individuales.......................86 Aspecto de los huesos carpianos ..................101
4.3.3 Nervio radial, vena cefálica y arteria radial 89
4.7.1 Resumen del proceso palpatorio .............................101
4.3.4 Consejos para la evaluación y el tratamiento..........90
4.7.2 Palpación de estructuras individuales ......................101
4.4 Palpación local de la dorsal 4.7.3 Consejos para la evaluación y el tratamiento ........106
Aspecto de los huesos carpianos ...................91

5 Cadera y región inguinal......................................................................................................................109

necesarios ...................................................................110
5.1Introducción.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 109 5.2Palpación local-lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 114

5.1.1Región lumbar-pélvica-cadera . . . . . . . . . . . . 109 5.2.1 Visión general de las estructuras a palpar . . . ... 114
. . . . . ..
5.1.2 Importancia funcional de la pelvis y la cadera 5.2.2 Resumen del proceso palpatorio . . . . . . . . . .. 114
5.1.3 Conjunto . .y. .aplicaciones
Patología . . . . . . . . . . . comunes
. . . . . . . . .para
. . . . el
...... 109 5.2.3 Palpación de estructuras individuales . . . . . . . . . . 115
. . . . . .. ..
tratamiento en esta región........................................109
5.1.4 Conocimientos anatómicos y biomecánicos básicos
vi
 Contenid
o

5.3 Palpación Local-Dorsal ....................................117

5.3.1 Visión general de las estructuras a palpar .............117
5.3.2 Resumen del proceso palpatorio .............................117

vii
 Contenid
o

5.3.3 Palpación de estructuras individuales . . . . . . . . . . 118 5.4.2 Resumen del proceso palpatorio .............................120
.. 5.4.3 Palpación de estructuras individuales ......................121
5.4Palpación local-Anterior . . . . . . . . . . . . . . . .. 120

5.4.1 Visión general de las estructuras a palpar . . . ... 120

6 Articulación de rodilla ............................................................................................................................131

6.1Introducción.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 131 6.6Palpación local-Anterior . . . . . . . . . . . . . . . .. 138

6.6.1 Resumen del proceso palpatorio . . . . . . . . . .. 138

6. 2Significado y función de la rodilla 6.6.2 Palpación de estructuras individuales . . . . . . . . . . 139
C o n j u n t o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 131 ..
6.6.3 Consejos para la evaluación y el tratamiento.... 142
. . . . . ..
6.3Condiciones patológicas y comunes
Aplicaciones para el tratamiento . . . . . . . . . . . . . .. 132 6.7Palpación local-medial . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 143

6.3.1 Una selección de posibles patologías . . . . . . . . . .. 132 6.7.1 Resumen del proceso palpatorio . . . . . . . . . .. 143
6.3.2Técnicas comunes de evaluación y tratamiento 6.7.2 Límites del espacio conjunto . . . . . . . . . . . . . . .. 143
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 132 6.7.3 Epicóndilo medial del fémur. . . . . . . . . . . . .. 146
6.7.4 Tubérculo gastrocnemio medial . . . . . . . . . . . . .. 146
6.4Anatómica básica necesaria y 6.7.5 Tejidos blandos anteromediales y mediales . . . . . . 146
Conocimientos biomecánicos . . . . . . . . . . . . . . .. 132 ..
6.7. 6Consejos para el tratamiento . . . . . . . . . . . . . . 150
6.4.1 Construcción de la articulación femorotibial. 132 . . . . . . . . . . . ..
. . . . . ..
6.4.2 Construcción de la articulación 134 6.8Palpación local-lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 153
femororrotuliana . ... ...
6.8.1 Resumen del proceso palpatorio . . . . . . . . . .. 153
6.4.3Articulación tibiofibular proximal . . . . . . . . . . . . 134
. . . . . .. 6.8.2 Palpación de estructuras individuales . . . . . . . . . . 154
..
6.4.4 Músculos de la articulación de la rodilla . . . . . . . 134
. . . . . . . . . . . .. 6.8.3 Consejos para la evaluación y el tratamiento.... 158
. . . . . ..
6.4.5Estructuras neurales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
.. 6.9Palpación local-posterior .. . . . . . . . . . . . . .. 160
6. 5Palpación en busca de calor e hinchazón 136 6.9.1 Resumen del proceso palpatorio . . . . . . . . . .. 160
. ... ...
6.9.2 Palpación de estructuras individuales . . . . . . . . . . 160
6.5.1 Palpación de un aumento de temperatura . . . . . . 136 ..
.. 6.9.3 Consejos para la evaluación y el tratamiento.... 163
6.5. 2Palpación del edema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 . . . . . ..
. . . . . ..

7 Pie..........................................................................................................................................................165
7.1 Introducción.....................................................165 7.3.1 Resumen del proceso palpatorio .............................180
7.3.2 Visión general de las estructuras a palpar .............180
7.1.1 Significado y función del pie ...................................165 7.3.3 Consejos para la evaluación y el tratamiento ........187
7.1.2 Características especiales del hueso
Construcción..............................................................165 7.4 Palpación Local del Dorso del
7.1.3 Características de la nomenclatura..........................166 Pie ......................................................................189
7.1.4 Características biomecánicas especiales....................166
7.1.5 Síntomas comunes en el pie.....................................167 7.4.1 Resumen del proceso palpatorio .............................189
7.1.6 Obligatorio Anatomía básica y 7.4.2 Visión general de las estructuras a palpar .............189
Conocimientos biomecánicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 7.4.3 Consejos para la evaluación y el tratamiento.... . . . . . .. 192

7.2Palpación local del borde medial 7.5Palpación local del distal posterior
del Pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Pierna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
. . . . . ..

7.2.1 Resumen del proceso palpatorio . . . . . . . . . . . 170 7.5.1 Resumen del proceso palpatorio . . . . . . . . . .. 193
7.2.2 Visión general de las estructuras a palpar . . . . 170 7.5.2 Resumen de las estructuras que deben palparse 194
.. ..
7.2.3 Posición de los ligamentos mediales . . . . . . . . . . . . . 173 7.5.3 Bordes del tendón de Aquiles . . . . . . . . . . . . . .. 194
7.2.4 Consejos para el tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 7.5.4 Inserción del tríceps sural . . . . . . . . . 194
. . . . . ..
7.5.5 Palpación del tendón.... . . . . . . . . . . . . . . . . .. 195
7. 3Palpación del borde lateral del
Pie ......................................................................180

8Tejidos blandos . ...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 vii

.....
8.1 Significado y función de los tejidos blandos .. . 199 8.2Aplicaciones comunes para el tratamiento
en esta región . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
 Contenid
o

8.3 Obligatorio Anatomía básica y 8.7.3 Palpación de la consistencia muscular

Conocimientos biomecánicos . . . . . . . . . 199 (Evaluación de la tensión muscular). ...... . . . . . .. 204
. . . . . ..

8.8 Consejos para la evaluación y el tratamiento 206

8.4 Resumen del proceso palpatorio ...................199
8.8.1 Differenciación entre tejidos ...................................206
8.4.1 Alcance de la palpación...........................................199 8.8.2 Interpretación de los resultados de la superficie cutánea
8.4.2 Criterios de palpación ................................................199 Palpación ...................................................................207
8.8.3 Interpretación de los resultados de la palpación de la
8.5 Método y técnicas de la
consistencia cutánea (turgencia).............................207
Proceso palpatorio.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 8.8.4 Interpretación de los resultados de la palpación de
..
la consistencia (tensión) muscular .......................207
8.6Posición de partida... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 201
8.9 Ejemplos de tratamiento .................................208
8.6.1 Posiciones de partida difficultas y alternativas . . . 202 Masaje funcional lumbar en decúbito lateral ........208
8.9.1
8.7Técnicas de palpación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 203 Masaje funcional del trapecio en
8.9.2
Lateral .........................................................................210
8.7.1 Palpación de la superficie de la piel . . . . . . . . . . . 203
..
8.7.2 Palpación de la calidad de la piel (turgencia)... 203
...
9 Pelvis posterior......................................................................................................................................213
9.1 Significado y función de la 9.6.1 Posición inicial ...........................................................227
Región pélvica ..................................................213
9.7 Técnicas de palpación local ............................230

9.2 Aplicaciones comunes para el tratamiento en 9.7.1 Resumen del procedimiento palpatorio ..................230
esta región .......................................................213 9.7.2 Cresta de Ilium-Iliac......................................................231
9.7.3 Espina ilíaca superior anterior (PSIS) .......................231
9.7.4 Sacro-S2 Apófisis espinosa ........................................233
9.3 Conocimientos anatómicos y
9.7.5 Cresta Sacro-Mediana.................................................233
biomecánicos básicos necesarios .. . . . . . . . 215
9.7.6 Sacro-Inserción del Multifidus... . . . . . .. 235
. . . . . ..
9.3.1 Differencias basadas en el género.. . . . . . . . . . . . 216 9.7.7 Hiato sacro-sacro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 235
. . . . . ..
9.3.2 H u e s o del c o x a l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 9.7.8 Transición sacro-sacrococcígea.... . . . . . .. 236
..
9.3. 3Sacrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 9.7.9 Ángulos sacro-inferolaterales del sacro . . 236
. . . . . ..
9.3. 4Los ligamentos pélvicos. ...... . . . . . . . . . . . . . . . . .. 219 9.7.10 Ligamento sacrotuberoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 237
9.3. 5La articulación sacroilíaca... . . . . . . . . . . . 220 9.7.11 Ligamento sacroilíaco posterior largo . . . . . . . . . .. 237
9.3.7 9.8 Orientación de proyecciones...........................238
. . . . . . . . .Dinamización
. . .. de ligamentos en la articulación
sacroilíaca
9.3.6 ... 222
Biomecánica de la articulación sacroilíaca.... ...... 221 9.8.1 Columna ilíaca posterior inferior (PIIS) . . . . . 238
. . . . . .. Resumen del proceso palpatorio ...................223 . . . . . ..
9.8.2 239
9.4 Proyección de la articulación sacroilíaca . . . . . . .
. . . . . . . . . . . ..
9.5 9.8.3 Piriformis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 239
Técnicas palpatorias rápidas 9.8.4
9.9 El nervio para
Consejos ciáticoelytratamiento
los glúteos... ......................... 240
. . . . . . . . . . . .. 242
Orientación en los huesos...............................223
9.5.1 Posición inicial..........................................................224

9.6 Procedimientos palpatorios para Quick

Orientación sobre los músculos..................226

10 Columna lumbar....................................................................................................................................245
10.1Significado y función de la columna 10.1.6 Unión entre la columna vertebral rígida y móvil
lumba r..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 246
..
10.1.1 Soportar el peso del cu er p o.... . . . . . .. 245 10.2 Aplicaciones comunes para el tratamiento
10.1.2 Alineación espacial de la parte superior del cuerpo 245 en esta región . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
. . . . . . . . .. ..
Elevación.....................................................................245 10.3 Conocimientos básicos requeridos de
10.1.3 La importancia de la estabilidad para la
10.1.4 Movimiento
bipedestación y la en el tronco.........................................245 anatomía y biomecánica ................................247
10.1.5 Desarrollo de la energía necesaria para
Locomoción ................................................................246 10.3.1 Definiciones anatómicas...........................................247

viii
 Contenid
o

10.3.2 Forma de las vértebras lumbares inferiores y 10.7Técnicas de ............................................palpación 262

Discos intervertebrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 248
10.3.3 Anatomía detallada de las estructuras óseas... . . . . . 249 10.7.1 Orientar proyecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 262
.. 10.7.2 Palpación ósea local . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 263
10.3.4 Anatomía detallada de los ligamentos . . . . . . . . .. 252
10.3.5 Anatomía detallada de los músculos...... . . . . . 256
10. 8Consejos para el tratamiento . ...... . . . . . 268
.. . . . . . . . . . . . ..
10.3.6 Principios biomecánicos básicos . . . . . . . . . . . . . . .. 260
10.4 Vista general de las estructuras que se 10.8.1 Conclusiones
Palpación . . .de la investigación sobre
... ...... ...... ..... ...... ..... 268
la fiabilidad lumbar
Palpado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 10.8.2 ..
.. Prueba de rotación (transversal
Presión vertebral)... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 269
10. 5Resumen del proceso palpatorio..... .. 261 10.8.3 Juego Articular Segmentario Posteroanterior . . 269
. . . . . ..
10.8.4 Palpación durante la flexión y la extensión
Movimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 270
10.6Posición de partida... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 261
10.8.5 Juego de la articulación segmentaria 270
anteroposterior... . . . . . ..
10.6.1 Posicionamiento en el plano frontal . ...... . . . . . .. 262 10.8.6 Movilidad segmentaria local mediante la
10.6.2 Posicionamiento en el plano transversal.... 262 Movimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 271
. . . . . ..
10.6.3 Posiciones de partida difficultas y alternativas . . . 262 10.8.7 Entrenamiento del Multifidus..... . . . . . . . . . . . 272
. . . . . ..

11 Región abdominal ................................................................................................................................275

11. 1Significado de la región . . . . . . . . . . . . . . .. 275 11.7.1 Preparación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 285
11.7.2 Apófisis Xi foi des...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
..
11.2 Aplicaciones comunes para el tratamiento 11.7.3 Arco costal ..................................................................286
11.7.4 Columna ilíaca anterosuperior (ASIS) y ligamento
en esta región .................................................275
inguinal.......................................................................286
11.7.5 Sínfisis púbica ............................................................287
11.3 Conocimientos necesarios (topográficos y
morfológicos) ...................................................275 11.8 Orientación de proyecciones .......................287
11.3.1 Límites de la pared abdominal .................................275 11.8.1 Región epigástrica ......................................................287
11.3.2 Regiones de la pared abdominal .............................275 11.8.2 Abdomen inferior.......................................................288
11.3.3 Músculos abdominales profundos y superficiales 276 11.8.3 Línea mediana anterior .............................................288
11.3.4 Órganos de la cavidad abdominopélvica ...............279
11.3.5 Anatomía de la ingle.................................................282
11.9 Músculos...........................................................288
11.9.1 Recto abdominal........................................................288
11.4 Resumen del proceso palpatorio ..................284
11.9.2 Línea Semilunar .........................................................289
11.9.3 Subdivisión regional del abdomen central ................289
11.5Vista general de las estructuras a palpar .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 284 11.10 Palpación del colon. .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. 290

11.5.1 Estructuras óseas...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 284 11.10.1 Localización del Punto Cecal.... . . . . . . . . . . . 290
. . . . . ..
11.5.2 Orientar proyecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 284 11.10.2 Localización del punto ascendente.... ...... 291
. . . . . ..
11.5.3 Músculos... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 284 11.10.3 Localización del punto lineal... . . . . . . . . . . . . . . . . 292
..
11.5.4 Palpación del c o l o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 284 11.10.4 Localización del punto de descenso . . . . . . . . . 293
. . . . . ..
11.5.5 Palpación de la región inguinal . . . . . . . . . . . . . . .. 284 11.10.5 Localización del punto sigmoide . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
..
11.6Posición de partida... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 284 11.11 Palpación de la región inguinal . . . . . . . . . . .. 294
11.6.1 SPs Difficultos y Suplementarios . . . . . . . . . . . .. 285 11.11.1 Técnica y expectativas . . . . . . . . . . . . . . . .. 294
12 Columna torácica y caja torácica........................................................................................................
11.11.2 Palpación de las hernias inguinales.... ...... . . . . . 297 294
11. 7Palpación de las estructuras óseas . . 285 12.1.4 ..
Respiración................................................................ 297
12.1
. . . . . .. Significado y función de la región torácica
............................................................................297
12.1.1 Función protectora ....................................................297
12.1.2 Función de apoyo .....................................................297
12.1.3 Unión entre cervicales y lumbares
Lomos .........................................................................297

ix
 12.1.5 ¿Cómo afecta esto a la palpación?..........................297

12.2
ContenidAplicaciones habituales del
o tratamiento en esta región ...........................298

12.3 Conocimientos anatómicos y

biomecánicos básicos
requeridos.........................................................299

x
 Contenid
o

12.3.1 Divisiones funcionales en la columna torácica... 299 12.7.1 Unión cervicotorácica en posición sentada
... Partida
12.3.2 Características anatómicas del tórax Posición... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
..
Columna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 12.7.2 Unión cervicotorácica en decúbito prono
. . . . . . . . . . . ..
12.3.3 Tórax.... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 302 Posición... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
..
12.3.4 Músculos torácicos de la espalda . . . . . . . . . . . . . . . . 307 12.7.3 Consejos para la evaluación y el tratamiento.... 321
. . . . . .. . . . . . ..
12.4 Vista general de las estructuras que se 12.8 Técnicas de palpación anterior..... . . . . . .. 326
Palpado ..............................................................308 12.8.1 Palpación anterior en posición sentada
Posición ......................................................................326
12.5 Resumen del proceso palpatorio ...................309 12.8.2 Palpación anterior en decúbito supino
Posición ......................................................................329
12.6 Posición inicial...................................................309 12.8.3 Palpación torácica en decúbito lateral ................329
12.8.4 Consejos para la evaluación y el tratamiento........331
12.6.1 Difficultades y posiciones de partida alternativas 309

12.7 Técnicas de palpación posterior.....................309

13 Columna cervical ...................................................................................................................................339

13.1 Significado y función de las cervicales 13.7.1 Occipucio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
. . . . . ..
Lomo..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 339 13.7.2 Fosa suboccipital y ligamento nucal . . 357
13.7.3 Apófisis espinosa C2... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 360
13.7.4 Apófisis espinosas de la columna cervical inferior 360
13.2 Aplicaciones comunes para el tratamiento
13.7.5 Articulaciones facetarias ...........................................361
en esta región .................................................339
13.7.6 Músculos, nervios suboccipitales y sangre
Recipientes .................................................................364
13.3 Conocimientos anatómicos y biomecánicos
básicos necesarios..........................................340 13.8 Consejos para la evaluación y el tratamiento 368
13.3.1 Secciones de la columna cervical ...........................340 13.8.1 Masaje funcional del trapecio en decúbito supino
13.3.2 Anatomía de la columna cervical inferior .............340 .....................................................................................369
13.3.3 Biomecánica de la columna cervical inferior............342 13.8.2 Prueba de los ligamentos alares ..............................370
13.3.4 Anatomía del occipucio y de la columna cervical 13.8.3 Identificación del nivel de los discos intervertebrales
superior.......................................................................344 crónicamente irritados..............................................371
13.3.5 Ligamentos de la columna cervical ........................346 13.8.4 Masaje Funcional ......................................................372
13.3.6 Biomecánica de la columna cervical superior .. 348
... 13.9 Técnicas de palpación lateral . . . . . . . . . . . .. 372
349
13.3.7 Músculos posteriores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . ..
13.3.8 Músculos anteriores y laterales . . . . . . . . . . . . . . . .. 351 13.9.1 Ángulo de la mandíbula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 373
13.3.9 Nervios y vasos sanguíneos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 353 13.9.2 Apófisis transversa C1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 374
13.9.3 Procesos transversales C2 y C3 . . . . . . . . . . . . .. 375
13.4 Vista general de las estructuras que se 13.9.4 Límites del triángulo posterior del
Palpado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 Cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
.. ..
13.9.5 Triángulo occipital del cuello . . . . . . . . . . . . . . .. 379
13.5 Resumen del proceso palpatorio..... .. 354 13.9.6 Triángulo supraclavicular del cuello.. . . . . . . .. 381

13.10 Técnicas de palpación anterior......................382

13.6Posición de partida... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 354
13.10.1 Anatomía.....................................................................382
13.6.1 Posiciones de partida difficultas y alternativas . . . 355

13.7Técnicas de palpación posterior . . . . . . . . . .. 356

14 Cabeza y mandíbula .............................................................................................................................389

Wolfgang Stelzenmüller
.....................................................................................389
14.1 Introducción.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 389 14.1.3 Obligatorio Anatomía básica y
Conocimientos biomecánicos....................................389
14.1.1 Significado y función de la
Articulación Temporomandibular.. . . . . . . . . . . . 389 14.2 Anatomía del cráneo óseo... . . . . . . . . . . . .. 390
. . . . . ..
14.1.2 Aplicaciones habituales del tratamiento en esta región

xi
 Contenid
o
14.2.1 División de la cabeza en regiones ...........................390

xii
 Contenid
o

14.2.2 Visión general del aspecto frontal del viscerocráneo 14.5.1 Visión general de las estructuras a palpar .............394
.....................................................................................390 14.5.2 Resumen del proceso palpatorio .............................394
14.5.3 Evaluación del fenómeno del chasquido durante la
14.3 Palpación del cráneo óseo.............................390 apertura activa de la boca.........................................394
14.3.1 Aspecto frontal del viscerocráneo...........................390
14.6 Exploración palpatoria de la mandíbula
14.3.2 Aspecto lateral del cráneo........................................391
Músculos...........................................................396
14. 4La articulación mandibulo- 391
14.6.1 Visión general de las estructuras a palpar .. ... 396
temporomandibular... ...
14.4.1 Conocimientos básicos necesarios sobre 14.6.2 Resumen del proceso palpatorio . . . . . . . . . .. 396
topografía y
Morfología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 392 14.6.3 Masetero.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 396
14.4.2 Biomecánica de la articulación 14.6.4 Consejos para la evaluación y el tratamiento.... 396
temporomandibular . . . . . ..
Conjunto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 392 14.6.5 Músculo Pterigoideo Medial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
.. de
14.6 .8 Vientres anterior y posterior
14.5 PalpacióndeTemporomandibular
14.4.3 Evaluación las desviaciones de la línea media 14.6.6 Músculo
el Pterigoideo Lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
Digástrico................................................................403
Juntas................................................................394 ..
durante la apertura de la boca..... . . . . . . . . . . . . . . . . .. 393 14.6.7 Temporalis..... ...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 400

Índice...................................................................................................................................................................405

xiii
 Capítulo 1.1 Por qué necesitan los médicos
¿Anatomía superficial? 2
1
Principios 1.2 Qué se entiende por superficie
básicos ¿Anatomía en este libro? 2

1
1.3 Cuándo puede la anatomía de
superficie
¿Utilizar? 3

1.4 Flujo de trabajo para la palpación 3

1.5 Técnicas Palpatorias 5

1.6 Ayudas a la palpación 13

 1 Principios básicos
escribió acerca de la abundancia de variación en todas las
"Hay que estar relajado para tener un buen sentido táctil"
(A. Vleeming, Berlín, 2003)

1.1 ¿Por qué necesitan los clínicos

la anatomía de superficie?
La necesidad de localizar características anatómicas en
sujetos vivos con fines de evaluación y tratamiento ha
existido desde el inicio de la formación profesional de
masajistas, fisioterapeutas y médicos.
En los programas de formación médica y sanitaria, la
información sobre la posición, el aspecto y la función
de las estructuras musculoesqueléticas se comunica
sobre todo verbalmente, con el apoyo de ilustraciones
bidimensionales.
Debido a la enorme avalancha de información, los
estudiantes de anatomía encuentran rápidamente el
material de estudio árido y abstracto. Los programas de
formación de tipo didáctico muestran la importancia
funcional de una estructura específica dentro de un
complejo cinemático o una secuencia de movimiento
complicada. Utilizando u n gran número de
ilustraciones, también transmiten sólo una idea
tridimensional aproximada de esa estructura, lo que agota
rápidamente la cantidad de tiempo y materiales de que
disponen los estudiantes.
Además, los estudiantes suelen ser incapaces de
reconocer las características anatómicas de los
especímenes, por ejemplo, cuando visitan un instituto
patológico durante la formación profesional básica o los
cursos de formación continua. Tampoco es frecuente que
los conocimientos teóricos se transfieran con éxito a los
cuerpos vivos. La anatomía de superficie (anatomía de
objetos vivos) se convierte en una parte de la formación
profesional que se menciona de pasada; una
coincidencia durante la evaluación y el tratamiento de
pacientes; el objeto de un molesto autoaprendizaje; y el
contenido de costosos cursos de formación continua.
Las imágenes anatómicas utilizadas para la formación y
el perfeccionamiento suelen ser dibujos que muestran una
norma idealista. Estos dibujos infringen un principio
básico de la anatomía: la variación (Aland y Kippers,
2005). El concepto de norma anatómica no puede
estandarizarse. Más bien debe incluir variaciones
interindividuales (entre dos personas) e intraindividuales
(izquierda-derecha) de posición y forma. Los libros de
anatomía antiguos nos enseñan las posibles variaciones de
ciertas propiedades topográficas y morfológicas, algo de
lo que a menudo carecen los libros de anatomía modernos.
Por ejemplo, el libro clásico de anatomía de von Lanz y
Wachsmuth Praktische Anatomie (2004a), describe el
porcentaje de la población que tiene estructuras de forma
diferente o inexistentes; por ejemplo, en el 5 al 20% de la
población la columna lumbar no posee una quinta vértebra
lumbar (dependiendo del estudio anatómico que se cite).
Töndury (1968, en von Lanz y Wachsmuth 2004a)

2
 no sólo incluye la palpación propiamente dicha, sino que
límites de las secciones de la columna
también ofrece a los terapeutas indicaciones sobre lo que
vertebral: "Sólo aproximadamente el 40%
pueden esperar al realizar la palpación.
de todas las personas tienen sus límites [de Contenid
las secciones de l a columna o
vertebral] en la ubicación normal".
¿Qué debemos hacer cuando perdemos
la confianza en la orientación topográfica -
los conocimientos adquiridos en nuestra
formación- al encontrarnos con una
variación? En primer l u g a r , es
importante mantener la mente abierta y
estar preparado para aceptar anomalías
anatómicas al palpar. La experiencia en la
palpación y la fe en los datos anatómicos
de cada individuo adquieren una
importancia aún mayor. Algunas
estructuras permanecen constantes en
posición y forma y pueden identificarse
sin g r a n d e s variaciones; por ejemplo,
las crestas ilíacas, la escápula, el esternón
y las costillas primera a décima.
Reconocer las variantes requiere
experiencia.
El procedimiento de palpación
comienza con la asunción por parte del
terapeuta de la norma topográfica y la
transferencia de este conocimiento a la
situación en el cuerpo vivo. En el primer
paso, los terapeutas intentan localizar
una estructura determinada. A
continuación, imaginan la posición y la
forma aproximadas de la estructura y
empiezan a palpar con estos detalles en
mente. Con la técnica correcta y la
expectativa adecuada de lo que debe
sentir, junto con sufficiente experiencia,
pronto tendrá éxito.

Memorice
Por lo tanto, es muy probable que en el
marco del tratamiento no se puedan Cuanto menos confíe en los detalles estructurales
localizar características anatómicas concretos para orientarse, más útiles le resultarán
importantes, y la tasa de error en el los trucos técnicos, las estructuras de guía o los
tratamiento local se vuelve dibujos
inevitablemente alta. Esto es algo que ni se convierten en la confirmación de que se ha
los médicos ni los terapeutas pueden palpado la estructura correcta.
realmente afford.

1.2 ¿Qué se entiende

por anatomía superficial
en este libro?
Este libro trata tanto de las estructuras
clínicamente relevantes del sistema
musculoesquelético como de las vías
conductoras accesibles (vasos sanguíneos
y nervios periféricos). Utiliza la palpación
precisa para transferir sistemáticamente
conocimientos anatómicos
t o p o g r á f i c o s a cuerpos
vivos. Los terapeutas deben disponer de
un sistema lógico para localizar las
estructuras relevantes de forma rápida y
fiable. Esta caja de herramientas técnicas
3
 búsqueda de una estructura y las difficultades que
pueden encontrar.
En este libro no se trata de reinventar las técnicas
palpatorias, sino de aclarar los procedimientos y
documentar detalladamente las técnicas con palabras e
imágenes. El gran número de ilustraciones permite a los
terapeutas controlar la ejecución de las
t é c n i c a s . Las descripciones permiten incluso a
los clínicos con deficiencias visuales localizar con
fiabilidad cada estructura después de escuchar el texto.
Algunos autores que también se han ocupado de la
anatomía superficial (por ejemplo, Winkel, 2004)
incorporan lo siguiente en sus libros:
● Topografía superficial (división del cuerpo en
distintas regiones).
● Métodos antropométricos (por ejemplo, mediciones de
longitud y circunferencia).
● Observación general y local de regiones del cuerpo.
Estos aspectos se han dejado deliberadamente fuera de
este libro, y los lectores deben entender el término
"anatomía de superficie" como un sistema utilizado
únicamente para la palpación.
1.3 ¿Cuándo puede utilizarse la
anatomía de superficie?
La palpación precisa de estructuras se utiliza en la
evaluación y el tratamiento de fisioterapia.
1.3.1 Evaluación
fisioterapéutica
Una evaluación fisioterapéutica comprende lo siguiente
● Definición de las zonas a tratar.
● Confirmando la presunta ubicación.
● Examinar la consistencia de la piel y los músculos.
● Extremidades: La provocación de ligamentos,
tendones, inserciones, cápsulas articulares, etc.
● Columna vertebral: La provocación de partes
segmentarias locales y la evaluación de la
movilidad segmentaria.
● Examen de la articulación craneomandibular.
Uno de los objetivos de la evaluación es identificar la
estructura afectada aplicando una prueba específica para
provocar los síntomas actuales del paciente. Hoy en día,
la precisión de las pruebas y la interpretación de sus
resultados son bastante refinadas; sin embargo, no
siempre es posible diferenciar, por ejemplo, un tendón
doloroso de un grupo de músculos sinérgicos.
A menudo, las posibles causas de dolor en una
estructura se extienden a lo largo de unos pocos
centímetros. Por ejemplo, en un músculo la causa puede
estar localizada en el lugar de inserción, en el tendón o
en la unión entre el músculo y el tendón. Sólo la
palpación provocativa precisa es de ayuda en estos
casos.
4
1.3.2 Principios básicos del
tratamiento regional o local 1
El tratamiento se basa en los siguientes métodos:
● Tratamiento regional: Masaje sueco, masaje funcional,
masaje del tejido conjuntivo, electroterapia,
hidroterapia, termoterapia, balneoterapia y técnicas
de terapia manual.
● Tratamiento local: oscilaciones segmentarias para
aliviar el dolor, técnicas de movilización terapéutica
manual segmentaria local para mantener o mejorar la
movilidad, fricciones cruzadas según Cyriax y masaje
de colon.
Los trastornos de los tejidos blandos
musculoesqueléticos suelen aparecer en zonas muy
localizadas. Sólo los grandes traumatismos o
inflamaciones se extienden a zonas más amplias. Las
intervenciones de fisioterapia para el tratamiento de las
afecciones de los tejidos blandos también incluyen
intervenciones locales, térmicas, electroterapéuticas y
mecánicas. La aplicación local de estos tratamientos
sólo puede ser eficaz si se aplica con precisión sobre la
estructura afectada.
La localización exacta de un lugar affectado sólo está garantizada
mediante el uso experimentado y fiable de técnicas
palpatorias.
1.4 Flujo de trabajo para la palpación
"No puedes sentir lo que no conoces".
Esta sencilla frase ilustra la necesidad de una sólida
formación en anatomía topográfica y morfológica para la
palpación local. No tiene sentido buscar una apófisis
transversa concreta si no se es capaz de visualizar su
forma, posición y relación espacial con su entorno.
Siempre es una tarea difícil recordar la anatomía exacta
de una estructura clínicamente relevante. Se necesita
mucho tiempo y motivación para abordar esta considerable
cantidad de información. Por este motivo, al principio de
cada tema se incluyen dos breves secciones teóricas:
● El significado y la importancia funcional de cada
región y de cada una de sus partes. Sirve de
introducción al tema y hace referencia a los
conocimientos actuales sobre la fascinante
interacción entre las distintas partes.
● Se requieren conocimientos anatómicos y biomecánicos
básicos. Resulta muy útil volver a recordar las
relaciones topográficas antes de buscar estructuras
concretas. Por ello, los detalles anatómicos importantes
necesarios para la palpación se mencionan en el texto y
se destacan en las figuras.
▶ La fig. 1.1 muestra el procedimiento que debe seguirse para la
palpación.
1.4 Flujo de trabajo para la palpación
Definición de
objetivos
Preparación
Localización de
características anatómicas
Un resultado
fiable
Fig. 1.1 Flujo de trabajo general en la palpación.
1.4.1 Objetivo y localización
El objetivo de la palpación precisa de estructuras
detalladas es obtener una orientación local para la
evaluación y el tratamiento basados en las razones
descritas anteriormente.
El terapeuta debe empezar por las zonas q u e mejor
conoce. La descripción del proceso palpatorio suele
comenzar con la palpación de estructuras óseas conocidas
y de fácil acceso (por ejemplo, sacro, occipucio) y
músculos (erectores espinales, semiespinales).
Memorice
Una palpación precisa requiere siempre la
técnica adecuada. Existe una técnica específica
especialmente adaptada a cada estructura.
1.4.2 El resultado fiable
Se pueden aplicar determinadas medidas (tensión de
determinados músculos, movimiento vertebral pasivo,
etc.) para comprobar si realmente se ha encontrado la
estructura en cuestión. También es útil dibujar la
estructura o sus bordes en la piel. Esto obliga al
terapeuta a determinar y luego documentar que la
estructura se encuentra realmente en el lugar indicado
por la palpación y el dibujo. Esto resulta aún más
interesante cuando los alumnos palpan en un pequeño
grupo de estudio y comparan sus resultados.
En sus cursos, Vleeming (comunicación personal),
fundador del Rotterdam Spine and Joint Centre y pionero
de la palpación dirigida, recomienda dibujar la estructura
palpada para cada sesión de palpación, incluidas las
palpaciones realizadas en pacientes.
Todos los autores sobre palpación precisa hablan de
la importancia de la experiencia práctica. El autor de
este libro de texto opina que cada estructura debe
palparse deliberada y correctamente al menos 10 veces
para conseguir
Principios
básicos
Fórmula empírica de la anatomía de superficie
Topografía x Técnica x Experiencia
Fig. 1.2 La fórmula del éxito de la palpación.
una idea aproximada de la técnica que se va a aplicar y
de la ubicación y forma de la estructura.
▶ En la Fig. 1.2 se resumen los requisitos previos de
la anatomía superficial en una fórmula empírica.
Memorice
La experiencia es, en última instancia, el factor
decisivo para obtener la confianza necesaria.
1.4.3 Aspectos centrales del procedimiento
Tres rasgos esenciales caracterizan el proceso
palpatorio:
● La aplicación de la técnica palpatoria adecuada.
● La consistencia esperada del tejido.
● Differenciar la resistencia sentida en estructuras palpadas.
Como ya se ha explicado, los conocimientos topográficos
y morfológicos y la experiencia en la palpación precisa
son cruciales. Cada estructura requiere una técnica
palpatoria determinada, y es necesario tener una idea de
cómo debe sentirse la estructura. Antes de palpar, también
es importante saber exactamente qué tipo de resistencia
encontrará el dedo palpador cuando ejerza presión o se
deslice sobre la estructura buscada.
Por ejemplo, la localización exacta de un borde óseo se
encuentra palpando en ángulo recto con respecto al
borde buscado. Se espera que la estructura tenga una
consistencia dura. La posición y la forma de una
estructura se pueden encontrar correctamente entre el
tejido circundante cuando el terapeuta es capaz de
diferenciar entre los distintos tipos de consistencia que
se encuentran en los distintos tejidos.
Memorice
El tejido blando y elástico se examina lentamente para
percibir la elasticidad.
El tejido duro se examina con un movimiento rápido
para sentir la dureza.
Estos principios también se recomiendan a la hora de
evaluar la sensación final mediante pruebas angulares
(pruebas funcionales pasivas) y pruebas de traslación
(pruebas de juego articular).
5
 Principios
básicos
inmediatamente como patológicos.
1.4.4 Presión aplicada
durante la palpación
La presión de palpación suele seleccionarse aplicando una
técnica determinada en sentido descendente.

Memorice

En general, la cantidad de presión aplicada debe ser la

necesaria y la mínima posible.

Es totalmente incorrecto insistir en que la palpación se

realice siempre con una presión mínima. La cantidad de
presión aplicada depende de lo siguiente:
● La consistencia esperada de la estructura buscada. Por

ejemplo, si se busca un borde o una prominencia ósea,

es correcto suponer que se sentirá dura cuando se
aplique presión directa sobre ella. En este caso, la
palpación tiende a realizarse con más intensidad para
poder sentir la respuesta del tejido duro. El tejido
blando se detecta ejerciendo menos presión. Es
imposible percibir su elasticidad si se aplica demasiada
presión.
● La firmeza y el grosor del tejido más superficial. Los

puntos de referencia óseos situados en profundidad y

cubiertos por una fuerte capa muscular o una capa de
grasa no pueden alcanzarse mediante una palpación
ligera.

Un terapeuta diestro puede localizar fácilmente la

estructura buscada y la consistencia esperada utilizando la
técnica apropiada y la presión de palpación adecuada.

1.5 Técnicas palpatorias

1.5.1 Palpación de la piel
▶ Ejemplo. Tronco posterior.

▶ Técnica
● Calidad de la piel: la palma de la mano acaricia la piel.

● Temperatura de la piel: el dorso de la mano acaricia la

piel.
● Consistencia de la piel: prueba de desplazamiento,

prueba de levantamiento de la piel, enrollamiento de

la piel.

▶ Expectativas
● Calidad de la piel: piel suave y flexible. A veces hay

un ligero crecimiento de vello.

● Temperatura de la piel: temperatura corporal uniforme.

● Consistencia de la piel: suave y muy elástica. La

piel se vuelve más firme cuando se ejerce más

tensión sobre ella.

▶ Comentario. Las cualidades de la piel descritas

anteriormente representan la situación ideal para los
pacientes jóvenes. Huelga decir que los cambios cutáneos
relacionados con la edad no deben clasificarse

5
 1.5 Técnicas palpatorias 1

Fig. 1.3 Utilización de la prueba de elevación para comprobar

la consistencia de la piel.

La consistencia de la piel viene

determinada por el equilibrio de fluidos
en la piel. Las pruebas de elasticidad se
utilizan para evaluar la consistencia de la
piel e incluyen la prueba de
desplazamiento, la prueba de elevación
(▶ Fig. 1.3) y el enrollamiento de la piel.
Las tres pruebas deben proporcionar
resultados idénticos. Se debe encontrar la
misma cantidad de elasticidad,
sensibilidad y cambios en estos
parámetros. Si no es así, deben
reevaluarse las técnicas o volver a
interrogar a los pacientes. Estas pruebas
someten a la piel a tensiones diferentes. La
prueba de desplazamiento puede utilizarse
para encontrar una región sensible o
significativamente inflamada; los
pequeños cambios de consistencia
pueden detectarse especialmente bien
utilizando el enrollamiento de la piel con
una gran cantidad de estiramiento.

Consejo

Los terapeutas experimentados sólo necesitan utilizar

1.5.2 Palpación de los bordes óseos
▶ Ejemplos. Columna vertebral de la
escápula (▶ Fig. 1.4), borde del acromion,
línea articular de la muñeca, diversos
espacios articulares, cresta ilíaca, eje
costal, apófisis espinosa, apófisis
mastoides, arco mandibular.
▶ Técnica. La yema del dedo palpa
perpendicular al borde del hueso.
una de estas pruebas cuando trabajan con pacientes.
La elección de la prueba depende de la sensibilidad
de los tejidos. En principio, el rodamiento cutáneo
proporciona a los terapeutas la mayor cantidad de
información.
Memorice
El examen de la consistencia de la piel no proporciona
a los terapeutas información sobre los cambios en la
tensión muscular.

6

Fig. 1.4 Palpación del borde del hueso, demostrada aquí en la
espina escapular.
▶ Expectativas. Consistencia dura y una frontera
claramente definida.
▶ Comentario. Esta técnica permite al terapeuta
localizar con precisión los límites externos de un hueso.
El dedo palpador debe colocarse siempre perpendicular
al borde de la estructura. Todas las demás técnicas son
menos fiables. Esto es especialmente importante
cuando se buscan los huesos componentes de
articulaciones pequeñas y para delinear el espacio
intraarticular.
Consejo
Para sentir la consistencia dura y palpar claramente el
borde óseo, el terapeuta debe palpar primero el tejido
blando y luego desplazarse gradualmente hacia la
presunta localización del borde óseo.
Cada vez es más difícil localizar los contornos óseos
cuando el tejido superficial está tenso. Los músculos se
tensan cuando los pacientes están sentados en una
posición sin apoyo. La tensión aumenta en todos los
tejidos blandos cuando el SP altera la curvatura normal
de la columna vertebral, y el tejido se estira, por
ejemplo, cuando se colocan almohadillas bajo el
abdomen en decúbito prono o cuando los pacientes
sentados colocan los brazos por delante en una camilla
de tratamiento.
Principios
básicos
La inflamación artrítica y las deformaciones óseas
modifican la consistencia y el contorno esperados de la
estructura objetivo en la articulación affectada.
1.5.3 Palpación de prominencias óseas
▶ Ejemplos. Epicóndilo medial del fémur, tubérculo de
Lister, espina ilíaca anterosuperior, tuberosidad tibial,
tubérculo de Gerdy.
▶ Técnica. Palpación circular con las yemas de los dedos
y una presión mínima.
▶ Expectativas. La prominencia ósea s o b r e s a l e del
hueso circundante. La estructura en sí se siente dura
cuando se aplica presión directa sobre ella.
▶ Comentario. Las espinas ilíacas suelen estar
claramente elevadas con respecto a las estructuras
circundantes y pueden distinguirse con claridad (▶ Fig.
1.5). Los bordes no siempre son tan fáciles de detectar
como en la ▶ Fig. 1.5. Esta técnica también puede
utilizarse para palpar elevaciones más pequeñas en las
extremidades denominadas tubérculos o tuberosidades.
Moviendo el dedo palpador sobre la zona es posible
discernir la forma, pero una presión excesiva hace que
la palpación sea diffi culta porque las differencias en la
forma y la posición ya no pueden percibirse con
claridad. La presión directa sobre la estructura sólo
sirve para confirmar que se trata de un hueso.
Consejo
Los terapeutas pueden hacerse una idea de la forma
de la estructura ósea elevada a partir de sus
conocimientos de anatomía morfológica. Sin embargo,
las variaciones son frecuentes; véase, por ejemplo, la
protuberancia occipital externa, que puede ser
claramente elevada o muy plana.
1.5.4 Palpación de vientres musculares
▶ Ejemplos. Músculos infraespinoso, deltoides y glúteos.
(▶ Fig. 1.6).
▶ Técnica. Palpación lenta sobre la zona con las
almohadillas de las aletas colocadas
perpendicularmente a las fibras musculares poca
presión.
▶ Expectativas. Consistencia blanda. El tejido cede
ligeramente a la presión. Con frecuencia se pueden
palpar estructuras más profundas.
▶ Comentario. Los músculos se palpan utilizando una
o varias yemas de los dedos. La presión debe dirigirse
directamente al músculo. La consistencia blanda y
elástica del tejido sólo puede palparse procediendo
lentamente.
7
 1.5 Técnicas palpatorias
Fig. 1.5 Localización de la espina ilíaca posterior superior.
Consejo
La consistencia del tejido depende directamente de la
fuerza o tensión de la fascia que envuelve el músculo
o la sección del tronco o las extremidades.
Grosor de las fascias
Las fascias pueden ser muy blandas en la cara anterior y
lateral del tronco, en el cuello, a lo largo de la garganta,
en la cara medial del antebrazo, la pantorrilla o la cara
medial del muslo, por ejemplo. Aquí los músculos
ceden fácilmente a la presión de una palpación precisa
y tienen una consis- tencia especialmente blanda y
elástica. Por el contrario, las fascias extremadamente
duras se sienten mucho más firmes durante la palpación,
incluso cuando la tensión muscular activa es normal.
Ejemplos típicos de ello son la fascia toracolumbar
superficial a los erectores lumbares y la vaina del recto.
Los terapeutas pueden llegar fácilmente a la conclusión
de que los músculos están tensos cuando se percibe una
mayor resistencia en los tejidos. Sin embargo, una vez
que conozcan las cualidades que poseen las fascias,
tendrán expectativas correctas sobre la consistencia del
tejido muscular.
8
Fig. 1.6 Palpación de los vientres musculares, demostrada
aquí en los pequeños músculos glúteos.
Tensión en las fascias
Memorice
La consistencia del músculo y la piel también se ve
influida en gran medida por la longitud de los tejidos.
Un músculo aproximado (en el que los extremos del
músculo se encuentran cerca el uno del otro)
generalmente se siente más suave que la tensión en
reposo que se siente en un músculo estirado.
La aproximación o alargamiento se produce en las
extremidades debido a la posición angular de las
articulaciones. Es muy difficil palpar la induración local
del cuádriceps cuando la rodilla está flexionada a 90°.
La posición puede influir considerablemente en la
longitud de los músculos del tronco. Los cambios a la
palpación se hacen evidentes cuando se palpan los
extensores lumbares y torácicos del tronco en posición
sentada y se comparan con la palpación en decúbito
prono. Incluso cuando la parte superior del cuerpo
descansa sobre una camilla y otras superficies de apoyo,
los músculos se estiran debido a la flexión/ cifosis de la
columna lumbar en posición sentada y a la inclinación del
cuerpo hacia delante. El tejido se siente significativamente
más firme cuando se aplica presión. Los terapeutas
pueden interpretarlo como un aumento patológico de la
tensión muscular. La tensión de los músculos de la
espalda también se modifica cuando el t e r a p e u t a
coloca almohadillas debajo del abdomen en d e c ú b i t o
prono, baja la cabecera de la camilla y eleva los brazos.
No siempre es posible evitar la aproximación o el
estiramiento de los músculos durante el posicionamiento o
el examen hábil de los pacientes, manteniendo los
síntomas al mínimo. Es importante que el terapeuta tenga
esto en cuenta al o b s e r v a r la consistencia esperada de
los músculos a palpar y no llegue a conclusiones erróneas
al inter- pretar los resultados.

Los siguientes ejercicios deberían aclarar cómo las
diferencias en la tensión fascial pueden afectar a la
interpretación de los resultados de la palpación en la
cara posterior del cuerpo:
● Ejercicio 1: Se palpa la región glútea, empezando por el
sacro y moviéndose sistemáticamente en dirección
lateral. Con frecuencia se palpa una zona endurecida
entre el trocánter mayor y las crestas ilíacas. Aquí se
encuentra el tracto iliotibial (engrosamiento de la
fascia de las nalgas y el muslo), que va desde la
cresta ilíaca hacia el trocánter mayor y la cara lateral
del muslo. El terapeuta modifica el SP de la
articulación de la cadera moviéndola hacia una
mayor abducción o aducción e intenta sentir cómo
cambia el tracto bajo palpación directa (differentes
consistencias debidas al músculo que se estira o
aproxima).
● Ejercicio 2: Una fascia firme ya restringe la aplicación
de presión directa sobre los extensores lumbares del
tronco. La pelvis del paciente se acerca o se aleja del
terapeuta. Esto provoca una flexión lateral lumbar. El
tera- pista palpa los extensores del tronco e intenta
averiguar cómo cambia su consistencia (→ differentes
consis- tencias debido a que el músculo se estira o se
aproxima). La tensión lumbar también aumenta cuando
los pacientes levantan los brazos por encima de la
cabeza.
1.5.5 Palpación del borde de los
músculos
▶ Ejemplos. Sartorio, aductor largo (▶ Fig. 1.7),
extensores de la mano, semispinalis capitis, erector
espinal, esternocleidomastoideo.
▶ Técnica. El borde de un músculo suele palparse con el
músculo ligeramente tenso. Los dedos palpadores pueden
colocarse utilizando todas las variantes posibles (yemas
de los dedos, almohadillas de las aletas, lados de los
dedos) y deben colocarse contra el borde del músculo lo
mejor posible. Una vez localizado el borde del músculo,
se sigue con firmeza para poder percibir el curso y la
longitud del músculo.
Fig. 1.7 Palpación de los bordes de los músculos, demostrada
aquí en el músculo aductor largo.
Principios
básicos
▶ Expectativas. Cuando está tenso, el borde del
músculo tiene una consistencia firme y un contorno
uniforme y liso. Huecos grandes y pequeños differencian
los bordes del músculo de los músculos vecinos.
▶ Comentario. Muchos músculos vecinos y bordes no
pueden differenciarse entre sí ni identificarse sin una
activación selectiva del músculo. Los músculos bien
entrenados con bajo contenido graso, así como los
músculos con tensión patológicamente aumentada, son
excepciones y se proj ectan de su entorno.
Consejo
Un músculo y sus bordes pueden identificarse
rápidamente en situaciones difficultas alternando la
tensión muscular. Se enseña al paciente a alternar
rápidamente entre la tensión y la relajación del
músculo. La inhibición recíproca es a veces una opción
para ayudar a desconectar los músculos vecinos. A
menudo se pueden seguir los bordes musculares a lo
largo de su recorrido posterior, como tendones, hasta
su inserción en un hueso.
1.5.6 Palpación de tendones
▶ Ejemplos. Tendones de los compartimentos extensores
de la muñeca, flexores de la muñeca y los dedos (▶ Fig.
1.8), tendón del bíceps braquial, flexores plantares del
tobillo y flexores de los dedos, y tendones de los
isquiotibiales. Los músculos del tronco rara vez se unen al
hueso mediante un tendón. Es más frecuente una inserción
carnosa. Los músculos de las extremidades cercanas al
tronco tienen más probabilidades de tener inserciones que
se sienten como tendones cuando se palpan, por ejemplo,
la cabeza común de los isquiotibiales.
Fig. 1.8 Palpación de los tendones, demostrada aquí en los
flexores de la muñeca y de los dedos.
9
 1.5 Técnicas palpatorias
Técnica. La elección de la técnica depende de la dificultad
de encontrar el tejido diana y del objetivo de la palpación:
● Tendón difícil de localizar: coloque las yemas de los
dedos plana y directamente sobre el punto en el que
sospecha que se encuentra el tendón y, a
continuación, tense y relaje alternativamente el
músculo.
● Tendón fácil de localizar: coloque la punta del dedo
junto al borde del tendón. Tensa el músculo cuando sea
necesario.
● Para la provocación de dolor: administrar masaje de
fricción transversal utilizando las yemas de los
dedos, aplicando una presión firme en el lugar
presumiblemente affectado.
▶ Expectativas. Consistencia firme y, cuando el músculo
está tenso, consistencia muy firme. Un tendón permanece
algo elástico cuando se le aplica una presión directa,
incluso cuando está sometido a una gran tensión. En la
mayoría de los casos, el tendón es una estructura
redondeada con un contorno claramente definido.
▶ Comentario. Los tendones y sus inserciones pertenecen
a las estructuras de tejidos blandos del sistema
musculoesquelético
Excursus: Uso de la fricción para tratar la
tendinopatía Las técnicas de fricción transversal de
las estructuras de los tejidos blandos desarrolladas por
James Cyriax también pueden utilizarse como palpación
provocativa en contextos distintos a los exámenes.
También pueden utilizarse para tratar la inflamación en
las uniones entre músculos y tendones, tendones,
inserciones, vainas tendinosas y cápsulas articulares,
así como para la tendinopatía degenerativa dolorosa.
En este excursus se presentarán los métodos de
aplicación de las técnicas que se utilizarán en los
ejemplos tratados en los capítulos siguientes. Para
obtener información más detallada, véase Reichert
(2015).
Fricción transversal/longitudinal en tendones
con inflamación
El tratamiento alivia el dolor en cuestión de minutos.
Una vez que el dolor se ha aliviado, se puede volver
a aplicar la intensidad a un nivel más alto o buscar
una zona adyacente, ahora más dolorosa. Dado que
la evaluación del efecto analgésico depende de lo
que comunique el paciente, al inicio del tratamiento
el paciente debe registrar deliberadamente la
intensidad con la que se ejecutan las fricciones
transversales.
● Dirección: Transversal o longitudinal al curso de las
fibras de la estructura afectada.
● Intensidad submáxima: Las fricciones transversales
pueden ser
percibido claramente por el paciente, pero no debe
ser excesivamente doloroso. El paciente no debe
percibir un dolor superior al nivel 2 ó 3 sobre 10 en la
escala analógica visual (EAV) del dolor.
10
que con mayor frecuencia presentan lesiones locales.
Por lo tanto, es imperativo familiarizarse con las
diferentes técnicas utilizadas para este tejido conectivo
tenso. 1
Consejo
El dedo tratante no debe deslizarse fuera del tendón
mientras se aplica la fricción transversal Cyriax en el
tendón para el tratamiento o la provocación del dolor.
El tendón se mantiene estable colocando el músculo
en posición estirada, con lo que el tendón se somete a
tensión.
1.5.7 Palpación de ligamentos
▶ Ejemplos. Ligamento colateral medial o ligamento
rotuliano en la articulación de la rodilla (▶ Fig. 1.9),
ligamento talofibular en el tobillo. Salvo contadas
excepciones, la palpación precisa de los ligamentos
espinales rara vez es posible. Las estructuras
ligamentarias pélvicas, por ejemplo, el ligamento
sacrotuberoso (▶ Fig. 1.9, como
● El énfasis de la presión está en una sola dirección.
● La duración es de unos 5 a 10 minutos.
● Métodos de tratamiento adicionales: Apósitos de
pomada con agentes antiinflamatorios, relajación
de los vientres musculares afectados, vendajes
funcionales con esparadrapo y métodos de
fisioterapia térmica y electroterapéutica.
Fricción transversal para el tratamiento de la
tendinopatía dolorosa crónica
En el caso del ejercicio excéntrico extenuante, un
método establecido para tratar la tendinitis, se
necesitan varias semanas para que se produzca un
alivio del dolor. Antes de que existiera el modelo para
influir en la neovascularización de la tendinosis
mediante la aplicación con éxito de fricciones
transversales, muchos terapeutas seguían la noción de
Prentice (1994) de que el efecto era el resultado de la
conversión de una inflamación crónica en una
inflamación aguda que luego se curaría. Este último
modelo para explicar la tendinitis ha quedado obsoleto,
ya que durante la curación de la tendinitis no se
observan signos de inflamación (Alfredson y
Lorentzon, 2002).
● Dirección: Transversal o longitudinal al curso de las
fibras de la estructura afectada.
● Alta intensidad: Para que este método esté indicado, el
El paciente debe referir un dolor de al menos 5
sobre 10 en la EAV para influir en la
neovascularización.
● El énfasis de la presión está en ambas direcciones.
● La duración es de unos 10 a 20 minutos.
● No cabe esperar un alivio del dolor durante el tratamiento.
● Métodos de entrenamiento adicionales: Ejercicio
excéntrico y férulas nocturnas.

Principios
básicos

11
 1.5 Técnicas palpatorias

ligamento colateral de la articulación de la rodilla. En el

caso de otros ligamentos, hay que conocer el curso
característico y los puntos de referencia óseos asociados
para visualizar su localización.

Consejo

El pretensado pasivo y el estiramiento muscular para

revelar el contorno y confirmar la localización no
suelen ser útiles. Si el terapeuta desea administrar
fricciones transversales provocativas o terapéuticas a
un ligamento, la estructura correspondiente debe ser
estable y no debe permitirse que se deslice por
debajo del dedo. Por lo tanto, la articulación se coloca
de forma que el ligamento esté tenso.
Cuando los pacientes han sufrido recientemente un
sobreestiramiento o una rotura parcial de ligamentos,
la precolocación se realiza con el cuidado necesario,
es decir, lentamente y sin agravar el dolor. La
contracción muscular no suele ayudar a que el
ligamento se estabilice lo suficiente para la palpación.

1.5.8 Cápsulas palpadoras

Fig. 1.9 Palpación de ligamentos, demostrada aquí en el Ejemplos
ligamento rotuliano. ● Prueba de grandes effusiones en la articulación de la

rodilla, effusiones en la articulación del codo.

● Provocación del dolor: Articulaciones facetarias cervicales (▶ Fig. 1.10).

ligamento medial.
así como el supraespinoso y los ligamentos nucales, son
los únicos ligamentos del tronco que pueden palparse
bien.

▶ Técnica
● Ligamento fácil de localizar: La punta del dedo se

coloca en el borde del ligamento, por ejemplo,

ligamento sacrotuberoso.
● Ligamento difícil de localizar: Coloque inicialmente

el ligamento en tensión y ejerza presión directa

para palpar la consistencia firme y elástica, por
ejemplo, ligamento nucal.
● Para la provocación del dolor: Administrar fricción

transversal utilizando las yemas de los dedos,

aplicando presión firme y directa sobre el ligamento,
por ejemplo, ligamento supraespinoso.

▶ Expectativas. Consistencia firme. Consistencia muy

firme cuando se estira. Un ligamento permanece algo
elástico, incluso cuando se le somete a una gran tensión.
Rara vez se encuentran contornos claramente definidos
para el resto de la cápsula.

▶ Comentario. Los ligamentos capsulares formados por

tejido conjuntivo denso actúan como refuerzos mecánicos.
A diferencia de los tendones, la mayoría de los ligamentos
no se distinguen fácilmente de la cápsula no reforzada o
de otros tejidos. Como componentes de la membrana
fibrosa de la cápsula articular, rara vez presentan bordes
definidos. Dos excepciones son el ligamento rotuliano y el

12
▶ Técnica
● La palpación se realiza a un ritmo

lento con toda la superficie de las

Principios
yemas de los dedos palpando
básicos
directamente sobre la cápsula. Las
yemas de los dedos se mueven
repetidamente sobre la cápsula,
aplicando una presión mínima.
● Provocación del dolor: La palpación se

realiza a un ritmo lento con toda la

superficie de las yemas de los dedos
palpando directamente sobre la cápsula.
Las yemas de los dedos se mueven
repetidamente sobre la cápsula,
aplicando una presión mínima.

▶ Expectativas
● Prueba de la inflamación: Cabe esperar

una consistencia muy blanda y una

fluctuación del líquido sinovial dentro
de la cápsula inflamada.
● Provocación del dolor: Durante el
objetivo de la provocación del dolor en
la artritis, la consistencia de la cápsula
puede sentirse más blanda que una
cápsula no detectada.

▶ Comentario. Los hallazgos

palpatorios, es decir, la iden- tificación de
la inflamación, deben coincidir con los
resultados de la observación a nivel
local. La palpación en busca de un
aumento de la temperatura también suele
ser positiva.
Las articulaciones sacroilíacas, las
articulaciones facetarias lumbares y
torácicas y las articulaciones atlanto-
occipitales no se pueden palpar
directamente. No es habitual palpar el
calor o la inflamación, ya que hay
demasiado tejido blando sobre estas
articulaciones. El objetivo es provocar
dolor mediante la palpación para localizar
el nivel de la faceta cervical.

13
 1.5 Técnicas palpatorias
Fig. 1.10 Palpación de las cápsulas de las articulaciones
facetarias cervicales.
articulaciones. El resultado de esta palpación, es decir, el
descubrimiento de la sensibilidad a la presión y la posible
hinchazón asociada, debe ir acompañado de una
evaluación funcional (movimiento combinado de fin de
recorrido).
Consejo
Además de la búsqueda de lesiones en un
ligamento capsular lesionado de la articulación de
una extremidad, la confirmación de la inflamación
capsular constituye otra razón importante para
palpar la cápsula articular cuando se espera una
artritis.
1.5.9 Palpación de bursas
▶ Ejemplos. Bursa del olécranon (▶ Fig. 1.11), bursa
trocantérica.
▶ Técnica. La palpación se realiza a un ritmo lento con
toda la superficie de las yemas de los dedos palpando
directamente sobre la bursa. Los movimientos palpatorios
se repiten varias veces, aplicando una presión mínima.
14
Fig. 1.11 Palpación de bursas, mostrada aquí con la bursa
oleocraneal.
▶ Expectativas. La expectativa normal: ningún resultado
excepcional de la palpación. Cuando hay una bursitis, se
espera que la bursa tenga una consistencia blanda y que
el líquido de la bursa inflamada fluctúe con la palpación
repetida.
▶ Comentario. Una razón para querer palpar la fluc-
tuación de una bursa es el dolor local. Este dolor surge
en las pruebas del examen articular básico, que
provocan la compresión de la bursa. Otra razón es la
presencia de una inflamación local claramente visible.
Con la bursitis del trocánter, la actividad contra
resistencia en dirección de abducción y aducción pasiva
de la articulación de la cadera es dolorosa.
Consejo
En una bursa localizada superficialmente se aprecia
claramente una inflamación local. La fluctuación del
líquido puede percibirse bien cuando se utilizan dos
yemas de los dedos para la palpación y se aplica
presión alternativamente utilizando un dedo y luego el
otro. Las estructuras musculares o tendinosas
situadas superficialmente a la bursa afectada (tracto
iliotibial sobre la bursa trocantérea) no deben tensarse
ni estirarse durante la palpación. La consistencia
cambia de forma natural al palpar estos tejidos.
Pueden perder la suavidad y las fluctuaciones ya no
pueden palparse. En este caso, la técnica sólo sirve
para provocar dolor en caso de sospecha de bursitis.
1.5.10 Palpación de los nervios periféricos
▶ Ejemplos. Nervio mediano, nervio cubital, nervio tibial,
nervio peroneo común y nervio peroneo superficial (▶
Fig. 1.12).

Fig. 1.12 Palpación de nervios periféricos, demostrada aquí
en el nervio peroneo superficial.
▶ Técnica. Las yemas de los dedos palpan en ángulo
recto con respecto a la trayectoria de la estructura neural
buscada. Es posible deslizarse sobre el nervio si éste se
coloca previamente en tensión. Esto es similar a puntear
una cuerda de guitarra tensada. No ejerza demasiada poca
presión ni proceda con demasiada lentitud.
▶ Expectativas. El nervio se siente muy firme y tiene
una consistencia elástica cuando se ha sometido
previamente a tensión y se aplica presión directa sobre
él.
▶ Comentario. El número de com- presiones nerviosas
periféricas identificadas durante la evaluación del
paciente es cada vez mayor. Estas afecciones a veces
dan la impresión de que existe una lesión en un músculo
o tendón. Por ejemplo, la irritación del nervio cubital en
el epicóndilo medial del húmero en la articulación del
codo imita un "codo de golfista", mientras que la
irritación del nervio radial parece ser una inflamación
de la vaina sinovial en el primer compartimento
tendinoso extensor. Además de otras indicaciones, es
muy útil una buena differenciación palpatoria.
Las compresiones y los estiramientos de las estructuras
nerviosas desempeñan un papel importante cuando se
examina a pacientes con dolencias de la columna
vertebral. A veces, las irritaciones locales sugieren la
aparición de una lesión muscular o tendinosa.
Por ejemplo, una irritación del nervio ciático en el
tubérculo ciático causa el síndrome de los isquiotibiales,
como el bur- sitis, o los músculos isquiocrurales pueden
estar affectados.
Sin embargo, sólo es posible discernir bien las
estructuras neurales palpando en la transición entre el
tronco y las extremidades y en el curso posterior de
éstas.
Principios
básicos
Consejos
● En la mayoría de los casos, no es posible palpar y
localizar las estructuras neurales sin someterlas
inicialmente a tensión.
● Los nervios periféricos importantes para las
extremidades superiores e inferiores son
especialmente gruesos cerca del tronco.
● Los nervios pueden tolerar bastante bien la presión
directa y los ajustes a corto plazo de su recorrido. No
es necesario extremar las precauciones. Los nervios
tienen que estirarse más allá de sus límites
fisiológicos, someterse a fricciones repetidas o
experimentar una presión prolongada antes de
mostrar signos de intolerancia. Las personas
sensibles manifiestan una sensación de "hormigueo"
cuando la tensión preliminar sobre un nervio resulta
incómoda.
● Las líneas accesorias suelen ayudar a distinguir
mejor la posición de una estructura neural (por
ejemplo, el nervio ciático en la pelvis).
1.5.11 Palpación de los vasos
sanguíneos (arterias)
▶ Ejemplos. Arteria braquial, arteria femoral, arteria
tibial anterior, arteria occipital (▶ Fig. 1.13).
Técnica. Se coloca una yema del dedo plana y con muy
poca presión sobre la presunta posición de la arteria.
Expectativas. Aquí no se trata la localización de
contornos o consis- tencias differentes y no se provoca
dolor como prueba. En cambio, la palpación de las
arterias implica la detección de un pulso, cómo la arteria
golpea en la yema del dedo. Esto sólo puede lograrse
cuando la presión aplicada es mínima. Los receptores de
la yema del dedo son incapaces de discriminar entre la
pulsación y la consistencia de los tejidos circundantes
cuando se aplica demasiada presión. Una presión
excesiva también puede comprimir las arterias
pequeñas, haciendo más difícil sentir el pulso.
▶ Comentario. El conocimiento de la posición y el
curso de los vasos en el examen de pacientes de
medicina interna es útil en la evaluación palpatoria de
la circulación arterial periférica en brazos y piernas.
Además, al realizar técnicas manuales debe evitarse,
en la medida de lo posible, la compresión de estructuras
neurales y vasos. No obstante, sigue siendo importante
conocer los vasos que pueden palparse y su localización.
Las arterias de la pared torácica rara vez pueden palparse.
Sólo pueden palparse claramente en la parte posterior de
la cabeza, la garganta y la cara.
15
 1.5 Técnicas palpatorias
Fig. 1.13 Palpación de arterias, demostrada aquí en la arteria
occipital.
Memorice
El conocimiento de la posición y el curso de los vasos
en la exploración de pacientes de medicina interna es
útil para evaluar la circulación arterial periférica en
brazos y piernas mediante la palpación.
Consejo
Al palpar las arterias, el tejido superficial debe estar
relajado, si es posible. Si resulta difficultoso encontrar
el pulso de un vaso sanguíneo, puede aumentarse el
área de contacto utilizando una o dos yemas de dedo
adicionales.
Los terapeutas deben tomarse su tiempo al palpar, ya
que el pulso no puede sentirse inmediatamente.
16
1.6 Ayudas a la palpación
A veces es necesario recurrir a la ayuda de estructuras
1
guía y relaciones espaciales para localizar la estructura
en cuestión.
1.6.1 Estructuras de guía
A veces resulta extremadamente difícil o incluso
imposible encontrar la localización exacta de una
estructura anatómica mediante la palpación directa. En
estos casos, se utilizan otras estructuras anatómicas que
guían el dedo palpador hasta el punto buscado. Las
estructuras de guía pueden ser tendones que aclaran la
posición de una estructura. El borde de los músculos o
determinados puntos óseos (puntos de referencia o
marcas terrestres) también pueden servir de orientación.
Ejemplos
● El tendón del esternocleidomastoideo guía el dedo
palatino hasta el espacio articular esternoclavicular
(SC) (véase ▶ Fig. 2.40).
● El tendón del palmar largo revela la posición del
nervio mediano en el antebrazo (véase ▶ Fig. 4.82).
● El escafoides se encuentra en la caja anatómica
snuffbox. El snuffbox está formado por dos tendones
(véase ▶ Fig. 4.42).
● El espacio articular radioulnar distal se encuentra
inmediatamente debajo del tendón del extensor
digiti minimi (ver ▶ Fig. 4.34).
● La punta de la rótula se encuentra siempre al mismo
nivel que el espacio articular de la rodilla (véase ▶
Fig. 6.16).
● El nervio peroneo común se encuentra en el hueco
poplíteo, paralelo al bíceps femoral,
aproximadamente a 1 cm de él (véase ▶ Fig. 6.69).
● La 12ª costilla y la apófisis transversa de la T12 se
encuentran a nivel de la apófisis espinosa de la T11
(véase ▶ Fig. 1.14).
1.6.2 Líneas de conexión
También es posible utilizar una línea que conecte dos
marcas terrestres óseas para orientarse con seguridad
sin tener que palpar directamente. Esta ayuda se utiliza
sobre todo cuando las estructuras anatómicas de las que
parten las líneas de unión no varían mucho.
Ejemplos
● La differenciación palpatoria de los huesos carpianos
individuales mediante palpación directa es difficulta o,
en algunos casos, incluso imposible. Las líneas de
conexión son de gran ayuda (véase ▶ Fig. 4.53). Por
ejemplo, el terapeuta puede suponer que el espacio
articular entre el escafoides y el lunar se encuentra a
mitad de camino a lo largo de la línea que une la
cabeza del cúbito y el tubérculo de Lister en la cara
posterior. Inicialmente, esto sigue pareciendo bastante
complicado. Sin embargo, si el terapeuta es capaz de
encontrar con precisión estos puntos de referencia
 Principios
básicos
óseos, es fácil utilizar la línea conectiva.

17
 1.6 Ayudas a la
palpación

Fig. 1.14 Estructuras de guía. La 12ª costilla conduce a la Fig. 1.15 Líneas de conexión en la pelvis y la columna lumbar.
apófisis espinal T11.

El nervio ciático se encuentra en el punto medio de la

línea que une la punta del tubérculo ciático y la punta del
trocánter mayor (véase ▶ Fig. 5.10).
● La línea que une las dos espinas ilíacas

posterosuperiores se encuentra al mismo nivel que

la apófisis espinosa S2 (véase ▶ Fig. 1.15).
● El nervio ciático se encuentra en el punto medio de la

línea que une la punta del tubérculo ciático y la

punta del trocánter mayor.

1.6.3 Medidas de apoyo para

confirmar una palpación
Fig. 1.16 Movimiento de la vértebra superior para confirmar
Se pueden utilizar varias medidas para confirmar la la localización de un espacio interespinoso.
localización de una estructura cuando el clínico no está
seguro de qué estructura se está palpando:
● La palpación satisfactoria de una brecha en la articulación
facetaria cervical
se confirma mejor moviendo pasivamente un lado de en el paciente. Por ejemplo, con una articulación
la articulación. dolorosamente inflamada, puede ocurrir que un
● La palpación correcta de un espacio intervertebral se
movimiento para confirmar el espacio intraarticular que se
confirma mejor moviendo pasivamente una de las busca no pueda utilizarse sin causar aún más difficultades
vértebras implicadas (véase ▶ Fig. 1.16). al paciente.
● Las inserciones de un vientre muscular en un hueso o el

borde de un músculo pueden palparse tensando el

músculo en varias repeticiones cortas.
● Si un terapeuta siente que está palpando un nervio
periférico, puede colocar las articulaciones de forma
differente para poner el nervio en tensión o relajarlo.
● Los ligamentos palpables (por ejemplo, el ligamento
colateral medial en la articulación de la rodilla) pueden
tensarse con un movimiento de amplio alcance para
permitir que se perciba el cambio de consistencia.
Si el terapeuta cree haber palpado un nervio periférico,
puede utilizar distintas posiciones de las articulaciones
para tensar o relajar el nervio.
Estas medidas provocan un cambio en la resistencia
percibida, indicando exactamente dónde se encuentra la
estructura. Sin embargo, el objetivo de la palpación
rutinaria es encontrar estructuras sin estas ayudas.
Algunas medidas no pueden utilizarse
1.6.4 Estructuras de marcado
Marcar las estructuras anatómicas no es imprescindible y,
por lo tanto, no suele hacerse en los pacientes. Sin
embargo, marcar la posición o el recorrido de una
estructura durante la práctica puede ser muy útil. El dibujo
aclara la ubicación de distintas formas anatómicas y
desarrolla la capacidad de orientación espacial.
Un dibujo también puede garantizar que una tercera
persona examine los resultados y compruebe si son
correctos. Dibujar una estructura es el momento de la
verdad.
En este libro, las estructuras encontradas durante la
palpación se marcan en la piel. Los bordes óseos, los
bordes de músculos y tendones, etc. se ilustran
exactamente donde se han palpado. Esto ayuda a
visualizar dónde se encuentra la estructura específica.

14

Marcar una estructura anatómica en la piel significa
trazar una estructura tridimensional palpada sobre una
superficie casi bidimensional. Por ello, el dibujo siempre
parece más extenso y ancho que la estructura palpada.
Un dibujo es más fiable para demostrar el tamaño real
de una estructura cuando ésta es más superficial.
1.6.5 Posiciones de salida para la
práctica (Practice SPs)
Por lo general, es necesario practicar las técnicas
palpatorias con un compañero de estudio en SP
adecuados. Es permisible utilizar SPs que no siempre
correspondan a la situación clínica cuando se practica.
Una vez que las técnicas se puedan realizar con
confianza en los SP de práctica, el compañero de estudio
debe colocarse en
Principios
básicos
posiciones más difficultas que reflejen la práctica
clínica y se intente localizar de nuevo la estructura.
1
Bibliografía
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Dissection based Anatomy Course. En: Abstracts of the ANZACA 2005:
2nd Annual Conference of the Australian and New Zealand Association of
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septiembre de 2005
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Implications for treatment? Curr Drug Targets. 2002; 3(1):43-54
Lanz T von, Wachsmuth W. Praktische Anatomie, Rücken. Berlin: Springer;
2004
Prentice W. Modalidades Terapéuticas en Medicina del Deporte. 3. Aufl. St:
Mosby; 1994: 336-349
Reichert B. Massage-Therapie. Stuttgart: Thieme; 2015
Winkel D. Ortopedia no operatoria y terapia manual. Anatomie in vivo. 3. Aufl.
München: Urban & Fischer bei Elsevier; 2004
15
 Capítulo 2.1 Introducción 17

2
Complejo del
2.2 Orientación General-Posterior 21
hombro

2
2.3 Palpación local-posterior 22

2.4 Palpación local-lateral 29

2.5 Orientación General-Anterior 35

2.6 Palpación local-anteromedial 36

2.7 Palpación local anterolateral 37

2 Complejo del hombro
2.1 Introducción
2.1.1 Importancia y función de la
región del hombro
En este capítulo se examinarán la función y la patología
de la región del hombro, o complejo del hombro.
El complejo del hombro es uno de los mayores
complejos de movimiento del sistema
musculoesquelético. Incluye los siguientes:
● La articulación glenohumeral o GH.
● Las partes óseas y las articulaciones de la cintura
escapular (articulaciones acro- mioclaviculares y
esternoclaviculares).
● La articulación escapulotorácica deslizante.
● La transición cervicotorácica a las articulaciones costales
craneales.
● Articulaciones costales 1 a 6.
El principio de funcionamiento más importante del
complejo del hombro es la optimización de los
movimientos del brazo con el mayor radio posible y
proporcionar una base móvil y estable para los
movimientos del brazo. La elevación final del brazo es
uno de los movimientos más complejos de nuestro
cuerpo.
La intrincada interacción entre los componentes
individuales del complejo del hombro puede provocar
diversas disfunciones. Una causa de la limitación de la
elevación del hombro, por ejemplo, puede encontrarse en
cada una de las articulaciones móviles de la región
cervicobraquial.
Las causas del dolor de hombro/brazo son relativamente
numerosas. El dolor puede ser referido o proyectado
desde la columna cervical y la salida torácica, o puede
deberse a otras posibles causas que van desde la artritis, la
laxitud ligamentosa y la inestabilidad hasta las lesiones de
tejidos blandos como el pinzamiento interno o externo o
las lesiones labrales y las roturas de los músculos
rotadores del cuádriceps.
Cuando se le presenta un "paciente de hombro", el
terapeuta se ve obligado a menudo a evaluar a fondo
todos los componentes del complejo del hombro y con
frecuencia le resulta bastante difícil interpretar los
resultados.
2
2.1.2 Aplicaciones habituales
del tratamiento en esta región
Las técnicas utilizadas en esta región que requieren
conocimientos de palpación son las siguientes:
● Pruebas de juego articular y técnicas de terapia manual
(por ejemplo, glenohumeral, acromioclavicular y
esternoclavicular).
● Pruebas de laxitud e inestabilidad de las articulaciones del hombro.
● Fricciones cruzadas locales según Cyriax, por ejemplo,
en los tendones y en los lugares de inserción de los
músculos cuff rotadores.
● Aplicación local de electroterapia y termoterapia en
los músculos y las estructuras articulares.
2.1.3 Conocimientos anatómicos y
biomecánicos básicos necesarios
Los terapeutas deben estar familiarizados con la ubicación
y la forma de las estructuras articulares en todas las
articulaciones del hombro, así como con la ubicación, el
curso y las inserciones de los músculos clínicamente
importantes, por ejemplo, el subescapular. Un buen
sentido espacial es una ventaja, ya que las estructuras
clínicamente importantes se encuentran cerca unas de
otras, especialmente en la articulación GH. El
conocimiento de la forma de la espina de la escápula y del
acromion, del húmero proximal, de las dimensiones de la
clavícula y de la posición de los espacios articulares es
especialmente importante (▶ Fig. 2.1, ▶ Fig. 2.2, ▶ Fig.
2.3).
17
 Ángulo Acromion
superior
Cabeza del húmero
Columna de la
escápula
Tubérculo mayor
Base de la
espina dorsal de
la escápula

Borde medial
de la escápula

Ángulo
inferior
Fig. 2.1 Vista general de la topografía en la cara posterior.

18
 Articula
ción AC
Acromion
Cabeza del húmero
Tubérculo mayor
Tubérculo menor
Fig. 2.2 Vista general de la topografía en la cara anterior.
Borde superior
de la espina dorsal de la escápula
Ángulo acromial
Clavícula
Acromion
Articulación AC
Columna del acromion
Tubérculo mayor
Surco intertubercular
Tubérculo menor
Apófisis coracoides
Fig. 2.3 Vista general de la topografía en la cara superior.
Articulación glenohumeral
La cavidad glenoidea o fosa glenoidea es la cavidad de la
cabeza humeral. Su concavidad está dirigida lateralmente,
hacia delante y algo hacia arriba como prolongación de la
espina escapular. Dado que la escápula se adapta a la
forma del tórax como un hueso relativamente plano, la
cavidad se inclina en dirección antero- rior en el plano
sagital, de modo que la superficie anteroposterior de la
cavidad no es transversal. La cabeza del húmero es casi
esférica; en el plano t r a n s v e r s a l presenta una
retrotorsión de aproximadamente 30° con respecto a la
línea que une los epicóndilos del húmero. Esta
retrotorsión determina la amplitud de movimiento en
rotación hacia fuera y hacia dentro. Una ligera
retrotorsión conlleva una menor r o t a c i ó n h a c i a
f u e r a . En el plano frontal, la cabeza humeral
Clavícul
a
Apófisis
coracoides
Borde superior
forma un ángulo de 45° con el eje del húmero. Dado
que la inserción de la cápsula se encuentra en el cuello
anatómico, directamente adyacente a la cabeza del
húmero, las porciones superiores de la cápsula se estiran
cuando se deja colgar el brazo. Para obtener la misma
tensión en las porciones superior e inferior de la
cápsula, el brazo debe abducirse unos 45°. Esta es la
posición de reposo.
Sobre la base de la anatomía observada en las
radiografías, se afirmaba que la articulación del hombro
era incongruente y que los radios de curvatura de los dos
miembros de la articulación proporcionaban un mal
ajuste. Según esta conclusión, la cavidad apenas podría
contribuir a la estabilidad de la articulación del hombro.
Sin embargo, los estudios de preparaciones anatómicas y
las modernas técnicas de imagen (TAC y RMN) muestran
un alto grado de congruencia entre la cabeza y la
cavidad.
19
 2.1 Introducción Complejo del hombro

El factor decisivo es la forma del revestimiento
cartilaginoso de la cavidad y del labrum glenoideo. El
dibujo de la ▶ Fig. 2.4 resume lo que se sabe hoy en día
sobre las interrelaciones de las formas en la articulación
glenohumeral. El cartílago es más grueso en los bordes
que en el centro de la cavidad. La profundidad de la
cavidad y la congruencia resultante desempeñan un papel
decisivo en la estabilidad de la articulación glenohumeral.
El labrum glenoideo es una estructura fibrocartilaginosa
que aumenta la superficie de contacto y la congruencia.
Acromion
Cavida
d cuff rotadores, lo que refuerza en gran medida la cápsula.
glenoid
ea
Cartílago articular
de la cabeza
humeral
Labrum
glenoid
eo
Fig. 2.4 Congruencia de las superficies articulares
glenohumerales (según Omer Matthijs).
funciona como una ventosa. Además, es el origen del
tendón largo del bíceps y de la cápsula del labrum.
En general, el alto grado de congruencia crea una
adhesión tan fuerte entre las superficies articulares que
apenas es posible separar la cabeza del encaje en la
dirección de tracción. En 2003, Gokeler et al. pudieron 2
demostrar en un estudio que no es posible separar la
cabeza y el encaje con 14 kg de fuerza de tracción.
▶ La fig. 2.5 muestra una vista de la cavidad glenoidea
con el anillo fibrocartilaginoso (labrum glenoideo) y el
interior de la cápsula con las estructuras de refuerzo, así
como la posición de los tendones cuff rotadores. Las fibras
capsulares están algo torcidas en su disposición, en el
sentido de las agujas del reloj en el hombro derecho, por
lo que la cápsula se tensa más rápidamente en extensión
que en flexión. Aproximadamente la mitad de la
superficie capsular es la zona de inserción de los músculos
El subescapular (SSC) tiene el tendón más ancho; este
músculo sostiene la cápsula anteri- ormente. En la parte
superior de la cápsula hay un hueco en la inserción del
músculo. En este punto, la cabeza larga del bíceps
braquial abandona la cápsula y continúa en el surco
intertubercular. El denominado intervalo rotador está
reforzado y superpuesto por dos bandas del ligamento
coracohumeral (Werner et al., 2000).
Los tres ligamentos glenohumerales, superior, medio e
inferior, nacen en el borde del labrum. Refuerzan la
cápsula anteroinferior y limitan ciertos movimientos del
húmero aumentando su tensión. El efecto de esta tensión
creciente es centrar la cabeza en la cavidad con una
amplitud de movimiento cada vez mayor. La escotadura
axilar discurre entre las dos porciones del ligamento
inferior. La función de centrado más importante la
realiza la porción anterior del ligamento glenohumeral
inferior. Con el aumento de la abducción y hacia fuera

Acromion Ligamento coracohumeral

Supraespinoso
Apófisis coracoides

Tendón largo
Infraspinatus cabeza del bíceps braquial

Glenohumeral superior
Ligamen
Teres menores
to

subescapular
Cavida
d
glenoid Glenohumeral medio
ea ligamento

Ligamento glenohumeral inferior

-ligamento anterior
Ligamento glenohumeral
inferior Receso axilar
Fig. 2.5 Estructura de la cápsula glenohumeral (según Omer Matthijs).
-ligamento posterior

20
 2.1 Introducción
(la fase posterior del movimiento de lanzamiento)
envuelve la cabeza del húmero y evita así el
desplazamiento anormal de la cabeza hacia delante
(subluxación). El músculo subescapular desempeña aquí
un papel de refuerzo decisivo.
El acromion, el ligamento coracoacromial y la apófisis
coracoides forman la cúspide del hombro, el for- nix
humeri. En el espacio subacromial se encuentran los
tendones del cuff rotador y la bursa suba- cromial (no
ilustrada). En los procesos inflamatorios, los tendones y la
bursa pueden quedar atrapados (pinzados) entre la
tubércula y el fórnix humeral. Los tendones del
supraespinoso (SSP) y del infraespinoso (ISP) se
superponen. Sólo el teres menor (TM) no puede pinzarse
en este pinzamiento externo.
Articulación acromioclavicular
La articulación acromioclavicular (AC) presenta todas las
características típicas de una anfiartrosis clásica:
● Forma parte del complejo motor de la cintura
escapular.
● Al no tener músculos propios, sólo se mueve junto con
las articulaciones vecinas.
● Debido a su superficie articular más bien plana y a sus
ligamentos muy apretados, no es muy móvil.
Sin embargo, la articulación es muy pequeña, con un
espacio intraarticular de sólo 1 cm de longitud
aproximadamente (▶ Fig. 2.6). Muchas personas tienen
un disco intraarticular. Existen numerosas variaciones en
la forma del extremo acromial de la clavícula en los
planos frontal y transversal (De Palma, 1963; Moseley,
1968) y la clavícula no siempre es convexa. Colegate-
Stone et al. (2010) describen una distribución uniforme de
formas verticales, oblicuas y curvas (clavícula convexa)
en las articulaciones acromioclaviculares de los
especímenes que estudiaron.
Una variación particular de la forma, con los lados
elevados, parece un volcán y hace mucho más difícil la
localización precisa del espacio intraarticular.
Superior Cápsula
Ligamento
Ligam
AC
ento
conoideo
Inferior
Ligamento
AC
Ligament
o desde el punto de vista biomecánico. Tiene una longitud
trapezoid
e Matthijs).
Fig. 2.6 Estructura de la articulación AC (según Omer
20
Los ligamentos de refuerzo de la articulación AC
(Saccomanno et al., 2014) se dividen en los siguientes:
● Ligamentos intrínsecos: Ligamentos
acromioclaviculares superior e inferior. El ligamento
superior es muy fuerte y limita principalmente todos los
movimientos transversales, por ejemplo las pruebas de
traslación de la terapia manual (ver
▶ Fig. 2.36).
● Ligamentos extrínsecos: Los ligamentos
coracoclaviculares (ligamentos conoideos y
trapezoideos). Excepto en la ele- vación pasiva del
hombro, nunca están completamente relajados.
Garantizan la estabilidad frente a fuerzas transversales
importantes (por ejemplo, cuando se rompen los
ligamentos intrínsecos) y limitan los movimientos
verticales entre el acromion y la clavícula.
Dado que la articulación AC es una anfiartrosis, carece
de suministro muscular motor propio. No obstante, las
fibras de la porción descendente del músculo trapecio y
de la porción clavicular del músculo deltoides pueden
extenderse por el espacio intraarticular y, a nivel
profundo, entrar en contacto con la cápsula. Por este
motivo, ambos músculos son adecuados para la
estabilización activa de la articulación.
Articulación esternoclavicular
En la articulación esternoclavicular (AE) se facilitan los
movimientos de la cintura escapular, mientras que las
fuerzas para los movimientos de la cintura escapular se
ejercen más sobre la escápula (▶ Fig. 2.7). Durante el
apoyo del brazo y la mano, transfiere fuerzas de
compresión sobre el tórax. Del mismo modo, las
elevaciones de fin de rango del brazo se transmiten a
través de la primera costilla a la transición
cervicotorácica.
Se clasifica anatómicamente como una articulación
sellar. Sin embargo, la rotación de la clavícula durante
la elevación del brazo hace que funcione como una
articulación esférica. El estrecho extremo esternal de la
clavícula se articula con la superficie articular del
manubrio esternal mediante un disco que subdivide
cada articulación en dos compartimentos. El espacio
articular se inclina en el plano frontal unos 45° de
superomedial a inferolateral.
La articulación, que es bastante inestable en cuanto a su
estructura ósea, obtiene su estabilidad de los ligamentos
intrínsecos (que refuerzan directamente la cápsula) y
extrínsecos (Sewell et al., 2013):
● Ligamentos intrínsecos: Ligamentos
esternoclaviculares anterior y posterior, y ligamento
interclavicular.
● Ligamento extrínseco: Ligamento costoclavicular.
El ligamento costoclavicular es especialmente interesante
de 3 a 10 mm y está fusionado directamente con el borde
lateral de la articulación esternoclavicular (EC) (Tubbs et
al., 2009). Las elevaciones finales del brazo se transfieren
a la primera costilla a través de la tensión
del ligamento costoclavicular y
posteriormente a la transición
cervicotorácica. Durante la protracción y
la retracción, este ligamento se t e n s a y
se convierte así en un eje de rotación. Por
lo tanto, la clavícula se comporta de forma
coherente con la regla convexa durante la
protracción y la retracción.

21
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hombro

Ligamento Articular Costoclavicular

Clavícul
esternoclavicula Interclavicular disco CostaI
a ligament
r anterior ligament
o o

Cartílag
o costal
Irradie Manubrio de
ligamento esternocostal esternón Esternocosta
l articulación
Fig. 2.7 Estructura de la articulación SC.

de los puntos de referencia óseos más conocidos (ángulo inferior y

movimientos en ambos planos. Cuando un paciente cae
sobre un brazo con el hombro en protracción, en el peor
de los casos la clavícula puede luxarse en dirección
posterior.

2.2 Orientación general-Posterior

2.2.1 Resumen del proceso
palpatorio
La palpación comienza dorsalmente en la escápula, se
desplaza hacia la articulación acromioclavicular y luego
hacia la articulación SC, terminando por la cara
anterolateral.
Este orden se ha desarrollado a partir de experiencias
en cursos de formación continua y es una sugerencia
puramente didáctica. Por supuesto, el terapeuta puede
comenzar la palpación en cualquier momento.

Posición inicial
Cuando se localizan en detalle las estructuras importantes
de la cintura escapular, se adopta una posición inicial (PE)
de práctica: sentado erguido en un taburete o una camilla
de tratamiento con los brazos colgando libremente a los
lados. En esta SP, todos los componentes del complejo del
hombro se encuentran normalmente en una posición
neutral y todas las estructuras pueden ser alcanzadas con
facilidad. La orientación dorsal en esta región comienza
observando la ubicación topográfica de la escápula en
relación con la columna vertebral y el tórax. La posición
21
 2.3 Palpación local-posterior

acromion). Para ello, el terapeuta se

coloca detrás del paciente.

2.2.2 Posición
topográfica de la
escápula
Según Winkel (2004), Kapandji (2006) y
Wil- liams (2009), el ángulo superior de la
escápula se encuentra a la altura de la
apófisis espinosa T1 y la segunda costilla.
El ángulo inferior de la escápula puede
palparse claramente y se encuentra al
mismo nivel que la apófisis espinosa T7 y
la séptima costilla. El origen triangular de
la espina de la escápula puede localizarse
a nivel de la apófisis espinosa T3 (▶ Fig.
2.8).

Consejo
Borde medial de la escápula
Las correlaciones descritas anteriormente son muy
Cuando la articulación del hombro rota
constantes, pero sólo se aplican cuando el hombro está
medialmente, la escápula baja y el borde
relajado y se utiliza un SP sentado o erguido. Sin
medial de la escápula se aleja.
embargo, dejan de ser fiables si el paciente cambia de
posición, por ejemplo, a decúbito lateral, ya que la
posición de la escápula ha cambiado (por ejemplo, hay
más elevación o abducción).

22

Fig. 2.8 Posición de la escápula en relación con la columna
vertebral.
Fig. 2.10 Paciente con lesión del nervio torácico largo y
paresia del serrato anterior izquierdo.
de la pared torácica (▶ Fig. 2.9). Esto ayuda al
movimiento del brazo y es normal. No debe
considerarse patológico. Sólo el momento y la amplitud
del movimiento permiten al terapeuta sacar
conclusiones sobre la capacidad de rotación medial de
la articulación del hombro. Un movimiento amplio de la
escápula hacia fuera indica una menor capacidad de la
articulación glenohumeral para rotar hacia dentro.
El borde medial de la escápula sólo suele ser visible
cuando la debilidad de los romboides y del serrato
anterior provoca una estabilización torácica insuficiente
de la escápula.
Complejo del
hombro
Fig. 2.9 Movimiento de la escápula con rotación medial del
brazo.
La debilidad considerable o la parálisis de estos músculos
provoca el alabeo de la escápula, especialmente cuando se
levanta el brazo, y también se conoce como escápula alata
(▶ Fig. 2.10).
2.3 Palpación local-posterior
2.3.1 Visión general de las
estructuras a palpar
● Ángulo inferior de la escápula.
● Borde medial de la escápula.
● Ángulo superior de la escápula.
● Lomo de la escápula-borde inferior.
● Ángulo acromial.
● Acromion.
● Espina de la escápula-borde superior.
● Vientre del músculo supraespinoso.
● Tendón infraespinoso e inserción.
2.3.2 Resumen del proceso
palpatorio
Una vez finalizada la orientación introductoria sobre la
cara posterior del hombro, en primer lugar se
localizarán varias estructuras óseas importantes. La
palpación comienza medialmente, sobre la espina de la
escápula hacia el lateral
23
 2.3 Palpación local-posterior
región del hombro. Las diferentes secciones del acromion
son de especial interés y guían al terapeuta hacia dos
estructuras de gran importancia clínica: el supraespinoso y
el infraespinoso.
Posición inicial
El SP del paciente es idéntico al utilizado en la sección
anterior.
2.3.3 Palpación de
estructuras individuales
Ángulo inferior de la escápula
El ángulo inferior de la escápula es un punto de referencia
importante a la hora de evaluar el movimiento de la
escápula. Los terapeutas utilizan esta estructura para
orientarse cuando evalúan la amplitud del movimiento
escapular durante la abducción y la rotación hacia
dentro y hacia fuera en relación con la columna
vertebral.
Técnica
Para evaluar la rotación de la escápula, el terapeuta palpa
primero el ángulo inferior de la escápula en posición de
reposo. A continuación, se indica al paciente que levante
el brazo. En cuanto al movimiento de la escápula, no tiene
importancia
Fig. 2.11 Posición del ángulo inferior de la escápula en
elevación máxima del brazo.
24
si se hace mediante flexión o abducción. Una vez que el
brazo se ha elevado todo lo posible, el terapeuta palpa de
nuevo la posición del ángulo y evalúa la amplitud de
movimiento (▶ Fig. 2.11). Esto también se compara con
el otro lado. Es más difficultoso localizar el ángulo
inferior cuando el dorsal ancho está bien desarrollado. 2
La amplitud de movimiento no es el único aspecto de
interés cuando se analiza el movimiento de la escápula.
Los movimientos asimétricos o incluso bruscos del ángulo
inferior cuando se mueve para ayudar a la elevación del
brazo indican una mala coordinación y una posible
debilidad del serrato anterior. Pueden distinguirse dos
tipos de movimiento, sobre todo al principio y al final de
la elevación del brazo: el alabeo escapular y la inclinación
escapular. El alabeo escapular describe la breve oscilación
hacia fuera del borde medial de la escápula en el plano
transversal. La inclinación escapular describe la breve
elevación del ángulo inferior en el plano sagital. La falta
de apoyo de la escápula para la elevación del brazo no
sólo limita el movimiento global, sino que también puede
ser la causa de diversas formas de pinzamiento externo o
interno de la articulación del hombro.
Borde medial de la escápula
El borde medial de la escápula se localiza utilizando
una técnica perpendicular y palpando de inferior a
superior. Esta es la primera oportunidad para que los
alumnos utilicen esta técnica de forma con- ciencia y
distingan entre la consistencia blanda y elástica de los
músculos y la resistencia dura del borde del hueso.
Técnica
Las yemas de los dedos palpadores parten de una posición
medial y empujan contra el borde (▶ Fig. 2.12). Es fácil
localizar la parte inferior del borde, ya que aquí se
encuentran relativamente pocos músculos que impidan el
acceso. Si se sigue el borde en dirección craneal, la
palpación precisa se vuelve difficultosa.
Fig. 2.12 Palpación del borde medial de la escápula.
 Complejo del
hombro

Consejo

Si las circunstancias dificultan la localización del

borde, puede ser útil facilitar la rotación medial del
hombro para que el borde medial de la escápula se
aleje (véase también ▶ Fig. 2.9). Sin embargo, el
objetivo de este ejercicio palpatorio es poder encontrar
el borde del hueso en cualquier hombro y con
diferentes condiciones tisulares.

Ángulo superior de la escápula

El ángulo superior se encuentra en el extremo craneal
del borde medial y aproximadamente al nivel de la
segunda costilla, por lo que suele estar más alto en
dirección craneal de lo esperado.

Técnica
El dedo se coloca como prolongación del borde medial
en el borde posterior del vientre del músculo trapecio
descendente y se palpa desde craneal hacia el ángulo.

Consejo
Es muy difficultoso palpar el ángulo superior de la
escápula. El trapecio que lo atraviesa y el elevador de
la escápula que se inserta suelen estar muy tensos,
por lo que al terapeuta le resulta difícil diferenciar entre
la tensión muscular elevada y el ángulo superior.
Además, la primera articulación costotransversal, que
suele ser sensible, se encuentra directamente
craneal. El terapeuta puede evitar este problema
elevando pasivamente la cintura escapular. Esto
puede hacerse en cualquier SP. El terapeuta eleva la
cintura escapular empujando a lo largo del eje del brazo
colgante. El ángulo superior se reconoce entonces
por su presión desde caudal contra el dedo palpador
(▶ Fig. 2.13).
Columna de la escápula-Borde inferior
La espina dorsal de la escápula es otro punto de
referencia óseo importante al palpar la cara posterior.
Desde este punto, el terapeuta tiene un acceso fiable al
acromion lateral y a los vientres de los músculos
clínicamente prominentes (supraespinoso e el espacio entre el borde inferior de la columna
infraespinoso). La espina dorsal de la escápula apunta
hacia la apertura de la cavidad de la articulación del
hombro (cavidad glenoidea) y es la dirección para la
tracción terapéutica manual en la articulación GH. Por
esta razón, antes de aplicar tracción a la articulación, el
terapeuta manual debe determinar la dirección palpando
la espina de la escápula.
Fig. 2.13 Palpación del ángulo superior de la escápula.
Técnica
Los bordes inferior y superior de la espina de la escápula
se palpan utilizando la técnica perpendicular que ya
conocemos. El supraespinoso y el infraespinoso suelen
estar bastante tensos, lo que hace que la localización de
la espina de la escápula sea más difficultad que en el
borde medial de la escápula.
El borde inferior se palpa de medial a lateral. La espina
dorsal de la escápula tiene una forma ondulada que se
ha desarrollado como resultado de la tracción de las
uniones musculares, por ejemplo, la parte ascendente
del trapecio.
Para localizar exactamente el borde inferior, el terapeuta
empuja con las yemas de los dedos contra la resistencia
elástica de la piel y los músculos de la cara posterior de
la escápula y mueve los dedos palpadores en dirección
superior hasta que las yemas de los dedos encuentran
una resistencia dura (▶ Fig. 2.14).
El vientre muscular del infraespinoso se encuentra en
vertebral, el ángulo inferior y el borde lateral de la
escápula.
Ángulo acromial
Técnica
En el extremo lateral del borde inferior hay un ángulo que
es claramente prominente cuando el brazo cuelga hacia
abajo: el ángulo acromial (▶ Fig. 2.15). En este punto, el

25
 2.3 Palpación local-posterior

borde inferior de la columna describe una curva casi en

ángulo recto y discurre anteromedial como el borde del
acromion.

Acromion
El acromion también es un punto de referencia
importante. La altura del acromion en posición de 2
reposo puede indicar la presencia de un hombro
elevado. Durante la elevación del brazo, el acromion
también se utiliza como orientación para evaluar el
alcance y la velocidad de la elevación de la cintura
escapular y, cuando se observa desde el lado, la
retracción.

Consejo

El borde lateral del acromion suele estar alineado

anterior, medial y ligeramente superior. La forma y las
dimensiones del acromion varían mucho de un
individuo a otro y deben palparse con precisión. Esto se
describirá más adelante en el texto.

Columna de la escápula-borde superior

Fig. 2.14 Palpación del borde inferior de la espina de la escápula.
En la siguiente fase de la palpación, se sigue el borde
superior de la espina de la escápula de medial a lateral
hasta que se encuentra con el borde posterior de la
clavícula. El terapeuta descubrirá que la espina de la
escápula es significativamente más gruesa de lo
imaginado. Cuando los bordes superior e inferior se
proyectan y dibujan sobre la piel, son casi paralelos
entre sí, parecen muy anchos y están separados
aproximadamente 2 cm.

Técnica
La palpación utiliza la misma técnica de palpación
perpendicular, esta vez con la yema del dedo
empujando contra el borde desde craneal y siguiendo el
borde desde el origen medial de la columna en dirección
lateral (▶ Fig. 2.16).
La espina dorsal de la escápula puede seguirse desde su
base hasta el acromion. La palpación termina lateralmente
cuando las yemas de los dedos encuentran otra estructura
dura. Se trata del borde posterior de la clavícula. Ambos
bordes óseos (borde superior de la espina de la escápula y
borde posterior de la clavícula) se estrechan entre sí y se
conectan, formando una V posterior (véase ▶ Fig. 2.27).

Supraespinoso-Vientre muscular
El vientre muscular del supraespinoso se encuentra en su
depresión ósea entre el borde superior de la espina de la
escápula y la parte descendente del trapecio. Su vientre
muscular, y más lateral, la tran- sición músculo-
Fig. 2.15 Palpación del ángulo acromial.
tendinosa, son palpables entre el ángulo superior y la V
posterior.

26

Fig. 2.16 Palpación del borde superior de la espina de la
escápula.
El músculo provoca ocasionalmente difficulties en su
vientre muscular o en su inserción en el tubérculo
mayor (pinzamiento externo o tendinosis).
Posición inicial
Para localizar el vientre muscular, el paciente no tiene
que adoptar una posición determinada y puede
permanecer sentado en posición erguida. El hombro
debe ser fácilmente accesible desde el lateral. Para
acceder mejor a la transición músculo-tendón, se puede
acercar el músculo al nivel de la escápula mediante
abducción pasiva (escapulación) (▶ Fig. 2.17). De este
modo, la posición de la transición músculo-tendón se
desplaza y se hace más accesible a la palpación.
Técnica
El vientre muscular del supraespinoso se encuentra en
la profundidad de la fosa supraespinosa y sólo puede
alcanzarse directamente la delgada sección superficial
del músculo. Por lo tanto, el terapeuta debe utilizar una
técnica que pueda aplicarse en espacios reducidos pero
que sea lo suficientemente intensa como para llegar a la
zona afectada.
Para la palpación se utiliza la fricción transversal. Esta
técnica
se utiliza durante la evaluación para confirmar que esta
estructura es sintomática. También se utiliza con otras
técnicas para tratar tendinitis o tendinosis en la unión
músculo-tendinosa o en lesiones del vientre muscular.
Complejo del
hombro
Fig. 2.17 Rozamiento transversal en el vientre muscular del
supraespinoso, posición inicial.
La técnica adecuada en este caso es venir de lado,
colocando el dedo corazón paralelo a las fibras
musculares y ejerciendo presión. El dedo índice se coloca
sobre el dedo corazón como apoyo (▶ Fig. 2.17). La
fricción transversal se realiza con presión profunda,
moviéndose de posterior a anterior por supinación de la
axila. Esta técnica puede utilizarse en toda la longitud del
músculo entre el ángulo superior de la escápula y la V
posterior.
El músculo se vuelve tendinoso lateralmente. Su
inserción en el tubérculo mayor es de interés clínico, pero
no es accesible cuando el brazo se coloca en posición
neutra, ya que entonces se encuentra debajo del acromion.
La localización de este tendón se trata en el apartado
"Palpación local - Anterolateral" más adelante (Capítulo
2.7).
Infraespinoso-Tendón e Inserción
Posición inicial
El paciente debe adoptar una posición difficulta para
que las partes clínicamente relevantes del infraespinoso
sean accesibles (transición músculo-tendón, tendón y su
inserción). El paciente está en decúbito prono, muy
cerca del borde de la mesa de tratamiento del lado que
se va a palpar.
El paciente se apoya en los antebrazos y se coloca un
cojín bajo el abdomen para evitar una hiperlordosis
incómoda. Esta posición produce una flexión de 70° en
la articulación del hombro. Además, la articulación se
27
 2.3 Palpación local-posterior

ligeramente en aducción (aprox. 10°, codos Posiciones de partida alternativas

aproximadamente a 1 palmo de distancia del borde de
El SP habitual puede causar molestias en las cervicales y
la camilla) con aprox. 20° de rotación externa (la mano
las lumbares a pesar del acolchado en la zona abdominal.
tiene un agarre firme en el borde de la camilla) (▶ Fig.
Muchos masajistas y fisioterapeutas utilizan otras posturas
2.18). A través de la flexión se gira hacia fuera y
para evitar este problema:
dorsalmente la inserción en el tubérculo mayor, que de
● El paciente se tumba boca abajo (sin apoyarse en los
2
otro modo es difficultoso acceder por debajo del
antebrazos). El brazo affectado cuelga por encima
acromion (▶ Fig. 2.19).
del lateral de la mesa de tratamiento y el antebrazo
Esta posición fue descrita por Cyriax en 1984 y
descansa sobre un taburete. A continuación, el
confirmada por los estudios de Mattingly y Mackarey en
terapeuta intenta colocar de nuevo la articulación GH
1996. El tendón del infraespinoso se tensa por la
en ligera aducción y rotación lateral (▶ Fig. 2.20).
aducción y el apoyo sobre los codos, con un empuje
● El paciente se sienta en un taburete en la cabecera de la
craneal hacia el húmero, y adquiere una consistencia
camilla. Se baja la cabecera de la camilla y se coloca el
más firme. Esto facilita la definición del límite entre la
brazo en la posición descrita anteriormente, apoyado en
transición músculo-tendón y las estructuras
la cabecera de la camilla (no se ilustra). Mattingly y
circundantes. Durante la aplicación de esta técnica
Mackarey pudieron confirmar en 1996 que la inserción
como fricción transversal terapéutica, la transición
es accesible de la misma manera.
músculo-tendinosa y el tendón permanecen estables
bajo el dedo tratante y no se deslizan.

Consejo

Todas las posiciones de partida alternativas son más

cómodas para los pacientes, pero no son
especialmente propicias para encontrar el tendón y el
lugar de inserción. Tienen el inconveniente de que se
aplica una presión axial insuficiente sobre el húmero
para tensar el tendón. El tendón se siente menos firme
bajo el dedo que palpa y es más difícil diferenciarlo del
tejido circundante y de su inserción en el hueso. El
tendón cede bajo la presión aplicada durante la
fricción transversal.

Fig. 2.18 Palpación SP del infraespinoso.

Fig. 2.19 Posición del infraespinoso. Fig. 2.20 Alternativa SP.

28
 Complejo del
hombro
Técnica porciones del tendón en el húmero que pueden irri-
tarse en caso de pinzamiento interno, debe aplicarse
La palpación comienza en el ya conocido ángulo posterior
fricción en la porción medial de la faceta. El
del acromion (ángulo acromial, véase ▶ Fig. 2.15). El
tratamiento de palpación o fricción transversal puede
lugar de la amplia transición músculo-tendinosa del
realizarse con dos métodos differentes, que se
infraespinoso se encuentra a unos 2 cm del ángulo
describirán a continuación:
acromial hacia la axila (▶ Fig. 2.21). El dedo palpador
siente la transición músculo-tendinosa como una
estructura plana y tensa que offere una resistencia firme, Método 1
pero aún elástica, a la palpación transversal. Para Existen dos métodos differentes de fricción transversal
encontrar el tendón, la palpación continúa a lo largo de la
que pueden aplicarse generalmente para provocar dolor o
estructura con movimientos de fricción transversales
para tratar. En el primer método, el terapeuta se coloca de
aproximadamente 2 cm lateralmente, paralelos a la
pie sobre el lado a tratar. Los pulgares se colocan uno
columna escapular. La resistencia percibida por el dedo es
encima del otro y en la transición músculo-tendinosa (▶
claramente más firme. Para encontrar la inserción en la
Fig. 2.22). Los dedos sujetan la apófisis coracoides
faceta media del tubérculo mayor (véase ▶ Fig. 2.60), la
anteriormente. Los pulgares mantienen el contacto con la
palpación continúa a lo largo del tendón, que se hace
piel, casi no aplican presión y se mueven en dirección
progresivamente más plano, más en dirección lateral hasta
caudal y algo lateral. La presión aumenta a medida que los
sentir una resistencia dura. Esta es la unión teno-ósea, la
pulgares presionan más profundamente. Con esta presión
inserción infraespinosa. Esta línea de palpación puede
se mueven en dirección craneal y algo medial. Ambos
verse perturbada repetidamente por bultos de fibras
antebrazos se supinan ligeramente durante este
gruesas del músculo deltoides. Su curso es típicamente
movimiento.
oblicuo, elevándose hacia superomedial.
Para tratar la inserción, el pulgar que aplica la fricción
La extensión de la faceta puede determinarse con
no sólo debe empujar profundamente en el tejido, sino que
precisión. Si el dedo palpador se desplaza en dirección
también tiene que ejercer presión lateralmente contra la
lateral, se desliza sobre el borde de la faceta en el
faceta media del tubérculo mayor.
húmero. Si el dedo se desplaza hacia el acromion, se
desliza aproximadamente 45° anteriormente y llega a la
faceta del supraespinoso (véase ▶ Fig. 2.59). Si el dedo Método 2
se desliza hacia inferior, vuelve a inclinarse 45°, sobre la Como alternativa, el terapeuta puede colocarse delante
faceta del teres menor (ver ▶ Fig. 2.61). Para tratar las del paciente y un poco hacia el lado contralateral. Los
porciones más superficiales de la inserción que pueden pulgares se utilizan ahora para estabilizar las manos y
causar difficultades en casos de tendinitis o tendinosis, descansar sobre la apófisis coracoides.
el tratamiento debe centrarse en la cara lateral de la El trabajo lo realizan los dedos índices, colocados
faceta. uno sobre otro (▶ Fig. 2.23). Una vez más, no se ejerce
Comentario sobre el tratamiento de la tendinosis: la presión al desplazarse por la línea antes descrita. La
fricción transversal se aplica con una intensidad parte palpa- toria o terapéuticamente effectiva de la
significativa, manteniendo la presión en ambas técnica es
direcciones. En el tratamiento de la

Supraespinos
o

Infraspinatus

Teres
menores

Fig. 2.21 Anatomía del infraespinoso (según Omer Matthijs). Fig. 2.22 Palpación del infraespinoso, primer método.

29
 2.3 Palpación local-posterior
Fig. 2.23 Segundo método: vista detallada.
realizado cuando se aplica presión durante el
movimiento ascendente.
El movimiento principal es la extensión de la muñeca.
Este método es menos agotador y es preferible a las
técnicas que implican la flexión de los dedos.
2.4 Palpación local-lateral
2.4.1 Visión general de las
estructuras a palpar
● Borde lateral del acromion.
● Columna acromial.
● Abordaje anterior de la articulación AC.
● Abordaje posterior de la articulación AC.
● Articulación acromioclavicular (articulación AC).
2.4.2 Resumen del proceso
palpatorio
Esta región también contiene importantes puntos de
referencia óseos que guían al terapeuta hacia diversas
estructuras clínicamente patológicas. La articulación
AC es el centro de la palpación y se aclarará el acceso
anterior y posterior a esta estructura. La posición exacta
de la articulación AC se determina palpando la cápsula y
representando la posición de la articulación. Esto, a su
vez, aumenta la confianza en la localización de la
articulación AC, así como el diagnóstico y el
tratamiento de problemas en esta región.
Posición inicial
El paciente se sienta en una silla o una mesa de
tratamiento con la cintura escapular relajada. La región
lateral del hombro debe ser fácilmente accesible. Este SP
se utiliza inicialmente cuando se practica la palpación.
Varias técnicas de evaluación y tratamiento requieren que
los pacientes se coloquen en decúbito supino,
30
decúbito lateral o decúbito prono. Posteriormente, el
terapeuta debería ser capaz de localizar correctamente
estructuras importantes también en estas PE.
Posiciones de partida alternativas
2
El paciente no siempre está sentado cuando se identifica el
origen del dolor en la cintura escapular o cuando se trata
la articulación acromioclavicular. Por lo tanto, se
recomienda repetir la palpación en otros SP. Este
conocimiento es ventajoso a la hora de aplicar técnicas de
tratamiento de terapia manual que requieren que los
terapeutas localicen el pequeño espacio articular en PE
inusuales y a veces incluso sin control visual.
Con un poco de práctica, no es difícil localizar el
espacio articular AC en la posición sentada descrita
anteriormente. Una vez que el terapeuta se sienta seguro
utilizando esta técnica, se pueden elegir otras PE y repetir
la palpación:
● Palpación de la articulación AC en decúbito lateral.
● Palpación de la articulación AC en decúbito supino.
● En cada posición, tanto con el hombro en reposo
como con el brazo completamente elevado.
La elevación del brazo cambia drásticamente la alineación
del espacio articular. Mientras que el espacio articular
tiene una alineación posterior-anterior cuando el
hombro está relajado, la rotación concomitante de la
escápula durante la elevación del brazo cambia su
alineación para que apunte más hacia la punta de la
barbilla.
La palpación lateral se continúa cuando el terapeuta
está familiarizado con la orientación general y especial
de las estructuras ante- riores (véase ▶ Fig. 2.58).
2.4.3 Palpación de
estructuras individuales
Borde lateral del acromion
Partiendo del ángulo del acromion, el terapeuta intenta
seguir el borde del acromion en sentido anterior. No es
fácil palpar este borde con exactitud, ya que es
ondulado y dentado y su alineación cambia mucho.
Técnica
Aquí se utiliza una técnica de palpación perpendicular. Se
c o l o c a la yema del dedo o toda la longitud del dedo en
el borde del acromion (▶ Fig. 2.24).
Columna acromial
El terapeuta sólo puede seguir el borde del acromion
hasta su borde anterior, la espina acromial. Esta pequeña
punta redondeada es un punto de referencia importante
para la orientación en la cara anterolateral del hombro.
El terapeuta utiliza este punto para acceder a la
articulación AC desde la parte anterior y acceder de forma
fiable al lugar de
 2.4 Palpación local-lateral
Fig. 2.24 Palpación del borde del acromion.
inserción del supraespinoso cuando el brazo se
p r e p o s i c i o n a en rotación interna final (ver ▶ Fig.
2.62).
Consejo
Es más fácil palpar el borde del acromion y su
extremo anterior cuando el terapeuta tira
inferiormente de la parte superior del brazo para que
la cabeza del húmero se distraiga del borde o espina
del acromion (▶ Fig. 2.25). Esto mejora la fiabilidad
al palpar estas estructuras y diferenciarlas de la
cabeza del húmero. Los terapeutas manuales utilizan
el borde del acromion para orientarse cuando
controlan el deslizamiento inferior de la cabeza
humeral.
AC Joint-Anterior Approach
La palpación continúa medialmente a lo largo de la espina
acromial. Primero se palpa una pequeña hendidura,
seguida de hueso. Las yemas de los dedos encuentran la
clavícula en este punto; las almohadillas de las aletas
descansan en la "V anterior". La punta de esta hendidura
en forma de V suele apuntar directamente hacia atrás. La
sección anterior de la cápsula articular AC termina aquí.
30
Fig. 2.25 Palpación del borde del acromion con tracción
inferior del húmero.
Consejo
La difficultad de encontrar las estructuras radica en
poder palpar la espina acromial con precisión y seguir
el contorno de forma coherente en dirección medial. El
error más frecuente: se presume que la V anterior está
demasiado medial. La técnica palpatoria que ha dado
buenos resultados consiste en colocar la cara medial
del dedo índice hacia abajo sobre el paciente, de forma
que la yema del dedo palpe la punta de la espina
acromial y la yema del dedo la hendidura que marca la
V anterior.
Abordaje posterior de la articulación AC
Ya se ha señalado el punto anterior de acceso a la
articulación AC. La llamada "V posterior" es necesaria
para marcar el curso posterior de la articulación AC. Ya se
ha descrito la palpación dirigida lateralmente a lo largo del
borde superior de la espina de la escápula y el borde
posterior de la clavícula. El terapeuta observará que el
extremo lateral de la clavícula es significativamente
mayor de lo que generalmente se espera basándose en el
conocimiento de la anatomía topográfica. Además, la
parte descendente del trapecio suele estar bastante tensa y
dificulta el acceso al borde posterior.

Fig. 2.26 Palpación del borde posterior de la clavícula.
Técnica
Paso 1: Borde posterior de la clavícula
La palpación se inicia más medial, en el centro de la
clavícula. Aquí puede palparse el borde posterior; puede
dirigirse sistemáticamente hacia lateral con una técnica de
palpación transversal. En este proceso, la palpación se ve
muy obstaculizada por la inserción del músculo trapecio
descendente. Para disminuir la tensión del músculo
trapecio y aumentar la facilidad de palpación, se inclina la
cabeza del paciente hacia el mismo lado y se gira hacia el
lado opuesto, lo que acerca el músculo (▶ Fig. 2.26).
Consejo
Otro método fiable para localizar el borde posterior es
palpar en dirección anterior desde el borde superior de
la espina de la escápula. La clavícula debe ser la
siguiente estructura ósea que ofrezca una resistencia
firme.
Paso 2: V posterior
La V posterior se define como el punto donde se unen
ambos bordes palpebrales (borde superior de la espina de
la escápula y borde posterior de la clavícula). La punta de
esta V apunta anterolateralmente.
El terapeuta cambia la técnica colocando una aleta
verticalmente entre el borde de la espina dorsal del
Complejo del
hombro
Fig. 2.27 Palpación de la V posterior.
escápula y el borde de la clavícula al localizar
exactamente este punto (▶ Fig. 2.27).
La V posterior se encuentra exactamente en el punto en
el que estos dos bordes impiden que el dedo se introduzca
profundamente en el tejido firme-elástico.
Las dimensiones completas de la clavícula lateral
pueden determinarse siguiendo el borde anterior de la
clavícula de medial a lateral hasta llegar a la V anterior.
A menudo se subestima su longitud. Debe tenerse en
cuenta que la anchura de los bordes claviculares aquí
representados resulta de la representación
bidimensional de la estructura tridimensional palpada
(▶ Fig. 2.28).
Articulación acromioclavicular (AC)
La línea que une las puntas de las dos V corresponde a la
alineación general del espacio articular AC. Para la
localización de la articulación sólo se utiliza como
orientación la parte anterior de esta línea (aprox. 0,5-1 cm
de la V anterior en dirección posterior). Basándose en esta
información, el espacio articular AC suele estar alineado
anteriormente y a menudo un poco lateralmente (▶ Fig.
2.29).
El terapeuta también debe tener en cuenta que las
variaciones intra e interindividuales en la alineación de
este espacio articular son muy probables. El grado de
variación de la alineación depende en gran medida de la
postura, la forma del tórax y la posición
correspondiente de la cintura escapular. Si la columna
vertebral es hipercifótica, la
31
 2.4 Palpación local-lateral

Fig. 2.29 Alineación del espacio articular AC cuando la forma

del tórax es normal.

La cintura escapular cuelga más en protracción y la

Fig. 2.28 Bordes anterior y posterior de la clavícula.
articulación AC está claramente inclinada, apuntando
en una dirección más anteromedial.
En una columna torácica recta (tipo de espalda
plana), las escápulas suelen estar situadas en una
posición más medial, hacia la columna vertebral. La
posición de la cintura escapular también se desvía de la
norma en estos casos. La cintura escapular parece estar
en aducción y el espacio articular AC se sitúa más en el
plano sagital.

Técnica
Cápsula de la articulación acromioclavicular
El procedimiento descrito anteriormente para encontrar el
espacio articular AC puede utilizarse para una orientación
rápida y puede realizarse con una palpación aún más
precisa. El terapeuta comienza palpando el borde posterior
de la clavícula y siguiendo el extremo lateral convexo de
la clavícula en su curvatura anterior (▶ Fig. 2.30).
Al palpar con la yema del dedo perpendicularmente
al borde de la clavícula, el terapeuta sentirá a
continuación un paso dis- tinto. La yema del dedo
descansa plana sobre el acromion y la punta del dedo se
encuentra con la clavícula (▶ Fig. 2.31 y ▶ Fig. 2.32).
▶ Fig. 2.32).
El dedo palpador se sitúa directamente sobre el
espacio articular AC cuando el borde se siente aplanado
e inclinado y ya no como un escalón. Esta "rampa"
inclinada está formada por la cápsula y sus refuerzos
que rellenan el escalón ligamentario (▶ Fig. 2.33 y ▶
Fig. 2.34).

Consejo

Esta identificación palpatoria de la cápsula articular

Fig. 2.30 Palpación de la clavícula lateral, vista cercana al
cráneo.
AC que diferencia entre escalón y rampa se basa en
la suposición de que la cara superior del acromion
discurre plana en dirección medial hacia la clavícula,
pero no siempre es así.

32

Fig. 2.31 Palpación de la clavícula lateral, vista detallada.
Fig. 2.33 Palpación de la cápsula articular AC, vista cerca del
cráneo.
Complejo del
hombro
Clavícul
Acromion
Fig. 2.32 Palpación de la clavícula lateral, vista anterior.
Clavícul
Acromion
Fig. 2.34 Palpación de la cápsula articular AC, vista anterior.
Consejo
Una variante frecuente es aquella en la que la
superficie superior del acromion es ondulada a medida
que se extiende hacia la clavícula, de modo que
ambos huesos de la articulación acromioclavicular se
extienden el uno hacia el otro como las caras cónicas
de un volcán y el espacio articular parece la boca en
forma de embudo del volcán (Da Palma 1963) (véase
▶ Fig. 2.35).Esta variante también puede hacer más
difficultad para encontrar la "V" posterior como ayuda
de localización del espacio articular AC (véase la
técnica Columna vertebral de la escápula-Borde superior
y "V" posterior ). Si se sigue el aspecto craneal de la
espina de la escápula, la "V" posterior puede
identificarse erróneamente allí donde el aspecto
posterior del volcán se eleva en dirección craneal
alejándose del acromion.
Si el modelo de rampa fuera el único método de
confirmación de la cápsula articular AC, se supondría que
la articulación AC está demasiado medial. Por lo tanto,
para una identificación fiable, siempre es aconsejable
seleccionar una técnica que confirme la posición de la
articulación mediante el movimiento (▶ Fig. 2.36 y ▶ Fig.
2.37).
33
 2.4 Palpación local-lateral
Clavícul
Acromion
Fig. 2.35 Variante común de la forma del espacio articular AC
en el plano frontal (según Omer Matthijs).
Fig. 2.37 Traslación superior-inferior del acromion.
Consejos para la evaluación y el tratamiento
El terapeuta utiliza importantes puntos de referencia óseos
en esta región para acceder a diversas estructuras
clínicamente patológicas:
● El ángulo acromial es otro punto del que partir para
determinar las dimensiones y la posición del acro-
mión y es un punto fiable para acceder a las
estructuras anterolaterales del tubérculo mayor. (▶
Fig. 2.59)
● El borde lateral del acromion sirve para differenti-
La cabeza del húmero se separa de la escápula
(importante para las técnicas de terapia manual).
34
Fig. 2.36 Traslación clavicular anteroposterior.
● Comenzando en la espina acromial, el punto de mayor
interés clínico, se localiza la inserción del
supraespinoso con preposicionamiento del brazo (▶
Fig. 2.63), así como el acceso anterior a la articulación
AC.
● La alineación general y la posición exacta del
La articulación AC debe determinarse para aplicar con
éxito técnicas terapéuticas manuales dirigidas a la
articulación y a las fricciones cruzadas de Cyriax en la
cápsula articular. El conocimiento de su orientación
garantiza la realización de pruebas diagnósticas
concluyentes y una movilización suave.
Las técnicas específicas de la articulación proporcionan
información sobre la movilidad de la articulación AC. La
traslación transversal pone a prueba la elasticidad capsular
en caso de hipomovilidad y la estabilidad de los
ligamentos que refuerzan la cápsula (véase ▶ Fig. 2.36).
Para realizar esta prueba, el pulgar y el índice de la mano
lateral agarran e inmovilizan el acromion en el ángulo y la
espina acromial. El pulgar y las yemas de los dedos de la
mano medial rodean el extremo lateral de la clavícula y la
empujan en dirección anteroposterior. Con unos cuantos
ensayos de differentes direcciones, se encuentra el
e m p u j e que produce el mayor juego en la articulación.
Esto es bastante variable, tanto entre individuos como en
un mismo individuo. El dedo índice de la mano lateral,
colocado sobre la probable localización del espacio
articular, puede sentir el movimiento de la clavícula
contra el acromion.
Al empujar y tirar del brazo colgado se ejerce una
tensión vertical sobre la articulación AC (véase ▶ Fig.
2.37). Se trata ante todo de una prueba de la integridad de
los ligamentos coracoclaviculares. Un resultado positivo
 Complejo del
de la prueba es laxitud debida a un exceso hombro
de

35
 2.4 Palpación local-lateral
Fig. 2.38 Fricción transversal de la cápsula articular AC.
movilidad vertical del acromion con respecto a la
clavícula esta- bilizada. La palpación con los dedos del
probable espacio articular puede asegurar la ubicación
correcta de la articulación AC y determinar mediante el
tacto el grado de movimiento vertical. La fricción
transversal Cyriax para el alivio del dolor ha demostrado
su eficacia no sólo en tendones irritados, inserciones y
vainas tendinosas, sino también en diversas formas de
artritis. En las formas leves de artritis, en particular la
artritis traumática de la cápsula AC, la fricción transversal
es útil. Tras una localización fiable de la cápsula, la yema
del dedo índice, bajo presión, se coloca sobre la cápsula
directamente desde craneal (▶ Fig. 2.38). Para mayor
estabilidad, el pulgar se presiona contra la espina
escapular desde dorsal. El dedo índice se arrastra de
anterior a p o s t e r i o r , con y sin presión, con presión
sobre la cápsula, y evitando la fricción sobre el
piel.
2.5 Orientación general-Anterior
2.5.1 Posición inicial
El paciente se sienta erguido con la cintura escapular
relajada. El terapeuta se sitúa inicialmente delante del
paciente. Para una orientación óptima antes de
continuar con la palpación especial adicional de
estructuras específicas, el terapeuta debe hacer primero
una división aproximada de la región anterior del
hombro.
36
Fig. 2.39 Fosas supraclavicular e infraclavicular.
2.5.2 Fosas
supraclavicular e
infraclavicular
La longitud curvada de la clavícula divide esta región en
depresiones en la superficie por encima y por debajo de la
clavícula (fosas supraclavicular e infraclavicular). La
sección anterior curvada y convexa de la clavícula forma
el límite inferior de la fosa supraclavicular, mientras que
su sección posterior curvada forma el límite superior de la
depresión infraclavicular (▶ Fig. 2.39).
Las siguientes estructuras forman los límites del
fosa supraclavicular:
● Límite inferior = borde posterior de la clavícula.
● Límite medial = cabeza clavicular de los músculos
esternocleido-mastoideo y escaleno.
● Límite posterior = parte descendente del trapecio.
En el suelo de la fosa supraclavicular se encuentran las
siguientes estructuras: la primera costilla, la vena y la
arteria subclavias a su paso por el hueco escaleno anterior,
el plexo braquial a su paso por el hueco escaleno
posterior, así como el curso posterior de estos vasos y
nervios hasta el punto en que se desplazan por debajo de
la clavícula.
Las siguientes estructuras forman los límites del
fosa infraclavicular:
● Límite superior = borde inferior de la clavícula.
● Límite medial = borde lateral de la cabeza clavicular
del pectoral mayor.
● Límite lateral = borde medial de la parte clavicular del
músculo deltoides.
Los límites de las fosas supra e infraclavicular pueden
visualizarse bien con la actividad muscular. Para
visualizar la f o s a infraclavicular, el paciente levanta
el brazo
 2.6 Palpación local-anteromedial
ligeramente de la posición nula mediante flexión. Esto
activa especialmente el músculo deltoides. Desde esta
posición, el paciente realiza una aducción horizontal
contra una ligera resistencia. Además, se activa el pectoral
mayor. Ambos límites musculares de la fosa
infraclavicular se hacen claramente visibles. Esta
depresión también se denomina surco deltopectoral o
triángulo clavipectoral. En el suelo de esta fosa se
encuentran vasos sanguíneos mediales a las fibras
anteriores del músculo deltoides antes de que se dirijan a
la parte superior del brazo: la arteria y la vena subclavias,
también denominadas arteria y vena toracoacromial
(Thiel, 2006).
2.6 Palpación local-anteromedial
2.6.1 Visión general de las
estructuras a palpar
● Esternocleidomastoideo.
● Extremo medial de la clavícula.
● Espacio articular esternoclavicular.
2.6.2 Resumen del proceso
palpatorio
Ciertas estructuras de la cintura escapular anterior están
situadas bastante medialmente y se utilizan en particular
para localizar correctamente la articulación SC. A
continuación, el terapeuta accede a la región anterolateral,
donde es importante localizar con precisión la fosa
infraclavicular y la apófisis coracoides.
Posición inicial
El paciente se sienta con la cintura escapular relajada
en un taburete o una mesa de tratamiento. El terapeuta
se sitúa detrás del paciente.
Fig. 2.40 Palpación del esternocleidomastoideo esternal.
36
2.6.3 Palpación de estructuras individuales
Esternocleidomastoideo
En primer lugar, el terapeuta distingue mejor la cabeza
esternal del esterno- cleidomastoideo haciendo que el
paciente rote activamente la cabeza hacia el lado
opuesto.
Si además se pide al paciente que incline la cabeza
hacia el lado ipsilateral contra una ligera resistencia,
s o b r e s a l e la porción clavicular del músculo. Esta
cabeza muscular puede seguirse hasta su inserción en el
tercio medial de la clavícula.
Como recordatorio: este músculo forma el límite
medial de la fosa supraclavicular y el límite anterior del
hueco escaleno anterior.
Extremo medial de la clavícula
La cara lateral del cordón muscular y del tendón de la
cabeza esternal del esternocleidomastoideo se palpa y
se sigue continuamente hasta su inserción en el manu-
brium (▶ Fig. 2.40).
Se inserta directamente medial en el espacio articular
SC. Se puede palpar claramente una estructura ósea lateral
al tendón, justo antes de que se inserte en el manubrio: se
trata de la sección superior del extremo medial de la
clavícula.
Aproximadamente la mitad del extremo cada vez más
ancho de la clavícula se encuentra superior al espacio
articular SC cuando la cintura escapular está colocada en
reposo (con el hombro colgando normalmente, ▶ Fig.
2.41).
Estas partes de la superficie articular entran primero
en contacto con la superficie articular del esternón
cuando se levanta el brazo. Esto se debe al
deslizamiento inferior de la clavícula cuando se eleva el
brazo como resultado de la regla convexa
artrocinemática aplicable.
Espacio articular esternoclavicular
Basándose en esta información, puede verse que el
espacio articular SC real se encuentra más inferior. Su
alineación puede describirse como superomedial a
inferolateral.
 Complejo del
hombro

1/2

1/2

Fig. 2.41 Dimensiones del extremo medial de la clavícula.

37
 2.7 Palpación local anterolateral

Fig. 2.42 Palpación del espacio articular SC.

Técnica
El tendón del esternocleidomastoideo se sigue con
precisión hasta llegar al manubrio. Las almohadillas
palpadoras apuntan ahora en dirección lateral.
El espacio articular se encuentra directamente debajo de
la yema del dedo cuando éste palpa el extremo medial de Fig. 2.43 Confirmación de la palpación mediante la elevación
la clavícula (▶ Fig. 2.42). de la cintura escapular.

faja y elevación del brazo. Una prueba específica de la

Consejo
articulación, por ejemplo en la dirección de tracción,
aporta información sobre la movilidad local de la
La inflamación de la cápsula en pacientes con
articulación (▶ Fig. 2.44). Para mover la clavícula en la
síntomas de la articulación SC puede dificultar
dirección de tracción, el terapeuta agarra la clavícula,
considerablemente la localización de esta articulación.
apoya la mano con el thenar lateralmente contra su
En este caso, su posición puede confirmarse moviendo
concavidad y tira de ella lateralmente, posteriormente y
la cintura escapular. La mejor forma de hacerlo es
ligeramente hacia arriba. La información sobre el alcance
mediante la elevación pasiva del hombro empujando el
de la separación en la articulación SC se proporciona
brazo hacia proximal (▶ Fig. 2.43).
principalmente mediante el tacto, palpando la separación
articular con la yema de un dedo.
Muesca yugular
Partiendo del extremo medial de la clavícula y de la 2.7 Palpación local anterolateral
articulación SC, el terapeuta palpa lateralmente a lo largo
del borde inferior de la clavícula. La inserción muscular 2.7.1 Visión general de las
de la parte clavicular del pectoral mayor suele dificultar estructuras a palpar
la identificación exacta del borde inferior. Además, la
● Apófisis coracoides.
inflamación de la transición costoesternal, situada
● Tendón subescapular.
directamente caudal a la articulación SC, puede dificultar
● Tubérculo menor del húmero.
la palpación. Después de aproximadamente la mitad de su
● Surco intertubercular.
recorrido de medial a lateral, la con- vexidad anterior de
● Tubérculo mayor del húmero.
la clavícula se convierte en una convexidad posterior.
● Cavidad glenoidea.
● Inserción del supraespinoso.
2.6.4 Consejos para la
evaluación y el tratamiento 2.7.2 Resumen del proceso
La artritis de la articulación SC puede causar dolor local y palpatorio
dolor pro- yectado a los hombros hasta la mandíbula y la
Más lateral, la clavícula forma el límite superior de la fosa
oreja (Has- set y Barnsley, 2001). Además, la restricción
infraclavicular o triángulo clavipectoral. Los otros límites
capsular puede provocar una limitación parcial
son las porciones claviculares del deltoides
significativa del hombro

38
 2.7 Palpación local anterolateral
Fig. 2.44 Prueba de tracción de la articulación SC.
y el músculo pectoral (véase ▶ Fig. 2.39). Estas
estructuras están muy próximas entre sí y en ocasiones
resulta bastante difícil diferenciarlas; a menudo sólo se
consigue con la ayuda de los movimientos de los demás
componentes de la articulación.
La mano que palpa se mueve sistemáticamente de
medial a lateral y encuentra una nueva estructura casi a
cada centímetro.
El acceso se obtiene localizando la fosa infraclavicular
y la apófisis coracoides.
2.7.3 Palpación de estructuras
individuales
Apófisis coracoides
Posición inicial
El paciente se sienta en una silla o en una camilla. El
brazo está pegado al cuerpo y la parte inferior descansa
sobre el muslo. El terapeuta se sitúa detrás del paciente.
Durante el resto del procedimiento, aquí representado
en el hombro derecho del paciente, la mano izquierda
del terapeuta palpa y la mano derecha guía el brazo del
paciente para colocar la articulación del hombro en la
posición deseada o offer diversos grados de resistencia
(▶ Fig. 2.45).
Posiciones de partida alternativas
Una vez que las estructuras de la región lateral del
hombro puedan localizarse de forma fiable con estos
ejercicios, debe intentarse la palpación desde otras
posiciones de partida más difficultas; por ejemplo, con
el paciente en decúbito supino, con el brazo levantado.
Técnica
Como ya se ha descrito, la fosa infraclavicular es
especialmente fácil de visualizar con actividad muscular
en aducción. Su límite óseo lateral directo y profundo es
la apófisis coracoides. Para localizar esta prominente
apófisis se recomienda el siguiente procedimiento.
38
Fig. 2.45 Demostración de la fosa infraclavicular.
Con los músculos tensos, el dedo palpador (en este
caso se prefiere el dedo medio-▶ Fig. 2.46) se coloca en
la fosa y permanece allí, incluso cuando el brazo vuelve
a la SP de reposo y se relaja. Ahora se aumenta
lateralmente la presión del dedo medio; inmediatamente
se percibe la resistencia ósea del límite medial de la
apófisis coracoides.
Cuando el dedo índice de la mano que palpa se
coloca justo al lado del dedo corazón, su almohadilla
está apoyada directamente sobre la coracoides (▶ Fig.
2.47).
La palpación continúa en dirección lateral. El dedo
corazón de la mano izquierda permanece en la fosa
infraclavicular. El dedo índice se desplaza lateralmente
aproximadamente 1 dedo de ancho con una presión
moderada. En este punto, hay una depresión claramente
palpable entre el borde lateral de la coracoides y el
tubérculo menor del húmero.
rus (▶ Fig. 2.48).
A continuación, es posible identificar los bordes de la
punta de la apófisis coracoides desde todos los lados:
superior, inferior y lateral (▶ Fig. 2.49). Se observa que la
apófisis coracoides es una estructura notablemente grande.
Consejo
Es aconsejable tener cuidado al aplicar presión aquí
durante la palpación, ya que la presión contra la
coracoides a menudo puede resultar incómoda.
A modo de recordatorio: cuatro ligamentos y tres
músculos que forman parte del techo del hombro se
insertan en la coracoides. Se trata de un punto de unión
de las fuerzas que estabilizan la articulación del hombro
y que pueden tirar de la cintura escapular en dirección
ante- rior. La cara inferior de la coracoides desempeña
un papel importante en la visualización de la
orientación espacial de la cavidad glenoidea.

Fig. 2.46 Palpación de la fosa infraclavicular.
Fig. 2.48 Apófisis coracoides: bordes medial y lateral.
Comentarios y ejercicios para la apófisis
coracoides
La apófisis coracoides cambia su posición en relación con
la clavícula durante el movimiento del brazo,
especialmente durante la flexión del hombro. Se
recomienda el siguiente ejercicio para que el terapeuta se
haga una idea de la posición d e l a a p ó f i s i s
c o r a c o i d e s durante este movimiento.
Un dedo de la mano derecha palpa el proceso
coracoideo entre su borde superior y la clavícula. La otra
mano facilita la flexión pasiva del hombro. Resulta obvio
que la punta de la apófisis coracoides se acerca a la
clavícula durante este movimiento a medida que la
escápula rota cada vez más. Esto se comprueba
extendiendo el hombro, y se observa que la apófisis
coracoides se aleja de la clavícula. Sin embargo, esto no
puede percibirse con tanta claridad, ya que el movimiento
escapular asociado a la extensión del hombro es
significativamente menor que el movimiento que se
produce con la flexión del
Complejo del
hombro
Fig. 2.47 Palpación de la apófisis coracoides.
Fig. 2.49 Apófisis coracoides: bordes superior e inferior.
hombro. Las fibras de la parte clavicular del deltoides
también se tensan durante este movimiento y dificultan la
palpación.
Aunque los ligamentos coracoclaviculares se
consideran principalmente en relación con la
estabilización de la articulación acromioclavicular, ahora
queda claro su papel cinético. El movimiento pasivo
facilitado del hombro tensa el tejido blando que rodea la
articulación del hombro y la escápula sigue el
movimiento. La escápula se mueve primero sobre la
clavícula en la articulación AC hasta que los ligamentos
de la articulación se someten a tensión y la clavícula
comienza a rotar. El dedo que palpa la apófisis coracoides
registra este breve tiempo de latencia.
Cuando se eleva el brazo, la apófisis coracoides se
inclina en dirección posterosuperior y el ligamento
conoideo se somete a tensión, provocando la rotación
posterolateral de la clavícula. Durante la extensión de la
articulación del hombro, la tensión selectiva del
ligamento trapezoideo ayuda a la rotación anterior. Para
evitar la fricción durante el movimiento de la coracoides
en relación con la clavícula, suele haber una bursa entre
ambas estructuras y, en casos poco frecuentes (< 1%,
Faraj, 2003), una articulación.
39
 2.7 Palpación local anterolateral

Orientación espacial de la cavidad Posiciones de partida alternativas

glenoidea Si al terapeuta le resulta fácil determinar la alineación
El terapeuta ya está familiarizado con todas las estructuras de la cavidad glenoidea cuando el hombro está en
necesarias para describir completamente la alineación de reposo, debe practicar la localización de la línea de
la cavidad de la articulación del hombro en el espacio. Su conexión con el paciente en otras SP o con el brazo en
posición es el resultado de la adaptación de la escápula a otras posiciones (por ejemplo, elevación completa). Cada
la forma del tórax. La cavidad glenoidea suele abrirse vez que lo hagan, deben intentar visualizar la posición de
lateral, anterior y ligeramente superior, y es una la cavidad glenoidea en el espacio.
prolongación directa de la espina dorsal de la escápula.
Su ángulo anterior es de aproximadamente 20 a 30° con Consejos para la evaluación y el tratamiento
respecto al plano frontal. Este ángulo depende en gran
Es sumamente importante que el terapeuta manual
medida de la forma individual del tórax. La cavidad
p u e d a identificar con exactitud el plano de la cavidad
glenoidea se orienta más lateral cuando la espalda es
glenoidea para la evaluación del juego articular y la
plana y más anterior cuando la columna torácica es
aplicación de deslizamientos terapéuticos manuales. Una
hipercifótica. Esta alineación también puede cambiar en
técnica de traslación en la cavidad articular significa, por
los differentes SP. Cuando el paciente está en decúbito
tanto, un ajuste espacial anterior, medial y algo inferior. Si
prono, supino o lateral, cambia la posición de la escápula
el terapeuta no desliza la cabeza humeral exactamente a lo
en el tórax y la consiguiente orientación espacial de la
largo de esta línea, los resultados de la prueba no serán
cavidad glenoidea.
concluyentes desde el punto de vista diagnóstico.
Por lo tanto, los terapeutas necesitan puntos de
Al aplicar la técnica de traslación para desplazar el
referencia para una orientación fiable a fin de determinar
húmero hacia posterior, la dirección debe seleccionarse
la alineación exacta de la cavidad articular. Esto sólo
lo suficientemente alejada hacia lateral para que las
puede definirse mediante una línea de unión. Los
estructuras vulnerables, en particular el labrum
extremos de esta línea se encuentran en el ángulo
glenoideo, no corran peligro por compresión (▶ Fig.
acromial y en la cara inferior de la apófisis coracoides.
2.52).

Técnica
Tendón subescapular
El pulgar derecho se coloca sobre el ángulo posterior del
Una depresión evidente marca el borde lateral de la
acromion (ángulo acromial) y el índice sobre la cara
apófisis coronoides y puede palparse debajo del dedo
inferior de la apófisis coracoides. La línea que une estos
índice. El tubérculo menor del húmero se encuentra
puntos define la alineación de la cavidad gle- noidea.
inmediatamente latero- eral. Su localización se
Esta línea se desplaza de posterolateral a
confirma moviendo pasivamente el brazo colgante en
anteromedial vista desde arriba (▶ Fig. 2.50) y se desplaza
rotaciones medial y lateral (▶ Fig. 2.53). Sólo el
anteriormente en un ligero ángulo vista de lado (▶ Fig.
tubérculo menor se desplaza por debajo del dedo índice
2.51).
durante este movimiento. Huelga decir que no se
Ilustra el ángulo de la cavidad glenoidea en el plano
observa ningún movimiento en la apófisis coracoides.
sagital.
Cuando el hombro se coloca en rotación lateral final,
el tendón ancho del subescapular se somete a tensión y
empuja contra el dedo que palpa, de modo que

40
 Complejo del
hombro

Fig. 2.50 Alineación de la cavidad glenoidea - vista óseo-

craneal. Fig. 2.51 Alineación de la cavidad glenoidea - vista lateral.

41
 2.7 Palpación local anterolateral
Fig. 2.52 Traslación del húmero hacia posterior.
que se desplaza anteriormente sobre la superficie de la
piel. Cuando el dedo índice que palpa aplica más
presión sobre el tendón tenso, éste responde con una
consistencia muy firme y algo elástica.
Tubérculo menor del húmero
El tubérculo menor tiene forma de lágrima invertida. Su
punta se hace más fina hacia inferior y se funde en una
cresta de inserción, la cresta del tubérculo menor. El
surco intertubercular forma su límite lateral (▶ Fig.
2.54).
La inserción del subescapular ocupa toda la superficie
del tubérculo menor. Las fibras superficiales se extienden
desde aquí como un ligamento transversal sobre el surco
intertubercular y aseguran que el tendón largo del bíceps
braquial permanezca en el surco. El dorsal ancho y el
redondo mayor se insertan en la cresta distal del tubérculo
menor.
La inserción del tendón subescapular puede ser
dolorosa e inflamarse como resultado de una sobrecarga.
También puede quedar atrapado bajo el techo del
h o m b r o , lo que p r o v o c a un arco doloroso al levantar el
brazo.
Las porciones profundas del tendón pueden quedar
atrapadas entre la cabeza del húmero y la cavidad
glenoidea en un pinzamiento interno.
42
Fig. 2.53 Búsqueda del tubérculo menor del húmero.
Surco intertubercular
Técnica
Método 1
El dedo corazón ocupa ahora la posición del índice. El
surco puede palparse moviendo el dedo índice más
lateralmente a través del tubérculo menor. Mediante una
rotación pasiva continua del brazo en sentido medial y
lateral, el terapeuta puede confirmar la posición de la
depresión del surco a medida que se desplaza hacia
delante y hacia atrás por debajo del dedo y puede palpar
los bordes del surco (tubérculos mayor y menor) (▶ Fig.
2.55 y ▶ Fig. 2.56). Este método es más difficultoso
cuando las partes del deltoides están bien desarrolladas.
Método 2
Si no se puede encontrar el surco con el método directo
descrito anteriormente, el terapeuta puede recurrir a un
método indirecto. Cuando el hombro está en abducción
activa en el plano escapular (escapción), el surco se
encuentra directamente debajo de un hueco del músculo
deltoides.
Se indica al paciente que mantenga el hombro en
abducción en el plano escapular, de modo que se
distinga el espacio intermuscular entre las partes
acromial y clavicular del deltoides. El dedo palpador se
coloca a lo largo de la separación intermuscular (▶ Fig.
2.57). El dedo índice izquierdo se utiliza cuando se
palpa el lado derecho. En esta posición, el surco se
encuentra directamente debajo de la hendidura
intermuscular. El dedo índice permanece en la
hendidura intermuscular mientras el brazo se lleva de
nuevo a su SP (posición fisiológica neutra de la
articulación del hombro). Es muy probable que el dedo
palpador se encuentre sobre el surco.

Fig. 2.54 Posición y tamaño del tubérculo menor.
Fig. 2.56 Palpación del surco intertubercular - vista detallada.
que se busca. La localización del surco intertubercular
bajo el dedo índice se confirma mediante ligeros
movimientos repetidos de rotación del brazo en la
articulación del hombro.
Complejo del
hombro
Fig. 2.55 SP Palpación del surco intertubercular.
Fig. 2.57 Búsqueda del hueco en el deltoides.
Consejos para la evaluación y el tratamiento
Los síntomas asociados a la enfermedad de la vaina
tendinosa de la cabeza larga del bíceps en el surco
intertubercular son bien conocidos en los trastornos de
los tejidos blandos del hombro. El tratamiento suele
consistir en el uso de técnicas de fisioterapia local,
incluidas las fricciones cruzadas de Cyriax. El
tratamiento sólo tiene éxito cuando la palpación es
precisa.
Por lo tanto, la localización del surco intertubercular
debe practicarse con pacientes de otros SP.
Tubérculo mayor del húmero
Las instrucciones para localizar las partes del tubérculo
mayor completan la descripción del círculo palpatorio
de las estructuras laterales del hombro. El tubérculo
mayor presenta tres pequeñas superficies (facetas) para
la inserción de los músculos rotadores:
● Faceta anterior-supraespinoso, campo de inserción: 18 a
33 mm de largo, 12 a 21 mm de ancho
43
 2.7 Palpación local anterolateral
● Faceta media-infraespinoso, campo de
inserción: 20 a 45 mm de largo, 12 a 27 mm de
ancho
● Facetas posteriores menores, campo de inserción:
20 a 40 mm de largo, 10 a 33 mm de ancho (Curtis
et al., 2006).
La siguiente palpación pretende demostrar la extensión
del tubérculo y permitir la localización precisa de las
tres inserciones del músculo cuff rotador. Las técnicas
de fisioterapia (por ejemplo, la fricción transversal)
pueden aplicarse en otras posiciones de partida, en las
que es más fácil acceder a los aspectos clínicamente más
problemáticos (véanse ▶ Fig. 2.18 y
▶ Fig. 2.62).
La palpación anterior demostró el borde medial del
tubérculo mayor al encontrar el sul- cus intertubercular.
Las tres facetas muestran una orientación típica de su
posición en relación con el eje humeral (▶ Fig. 2.58):
● La faceta anterior es perpendicular al surco.
● La faceta media está angulada aproximadamente 45°
posteroinferior al surco.
● La faceta posterior forma un ángulo de 45° con
respecto a ésta, por lo que vuelve a estar paralela al
eje del húmero y en el plano sagital.
Fig. 2.58 Posición de las facetas del tubérculo mayor.
44
Técnica
Faceta anterior
El dedo índice extendido se apoya con su cara radial
contra el borde del acromion y se orienta en ángulo
recto respecto al surco (▶ Fig. 2.59). Debido a la 2
differencia intra e interindividual en el tamaño del
acromion (Engel- hardt et al. 2017), la superficie
accesible de esta faceta también varía. Está bordeada en
su parte anterior por el surco. El dedo palatino palpa
este borde y se desliza hacia delante en el surco. El
límite lateral se distingue cuando el dedo índice se
desliza hacia un lado.
Faceta central
Palpando posteriormente desde el surco pasando por la
faceta anterior de aproximadamente 2 cm de longitud, el
examinador llega a la faceta media cuando el dedo que
palpa se desliza sobre el ángulo de 45° hacia
posteroinferior (▶ Fig. 2.60). Para sentir la faceta como
una superficie, también se puede palpar con la yema del
pulgar. La palpación muestra que esta superficie está
limitada medialmente por el borde del acromion y
lateralmente por una superficie redondeada que se desliza
hacia abajo en dirección inferior.
Facetas posteriores
Del mismo modo, después de aproximadamente 2 cm,
el pulgar se desliza sobre un borde en un ángulo de 45°
en dirección posteroinferior y se posa así sobre la faceta
posterior del
Fig. 2.59 Palpación de la faceta anterior.

Fig. 2.60 Palpación de la faceta media.
tubérculo mayor. El pulgar está ahora paralelo al surco
intertu- bercular (▶ Fig. 2.61).
Supraespinoso-Inserción
Las secciones externas del tubérculo mayor pueden
palparse, en posición sentada, lateralmente al surco
intertubercular (véase también ▶ Fig. 2.58). Sin
embargo, estas partes tienen poco interés clini- cal. Las
importantes zonas de inserción de los músculos
supraespinoso e infraespinoso son de difícil acceso por
debajo del acromion cuando los brazos se colocan en la
posición fisiológica nula.
Posición inicial
Para esta prueba, el paciente se coloca con la parte
superior del cuerpo inclinada (elevada unos 60° con
respecto a la posición supina), apoyándose en la
sección de los pies de la camilla. Para que la inserción
del supraespinoso sea accesible, debe adelantarse la
faceta anterior del tubérculo mayor. Para ello, el brazo
del paciente se lleva en extensión (aprox. 30-40°) en
ligera abducción con rotación interna final (aprox. 90°),
de modo que el dorso de la mano toque la columna
lumbar (▶ Fig. 2.62). Esta posición ya fue descrita por
Cyriax en 1984 y confirmada en estudios de Mattingly y
Mackarey en 1996.
Complejo del
hombro
Fig. 2.61 Palpación de la faceta posterior.
Ahora bien, el punto de inserción clínicamente
importante, que mide de 1,5 a 2 cm2, se encuentra
directamente anterior y medial a la espina acromial, en
una pequeña meseta ósea horizontal del húmero(▶ Fig.
2.63 y ▶ Fig. 2.64).
Técnica
Para encontrar la inserción, el terapeuta sigue el borde
del acromion desde el ángulo posterior hasta la punta
anterior (ver
▶ Fig. 2.24). El dedo índice palpador debe colocarse
ahora de forma que la yema del dedo descanse sobre la
meseta ósea, la uña esté horizontal y el borde del dedo
índice presione contra la punta (▶ Fig. 2.65).
Si se lleva la yema del dedo desde la punta del
acromion e n dirección anterior hasta el borde anterior, se
llega al final de la meseta, cuando el dedo se desliza off en
dirección infe- rior y la uña es paralela al eje humeral. El
límite medial de la meseta de la faceta anterior se
encuentra cuando el dedo se desliza en el surco. Si el dedo
palpador se desplaza lateralmente, el extremo de la meseta
se encuentra cuando el dedo se desliza 45° inferiormente
sobre la faceta media (compare también ▶ Fig. 2.55, ▶ Fig.
2.56, ▶ Fig. 2.57).
Consejos para la evaluación y el tratamiento
Las fricciones cruzadas de Cyriax se administran
cuando se utiliza esta palpa- ción para provocar dolor
en la evaluación y/
45
 2.7 Palpación local anterolateral

Fig. 2.62 Palpación SP del lugar de inserción del Fig. 2.63 Posición del sitio de inserción del supraespinoso.
supraespinoso.

Fig. 2.65 Técnica de fricción transversal en el supraespinoso.

Fig. 2.64 Curso del supraespinoso con el brazo hacia delante.

Si hay una tendinopatía presente, resultado de un
o tratamiento de la tendinopatía de inserción. El dedo pinzamiento externo, es más probable que las porciones
índice se coloca sobre la piel y se desplaza medialmente superfi- ciales de los tendones del borde anterior de la
durante un corto trayecto, aplicando una presión meseta estén affectadas.
mínima. Una vez en la meseta, el dedo profundiza en
los tejidos y se desplaza lateralmente sin rozar la piel Tratamiento de la tendinitis
(▶ Fig. 2.65 y ▶ Fig. 2.66). Se aplica una presión
La dirección de la fricción transversal en la fase de
creciente para provocar dolor; para el tratamiento, la
presión (medial o lateral) no es significativa en gran
técnica se aplica de forma subclínica en incrementos
medida. La aplicación de presión en dirección lateral ha
por segundo.
demostrado ser ergonómicamente ventajosa. La intensidad
El terapeuta siempre debe tener en cuenta que el dedo
es moderada si el objetivo es aliviar el dolor.
palpador nunca puede entrar en contacto directo con el
lugar de inserción. Los haces musculares deltoideos y la
bursa subacromial/subdeltoidea se encuentran en la
Tratamiento de la tendinosis
superficie de la inserción. La bursa también puede estar La fricción transversal se aplica con una presión constante
inflamada y ser dolorosa. y considerable en ambas direcciones.
El terapeuta sólo puede estar seguro de que la Para llegar a las porciones profundas de los tendones
palpación dolorosa de esta región se debe a una del lado articular, cuando se trata un pinzamiento
tendinopatía de inserción del supraespinoso evaluando interno,
adecuadamente la función de la articulación del
hombro.

46

Fig. 2.66 Vista alternativa.
La fricción transversal se aplica posteriormente, en la
faceta, directamente antes de la punta acromial.
Consejos
● A veces es difícil encontrar la punta del acro- mión
en la posición inicial sugerida. El SP del paciente ya
no está en posición erguida y el terapeuta tiene que
palpar a través de las secciones anteriores estiradas
del músculo deltoides. En este caso, es aconsejable
encontrar primero esta punta con el brazo en
posición de reposo y luego posicionar el brazo.
● Para que la palpación sea ergonómica, también se
recomienda que la camilla de tratamiento esté
sufficientemente ele- vada y que el terapeuta se
coloque detrás del hombro del paciente.
Complejo del
hombro
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47
 2.7 Palpación local anterolateral

Capítulo 3.1 Introducción 48

3
Complejo del 3.2 Orientación General-Anterior 52
codo

3
3.3 Palpación local-anterior 52

3.4 Palpación local-medial 57

3.5 Palpación local-lateral 63

3.6 Orientación general-Posterior

Húmero 71

48
 3.1.2 Aplicaciones habituales del
3 Complejo del codo tratamiento en esta región
3.1 Introducción Para evaluar y tratar la articulación del codo se utiliza una amplia
variedad de técnicas, incluida la medición de la presión sanguínea,
3.1.1 Importancia y función del
complejo del codo
La función de la articulación media del miembro
superior (articulación del codo) es aumentar o disminuir
la distancia entre la mano y el cuerpo o la cara. Su
segunda función es la rotación de la mano, que se
produce en el antebrazo. El hecho de que la rotación de
la porción distal de la extremidad no se localice
exclusivamente en la articulación media es, desde el
punto de vista funcional y también anatómico, la
differencia más significativa entre esta articulación y la
articulación media de la extremidad inferior, la
articulación de la rodilla. La flexión y la extensión tienen
lugar principalmente en la articulación humeroulnar
(HUJ). La articulación más importante para controlar la
rotación de la mano es la articulación radiocubital
proximal (PRUJ). La articulación humeroradial (HRJ)
funciona simplemente como un adaptador entre el
centro de flexión/extensión en la HUJ y los
movimientos de rotación de pronación/supinación en la
PRUJ.
Las tres articulaciones se encuentran dentro de una
cápsula que proporciona una sufficiente libertad de
movimiento para la amplísima gama de movimientos de
flexión/extensión y estabilidad lateral cuando el codo está
extendido (ligamentos colaterales). Además, el ligamento
anular del radio sujeta el radio al cúbito y asegura así
directamente la estabilidad de la PRUJ.
La mayoría de las estructuras óseas son accesibles
lateralmente y pos- teriormente; sólo unas pocas son
accesibles medialmente. Salvo contadas excepciones, el
espacio articular suele estar oculto bajo un tejido blando
bien desarrollado. Por lo tanto, es necesario recurrir a la
ayuda de los músculos guía y a las relaciones espaciales
para localizar la articulación. Por ejemplo, cuando los
terapeutas desean llegar al radio anterior, deben orientarse
en el borde medial del braquiorradial y palpar desde este
punto hasta la profundidad de los tejidos.
La precisión de la colocación de la mano, por ejemplo,
para las pruebas terapéuticas manuales del juego articular,
depende de la identificación de los componentes
articulares óseos y de la percepción de la posición
espacial de las superficies articulares.
Además de la intrincada estructura ósea, la
articulación del codo también se caracteriza por una
disposición de muchos músculos, a veces delgados, que
pueden subdividirse en un extensor (bíceps braquial) y
varios flexores. Son sobre todo éstos los que se vuelven
sintomáticos con los síndromes de estrés de tendones e
inserciones (codo de tenista o golfista) y hacen
necesario que el terapeuta encuentre la localización
precisa de la lesión. Estos sinergistas se originan en los
epicóndilos del húmero o cerca de ellos.

48
comprobación de los reflejos en el
bíceps y el tríceps, electroterapia y
crioterapia, así como fricción transversal
local y técnicas terapéuticas manuales
aplicadas a las distintas partes de la
articulación.

3.1.3 Conocimientos
anatómicos y
biomecánicos básicos
necesarios
La palpación precisa utilizada para
reconocer y diferenciar estructuras
profundas sólo es valiosa si el terapeuta
puede relacionar los hallazgos con el
conocimiento existente de las relaciones
topográficas. Por lo tanto, a la hora de
buscar estructuras, los terapeutas deben
tener una buena idea de cómo se sitúan
espacialmente los huesos de la articulación
del codo. Deben ser capaces de visualizar
e identificar las estructuras más
importantes desde distintas perspectivas.
El eje cilíndrico del húmero se ensancha
y más plano. Forma bordes (márgenes) y
crestas (crestas) que terminan en
epicóndilos y sirven de origen a varios
músculos.
La extremidad inferior del húmero
forma el cuerpo proxi- mal de la
articulación del codo (cóndilo del húmero)
que se divide en el capítulo y la tróclea (▶
Fig. 3.1). Vista en el plano sagital, la
tróclea es convexa de anterior a posterior.
En el p l a n o frontal, es cóncava debido a
un surco central longitudinal.

Articulación húmero-cubital (HUJ)

La HUJ es una articulación de bisagra con
un eje que varía en flexión y extensión.
Este eje tiene una orientación
tridimensional, de modo que el
movimiento se produce en tres
direcciones anatómicas. En extensión, el
cúbito se mueve siempre en valgo. En
flexión, su movimiento es variable, en Cresta Húmero
supracondilar
varo o en valgo (Matthijs et al., 2003).
El cúbito es mucho más macizo Epicóndilo
proximalmente que distalmente y, junto lateral Epicón
dilo medial
con la escotadura troclear, forma una Capitulo
superficie articular con una superficie humeral
profunda.
Cabeza
del radio Tróclea
humeral
Radial
tuberosidad
Cúbi
to

Fig. 3.1 Topografía de los huesos - vista anterior.

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que está inclinada aproximadamente 45° con respecto al
eje cubital. La estabilidad pasiva de la articulación
húmero-nariz se produce principalmente por la forma de
la superficie articular; la escotadura troclear profunda
rodea a la tróclea unos 180° (Milz et al., 1997). Este tipo
de estabilidad se denomina cierre de forma y se produce
cuando ambas superficies articulares tienen un radio de
curvatura pequeño y casi idéntico (Matthijs et al., 2003).
La anatomía del revestimiento cartilaginoso de la
muesca troclear puede variar. Muchas muescas no tienen
revestimiento cartilaginoso, o casi no lo tienen (Milz et
al., 1997). Esto significa que en numerosas articulaciones
húmero-cubitales no hay contacto en el centro o que
existe una cierta incongruencia entre la muesca y la
tróclea.
Desde 1993, Eckstein et al. han informado sobre esta
incongruencia en varias publicaciones. Según ellos, la
tróclea suele ser mayor que la escotadura y, en posición
de reposo, se apoya en las paredes de la escotadura. Al
aumentar la carga, la tróclea se hunde más en la
escotadura y aumenta la congruencia (Eckstein et al.,
1995).
Articulación humerorradial (HRJ)
La forma esférica del capitulum tiene un radio muy
pequeño y apunta en dirección anterodistal.
Proximalmente, el radio es bastante delicado en
comparación con su extremo distal y con su cabeza forma
dos superficies articulares que se articulan
simultáneamente con el húmero y el cúbito (▶ Fig. 3.2).
La faceta de la cabeza forma una especie de troco-
ginglymus con el capitulum del húmero. A diferencia de
la HUJ, la estabilidad pasiva no se debe a la construcción
ósea de las superficies articulares, sino a la estructura de
los ligamentos capsulares, lo que se denomina clo- seguro
de fuerza. En este caso, son la cápsula y los ligamentos
los que, cuando se estiran, crean una fuerza que mantiene
las zonas de contacto fisiológico de las superficies
articulares (Matthijs et al., 2003). Como resultado de la
incongruencia entre las dos superficies articulares, los
pliegues capsulares (plicae) sobresalen en el espacio
articular. En la HRJ, el 60% de la carga axial se transmite
del antebrazo al
Húmero
Cabeza
del radio
Cresta
supracondilar
Capitulum
Epicóndilo
lateral
Olécranon
Fig. 3.2 Topografía de los huesos-vista lateral (radial).
Complejo del
codo
parte superior del brazo, y la compresión aumenta aún
más por la extensión (con valgo) y la pronación, así
como por la acción de los extensores de la mano. Así
pues, es comprensible que la acción muscular de los
extensores de la mano pueda provocar dolor por artrosis
o pinzamiento de los pliegues capsulares. Esto complica
la differenciación en la investigación del dolor lateral
del codo en los movimientos de prensión, ya que,
además, la laxitud y la inestabilidad de la articulación
temporomandibular también son causas de dolor lateral
del codo (O'Driscoll et al., 1991).
3
Articulación radiocubital proximal (PRUJ)
La PRUJ está formada por la circunferencia radial que
actúa como cabeza articular y la escotadura radial del
cúbito con el ligamento anular del radio como cavidad
articular; es una articulación rotatoria (▶ Fig. 3.2). La
superficie articular de la escotadura cubital radial va de
anteromedial a posterolateral. En los movimientos de giro
de la parte inferior del brazo, la cabeza del radio se centra
en un anillo osteofibroso compuesto por la muesca y el
ligamento. Aunque toda la circunferencia está recubierta
de cartílago, una parte nunca entra en contacto con la
superficie articular cubital, sino que se articula
exclusivamente con el ligamento anular del radio. El
ligamento anular del radio se encuentra directamente
sobre la circunferencia y, por lo tanto, no puede
contraerse. Así pues, cabe esperar una laxitud como
alteración patológica de la movilidad en lugar de una
hipomovilidad determinada por la cápsula (Matthijs et al.,
2003).
La cabeza del radio es ovalada. El diámetro más largo
del óvalo es de aproximadamente 28 mm y el más corto
d e 22 mm.
Debido a un saliente lateral, la cabeza del radio no
está colocada exactamente como prolongación del eje
radial. El diámetro más largo del óvalo se encuentra en
posición nula. En esta posición, el eje se aleja del cúbito
en dirección radial, lo que deja espacio para que la
tuberosidad radial (con la inserción del tendón largo del
bíceps y una bursa intermedia) pase entre los dos
huesos de la parte inferior del brazo. Al final de la
pronación, la tuberosidad radial puede sentirse
presionando hacia fuera a través del tejido blando en
dirección lateral, quedando así accesible para
intervenciones terapéuticas locales. En supinación
completa, la tuberosidad radial apunta hacia delante y
puede palparse en la profundidad de la fosa cubital.
Las lesiones de los tejidos blandos son una de las
Radio complicaciones más frecuentes en la práctica de la
Cúbi fisioterapia en la zona de la articulación del codo. El
conocimiento de los nombres y la posición de los
to
músculos que surgen en el epicóndilo humeral forma
parte de los conocimientos anatómicos del
fisioterapeuta. Los músculos que deben palparse se
describirán con más detalle en secciones posteriores del
capítulo. Por el momento, pueden describirse algunos
49
 3.1 Introducción
aspectos interesantes.

Orígenes musculares en el
epicóndilo lateral del húmero
En flexión de 90°, los músculos laterales del
codo están casi paralelos entre sí (▶ Fig. 3.3).
Desde el punto de vista clínico, la

50

Brachioradialis
Ext. carpi
radialis longus
Ext. carpi
radialis brevis
Ext. digitorum
Ext. carpi ulnaris
Anconeus
Fig. 3.3 Topografía de los músculos - vista lateral (radial).
braquiorradial (margen lateral del húmero) y el
extensor radial largo del carpo (cresta supracondílea
medial) nacen en línea directa. Varios músculos nacen
directamente en el epicóndilo lateral; sus tendones a
menudo se mezclan entre sí y están en contacto con la
cápsula humerorradial: el extensor corto del carpo radial
y el extensor de los dedos, el extensor cubital del carpo
y el ancóneo. Los conocimientos sobre la posición
exacta de los orígenes proceden de los estudios de
preparaciones realizados por Omer Matthijs en la Texas
Tech University de Lubbock. El extensor corto radial
de la mano es una de las estructuras que con más
frecuencia sufren irritación de los tejidos blandos, como
tendinopatía de inserción o tendinosis (codo de tenista).
A menudo se estira terapéuticamente. Sin embargo, la
posición de estiramiento utilizada hasta ahora
(extensión y pronación del codo y flexión y abducción
cubital de la muñeca) no era la óptima para el
alargamiento de sus sarcómeros. En 1997, Lieber et al.
describieron el hecho de que la extensión no es una
posición de estiramiento y Ljung et al. defienden la idea
de que la pronación no contribuye al alargamiento del
extensor radial corto del carpo (Ljung et al., 1999). La
sensación de tracción en la posición de estiramiento
habitual también podría deberse al estiramiento de la
rama superficial del nervio radial. Los músculos
extensor cubital del carpo, ancóneo y supinador
también nacen en el epicóndilo lateral, pero en el codo
son clínicamente bastante anodinos.
Orígenes musculares en el epicóndilo
medial del húmero
Algunos músculos superficiales de la parte superior del
brazo que contribuyen a la flexión de la muñeca se
originan con un ten- don común (cabeza común) en el
extremo distal del epicóndilo medial (▶ Fig. 3.4):
músculos flexor radial del carpo, pal- maris longus, flexor
cubital del carpo y, más profundos, el
Complejo del
codo
cabeza humeral del flexor digitorum superficialis. La
cabeza común, de hasta 1 cm de longitud, puede causar
dolor en la parte medial del codo (codo de golfista). Sólo
el pronador redondo se origina por separado, a partir de
una meseta en la cara anterior del epicóndilo. Unos
centímetros distal a la articulación del codo, una
estructura tendinosa de bordes afilados irradia desde el
bíceps braquial hasta la fascia del antebrazo: la
aponeurosis bicipital o lacertus fibrosus (véase ▶ Fig.
3.12).
Estructuras neuronales
En la investigación terapéutica de una articulación, las
estructuras neurales desempeñan un papel especial y
son de gran interés para el diagnóstico diferencial. Por
lo tanto, es importante tener en cuenta que los tres
nervios principales para la inervación de la parte
inferior del brazo y la mano (nervios mediano, radial y
cubital) deben pasar por la articulación del codo (▶
Fig. 3.5). Al hacerlo, cada uno de ellos atraviesa al
menos un pasaje muscular que puede convertirse en un
cuello de botella y ejercer presión sobre el nervio. Por
este motivo, la compresión del nervio periférico es una
alternativa a la irritación de los tejidos blandos que
debe tomarse en serio, como el codo de tenista o de
golfista.
El nervio radial se desplaza posteriormente a lo largo
del húmero en el surco radial, cruza por delante de la
articulación del codo y atraviesa dos secciones del
músculo supinador.
En el túnel radial (▶ Fig. 3.6), atraviesa el tendón
afilado del músculo extensor carpi radialis brevis y la
arcada afilada del músculo supinador, donde puede
affectarse por neurocontusión (Moradi et al., 2015), que
a menudo se diagnostica erróneamente como ten- nis
brazo.
El surco para el nervio cubital es el paso neural más
conocido del codo. El nervio cubital es el único gran
51
 3.1 Introducción
nervio periférico del brazo que cruza por
encima del

52
 Complejo del
codo

Tríceps

braquial

Bíceps

braquial

Brachialis

Flexor
radial del
carpo
3
Pronator teres

Aponeurosis bicipital

Fig. 3.4 Topografía de los músculos - vista medial (cubital). Palmaris longus

Flexor carpi ulnaris

Ranura radial

Nervio radial

Nervio mediano

Nervio cubital
Arcade
de
Ranura para
Frohse
el nervio
cubital Músculo
supinador,
Cabeza
humeral

Fig. 3.6 Túnel radial (según Omer Matthijs).

describe el síndrome del túnel cubital, junto a la epi-

Fig. 3.5 Vías de los nervios periféricos más importantes del
brazo.
cara posterior del codo (▶ Fig. 3.7). Se desconocen en
gran medida las posibles compresiones nerviosas al entrar
en el túnel cubital (TC). Andreisek et al. (2006) escriben
que el síndrome del túnel cubital es el segundo síndrome
de compresión nerviosa más común de la extremidad
superior. Incluso una compresión moderada del TC, como
el ejemplo fisiológico de una flexión vigorosa, provoca
una clara disminución del volumen. En su monografía de
2001, Grana
condilopatía medial, como una causa común de dolor
medial en el codo en los atletas estadounidenses que
realizan lanzamientos. La patología ya se conocía hace
100 años, pero Feindel y Stratford acuñaron el nombre por
primera vez en 1958 (Robertson y Saratsiotis, 2005).
O'Dris coll et al. ofrecen una descripción muy detallada
de la TC en su publicación (1991b). La base es el surco
óseo para el nervio cubital entre la tróclea y el epicóndilo
medial. El suelo del túnel está formado por la cápsula del
HUJ y el ligamento colateral cubital que discurre por ella
(Robertson y Saratsiotis, 2005). El techo está formado por
las cabezas humeral y cubital del
53
 3.3 Palpación local-anterior

Nervio

cubital 3
2
proximal

Distal Medial
(surco cubital)
Fig. 3.7 Paso del nervio cubital en el túnel cubital.

flexor cubital del carpo que nacen respectivamente del

epicóndilo lateral y del olécranon. Forman un triángulo
de 3 cm de longitud sobre el que se extiende la
aponeurosis profunda del músculo y cubre el túnel. En el
70% de las preparaciones de O'Driscoll et al., el límite
proximal está formado por un retináculo similar a un
ligamento de aproximadamente 4 mm de longitud
Fig. 3.8 Posición y límites de la fosa cubital.
(retináculo del túnel cubital o ligamento de Osborne).
Se extiende entre el epicóndilo y el olécranon. Si el
retináculo está presente, puede palparse el 90% de las
veces. Al aumentar la flexión, se tensa y aumenta la
braquial se insertan en las correspondientes
presión en el túnel cubital hasta 20 veces (Polatsch et
tuberosidades de los huesos del antebrazo.
al., 2007); en extensión, se vuelve laxo. La presencia del
retináculo se asocia a una posible patología de la
compresión neural; la ausencia se asocia a una posible 3.3 Palpación Local-Anterior
luxación anterior del nervio cubital sobre el epicóndilo
medial y a una posible neuritis por fricción. Más 3.3.1 Visión general de las
proximal, el nervio cubital puede estar comprimido por estructuras a palpar
el tríceps braquial.
● Húmero - asta medial.
● Bíceps braquial.
3.2 Orientación general-Anterior ● Haz neurovascular:
○ Arteria braquial.
3.2.1 Límites de la fosa cubital ○ Nervio mediano.

La anatomía superficial comienza en la parte anterior

● Braquial.
del codo (fosa cubital). A partir de aquí, se introduce la
● Pronador teres.
palpación de las estructuras de la cara medial, luego de
● Braquioradialis.
la cara lateral del codo y, por último, de las estructuras
● Articulación radiocubital proximal (PRUJ).
posteriores. La fosa cubital tiene forma triangular. Las
siguientes estructuras forman sus límites (▶ Fig. 3.8): 3.3.2 Resumen del proceso
● El vientre muscular y los tendones del bíceps braquial

y braquial proximalmente (1).

● Braquiorradial lateral (2).
● Pronator teres medial (3).
La arteria braquial y el nervio mediano discurren juntos
en la fosa cubital bajo el lacertus fibrosus hasta la mitad
del antebrazo (véanse ▶ Fig. 3.8 y ▶ Fig. 3.13). Más
adelante, los tendones redondeados del bíceps braquial y
del
palpatorio
Las distintas estructuras que componen el pliegue del
codo se encuentran mediante una palpación exhaustiva,
que comienza en la cara medial del húmero y termina en
las estructuras de la fosa cubital.
Las estructuras mediales de la parte superior del brazo
pueden seguirse en dos direcciones:

52

● El terapeuta palpa primero inferior y anteriormente en
la fosa cubital.
● La palpación en dirección distal y medial al
epicóndilo medial se describe más adelante.
En concreto, los terapeutas buscan un haz de nervios y
vasos situado medialmente, que les guiará hasta la cara
anterior de la articulación del codo.
Por último, las estructuras individuales de la fosa
cubital se differencian entre sí.
Posición inicial
La siguiente posición inicial (PE) es adecuada para la
práctica (▶ Fig. 3.9). El paciente se sienta en un taburete
a un lado de la camilla en la que está sentado el
terapeuta. El codo se apoya en el muslo del terapeuta.
La articulación del codo se flexiona y se coloca a medio
camino entre la pronación y la supinación. El pliegue
del codo debe estar siempre hacia arriba, lo que indica
la posición neutra de la parte superior del brazo.
Este SP poco habitual presenta dos ventajas
principales a la hora de palpar el húmero medial y la
fosa cubital:
● Las zonas a palpar son de libre acceso.
● Es fácil colocar la articulación del codo en otras
posiciones.
Este último punto resulta ventajoso cuando la palpación
se confirma mediante el movimiento articular o cuando
determinados músculos o nervios se elongan
inicialmente y se ponen en tensión.
Posiciones de partida alternativas
Naturalmente, se pueden utilizar otras posiciones para
llegar a las estructuras siguientes. No obstante, siempre
hay que tener cuidado de no comprimir las partes blandas
que rodean la articulación del codo y de poder modificar
la posición de la propia articulación. La palpación en el
propio brazo también es posible si la articulación del codo
está apoyada de forma estable y la segunda articulación del
codo se encuentra en una posición estable.
Fig. 3.9 SP para la palpación de la cara anterior.
Complejo del
codo
la mano tiene libre acceso a la parte medial del brazo y al
pliegue del codo (▶ Fig. 3.10)
3.3.3 Palpación de
estructuras individuales
Húmero-Medial
La palpación del pliegue anterior del codo comienza
bastante proximal para encontrar un acceso fiable a los 3
rebordes de la fosa cubital. Para la palpación medial del
brazo es importante que el tríceps cuelgue libremente y
que los músculos estén generalmente relajados.
Técnica
Entre los flexores anteriores del codo y el tríceps braquial
se puede acceder a amplias zonas de la cara medial y
lateral del eje huma- eral. Esto puede hacerse en el lado
medial levantando ligeramente la masa flexora con la
mano plana y aplicando una presión ligera y profunda con
las yemas de los dedos (▶ Fig. 3.11).
Esta técnica de palpación localiza muy rápidamente la
diáfisis del húmero y permite observar varias estructuras
finas a lo largo de la diáfisis. Aquí se utiliza la palpación
transversal al húmero, es decir, anteroposterior. Al palpar
posteriormente, el terapeuta se encuentra con el tejido
blando del tríceps braquial, que está separado del lado
flexor por un tabique intermuscular muy firme.
Consejo
Dado que nervios y vasos acompañan a estas
estructuras, la palpación debe ser muy plana y
aplicarse con la presión adecuada. El húmero y el haz
neurovascular son fácilmente accesibles en casi todas
las partes superiores del brazo, desde la axila hasta la
parte distal del antebrazo.
Fig. 3.10 Autopalpación del brazo con fines prácticos.
53
 3.3 Palpación local-anterior

La identificación se confirma mediante la pronación y

supinación pasivas del antebrazo. En supinación, se siente
la presión de la tuberosidad contra el dedo que palpa.
Aquí se encuentra la inserción tendinosa. Durante la
pronación, se envuelve alrededor del radio y penetra entre
los dos huesos del antebrazo hasta la parte posterior. Allí
se puede sentir que se proyecta al mismo nivel (de 2 a 3
dedos de ancho distal a la cabeza del radio durante la
pronación final).

Consejo

La palpación del tendón y de la inserción pueden

utilizarse como técnicas de diagnóstico provocativo. El
dolor anterior en el pliegue del codo provocado por la
contracción indica una tendinopatía en la inserción. La
Fig. 3.11 Palpación del húmero medial.
pronación pasiva lleva a la conclusión de un paso
problemático de la tuberosidad con tejido blando
adherido, normalmente debido a una bursa inflamada
entre el tendón
parte, de inserción propiamente
la tuberosidad y la tuberosidaddicha
(bursapuede alcanzarse sin
Bíceps braquial bicipitoradial).
actividad muscular. El
Por lo general, los contornos del bíceps pueden palparse
muy bien cuando los músculos se contraen contra una
ligera resistencia. El borde medial orienta a los terapeutas
hacia el haz de nervios y vasos, así como hacia
determinadas estructuras de la fosa cubital.

Técnica
Aponeurosis bicipital
El terapeuta busca la unión músculo-tendinosa del bíceps
braquial durante una contracción muscular ligera y
continua. El vientre del músculo se estrecha distalmente y
se divide en dos ten- dores que discurren en direcciones
algo differentes. Cuando se engancha medialmente, tiene
bordes muy afilados, pero cuando se palpa anteriormente,
la estructura es plana y ancha y se presenta como una
placa colágena gruesa (lacertus fibrosus o aponeurosis
bicipital). Puede seguirse distal y medialmente, pero luego
se pierde en la fascia del antebrazo sobre el vientre
muscular del pronador teres (▶ Fig. 3.4 y ▶ Fig. 3.10).

Tendón del bíceps

El terapeuta puede llegar al tendón principal del bíceps
enganchándose alrededor de la unión músculo-tendinosa
desde una posición lateral. El tendón puede palparse aún
mejor añadiendo contracción isométrica y supinación en
el SP descrito anteriormente. Si se sigue sistemáticamente
con palpación transversal sobre el tendón distalmente,
conduce el dedo palpador hasta el extremo distal de la
fosa cubital.

Tuberosidad radial
Para alcanzar la tuberosidad radial, el tendón del bíceps
debe seguirse en profundidad, con presión creciente,
hasta el suelo de la fosa cubital. El tendón desaparece
cuando el paciente prona el antebrazo manteniendo la
flexión isométrica. Reaparece cuando se supina en
flexión isométrica y es más fácilmente palpable. Por otra

54
 Complejo del
codo

3.3.4 Haz neurovascular

Por la región medial del a n t e b r a z o
p a s a n dos importantes nervios motores
periféricos que irrigan el antebrazo y la mano,
así como dos grandes vasos sanguíneos (▶
Fig. 3.13):
● Nervio mediano.

● Nervio cubital.

● Arteria braquial.

● Vena basílica.

La vena basílica, la arteria braquial profunda y

el nervio mediano forman un haz neurovascular
que puede palparse en toda la longitud del
húmero. El nervio cubital también forma parte
de este haz hasta la parte media del brazo.
Desde allí se desplaza por separado y cruza la
articulación del codo posteromedialmente.
Las otras estructuras (nervio mediano y
ambos vasos sanguíneos) recorren la parte
superior del brazo, primero en el surco
bicipital y luego anterior y medialmente (a
través de la fosa cubital) sobre la articulación
del codo hasta el antebrazo.
Estas son las estructuras longitudinales que
se observaron durante la palpación transversal
del húmero medial.

Técnica
Arteria braquial
Se indica al paciente que mantenga una
flexión y supinación isométricas
moderadamente fuertes del codo. Se utiliza la
misma técnica de palpación trans- versal que
para el húmero (ver
▶ Fig. 3.11). El haz de nervios y vasos
sanguíneos se encuentra ligeramente posterior
al borde medial del bíceps, donde descansa en
un surco de tejido blando, el bicipital

55
 3.3 Palpación local-anterior
Fig. 3.12 Aponeurosis bicipital y arteria braquial: autopalpación.
ranura. Esto significa que los dedos que palpan tienen
que estar ligeramente flexionados para permitir que las
yemas de los dedos alcancen estas estructuras.
Con los músculos relajados de nuevo, se puede sentir
la pulsación de la arteria braquial con una presión
moderada y plana. Puede seguirse fácilmente en sentido
distal hasta la fosa cubital. La arteria cruza por debajo
de la aponeurosis bicipital y se dirige hacia el centro de
la fosa cubital (ver
▶ Fig. 3.12). Luego se divide en la arteria radial y la
arteria cubital, que no se pueden encontrar por
palpación hasta que llegan a la parte distal del
antebrazo, cerca de la muñeca.
La presión arterial suele medirse justo antes de que la
arteria cruce por debajo de la aponeurosis bicipital, con la
ayuda de un tensiómetro y un estetoscopio.
Consejo
Si el terapeuta no está seguro de haber encontrado la
arteria, la palpación puede confirmarse encontrando el
pulso en la muñeca y aumentando después la presión
aplicada en el punto donde se presume que está la
arteria braquial. El pulso en la muñeca se debilitará si
la presunta localización es correcta. Salvo en caso de
enfermedad vascular grave, no existen riesgos para el
paciente cuando se aplica presión durante un breve
periodo de tiempo.
Nervio mediano
El nervio mediano acompaña a la arteria hasta justo antes
de la fosa cubital. Primero pasa por debajo del lacertus
fibrosus, que, en raras ocasiones, puede irritar el nervio
(Gregoli et al., 2013). Antes de iniciar su recorrido medio
en el antebrazo, el nervio atraviesa un pasaje entre las
cabezas cubital y humeral del pronador redondo.
Compresión
56
Nervio
mediano
Nervio cubital
Arteria braquial
Punto de entrada en la
fascia
Fig. 3.13 Nervios y vasos sanguíneos - vista medial (cubital).
Las neuropatías del nervio mediano pueden surgir
cuando este músculo está muy tenso.
El nervio rodará hacia delante y hacia atrás por
debajo de los dedos que palpan transversalmente en la
parte superior medial del brazo cuando se aplique un
poco más de presión sobre el húmero (véase ▶ Fig.
3.10). Esta sensación es típica de la palpación de una
estructura neural.
Consejo
Es relativamente fácil diferenciar el nervio mediano del
vaso sanguíneo paralelo. Ni que decir tiene que el
nervio no pulsa ni modifica la calidad del pulso radial
en la muñeca. La localización y el trayecto de un nervio
pueden confirmarse palpando el nervio al someterlo a
tensión y relajación alternas. Este procedimiento no
conlleva ningún riesgo para el paciente, ya que los
nervios periféricos suelen soportar bastante bien una
presión breve y moderada. En ocasiones, la presión
provoca una formación en la periferia.
En esta PE, el nervio mediano se pone en tensión
mediante la extensión del codo y, cuando es
necesario, la extensión de la muñeca. El nervio se
tensa debajo de los dedos que palpan.
Brachialis
En primer lugar, el terapeuta vuelve a la transición
músculo-tendinosa medial del bíceps. Procediendo de
anterior a medial a lo largo de una línea imaginaria desde
la transición músculo-tendinosa hasta el epicóndilo medial
(ver ▶ Fig. 3.23), se llega primero a la arteria braquial y
al nervio mediano. Bajo éstos y en l a l í n e a hacia medial,
hay una porción del vientre del músculo braquial que
continúa hasta la tuberosidad cubital, quedando algo por
debajo del pronador teres. Una o dos yemas de los dedos
se colocan planas desde anterior sobre el punto supuesto
donde encuentran la transición músculo-tendinosa del
bíceps (no ilustrado). El lugar es

Nervio
mediano
Pronador
teres
Fig. 3.14 Posición del pronador teres-vista anterior.
confirmado por la alternancia de contracción
relajación del músculo flexionado.
Pronador Teres
La fosa cubital está formada medialmente por el borde
lateral del pronador redondo. Este músculo ya se ha
encontrado durante la palpación de la aponeurosis
bicipital (ver
▶ Fig. 3.14). Se origina en el húmero, proximal al
epicóndilo medial, y cruza el antebrazo proximal hasta el
eje del radio (▶ Fig. 3.14).
Técnica
Tras la palpación del vientre muscular del disco braquial,
el terapeuta encuentra el borde lateral del pronador teres.
La identificación se confirma mediante la pronación
activa final realizada por el paciente con cierto grado de
presión. El borde del pronador redondo puede seguirse
distalmente hasta el final de la fosa cubital antes de que
desaparezca bajo el vientre del músculo braquiorradial.
Brachioradialis
Este músculo es el único flexor de la articulación del
codo inervado por el nervio radialis. Su delgado vientre
muscular forma el límite lateral de la fosa cubital (▶
Fig. 3.15). Se hace claramente perceptible sobre todo
con la contracción contra resistencia en flexión, en una
posición que es neu- tral para la pronación/supinación.
Técnica
Si se sigue proximalmente el borde medial del vientre
muscular constantemente contraído, éste conduce el
dedo palpador al tercio distal del húmero en el lado
lateral, al margen lateral del húmero y a la palpación
del nervio radial (véase ▶ Fig. 3.36). Con una tensión
isométrica pronunciada, tracciona los tejidos blandos de
la cara lateral del brazo en plano y suele formar una
concavidad fácilmente reconocible a nivel de la
inserción carnosa.
Complejo del
codo
Cabeza del radio
Espacio
Brachioradialis
articular
de
PRUJ
y
Fig. 3.15 Posición del espacio articular-articulación radiocubital
proximal (PRUJ).
3.3.5 Articulación radiocubital proximal (PRUJ)
El borde medial del braquiorradial marca con precisión la
unión entre l a cabeza d e l radio y el cúbito en la fosa
cubital (▶ Fig. 3.15).
Técnica
Se coloca un dedo palpador en el centro de la fosa cubital,
entre el tendón lateral del bíceps y el borde medial del
braquiorradial. Con una presión profunda marcada en la
fosa cubital y algo lateral, se puede sentir el movimiento
de la cabeza radial al girar el antebrazo. El terapeuta tiene
ahora una idea de dónde puede encontrarse la PRUJ: en el
borde medial del braquiora- dialis a la altura de la cabeza
del radio.
3.3.6 Consejos para la
evaluación y el tratamiento
● Es muy importante que todos los terapeutas conozcan
la posición exacta del haz neurovascular en la cara
medial del húmero. Los colegas que experimentan la
posición y el tamaño de estas estructuras por primera
vez durante los cursos sobre palpación se sorprenden
de la facilidad con la que se pueden alcanzar estas
estructuras y, por lo tanto, comprimirlas.
● Ya sea aplicando la terapia de masaje clásica, el
masaje bajo el agua o una técnica manipulativa en
terapia manual, el terapeuta debe proteger la parte
superior medial del brazo y el pliegue del codo de
cualquier presión o tensión permanente. Las
aplicaciones locales y precisas en zonas bien
delimitadas constituyen una excepción.
● La familiaridad con el recorrido del tendón del bíceps
braquial es extremadamente útil a la hora de confirmar
la presencia de una tendinopatía o una bursitis en la
inserción.
57
 3.3 Palpación local-anterior
Fig. 3.16 Prueba de laxitud en la articulación radiocubital
proximal (PRUJ).
● Los movimientos de traslación de la cabeza del radio
con respecto al cúbito o al húmero con fines
diagnósticos o terapéuticos forman parte del repertorio
de todo terapeuta manual. El conocimiento de la
extensión medial de la cabeza del radio y de sus límites
con el cúbito garantiza el uso de la técnica correcta.
Estas pruebas, junto con la fijación del húmero en la
HRJ, se utilizan para confirmar la hipomovilidad
capsular o la laxitud, y en la PRUJ (▶ Fig. 3.16), con
la fijación del cúbito, exclusivamente para confirmar la
laxitud.
3.4 Palpación local-medial
3.4.1 Visión general de las
estructuras a palpar
● Húmero-borde medial.
● Nervio cubital.
● Ranura para el nervio cubital y el túnel cubital.
● Cresta supracondilar medial y epicóndilo medial del
húmero.
● Sitios de inserción en el epicóndilo medial, cabeza
común, pronador teres.
● Differenciación en presencia de epicondilitis.
● Orientación rápida en el antebrazo.
3.4.2 Resumen del proceso
palpatorio
La palpación local comienza de nuevo en la cara medial
de la diáfisis del húmero. La neural buscada anteriormente
58
Fig. 3.17 Palpación del eje medial del húmero.
Se localiza la estructura del haz neurovascular y se
sigue su trayecto hasta el antebrazo.
A continuación vienen las estructuras óseas y
musculares. En el contexto de la epicondilitis medial es
especialmente interesante encontrar su localización y su
diferenciación de otras estructuras. Hoppenfeld (1992)
utilizó una técnica sencilla y útil para visualizar la
posición de los músculos del antebrazo que se originan
en el epicóndilo medial. Esta técnica se presentará en
el final de esta sección (▶ Fig. 3.28).
Posición inicial
Se recomienda que el terapeuta utilice el SP de práctica
o los SP alternativos de la palpación anterior (véase ▶
Fig. 3.9). El terapeuta se sienta en una camilla de
tratamiento y el paciente en un taburete delante de la
camilla. El codo está apoyado en el muslo del terapeuta.
El hombro está flexionado y ligeramente abducido. La
articulación del codo se flexiona y se coloca en una
posición intermedia entre pronación y supinación.
3.4.3 Palpación de
estructuras individuales
Húmero-Borde medial
La palpación local medial comienza volviendo a la cara
medial del eje del húmero (▶ Fig. 3.17).
Técnica
El terapeuta intenta palpar el vástago por debajo de la
pequeña cantidad de tejido blando utilizando una tecni-
que plana y transversal. El agarre ya se ha descrito
detalladamente en la palpación local de la cara anterior.
Para algunas de las técnicas siguientes se recomienda
agarrar el brazo por debajo. Para orientarse, es
aconsejable buscar las estructuras del haz neurovascular
medial, que ya se ha encontrado por palpación, en el
surco bicipital del borde medial del húmero (▶ Fig.
3.18).
 3.4 Palpación local-medial
Fig. 3.18 Palpación en el surco bicipital.
Nervio cubital
Hacia la mitad del brazo, el nervio cubital se separa de
las demás estructuras del haz neurovascular. Discurre
en dirección posterior, acompaña al tríceps braquial y
atraviesa el tabique intermuscular medial (▶ Fig. 3.19 y
▶ Fig. 3.21). Este trayecto tiene una longitud
aproximada de 8 cm (Grana, 2001). El nervio cubital
cruza la articulación del codo posteriormente en el
surco del nervio cubital (en el inicio del túnel cubital) y
discurre hacia el cúbito y entre el flexor carpi ulnaris y
el flexor digitorum profundus (Polatsch et al., 2007) en
dirección distal hacia el antebrazo, sólo volviendo a ser
palpable en la parte distal del antebrazo (véase el
capítulo 4, Mano; en particular véase la ▶ Fig. 4.66).
Técnica
Los dedos palpadores se desplazan desde la cara medial
del húmero en dirección posterior. El vientre muscular
del tri- ceps brachii utiliza el tabique intermuscular
medial como superficie de origen expandida y
membranosa. Ambos pueden palparse con una ligera
extensión isométrica. El nervio cubital se palpa desde
anterior contra el tabique y el tríceps. Con la palpación
transversal directamente sobre el nervio, se produce una
sensación típica de rodadura bajo el dedo que palpa. El
nervio se sigue distal y posteriormente, con palpación
transversal, hacia el epicóndilo medial.
Consejo
Sólo los terapeutas experimentados pueden estar
seguros de haber encontrado el nervio cubital. A
menudo es necesario utilizar la siguiente medida para
ganar confianza. El nervio cubital se pone en tensión
flexionando pasivamente el codo y, si es necesario,
extendiendo la muñeca. A continuación, el nervio se
tensa al palparlo y se puede hacer rodar hacia
delante y hacia atrás por debajo de las yemas de los
dedos con el tacto típico de los nervios periféricos.
58
Fig. 3.19 Palpación del nervio cubital proximal al surco.
Ranura para el nervio cubital y el túnel
cubital
El surco para el nervio cubital puede palparse en la cara
posterior de la protuberancia distintiva del epicóndilo
medial. El nervio cubital se encuentra en este surco y está
acompañado por una pequeña arteria.
Técnica
El nervio se puede palpar mejor utilizando la palpación
transversal cuando el codo está moderadamente
flexionado (aproximadamente 40- 70°). Con una flexión
mayor, el nervio se coloca bajo ten- sión y empuja el
dedo palpador fuera del surco. Ahora queda claro que
sólo los objetos puntiagudos pueden golpear el nervio
cubital, especialmente cuando el codo está flexionado.
La subluxación habitual y traumática del nervio puede
observarse ocasionalmente en este lugar.
El nervio puede seguirse de nuevo más
proximalmente hasta el húmero medial. Distalmente, ya
no es tan fácil palpar el nervio cubital ya que, a nivel
del epicon- dilo, entra en el túnel cubital (▶ Fig. 3.20).
En el 70% de los casos, la entrada en el túnel está
marcada por un retináculo ligamen- to que discurre
transversal al curso del nervio desde el epicóndilo hasta
el olécranon. Al aumentar la flexión, se contrae y fija el
nervio en el surco; con la extensión, se relaja. Si se
coloca un dedo palpador entre el epicóndilo y el
olécranon (surco humeroulnar), con la yema del dedo
sobre el nervio y la punta del dedo apuntando hacia
distal, es posible presionar contra el retináculo y sentir su
recorrido. La mejor posición de partida para ello es una
flexión del 70 al 90%. Directamente distal al retináculo,
el nervio se sigue unos 3 cm más con la palpación
transversal, a través de la aponeurosis del flexor cubital
del carpo, hasta que desaparece hacia abajo entre los
vientres musculares de los músculos flexor cubital del
carpo y flexor profundo de los dedos. Su curso posterior
en el lado cubital del
 Complejo del
codo

Nervio
cubital

Túnel
cubita
l

Fig. 3.20 Paso del nervio cubital en el surco y el túnel cubital.

Fig. 3.21 Palpación del tabique intermuscular medial.

Pronador
teres
Flexor
carpi radialis
Palmar
largo

Supracondilar
cresta

Flexor Epicón
cubital del dilo medial
carpo

Fig. 3.22 Topografía de los músculos - vista medial (cubital).

antebrazo hasta el hueso pisiforme se conoce por la
anatomía topográfica. En este punto vuelve a ser palpable.
El suelo del túnel cubital también puede palparse en
parte de su recorrido. Se coloca un dedo en el surco
humeroulnar con la punta del dedo apuntando
lateralmente hacia el cúbito, más allá del nervio cubital.
Se sigue proximal y distalmente la superficie medial del
olécranon. En el límite más anterior de esta superficie se
encuentra la cápsula del HUJ, que a menudo está pinzada
(codo de Boxer, Robinson et al., 2017).
Cresta supracondílea medial y epicóndilo
medial del húmero
Técnica
La palpación comienza de nuevo en la cara medial del
húmero (véase ▶ Fig. 3.11) y sigue el hueso
sistemáticamente en d i r e c c i ó n distal. Se percibe
claramente que el húmero se ensancha y adquiere un
borde afilado. La cresta supracondílea medial de borde
afilado guía la palpación hasta la punta del epicóndilo
medial bien desarrollado. Este es el punto de partida para
la palpación de todas las demás inserciones musculares de
esta región (▶ Fig. 3.22).
Fig. 3.23 Palpación del origen del pronador redondo.
Lugares de inserción en el epicóndilo
medial (pronador del tercio, cabeza
común)
Dos palpaciones de las inserciones musculares parten
de la punta del epicóndilo medial.
Técnica
Pronador Teres
Puede palparse claramente una meseta ósea cuando el
terapeuta desliza los dedos en dirección anterior hacia
abajo desde la punta hacia la fosa cubital. Se trata de la
inserción del pronador redondo (▶ Fig. 3.23). El terapeuta
puede estar seguro de haber localizado correctamente el
pronador redondo cuando la pronación activa aleja los
dedos palpadores de la meseta. El pronador teres
raramente causa epicondilitis (excepto en algunos atletas
de lanzamientos; Grana, 2001). La tensión prolongada en
el vientre del músculo puede poner en peligro el nervio
mediano a su paso por el músculo.

59
 3.4 Palpación local-medial

Fig. 3.24 Palpación del extremo distal del epicóndilo.

Cabeza común Fig. 3.25 Palpación transversal de la cabeza común.

Cuando el terapeuta se desliza distalmente desde la
punta del epicóndilo medial hacia la muñeca, se palpa
una estructura tensa y redondeada de aproximadamente
1 cm de anchura (▶ Fig. 3.24). Esta estructura se
convierte en tejido muscular blando al cabo de poco
tiempo. El tendón comunal de la ori- gina (cabeza
común) está formado por la convergencia de tres
tendones en el extremo distal del epicóndilo medial: los
flexores radial y cubital de la mano y el tensor de la
aponeurosis de la mano (▶ Fig. 3.22). La cabeza
humeral de los flexores superficiales de los dedos se
une a la cabeza común en la profundidad de los tejidos
(no palpable).

Consejo

La actividad muscular confirma la localización correcta.

Cuando el paciente flexiona la muñeca o los dedos contra Fig. 3.26 Bordes de la cabeza común.
una resistencia, la tensión en el tendón provoca
inmediatamente una contrapresión.

Otras técnicas
Cabeza común
Las dimensiones de la cabeza común pueden
visualizarse mediante dos técnicas adicionales.
La primera técnica implica el uso de la palpación
transversal para determinar el grosor del tendón y la unión
tendón-músculo (▶ Fig. 3.25). El hombro del paciente
puede colocarse en una pequeña rota- ción lateral para
permitir una mejor evaluación de esta región.
La segunda técnica consiste en determinar la longitud
de la cabeza común colocando los dedos índices a
ambos lados del tendón (▶ Fig. 3.26). Una vez más, una
actividad moderada de los flexores de los dedos o de la
muñeca puede facilitar la localización del tendón.
3.4.4 Diferenciación en presencia de
epicondilitis
Las estructuras musculares de inserción que se observan
en el epicóndilo medial son responsables de los síntomas
asociados al síndrome del codo de golfista. Winkel (2004)
describió tres tipos de epicondilitis que se diferencian
principalmente por la localización de la lesión a lo largo
del trayecto descrito. Las técnicas se utilizan para la
provocación diagnóstica en la evaluación o para el
tratamiento. El objetivo es encontrar primero el punto más
doloroso y, a continuación, tratar esta zona con métodos
de fisioterapia adecuados, incluido el posible uso de
fricciones cruzadas según Cyriax.

60

Tipos de epicondilitis medial
● Tipo I. Origen flexor común en el extremo distal del
epicóndilo medial; patología más probable
tendinopatía inflamatoria de inserción.
● Tipo II. tendón de la cabeza común; la patología
tiende a manifestarse como tendinosis (forma más
frecuente de codo de golfista).
● Tipo III. unión músculo-tendinosa; patología más
inflamatoria.
Técnica
Tipo I
Para alcanzar la inserción de la robusta cabeza común
directamente en el epicóndilo, se utiliza una técnica en
la que la yema del dedo apunta hacia el extremo distal
del epicóndilo. En este caso, se utiliza la yema del dedo
índice de la mano más proximal.
También se aproximan los flexores para relajar el
tendón y proporcionar libre acceso a la inserción. Esto
se consigue moviendo pasivamente la mano del
paciente en posición flexionada.
El lateral del dedo índice empuja hacia abajo el ten- don
y la yema del dedo apunta hacia el epicóndilo y ejerce
presión. Si es necesario, se coloca el dedo corazón encima
del índice para que sirva de apoyo. El dedo índice
mantiene esta postura, aumenta la presión y se desplaza
de posterior a anterior (hacia la fosa cubital). Si existe
epicondilitis en esta localización, el paciente lo
confirmará refiriendo dolor.
Tipos II y III
El terapeuta gira ahora el antebrazo proximal para que
la yema del dedo índice presione directamente sobre el
tendón de aproximadamente 1 cm de ancho (▶ Fig.
3.27). Durante la palpación se ejerce una presión
directa sobre el tendón; la dirección del movimiento
sigue siendo la misma.
Fig. 3.27 Palpación del nervio cubital en el túnel cubital.
Complejo del
codo
Si el terapeuta desea acceder a la unión músculo-
tendinosa, el dedo palpador se desliza
aproximadamente 1 cm más distal.
La unión músculo-tendinosa (tipo III) se diferencia del
tendón propiamente dicho (tipo II) por su mayor anchura
y su consistencia más blanda.
Consejo
3
El tendón y la unión músculo-tendinosa deben
colocarse inicialmente en tensión para evitar que estas
estructuras se introduzcan profundamente en los
tejidos durante la palpación. La extensión de la
muñeca y el codo son ideales para ello.
Precaución
El nervio cubital se desplaza en el túnel cubital a
aproximadamente 1 cm de distancia (▶ Fig. 3.27) y
directamente paralelo a la inserción, el tendón y la
unión músculo-tendinosa. Al localizar con precisión
estas últimas estructuras, el terapeuta puede estar
seguro de que el dolor provocado por esta técnica
está realmente relacionado con la epicondilitis. El
terapeuta sólo puede estar seguro de no haber entrado
en contacto con el nervio cuando esta técnica se
realiza con precisión y con pequeños movimientos.
Orientación rápida en el antebrazo
Como ya se ha mencionado, los siguientes músculos se
encuentran en el epicóndilo medial:
● Flexor carpi ulnaris (recorre el cúbito hasta la muñeca).
● Palmaris longus (se encuentra en el centro y se desplaza
superfi- cialmente hasta la muñeca).
● Cabeza humeroulnar del flexor digitorum superficialis
(se encuentra en el centro y se desplaza más
profundamente en el tejido hasta la muñeca).
● Flexor radial del carpo (se desplaza en ángulo
hacia el radio y desciende hasta la muñeca).
● Pronator teres (se desplaza en ángulo hacia el radio).
Varios de los tendones pertenecientes a estos músculos
se volverán a encontrar al palpar la muñeca. No es
posible diferenciar con precisión los vientres
musculares del antebrazo. Sólo es posible distinguir el
pronador de la cabeza común de los flexores de la mano
y de los dedos.
Técnica
La posición de los músculos del antebrazo y su
alineación con la muñeca pueden visualizarse mediante
un truco, y se recomienda que los terapeutas lo prueben
previamente en su propio brazo.
61
 3.4 Palpación local-medial
Pronador teres
Flexor radial del
carpo
Palmar largo
Flexor
carpo cubital
Fig. 3.28 Topografía de los músculos del antebrazo - vista
anterior.
El antebrazo que se va a palpar se coloca de forma
que la articulación del codo esté ligeramente
flexionada.
La mano izquierda se coloca en el lugar del
epicóndilo medial en el que convergen las articulaciones
thenar e hypothenar. Los dedos están ligeramente
extendidos y apoyados en el antebrazo. Aparte del dedo
meñique, cada dedo representa la posición y el
recorrido de uno de los músculos que se originan en el
epicóndilo (▶ Fig. 3.28 y ▶ Fig. 3.29).
Consejos
La posición real de los músculos puede confirmarse
mediante la contracción muscular:
● El vientre muscular del pronador redondo se
distingue bajo el pulgar izquierdo de la mano
aplicada cuando el paciente prona con fuerza al
final del recorrido.
● El dedo índice indica el recorrido del flexor radial
del carpo, y el tendón en la parte distal del
antebrazo se distingue con la flexión activa de la
muñeca y la abducción de la mano.
● El dedo anular se coloca sobre el flexor cubital de
la muñeca. La flexión de la muñeca combinada
con la aducción de la mano activa este músculo.
● No todo el mundo posee el palmar largo. Cuando
está presente, este músculo se encuentra en la
parte media anterior del antebrazo, y el dedo
corazón indica su posición. Encontrará más detalles
en el Capítulo 4, Mano.
62
Fig. 3.29 Orientación rápida en el antebrazo.
3.4.5 Consejos para la
evaluación y el tratamiento
Los síntomas que se presentan en el lado medial pueden
indicar problemas en el HUJ o la presencia de lesiones
en los tejidos blandos de los músculos que se insertan
allí. Durante la evaluación, el terapeuta sabrá
rápidamente a qué tipo de patología se enfrenta. Las
estructuras se differencian mediante la evaluación del
movimiento pasivo y la prueba contra resistencia.
Las lesiones de los tejidos blandos, conocidas
popularmente como codo de golfista, pueden
confirmarse fácilmente mediante la acción de los
flexores de los dedos y la muñeca contra la mayor
resistencia posible. La estructura dañada sólo puede
identificarse con precisión mediante la palpación local.
Siempre es necesario establecer un diagnóstico
diferencial entre el codo de golfista y el síndrome del
túnel cubital. En particular, en presencia de dolor urente
e irradiado distalmente, el terapeuta debe considerar
esta posibilidad de irritación neural. Una palpación
precisa muestra la posición del nervio en comparación
con las estructuras musculares. El valor predictivo de la
prueba de compresión en flexión (Beekman et al., 2009)
para la presencia del síndrome del túnel cubital es bueno.
Para la prueba, se aplica presión directa sobre el nervio
cubital con el codo en flexión máxima. De este modo se
puede provocar rápidamente dolor local y no local.

3.5 Palpación local-lateral
3.5.1 Resumen del proceso
palpatorio
El húmero vuelve a ser el punto de partida de la
búsqueda de estructuras específicas importantes.
La primera parte de la palpación en el codo lateral se
dirige principalmente hacia las estructuras óseas de la
articulación humerorradial (▶ Fig. 3.2). Las estructuras
musculares se hacen entonces accesibles. Se procede del
mismo modo que en el lado medial: debe encontrarse la
localización exacta que indique la presencia de
epicondilitis.
Posición inicial
Se recomienda que el brazo descanse sobre una mesa
de tratamiento con el hombro en abducción (entre 45° y
90°). El codo se flexiona unos 90° y se coloca en
pronación/supinación media. El terapeuta se sienta
lateral al paciente (▶ Fig. 3.30).
3.5.2 Localización de las
estructuras óseas más importantes
Visión general de las estructuras a
palpar
● Borde lateral del húmero y tabique intermuscular
lateral.
● Cresta supracondilar lateral.
● Epicóndilo lateral y cóndilo lateral del húmero.
● Capitulum humeri y anconeus.
● Espacio articular humerorradial (EAH).
● Cabeza y cuello del radio.
● Braquiorradial y el nervio radial.
● Extensor radial largo del carpo.
Fig. 3.30 Posición inicial para la palpación de la cara lateral.
Complejo del
codo
● Extensor radial corto del carpo.
● Extensor de los dedos.
● Extensor cubital del carpo.
Húmero-Borde lateral y tabique intermuscular
lateral
Al igual que en el lado medial, la mayor anchura del
húmero distal también puede palparse lateralmente. El
terapeuta busca el húmero en el tercio inferior de la
3
parte superior del brazo, entre los grupos de músculos
flexores y extensores.
Técnica
Las yemas de los dedos se colocan planas sobre la cara
lateral del brazo y se palpan transversalmente (▶ Fig.
3.31). El objetivo es encontrar una estructura dura de
contornos redondeados (asta humeral).
Durante la búsqueda del húmero, los dedos
palpadores pueden deslizarse sobre una capa sólida
pero que cede elásticamente a la presión. Se trata del
tabique intermuscular lateral. Al igual que en el lado
medial, el tríceps presenta un ensanchamiento
membranoso de su superficie de origen. El tabique es
especialmente pronunciado cuando el paciente tensa el
tríceps y el terapeuta intenta palpar el músculo desde
anterior. El húmero puede palparse inmediatamente
antes del tabique.
Cresta Supracondilar Lateral
Técnica
A medida que la palpación transversal continúa
distalmente a lo largo del húmero, la sensación palpatoria
redondeada cambia a un borde afilado. El dedo palpador
se sitúa ahora sobre la cresta supracondílea lateral, que se
encuentra inmediatamente proxi- mal al epicóndilo lateral.
Este es el origen del extensor largo del carpo, con el
braquiorradial directamente proximal a él.
Fig. 3.31 Palpación del húmero lateral.
63
 3.5 Palpación local-lateral

Epicóndilo lateral del húmero
Técnica
La siguiente descripción se basa en los conocimientos
anatómicos más recientes y corrige las afirmaciones
que se han hecho hasta ahora sobre la morfología del
epicóndilo y la posición de las inserciones musculares.
▶ La Fig. 3.32 fue creada por Omer Matthijs a partir de
numerosas disecciones de preparaciones de codo en el
Texas Tech University Health Science Center realizadas
por los doctores P. Sizer, M. Smith y J.-M. Brismée. Este
dibujo concuerda en gran medida con la descripción de
los estudios de RM de las preparaciones de Zoner et al.
(2010) y se dio a conocer para su publicación en ese
momento.
El borde afilado de la cresta supracondílea se sigue
más distalmente. Se ensancha en una estructura casi
triangular con una superficie lateral y tres ángulos (▶
Fig. 3.32).
El borde superior (en la parte superior de la ▶ Fig.
3.32) es también una superficie de origen del extensor
radial largo del carpo. El borde plano anterior es la
superficie de origen del extensor radial corto del carpo, el
extensor de los dedos, el extensor menor de los dedos y el
extensor cubital del carpo. El supinador utiliza una
pequeña zona del borde posterior como punto de origen.
Directamente por encima se encuentra el mayor montículo
de la pequeña superficie lateral, el epicóndilo lateral
propiamente dicho. Esta elevación, muy superficial en
comparación con su opuesto medial, se encuentra
p a l p a n d o con un movimiento redondeado
utilizando la yema de un dedo.
La información significativamente nueva en esta
descripción es el cambio de posición del origen del
extensor carpi
Extensor
radial largo
del carpo
radialis brevis. Ahora se sabe que nace en la parte
anterior y no, como se suponía anteriormente y se
publicaba a menudo, en el borde superior del
epicóndilo. Esto tiene enormes consecuencias para la
manipulación más importante de los tejidos blandos del
codo en el síndrome del codo de tenista (ver
▶ Fig. 3.44).
Consejo
La definición correcta de los contornos del epicóndilo
lateral depende decisivamente de que se siga
sistemáticamente la cresta supracondílea con sus dos
prolongaciones en dirección distal. Esto puede
hacerse con palpación transversal sobre las crestas
respectivas. La cresta distal está cubierta por los
tendones que allí se insertan y es claramente más
difficultosa de palpar.
Capitulum Humeri y Anconeus
Comenzando en la cresta anterior, el terapeuta palpa un
tramo corto en dirección anterior hacia el pliegue del
codo, utilizando la punta de un dedo y ejerciendo una
presión moderada, y encuentra una estructura convexa
redondeada, la cara anterior del capitulum humeri.
Orientada en dirección distal, la cresta de la cabeza del
radio ofrece una resistencia ósea directa.
A partir del extremo posterior redondeado (▶ Fig. 3.33) pal-
pación se desplaza posteriormente desde una estructura
convexa y se encuentra con la superficie lateral del
olécranon. La estructura redondeada es la porción
posterior del capitu- lum humeri, cuya forma sólo
puede percibirse cuando la articulación del codo está
flexionada.
Toda la superficie lateral entre el epicon- dilo lateral, el
olécranon lateral y la cara posterior de la HRJ está
cubierta por el vientre muscular del ancóneo, cuya con-
tracción durante la extensión puede palparse bien
mediante palpación plana directa del vientre muscular (▶
Fig. 3.34).

Extensor
radial corto
del carpo

Extensor
de los
dedos

Supinador

Extensor
cubital del
carpo
Fig. 3.32 Anatomía detallada del epicóndilo lateral del húmero
(según Omer Matthijs).
Fig. 3.33 Búsqueda del capitulum posterior del húmero.

64

Fig. 3.34 Palpación del espacio articular humerorradial (ARH)
y del ancóneo.
Espacio articular humerorradial (HJS)
Se puede acceder al espacio articular del HRJ de tres
maneras:
● De la cara anterior del capitulum.
● De la cara posterior del capitulum.
● Desde el borde distal de la superficie lateral con el
epicóndilo latero siempre orientado distalmente.
El resultado de la palpación debe ser siempre una
hendidura estrecha y un reborde adyacente. La
hendidura es el espacio articular; la cresta es la cabeza
del radio. Hay varias formas de confirmar la
localización correcta.
Consejos
1. Confirmación con movimiento: la posición
correcta del dedo palpador se determina
mediante la pronación y supinación pasivas del
antebrazo. El espacio articular se ha localizado
correctamente cuando se siente movimiento en la
cabeza del radio.
2. El acceso de palpación más sencillo: si se llega al
espacio articular del HRJ desplazándose
distalmente desde el borde dis- tal de la superficie
lateral con el epicon- dilo lateral, la palpación en
este punto es algo difficultosa debido a los
tendones de inserción y es difficultoso palpar la
forma del espacio articular. Si la búsqueda se inicia
desde la cara posterior del capitulum, falta la capa
que recubre los tendones extensores y el espacio
articular entre la cabeza radial, bastante recta, y el
capitulum convexo está muy abierto. Este es el
mejor punto para encontrar el espacio articular de la
articulación húmero-radial (▶ Fig. 3.34).
3. Palpación durante el movimiento: el terapeuta puede
ahora
comprender cómo cambia el espacio articular en
diversas posiciones del codo. El espacio articular se
percibe mejor cuando el codo está extendido. Al
aumentar la flexión, la pequeña cabeza radial se
balancea y desliza a lo largo del capitulum en
dirección anterior y la cápsula sobre la articulación
se tensa, de modo que el capitulum es
prominentemente palpable.
Complejo del
codo
Cabeza y cuello del radio
Los contornos del radio proximal quedarán claros en la
sección siguiente. Cuando los alumnos palpen esta
estructura por primera vez, les sorprenderá su posición y,
en particular, las dimensiones de la cabeza del radio.
Técnica 3
Cabeza del radio
El dedo palpador comienza en el espacio articular de la
HRJ y se desliza distalmente una corta distancia. Las
yemas de los dedos se encuentran ahora directamente
sobre la cabeza del radio y el ligamento anular del radio
situado más superficialmente. La altura prevista (longitud
proximal a distal) es de unos 11 mm (Kuhn et al., 2012),
lo que corresponde aproximadamente a la anchura de un
dedo.
El terapeuta puede sentir la cabeza del radio girando
por debajo del dedo al rotar el antebrazo en un amplio
rango. Como la cabeza del radio tiene una forma
elíptica transversal, el terapeuta puede sentir claramente
que el dedo se aleja cuando el antebrazo rota de
supinación a pronación. El límite anterior de la cabeza
del radio se percibe cuando el dedo que palpa sigue
constantemente la cabeza en dirección anterior. Ahora
se pueden utilizar los dedos índices para agarrar el
límite de la cabeza del radio que se puede alcanzar
anterior y posteriormente y se puede palpar en toda la
longitud de la cabeza (▶ Fig. 3.35). A la mayoría de los
profesionales les sorprende su tamaño, ya que es mucho
más prominente que como se representa en las
ilustraciones anatómicas o puede verse en los modelos
anatómicos.
Consejo
Es importante que el dedo del terapeuta permanezca
en la cabeza del radio hasta que el tejido blando
impida seguir palpando. Este tejido blando
corresponde al extensor radial largo del carpo y al
braquiorradial y se destacará más adelante.
A modo de recordatorio: la cabeza del radio también
es accesible en la profundidad de la fosa cubital
(véase ▶ Fig. 3.15). Ser capaz de reconocer las
dimensiones completas de la cabeza del radio y su
diferenciación del cuello del radio es la base para las
técnicas de terapia manual en la HRJ y la PRUJ (véase
▶ Fig. 3.16), así como para localizar partes importantes
de los músculos.
Cuello del radio
Más distal, la cabeza se estrecha hasta el cuello. Si la
palpación sigue los contornos de la cabeza con la
aplicación de la yema de un dedo, éste normalmente se
desliza en profundidad, hasta el cuello. A partir de este
punto, ya no se puede alcanzar el radio.
65
 3.5 Palpación local-lateral
Fig. 3.35 Bordes de la cabeza del radio.
directamente porque hay músculos que impiden el
acceso directo. La siguiente estructura prominente en la
palpación más distal es la tuberosidad radial, cuya
convexidad en pronación final puede palparse a través
del vientre del flexor cubital del carpo (normalmente la
parte posterior).
Braquiorradial y nervio radial
El nervio radial cruza lateralmente la articulación del
codo por el lado flexor. El braquiorradial es la estructura
guía para la palpación.
Técnica
La palpación posterior comienza en la parte distal del
brazo. La masa muscular del braquiorradial es evidente
aquí, en el borde lateral del húmero. El delgado vientre
del músculo se hace prominente cuando se contrae contra
una fuerte resistencia que se opone a la flexión del codo.
El terapeuta puede seguir el músculo a lo largo de su
borde medial hasta su origen, donde el músculo activo tira
del tejido blando de la parte superior del brazo y forma
una depresión poco profunda (▶ Fig. 3.36). Directamente
proximal a ésta, en la transición al borde del bíceps, puede
palparse el nervio radial con palpación transversal
profunda.
Consejos
● La sensación típica de la palpación de los nervios
periféricos se percibe con la palpación transversal
y una ligera presión posterior contra el hueso: el
nervio rueda hacia delante y hacia atrás bajo el
dedo.
● El braquiorradial está acompañado distalmente
por su rama superficial. Aproximadamente un
palmo proximal a la muñeca, esta rama penetra
en la fascia del antebrazo, se sitúa cerca de la
superficie y puede volver a palparse allí.
66
Fig. 3.36 Palpación del nervio radial.
3.5.3 Localización de los músculos y
sus inserciones
Las inserciones musculares de la parte posterior del
antebrazo en la región del epicóndilo lateral pueden ser
generadoras de dolor en el codo lateral, coloquialmente
llamado codo de tenista. Sin embargo, no son los únicos
generadores de dolor. A la hora de establecer un
diagnóstico diferencial, debe tenerse en cuenta la artritis
de la articulación del codo lateral o el pinzamiento de la
plica capsular en el espacio articular del codo lateral.
Para localizar con éxito las irritaciones de los tejidos
blandos, es necesario saber lo siguiente:
● Morfología del húmero distal lateral.
● Las fibras de inserción del extensor carpi radialis
brevis y del extensor digitorum se fusionan en un tendón
plano común, de modo que aquí también es posible
hablar de una cabeza común.
● Estos tendones están en contacto con la cápsula más
profunda de la articulación humeroradial. Esto hace
que sea difícil determinar con certeza si los síntomas
laterales en la articulación del codo afectan a los
tejidos blandos o a la articulación.
3.5.4 Localización de las
tendinopatías de inserción lateral
Posición de los differentes tipos de codo de tenista (▶
Fig. 3.37):
● Codo de tenista, tipo I: inserción del extensor radial
largo del carpo.
● Codo de tenista, tipo II: inserción del extensor radial
corto del carpo.
● Codo de tenista, tipo III: tendón del extensor radial
corto del carpo.
● Codo de tenista, tipo IV: unión músculo-tendinosa
del extensor radial corto del carpo.
● Codo de tenista, tipo V: inserción del extensor
digitorum.
 Complejo del
codo

Extensor radial largo del carpo
La masa muscular del extensor radial largo del carpo
también es evidente en la cresta supracondílea. El
terapeuta puede observar el vientre muscular distinto,
corto, redondo y generalmente notablemente
prominente cuando la muñeca se contrae
isométricamente mientras está extendida con abducción
de la mano (▶ Fig. 3.38).
Técnica
Desde el punto de orientación en el origen del
braquiora- dialis (margen lateral) la palpación procede
distalmente hasta la cresta supracondílea.
En todos los casos, la contracción muscular empuja el
dedo palpador hacia arriba y lejos.
Según Winkel (2004), la tendinopatía de inserción se
describe como codo de tenista de tipo I. Una vez
localizado el músculo, sus bordes pueden visualizarse con
con- tracción continua (▶ Fig. 3.39).
Extensor radial del carpo corto
Utilizando el SP descrito anteriormente, es posible
localizar un vientre muscular delgado de los extensores
radiales cortos de la muñeca, que es la prolongación
directa de los extensores radiales largos de la mano.
Técnica
En la unión entre los dos vientres musculares se puede 3
sentir una depresión poco profunda cuando estos
músculos están contraídos. Esta hendidura poco profunda
se encuentra en el extremo distal del vientre d e l
e x t e n s o r r a d i a l largo de la muñeca y en el comienzo
proximal del vientre del extensor radial corto de la
muñeca. Una vez localizado el músculo, se pueden seguir
los bordes del vientre muscular (▶ Fig. 3.40). El
braquiorradial forma su límite anterior y el extensor
digitorum su límite posterior. El tendón de origen va
desde el comienzo proximal del vientre muscular hasta el
borde distal del epicóndilo lateral. Tres

Extensor
radial largo
del carpo
Extensor
radial corto
del carpo
I
II III IV
V
Extensor de
los dedos

Extensor
cubital del
carpo
Fig. 3.37 Posición de los diferentes tipos de codo de tenista.
Fig. 3.38 Posición de los extensores laterales de la muñeca.

Fig. 3.39 Bordes del extensor radial largo del carpo. Fig. 3.40 Bordes del extensor radial corto del carpo.

67
 3.5 Palpación local-lateral
posibles causas de un codo de tenista se atribuyen al
extensor radial del carpo corto (tipos II-IV, ▶ Fig. 3.41).
Consejo
Es fácil localizar el límite entre los dos extensores
radiales de la mano y el braquiorradial. Su localización
puede confirmarse mediante la flexión activa y alterna
del codo y la extensión de la muñeca. El límite
posterior con el músculo extensor de los dedos vecino
es menos claro y se localiza con ayuda de la inhibición
recíproca, como se describirá más adelante en el
texto. Los tendones de los músculos longus y brevis
se desplazan paralelos al lado radial de la articulación
de la muñeca, a través del segundo compartimento
tendinoso.
La parte superficial del vientre muscular del extensor
radial corto del carpo es la única accesible. La mayor
parte del músculo se encuentra a mayor profundidad
en los tejidos y está cubierta por músculos vecinos.
Extensor Digitorum
El extensor de los dedos se aprecia en el borde anterior
del epicóndilo lateral y el vientre muscular se encuentra
entre el extensor radial corto del carpo y el extensor
cubital del carpo.
Técnica
El músculo sólo necesita contraerse para differenciarse
de las estructuras circundantes. El terapeuta resiste la
flexión de la muñeca aplicando una ligera presión sobre la
palma de la mano. Esto inhibe recíprocamente todos los
extensores de la muñeca.
Cuando se combina con el movimiento de los dedos
(como si se tocara un piano), los bordes medial y lateral
del músculo pueden differenciarse claramente de los
extensores de la muñeca (▶ Fig. 3.42).
IV
III
II
Fig. 3.41 Posición del codo de tenista tipos II a IV.
68
Extensor cubital del carpo
Los extensores mediales de la mano también se
aprecian en la cara dis- tal del borde anterior del
epicóndilo y se desplazan distalmente a lo largo del
borde posterior del cúbito.
Técnica
El extensor cubital del carpo se puede diferenciar del
cúbito por las diferencias de consistencia del tejido, es
decir, la resistencia del músculo a la presión directa del
dedo palpador es más bien blanda y la resistencia del
hueso es claramente dura.
Consejo
Para visualizar todo el músculo, el terapeuta puede
pedir al paciente que alterne la contracción en
extensión y abducción cubital de la mano (▶ Fig.
3.43).
Como se ha descrito anteriormente, el borde lateral
del extensor carpi ulnaris se diferencia del extensor
digitorum mediante la inhibición recíproca de los
extensores de la mano y la contracción de los
extensores de los dedos.
No se sabe que ni el origen, ni el tendón, ni la unión
músculo-tendinosa estén asociados con los síntomas
laterales del codo. Este músculo parece ser
insignificante para la práctica clínica.
3.5.5 Consejos para la
evaluación y el tratamiento
Técnicas de palpación local para el codo
de tenista de tipo II
Se han mencionado las técnicas de fricción transversal
que provocan dolor para la evaluación y el tratamiento de
todos los tipos de codo de tenista. Como codo de tenista
de tipo II (en combinación
Fig. 3.42 Bordes del extensor de los dedos.

Fig. 3.43 Bordes del extensor cubital del carpo.
con el tipo V) se produce con mayor frecuencia, la técnica
para el codo de tenista de tipo II se describirá en la
siguiente sección.
Posición inicial
Este PE hace hincapié en dos puntos:
● El brazo del paciente debe estar apoyado en una
mesa de tratamiento con abducción moderada del
hombro y flexión del codo.
● El codo debe sobresalir del borde de la mesa para que
se pueda alcanzar fácilmente desde todos los lados.
El terapeuta utiliza una mano para realizar la técnica y
la mano libre para estabilizar el brazo del paciente en la
camilla de tratamiento.
Técnica
La mano de tratamiento agarra la articulación del codo
con las almohadillas de los dedos enganchadas en el
lado medial. Las almohadillas de los dedos estabilizan
las fricciones transversales aplicadas por el pulgar (▶
Fig. 3.44).
La yema del pulgar toca el borde anterior del
epicóndilo lateral.
Con una clara presión contra el borde anterior, se
empuja el pulgar en un movimiento recto hacia el
pliegue del codo. Se tira del pulgar hacia atrás hasta la
punta sin ejercer presión, pero manteniendo el contacto
con la piel. El ori gen tendinoso del extensor radial corto
del carpo no puede palparse como una elevación, ya que
se adhiere plano al borde anterior.
Esta palpación es dolorosa cuando hay síntomas de
codo de tenista. Por lo tanto, el terapeuta debe ajustar la
cantidad de presión aplicada durante el tratamiento. La
administración del tratamiento se rige por las normas de
alivio del dolor en irritaciones inflamatorias: intensidad
moderada y presión terapéutica en una sola dirección.
Complejo del
codo
Fig. 3.44 Fricciones transversales para el tratamiento del codo
de tenista de tipo II.
Consejo
Puede resultar bastante agotador para el terapeuta
aplicar esta técnica incluso durante varios minutos.
Debe utilizarse una técnica efficiente que no requiera
mucha fuerza. Los terapeutas no deben friccionar
moviendo las articulaciones del pulgar. En su lugar, el
brazo sin apoyo debe colocarse casi horizontalmente,
y el movimiento debe realizarse utilizando la muñeca
o todo el brazo. También es posible una posición
alternativa de la mano con un empuje desde distal
contra la inserción, con movimiento en dirección
anteroposterior.
3.5.6 Palpación en el túnel radial
Aunque la irritación del nervio radial ya se había descrito
mucho antes, fue Eversmann (1993) quien describió el
concepto de síndrome del túnel radial como la compresión
del nervio radial por el músculo supinador. El curso
clínicamente relevante del nervio radial está limitado por
los músculos supinador, extensor radial largo del carpo y
brevis (Moradi et al., 2015) (▶ Fig. 3.45). A menudo
puede ejercerse compresión en dos lugares differentes
muy próximos:
● A nivel de la cabeza del radio; en la aponeurosis
puntiaguda del músculo extensor inferior del carpo
radialis brevis (Vergara-Amador y Ramírez, 2015).
● A nivel del cuello del radio; en el límite a g u d o del
vientre superficial del músculo supinador (arcada de
Frohse; Moradi et al., 2015; Spinner, 1968) y las ramas
recurrentes de la arteria radial (correa de Henry, Ducic
et al., 2012).
69
 3.5 Palpación local-lateral

Fig. 3.45 Pasajes en el túnel radial (según

Omer Matthijs).
Nervio radial

Pronado
r teres

Nervio
radial, rama
profunda
Extensor Arcade
radial corto de
del carpo Frohse

Extensor Músculo
radial largo supinador,
del carpo Cabeza
humeral

Palpación Provocativa del Nervio Radial a

Nivel de la Cabeza del Radio
Esta palpación puede servir para confirmar la sospecha
de una contusión del nervio radial en el músculo
extensor carpi radialis brevis inferior.

Posición inicial
Como se sugiere para la palpación de la cara lateral del
codo, el hombro está en abducción moderada y el codo
flexionado a 90°. La extensión pasiva de la mano
provoca la aproximación de los extensores de la mano.
La palpación es más fácil cuando la articulación del
codo es libremente accesible. Se puede acceder a cada Fig. 3.46 Técnica 1-en posición pronada del antebrazo.
pasaje en dos posiciones del antebrazo (pronación y
supinación). Los resultados de la palpación provocada de
extensión y así puede palpar el borde del vientre
un pasaje se verifican como negativos sólo si el dolor
muscular. A continuación se ejerce una fuerte presión en
típico no puede provocarse en estas dos posiciones del
el tejido y se pide al paciente que describa la sensación
antebrazo. De lo contrario, debe suponerse una afección
percibida (▶ Fig. 3.46).
patológica del tendón del músculo extensor radial corto
del carpo o de la articulación humerora- dial.
Técnica 2: Posición supinada del antebrazo
Técnica 1: Posición antebrazo pronado En esta posición, el nervio radial se busca entre los
vientres musculares de los músculos extensor radial largo
En esta posición, el nervio radial se busca entre el tendón
del carpo y braquiorradial. El antebrazo está ahora en
del músculo extensor radial corto del carpo y el vientre
supinación y la mano sigue colocada pasivamente en
muscular del músculo extensor radial largo del carpo. El
extensión. Partiendo de la posición utilizada para la
antebrazo está en pronación y la mano se coloca
palpación con la técnica 1, el pulgar se guía sobre el
pasivamente en extensión. El pulgar, viniendo de lado y
vientre del extensor radial largo del carpo casi sin presión
con la articulación del pulgar fuertemente flexionada, se
hasta que la punta del pulgar sienta el vientre del
coloca sobre la cabeza del radio de forma que la punta del
braquiorradial. Con el paciente contrayendo
pulgar presione contra el suelo óseo. El pulgar se guía a lo
i s o m é t r i c a m e n t e los músculos con el codo
largo de la cabeza del radio en dirección anterior hasta
flexionado, el terapeuta confirma la ubicación correcta del
que presiona contra el vientre muscular del extensor radial
borde del músculo. A continuación, se aplica una presión
del carpo largo. Para confirmar la localización, el
brusca en la profundidad del tejido y el
terapeuta hace que el paciente contraiga isométricamente
los músculos de la mano radial

70

Se pide al paciente que describa la sensación percibida
(no se ilustra).
Palpación Provocativa del Nervio Radial a
Nivel del Cuello del Radio
Esta palpación puede servir para confirmar la sospecha
de una contusión del nervio radial en la arcada de
Frohse.
Posición inicial
La posición del brazo en flexión y de la mano en
extensión es la misma que en la palpación de l a cabeza
d e l radio. También en este caso se puede acceder a cada
pasaje en dos posiciones del antebrazo (pronación y
supinación). Los resultados de la palpación provocada de
un pasaje se verifican como negativos sólo si el dolor
típico no se provoca en estas dos posiciones del
antebrazo. De lo contrario, debe suponerse un estado
patológico de la transición entre el músculo y el ten- don
del extensor radial corto del carpo.
Técnica 1: Posición antebrazo pronado
El procedimiento de palpación, la confirmación de la
ubicación correcta entre la transición músculo-tendón del
extensor radial corto del carpo y el vientre muscular del
extensor radial largo del carpo, la provocación y la
solicitud al paciente de que describa la sensación son los
mismos que los descritos anteriormente. El punto de
partida para la palpación es ahora el cuello del radio (no
ilustrado).
Técnica 2: Posición supinada del antebrazo
Partiendo de la posición final de la técnica 2 con el
antebrazo en pronación, se lleva el pulgar sobre el vientre
muscular del extensor radial largo del carpo contra el
borde del braquiorradial. La confirmación de la
localización correcta entre la transición músculo-tendón
del extensor radial corto del carpo y el vientre muscular
del extensor radial largo del carpo, la provocación y la
petición al paciente de que describa la sensación son las
mismas que las descritas anteriormente (▶ Fig. 3.47).
Fig. 3.47 Técnica 2-en posición supinada del antebrazo.
Complejo del
codo
3.6 Orientación general-Húmero
anterior
3.6.1 Resumen del proceso
palpatorio
Los terapeutas se orientan en la cara posterior de la
articulación del codo para:
● palpar el calor y la hinchazón;
3
● determinar la relación entre las tres elevaciones
óseas.
Posición inicial
Aunque no es necesario un SP especial, la cara posterior
del codo debe ser accesible. Esto es posible en diversas
posiciones del brazo, por ejemplo, con flexión o extensión
del hombro.
3.6.2 Palpación de calor e
hinchazón
La cara posterior del codo es la única zona que está
cubierta por muy poco tejido blando. Para el terapeuta
es fácil reconocer y palpar la inflamación de la cápsula
o de la bursa del olécranon. La presencia de calor en el
espacio articular interno sólo puede constatarse en este
lado del codo.
Técnica
La temperatura se evalúa con el dorso de la mano. Con
la punta de los dedos se busca hinchazón. La
inflamación capsular se observa inmediatamente medial
o lateral al olécranon. El terapeuta coloca las yemas de
los dedos directamente sobre la cápsula y palpa con una
técnica suave y lenta (▶ Fig. 3.48).
Una bursa inflamada puede reconocerse fácilmente a
simple vista. El líquido se mueve de un lado a otro en la
bursa cuando los dedos palpan directamente la bursa (▶
Fig. 3.49).
Fig. 3.48 Palpación de la cápsula articular del codo.
71
 3.6 Orientación general-Húmero anterior
Fig. 3.49 Técnica de palpación de la bursa del olécranon.
Fig. 3.51 Posición de los puntos de referencia durante la
extensión y la flexión.
La relación entre las tres elevaciones
óseas
A continuación se describirá la relación entre las
secciones óseas palpables en distintas posiciones
articulares. Los puntos de referencia clínicos son la
punta del olécranon y los dos epicóndilos del húmero.
Estos puntos de referencia deben formar un triángulo
equilátero cuando el codo está flexionado a 90° y
formar una línea cuando el codo está extendido (▶ Fig.
3.50 y ▶ Fig. 3.51).
La relación entre estos tres puntos proporciona al
terapeuta una visión general de la posición de estas
secciones óseas. Es importante saber si la posición de
estos puntos de referencia óseos es fisiológica cuando
se trata a pacientes tras un traumatismo. Si el terapeuta
reconoce desviaciones de la norma, se recomienda una
aclaración radiológica antes de la movilización.
72
Fig. 3.50 Palpación de los puntos de referencia óseos.
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73
Capítulo 4.1 Significado y función de
la Mano 75
4
Man
o 4.2 Orientación general-Dorsal 82

4
4.3 Palpación local de la dorsal
Tejidos blandos 86

4.4 Palpación local de la dorsal

Aspecto de los huesos carpianos 91

4.5 Orientación general-Palmar 96

4.6 Palpación local del palmar

Tejidos blandos 98

4.7 Palpación local de la cara palmar

de los huesos carpianos 101
 (oposición) es compartida por muchos primates. La particularidad
4 Mano
4.1 Significado y función de la
mano
La construcción ósea de la mano y el pie se desarrolló
de la misma manera durante un largo periodo de
evolución. Incluso hoy en día se pueden descubrir
muchas similitudes entre estas dos secciones del
esqueleto. Es bien sabido que la adquisición de la
postura erguida y la locomoción bípeda differencian
completamente el esqueleto de la extremidad superior
del esqueleto de la extremidad inferior.
La función de la mano puede dividirse en tres áreas
principales: prehensión, tacto y gesto/comunicación.
Como órgano terminal de la extremidad superior, la
mano es un instrumento de trabajo bien desarrollado con
una gran variedad de funciones muy finas. Kapandji
(2006) describió los distintos tipos de prensión. Entre
ellos se encuentran la prensión mecánica y la prensión de
precisión, siendo el pellizco (prensión bidigital con los
dedos pulgar e índice) la función más importante.
La precisión con la que los discapacitados visuales son
capaces de reconocer distintas superficies, materiales y
consisten- cias es siempre impresionante. La elevada
densidad de mecanorreceptores en la piel de la mano y,
sobre todo, en las yemas de los dedos, confiere al ser
humano la extraordinaria capacidad de percibir
diferencias en las zonas más pequeñas (capacidad de
discriminación). La gran oferta sensorial de la mano se
refleja en la representación de la mano en el córtex
sensorial.
La mano desempeña naturalmente un papel importante
en la comunicación no verbal, en la interacción entre
gestos, mímica y postura corporal. Todo el mundo está
familiarizado con gestos y posturas de la mano típicos,
comunes e internacionales, como unir el pulgar y el índice
en un círculo (formando una "O") y mantener los demás
dedos rectos o relajados en el aire para indicar que todo va
bien.

4.1.1 Causas de la diversidad

de funciones de la mano
Un gran número de articulaciones en la muñeca y los
dedos, siendo algunas de estas articulaciones muy
móviles. La asombrosa interacción entre los huesos de la
muñeca (huesos carpianos) se basa en los movimientos
tridimensionales que se observan en cada hueso durante
los movimientos hacia delante y hacia atrás de la palma
de la mano (flexión y extensión de la muñeca) y los
movimientos laterales (desviación cubital y radial de la
muñeca). Con dos líneas articulares (radio y
mediocarpiana) en la mano, el carpo confiere a la mano la
asombrosa movilidad de una amplitud de movimiento de
hasta 180° para la flexión y la extensión.
● Oposición del pulgar y el dedo La capacidad de los

huesos del pulgar de girarse hacia los otros dedos

75
 La orientación espacial del trapecio en
relación con los demás huesos del carpo es
el factor principal de esta capacidad. Así, en
reposo, el pulgar relajado cuelga
aproximadamente 35° en dirección palmar,
15° en dirección radial (Zancolli et
al.,1987). Estas dos características,
combinadas con los músculos especiales
que actúan sobre el pulgar, permiten la
oposición. No sólo el pulgar, sino también
los dedos son capaces de oponerse. Esto
queda claro cuando los terapeutas observan
el aspecto palmar de la mano extendida y
flexionan cada dedo individualmente. En
flexión, la punta de cada dedo apunta a la
articulación carpometacarpiana.
4
○ La oposición de los dedos también puede

identificarse cuando el pulgar toca el

meñique. Las yemas d e l p u l g a r y del
quinto dedo entran en contacto, no los
lados de los dedos. El metacarpiano V
también tiene su propio músculo opponens
(▶ Fig. 4.1).
● Un centro óseo estable como base para el agarre.
○ La movilidad, la expresión y la

diversidad funcional son imposibles sin

una base estable. Los distintos tipos de
prensión y el desarrollo de la fuerza son
casi imposibles sin un punto fijo central
dentro de la mano.
○ Este centro estable está situado en la

transición entre el carpo (aquí la fila distal

de huesos carpianos) y las bases de los
metacarpianos II a V (línea articular
carpometacarpiana). Esta zona se identifica
por la rigidez de las conexiones articulares.
Todos los parámetros anatómicos, como la
línea articular dentada, las superficies
articulares de estructura com- pleja y una
densa dotación de ligamentos, indican
estabilidad, no movilidad.
○ Esta unión carpiana y metacarpiana

también forma un arco óseo

transversal comparable a la

Fig. 4.1 Oposición del pulgar y el quinto dedo.

 arco transversal del pie en cuanto a su posición,
significado y punto de su desarrollo evolutivo. Es la
base ósea del túnel carpiano (surco carpiano).
● Flexibilidad de la palma.
○ Los extremos proximales de los metacarpos se
articulan firmemente entre sí y con el carpo.
Distalmente, unidos por sindesmosis, se mueven muy
libremente unos contra otros. Por lo tanto, la palma
de la mano puede aplanarse, lo que es importante
para agarrar con fuerza, así como ahuecar la mano, lo
que es importante para la manipulación de precisión
con los dedos.
○ Además, la palma de la mano no posee masa
muscular interferente, a diferencia de los
músculos cortos de la planta del pie.
○ Por último, la fascia reforzada de la mano
(aponeurosis palmar) puede tensarse mediante
músculos diseñados especialmente para este fin
(palmar largo).
● Control muscular selectivo.
○ La extraordinaria presencia de la mano en el centro
motor primario de la circunvolución precentral
(Williams, 2009), así como los tractos
evolutivamente más recientes del sistema motor
voluntario, constituyen la base motora de la
diversidad funcional. Sólo el agarre de pinza
funcionalmente vital requiere una coordi- nación
finamente sintonizada basada en pequeñas unidades
motoras (▶ Fig. 4.2).
4.1.2 Aplicaciones habituales
del tratamiento en esta región
Los síntomas de la mano que constituyen un reto
terapéutico son numerosos e incluyen casi toda la paleta
de síntomas postoperatorios, traumáticos y no
traumáticos de las extremidades.
La característica especial de esta sección del
esqueleto es la proximidad de estructuras clínicamente
relevantes en una zona estrecha. El terapeuta busca el
origen de la mayoría de los síntomas en el carpo o en su
proximidad. Rara vez se observan problemas no
traumáticos hacia el
Fig. 4.2 Control muscular del agarre de pinza.
antebrazo o los dedos. Por lo tanto, la región del carpo
y las estructuras anatómicas que lo rodean o c u p a n la
mayor parte de la palpación precisa de la mano.
Condiciones patológicas comunes en
la mano
● Artritis, causada principalmente por una enfermedad
reumática o un traumatismo. La inflamación articular
no sólo se observa en la zona de la muñeca; también
puede observarse en la articulación radiocubital distal
(DRUJ) y en la primera articulación carpometacarpiana,
lo que debe tenerse en cuenta en el diagnóstico
differencial de los síntomas radiales o cubitales.
● Restricciones de la movilidad, sobre todo como
resultado de la inmovilización, por ejemplo, tras
fracturas cerca de la articulación (fractura de Colles).
Cuando se presenta una mano con movilidad
restringida, la cuestión crucial para el terapeuta es
localizar el punto de restricción. ¿Debe el terapeuta
empezar a tratar la articulación radiocarpiana o debe
evaluar primero los huesos carpianos locales?
● La inestabilidad en la región de la mano es una
causa frecuente de síntomas. Pueden presentarse en
varios puntos:
○ Globalmente en las líneas articulares carpianas: la
inestabilidad mediocarpiana se localiza en la
articulación mediocarpiana entre las dos filas de
huesos carpianos (Lichtman, 2006). Las luxaciones
palmares de la articulación radiocarpiana son típicas
de la artritis reumatoide.
○ Local, dentro del carpo: aquí, la atención se centra en
el lunar. Se mantiene en posición con ligamentos
intrínsecos dentro de la fila proximal del escafoides y
el triquetrum. Si uno de estos ligamentos se rompe
como consecuencia de un traumatismo, el semilunar
suele luxarse con un componente translacional en
dirección palmar.
○ Pueden observarse otras inestabilidades en la DRUJ
y en la articulación carpometacarpiana.
● Afecciones de los tejidos blandos.
○ El paso de los tendones a través de los
compartimentos y el túnel carpiano, por ejemplo, y
también los puntos fijos de los músculos largos de la
muñeca ofrecen suffi cientes oportunidades para el
desarrollo de problemas por sobreuso. Aquí puede
observarse todo el espectro de posibles afecciones
patológicas: tenosinovitis, miotenosinovitis y
tendinopatía de inserción. En l a c a r a dorsal, los
tendones se desplazan en compartimentos tendinosos.
En la cara palmar, nueve tendones y un nervio se unen
en el túnel carpiano. Los síntomas en esta región
pueden mejorarse a menudo con tratamientos
aplicados con precisión.
○ El disco cubital es el componente más importante
del complejo fibrocartílago triangular (CFT). La
inflamación y el traumatismo del disco cubital son
causas frecuentes de dolor cubital local (Pang y
Yao, 2017).
● Compresión nerviosa. Al igual que en el codo, los
tres grandes nervios periféricos también pueden 77
comprimirse aquí, en su túnel de la muñeca o en las
 4.1 Significado y función de la mano
inmediaciones.

76
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Más información disponible en www.DeepL.com/pro.
○ El nervio mediano puede verse comprometido en el
túnel carpiano. Diversas pruebas de provocación del
síndrome del túnel carpiano se basan en la
localización cuidadosa del punto de constricción. Los
ciclistas comprimen ocasionalmente el nervio cubital
en el canal de Guyon ("parálisis del manillar"). El
nervio radial puede comprimirse a su paso por la
fascia del antebrazo hacia el tejido superficial.
● El reto del terapeuta consiste en identificar la laxitud
causante y, por lo tanto, la razón de los síntomas,
mediante el conocimiento de la biomecánica local y la
precisión en la localización de los huesos articulados.
La base necesaria para esta tarea es el conocimiento de
la anatomía superficial local basado en un buen
conocimiento topográfico y morfológico.
Una ventaja de la anatomía superficial de la mano es
que los pacientes suelen ser capaces de describir sus
síntomas con exactitud. A excepción de la irritación
neural, no es de esperar que el dolor referido llegue tan
lejos en la extremidad. En lo que respecta al
diagnóstico, esto significa que, además de la evaluación
de la función, el dolor referido es de gran importancia
para identificar la estructura affectada.
4.1.3 Conocimientos anatómicos y
biomecánicos básicos necesarios
Los alumnos necesitan cierta información básica
importante para comprender las instrucciones para la
palpación local:
● La construcción del esqueleto de la mano y los dedos y,
en particular, el nombre y la posición de los huesos
carpianos y las divisiones longitudinales de la mano.
Falanges
Metacarpo
Carpo
Fig. 4.3 Divisiones horizontales del esqueleto de la mano.
Mano
● Los nombres y las posiciones de los tendones que
cruzan la muñeca.
● La posición y las dimensiones de los retináculos
que mantienen los tendones largos en los
compartimentos extensores y el túnel carpiano.
● Posición y construcción de conductos estrechos
para los nervios periféricos de la mano, en
particular el túnel carpiano.
4.1.4 Divisiones axiales del esqueleto
de la mano en columnas y su
importancia clínica 4
Desde Da Vinci y Vesalio existen representaciones
anatómicas exactas de la mano. Desde entonces, no ha
cambiado la elección de la vista dorsal, más sencilla y
transparente, para describir la anatomía (Berger, 2010).
Además de las conocidas divisiones anatómicas
horizontales de la mano en carpo, metacarpo y falanges
(▶ Fig. 4.3), el esqueleto de la mano también puede
dividirse en sentido axial (▶ Fig. 4.4). El denominado
diseño columnar ya fue descrito por Navarro en 1937
(Matthijs et al., 2003).
Esta clasificación es el resultado de la experiencia al
abordar aspectos clínicos. Cada columna consta de uno o
dos "rayos" (metacarpianos más falanges) y los huesos
carpianos correlativos situados longitudinalmente:
● Columna radial: esta columna comprende el primer y
segundo rayos, así como el trapecio y el escafoides
(polo dis- tal). La experiencia demuestra que las
alteraciones artrósicas se detectan aquí con mayor
frecuencia. El escafoides se articula con cuatro huesos
carpianos vecinos y con el radio, de modo que controla
la biomecánica tanto del capitado como del
Columna radial Columna Columna
central cubital
Fig. 4.4 Divisiones axiales del esqueleto de la mano
(concepto de rayo).
77
 4.1 Significado y función de la mano
lunar. La hipomovilidad y las fracturas, sobre todo del
escafoides, son más frecuentes en la columna radial.
Dentro de esta columna, la columna del pulgar puede
considerarse por separado, ya que el esqueleto del pulgar
está separado del resto del carpo por la ori- entación
especial del trapecio. Se incluirían entonces el primer
rayo, el trapecio y el escafoides (▶ Fig. 4.5).
● Columna central: el rayo principal de la mano
(metacarpiano III y dedo medio) más el capitado, el
escafoides (polo proximal) y el lunado forman la
columna central. Además de la localización de las
hipomovilidades, la particularidad clínica de esta
columna es la frecuente aparición de inestabilidades
locales, sobre todo del semilunar, con posibles luxaciones
fijadas en una posición no fisiológica y bajo tensión.
Por último, la luxación se ve favorecida por la
angulación sagital del radio distal (inclinación volar) y
la disposición de los ligamentos palmares profundos (▶
Fig. 4.6). Las pruebas de movilidad local de las
conexiones articulares del lunar con las contrapartes
articulares vecinas comprueban la estabilidad local si es
posible determinar con precisión la ubicación de cada
uno de los huesos carpianos.
● Columna cubital: las conexiones entre la cuarta y la
Se sabe que los quintos rayos, el hamate y el triquetrum
opuestos al disco articular de la DRUJ son hipermóviles
y pueden causar síntomas. La estabilidad de la columna
cubital depende en gran medida del estado intacto del
complejo TFC.
4.1.5 El carpo
La disposición de ocho huesos carpianos en dos filas
constituye la base de la estructura anatómica del carpo. En
esta disposición en filas, la fila proximal de huesos
carpianos tiene una importancia particular. A excepción
del flexor cubital del carpo, ningún músculo extrínseco
está directamente unido a esta fila. En efecto, el pisiforme
está clasificado como hueso del carpo, pero
biomecánicamente no forma parte de la fila proximal.
Esta independencia de la influencia muscular marca
la función de la hilera proximal como segmento
intercalado que media entre dos entidades rígidas
(antebrazo distal
Capitate
Hamate
Trapezoid
e Pisiform
Pisiforme
Trapecio
Triquetrum
Lunate Escafoid
es
Cúbi Radio
to
Fig. 4.5 Topografía del carpo vista palmar.
78
y fila carpiana distal de los metacarpianos). La fila
proximal puede realizar esta función mediante grandes
movimientos pasivos de acompañamiento durante el
movimiento planar (extensión y flexión) y el movimiento
marginal (abducción cubital y radial). Los movimientos
planares y marginales de la mano se asignan a dos filas
articulares: las articulaciones radiocarpiana y
mediocarpiana, donde cada hueso carpiano tiene su propio
grado de movimiento (De Lange et al., 1985). La
movilidad de los movimientos marginales depende de la
posición del antebrazo. En supinación completa, el
antebrazo es traccionado distalmente por la contracción de
ciertas fibras de la membrana interósea del antebrazo, y el
grado de abducción radial es menor que en pronación
completa. El escafoides y el semilunar se articulan con el
surco articular correspondiente del radio (fosa del
escafoides y fosa del semilunar), y el triquetral con el
disco articular del cúbito. El radio presenta un total de dos
ángulos en relación con su eje longitudinal: una
inclinación cubital y otra palmar (véase
▶ Fig. 4.18).
La fila distal se articula con la proximal en la
articulación mediocarpiana; ambas filas tienen una forma
generalmente convexa. Sólo radialmente la curvatura
entre el escafoides y los dos huesos trapezoides se
invierte. Esto hace posible que el trapezoide y el trapecio
se deslicen sobre el escafoides en extensión (con
abducción radial), lo que, en el movimiento final, los lleva
a la proximidad directa del radio distal. La articulación
mediocarpiana es una articulación de bisagra que permite
la extensión radial y la flexión cubital alrededor de un eje
oblicuo, conocido en la literatura c o m o movimiento de
lanzamiento de dardos (Moritomo et al., 2007).
4.1.6 Modelo cinemático y cinético
de la mano
El carpo es responsable de garantizar que la mano se sitúe
de forma óptima en el espacio para sus diversas tareas.
Para lograrlo, debe alcanzarse un alto grado de movilidad
al tiempo que se garantiza la estabilidad (Ryu y Klin,
2010).
En términos de cinemática, el modelo biomecánico del
carpo consiste en dos partes rígidas que se mueven una
hacia la otra con un segmento intercalado:
Capitate
e
Lunar
Radio
Fig. 4.6 Ligamentos palmares extrínsecos profundos.

Fig. 4.7 Movimientos de acompañamiento
compensatorios de la fila proximal durante la abducción
radial.
● Las partes rígidas son el radio proximal y los huesos
metacarpianos, incluida la fila carpiana distal.
● La fila proximal del carpo es el segmento
intercalado, que en cada posición representa un
encaje estable hacia distal y una cabeza hacia
proximal. La fila proximal del carpo logra esto con
movimientos compensatorios entre los miembros
individuales de esta fila (▶ Fig. 4.7).
Ryu se refiere a esto como el "concepto de cuatro
unidades": fila carpiana distal más los huesos escafoides,
lunar y triquetral (Ryu y Klin, 2010).
La tarea de este modelo es garantizar un alto grado de
movilidad bajo fuerzas de compresión en todas las
posiciones a l mismo tiempo. La estabilidad de la mano
está garantizada por las estructuras óseas y, en particular,
capsuloligamentosas. A excepción del músculo flexor
cubital del carpo, el carpo está completamente atravesado
por los tendones de los músculos extrínsecos. Estos
tendones se insertan en las bases de los metacarpos y del
esqueleto de los dedos.
Desde el punto de vista cinemático, el mayor reto
consiste en garantizar la estabilidad del carpo durante la
prensión activa de objetos. La fuerza máxima de prensión
se produce cuando la mano se mantiene en ligera
extensión. Esto significa que en el momento de la
prensión, los extensores, flexores, flexores de los dedos y
flexores del pulgar están activos y ejercen una fuerza de
compresión sobre el carpo. En la posición media de la
mano, del total de la fuerza de compresión transferida al
antebrazo, alrededor del 50% se transfiere a través de la
columna radial, el 30% a través de la columna central y el
20% a través de la columna cubital (Hara et al., 1992).
En el momento de la prensión, durante la actividad de
los dos extensores radiales de la mano, la articulación
mediocarpiana está en
Mano
Extensión Flexión
Fig. 4.8 Modelo cinético de la mano durante los movimientos de
prensión. 4
ligera extensión radial. Esto da lugar a dos mecanismos (▶
Fig. 4.8):
● La fuerza de compresión en el lado radial presiona el
polo distal del escafoides palmarmente en dirección a
la flexión (Kobayashi et al., 1997). Esta tendencia a la
flexión la transfiere sobre un ligamento intrínseco
(ligamento escafolunar) al lunar.
● La extensión radial estira una parte de los ligamentos
extrínsecos profundos, es decir, el ligamento arcuato
o triquetral capitado, en dirección palmar. Esto ejerce
una fuerza extensora sobre el triquetral que transfiere
esta tendencia extensora al lunar a través de un
ligamento intrínseco adicional (ligamento triquetral
lunar).
Por lo tanto, el lunar adopta una tendencia a la flexión
desde el radio y una tendencia a la extensión desde el
cúbito, y si los ligamentos intrínsecos están intactos,
permanece neutro para la flexión y la extensión.
Differentes tipos de traumatismos del ligamento e
inestabilidades carpianas de la mano sufridos durante una
caída sobre la m a n o pueden explicarse mediante este
modelo.
4.1.7 Complejo Triangular de
Fibrocartílago (TFC)
La estabilidad del carpo cubital y de la articulación
radiocubital distal está controlada por el complejo TFC
(▶ Fig. 4.9).
Funciones
● Estabiliza el carpo sobre el cúbito y el radio.
● Soporte de carga.
● Estabiliza la DRUJ.
Componentes principales
Los principales componentes son el disco articular de la
DRUJ, el ligamento colateral cubital de la articulación de
la muñeca, los ligamentos ulnocarpianos profundos y la
vaina sinovial del tendón del extensor cubital del carpo. El
disco se extiende entre
79
 4.1 Significado y función de la mano

Gancho
Ext. carpi de
ulnaris hamate

Disco Pisiform Tubércul

articular del e o del
cúbito trapecio
Ligamento Tubércul
carpiano o del
Ligamento
transverso escafoides
colateral
cubital de la
muñeca
Fig. 4.10 Límites del túnel carpiano.
Fig. 4.9 Componentes del complejo TFC.

la apófisis estiloides cubital y el borde de la superficie

articular radial para la DRUJ y se apoya en ligamentos.
Los márgenes del complejo TFC tienen una irrigación
vascular y nociceptiva. Por lo tanto, puede ser la fuente
directa de dolor, una causa frecuente de los síntomas
cubitales de la muñeca.
Flexor
digitorum
4.1.8 Construcción del profundus
túnel carpiano
Las dos filas de huesos del carpo forman un arco
transversal, el túnel carpiano. El término "fila" es en Transversal
realidad bastante confuso. La construcción del arco ligame
nto
carpiano queda clara cuando el terapeuta examina las carpiano
partes del hueso que sobresalen palmarmente (▶ Fig.
4.10):
● Radial: tubérculo escafoides y trapecio.

● Cúbito: pisiforme y el gancho del hamate.

● En el fondo del surco se encuentran los huesos lunar y

capitado. El ligamento carpiano transverso envuelve

este arco carpiano, formando el túnel carpiano.
● Schmidt y Lanz (2003) sitúan el diámetro del túnel

entre 8 y 12 mm.

Las siguientes estructuras atraviesan el túnel carpiano:

● Los cuatro tendones del flexor digitorum profundus

(▶ Fig. 4.11).
● Los cuatro tendones del flexor digitorum

superficialis (▶ Fig. 4.12). Fig. 4.11 Posición y recorrido del flexor profundo de los
dedos.
● El tendón del flexor largo del pulgar (▶ Fig. 4.13).
● Nervio mediano (▶ Fig. 4.13 y ▶ Fig. 4.14).

En el pasado, el tendón flexor radial del carpo se

consideraba parte del túnel carpiano. Su trayecto por
debajo del ligamento aparece como un pasaje separado en
la anatomía topográfica (Beckenbaugh en Cooney, 2010).
4.1.9 Tendones extensores y sus
compartimentos
Los tendones de los músculos largos (extrínsecos) que
mueven los esqueletos de la mano y los dedos se
mantienen cerca del radio y el cúbito en sus aspectos
palmar y dorsal y a los lados de
el antebrazo por un engrosamiento profundo de la fascia
del antebrazo (retináculos flexor y extensor).
Los retináculos mantienen la posición de todos los
tendones en relación con el antebrazo, incluso durante
grandes movimientos rotatorios de la mano o el
antebrazo. El retináculo extensor se extiende entre el
radio y la vaina tendinosa del flexor cubital del carpo y
se fija a los huesos entre los respectivos
compartimentos tendinosos, de modo que se forman
pequeños canales osteofibrosos para el paso

80
 Mano

Nervio
medi
ano
Flexor
digitorum
superficialis Flexor
largo
del
pulgar
Transversal
ligame 4
nto
carpiano
Transversal
ligame
nto
carpiano

Fig. 4.12 Posición y recorrido del flexor superficial de los Fig. 4.13 Posición y recorrido del flexor largo del pulgar.
dedos.

Nervio Ligamento carpiano

mediano transverso
de los tendones (▶ Fig. 4.16). Las vainas tendinosas
Flexor
carpi radialis Flexor protegen los tendones en este punto de la fricción durante
digitorum el movimiento.
superficialis Los seis canales por los que pasan los tendones se
denominan compartimentos tendinosos (▶ Fig. 4.15).

Compartimentos tendinosos del radio al

cúbito
● Primer compartimento: abductor pollicis longus
(APL) y extensor pollicis brevis (EPB).
● Segundo compartimento: extensor radial largo
del carpo (ECRL) y extensor radial corto del
Flexor
digitorum
carpo (ECRB).
Flexor
pollicis longus profundus ● Tercer compartimento: extensor largo del pulgar (EPL).
● Cuarto compartimento: extensor digitorum (ED) y
Fig. 4.14 Sección transversal del túnel carpiano. extensor indicis (EI).
● Quinto compartimento: extensor digiti minimi (EDM).
● Sexto compartimento: extensor cubital del carpo (ECU).

81
 4.2 Orientación general-Dorsal

Tubérculo
dorsorra
EPL
Cúbit dial
ED
o EDM EI ECRB
ECRL
ECU
EPB

APL

Radio
Lister
tubérculo FCU

Ext.
Abd. pollicis digitorum Fig. 4.16 Tendones extensores y retináculo extensor vista distal
longus Ext. indicis según Omer Matthijs). FCU: flexor cubital del carpo. ECU:
extensor cubital del carpo. EDM: extensor digiti minimi. EI:
Ext. pollicis extensor indicis. ED: Extensor de los dedos. EPL: Extensor
brevis Ext. digiti largo del pulgar. ECRB: Extensor radial corto del carpo. ECRL:
minimi
Extensor radial largo del carpo. EPB: Extensor corto del pulgar.
Ext. carpi
APL: abductor largo del pulgar.
radialis
longus Ext. carpi
ulnaris
Ext. carpi
radialis brevis

Ext. pollicis
longus

Fig. 4.15 Compartimentos para los tendones extensores de la

muñeca y los dedos.

Fig. 4.17 Topografía de los huesos-vista radial.

4.2 Orientación general-Dorsal
4.2.1 Resumen del proceso
palpatorio
y el antebrazo sobre una superficie plana (▶ Fig. 4.17). Si
Las siguientes instrucciones para localizar las
no se hace así, los tendones situados más superficialmente
estructuras de la mano comienzan por la cara dorsal. En
se pondrán en tensión e impedirán la búsqueda específica
primer lugar, el terapeuta obtiene una impresión general
de estructuras más profundas. El terapeuta se sienta junto
de las dimensiones del carpo y de sus límites proximal
al lado cubital de la mano.
y distal para poder obtener información precisa sobre el
tamaño del carpo y el metacarpo. El terapeuta busca
bordes y puntos óseos definidos. De este modo se Consejo
sientan las bases para una dis- posición muy local de
los tendones extensores en sus vainas tendinosas, así Las direcciones se describirán utilizando los términos
como de cada uno de los huesos del carpo. radial (hacia el pulgar), cubital (hacia el meñique),
dorsal (hacia el dorso de la mano) y palmar (hacia la
Posición inicial palma). Puede que cueste un poco acostumbrarse,
pero permite utilizar una terminología exacta y, por lo
Para la palpación de la mano, se selecciona una tanto, comprender la situación. Por ejemplo, el
posición relajada que pueda mantenerse sin actividad espacio articular de la DRUJ se encuentra radial a la
muscular. Al palpar estructuras óseas, es esencial evitar cabeza del cúbito.
todo tipo de contracción muscular colocando la mano

82
 Mano

4.2.2 Palpación de estructuras y el ligamento colateral radial en forma de V se dirige

individuales
Límite proximal del carpo (línea de la
articulación radiocarpiana)
El límite entre la hilera proximal de los huesos carpianos
y el antebrazo marca el espacio articular para la
articulación radiocarpiana. En concreto, la línea articular
se orienta en los bordes del radio y el cúbito.
Técnica
al carpo radial (escafoides y trapecio) desde su extremo.
La misma técnica se utiliza para localizar los límites
del carpo palpando de radial a cubital. Los tendones
redondeados que pasan por sus compartimentos en la
muñeca interfieren cada vez más con la palpación más
cubital (▶ Fig. 4.21). Cuando el dedo palpador se
desplaza proximalmente desde el segundo y tercer rayo
palpa, exactamente al llegar al radio a nivel de la
cabeza cubital, el tubérculo dorsal del radio en forma de
gota, también conocido como tubérculo de Lister (▶ Fig.
4.22). Directamente distal a éste se encuentra el borde del

El dedo palpador se desplaza primero desde distal, de

r a d i o . Más en d i r e c c i ó n cubital se encuentra la 4
transición entre el radio y el cúbito. El nivel del espacio
modo que la yema del dedo pueda encontrarse con el
articular radiocubital distal se ha alcanzado cuando el
radio y la cabeza del cúbito (palpación transversal,▶
borde más bien recto del radio adquiere una forma
Fig. 4.18). Lo más effectivo es comenzar en el lado
convexa y la transición puede sentirse, a la palpación,
radial de la mano en una depresión del carpo (fosa
como una pequeña depresión en forma de V (▶ Fig.
radial), que se describirá con más detalle a
4.23). La palpación termina distalmente a la cabeza del
continuación.
cúbito y a la apófisis estiloides cubital, situada
La palpación transversal en este punto encuentra una
lateralmente (cubital y dorsal) en la cabeza del cúbito
resistencia clara y dura al llegar al borde del radio.
(▶ Fig. 4.24).
Desplazándose un poco más hacia la palma de la mano, se
encuentran la apófisis estiloides radial, el rebote radial y
el rebote palmar derecho del radio (▶ Fig. 4.19 y ▶ Fig.
4.20). Por encima de la estiloides radial se encuentran los
tendones del compartimento extensor I

Fig. 4.19 Palpación de la apófisis estiloides radial.

Fig. 4.18 Palpación del radio desde una posición distal.

Apófis
is
estiloid
es
radial
Fig. 4.20 Ilustración de la técnica de palpación. Fig. 4.21 Radio radial distal.

83
 4.2 Orientación general-Dorsal
Fig. 4.22 Palpación del tubérculo dorsal del radio.
Fig. 4.24 Palpación de la cabeza distal del cúbito y de la
apófisis estiloides cubital.
Consejo
Si los tendones dificultan la palpación del borde del
radio, se extiende ligeramente la muñeca y se relaja
la mano. Esto hace que la fila proximal de huesos
desaparezca en dirección palmar y relaja las
estructuras de los tejidos blandos. La posición del
tendón extensor de los dedos a la altura de la
cabeza del cúbito confirma la posición del espacio
DRUJ.
Alineación del espacio articular
radiocarpiano
Para localizar rápidamente el límite proximal
correspondiente al espacio articular de la articulación
radiocarpiana, hay que encontrar otra estructura.
Uniendo la apófisis estiloides del radio, la cara distal
del tubérculo radial dorsal, con la apófisis estiloides
cubital, se obtiene fácilmente una línea que reproduce
exactamente el curso y la orientación del espacio articular
radiocarpiano.
84
Fig. 4.23 Palpación de la articulación radiocubital distal
(DRUJ).
10-15°
Fig. 4.25 Alineación del espacio articular radiocarpiano.
Resulta evidente que la orientación del espacio articular
no es exactamente perpendicular al antebrazo. De hecho,
visto de radial a cubital, discurre oblicuamente proximal (▶
Fig. 4.25). En la literatura se dan diferentes ángulos.
Taleisnik (1984) describió el valor medio de este ángulo
como 22° (12-30°), donde las differencias izquierda-
derecha, con una media de 1,5°, son muy pequeñas
(Hollevoet, 2000). No representada aquí, la superficie
articular del radio distal en el plano sagital, vista de lado,
disminuye de dorsal-distal a palmar-proximal. Esta
inclinación palmar mide una media de 11 a 15° (Taleisnik,
1984; Zanetti et al., 2001) y varía intraindividualmente
una media de 2,5° (Hollevoet, 2000). Además, Zanetti
informa de cambios en la inclinación palmar en función
de la posición del antebrazo. En supinación completa es
de 29°, pero en

pronación completa es de sólo 13°. Esta zona se examina
con tanta precisión porque existen muchas técnicas de
movilización global en terapia manual que se utilizan
para movilizar toda la mano en la articulación
radiocarpiana. Al utilizarlas, el terapeuta debe tener una
comprensión espacial de cómo se flexionan y varían las
superficies articulares.
Límite Distal del Carpo (Línea de la
Articulación Carpometacarpiana)
El límite distal del carpo es mucho más difícil de palpar
que el proximal. La posición inicial es la misma. Las
yemas de los dedos de la mano que palpa siguen
apuntando en dirección proximal. Primero se localiza la
línea articular entre la base del metacarpiano III y el
capitado o entre el metacarpiano IV y el hamate. Esto sólo
puede hacerse aquí centralmente, ya que más hacia el
radio, la línea articular no puede alcanzarse directamente
d e b i d o a las protuberancias de los metacarpianos II y
III.
Fig. 4.26 Búsqueda de la línea articular carpometacarpiana.
Fig. 4.27 Técnica carpometacarpiana.
Mano
Técnica
La yema del dedo palpador se desplaza en dirección
proximal directamente sobre el vástago del tercer
metacarpiano o entre el tercer y el cuarto metacarpiano
hasta palpar la base como una eleva- ción (▶ Fig. 4.26).
Encima de esta elevación se encuentra el propio espacio
articular nar- rial que se busca. Por este motivo, ahora hay
que elevar los dedos hasta la punta para p a l p a r el
espacio articular como un hueco estrecho, muy localmente
y con cierta presión (▶ Fig. 4.27). Esta técnica puede
utilizarse para el espacio articular entre el metacarpiano
III y el capi- tado y para el espacio articular entre el
metacarpiano IV y el hamate.
4
Consejo
Según nuestra propia experiencia, la palpación es
más fácil cuando se inicia en el metacarpiano IV. El
espacio articular que se palpa allí es algo más amplio
y cambia su tamaño de la abducción radial a la
cubital.
Aproximadamente al mismo nivel se encuentra el espacio
articular entre el metacarpiano V y el hamate. La base del
metacarpiano V presenta otra característica anatómica
muy útil: una tuberosidad para la inserción del extensor
cubital del carpo (véase la ▶ Fig. 4.36). Esto puede
palparse fácilmente perpen- dicularmente desde proximal.
El espacio articular al radial, en el metacarpiano II,
puede palparse con la misma técnica. Como ya se ha
descrito, la cara cubital del metacarpiano II y la cara radial
del metacarpiano III convergen en una protuberancia que
se proyecta proximalmente, una especie de apófisis
estiloides. En este punto se inserta el extensor radial corto
del carpo (Rauber y Kopsch, 2003).
Si se traza la línea articular carpometacarpiana, ésta,
junto con la línea articular radiocarpiana, indica toda la
extensión de la carpia (▶ Fig. 4.28). El espacio entre
las dos líneas articulares equivale aproximadamente a
dos de las anchuras de los dedos del paciente. Esta es la
base para localizar los huesos individuales del carpo en
la cara dorsal de la mano.
Fig. 4.28 Límites proximal y distal del carpo.
85
 4.3 Palpación local de las partes blandas
dorsales

Fig. 4.29 Técnica de traslación del carpo a la palma.

Fig. 4.30 Posición de la fosa radial.

Consejo
Si es difficultad encontrar el espacio articular a
nivel de los metacarpianos III y IV con la palpación
muy aguda de la yema del dedo, puede
encontrarse más fácilmente si el paciente mueve
la mano en abducción radial. Ningún otro tipo de
movimiento de esta línea articular poco móvil es
útil para la confirmación.
4.2.3 Consejos para la
evaluación y el tratamiento
Una vez encontrada, la línea articular de la articulación
radiocarpiana es el punto de orientación definitivo para
varias técnicas de terapia manual. Por lo tanto, hay que
encontrar y observar el ángulo de la línea articular
radiocarpiana, así como de la línea articular dorsopalmar
(inclinación palmar). El ejemplo ilustrado (▶ Fig. 4.29)
demuestra una técnica de traslación en la articulación
radiocarpiana que se utiliza para la evaluación y el
tratamiento. Aquí, la fila proximal del carpo se empuja
hacia el radio en dirección palmar. En este caso, el
terapeuta intenta compensar la inclinación palmar
utilizando un soporte bajo el antebrazo, de modo que
pueda tener éxito un empuje casi perpendicular de la
mano distal, en dirección palmar.
Evidentemente, la posición del antebrazo sobre la
superficie de apoyo y la propia manipulación requieren
un conocimiento correcto de la posición y la alineación
del espacio articular y de los huesos articulares.
superficie dorsal de la mano. La palpación comienza de
nuevo radialmente, termina cubitalmente y revela la
posición exacta de los tendones extensores.
Posición inicial
La mano y el antebrazo del paciente están relajados y
descansan sobre una superficie de apoyo lo más
nivelada posible. El terapeuta suele sentarse a un lado.
La palma de la mano debe mirar hacia abajo, lo que
permite palpar con precisión la cara dorsal y cubital de
la muñeca. Si se buscan estructuras más en el lado
radial, la mano se coloca con el dedo meñique hacia
abajo.
4.3.2 Palpación de estructuras individuales
Fosa radial (tabaquera anatómica)
En la región radial del carpo se encuentra una depresión
triangular que ya se ha utilizado como posición de partida
para la palpación del límite del carpo. Esta depresión se
denomina fosa radial o "caja anatómica" (▶ Fig. 4.30).
Los terapeutas pueden observar y palpar fácilmente aquí
la hinchazón causada por la inflamación de la muñeca.
Las siguientes estructuras forman los límites de la
fosa radial:
● Radio proximal = distal.
● Dorsal = tendón del extensor largo del pulgar
(compartimento tendinoso III).
● Palmar = tendón extensor del pulgar corto
(compartimento tendinoso I).

4.3 Palpación local de las partes Técnica

blandas dorsales
4.3.1 Resumen del proceso palpatorio
Una vez que se han aclarado las dimensiones del carpo
y sus límites, el tejido blando (tendones, vasos y
nervios) se encuentra en el punto medio de la
orientación local sobre el
Normalmente, los músculos participantes deben
contraerse para poder localizar la posición de los
tendones limítrofes e identificar la fosa radial. La mano
del paciente se coloca con el dedo meñique hacia abajo,
y el paciente

86

se le indica que mueva el pulgar hacia arriba en
dirección al techo (extensión del pulgar).
Si la fosa radial aún no es evidente, se pueden
identificar los tendones extensores limítrofes del pulgar
mediante una técnica de palpación transversal.
Los dos tendones de los extensores del pulgar se
acercan entre sí más distalmente. En el suelo de esta
depresión se encuentran las estructuras de la columna
radial (escafoides y trapecio; véanse ▶ Fig. 4.42 y ▶
Fig. 4.43).
Tendones extensores y sus
compartimentos
Los tendones de los músculos largos (extrínsecos) que
mueven los esqueletos de la mano y los dedos se
mantienen cerca del radio y el cúbito en sus aspectos
dorsales en el lado del antebrazo por un engrosamiento de
la fascia del antebrazo en el radio y el cúbito. Este
retináculo extensor mantiene la posición de todos los
tendones extensores en el esqueleto del antebrazo,
incluso durante grandes movimientos rotatorios de la
mano o el antebrazo. El retináculo extensor está unido a
los huesos entre los respectivos compartimentos
tendinosos, lo que hace que se formen pequeños canales
osteofibrosos para el paso de los tendones (▶ Fig. 4.15).
Las vainas tendinosas protegen los tendones
de la fricción durante el movimiento.
Los seis canales por los que pasan los tendones se
denominan compartimentos tendinosos.
Técnica
Primer compartimento
El lado cubital de la mano del paciente sigue colocado
hacia abajo y la fosa radial se distingue moviendo los
músculos del pulgar (▶ Fig. 4.31 y ▶ Fig. 4.32). El haz
tendinoso más palmar de los tendones aquí mostrados
se localiza mediante palpación transversal. A
continuación, el paciente relaja el pulgar y se sigue el
haz tendinoso proximalmente hasta sentir la resistencia
ósea del radio. Este es el punto donde ambos tendones
pasan por debajo del retináculo a través del primer
compartimento. Se encuentra directamente sobre la
apófisis estiloides radial.
Mano
Consejos
● Si los tendones sobre el radio son difíciles de palpar,
es muy útil la extensión rítmica del pulgar con
tensado repetido de los tendones.
● Las secciones distales de los tendones pueden
diferenciarse entre sí en la fosa radial anatómica:
○ Extensor del pulgar corto: El paciente extiende
el pulgar; la muñeca permanece en posición
neutra.
○ Abductor pollicis longus: Es bastante más difficil
palpar o incluso ver este tendón. Se puede palpar
con fiabilidad cuando el pulgar se abduce
fuertemente en dirección palmar (perpendicular a 4
la palma), durante lo cual la muñeca debe estar
ligeramente flexionada. El tendón guía al
terapeuta hasta la base del primer metacarpiano.
El primer compartimento es uno de los lugares más
frecuentes de tenosinovitis, y la inflamación aquí se
denomina enfermedad de De Quervain.
Técnica
Segundo compartimento
El tubérculo radial dorsal es el punto de partida para la
ulterior differenciación de los compartimentos II y III.
A partir de este punto, el dedo palpador apunta en
dirección radial. Con una extensión y flexión rítmicas
muy ligeras de la mano y la palpación directa con la
yema de un dedo, pueden volver a sentirse las
contracciones de los tendones del extensor radial largo y
corto del carpo. Ambos tendones utilizan conjuntamente
el segundo compartimento tendinoso. Si se siguen más
distalmente (aprox. 2 cm) mientras el paciente trabaja el
músculo de forma continua, se encuentra una separación
en forma de V de los dos tendones poco antes de que se
crucen bajo el tendón del extensor largo del pulgar.
Incluso puede ser posible seguir ambos tendones hasta
sus inserciones
Extensor largo del
pulgar
Extensor corto del pulgar
Abductor largo del
pulgar
Fig. 4.32 Topografía de los tendones cubitales (primer y
segundo compartimentos).
87
 4.3 Palpación local de las partes blandas
dorsales

Fig. 4.31 Tendones del primer y tercer compartimento.

88

con la misma técnica de palpación. El tendón del extensor
radial largo del carpo se inserta más radialmente en la
base del metacarpiano II y el tendón del brevis se inserta
entre las bases II y III en la protuberancia estiloidea de la
línea articular carpometacarpiana (ver ▶ Fig. 4.28)
Técnica
Tercer compartimento
El tubérculo dorsal del radio sirve de polea para el tendón
del extensor largo del pulgar. Aquí, procedente del
antebrazo dis- tal, el tendón cambia de dirección hacia la
falange distal del pulgar (▶ Fig. 4.33). Si la palpación se
realiza directamente cubital al tubérculo, con
movimientos continuos de extensión del pulgar, se puede
sentir la tensión en el ten- don.
Técnica
Cuarto compartimento
Los tendones del cuarto compartimento se encuentran
inmediatamente cubitales al tendón del extensor largo del
pulgar. Es fácil palpar los tendones extensores de los
dedos. Para e l l o , el paciente levanta los dedos de uno
en uno, como si tocara un piano. El dedo que palpa en lo
que se cree que es el compartimento tendinoso es
inmediatamente empujado hacia arriba por los tendones.
El tendón del segundo músculo, el extensor indicis, que
utiliza este compartimento tendinoso, no puede
demostrarse de forma aislada.
Fig. 4.33 Tubérculo radial dorsal de Lister y tendones
extensores del pulgar.
Mano
Consejo
El tendón del extensor indicis puede palparse en el
dorso de la mano, directamente proximal a la cabeza
del metacarpiano II con el dedo índice extendido con
movimiento a radial y cubital. Aquí puede palparse
directamente con la yema del dedo y a veces puede
verse.
Técnica
Espacio Distal de la Articulación Radiocubital y
Técnica de Palpación del Quinto Compartimento
La palpación adicional del tejido blando dorsal de la
mano se dirige hacia la cabeza del cúbito, con el
antebrazo en decúbito prono y relajado.
La cabeza del cúbito está flanqueada por dos
tendones. El tendón del extensor de los dedos menores
puede palparse radialmente a la cabeza del cúbito con
ligeras contracciones rítmicas del músculo y seguirse
más proximal y distalmente (▶ Fig. 4.34). Su recorrido
directamente radial a la cabeza del cúbito marca la
posición del espacio articular subyacente de la
articulación radiocubital distal (DRUJ). El tendón del
compartimento cinco es una estructura guía para la
localización o confirmación de la posición del espacio
articular (véase ▶ Fig. 4.23).
Consejo
Para evitar la confusión de los tendones del extensor
digiti minimi y del extensor digitorum, se recomienda
de nuevo como ayuda la inhibición recíproca de los
extensores de los dedos. Se indica al paciente que
presione las yemas de los dedos segundo a cuarto
contra la superficie de apoyo y que a continuación
extienda el dedo meñique (▶ Fig. 4.35).
Fig. 4.34 Palpación del extensor de los dedos menores.
89
 4.3 Palpación local de las partes blandas
dorsales
Técnica
Sexto compartimento
El tendón del extensor cubital del carpo se encuentra
inmediatamente cubital a la cabeza del cúbito. Puede
palparse claramente a l a altura del carpo si el músculo se
tracciona rítmicamente (extensión con abducción cubital
de la mano). Es fácil seguirlo distalmente hasta su
inserción en la base del quinto metacarpiano y
proximalmente a su paso por la cabeza del cúbito. El
tendón recorre el sexto compartimento en un surco óseo
poco profundo (▶ Fig. 4.36).
Si se deja que dos dedos permanezcan sobre el tendón
en su posición junto a la cabeza del cúbito y se supina el
antebrazo, parece que la cabeza del cúbito ha girado bajo
el tendón, que ahora descansa sobre la cabeza del cúbito
dorsalmente. Esta impresión es engañosa; el tendón en el
surco permanece donde está mientras el radio g i r a . La
cabeza del cúbito permanece en el lado flexor del codo.
Simplemente es más visible y más accesible en pronación.
En supinación extrema e inestabilidad de la DRUJ, el
borde cubital del radio puede pellizcar e irritar la vaina del
tendón.
Fig. 4.35 La cabeza del cúbito está rodeada por dos tendones.
Fig. 4.36 Posición del tendón del extensor cubital del carpo.
90
4.3.3 Nervio radial, vena cefálica y
arteria radial
Por término medio, aproximadamente 8 cm proximal a la
apófisis estiloides radial (Robson, 2008), la rama
superficial del nervio radial penetra en la fascia del
antebrazo pasando por el hueco entre los tendones del
braquiora- dialis y del extensor carpi radialis longus
(Balakrishnan et al., 2009). Es la transición entre los
tercios medio y distal del antebrazo, directamente
proximal y radial a los vientres musculares cortos del
compartimento I. Continúa distalmente, directamente bajo
la piel, y puede palparse junto a los tendones del 4
compartimento II.
Técnica
Nervio radial
Inicialmente, se localizan los vientres musculares
contraídos de los extensores del pulgar. La mano forma
un puño (incluido el pulgar) y se facilita la desviación
cubital y la extensión de la muñeca (maniobra de
Finkelstein). El nervio radial pasa por debajo de las
puntas de los dedos que se palpan transversalmente,
inmediatamente proximal y radial a los vientres
musculares.
El nervio puede seguirse en todo su recorrido radial
(▶ Fig. 4.37):
● Penetrando en la fascia del antebrazo, se puede sentir
aquí por primera vez.
● Luego cruza por encima de los tendones
del primer compartimento.
● En el radio distal, discurre a lo largo del compartimento tendinoso
II. Robson (2008) describe la distancia al tubérculo
radial como de aproximadamente 1,5 cm.
● La vena cefálica acompaña al nervio radial en la fosa
radial I, cruzando el surco superficialmente. Este es un
lugar apropiado para el acceso intravenoso, ya que la
vena se encuentra justo debajo de la piel y suele ser fácil
de alcanzar. La débil pulsación de una rama de la arteria
radial puede sentirse al palpar profundamente la fosa
con una ligera presión contra el suelo óseo (escafoides).
Nervio radial (rama superficial)
Fig. 4.37 Ramas del nervio radial - vista cubital.

Nervio radial (rama superficial)
Arteria radial
Fig. 4.38 Curso de la arteria radial.
(▶ Fig. 4.38). La arteria radial acompaña al nervio
radial durante el 72% del trayecto (Robson, 2008).
● Por último, el nervio y la vena todavía pueden
seguirse cuando cruzan el tendón del extensor largo
del pulgar; el nervio vuelve a rodar hacia delante y
hacia atrás bajo el pulpejo del dedo a la palpación
transversal con una ligera presión.
Consejo
La tensión del nervio radial aumenta cuando se extiende
el codo y se flexiona la mano. La posición superficial del
nervio lo hace susceptible a la compresión y la fricción, a
menudo causadas por brazaletes apretados y relojes
pesados.
(la llamada enfermedad de Wartenberg; Spies et al., 2016).
4.3.4 Consejos para la
evaluación y el tratamiento
Como ya se ha subrayado, el paso de los tendones y sus
vainas sinoviales por los compartimentos extensores está
predestinado a los procesos inflamatorios. El primer
compartimento es uno de los lugares más frecuentes de
tenosinovitis. La tendosinovitis tendinosa, conocida como
enfermedad de Quervain, se encuentra a nivel del
retináculo extensor o proximal a la transición músculo-
tendinosa.
Técnica
Fricción transversal en el primer
compartimento
La fricción transversal se utiliza para el diagnóstico
provocativo o la terapia de la tenosinovitis. Primero se
colocan la mano y el pulgar del paciente sin provocar
dolor, en extensión y con desviación cubital. De este
modo, el tendón y la vaina sinovial se someten a una
tensión sufficiente para garantizar q u e
desaparezcan más profundamente en el tejido ni se
desplacen por debajo del dedo al aplicar presión durante
la fricción.
Mano
Fig. 4.39 Fricciones transversales en los tendones del sexto
compartimento.
La mano libre sujeta el dorso de la mano del paciente
y estabiliza el pulgar. El dedo índice se coloca sobre la
zona affectada, y el dedo corazón se coloca con una
ligera presión sobre el dedo índice a modo de apoyo.
Las fricciones se realizan aplicando presión de palmar a
dorsal exactamente perpendicular a las fibras del tendón
(▶ Fig. 4.39). Los dedos vuelven a la posición inicial
sin aplicar presión, pero manteniendo no obstante el
contacto con la piel. Esta técnica también debe
aplicarse 5 cm proximalmente en la transición músculo-
tendón, si ésta es la localización del punto irritado.
Fricciones transversales para tendinopatías
de inserción en el sexto compartimento
Otro ejemplo de aplicación de la palpación local de la
mano es la aplicación de fricciones transversales en la
inserción del extensor cubital del carpo en la base del
quinto metacarpiano.
Como el tendón procede de una posición proximal y
se inserta directamente en la base, el terapeuta se
enfrenta al reto de llegar incluso al lugar de inserción.
Esto puede lograrse si se tienen en cuenta dos
aspectos:
● El tendón debe introducirse profundamente en los
tejidos sobre los huesos carpianos.
● Las yemas de los dedos palpadores parten de una
posición proximal y se apoyan en la base del
metacarpiano.
Ambas tienen éxito si la mano a tratar se dispone en
una posición que permita un abordaje pasivo del ten-
don y la mano palpadora se coloca con pronación del
antebrazo (▶ Fig. 4.40).
no Las fricciones transversales propiamente dichas se
realizan aplicando presión de palmar a dorsal (▶ Fig.
4.40).
91
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Ext.
carpo
cubital
Fig. 4.40 Vista radial de las fricciones transversales.
Si el terapeuta desea tratar principalmente la vaina
sinovial del sexto compartimento, se utiliza la técnica
del primer compartimento:
● El tendón y la vaina sinovial se tensan colocando la
muñeca en desviación radial y flexión (no se ilustra).
● La técnica se aplica perpendicularmente al tendón;
la presión se aplica durante el movimiento de
palmar a dorsal.
Este procedimiento fundamental puede utilizarse para
todas las demás afecciones de la vaina sinovial.
4.4 Palpación local de la cara
dorsal de los huesos carpianos
4.4.1 Resumen del proceso
palpatorio
El terapeuta tiene ahora una idea general de las
dimensiones del carpo y el metacarpo. Se han localizado
las estructuras superficiales de los tejidos blandos del
dorso y los bordes de la mano.
El siguiente paso consiste en palpar profundamente
en el tejido para differenciar entre sí los huesos
individuales de la muñeca en el carpo (▶ Fig. 4.41). Por
ello, los terapeutas se ori- entan en las divisiones
longitudinales de la mano, las columnas, formadas por
radios (metacarpos y fa- langes) y huesos carpianos. La
palpación comienza radialmente y termina
cubitalmente.
Posición inicial
La mano y el antebrazo del paciente vuelven a relajarse
sobre una superficie de apoyo lo más nivelada posible. El
terapeuta suele sentarse a un lado. La palma de la mano
debe mirar hacia abajo para permitir que la cara dorsal y
cubital del antebrazo se flexionen.
Mano
Capitate
Trapezoid
e Lunate
Trapecio
4
Hamate
Escafoid
es Triquetrum
Fig. 4.41 Partes de la columna radial.
la muñeca para palparla con precisión. Si se buscan más
estructuras radiales, la mano se coloca con el dedo
meñique hacia abajo.
4.4.2 Huesos carpianos en la
columna radial
Huesos de la fosa radial
La fosa radial se forma cuando el pulgar se extiende
hacia un lado. El terapeuta está familiarizado con sus
bordes tendinosos y óseos. Ahora se palparán los
huesos carpianos en el suelo de la snuffbox.
Técnica
Escafoides
El dedo índice de la mano que palpa parte de una
posición dis- tal y pasa por encima del pulgar en
dirección proximal hasta que la yema del dedo índice se
apoya en la fosa. La punta del dedo índice puede palpar
ahora muy claramente el borde del radio, y la yema del
dedo índice se apoya directamente sobre la cara radial
del escafoides (▶ Fig. 4.42).
Consejo
La palpación se confirma utilizando el patrón de
movimiento del escafoides durante la desviación
pasiva radial y cubital de la mano. Con el escafoides
en abducción cubital, la yema del dedo índice se
presiona fuera de la fosa, mientras que con la
abducción radial se encuentra en una depresión más
pronunciada.
91
 4.4 Palpación local de la cara dorsal de los huesos
carpianos
Trapecio
Para palpar los bordes del trapecio, la punta del dedo
índice debe girarse de modo que apunte distalmente
hacia la punta del pulgar, girando la mano que palpa
180°. La yema del dedo índice descansa de nuevo en la
depresión poco profunda de la fosa radial. La yema del
dedo entra ahora en contacto con la resistencia dura y
ósea del trapecio (▶ Fig. 4.43).
Consejo
La localización correcta se confirma mediante un
pequeño movimiento. La punta del dedo índice no debe
sentir ningún movimiento durante la extensión pasiva de
pequeño alcance del pulgar (▶ Fig. 4.44).
El escafoides vuelve a desaparecer en la profundidad
del tejido durante la desviación radial de pequeño
alcance, y el borde diferenciado del trapecio
permanece palpable.
Fig. 4.42 Localización del escafoides.
Fig. 4.44 Confirmación de la ubicación correcta del trapecio
mediante movimiento.
92
Primera articulación carpometacarpiana
Dado que la articulación carpometacarpiana del pulgar es
una posible causa de síntomas en el radio, tanto de
hipomovilidad como de artritis, su localización reviste
gran interés.
El dedo índice permanece inicialmente en el
escafoides con la yema apoyada en el trapecio. El dedo
índice palpador se desliza ahora unos milímetros
distalmente.
Si el pulgar del paciente está ahora extendido
pasivamente, debe ser posible sentir el movimiento. La
base del metacarpo I empuja ahora contra el dedo que
palpa. Esta es la localización del espacio articular visto
desde radial.
Con un ligero movimiento constante del pulgar, puede
palparse toda la extensión de la base. Los movimientos
dorsales y palmares del pulgar (abducción, aducción) son
útiles si el terapeuta desea seguir la base en la palma de la
mano. La aducción del pulgar hace que la base sobresalga
palmarmente (▶ Fig. 4.45).
Fig. 4.43 Localización del trapecio.
Fig. 4.45 Palpación palmar del primer espacio articular
carpometacarpiano.

Durante este movimiento, la base sigue el
comportamiento de rodadura y deslizamiento según la
regla cóncavo-convexa de la biomecánica local.
Consejos para la evaluación y el
tratamiento
Los siguientes ejemplos muestran posibles usos de la
palpación local de la columna radial.
● Pruebas de movilidad local
○ Una vez localizado un hueso del carpo, es posible
moverlo específicamente en las articulaciones, a
palmar y dorsal, junto con sus huesos adyacentes
("ballottement tests", Reagan et al., 1984).
Comparando los lados, se puede obtener información
sobre posibles cambios en la movilidad, es decir,
hipermovilidad o hipomovilidad. En particular,
pueden identificarse restricciones menores o finales en
la movilidad de la muñeca.
○ Un ejemplo es el movimiento aislado del escafoides
sobre el radio (▶ Fig. 4.46). Esto se consigue
apoyando el lado cubital de la mano del paciente
contra el cuerpo para estabilizar la mano. Una
mano agarra alrededor del radio para fijarlo. La
otra sujeta el escafoides por sus caras dorsal y
palmar. Ahora se desplaza el escafoides hacia dorsal
y palmar (teniendo en cuenta la inclinación palmar
del radio) y se compara la amplitud del movimiento
con la de la otra mano.
● También se pueden encontrar cambios similares en la
movilidad de la articulación carpometacarpiana del
pulgar, a menudo dolorosa (artritis aguda de la
articulación basal). Una de las técnicas de terapia
manual que pueden utilizarse en este caso es la tracción
en la articulación carpometacarpiana
(▶ Fig. 4.47), que evalúa el nivel actual de elasticidad
de la cápsula tirando del primer metacarpiano. La
ventaja del conocimiento exacto de la anatomía local se
demuestra durante la necesaria e s t a b i l i z a c i ó n
precisa del trapecio.
● La fricción transversal aplicada a la cápsula de la
primera articulación carpometacarpiana ha
demostrado ser effectiva en
Mano
aliviar el dolor. Esto sólo es posible si el terapeuta es
capaz de encontrar el espacio articular con la palpación.
4.4.3 Huesos carpianos en la
columna central
Apenas es posible localizar más carpias dorsalmente
mediante palpación. Las estructuras sólo pueden
differenti- zarse entre sí mediante una palpación
específica desde la cara cubital. Por este motivo,
necesitamos líneas de orientación y relaciones espaciales
en el dorso de la mano. Hay que trazar los límites del
carpo. 4
Técnica
Capitate
La palpación comienza distalmente. La mano del
terapeuta se coloca a lo largo del eje extendido de la
mano del paciente.
El capitado se extiende desde la línea
carpometacarpiana (extremo en la base del metacarpiano
III) dos tercios de la distancia hasta el radio en el dorso de
la mano. La anchura del capitado a cada lado es
aproximadamente 1 mm mayor que la base del
metacarpiano III. El capitado se dibuja hacia dentro,
incluyendo este ensanchamiento, con una curva convexa
proximalmente (▶ Fig. 4.48).
Localización Dorsal Aproximada del Lunar
y el Escafoides
Los puntos de referencia para la posterior differenciación de
los huesos carpianos son el tubérculo radial dorsal y el
espacio de la DRUJ. El escafoides se encuentra a mitad de
camino de la línea que une el capitado y el tubérculo
radial dorsal, y el lunar se encuentra a mitad de camino de
la línea que va del capitado a la DRUJ. Otra línea de unión
muestra el límite entre el lunar y el escafoides. Para
formar esta línea, el tubérculo radial dorsal se conecta con
el espacio articular de la DRUJ. A medio camino de esta
línea se encuentra la línea articular entre los dos huesos
carpianos.
93
 4.4 Palpación local de la cara dorsal de los huesos
carpianos

Fig. 4.46 Radio de la técnica traslacional con respecto al Fig. 4.47 Tracción de la primera articulación
escafoides. carpometacarpiana.

94

Fig. 4.48 Posición del capitado.
Fig. 4.50 Posición del escafoides y del semilunar.
Escafoides y Trapecio
El escafoides ya se encontraba en la fosa radial. Se
conoce el límite con el lunar. Por último, debe hallarse la
distancia radial y distal. El límite radial de la vista
dorsal del escafoides se encuentra palpando desde el
lugar conocido (a medio camino entre el capitado y el
tubérculo radial dorsal) con una ligera presión, hasta el
borde radial del car- pus. Se ha alcanzado el borde del
escafoides cuando el dedo palpador se desliza
radialmente off la superficie dorsal (▶ Fig. 4.49). Se
encuentra aproximadamente entre la base del
metacarpiano II y el tubérculo radial dorsal. El boun-
dary se dibuja aquí; se extiende distalmente por
aproximadamente dos tercios del camino desde el borde
del radio hasta la base del metacarpiano II (véase ▶
Fig. 4.48).
A partir de este límite, se rellena el espacio entre el
escafoides y la base del metacarpiano II, para
representar la posición del trapecio. Distalmente, tiene
la misma anchura que la base del metacarpiano II.
Apenas tiene sentido describir la posición del trapecio
en vista dorsal, ya que está inclinado unos 35° hacia
pal- mar en relación con el plano de los demás huesos
del carpo.
Lunate
La posición confirmada del lunar, a medio camino de la
línea que une el capitado y el espacio articular del
Mano
Fig. 4.49 Palpación de la superficie dorsal del escafoides.
Ya se ha descrito la DRUJ. Ahora se dibuja
definitivamente la posición. El lunar se extiende desde el
escafoides hasta el espacio articular de la DRUJ y desde
este punto hasta el capitado (▶ Fig. 4.50).
El límite de la ubicación correcta con respecto al
borde del radio se encuentra flexionando y extendiendo
la mano. En la palpación directa con la yema de un
dedo sobre el semilunar, se hace evidente que al
extender la mano, el semilunar desaparece en dirección
palmar y se hace posible palpar el borde del radio.
4.4.4 Consejos para la
evaluación y el tratamiento
En particular, la evaluación de la movilidad lunar en el
capitado o el radio proporciona a los terapeutas
información sobre la presencia de inestabilidad lunar
dentro de la columna cen- tral.
La movilidad suele estar restringida en la articulación
entre el semilunar y el escafoides y puede interferir con
la movilidad tanto en la fila proximal de los huesos
carpianos como en los movimientos de la muñeca en su
conjunto.
4.4.5 Huesos carpianos en la columna cubital
La palpación comienza proximal, en el antebrazo. La
posición recomendada para el terapeuta es en el lado del
pulgar de la mano, lo que permite el libre acceso a la
columna cubital (▶ Fig. 4.54).
Técnica
Triquetrum
El primer punto de referencia es la cabeza del cúbito; a
partir de ahí, se vuelve a encontrar la apófisis estiloides
cubital. La siguiente estructura ósea dis- tal a la cabeza
del cúbito es el triquiterio. En la transición al triquetrum,
se encuentra una depresión que indica la posición de un
disco articular. Cuando la yema del dedo percibe esta
depresión como una concavidad estrecha (opuesta al
cúbito y al triquiterio), el triquiterio se encuentra debajo
de la yema del dedo.
95
 4.4 Palpación local de la cara dorsal de los huesos
carpianos
Fig. 4.51 Localización del triquetrum.
(▶ Fig. 4.51). Es convexa, curvándose hacia el cúbito. Esta
con- vexidad aumenta en abducción radial y disminuye
marcadamente en abducción cubital. De este modo, la
ubicación correcta se confirma con el movimiento. Los
límites cubitales de esta con- cavidad están conectados con
el lunate y esto describe toda la extensión del triquetrum.
Queda claro que queda un espacio estrecho entre el borde
proximal del triquiterio y la cabeza cubital. Esta es la
ubicación del complejo TFC, especialmente del disco
cubital.
Para el pulgar y el índice es fácil sujetar el triquetral
dorsal y el pisiforme palmar y desplazar estos huesos,
con el disco articular, frente a la cabeza del cúbito en
dirección dorsopalmar (▶ Fig. 4.52).
Este movimiento es siempre amplio en comparación
con los movimientos anteriormente descritos dentro del
carpo. La amplitud del movimiento indica la presencia de
una laxitud y, por tanto, la capacidad del complejo TFC
para estabilizar la columna cubital.
Consejos
En principio, es relativamente fácil localizar el
triquetrum porque es el hueso carpiano más
prominente distal a la cabeza del cúbito. Sin embargo,
hay situaciones que requieren una seguridad
adicional. Para confirmar la localización se recurre a
las siguientes posibilidades:
● El terapeuta palpa la cara dorsal del triquiterio y
flexiona y extiende pasivamente la muñeca. El
triquiterio sobresale dorsalmente durante la flexión y
aparece en dirección palmar durante la extensión.
● Al realizar la desviación radial y cubital de la
muñeca, se hace evidente que los movimientos
normales de balanceo y deslizamiento van
acompañados de rotación. El triquetrum se hace más
prominente durante la desviación radial y
desaparece de nuevo en dirección palmar durante la
desviación cubital. Esto hace posible la gran
amplitud de movimiento en dirección cubital y
permite que la base del quinto metacarpiano se
acerque al cúbito.
96
Fig. 4.52 Posición del triquetrum y del hamate. 4
Hamate
El hamate no es muy conspicuo en sentido cubital, pero se
hace cada vez más prominente en sentido radial hacia el
capitado. Tiene principalmente una forma triangular, con
la sección ancha orientada hacia el capitado (▶ Fig. 4.56).
El hamate rellena un hueco entre el triquetrum y la
base del quinto metacarpiano y también puede palparse
en otra concavidad en el borde cubital de la mano.
Consejo
En resumen, el contorno de todos los huesos
palpados desde la cara cubital (▶ Fig. 4.53) tiene
forma ondulada: el cúbito es convexo, el disco se
encuentra en una concavidad estrecha, el triquetrum
es claramente convexo, el hamate se siente cóncavo y
el quinto metacarpiano es claramente convexo.
Si el terapeuta desea incluir el hamate en la
evaluación local de la movilidad o en las técnicas de
movilización, esto es posible situando el hamate
directamente proximal a la base del cuarto
metacarpiano (ver ▶ Fig. 4.55).
4.4.6 Consejos para la
evaluación y el tratamiento
El baluarte de la hipermovilidad en la mano se
encuentra aquí, en la columna cubital. Los
fisioterapeutas a menudo tienen que apoyarse en la parte
cubital del talón de la mano, donde están sometidos a
presión local. Por lo tanto, no es de extrañar que la
inestabilidad cubital agrave los síntomas durante el
entrenamiento profesional. A menudo es necesario
recomendar el uso de un vendaje especial para la mano
que proporcione un mayor apoyo a la columna cubital
(Wrist restore, www.iaom.de, www.bernhardreichert.de).
En relación con la hipermovilidad local de la columna
cubital y/o de la articulación radiocubital distal y como
resultado de las cargas de presión axial, la inflamación o
el traumatismo del TFC, especialmente del disco articular
del cúbito, puede causar una agravación de los síntomas
durante el entrenamiento profesional.
 4.5 Orientación general-Palmar
Fig. 4.53 Visión general de la posición de los carpos y de la
forma de la onda cubital.
Fig. 4.55 Diferenciación entre la cabeza del cúbito y el
triquetrum en la superficie.
Síntomas a nivel cubital, palmar o dorsal en el lado
cubital de la muñeca.
Desde el punto de vista diagnóstico, el dolor debe
provocarse en pronación o supinación de rango final del
antebrazo (Vezeridis et al., 2010) o de la mano, así como
mediante carga adicional por tracción o presión con
movimientos de rango final de la mano hacia cubital o
radial. Apoyarse con la mano extendida para levantarse de
una posición sentada ("press test", Lester et al., 1995) es
muy sensible con respecto a las roturas discales. El "signo
de la fóvea cubital" (Tay et al., 2007) tiene la misma
validez diagnóstica para detectar traumatismos del
ligamento discal que la resonancia magnética (RM)
(Schmauss et al., 2016). Tay describió la prueba de
provocación manual de la siguiente manera: La punta del
pulgar del terapeuta presiona contra el lado más palmar de
la cabeza distal del cúbito en un espacio entre la apófisis
estiloides cubital y el tendón flexor cubital del carpo (▶
Fig. 4.57). La prueba es positiva si se puede reproducir el
dolor descrito por el p a c i e n t e . Durante la p r u e b a ,
toda la
96
Hamate
5º
metacarpiano
Triquetrum
Pisiforme
Fig. 4.54 Topografía de la columna cubital.
Hamate
Triquetrum
Disco
cubital
Fig. 4.56 Posición del hamate en la columna cubital.
El brazo está relajado y el codo flexionado
aproximadamente de 90 a 110°. El antebrazo y la
muñeca están en posición neutra.
4.5 Orientación general-Palmar
4.5.1 Resumen del proceso
palpatorio
El segundo gran apartado de la palpación palmar de la
mano es la identificación específica de los huesos
carpianos y la visualización del túnel carpiano. La región
de transición entre la parte distal del antebrazo y la
muñeca se tratará en las siguientes palpaciones.
En general, el antebrazo distal parece una superficie
atravesada por numerosos tendones, vasos sanguíneos y
estructuras neurales. La cuestión es la localización del
límite óseo distal real de la parte inferior del brazo y la
identificación de las estructuras de tejidos blandos que
pueden diferenciarse entre sí mediante la palpación.
Más distal se encuentra la región que suele denominarse
talón de la mano, la convergencia de las eminencias
thenar e hypothenar. Es el punto fijo óseo (origen) de
numerosos músculos cortos intrínsecos del primer y
quinto dedos. Es la región del túnel carpiano,

Fig. 4.57 Signo de la fóvea cubital (Tay et al., 2007).
conocido como el lugar de una de las neuropatías de
compresión periférica más comunes, el síndrome del
túnel carpiano. Su posición y extensión pueden
determinarse con precisión mediante palpación.
Posición inicial
Para las siguientes palpaciones, se recomienda que el
antebrazo descanse sobre una superficie plana en
posición neutra o ligeramente supinada (▶ Fig. 4.58).
El terapeuta debe colocarse junto a la mano. En la
palpación de los propios huesos car- palares, esta
posición inicial debe modificarse con la mano colocada
verticalmente.
4.5.2 Borde del radio
Los terapeutas necesitan una habilidad y experiencia
considerables para palpar el borde distal del antebrazo.
Sólo se puede acceder bien al borde del radio en unos
pocos puntos. Un gran número de tendones gruesos
impiden el libre acceso al resto del borde. Los terapeutas
sólo pueden sortear los tendones con habilidad y
aplicando algo más de presión.
Se busca de nuevo el acceso en la fosa radial. Con la
palpación perpendicular, radialmente, se encuentra el
radio (ver
Mano
Fig. 4.58 SP para orientación palmar.
4
▶ Fig. 4.42) y seguido sobre los tendones en dirección
palmar, y sobre la apófisis estiloides radial. Es fácil
acceder al radio inmediatamente palmar a los tendones
del primer compartimento. La forma de su borde
también puede apreciarse bien en este punto. Los
tendones flexores se inter- fieren mucho con la
palpación más hacia la parte media del antebrazo y el
cúbito.
Consejo
Si el terapeuta desea seguir palpando el borde del
r a d i o , la mano debe flexionarse
significativamente y, lo que es más importante,
ponerse en flexión pasiva. A continuación, el
terapeuta coloca el dedo palpador en posición
vertical, palpa entre los tendones e intenta enganchar
alrededor del borde del radio. La línea de la
articulación radiocarpiana se revela si la palpación
tiene éxito. De forma comparable a la cara dorsal, la
línea de la articulación discurre en un ligero ángulo,
de modo que es más proximal en el lado cubital y
más distal en e l lado radial (▶ Fig. 4.59). A medio
camino entre la apófisis estiloides radial y el espacio
articular de la DRUJ hay una pequeña prominencia
redondeada que representa la transición entre l a s
facetas articulares para el escafoides y el lunar de la
superficie articular del radio. Los ligamentos
carpianos nacen en esta prominencia.
También resulta evidente que, en comparación con la
línea dorsal, la línea palmar está ligeramente desplazada
hacia proximal, lo que demuestra que el radio es un poco
más largo en su lado dorsal que en el palmar
(inclinación palmar). Esto es importante para las
técnicas de traslación de la terapia manual,
independientemente de si se trata de un movimiento de
todo el carpo o de huesos carpianos individuales con
respecto al radio.
El límite distal del carpo no puede encontrarse por
palpación. En las secciones siguientes se examinan las
eminencias palmares accesibles de los huesos carpianos.
Estas dan una orientación relativa de la línea palmar de
la articulación carpometacarpiana.
97
 4.6 Palpación local de las partes blandas
palmares

4.6 Palpación local de las partes Netter (1992) denominó trío cubital a la zona cubital de la
cara palmar del antebrazo (▶ Fig. 4.61):
blandas palmares ● Tendón flexor cubital del carpo.

4.6.1 Resumen del proceso
palpatorio
Se indica al paciente que apriete el puño con la muñeca
flexionada. A continuación, el terapeuta examina los
tendones de la zona de la muñeca. Con frecuencia, ya se
pueden observar tres tendones en el centro de la muñeca
(flexor radial del carpo, palmar largo y flexor superficial
de los dedos).
Estos tendones y otras estructuras de tejidos blandos
que cruzan la muñeca se differenciarán entre sí y se
identificarán. Una vez más, la palpación comienza
radialmente y termina en el lado cubital.
Netter (1992) denominó trío radial a las estructuras de
la sección radial (▶ Fig. 4.60). Se enumeran de radial a
cubital:
● Arteria radial.
● Nervio cubital.
● Arteria cubital.
4.6.2 Palpación de
estructuras individuales
Flexor radial del carpo y tubérculo del
escafoides
El paciente cierra el puño y lo flexiona con una activi-
dad mínima y una contracción constante.
La palpación se realiza de radial a cubital y localiza
primero el tendón grueso del flexor radial del carpo. Se
trata del tendón más radial. El tendón sobresale aún más
cuando se combina la flexión de la muñeca con la
desviación radial (▶ Fig. 4.62).

● Tendón flexor radial del carpo.

● Tendón flexor del pulgar largo.

Flexor
carpi radialis

Flexor
pollicis longus Arteria radial

Fig. 4.60 "Trío radial" según Netter.

Fig. 4.59 Vista palmar de la línea articular radiocarpiana.

Arteria

cubital

Nervio

cubital Fig. 4.62 Tendón flexor radial del carpo y tubérculo del
Fig. 4.61 "Trío cubital" según Netter. escafoides.
Flexor
carpo cubital

98

Cuando el terapeuta sigue el tendón más distalmente,
el tendón guía los dedos que palpan hacia un punto de
referencia óseo importante: el tubérculo del escafoides.
El tendón no se encuentra en este tubérculo, sino que
pasa cubitalmente al tubérculo, donde posteriormente
viaja por debajo del ligamento carpiano transverso a
través de un compartimento separado del túnel
carpiano, y se inserta en la base del segundo
metacarpiano.
Arteria radial
La pulsación de la arteria radial es el método más
común para determinar la frecuencia cardíaca mediante
la palpación. La arteria es más claramente palpable
inmediatamente radial al flexor radial del carpo en la
meseta plana del radio (▶ Fig. 4.63).
Los terapeutas están familiarizados con su curso
posterior, que sólo es palpable parcialmente, gracias a sus
conocimientos de anatomía topográfica. En la muñeca, se
desvía dorsalmente, poco proximal al tubérculo del
escafoides, se sumerge en la fosa radial entre los tendones
del primer c o m p a r t i m e n t o y el escafoides, cruza
por debajo del tendón del extensor largo del pulgar y
continúa en dirección dorsal entre los metacarpianos II y
III. A menudo acompaña a la rama superficial del nervio
radial.
Flexor largo del pulgar
La última estructura de la tríada radial es el tendón del
flexor largo del pulgar. Similar a la arteria radial, este
tendón también se encuentra directamente radial al tendón
del flexor radial del carpo, pero está situado ligeramente
más profundo en el tejido por debajo de la arteria. Puede
palparse claramente con la flexión repetida de la
articulación del pulgar. La contracción del vientre
muscular puede percibirse claramente un poco más
proximal. Este ten- don es una de las 10 estructuras que
atraviesan el túnel car- pal.
Fig. 4.63 Palpación de la arteria radial.
Mano
Consejo
Si sigue siendo difficultoso diferenciar los tendones entre
sí, debe extenderse activamente la muñeca para inhibir y
relajar recíprocamente el flexor carpiano.
4.6.3 Resumen de todas las estructuras radiales
Las estructuras palpables en la cara radial de la m a n o
tienen el siguiente orden de dorsal a palmar:
● Tendón del extensor largo del pulgar (tercer
4
compartimento).
● Tubérculo radial dorsal.
● Tendones del extensor radial largo y corto del carpo
(segundo compartimento).
● Rama superficial del nervio radial, vena cefálica.
● Tendones del extensor corto del pulgar y del
abductor largo del pulgar (primer compartimento).
● Arteria radial.
● Tendón del flexor largo del pulgar.
● Tendón del flexor radial del carpo.
Palmar largo
Inicialmente se observan tres tendones situados en el
centro cuando el paciente cierra el puño. El tendón central
pertenece al palmar largo. Discurre por el túnel carpiano
hasta la aponeurosis palmar. Este tendón se visualiza más
claramente cuando se oponen el pulgar y el meñique (▶
Fig. 4.64). El tendón es una estructura de referencia para
el curso del nervio mediano que se encuentra directamente
debajo del tendón y discurre a través del túnel carpiano.
Este músculo es el más variable de los descritos en l a
anatomía del aparato motor. Según la literatura, falta en
una media del 15% de los casos (Mbaka y Ejiwunmi,
2009). Su tendón es el preferido por los cirujanos como
material sustitutivo autólogo (Bain et al., 2015).
Fig. 4.64 Demostración del tendón del palmar largo.
99
 4.6 Palpación local de las partes blandas
palmares
Flexor Digitorum Superficialis
Se indica al paciente que vuelva a cerrar el puño. El
terapeuta palpa más hacia el cubital e identifica otro
tendón que es especialmente fácil de palpar cuando el
paciente aumenta adicionalmente la presión de los dedos
cuarto y quinto sobre la palma de la mano. Se trata del
tendón del flexor superficial de los dedos. Tanto el
f l e x o r superficial como el profundo de los dedos, junto
con cuatro tendones, atraviesan el túnel carpiano.
Flexor cubital del carpo y pisiforme
Otro tendón puede palparse con la contracción repetida del
puño en flexión con abducción cubital de la mano con
clara resistencia o movimiento amplio de la mano hacia
cubital (▶ Fig. 4.65). El tendón del flexor cubital del
carpo se encuentra muy cubital y guía el dedo palpador
distalmente sobre el pisiforme.
Consejo
El tendón sólo es visible en raras ocasiones, ya que la fascia
del antebrazo es muy blanda en este punto. Por lo tanto,
una gran
Fig. 4.65 Palpación del flexor cubital del carpo.
Gancho de
hamate
Canal de Guyon
Pisiform
e Fig. 4.67 Vista general de las estructuras radiales en la cara
Fig. 4.66 Topografía del trío cubital y del canal de Guyon.
100
Para identificar el tendón se requiere una gran actividad
muscular y la palpación inmediatamente proximal al
pisiforme.
Arteria y nervio cubital
No es tan fácil palpar esta arteria como la del lado
radial. Por ello, esta palpación requiere una relajación
absoluta de los tendones y músculos del lado palmar y
algo de paciencia.
El pulso de la arteria cubital puede palparse entre los
tendones del flexor digitorum superficialis y el flexor
carpi ulnaris colocando las yemas de los dedos sobre
esta zona con una pequeña presión. En su curso
posterior, la arteria pasa por encima del túnel carpiano y
envía una rama al canal de Guyon. La arteria principal
discurre bajo la aponeurosis palmar en forma de arco,
sobre el metacarpo (arco palmar superfi- cial), donde da
off ramas adicionales.
El nervio cubital se sitúa en la parte distal del antebrazo, directamente
cubital
a la arteria cubital (▶ Fig. 4.66). Para esta palpación se
colocan de nuevo los dedos verticalmente entre los
tendones del flexor cubital del carpo y del flexor
superficial de los dedos (▶ Fig. 4.67). El nervio puede
confundirse ocasionalmente con un tendón relajado, ya
que tiene aproximadamente el mismo diámetro. Cuando el
terapeuta palpa superficial y perpendicularmente, el
nervio rodará de un lado a otro bajo el dedo que palpa y su
posición y consistencia no cambian durante la flexión
activa del dedo.
La arteria y el nervio pueden seguirse al menos 3 ó 4
dedos proximalmente hasta que queden cubiertos por
los tendones de los flexores de los dedos. El nervio
también puede seguirse más distal (▶ Fig. 4.68). Aquí
pasa por encima de la muñeca, directamente radial al
pisiforme, y se divide en dos ramas. Una rama
desaparece con la rama de la arteria cubital entre el
pisiforme y el hamate en el canal de Guyon; la otra
discurre radial del hamate hasta
palmar.
 Mano

Hamate
(gancho
de
hamate)

Trapecio
Pisiform (tubérculo
e del trapecio)

Ligamento
4
carpiano Escafoid
transverso es
Fig. 4.68 Palpación del nervio cubital directamente adyacente
(tubérculo
al gancho del hamate. Nervio del
mediano escafoides)
la superficie interna de la mano. Junto al hamate, el nervio Fig. 4.69 Límites del túnel carpiano y del nervio mediano.
también es palpable (▶ Fig. 4.68).

posición del carpo

4.6.4 Resumen de todas las estructuras
cubitales
Las estructuras palpables en el lado cubital del
antebrazo distal tienen el siguiente orden de dorsal a
palmar:
● Tendón extensor de los dedos menores (quinto
compartimento).
● Cabeza del cúbito con la apófisis estiloides cubital y el

complejo TFC.
● Tendón del extensor cubital del carpo (sexto
compartimento).
● Tendón flexor cubital del carpo.

● Nervio cubital y arteria.

● Tendón flexor superficial de los dedos.

4.6.5 Consejos para la

evaluación y el tratamiento
El canal de Guyon está formado por sus dos estructuras
óseas vecinas, el pisiforme y el gancho del hamate, así
como por el ligamento pisohamate situado
superficialmente. Este ligamento es una de las dos
prolongaciones del tendón flexor cubital del carpo que se
origina en el pisiforme.
Las neuropatías por compresión del nervio cubital en
el canal se conocen como "parálisis del manillar". Estas
lesiones por presión se desarrollan cuando se coloca
peso sobre la cara cubital de la mano, la muñeca se
coloca en extensión y la mano se desvía radialmente.

4.7 Palpación local de la cara

palmar de los huesos carpianos
4.7.1 Resumen del proceso
palpatorio
El objetivo principal de la palpación de los huesos
carpianos accesibles desde palmar es demostrar la
10
1
 4.6 Palpación local de las partes blandas
palmares

túnel encontrando los puntos óseos de

referencia cubital y radial (▶ Fig. 4.69).
A continuación, los puntos óseos
limítrofes del túnel carpiano se conectan
en la superficie para aclarar la extensión
del túnel.
Primero se localiza la pared ósea
radial y cubital. A continuación se
vuelve a palpar y definir el límite distal
del antebrazo y se determina la posición
de los huesos carpianos en el suelo del
túnel (lunar y capitado) mediante líneas
guía y orientación espacial. Por último, se
traza el ligamento carpiano transverso
como techo del túnel carpiano.

Posición inicial
El SP para la palpación de los tejidos
blandos palmares es también aquí el SP
estándar. Para confirmar algunas
localizaciones, se utilizan movimientos
con la mano colocada verticalmente. En
este punto es importante que la mano esté
bien relajada, para que la palpación del
carpo no se vea perturbada por la
contracción de los tendones del antebrazo
distal o la contracción de los vientres de
los músculos thenar e hypothenar.

4.7.2 Palpación de estructuras

individuales
Pisiforme
El terapeuta comienza en el hueso
pisiforme. Ya se ha descubierto y palpado
en el extremo del tendón flexor cubital del
carpo (véase ▶ Fig. 4.65). El pisiforme
apenas puede pasarse por alto en la base
de la emi- nencia hipotenar. El terapeuta
palpa a su alrededor con la yema del dedo
colocada verticalmente. El resultado de la
palpación de los bordes es casi un círculo.
Cuando se marca el límite exterior en la
mano, la figura es sorprendentemente
grande. También en este caso

102
 4.7 Palpación local de la cara palmar de los huesos
carpianos
posible ver la differencia en comparación con las
representaciones de modelos anatómicos establecidos.
El pisiforme transfiere la tracción del tendón sobre el
gancho del hamate y la base del quinto metacarpiano. En
este sentido, puede decirse que el pisiforme es el único
hueso del carpo en el que se inserta el tendón de un
músculo extrínseco de la mano. Dado que el pisiforme se
encuentra notablemente por encima del nivel de los demás
huesos del carpo y del cúbito, funciona como un hueso
sesamoideo, contenido en el tendón del flexor cubital del
carpo. Este tendón no tiene vaina, pero tampoco está
expuesto a la fricción ejercida por el esqueleto de la mano
o del antebrazo en cualquier posición de la mano.
Además, el pisiforme está situado en medio de los
músculos hipotenar y proporciona un punto fijo óseo, por
ejemplo, para el abductor del dedo meñique. Esto se hace
evidente cuando se indica al paciente que relaje la mano y
luego abduce y aduce rítmicamente el dedo meñique de
forma extensiva. La contracción del abductor tira del
pisiforme en dirección distal y, desde esta dirección, tensa
el tendón flexor cubital del carpo.
Fig. 4.70 Localización del pisiforme en un modelo anatómico.
Fig. 4.71 Localización del pisiforme en la superficie.
102
El pisiforme puede sujetarse con los dedos pulgar e
índice y desplazarse lateralmente sobre el tri- quetrum,
de posición más dorsal, cuando la mano está relajada
(▶ Fig. 4.70 y
▶ Fig. 4.71). En cambio, con una extensión amplia de la
mano, ésta queda aprisionada entre el tendón flexor del
cúbito y el ligamento pisometacarpiano. Los terapeutas
suelen aprovechar esta situación para aplicar presión
local sobre la mano. Pero a veces hay informes de
artrosis pisotriquetral.
Consejo
Se puede acceder al pisiforme desde todos los lados.
Su borde puede incluso palparse en el espacio entre
el pisiforme y el gancho del hamate (canal de Guyon).
Por lo tanto, el dedo palpador se coloca casi
verticalmente, y la muñeca relajada en ligera flexión
(▶ Fig. 4.72). Si la presión local en el canal provoca
una sensación de hormigueo en la eminencia
hipotenar del paciente, se ha tocado la rama del nervio
cubital.
Gancho de Hamate
Otro hueso del carpo accesible en el lado cubital de la
palma es el hamate. Se reconoce por su apófisis
prominente, el gancho. Se puede encontrar rápidamente
utilizando un truco descrito por Hoppenfeld (1992) que
también se puede utilizar en la palpación en la propia
mano.
El terapeuta coloca la sección media del pliegue de la
articulación interfalángica del pulgar sobre el pisiforme
(▶ Fig. 4.73). La punta del pulgar apunta hacia el
centro de la palma. Desde este punto, la distancia al
hamulus es aproximadamente la longitud de la falange
terminal del pulgar.
Si con la yema del pulgar se ejerce una ligera presión,
se notará inmediatamente la resistencia ósea del gancho
del hamato (▶ Fig. 4.74).
Fig. 4.72 Posición del pisiforme y del gancho del hamate.
 Mano

Fig. 4.73 Localización del gancho de la hamaca-fase 1. Fig. 4.74 Localización del gancho de la hamaca-fase 2.

El terapeuta puede intentar localizar los límites del

gancho del hamate aplicando la misma técnica utilizada
en la palpación de los bordes del pisiforme.
El pisiforme y el gancho del hamate forman el límite
óseo cubital del túnel carpiano.
Entre ambos se encuentra el canal de Guyon, por el
que discurren una rama del nervio cubital y la arteria
cubital. El canal de Guyon también puede alcanzarse
aquí, con técnicas de palpación vertical y transversal.
Directamente radial al hamulus, puede palparse la
continuación de una rama del nervio cubital.

Escafoides
El escafoides y el trapecio forman el límite radial del túnel
carpiano. Ambos huesos tienen tubérculos que pueden
identificarse muy fácilmente mediante la palpación de la
cara palmar de la mano. El tubérculo del escafoides ya se
ha observado durante la palpación de los tejidos blandos
palmares. El flexor radial del carpo es aquí la estructura
guía (▶ Fig. 4.75).
Para localizar el tubérculo con precisión, primero se
visualiza el flexor radial del carpo cerrando el puño en
flexión palmar, acentuando la tensión en el lado radial de
la mano.
El tendón prominente radialmente guía la palpación
transversal hacia el hito óseo distintivo del tubérculo
del escafoides. La palpación en círculo alrededor del
tubérculo aclara la posición y la extensión exactas.
El tubérculo se percibe como un punto óseo
redondeado que se hace más prominente cuando la
mano está en extensión y abducción radial.
El terapeuta debe tener en cuenta que el tendón no
está presente en el tubérculo, sino que guía la palpa-
ción hasta este punto. El flexor radial del carpo pasa a
través de su propio canal adyacente al túnel carpiano y
sobre la base del segundo metacarpiano (▶ Fig. 4.76).
Fig. 4.75 El tendón flexor radial del carpo desemboca en el
tubérculo del escafoides.
Trapecio
El tubérculo del trapecio está junto al escafoides, del lado
del pulgar, y separado de él por un surco muy pequeño. El
dedo debe colocarse casi verticalmente para palpar el
surco. Este surco es similar a la V anterior de la
articulación AC y marca el espacio articular entre el
escafoides y el trapecio, como parte de la línea articular
mediocarpiana. El tubérculo se identifica de nuevo como
una estructura redondeada y dura.
El patrón de movimiento en los dos huesos carpianos
vecinos puede utilizarse para confirmar la localización.
Se basa en la regla artrocinemática local convexo-
cóncava, así como en la rotación asociada que cada
hueso carpiano realiza durante los movimientos de la
muñeca (DeLange, 1987).
El pulpejo del dedo corazón procede de una dirección
radial y se sitúa sobre el escafoides. El pulpejo del

103
 4.7 Palpación local de la cara palmar de los huesos
carpianos

Tubérculo del trapecio

Tubérculo del

escafoides

Flexor
radial del
carpo

Gancho
de Pisiform
hamate e
Fig. 4.76 Límites óseos del túnel carpiano y del tendón
flexor radial del carpo.

dedo índice se coloca justo al lado en el trapecio (▶ Fig.

4.77). Fig. 4.77 Localización del escafoides mediante desviación
radial de la mano.

Consejos

● En primer lugar, la muñeca se extiende y flexiona

de forma activa o pasiva. Las yemas de los dedos
siguen el movimiento de la mano. Los dos huesos
carpianos se mueven uno contra el otro. Durante
la extensión de la muñeca, el escafoides se hace
más prominente y el trapecio menos marcado. La
flexión hace que el trapecio se pro- truya, y el
escafoides desaparece dorsalmente. El surco
entre los dos huesos se hace ahora aún más
prominente y es posible engancharse al trapecio
desde proximal.
● Las yemas de los dedos permanecen sobre los
tubérculos y la mano se mueve ahora en desviación
radial o cubital. Durante la desviación radial, el
escafoides se vuelve claramente más superficial y
prácticamente empuja el dedo medio hacia fuera de
la mano (▶ Fig. 4.77). El patrón de movimiento
opuesto se observa durante la desviación cubital de
la mano (▶ Fig. 4.78).

El espacio articular de la articulación

carpometacarpiana se encuentra como prolongación
directa del tubérculo del trapecio hacia los huesos del
pulgar. La base del metacarpiano I
Fig. 4.78 Localización del trapecio mediante desviación cubital
puede visualizarse muy fácilmente dorsalmente mediante la aducción de la
de la mano.
pulgar. La base sobresale en dirección palmar durante este
movimiento (véase ▶ Fig. 4.45).

104
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Cabeza del cúbito y espacio articular Fig. 4.79 Palpación de la cabeza palmar del cúbito. palpación,
una presión
radiocarpiano
Fig. 4.80 Vista general de las estructuras accesibles desde moderada y
Ahora se definen las paredes óseas del túnel carpiano y se palmar. un poco de
pueden encontrar los huesos carpianos que forman el paciencia,
suelo del túnel (columna cen- tral). el límite
Para visualizar la localización precisa, se necesitan entre la
líneas auxiliares y orientación espacial, ya que el lunar faceta
y el capi- tado, cubiertos por tejido blando, no pueden articular del
palparse directamente. radio para
La visualización de la posición exacta del espacio el
articular radiocarpiano es la primera ayuda visual. La escafoides
localización del borde radial ya se ha descrito en el (fosa
apartado sobre la orientación palmar general. Ahora el escafoidea)
dedo palpador se orienta en la cara cubital de esta línea, y la faceta
directamente proximal al pisiforme (▶ Fig. 4.79). La articular
cabeza cubital se busca mediante palpación circu- lar. Una para el
vez más, la DRUJ se encuentra en el rebote radial; el lunar (fosa
límite distal forma una porción del espacio articular lunar)
radiocarpiano. Ahora se han completado todos los puede
requisitos para encontrar el lunar (▶ Fig. 4.80). palparse
como una
Lunate y Capitate ligera
eminencia.
El límite proximal del lunar es el espacio articular
Se
radiocarpiano formado por la conexión de la apófisis
encuentra
estiloides radial con la cara distal del espacio DRUJ.
directament
Aproxi- madamente en el centro de la c o n e x i ó n ,
e cubital a
utilizando la vertical
los tendones
del flexor
radial del
carpo. Esto
define la
extensión
del hueso
semilunar
en dirección
radial. Al
igual que en
la
localización
dorsal, el
espacio
articular de
la DRUJ es
el límite
radial. La
extensión
distal se
visualiza
mediante
una línea de
unión entre
la apófisis
estiloides
radial y la
parte media del hueso pisiforme (▶ Fig. 4.81).
El capitado se encuentra directamente distal a él. Se
alcanza aproximadamente a la mitad de una línea entre el
pisiforme y el tubérculo del trapecio (▶ Fig. 4.81).

Ligamento carpiano transverso y túnel

carpiano
105
Una vez encontradas las paredes óseas y los huesos carpianos
del suelo, se añade el ligamento carpiano transverso que
recubre el arco carpiano para formar un túnel. Dado que la
palpación directa no puede ser exacta, se recurre de nuevo a
líneas auxiliares para llegar a una visualización precisa. La
zona puede distinguirse con seguridad de los huesos duros
4
del carpo o de las estructuras blandas de la palma de la mano
por su consis- tencia elástica y dura. Y, sin embargo, no es
posible establecer un claro boun- dario mediante la palpación.
Beckenbaugh (2010) describe el inicio del túnel carpiano en
la cara distal del hueso semilunar. Para una visualización
fiable del túnel, se con- cluye que el ligamento debe estar
situado entre los huesos carpianos visualizados, y así lo
corrobora la bibliografía.
Las dimensiones del ligamento quedan claras cuando el
terapeuta traza líneas entre el pisi- forme y el gancho del
hamate posicionados cubitalmente y los tubérculos del esca-
foides y el trapecio en el lado radial.

Fig. 4.81 Posición del lunar.

4.7 Palpación local de la cara palmar de los huesos carpianos
Al examinar el dibujo sobre la piel destacan dos
hechos en particular:
● El ligamento es bastante grande.
● El ligamento no es cuadrado, sino que se asemeja a
un trazoide con un borde cubital ancho.
A pesar de ello, las grandes dimensiones del dibujo del
ligamento no deben inducir a error al terapeuta; la
distancia entre las paredes óseas del túnel carpiano es la
anchura de un dedo meñique.
Nervio mediano
Además de los nueve tendones que atraviesan este
estrecho túnel carpiano, el nervio mediano también
recorre el túnel con un trayecto muy superficial (▶ Fig.
4.82). Su curso no puede seguirse por palpación, y se
necesitan estructuras guía, así como información de la
anatomía topográfica. El palmar largo marca su
posición en la parte distal del antebrazo. El nervio se
encuentra directamente debajo del tendón y discurre
superficialmente a través del túnel carpiano para luego
suministrar principalmente la inervación motora del
hipotenar.
La posición del nervio en el túnel carpiano no es
constante. Se desplaza con los movimientos de los
dedos, la mano e incluso los movimientos proximales y
distales del codo y el hombro. Las extensiones de
sesenta grados de la mano cambian su posición una
media de 19,6 mm hacia distal y 10,4 mm hacia
proximal tras una flexión de 65°. Los movimientos de
los dedos desde la extensión máxima hasta la flexión
máxima provocan una excur- sión del nervio de un total
de 9,7 mm. Incluso la flexión del codo de 90° y la
abducción y aducción del hombro pueden desplazar el
nervio en el túnel carpiano otros 2,5 a 2,9 mm (Wright
et al., 1996).
Fig. 4.82 Proyección del ligamento carpiano transverso y del
nervio mediano.
4.7.3 Consejos para la evaluación y el
tratamiento
Las ventajas de situar los huesos carpianos en la cara
palmar de la muñeca se dividen en dos grupos:
● Localización exacta de los huesos carpianos. Esto
resulta especialmente útil cuando hay que diferenciar
con precisión unos huesos de otros para realizar
pruebas y tratamientos locales en la articulación de la
muñeca. Utilizando el ejemplo de la localización
dorsal y palmar del escafoides, resulta evidente que
los dedos posicionados palmar y dorsalmente no se
encuentran directamente enfrentados. El escafoides se
extiende significativamente más hacia distal que en su
aspecto dorsal. El terapeuta no puede evitar tener que
localizar con precisión los puntos de referencia óseos,
ya que de lo contrario las pruebas no resultarían
concluyentes.
● Provocación de neuropatías por compresión. La
presencia de síndromes de compresión nerviosa en la
mano se puede demostrar ejerciendo presión local
sobre el conducto estrecho para provocar los síntomas.
Esto se aplica al síndrome del túnel carpiano y a la
compresión del nervio cubital en el canal de Guyon.
El conocimiento de la anatomía superficial local es
útil en la zona del túnel carpiano cuando se utilizan
las pruebas de Tinel y Tetro:
En la prueba de Tinel, se aplica una percusión en el túnel
carpiano para provocar los síntomas del paciente (▶ Fig.
4.83).
En 1998, Tetro et al. describieron una nueva prueba de
compresión carpiana con compresión local continua del
túnel carpiano con la mano flexionada (▶ Fig. 4.84). El
brazo descansa con el codo extendido y el antebrazo en
supinación. Con la mano flexionada 60°, se ejerce presión
sobre el túnel carpiano con los dos pulgares. La prueba es
positiva si los síntomas aparecen en 30 segundos. Con una
sensibilidad de
Fig. 4.83 Prueba de Tinel.

Fig. 4.84 Prueba Tetro.
85% y una especificidad del 95%, la prueba es una de las
más fiables en el diagnóstico clínico.
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107
 Capítulo 5.1 Introducción 109

5
Cadera y región 5.2 Palpación local-lateral 114
inguinal

5
5.3 Palpación Local-Dorsal 117

5.4 Palpación Local-Anterior 120

5 Cadera y región inguinal
5.1 Introducción
5.1.1 Región lumbar-pélvica-cadera
La región lumbopélvica-cadera (LPH) es una unidad
funcional compuesta por las articulaciones de la cadera,
las conexiones pélvicas y la columna lumbar. Dado que
este libro aborda la palpa- ción precisa de las
articulaciones de las extremidades, se seleccionará y
discutirá en detalle el complejo lateral y anterior de la
cadera. La región postero- terior de la cadera y la pelvis se
trata en el Capítulo 9.
5.1.2 Importancia funcional de la
pelvis y la cadera
La región LPH está sujeta a los principios de la
locomoción bípeda, al igual que toda la construcción
del miembro inferior. El apoyo y la locomoción son los
aspectos más importantes de estos principios.
Teniendo esto en cuenta, la primera función de la
región LPH es formar una conexión entre las
extremidades inferiores y el tronco. Las articulaciones
sacroilíacas (SI) son muy grandes y rígidas en comparación
con la articulación esternoclavicular, más delicada, que
forma la unión entre el miembro superior y el tronco. Las
superficies articulares muy empinadas y la posición
inclinada del sacro hacen que la construcción y la
estabilidad ligamentosa de la articulación sacroilíaca sean
complicadas en muchos aspectos.
Los pequeños movimientos que se observan en las
articulaciones sacroilíacas y en la sínfisis púbica son
especialmente necesarios para amortiguar la
transmisión de la carga, es decir, para la absorción de
impactos. El principio de la amortiguación no sólo se
observa en la pelvis, sino que también se demuestra en
todas las secciones de los miembros inferiores.
La compleja conexión entre los miembros inferiores
y la columna vertebral también hace que el movimiento
de la articulación de la cadera se transmita directamente
a la columna vertebral. Los movimientos de la pelvis y
los movimientos superiores que actúan sobre la pelvis
también afectan a los demás componentes de la región
LPH. Esto queda claro al observar el ejemplo de la
extensión de la cadera. El rango normal de extensión de
la cadera es de 10 a 15°. Este movimiento se transmite
muy rápidamente a las articulaciones de la pelvis
(articulaciones SI y sínfisis) y de ahí inmediatamente a
los segmentos inferiores de la columna lumbar.
Al sentarse, la pelvis transfiere la carga del cuerpo a la
superficie en la que el individuo está sentado o de pie, y
no a las piernas.
Las partes especialmente gruesas del ilion transfieren
la carga del cuerpo de la articulación SI al acetábulo
cuando el individuo está erguido.
5.1.3 Patología y aplicaciones
comunes para el tratamiento en
esta región
Los síntomas de cadera que se encuentran en la práctica
diaria son numerosos y muy variados. Si se informa de
dolor en las nalgas y la ingle, la differenciación
funcional de los generadores de dolor es un reto
diagnóstico que a menudo requiere tiempo y esfuerzo
considerables. El dolor puede originarse en la columna
lumbar, las conexiones pélvicas o las articulaciones de la
cadera. Los generadores de dolor en pelvis y cadera
pueden ser una variedad de tejidos: cápsulas, huesos
subcondrales, labrum del acetábulo, inserciones 5
musculares, tendones, bursas, nervios periféricos. Una
complicación adicional es el hecho de que los
generadores de dolor cercanos al tronco pueden
transmitir síntomas como dolor referido o proyectado a
las piernas, y esto puede ampliar la zona en la que se
percibe el dolor (Lampert, 2009). Por este motivo, al
examinar la región del LPH es aconsejable incluir en el
diagnóstico todos los componentes del aparato motor que
puedan ser posibles causas de los síntomas.
Condiciones patológicas comunes en
la cadera
● Síntomas laterales de la cadera: Afecciones de los
tejidos blandos sobre el trocánter mayor (tendinosis,
bursitis trocantérea) y dolor referido en la
articulación de la cadera.
● Síntomas locales posteriores de la cadera:
Tendinopatía de inserción de los músculos
isquiocrurales, síndrome piriforme, síndrome de la
cuerda del jamón, pinzamiento femoroacetabular,
lesiones del labrum acetabular.
● Dolor inguinal: Tendinopatía de inserción (por
ejemplo, de los aductores), irritación de la sínfisis
púbica, dolor referido originado en la columna
lumbar o en la articulación SI y, naturalmente,
problemas en la articulación de la cadera (artrosis,
artritis, lesión del labrum, pinzamiento
femoroacetabular), neuropatía por compresión.
Esta selección es sólo una lista parcial de todos los
síntomas de cadera e ingle que se encuentran
habitualmente en la consulta de un fisioterapeuta. Los
síntomas que se producen en la cara dorsal de la pelvis
suelen tener su origen en un generador de dolor en la
columna vertebral o en la articulación sacroilíaca.
La mayoría de los síntomas de la cadera y la ingle
pueden diferenciarse entre sí mediante pruebas
especiales durante la evaluación. No obstante, la
palpación precisa es necesaria cuando las pruebas no
ayudan al terapeuta y cuando es preciso identificar y
confirmar la posición exacta de la lesión.
109
 5.1 Introducción
5.1.4 Conocimientos anatómicos y
biomecánicos básicos necesarios
Para comprender las instrucciones para la palpación
local, el alumno necesita cierta información básica:
● La construcción ósea de la pelvis, especialmente
las zonas óseas elevadas accesibles.
● La geometría del fémur proximal, especialmente el
ángulo de anteversión del cuello femoral (ANF).
● Los nombres y posiciones de los músculos que cruzan
la articulación de la cadera, con especial énfasis en los
extensores y aductores.
Anatomía ósea
Pelvis
El aspecto notable de la pelvis ósea es la construcción
tridimensional de los huesos grandes que forman un
anillo. Es muy difficil ilustrar esto en las ilustraciones
bidimensionales de que disponen los terapeutas. Por lo
tanto, es importante que el terapeuta desarrolle la
capacidad de visualizar la estructura del anillo desde
distintas perspectivas.
Los puntos de referencia óseos de la pelvis, cuya
localización precisa se tratará en este apartado, se
sitúan principalmente en la cara anterior (▶ Fig. 5.1).
Estos se consolidan en las secciones accesibles
anteriormente del ilion y el pubis.
La anatomía local de las estructuras profundas de la
pelvis poste- rior también se abordará en este apartado
sobre la palpa- ción de la región de la cadera (▶ Fig.
5.2).
La tuberosidad isquiática es el único punto de
referencia posterior que se buscará. Todas las demás
estructuras se tratarán en el capítulo 9.
Sínfisis púbica
La sínfisis, un componente importante del anillo pélvico,
ejerce un control significativo sobre los huesos de la
cadera e influye fuertemente en las articulaciones SI. Esto
significa que la
Cresta ilíaca
Espina ilíaca
antero-superior
Espina ilíaca inf.
ant.
Trocánter mayor
Tubérculo
púbico
Fig. 5.1 Estructuras pélvicas - vista anterior.
110
La sínfisis offerece la mayor resistencia a los effectos
del movimiento sobre el anillo pélvico.
Es muy largo, de 4 a 5 cm, pero esto no es evidente
porque está inclinado aproximadamente 45° de
anterocraneal a dorsocaudal (▶ Fig. 5.8). En el centro,
entre las dos ramas sinfisarias del pubis, se encuentra un
disco fibrocartila- ginoso. Este disco interpúbico varía
de grosor y desarrolla, a partir de los 10 años, una
cavidad articular cada vez más amplia, que, a partir de
los 30 años, desarrolla una membrana sinovial. La
sínfisis está estabilizada por el ligamento interpúbico
superior y el ligamento arqueado del pubis. El
ligamento arqueado es el estabilizador más importante.
Está formado por fibras gruesas que discurren en arco y
se insertan directamente medial a las inserciones
(origen) del gra- cilis en las ramas del hueso púbico.
Grandes fuerzas de cizallamiento pueden provocar
irritaciones en este punto; estas fuerzas de cizallamiento
surgen con la carga sobre un solo pie. Al caminar se
produce una traslación vertical y ventral de 2,2 y 1,3 mm
respectivamente (Meissner, 1996).
A través de su inervación altamente differenciada (ilioingui-
nal y genitofemoral, T12-L2, así como el nervio
pudendo, S2-S4), la sínfisis es un potencial generador
de dolor con una zona de percepción del dolor uni- o
bilateral en la parte inferior del abdomen, las zonas anal
y genital y hacia la cara medial del muslo. Las
artropatías de la sínfisis se dividen en cuatro estadios y
suelen asociarse a insta- bilidad (aumento de la
traslación). La palpación para localizar una estructura
muscular irritada en problemas de aductores debe
incluir siempre la posibilidad de irritación sinfisaria.
Articulación de cadera
La geometría de los huesos de la articulación puede
predisponer a la articulación de la cadera a
determinadas patologías: pinzamiento femoroacetabular
con/sin lesiones del lab- ratorio acetabular, así como
coxartrosis. La articulación de la cadera sufre múltiples
cambios durante el desarrollo, y las variaciones
individuales de la relación espacial entre la cabeza
femoral y el acetábulo son la norma.
Las variaciones de tamaño dadas para el ángulo caput-
columdiafisario (CCD) son bien conocidas. Este ángulo
Trocánt
er mayor
Tuber
osidad
isquiática
Fig. 5.2 Estructuras óseas - Vista posterior.

describe la orientación superomedial de la cabeza femoral
con respecto al eje; al nacer es de aproximadamente 150°.
La reducción del ángulo con el avance de la edad hasta
aproximadamente 133° a la edad de 15 años, e incluso
más bajo en los adultos, varía inter e
intraindividualmente. En general, hay acuerdo en la
literatura en que existe una coxa vara de
aproximadamente 120° y menos. Esto puede favorecer la
aparición de un pinzamiento femoroacetabular entre el
collum femoris y el borde del acetábulo. Un ángulo CCD
de más de 135°, una coxa valga, es un factor
predisponente para la coxartrosis temprana, pero también
implica el peligro de sobrecargar el labrum en el borde
superior del acetábulo (Matthijs et al., 2003).
El ángulo de antetorsión (ATA) es uno de los
determinantes del grado de rotación de l a articulación de
la cadera. Cuanto mayor sea, mayor será la capacidad de
rotación hacia dentro de la articulación de la cadera en los
tejidos blandos normalmente elásticos (cápsula y
músculos). El ATA determina el grado de torsión anterior
del cuello femoral con respecto al eje. En los dibujos, la
posición del eje suele representarse como una conexión
transversal a través de los cóndilos en la parte distal del
fémur (▶ Fig. 5.3).
Los niños tienen un ATA grande (Rudorff 2007) y, por
lo tanto, a menudo pueden lograr una notable rotación
hacia dentro. A medida que el esqueleto crece, la ATA se
reduce a una media de 14 a 15° (von Lanz y Wachsmuth,
2004), según se recoge de forma diversa en la
bibliografía. La reducción del ATA de 35° de la primera
infancia (Matthijs et al., 2003) da lugar a diferencias
interindividuales y, sobre todo, intraindividuales.
La determinación del ATA es de interés cuando se
encuentra
que exista una differencia en la capacidad de rotación de
las articulaciones de la cadera entre un lado y otro. El
grado de rotación hacia dentro más hacia fuera debe ser
siempre el mismo. La ATA determina la distribución a
favor de la rotación hacia dentro o hacia fuera. Sin
embargo, esta opinión generalizada de los profesores en el
campo de la fisioterapia fue cuestionada por Tavares
Canto et al. (2005). En su estudio, no encontró una
correlación significativa entre el ATA y el grado de
rotación, por lo que debe concluirse que otros parámetros
adicionales, como la geometría del acetábulo, influyen en
la rotación de la cadera.
La determinación manual de la ATA mediante
palpación del trocánter mayor lateral tiene especial
importancia en el diagnóstico preoperatorio de niños con
parálisis cerebral, antes de
Cadera y región
inguinal
osteotomía de derotación. También existen estudios de
validación de autores (Ruwe et al., 1992; Chung et al.,
2010) que confirman la precisión de esta prueba.
El trocánter mayor es especialmente accesible en el
fémur. El resto de estructuras están ocultas por gruesas
capas de tejido blando o sólo pueden identificarse
mediante estructuras guía.
El tamaño del trocánter mayor en sujetos vivos es
asombroso. Por ejemplo, el área posterior entre el
trocánter y el borde lateral de la tuberosidad isquiática
equivale aproximadamente a sólo 2 ó 3 dedos de ancho.
Una vez más, las ilustraciones y los modelos
anatómicos comunes causan confusión, ya que el
trocánter es demasiado pequeño en estos ejemplos y la
relación espacial con la pelvis demasiado grande.
En los últimos años también se ha corroborado la
geometría del acetábulo coxae. Forma un ángulo en los
5
tres planos. En el plano frontal, el ángulo es de
aproximadamente 60° en los niños y de aproximadamente
45° con respecto al transversal en los adultos (▶ Fig. 5.4).
En el plano transversal, el acetábu- lum a menudo no está
uniformemente inclinado lateralmente fuera del plano
sagital. La porción superior describe un ángulo de
aproximadamente 20°, la inferior un ángulo de 45°, lo que
crea una torsión distintiva del acetábulo. En el plano
sagital, e l a c e t á b u l o está inclinado hacia
atrás unos 30°, lo que hace que la muesca del borde
acetabular apunte hacia abajo y hacia delante.
Tejidos blandos anteriores relevantes
La posición de los músculos anteriores suele d i v i d i r s e en
las siguientes:
● El triángulo femoral lateral (▶ Fig. 5.5).
● El triángulo femoral medial (▶ Fig. 5.6)
Esta clasificación topográfica ayuda a orientarse en l a cara
anterior.
El triángulo femoral lateral está delimitado por lo
siguiente:
● El tensor de la fascia lata (borde medial del vientre
muscular).
● El sartorio (borde lateral del vientre muscular).
45° a
caudomedial
Fig. 5.4 Angulación del acetábulo. 111
 5.1 Introducción

14 -15°

Fig. 5.3 Ángulo de anteversión del cuello femoral.

112

Tensor fasciae latae
Triángulo femoral lat.
Tracto
iliotibial
Sartorius
Recto femoral
Fig. 5.5 Triángulo femoral lateral.
En realidad, esta zona no es un triángulo, sino que tiene
forma de punta de flecha con la punta hacia arriba. El
triángulo no tiene un tercer borde. Los dos músculos
participantes están en contacto con la espina ilíaca
anterosuperior (ASIS). Se trata del punto de orientación
ósea más importante de la pelvis anterior.
La espina ilíaca antero-inferior (AIIS) y el recto femoral
se encuentran en la profundidad de este triángulo.
El triángulo femoral medial es el verdadero trigonum
femorale (triángulo femoral) y fue descrito por primera
vez por el anatomista italiano Antonio Scarpa (1752-
1832). Es un triángulo propiamente dicho y está formado
por lo siguiente:
● El sartorio (borde medial del vientre muscular).
● El aductor largo (borde medial del vientre muscular).
● El ligamento de la ingle (ligamento inguinal).
Además del ya mencionado ASIS, el tubérculo púbico es
también otro punto óseo importante para la orientación.
El conocimiento de este triángulo ayuda al terapeuta
a localizar lesiones en los grupos musculares flexores y
aductores clínicamente importantes. Además, se puede
identificar la posición del gran haz neurovascular
directamente anterior a la articulación de la cadera.
Las siguientes son las estructuras (de lateral a medial)
(▶ Fig. 5.7):
● El nervio femoral.
● La arteria femoral.
● La vena femoral.
Cadera y región
inguinal
Ligamento
inguinal.
Triángulo
femoral medial
Sartorio Aductor
largo
Fig. 5.6 Triángulo femoral medial.
Nervio femoral
Arteria femoral
Vena femoral
Fig. 5.7 Haz neurovascular en la ingle.
Los vasos salen juntos del espacio pélvico y cruzan por
debajo del ligamento inguinal en la laguna vascular,
mientras que el nervio acompaña al músculo iliopsoas
pasando por la laguna musculorum. El ligamento inguinal
es una reunión de fascias de los músculos anterolaterales,
por lo que no es un verdadero ligamento en el sentido
habitual. Se extiende entre el ASIS y el tubérculo púbico,
otro importante punto de referencia osteoarticular. Lateral
al ASIS, el ligamento inguinal es muy plano y se estrecha
visiblemente a lo largo de su curso espiral hacia medial.
La ingle (sulcus inguinalis) sólo coincide con el ligamento
inguinal en individuos delgados. Con una proporción de
grasa corporal incluso ligeramente mayor, la ingle cae por
debajo del nivel del ligamento. El surco inguinal
superficial
113
 5.1 Introducción
Los ganglios linfáticos se encuentran en la ingle. La
zona inguinal craneal al ligamento inguinal se explica
en el Capítulo 11.
Sínfisis púbica
La sínfisis, un componente importante del anillo pélvico,
ejerce un control significativo de los huesos de la cadera e
influye fuertemente en las articulaciones SI. Esto significa
que la sínfisis opone la mayor resistencia a los efectos del
movimiento sobre el anillo pélvico.
Es muy largo, de 4 a 5 cm, pero esto no es aparente
porque está inclinado aproximadamente 45° (Mens et al.,
1999) de anterocraneal a dorsocaudal (▶ Fig. 5.8). En el
dle medio, entre las dos ramas sinfisarias del pubis, se
encuentra un disco fibrocartilaginoso. Este disco
interpúbico varía de grosor y desarrolla, a partir de los 10
años, una cavidad articular cada vez más ancha, que, a
partir de los 30 años, desarrolla una membrana sinovial.
La sínfisis está estabilizada por el ligamento interpúbico
superior y el ligamento arqueado del pubis. El ligamento
arqueado es el estabilizador más importante. Está formado
por fibras gruesas que discurren en arco y se insertan
directamente medial a las inserciones (ori- ginales) de los
gracilis en las ramas del hueso púbico. Las grandes
fuerzas de cizallamiento pueden provocar irritaciones en
este punto; estas fuerzas de cizallamiento surgen con la
carga sobre un solo pie. Al caminar, se produce una
traslación vertical y ventral de 2,2 y
1,3 mm respectivamente (Meissner, 1996).
A través de su inervación altamente differenciada
(nervios ilioingui- nal y genitofemoral, T12-L2, así
como el nervio pudendo, S2-S4), la sínfisis es un
potencial generador de dolor con una zona de
percepción del dolor uni- o bilateral en la parte inferior
del abdomen, las zonas anal y genital y hacia la cara
medial del muslo. Las artropatías de la sínfisis se
dividen en cuatro estadios y a menudo se asocian con
Ligamento Disco
interpúbico interpúbico
superior
Pubis
Cavidad articular arqueado
ligamento
Fig. 5.8 Estructura de la sínfisis púbica.
114
inestabilidad (aumento de la traslación). La palpación
para localizar una estructura muscular irritada en
problemas de aductores debe incluir siempre la
posibilidad de irritación sinfisaria.
Tejidos blandos posteriores relevantes
Los músculos isquiotibiales y la inserción de su cabeza
común en la tuberosidad isquiática son las estructuras
de tejidos blandos posteriores a la articulación de la
cadera importantes para la palpación (▶ Fig. 5.9).
Los vientres musculares del bíceps femoral,
semimembranoso y semitendinoso convergen
proximalmente y forman un tendón de origen común.
Contrariamente a la creencia común, los vientres
musculares no están alineados a lo largo de la parte
media del fémur proximal, sino que están angulados en
dirección medial. La razón de este curso angulado se ve 5
en la posición más medial de la tuberosidad.
Las fibras del tendón de origen (especialmente los
segmentos del músculo bíceps femoral) a veces incluso
se fusionan con el ligamento sacrotuberoso (Mercer et
al., 2005) y, por lo tanto, teóricamente pueden influir
directamente en la articulación sacroilíaca (Woodley,
2005).
Piriformis
Nervio ciático
Bíceps femoral
Semitendinoso
Semimembranoso
Nervio tibial
Nervio
peroneo
común
Fig. 5.9 Estructuras importantes de los tejidos blandos
posteriores.
 5.2 Palpación local-lateral

Bursa del Piriformis

glúteo
Bursa iliopectínea medio
medial de Kammer

Bursa iliopectínea
Glúteo Bursa
lateral de Kammer
medio del glúteo
Bursa trocantérea menor
subtendinosa (glútea)
Bursa
trocantérica Glúteo
menor
Bursa
isquioglútea
(ciática) Bursa
Fig. 5.10 Bursas de la región de la cadera (según Omer trocantérica
Matthijs).
Posterior Anterior
fricción entre el músculo y la tuberosidad.
La importancia funcional de este grupo muscular se Fig. 5.11 Bursas del trocánter mayor (según Omer Matthijs).
ve mucho más allá de sus acciones concéntrico-dinámicas
(extensión de la articulación de la cadera, flexión de la
articulación de la rodilla). Proximalmente, los
isquiotibiales asisten a otros músculos para ayudar a
controlar la pelvis en el plano sagital y evitar que la
pelvis se incline hacia abajo en sentido anterior. Hacia
la articulación de la rodilla, los músculos isquiotibiales
desarrollan su contracción más fuerte al final de la fase
de impulsión. Los músculos desaceleran el balanceo
anterior de la pierna justo antes del golpe de talón para
evitar una carga excesiva sobre las estructuras pasivas
de la articulación.
En la flexión y extensión de la cadera, el nervio ciático
se desplaza en su recorrido a lo largo de la tuberosidad
lateral y la cabeza común. Especialmente en aducción, se
comprime contra las estructuras vecinas. Como
consecuencia de la formación de cicatrices tras lesiones
musculares, largos periodos de sedestación, carreras
rápidas o ejercicios de estiramiento exagerado de los
músculos isquiocrurales, el nervio puede irritarse por
fricción o estiramiento (síndrome isquiotibial; Puranen y
Orava, 1991).

Bursae
El curso de los músculos a lo largo de eminencias y
bordes óseos, así como de inserciones, implica un gran
número de bursas en diversas localizaciones ▶ La fig.
5.10 ofrece una visión general de las que podrían tener
interés clínico en caso de bursitis y que a menudo son
palpables indirectamente. Son las siguientes:
● La bursa iliopectínea, alojada entre la cara inferior

del nervio iliopsoas y la rama iliopúbica, que protege

el músculo contra el rozamiento donde pasa por
debajo del ligamento inguinal.
● Bursa del trocánter mayor: aquí, bajo la inserción de

los músculos glúteo menor y mediano, hay una bursa

subtendinosa debajo de cada uno. En la superficie
lateral, en el límite con el tracto iliotibial, se
encuentra la bursa trocantérica (Pfirrmann et al.,
2001).
● La bursa ciática del glúteo m a y o r , situada en la cara

inferomedial de la tuberosidad ciática, que reduce la

114
 Cadera y región
inguinal

Tejidos blandos laterales relevantes

La tendinosis y la bursitis en el trocánter mayor
son fuentes conocidas de dolor lateral de cadera
(Barratt et al., 2017). El estudio de Pfirrmann et
al. (2001) aclara la posición de las inserciones
glúteas y las bursas (▶ Fig. 5.11).
Visto de posterior a anterior, existe una
alternancia continua entre bursas e
inserciones. Cada inserción del glúteo menor
tiene su propia bursa para protegerla de la
fricción. La bursa más grande cubre la faceta
posterior del trocánter mayor, las porciones
distal y lateral del tendón del glúteo medio y
la porción proximal del origen del vasto
lateral (Pfirrmann et al., 2001).

5.2 Palpación local-lateral

5.2.1 Visión general de las
estructuras a palpar
● Trocánter mayor.
● Ángulo de anteversión del cuello femoral (FNA).
● Inserciones y bursas en el trocánter mayor.

5.2.2 Resumen del

proceso palpatorio
Esta palpación consiste en encontrar
estructuras fácilmente accesibles. Se inicia
con la localización y palpación de toda la
superficie del trocánter mayor. El trocánter
mayor se palpa para provocar dolor en los
tejidos blandos localmente inflamados y para
identificar uno de los aspectos más
importantes en la geometría del fémur
proximal: el ángulo FNA.

115
 5.2 Palpación local-lateral
Posición inicial
El paciente está en decúbito prono, los brazos descansan
junto al cuerpo y se puede colocar un rodillo para los
pies debajo de los tobillos. Esta posición de decúbito
prono solo debe modificarse en el caso de pacientes con
síntomas en la articulación de la cadera o la columna
lumbar.
Para localizar los límites y las superficies del
trocánter mayor y determinar el ATA, la rodilla debe
estar flexionada para el movimiento de rotación de la
articulación de la cadera. El terapeuta se coloca en el
lado contralateral.
5.2.3 Palpación de estructuras
individuales
Trocánter mayor
Como casi la única sección directamente accesible del
fémur proximal, el trocánter mayor actúa como un
importante punto de orientación en la región lateral de la
cadera. Es el lugar de inserción de varios músculos
pequeños procedentes de la pelvis, alarga la palanca de
los músculos glúteos pequeños y su palpación permite
sacar conclusiones sobre la geometría del fémur.
El trocánter mayor se encuentra de forma natural
lateralmente, más o menos al mismo nivel que la punta
del sacro, aproximadamente al comienzo del surco
postanal (véase ▶ Fig. 9.32). El trocánter se encuentra
aproximadamente 1 palmo por debajo de la cresta ilíaca.
Técnica
El trocánter se encuentra y reconoce en la región
descrita palpando la zona, aplicando una presión
moderada y profunda, y sintiendo una resistencia dura.
Con la palpación perpendicular se pueden sentir
claramente sus bordes superior y anterior y posterior (▶
Fig. 5.12). Si se cogen los bordes anterior y posterior
entre los dedos pulgar e índice, se aprecia claramente la
anchura del trocánter (▶ Fig. 5.13). Directamente
lateral, en el mismo plano, se observa una gran
Fig. 5.12 Palpación de la punta del trocánter.
116
Se puede palpar la superficie del trocánter, sobre la que
se insertan los pequeños músculos glúteos, protegidos
por algunas bursas.
Consejo
Como esta región suele ser obesa, la palpación puede
ser difficulta y puede ser necesario confirmar la
localización utilizando la siguiente ayuda.
El terapeuta flexiona la rodilla ipsilateral y utiliza la
pierna como palanca para rotar alternativamente
medial y lateralmente la articulación de la cadera. A
continuación, el trocánter rueda hacia delante y hacia
atrás por debajo del dedo palpador, de modo que tanto
su superficie lateral como su cara superior puedan
palparse con facilidad.
Este es el punto de partida de la palpación dorsal
5
que seguirá.
Ángulo de anteversión del cuello femoral
El ángulo FNA ayuda a determinar el grado de rotación
medial de la articulación de la cadera. Cuanto mayor sea
el ángulo, mayor será la capacidad de rotación medial de
la articulación de la cadera, siempre que los tejidos
blandos (cápsula y músculos) tengan una elasticidad
normal.
En niños con parálisis cerebral, el ángulo se determina
antes de la osteotomía de desrotación. La determinación
manual rápida del FNA (también conocido como "ángulo
de antetorsión" ATA) se remonta a Drehmann (1909)
(Tönnis y Legal, 1984) y se basa en la estimación o
medición goniométrica del ángulo en el momento en que
se palpa la curva más lateral hacia delante del trocánter
(Ruwe et al., 1992). La exactitud de esta rápida
determinación es sorprendentemente alta. Ruwe et al.
(1992) describen que la differencia media entre la prueba
del ángulo de la eminencia trocantérica y las mediciones
intraoperatorias es de aproximadamente 4°, con un error
intratesticular de 5°. La excelente validez y fiabilidad de
esta prueba fue confirmada de nuevo por Chung et al.
(2010).
Fig. 5.13 Palpación de la anchura del trocánter.

Fig. 5.14 Demostración del ángulo FNA-fase 1.
Técnica
El terapeuta coloca la cadera en rotación neutra y flexiona
la rodilla. La mano plana palpa lateralmente sobre el
trocánter (▶ Fig. 5.14).
La cadera se coloca en rotación medial alejando la
pierna lateralmente del plano sagital. El terapeuta debe
poder visualizar ahora el trocánter mayor moviéndose en
un amplio arco alrededor de la cabeza del fémur durante
el movimiento de rotación medial.
Sin dejar de palpar, se detiene el movimiento de
rotación medial en la posición en la que se percibe el
trocánter más lateral (▶ Fig. 5.15).
Ahora el cuello femoral está en el plano frontal y se
puede determinar el ángulo de antetorsión (estimado en
grados angulares o medido con un goniómetro). La media
esperada es de aproximadamente 10 a 16° (Schneider et
al., 1997). Los valores dependen en parte de los
procedimientos de obtención de imágenes y varían
intraindividualmente (aprox. 5°; S c h n e i d e r e t al.,
1997) e interindividualmente.
Palpación de las inserciones y bursas del
trocánter mayor lateral
Puede palparse la zona de inserción de los músculos
pelvitrocantéreos y del glúteo menor en busca de
sensibilidad.
Cadera y región
inguinal
Fig. 5.15 Demostración del ángulo FNA-fase 2.
Posición inicial
El paciente está en decúbito lateral con el lado que se
va a palpar encima. El paciente se desliza sobre la
camilla algo más hacia el lado del terapeuta. Las
articulaciones de la cadera y la rodilla están ligeramente
flexionadas. Las articulaciones de la rodilla están una
encima de la otra con un cojín blando colocado entre
ellas si se desea. En primer lugar, se demuestran los
bordes accesibles del tro- canter mayor con palpación
perpendicular y se marca el borde en la superficie (▶
Fig. 5.11).
Consejo
Si no es posible palpar bien los bordes del trocánter
mayor, siempre se puede confirmar fácilmente la
localización correcta rotando la pierna y moviendo el
hueso por debajo de la mano mientras se hace la
palpación.
A continuación, se traza una línea de anterior a posterior
que divide la zona demostrada en una mitad proximal y
otra distal. Perpendicular a esta línea, se traza otra línea
que divide esta zona en una mitad anterior y otra
posterior, formando cuadrantes.
● El cuadrante antero-proximal está marcado con una
marca en su tercio anterior y posterior para las bursas
de los músculos glúteo menor y medio.
● El cuadrante postero-distal se rellena con una marca
para la bursa trocantérica (▶ Fig. 5.11).
● La inserción del tendón del glúteo menor se extiende
desde el borde anterior del músculo antero-distal
117
 5.2 Palpación local-lateral
Fig. 5.16 Palpación de la bursa trocantérica.
cuadrante hasta el tercio central del cuadrante antero-
proximal.
● La inserción del tendón del glúteo medio se
extiende desde los dos tercios posteriores del
cuadrante antero-distal hasta la mitad superior del
cuadrante postero-proximal (▶ Fig. 5.11).
Bursa trocantérica
Además de las molestias musculares o tendo-óseas, la
bursitis en la región del trocánter puede ser la fuente de
dolor local en las nalgas laterales. La inflamación de la
bursa trocantérea del glúteo mayor es la más común. La
técnica descrita anteriormente puede utilizarse para palpar
el lado del trocánter y la zona medial a la tuberosidad
glútea en busca de sensibilidad al dolor (▶ Fig. 5.16).
Consejos para el tratamiento
Al igual que cualquier otro lugar prominente con una
bursa, no se palpará como una estructura. Sólo si el
paciente padece bursitis responderá a la provocación del
dolor y posiblemente informará de la sensación de líquido
sinovial fluctuante en la bursa inflamatoria durante la
palpación.
La bursitis trocantérea es desde hace tiempo una
fuente conocida de dolor lateral de cadera. El
conocimiento detallado de la morfología de las bursas
peritrocantéreas es importante para confirmar el
diagnóstico mediante la palpación y para el tratamiento,
por ejemplo, con infiltración local. Dunn et al. (2003)
estudiaron las conexiones morfológicas y las posiciones
de las distintas bursas peritrocantéreas en 21 cadáveres.
Localizaron 121 bursas en 10 sitios diferentes. Además
de las numerosas variaciones, siempre se observó una
bursa entre el trocánter mayor y el glúteo mayor o el
tracto ilioti- bial. En la mayoría de los casos, también se
descubrió una bursa con el glúteo menor.
La bursitis puede confirmarse fácilmente aplicando
presión directa contra el trocánter, especialmente con el
paciente en decúbito lateral. Basándose en sus
conclusiones, la Academia Internacional de Medicina
Ortopédica diferencia las tendinopatías de inserción de
las bursitis mediante
118
Fig. 5.17 Palpación de las inserciones en el trocánter.
5
de la palpación provocativa directa en distintas posiciones
de la articulación de la cadera. El punto de partida es con
los pacientes tumbados de lado (no se ilustra).
● El lugar doloroso en el trocánter se encuentra con
la palpación.
● La palpación se repite con abducción activa.
Si la intensidad del dolor permanece constante con la
abducción, se trata de una tendinopatía. Si el dolor
disminuye, se trata de una bursitis trocantérica.
La tendinopatía de inserción puede tratarse con
fricciones transversales en el trocánter utilizando dedos
planos (▶ Fig. 5.17). Los pacientes suelen referir dolor
en los glúteos laterales. Sin embargo, esto no significa
necesariamente que el dolor se origine en esta región.
En muchos casos, el dolor es el resultado de un dolor
referido o proyectado con los generadores de dolor
situados más proximalmente. Además de las pruebas
funcionales exhaustivas, la palpación local para
provocar dolor es muy útil.
útil para localizar con precisión el origen del dolor.
5.3 Palpación Local-Dorsal
5.3.1 Visión general de las
estructuras a palpar
● Fosa pelvitrocantérica.
● Tuberosidad isquiática.
● Músculos isquiocrurales y tendón de origen.
5.3.2 Resumen del proceso
palpatorio
A continuación nos ocuparemos de otra estructura ósea
fácil de encontrar, la tuberosidad isquiática (también
tuberosidad del isquion). Se trata de un punto fijo
importante para los ligamentos gruesos que contribuyen a
asegurar la articulación sacroilíaca (ligamento
sacrotuberoso) y para los extensores fuertes (músculos
isquiocrurales). Las porciones tendinosas de estos
músculos confluyen en la tuberosidad y pueden palparse
como un tendón grande y común.
 5.3 Palpación local-dorsal
Posición inicial
El paciente está en decúbito prono, es decir, con los
brazos pegados al cuerpo y los tobillos apoyados en un
rodillo. La posición prona sólo puede modificarse en
pacientes con síntomas en la articulación de la cadera o en
la columna lumbar.
Para palpar el tendón en el origen isquiocrural, puede
ser ventajoso que el paciente se tumbe de lado con las
articulaciones de la cadera flexionadas.
5.3.3 Palpación de estructuras
individuales
Anchura de la fosa pelvitrocantérica
La fosa entre el trocánter mayor y la tuberosidad
isquiática se representa demasiado grande tanto en los
libros de texto de anatomía como en los modelos
habituales. En una pierna en posición de rotación neutra
sólo tiene de 2 a 3 dedos de ancho. En rotación externa,
la fosa se estrecha considerablemente. Como ya se ha
comentado, aquí se encuentran los músculos
pelvitrocantéreos y el nervio ciático, de
aproximadamente el ancho del pulgar (▶ Fig. 5.18).
Técnica
Partiendo de la última técnica, se gira una mano y se
presionan con dos dedos los tejidos blandos del lado
postero- rior del trocánter mayor, ejerciendo una gran
presión. Ahora se utiliza una evaluación de la
consistencia para confirmar la ubicación correcta y la
proximidad a las estructuras óseas. El terapeuta
presiona un dedo contra el borde del trocánter y el otro
dedo en la dirección de la tuberosidad. En ambos casos,
se espera una respuesta dura y ósea.
Tuberosidad isquiática
El ensanchamiento apofisario situado en la cara
posterior del isquion, entre su cuerpo y su rama, se
denomina tuberosidad isquiática. En conjunto, es tan
posterior que sólo transmite peso sobre el asiento
cuando un individuo
Fig. 5.18 Demostración de la fosa pelvitrocantérica.
118
está despatarrado en una silla. Cuando la pelvis está
vertical, el eje largo de la tuberosidad está orientado de
inferomedial a superolateral. Medialmente, todo su borde
sirve de inserción al ligamento sacrotuberoso y su borde
lateral se sitúa en el origen del músculo cuadrado femoral.
La distribución de las inserciones de los tendones y la
posición de la bursa ciática son muy variadas. Algunas
porciones de los tendones también pueden pasar
directamente al ligamento sacro- tuberoso sin inserciones
en la tuberosidad. El músculo aductor mayor se inserta
principalmente en la rama isquiopúbica conectándose
ventralmente (Windisch et al., 2017).
Técnica
Método 1
Desde la parte posterior del trocánter mayor, la aleta
palpadora cae en una fosa pelvitrocantérica de
aproximadamente 2 dedos de ancho, limitada
medialmente por el borde lateral de la tuberosidad
(véase el capítulo 9). En esta fosa se encuentran el
nervio cuadrado femoral y el nervio ciático que
discurren próximos al borde de la tuberosidad,
pudiendo sufrir allí una fricción patológica.
Método 2
Con un agarre en horquilla (pulgar medial), el terapeuta
sigue el pliegue transversal de la nalga en dirección
medial hasta que el pulgar se encuentra con la tuberosidad
(▶ Fig. 5.19). La principal característica relevante para la
palpación es el pico de la tuberosidad.
Palpación de la actividad muscular del
suelo pélvico
Es posible palpar la actividad muscular del suelo
pélvico desde las porciones caudales accesibles de la
tuberosidad sin acercarse demasiado a la zona anal.
Fig. 5.19 Palpación de la tuberosidad isquiática.

Técnica
Para palpar la actividad en el lado derecho, el terapeuta
se sitúa junto al lado derecho del cuerpo del paciente.
Se recomienda utilizar dedos planos y palpar con las
yemas de los dedos.
Partiendo de la tuberosidad, mueva las yemas de los
dedos en dirección medial y siga los contornos óseos.
Cuando las yemas de los dedos encuentran una resistencia
elástica firme, se ha alcanzado el suelo pélvico. Esto se
confirma mediante la actividad pertinente. Si los
músculos (músculo elevador del ano) están contraídos, las
yemas de los dedos se desplazan en dirección posterior.
Consejos para el tratamiento
Esta palpación es adecuada como método de
retroalimentación cuando se indica a los pacientes que
estimulen o fortalezcan los músculos del suelo pélvico.
Los pacientes también pueden utilizar esta
retroalimentación táctil cuando realizan ejercicios por su
cuenta.
Vientres musculares isquiocrurales y
tendón de origen
El objetivo es palpar los bordes de los músculos y sus
inserciones. Los vientres de los músculos se distinguen
cuando los músculos se contraen en flexión de la rodilla
contra resistencia (▶ Fig. 5.20).
Técnica - Vientres musculosos
Los bordes pueden palparse fácilmente manteniendo la
con- tracción o contrayendo y relajando rítmicamente. Se
observa que los músculos de la parte posterior del muslo
no siguen el eje de la pierna, sino que tienen un recorrido
angulado. Se desplazan proximal y medialmente hacia la
tuberosidad isquiática.
Fig. 5.20 Demostración de los vientres musculares de los
músculos isquioc- rurales.
Cadera y región
inguinal
Consejo
Como los músculos se aproximan proximalmente en
decúbito prono, la rodilla no debe flexionarse mucho y
el terapeuta no debe dejar que el paciente contraiga el
músculo con demasiada fuerza, para evitar el riesgo
de calambres musculares. Si el objetivo es provocar
tendinopatías o tendinopatías de inserción mediante
una actividad importante, una posición de partida
eficaz es con el paciente en decúbito prono con las
piernas colgando sobre la camilla de tratamiento. Aquí
se puede flexionar la rodilla con la cadera flexionada.
De este modo, los músculos isquiocrurales están
proximalmente preestirados, son más fáciles de
provocar y no es tan probable que sufran calambres.
5
El vasto lateral del cuádriceps femoral constituye el
límite lateral de los isquiotibiales, en particular del bíceps
femoral. Esto es aún más sorprendente porque se espera
que el vasto lateral se encuentre más en la parte anterior
del muslo que en la posterior. En realidad, el cuádriceps
se encuentra no sólo anterior y lateralmente por debajo
del tracto iliotibial, sino también bastante posterior.
Técnica-Tendón de origen
Los bordes del músculo pueden seguirse fácilmente
más proximalmente. Los músculos se fusionan en una
cabeza común y, por lo tanto, ya no pueden
diferenciarse entre sí. El tendón común de origen se
encuentra más en el lado lateral de la tuberosidad. El
tendón propiamente dicho puede diferenciarse de los
tejidos blandos circundantes palpando con los dedos
pulgar e índice (método 1, ▶ Fig. 5.21) o utilizando
ambas manos (método 2, ▶ Fig. 5.22).
Fig. 5.21 Palpación de la cabeza común-método 1.
119
 5.4 Palpación local-anterior
Fig. 5.22 Palpación de la cabeza común-método 2.
Consejo
Si la contracción del glúteo mayor impide la
palpación, se puede inhibir recíprocamente este
músculo pidiendo al paciente que empuje la rodilla
hacia abajo en la mesa de tratamiento.
Consejos para la evaluación y el
tratamiento
Especialmente en atletas con lesiones musculares, ten-
dinopatías de inserción o tendinopatías cerca de una
inserción, los músculos isquiocrurales pueden presentar
dolor local. La palpación local garantiza una
localización precisa de la estructura lesionada.
La fricción transversal, para la provocación o el
tratamiento, se realiza preferentemente con el paciente
tumbado de lado. En 2007, Askling y Thorstensson
lograron demostrar que las lesiones isquiocrurales varían
de tipo en función del deporte del paciente y que el
nivel de la lesión influye en la duración de la
rehabilitación: las lesiones más altas (1-3 cm por debajo
del tubérculo en bailarines) requieren una rehabilitación
más prolongada que las lesiones más bajas (7-10 cm
por debajo del tubérculo en velocistas). Según ellos, la
palpación del nivel de la lesión puede proporcionar
información sobre la duración de la rehabilitación.
Técnica
El terapeuta selecciona una posición inicial (SP) en la
que las caderas están claramente flexionadas para que
el tendón de origen se coloque bajo una ligera tensión y
permanezca inmóvil durante
120
Fig. 5.23 Fricciones transversales en la cabeza común.
fricción. Si es necesario, las rodillas pueden extenderse un
poco más.
La mano palpa distal a la tuberosidad isquiática y
aplica fricción transversal. Se aplica más presión
durante el movimiento de medial a lateral.
Se recomienda que la otra mano ayude en la
aplicación de la presión para que esta técnica resulte
menos fatigosa (▶ Fig. 5.23).
5.4 Palpación Local-Anterior
5.4.1 Visión general de las
estructuras a palpar
La región se divide en dos triángulos para facilitar la
orientación. Los bordes de estos triángulos, así como su
contenido, son las estructuras que hay que encontrar.
● Triángulo femoral lateral (bordes y contenido):
○ Sartorius.
○ Tensor fasciae latae.
○ Recto femoral.
○ Espina ilíaca inferior anterior.
● Triángulo femoral medial (bordes):
○ Sartorius.
○ Aductor largo.
○ ligamento inguinal.
5.4.2 Resumen del proceso
palpatorio
La palpación local de la región anterior de la cadera, en
particular, tiene por objeto localizar las estructuras de los
tejidos blandos, es decir, los vientres musculares y sus
inserciones, que revisten especial importancia clínica.
La palpación comienza en el triángulo lateral del muslo
(▶ Fig. 5.24). Se identificarán con precisión los músculos
limítrofes y sus bordes. Las estructuras profundas de los
tejidos

Tensor fasciae latae
Triángulo femoral lat.
Tracto
iliotibial
Sartorius
Recto femoral
Fig. 5.24 Triángulo femoral lateral.
se localizará con la ayuda de estructuras guía y de la
contracción muscular.
A continuación se palpa el triángulo medial del
muslo. También se localizarán primero sus límites,
seguidos de la palpación de las estructuras (por
ejemplo, un haz de nervios y vasos) dentro del
triángulo.
Posición inicial
El paciente se coloca en decúbito lateral neutro. Se coloca
un rollo de apoyo debajo de las rodillas; los brazos están
relajados y pegados al cuerpo. El paciente debe quitarse la
ropa sufficiente para permitir el acceso a la región
inguinal. Para confirmar algunas localizaciones, será
necesario flexionar o rotar la articulación de la cadera de
forma activa o pasiva.
5.4.3 Palpación de estructuras
individuales
Triángulo femoral lateral
Las siguientes estructuras forman los límites del
triángulo lateral del muslo:
● Borde lateral del sartorio.
● Borde anterior del tensor de la fascia lata.
En realidad, esta zona no es un triángulo, sino que tiene
forma de punta de flecha con la punta apuntando hacia
arriba (▶ Fig. 5.25). El triángulo no tiene un tercer borde.
El ASIS es la estructura ósea más importante, situada en
la cabeza de la flecha.
Cadera y región
inguinal
Fig. 5.25 Dibujo de las estructuras del triángulo femoral lateral.
Sartorius
El sartorio es el músculo central utilizado para la
orientación. Su recorrido diagonal sobre el muslo
separa el triángulo lateral del triángulo medial. Rara vez
es posible reconocer los bordes de estos músculos sin
actividad muscular. Por este motivo, para visualizar los
límites musculares -y en el caso del sartorio, que llega
aproximadamente hasta la mitad del muslo- se requiere
la contracción de los músculos correspondientes.
El sartorio y el tensor de la fascia lata son flexores de
la articulación de la cadera. Su posición puede ilustrarse
flexionando activamente la cadera. Para ello, se indica
al paciente que eleve ligeramente la pierna desde la
posición neutra de la cadera, durante lo cual la rodilla
puede flexionarse ligeramente.
El sartorio se vuelve prominente cuando la articulación
de la cadera rota además lateralmente. El vientre muscular
puede observarse muy frecuentemente a lo largo de su
recorrido hasta la mitad del muslo. Su posición en la
mitad distal del muslo sólo es visible en pacientes muy
delgados (▶ Fig. 5.26).
Su borde medial forma el borde del triángulo femoral
medial y su borde lateral el borde del triángulo femoral
lateral (▶ Fig. 5.27).
El borde lateral del sartorio se sigue ahora más
proximalmente hasta que el dedo que palpa encuentra una
resistencia blanda y elástica en la cara lateral. Se trata del
borde anterior del tensor de la fascia lata (▶ Fig. 5.28).
121
 5.4 Palpación local-anterior
Fig. 5.26 Recorrido completo de Sartorius.
Fig. 5.28 Punta del triángulo femoral lateral.
Tensor Fasciae Latae
El tensor de la fascia lata se distingue especialmente
cuando el paciente pasa la pierna flexionada de la
rotación lateral a la rotación medial.
El borde anterior del tensor fasciae latae puede
palparse bastante bien, mientras que el borde posterior
suele fundirse con la fascia del muslo (▶ Fig. 5.29).
El vientre muscular se sigue hasta su ori- gina
muscular. Resulta obvio que no sólo se trata del ASIS,
como se especifica a menudo en los libros de anatomía,
sino también de una amplia sección de la cresta ilíaca.
122
Fig. 5.27 Sartorio-palpación de los bordes del músculo.
Fig. 5.29 Bordes del tensor fasciae latae.
Recto femoral y espina ilíaca anterior
inferior
Los bordes musculares del tensor de la fascia lata y del
sartorio se unen superiormente y forman una V invertida
como una punta de flecha. La punta se encuentra
inmediatamente inferior al ASIS algo por debajo del
sartorio. El recto femoral forma el suelo de este triángulo
incompleto del muslo (▶ Fig. 5.30).
Donde se unen los bordes musculares del tensor de la
fascia lata y del sartorio, el tendón del recto femoral de
origen desaparece en la profundidad del tejido mientras se
dirige hacia el AIIS.
 Cadera y región
inguinal

Fig. 5.31 Palpación del tendón de origen del recto femoral.

Fig. 5.30 Posición del tendón del recto femoral.

Para alcanzar esta inserción, la pierna que se va a palpar

se coloca pasivamente en una flexión de cadera de
aproximadamente 90° y se mantiene la pierna en posición
horizontal (▶ Fig. 5.31).
El paciente debe relajar totalmente la pierna durante
esta parte del procedimiento. Con el pulgar de la mano
libre, el terapeuta palpa transversalmente el tejido
profundo en la punta del triángulo, aplicando una presión
moderada. A continuación, se intenta localizar el tendón
del recto femoral. Este tendón es algo más firme que los
tejidos circundantes. El inicio de la palpación en el recto
se sitúa aproximadamente a un palmo distal del ASIS.
Aproximadamente 5 a 6 cm distal a la espina, el recto se
sumerge bajo el sartor- ius y se inserta en la espina
inferior aproximadamente 4 cm distal y medial al ASIS
(▶ Fig. 5.32).

Consejo

El tendón puede localizarse inmediatamente cuando el

paciente extiende y flexiona rítmicamente la rodilla
ligeramente como si pateara una pelota hacia el techo.
Los flexores de cadera circundantes permanecen
relajados durante este movimiento y el recto femoral
es el único músculo activo.
Una vez localizado el tendón, el terapeuta lo sigue
hasta el AIIS. Se ha llegado a esta estructura cuando Fig. 5.32 Palpación de la espina ilíaca anteroinferior (AIIS).
se palpa una estructura ósea. Con los dedos
aplastados pero ejerciendo una presión importante
contra la columna vertebral, toda la pelvis debería
moverse un poco.

123
 5.4 Palpación local-anterior

Ligamento
inguinal

Triángulo femoral
medial

Sartorius

Aductor largo

Fig. 5.33 Triángulo femoral medial.

Fig. 5.34 Demostración del triángulo medial del muslo.

Triángulo femoral medial
Visión general de las estructuras a palpar El aductor largo es el aductor más prominente de este
(Véanse ▶ Fig. 5.33 y ▶ Fig. 5.34): grupo muscular (▶ Fig. 5.35). El borde anterior del
● Sartorius. aductor largo es el límite definitivo del triángulo femoral
● Aductor largo. medial.
● Espina ilíaca anterosuperior (ASIS).

● Ligamento inguinal.
Consejo
● Nervio cutáneo lateral del muslo.

● Nervio, arteria y vena femorales.

● Músculo iliopsoas y bursa iliopectínea.
● Pectíneo.
● Tuberosidad púbica.
● Gracilis.
Sartorius
El sartorio es una vez más una estructura crucial
necesaria para la orientación en el triángulo medial del
muslo (▶ Fig. 5.27). El músculo se identifica utilizando
la técnica descrita anteriormente. Sus bordes mediales se
siguen distalmente todo lo posible hasta alcanzar al
menos la mitad del muslo.
Aductor largo
El paciente flexiona moderadamente el muslo y luego
lo baja, abduciendo la cadera a unos 45°. Todos los
aductores trabajan isométricamente cuando el paciente
mantiene la pierna en esta posición.
Si esta actividad no es suficiente para hacer visible o
palpable el vientre del músculo, el terapeuta puede
colocar su mano sobre la articulación medial de la
rodilla y pedir al paciente que empuje contra la
mano en una contracción isométrica. Esto debería
suffice a que se distinga toda la longitud del
músculo.
Columna ilíaca anterosuperior, ligamento
inguinal y nervio cutáneo lateral del muslo
Ahora se aclarará el curso del ligamento inguinal, la
última estructura limítrofe del triángulo. Este ligamento
se extiende desde el ASIS hasta el tubérculo púbico, la
estructura que se encuentra inmediatamente
superolateral a la sínfisis. Este ligamento de la ingle es
una fusión de varias capas de fascia, de modo que
cuando se intenta la palpación perpendicular, no hay un
borde claro de la estructura.

124
 Cadera y región
inguinal
El ASIS se diferencia del ligamento por su consistencia.
La palpación puede realizarse con un dedo o, como se
muestra aquí, con la yema del pulgar. El terapeuta
comienza en un territorio conocido -la cresta ilíaca- y lo
sigue con una palpación transversal hacia distal y medial.
Mientras el pulgar permanezca sobre la cresta o la espina
dorsal, la sensación es de una estructura redondeada, dura
como un hueso a la presión directa (▶ Fig. 5.36 y ▶ Fig.
5.37). Cuando el pulgar se desliza hacia abajo desde la
columna vertebral, la sensación a la presión directa es de
una superficie plana y elástica. Ahora es posible
engancharse en el ASIS desde distal e identificar el
ligamento inguinal (▶ Fig. 5.38 y ▶ Fig. 5.39).
Directamente medial al ASIS e inferior al ligamento
inguinal, el nervio femoris lateralis cutáneo puede
palparse transversalmente en su curso hacia el muslo
como un 5

Fig. 5.36 Palpación de la espina ilíaca anterosuperior.

Fig. 5.35 Bordes del aductor largo.

Fig. 5.37 Palpación superficial del ASIS. Fig. 5.38 Palpación superficial del ligamento inguinal.

125
 5.4 Palpación local-anterior

Fig. 5.39 Palpación del ligamento inguinal.

delgado (aproximadamente 3 mm de diámetro). Su

posición en relación con los puntos de referencia óseos se
indica en la literatura como de aproximadamente 0,7 a 1,6
cm del ASIS (Dias Filho et al., 2003; Doklamyai et al.,
2008) y de 5 a 6 cm de la arteria femoral.
Una vez localizado, rueda de un lado a otro bajo la
yema del dedo con la palpación transversal. Acompaña
al músculo ilíaco y cruza por debajo del ligamento
inguinal muy hacia lateral. En el ASIS hace ángulo con el Fig. 5.40 Arteria, vena y nervio femorales en el triángulo
muslo lateral, al que proporciona inervación sensorial femoral medial.
en un área del ancho de una mano (Trepel, 2004). Sin
embargo, el curso y las ramificaciones del nervio son
muy variables (Doklamyai et al., 2008), por lo que es
posible que no se encuentre el nervio, o que se localice
en un punto ligeramente differente. Un largo periodo de
compresión en la zona inguinal lateral puede provocar
irritaciones repetidas (meralgia parestésica).
Las estructuras especiales enumeradas anteriormente se
encuentran en el suelo del triángulo. A continuación se
describirá el proceso para localizarlas.

Nervio, arteria y vena femorales

La arteria femoral es un punto de referencia adecuado
para seguir ori- entando el triángulo femoral medial. A
partir de esta estructura pueden localizarse otras porciones
del haz nervioso-vascular, así como otros músculos (▶
Fig. 5.40).
Su curso dentro del triángulo femoral se extiende desde
la mitad del ligamento inguinal hasta la punta del
triángulo femoral medial. Proporciona al terapeuta una
idea de la ubicación de la cabeza femoral. El lado medial
de la articulación de la cadera se encuentra directamente
debajo del vaso. El centro de la cabeza femoral se sitúa
entre 15 y 24 mm lateral a la arteria (Sawant et al., 2004).
Para la palpación, una o varias yemas de los dedos se
colocan planas, con una pequeña presión, en la parte
media del ligamento inguinal (▶ Fig. 5.41).
Una de las yemas del dedo siente el pulso rítmico de
la arteria en muy poco tiempo. La anatomía topográfica Fig. 5.41 Palpación de la arteria femoral.
exige que el nervio se encuentre inmediatamente lateral
a la arteria y la vena femoral inmediatamente medial.

126

Músculo iliopsoas y bursa iliopectínea
Se puede alcanzar una porción del músculo iliopsoas
lateral a l haz nervio-vaso, en el ángulo lateral superior
de la cara medial del muslo. El ángulo está determinado
por el ligamento inguinal y el borde medial del sartorio.
El pulgar palpador se coloca en este punto. La flexión de
la cadera lleva el trocánter menor y el vientre muscular
del psoas mayor hacia delante, haciendo accesible el
músculo. Normalmente, una flexión de 45° es sufficiente,
el pie puede apoyarse en el banco y el muslo se estabiliza
pasivamente. Con estos parámetros, la técnica es
comparable a la accesibilidad del iliopsoas(▶ Fig. 5.42).
Directamente debajo de éste se encuentra la bursa ilio-
pectínea, recostada sobre la eminencia o protuberancia
iliopectínea, que con una presión profunda sólo puede
localizarse indi- rectamente. En caso de bursitis, este
punto es doloroso a la presión. Bajo la bursa se encuentra
la cápsula de la articulación de la cadera.
Inserción proximal del pectíneo
La inserción del pectíneo puede palparse en el borde
afilado de la línea pectínea inmediatamente medial a la
arteria y vena femorales. Para esta palpación, el terapeuta
coloca el antebrazo en pronación y dirige las yemas de los
dedos hacia la rama superior del pubis. La dirección de la
presión es aproximadamente hacia el ASIS contralateral
del paciente. La técnica es óptima cuando el dedo se
coloca paralelo al ligamento inguinal. El terapeuta aplica
fricciones de medial a lateral durante esta palpación (▶
Fig. 5.43).
Fig. 5.42 Accesibilidad del iliopsoas.
Cadera y región
inguinal
Consejo
Como la presión de la palpación suele ser bastante
incómoda, el terapeuta debe aplicar la presión con
cuidado al realizar la técnica. Al igual que la palpación
de todos los músculos presentada en este libro, esta
técnica puede utilizarse para provocar dolor y también
para tratar la tendinitis.
Inserción proximal de la tuberosidad púbica,
aductor largo y brevis
El aductor largo puede irritarse en la inserción proximal,
en el tendón y también en la transición músculo-tendón.
Primero se localiza la inserción proximal del aductor largo 5
en la tuberosidad púbica. Para ello, se lleva el dedo
palpador algo hacia medial desde la línea pectínea (▶ Fig.
5.44). La tuberosidad púbica se encuentra en el límite
craneal de la sínfisis púbica. Su forma, una proyección
grande y distinta, permite reconocerla desde cualquier
dirección. El tendón del aductor tiene su fijación proximal
en el borde inferior del tubérculo. La inserción es
accesible cuando los músculos están relajados. El dedo
palpador se desplaza hacia el tubérculo con el antebrazo
en pronación y una cierta presión (hacia el ASIS situado
enfrente). En fricción transversal, el
Fig. 5.43 Palpación del pectíneo.
127
 5.4 Palpación local-anterior

Fig. 5.45 Bordes del aductor largo.

Fig. 5.44 Palpación del tubérculo púbico.

la presión es a superomedial y el movimiento es de

poste- rior a anterior. La contracción muscular se utiliza
para confirmar que la localización es correcta. Cuando
el músculo se contrae, el dedo se aleja de la inserción.
Si el tendón de inserción no se encuentra directamente
como una estructura redondeada, también es posible
demostrar el vientre del músculo aductor largo con la
técnica descrita anteriormente (▶ Fig. 5.45) y seguirlo
proximalmente hasta la inserción.
El tendón de inserción está sujeto a variaciones y puede
dividirse en dos tendones. El tendón o los tendones y la
unión músculo-tendinosa pueden diferenciarse fácilmente
entre sí. La consistencia de la unión músculo-tendinosa es
considerablemente más blanda que la del tendón. El
tendón es una estructura colágena tensa
significativamente más firme. El terapeuta ya conoce la
posición del vientre muscular gracias a los límites del
triángulo femoral medial descritos anteriormente.
El aductor corto puede alcanzarse en la fosa posterior al
músculo aductor largo mediante una presión profunda (no
se ilustra). Desde este punto, puede seguirse hasta su
inserción, algo anterior a la inserción del músculo largo.
Gracilis
Para differenciar la posición y el curso del gracilis de la
del aductor largo, se debe visualizar el vientre muscular
del aductor largo.
El paciente sujeta la pierna flexionada mientras cae
hacia un lado con una contracción isométrica. Los
bordes del vientre del músculo aductor largo pueden
volver a differenciarse fácilmente de los tejidos blandos
circundantes.
Fig. 5.46 Bordes del gracilis.
A continuación, se indica al paciente que empuje el
talón hacia la mesa de tratamiento (y hacia las nalgas). El
gracilis debe tensarse aquí, ya que es un flexor de la
rodilla (▶ Fig. 5.46). Su vientre muscular es ahora
prominente y puede, a su vez, seguirse sobre su inserción
en el borde inferior del sinfis hasta la rama inferior. La
fricción transversal en la inserción del gracilis se realiza
y
con la misma técnica que para el aductor largo (sobre una
superficie mayor).
Consejo
Si el gracilis no puede localizarse claramente con este
método, el terapeuta vuelve a utilizar el principio de
inhibición recíproca. La cadera y la rodilla se flexionan
ligeramente y se indica al paciente que deje caer la
rodilla hacia un lado. A continuación, el terapeuta aplica
una ligera resistencia a la rodilla lateral. El paciente
debe contraer ahora los abductores, lo que inhibe
recíprocamente todos los aductores.
A continuación, se indica al paciente que contraiga
de nuevo los flexores de la rodilla (utilizando ahora su
segunda acción en la articulación de la rodilla vecina).
En este punto, el vientre muscular del gracilis
sobresale claramente en relación con su entorno.

128
 Cadera y región
inguinal
articulaciones SI sean las causantes de los síntomas.

Fig. 5.47 Prueba de diferenciación de la patología de la sínfisis.

Consejo para la anatomía topográfica

Las ramas del hueso púbico sirven de origen a los

aductores, dispuestos en forma de herradura. Una
buena nemotecnia para la posición de sus inserciones
proximales es la palabra "PELOGRAMA". PE significa
pectíneo, LO aductor largo, GRA gracilis y M aductor
mayor. Sólo el aductor corto no está incluido aquí.

Consejos para la evaluación y el

tratamiento
La palpación de todos los vientres musculares y sus
inserciones puede utilizarse para differenciar
estructuras durante la evaluación después de que una
prueba de resistencia a la aducción indique que estos
músculos pueden considerarse generadores de dolor. Estas
técnicas también pueden utilizarse como fricción
cruzada Cyriax para tratar determinadas condiciones
patológicas en los tejidos blandos (por ejemplo,
tendinopatía de inserción).
No obstante, el terapeuta debe considerar en primer
lugar la presunción de una tendinopatía o tendinopatía
de inserción cuando se haya excluido la afectación de la
sínfisis púbica. La zona de percepción del dolor de una
irritación de la sínfisis púbica puede extenderse más allá
de la sínfisis hasta la parte inferior del abdomen, la
zona genital y anal, así como los aductores.
Si la aducción resistida de la cadera en posición
neutra o flexionada es positiva, se recomienda repetir la
prueba con un cinturón de seguridad colocado
alrededor de la pelvis (▶ Fig. 5.47). Los cinturones de
seguridad de fijación utilizados habitualmente en
terapia manual son adecuados para ello. La prueba de
resistencia que provocó dolor en la ingle o en los
aductores y que fue positiva sin el uso de un cinturón
de seguridad se repite con el cinturón de seguridad
colocado.
Si la prueba repetida provoca un dolor
significativamente menor, es muy probable que la
presunción sea correcta y que la sínfisis púbica o las
129
 Bibliografía
Askling C, Thorstensson A. Acute harmstrings strains involving
the 5.4 Palpación
proximal local-anterior
free tendon attachement to the ischial
tuberosity are associated with pro- longed rehabilatation
time. Barcelona 6th Interdisciplinary Word Con- gress on
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130
 Cadera y región
inguinal

Capítulo 6.1 Introducción 131

6
Articulació
n de la 6.2 Significado y función de

6
rodilla la articulación de la rodilla 131

6.3 Condiciones patológicas y

aplicaciones comunes para su
tratamiento 132

6.4 Obligatorio Anatomía básica y

Conocimientos biomecánicos 132

6.5 Palpación en busca de calor y

Hinchazón 136

6.6 Palpación Local-Anterior 138

6.7 Palpación local-medial 143

6.8 Palpación local-lateral 153

6.9 Palpación local-posterior 160

131
 de flexión y la extensión máxima, la articulación de la rodilla está
6 Articulación de la rodilla bloqueada en rotación terminal. Cuando la

6.1 Introducción
La articulación de la rodilla no sólo es la articulación
más grande del cuerpo, sino también la que presenta la
biomecánica más complicada. Conecta los huesos más
largos entre sí, tiene la cavidad articular más larga, el
hueso sesamoideo más grande (la rótula) y la cápsula
más grande (Matthijs et al., 2006). Los terapeutas se
enfrentan con frecuencia a esta articulación en su
trabajo diario. El tratamiento postraumático y
postoperatorio de la articulación forma parte del trabajo
de casi todas las clínicas de rehabilitación o consultas
de fisioterapia.
Comparativamente, el gran número de operaciones
de rodilla es extraordinario. Las indicaciones habituales
para la intervención quirúrgica son los cambios
artrósicos en las superficies articulares y las lesiones en
la compleja construcción ligamentosa y los meniscos.
En EE. UU. se realizaron más de 966 000 artroplastias
totales de rodilla en 2017 (HCPUnet, iData Research,
2018). Según las estimaciones de Maradit Kremers et
al. (2015), alrededor de 7 millones de estadounidenses
viven con una prótesis de cadera o rodilla. En
Alemania, en 2015 se implantaron aproximadamente
108 000 prótesis de rodilla solo en mujeres. Esto hace
que este procedimiento de rodilla sea el undécimo
procedimiento quirúrgico más común en mujeres en
Alemania (Oficina Federal de Estadística de Alemania,
2017). Además del tratamiento postoperatorio
adecuado, que se ha vuelto bastante sofisticado, el
terapeuta también se encuentra con síntomas articulares
traumáticos y no traumáticos que a primera vista
parecen difíciles de clasificar y que requieren un
procedimiento de examen sistemático y técnicamente
preciso. La palpación orientada al objetivo, combinada
con el interrogatorio y el diagnóstico sistemáticos,
desempeñan un papel central en la identificación de la
localización y la causa de los síntomas.

6.2 Significado y función de la

articulación de la rodilla
Uno de los principios básicos de la función articular en
las extremidades inferiores también se hace evidente en
la articulación de la rodilla. Debe ser posible bloquear
la extremidad inferior en un pilar estable de soporte de
peso que también tenga una movilidad notable.
Esta movilidad de la articulación de la rodilla exige
una gran flexión que disminuye la distancia entre el pie
y el cuerpo. En situaciones tan cotidianas como ponerse
en cuclillas, subir escaleras con contrahuellas altas o
subir a un coche, queda claro por qué es necesario un
alto grado de flexión.
La segunda forma de movilidad es la rotación de la
articulación de la rodilla. Este movimiento está ligado al
ángulo de flexión de la articulación de la rodilla y sólo es
posible entre 20° y 130° aproximadamente. Entre los 20°
131
 bajo tensión y se refuerzan cuando estos músculos se
contraen. Durante el movimiento activo de la rodilla, los
cóndilos femorales no sólo ruedan sobre los meniscos
Cuando la pierna está cargada y en extensión de la tibia en dirección anterior o posterior, sino que la
final, el fémur gira hacia dentro y la tibia, en contracción de los músculos también tira de los
cadena abierta, gira en rotación final hacia meniscos y provoca el movimiento.
fuera. Si la rotación activa en extensión final
fuera posible, probablemente sería a costa de
la estabilidad, que es de particular
importancia en la posición extendida.
La capacidad de rotación del pie está
anclada principalmente en la articulación de la
rodilla. El resto de la rotación tiene lugar en
el complejo motor formado por la articulación
talotarsiana y las articulaciones tarsianas
transversales.
Esta capacidad de rotación de la tibia en la
articulación de la rodilla impone exigencias
específicas a la construcción de los huesos
articulares en la articulación de la rodilla. La
rotación axial de la pierna en la articulación
de la rodilla requiere una columna de rotación
central (principalmente el ligamento cruzado
posterior), una placa de rotación plana 6
(extremo proximal de la tibia) y superficies
articulares con casi un único punto de
contacto.
Esta placa rotatoria plana provoca un alto
grado de incongruencia entre las superficies
articulares. La rodilla no podría rotar tan bien si
la superficie articular tibial fuera más curvada.
Aunque la incongruencia facilita la rotación, la
estabilidad y la transferencia de carga suffer.
Los meniscos complementan esta articulación,
formando una cavidad articular móvil para
equilibrar el contacto puntual entre las
superficies articulares y lubricar la articulación.
Como la estabilidad ya no puede ser
proporcionada por los huesos, las estructuras
ligamentosas internas y externas (ligamentos
cruzados y colaterales), así como secciones
de músculo que irradian en la cápsula
(dinamización) cumplen esta función. Todos
estos ligamentos se prestan apoyo funcional
entre sí (Matthijs et al., 2006).
Los ligamentos cruzados son responsables
de la seguridad primaria de la articulación en
el plano sagital. Esta función también puede
evaluarse mediante una prueba realizada en el
plano sagital, la prueba del cajón y la prueba
de Lachman. Estos ligamentos también
modulan la tensión para controlar la
artrocinemática durante la flexión y restringir
la rotación medial.
La estabilización de la articulación de la
rodilla en el plano frontal es función tanto de
los ligamentos colaterales como de la cápsula
posterior.
La dinamización de differentes estructuras
colágenas en una articulación no es peculiar
de la articulación de la rodilla. Sin embargo,
es bastante distinta en esta región. La
dinamización en este contexto significa que los
músculos, y a veces sus tendones, están
unidos a la cápsula o a los meniscos.
Diferentes secciones de la cápsula se ponen
 La articulación de la rodilla se subdivide en articulación
6.3 Condiciones patológicas y femorotibial y articulación femororrotuliana.
aplicaciones comunes para su
tratamiento
6.3.1 Una selección de
posibles patologías
Está fuera del alcance y los objetivos de este libro
enumerar todos los tipos de enfermedades y lesiones que
se observan en la articulación de la rodilla. Por lo tanto, a
continuación sólo se enumeran los grupos más
importantes:
● Restricciones capsulares y no capsulares del
movimiento.
● Laxitud o inestabilidad.

● Patología traumática y degenerativa del menisco,

pinzamiento de los cuernos meniscales.

● Lesiones de ligamentos o síndromes ligamentarios por
sobreuso.
● Lesiones musculares o síndromes de sobrecarga

muscular (incluidos tendones e inserciones).

● Enfermedad del cartílago articular femorotibial (por

ejemplo, artrosis u osteocondrosis disecante).

● Patologías patelofemorales (por ejemplo, condromala-

cia rotuliana o síndrome de dolor patelofemoral,

"síndrome de la rodilla de niña").

6.3.2 Técnicas comunes de

evaluación y tratamiento
● Evaluación y movilización de las restricciones
existentes en la movilidad.
● Mejora del seguimiento muscular de la articulación en
casos de inestabilidad.
● Tratamiento de lesiones en ligamentos y músculos o
de los síntomas asociados a la sobrecarga.

La alta prevalencia de irritación o lesión de ligamentos,

tendones y bursas se refleja en el uso establecido de
términos independientes como rodilla de corredor
(síndrome de fricción de la banda iliotibial), rodilla de
saltador (tendinopatía de inserción del ligamento
rotuliano en el vértice de la rótula) y rodilla de ama de
casa (bursitis prepatelar).

6.4 Conocimientos anatómicos y

biomecánicos básicos necesarios
Los terapeutas deben tener unos buenos conocimientos
básicos de anatomía para localizar estructuras
específicas importantes en la articulación de la rodilla y
su entorno. Los terapeutas están familiarizados con la
mayoría de las estructuras óseas y ligamentosas gracias
a su formación/estudios y a su experiencia profesional.
Es importante desarrollar un buen sentido espacial para
poder considerar la construcción de la articulación
desde differentes perspectivas. Presentar la complejidad
estructural de la articulación de la rodilla está fuera del
alcance de este libro. Por lo tanto, en lo que sigue sólo se
tratarán conceptos básicos.
133

6.4.1 Construcción de la
articulación femorotibial
6.4 Conocimientos anatómicos y biomecánicos básicos necesarios
Embriológicamente, la articulación de la
rodilla se desarrolla a partir de dos estructuras,
los compartimentos medial y lateral. La pared
divisoria sinovial original desaparece
gradualmente en el curso del desarrollo y sólo
queda la plica sinovial. No obstante, esta
división original puede conservarse por
razones anatómicas y funcionales. Siempre es
cierto que el compartimento lateral es más
móvil. La forma ligeramente convexa del
cóndilo lateral de la tibia y el menisco lateral
más móvil, en forma de O y más deformable,
así lo corroboran. En la vista frontal, la
articulación de la rodilla puede dividirse en
tres niveles (Matthijs et al., 2006):
● Articulación femorotibial: contacto
selectivo y directo entre los cóndilos
femorales y los cóndilos tibiales.
● Articulación meniscofemoral: contacto entre
los cóndilos femorales y los meniscos.
● Articulación meniscotibial: contacto entre los cóndilos
tibiales y los meniscos.
Las porciones capsulares asociadas se describen del
mismo modo, por ejemplo, porciones capsulares
meniscofemorales.
El fémur se ensancha en el extremo distal y tiene dos
cóndilos (▶ Fig. 6.1). Esto puede llevar a clasificar la
articulación de la rodilla como una articulación condilar.
Sin embargo, con sus movimientos en flexión, extensión y
rotación hacia dentro y hacia fuera, debe clasificarse como
una articulación trocogingival. El cóndilo femoral medial
es más largo que el lateral, para compensar la posición
oblicua del fémur. En cambio, el cóndilo lateral sobresale
algo más hacia delante y actúa como resistencia lateral de
la rótula.
Los cóndilos femorales, juntos, forman una cara patelar
estriada como componente de la articulación
femororrotuliana. Distal y posteriormente, los cóndilos
divergen y forman la

132

Fémur

Epicóndilo
lateral Epicón
dilo medial

Rótula
Tubérculo de
Gerdy

Tuber
Cabeza
osidad
del peroné
tibial

Peron Tibia
é

Fig. 6.1 Topografía de los puntos de referencia óseos - vista

anterior.
 Suscríbete a DeepL Pro para poder traducir archivos de mayor tamaño.
Más información disponible en www.DeepL.com/pro. Articulació
n de la
rodilla

forman un triángulo equilátero.

Fémur

Epicóndilo
lateral
Rótula

Tubér
Cabeza culo de
del peroné Gerdy

Tuber
osidad
tibial
Peron Tibia
é

Fig. 6.2 Topografía de los puntos de referencia óseos-vista

lateral.

fosa intercondilar, que tiene una anchura aproximada de

20 a 22 mm (Wirth et al., 2005), lugar de reposo de los
ligamentos cruzados. Ambos cóndilos femorales son
convexos. En el plano sagital, su curvatura aumenta
posteriormente (▶ Fig. 6.2), de forma más marcada en el
cóndilo lateral. En consecuencia, las superficies
articulares de los cóndilos con los cóndilos tibiales son
más pequeñas en flexión que en extensión. Los cóndilos
femorales tienen una línea de impresión, el sulcus
terminalis, que en extensión final apunta a la tibia y a los
cuernos anteriores del menisco. En posición de carga, la
presión lateral sobre el menisco y la tibia inicia la rotación
terminal (con el cóndilo medial deslizándose hacia atrás
con un movimiento de deslizamiento más largo) y, por lo
tanto, obliga al fémur a rotar hacia dentro. Proximal al
cuerpo articular, el fémur tiene un epicóndilo medial y
otro lateral, puntos de unión de los ligamentos colaterales.
El ensanchamiento en forma de maza de la tibia
proximal (véase ▶ Fig. 6.1) forma dos facetas cubiertas
de cartílago (cóndilos tibiales) y una zona intercondilar
con la eminencia intercondilar. Estos son los puntos de
unión de ambos meniscos y ambos ligamentos
cruzados. Vistas frontalmente, ambas superficies
articulares tibiales son ligeramente cóncavas.
Sagitalmente, la superficie articular medial permanece
cóncava. Por el contrario, la superficie articular lateral
es ligeramente convexa, lo que facilita los componentes
del balanceo artrocinético en el compartimento lateral.
Además, vista en el plano sagital, la meseta tibial cae
aproximadamente 10° con respecto al nivel del eje
longitudinal tibial (Matthijs et al., 2006). En el
embrión, este ángulo es de 45° y retrocede en diversos
grados intrain- dividualmente. Por este motivo, es muy
variable. En la parte proximal de la tibia hay dos grandes
zonas rugosas para la inserción de ligamentos fuertes:
la tuberosidad tibial para el ligamento rotuliano y el
tubérculo de Gerdy para la inserción principal del tracto
iliotibial. Las dos zonas rugosas y la cabeza del peroné

133
 transversal y los ligamentos rotulomeniscales. La
Ocasionalmente puede encontrarse un
cápsula anterior forma una escotadura suprapatelar que
hueso sesamoideo adicional en la
se inserta en la mitad posterior de la base rotuliana y
articulación de la rodilla. La fabela está
desplaza la rótula hacia abajo hasta 8 cm al aumentar la
incrustada en el tendón de la cabeza
flexión.
lateral del músculo gastrocnemio a nivel
● Refuerzo de la cápsula posterior, por ejemplo,
del cóndilo femoral lateral. Las cifras
lateralmente, por el ligamento poplíteo arqueado y
comunicadas sobre la frecuencia de
medialmente por el ligamento poplíteo oblicuo.
aparición de la fabela como hueso varían
entre el 8 y el 20% (Petersen y Zantop,
Los ligamentos colaterales y la cápsula posterior
2009). Si la fabela no está presente como
proporcionan protección en el plano frontal. La tensión
hueso, puede presentarse como una
de todos los componentes aumenta con la extensión. La
estructura fibrosa o fibro-cartilaginosa.
cápsula posterior protege principalmente en extensión
Está en contacto con ligamentos
completa, mientras que los ligamentos colaterales
importantes de la cápsula posterior
proporcionan la estabilidad primaria contra la tensión
(ligamentos poplíteo oblicuo, poplíteo
en varo y valgo a partir de
arqueado y fabelofibular).
Los meniscos, copas móviles,
equilibran la incongruencia entre los
cóndilos femorales y la tibia, soportan el
peso cuando la articulación está
sometida a carga y presionan la sinovia
contra el cartílago articular de los
cóndilos articulares durante el
movimiento, construyendo así una base
para la nutrición del cartílago.
Como pilares centrales o ligamentos
intracapsulares, los ligamentos cruzados
controlan la artrocinemática de la
articulación de la rodilla, garantizan la 6
integridad de la articulación en el plano
sagital y limitan la rotación hacia dentro.
Suelen ir desde la fosa intercondílea
femoral hasta la zona intercondílea
tibial. Están formadas por varios haces
de colágeno helicoidal de tipo I de alta
resistencia a la tracción, envueltos en
una membrana sinovial. Estrictamente
hablando, están situados dentro de la
cápsula fibrosa (intraarticular) pero sin
contacto directo con la sinovia
(extrasinovial). Algunas partes de los
ligamentos cruzados son isométricas y
permanecen tensas en todas las
posiciones articulares (haces
acompañantes). Otras partes se utilizan
cada vez más en los movimientos finales
(haces de seguridad; Fuss, 1989).
La cápsula puede subdividirse de varias
maneras. Pueden distinguirse porciones
superficiales y profundas, o distinciones
según la dirección. Así, se distingue entre
las siguientes:
● Porciones de la cápsula medial con

el ligamento colateral medial de

refuerzo (excepto a nivel de la
cápsula articular).
● Porciones laterales sin refuerzo

directo por el ligamento colateral

lateral.
● Una cápsula anterior con el ligamento

rotuliano, los retináculos longitudinal y

134
6.4 Conocimientos anatómicos y biomecánicos básicos necesarios
ligera flexión. Las dos colaterales se diferencian
morfológicamente y actúan de forma sinérgica para
limitar la rotación hacia fuera.
El ligamento colateral medial tiene su origen femoral
en el epicóndilo femoral medial y el tubérculo aductor y
se ensancha significativamente (3-4 cm) a nivel del
espacio articular. Según Liu et al. (2010), se extiende
unos 6,2 cm más desde el espacio articular hasta la
superficie medial de la tibia, por debajo del pie anserino
superoficial. Tiene una porción superficial (anterior) y
otra profunda (posterior). La porción superficial se
tuerce durante la flexión de la rodilla y, por lo tanto, es
palpable como una convexidad sobre el espacio
articular. La porción posterior está en estrecho contacto
con la base del menisco medial.
El ligamento colateral lateral es relativamente corto
(aproximadamente 5 cm), redondeado y fino. No tiene
contacto capsular ni meniscal. Sus puntos de fijación son
el epicóndilo femoral lateral y la cabeza del peroné.
6.4.2 Construcción de la
articulación
femororrotuliana
Vista de frente, la rótula, el mayor hueso sesenta-
moideo del cuerpo humano, es básicamente triangular
(▶ Fig. 6.3). La base redondeada de la rótula es de
aprox.
Tiene un grosor de 1,5 cm y funciona posteriormente
como punto de inserción de la bursa suprapatelar y
anteriormente como punto de inserción de la mayor
parte del cuádriceps femoral. A 90°, la base de la rótula
es plana y paralela al eje del fémur. Por esta razón, el
borde anterior de la base es muy simple y el posterior
muy difficultoso a la palpación. La base está delimitada
lateralmente por esquinas salientes: los polos medial y
lateral de la rótula. A partir de este punto, la rótula se
estrecha hasta su vértice, situado generalmente a nivel
del espacio articular femorotibial. El tercio distal es el
punto de inserción del ligamento rotuliano, tanto en los
bordes como, en menor medida, en las superficies
anterior y posterior. En la parte media de la superficie
posterior de la rótula hay un reborde longitudinal, del
que se extienden las facetas medial y lateral. Juntas
forman la superficie articular de la rótula. La eminencia
longitudinal se articula con el surco de la superficie
rotuliana femoral, que, en extensión, es la pareja
articular. Al aumentar la flexión, las superficies
laterales de la rótula se deslizan sobre los cóndilos
femorales. En
Articulació
n de la
rodilla
una flexión extensa, la rótula describe movimientos que
pueden clasificarse como:
● deslizamiento inferior, hasta 8 cm;
● desplazamiento, movimientos laterales a medial y luego a lateral;
● inclinarse, volcarse sobre su eje longitudinal;
● Rotación del ápex rotuliano hacia medial, en línea
con la rotación terminal hacia dentro de la tibia.
6.4.3 Articulación tibiofibular proximal
A diferencia de la articulación del codo, sólo un hueso de
la articulación medial de la extremidad inferior, la tibia,
se articula con el hueso de la sección proximal de la
extremidad, el fémur. El peroné forma una anfiartrosis
con la cabeza posterolateral de la tibia; su espacio
articular está orientado aproximadamente a 45° de
anterolateral a posteromedial (véase ▶ Fig. 6.2). En
algunos casos, la cavidad articular comulga con la
cavidad de la articulación femorotibial y debe
considerarse entonces como parte de la articulación de
la rodilla. Funcionalmente, la articulación tibiofibular
proximal (TFJ) forma parte del complejo motor
tibiotarsiano y se mueve acompañando a la extensión y
flexión del pie y a todos los movimientos asociados,
especialmente en dirección anteroposterior. Está
protegido por ligamentos que proporcionan un cierre de
fuerza y actúa como punto de inserción para varios
músculos, siendo el más importante el bíceps femoral.
El bíceps tiene un efecto básicamente luxante sobre la
TFJ proximal.
6.4.4 Músculos de la articulación de la rodilla
El músculo cuádriceps femoral es el más importante en la
extensión de la articulación de la rodilla (▶ Fig. 6.4). Sus
fibras se insertan en parte en la base anterior de la rótula y
también discurren ante- riormente a través de la rótula y
parapatelar como reti- náculos longitudinales, hasta la
tibia. El vasto medial, que nace en parte del tendón del
aductor mayor (Scharf et al.,
Recto
femoral
Rótula
Ligamento
rotuliano.
Fig. 6.4 Recto femoral, rótula y ligamento durante la
extensión de la rodilla.
135
 Base de la rótula

Poste lateral Polo medial

Vértice de la rótula

Fig. 6.3 Secciones de la rótula - vista anterior.

136

1985) offerce resistencia activa a la tendencia al
movimiento lateral, ya que se inserta en el principal
estabilizador medial de la rótula, el ligamento
patelofemoral medial (Panagio- topoulos et al., 2006).
Probablemente el músculo individual más grande del
cuerpo, el vasto lateral se inserta con un tendón de 5 cm
de longitud en la cara lateral de la base rotuliana. El
engrosamiento del vientre muscular en contracción abarca
el tracto iliotibial desde el interior hacia el exterior. Por
debajo del recto femoral, como rama del vasto intermedio,
se encuentra el músculo articular del género. Sus fibras
irradian en el receso pop- liteal y, en extensión activa de
la rodilla, abarcan el receso y evitan el pinzamiento
femoropatelar.
Los flexores de la articulación de la rodilla están más
claramente diferenciados; son el grupo de los rotadores
internos y externos (▶ Fig. 6.5). Los músculos
isquiocrurales (isquiotibiales) pueden considerarse
agonistas, mientras que las porciones posteriores del pie
anserino (músculos sartorio y gracilis), así como las
cabezas de los músculos gastrocnemio y poplíteo,
actúan de forma sinérgica. La distribución de los
Vasto
lateral
Rótula
Ligamento
rotuliano.
Fig. 6.5 Recto femoral, rótula y ligamento durante la flexión
de la rodilla.
Articulació
n de la
rodilla
Los músculos isquiocrurales de la parte distal del muslo
forman la mitad proxi- mal de la fosa poplítea romboidea.
El principal rotador externo, el bíceps femoral, tiene
una distribución muy variable de su tendón de
inserción. Se inserta principalmente en la cabeza del
peroné (▶ Fig. 6.6), en la fascia crural y en la tibia
(Tubbs et al., 2006). Sus fibras abrazan el ligamento
colateral lateral. Algunas fibras irradian hacia el
ligamento arqueado de la rodilla y el tendón del
músculo poplíteo (ibíd.). También se ha descrito la
irradiación al cuerno posterior del menisco lateral.
Otra estructura importante se encuentra lateral al
tracto ilio-tibial. El tracto, dinamizado por el tensor
fasciae latae, el glúteo mayor y el vasto lateral,
funciona como refuerzo de la fascia lateral del muslo,
que se encuentra cerca del tabique intermuscular lateral.
Directamente proxi- mal, recibe radiaciones
ligamentosas del fémur (fibras de Kaplan). Su inserción
distal se sitúa principalmente en el tubérculo de Gerdy,
anterolateral a la cabeza tibial. Otras radiaciones son las
fascias de los extensores del pie y la rótula proximal y 6
anterior (ligamento iliopatelar), que también pueden
crear una tendencia a desplazar la rótula hacia un lado.
Aproximadamente entre 30 y 40° de flexión de la
articulación de la rodilla, el tracto se sitúa directamente
sobre el epicóndilo lateral. Con el aumento de la
extensión, tiene un effecto extensor; con el aumento de
la flexión, actúa como sinergista flexor. Además, tiene un
efecto rotatorio externo sobre la articulación de la
rodilla.
Medialmente, los músculos del pie anserino son la
característica anatómica dominante (▶ Fig. 6.7). Es bien
sabido que las fibras de los músculos sartorio, gracilis y
semitendinoso terminan en el pie anserino superficial.
Estos pueden ser bien differ- entizados proximalmente a la
articulación. Distal al espacio articular, se unen en un
tendón de inserción ancho que se inserta en la superficie
medial de la tibia. Atraviesan la articulación de la rodilla
por detrás del eje de flexión/extensión, por lo que actúan
como flexores y rotadores hacia dentro. Una serie de
pequeñas bursas protegen la placa de inserción contra la
fricción del ligamento colateral medial y el periostio
tibial. Las bursas profundas
135
 Cuádriceps Vasto Gracilis
femoral medial

Bíceps femoral
Sartorius Semit
endinoso
Tracto iliotibial
Ligamento
colateral lateral Safena
Ligame
Ligamen nervio
Nervio nto
peroneo to
rotuliano
común rotuliano

Cabeza
del peroné

Fig. 6.6 Tejidos blandos laterales relevantes. Fig. 6.7 Tejidos blandos mediales relevantes.

136
6.5 Palpación en busca de calor e hinchazón Articulació
n de la
rodilla
pes anserinus está formado por el tendón del músculo divisiones. El nervio tibial pasa por el centro del hueco
semitendi- noso que se divide en cinco bandas de poplíteo. Su tamaño previsto se sitúa entre el diámetro
inserción. Además de dos inserciones en la tibia, se de un lápiz y el de un dedo meñique. Tras ramificarse
encuentran las radiaciones en la fascia del músculo del nervio tibial, el nervio peroneo discurre lateralmente
poplíteo, el cuerno posterior del menisco medial y la y acompaña al tendón del bíceps hasta la cabeza del
cápsula posteromedial (ligamento poplíteo oblicuo). Su peroné. Distal a la cabeza del peroné, cruza a
tendón es claramente prominente en la parte posterior anterolateral y se ramifica de nuevo. A nivel del tendón
del muslo durante la flexión. del bíceps, el nervio se desplaza aproximadamente 1 cm
Hacia posterior, el gastrocnemio es dominante en la hacia medial.
cara sur; forma la mitad distal de la fosa poplítea
romboidea con la división de sus dos vientres. Las
porciones profundas del tendón irradian hacia la cápsula 6.5 Palpación en busca de
posterior. El músculo popli- teal es carnoso en su calor e hinchazón
origen en la tibia proxi- mal posterior. Su vientre
muscular es anterior a la cabeza medial del 6.5.1 Palpación de un
gastrocnemio, por lo que no es directamente palpable. aumento de temperatura
El tendón que asciende hacia proximal y lateral se
Un aumento de la temperatura puede ser un signo de irri-
divide en tres porciones que se insertan en el menisco
tación capsular. El terapeuta puede decidir si éste es el
medial e irradian hacia la cápsula posterolateral. El
caso comparando los lados y comparando también la
tendón de inserción propiamente dicho atraviesa el
rodilla con los tejidos blandos proximales y distales.
espacio articular entre el ligamento colateral lateral y
Obviamente, ambas rodillas deben tener la misma
los com- ponentes articulares femorotibiales y se
temperatura cuando son normales (▶ Fig. 6.8). Sin
inserta aproximadamente 0,5 cm distal y anterior al
embargo, es interesante el examen de la articulación en
epicóndilo lateral.
relación con su entorno. El terapeuta puede suponer que
De la introducción a los músculos de la articulación de
una articulación no patológica se siente más fría que su
la rodilla presentada hasta ahora se desprende que,
entorno, es decir, en comparación con los tejidos blandos
además de las funciones motoras, las radiaciones en
proximal y distal/lateral.
cápsulas, fascias o meniscos son un hecho anatómico
importante. El effecto es la tensión de estas estructuras
con la contracción muscular, lo que se denomina
dinamización. En otras articulaciones, como la del
hombro, también se conoce la dinamización. Sin embargo,
la differencia de contacto de los músculos con las
estructuras articulares es especialmente pronunciada aquí,
en la articulación de la rodilla.
▶ La tabla 6.1 ofrece un resumen de todas las
dinamizaciones.

6.4.5 Estructuras neuronales

Las estructuras neurales más importantes pasan por la
parte posterior de la rodilla. Sólo una gran rama del
nervio femoral, el nervio safeno, cruza la articulación
medialmente ( véase
▶ Fig. 6.7). Su posición es muy variable. Normalmente
Fig. 6.8 Prueba de calor.
sale a la superficie entre los músculos sartorio y gracilis
y discurre subcutáneamente en dirección distal (von
Lanz y Wachsmuth, 2003).
Aproximadamente 1 mano de ancho proximal y
posterior a la articulación de la rodilla, el nervio ciático
se separa en sus dos

137
 Tabla 6.1 Anclajes musculares y estructuras dinamizadas

Cuádriceps femoral Cápsula anterior (ligamento rotuliano y diversos retináculos), meniscos (a través de los ligamentos

Aductor largo rotulomeniscales) Ligamento colateral medial

Bíceps femoral Ligamento colateral lateral y menisco lateral

Poplíteo Cápsula posterior (ligamento arqueado de la rodilla) y menisco lateral

Semimembranoso Cápsula posterior (ligamento poplíteo oblicuo), menisco medial, ligamento colateral

Gastrocnemio medial Cápsula posterior

138
 Articulació
n de la
rodillapresión en dirección
de la mano proximal sobre la r ó t u l a . Se ejerce
6.5.2 Palpación del edema posterior
Resumen del proceso de palpación
La hinchazón aparece en diversas enfermedades y
lesiones articulares que afectan, por ejemplo, a los
ligamentos capsulares, los meniscos y los ligamentos
cruzados. Si se produce en la hora siguiente a un
traumatismo, es muy probable que se trate de una
hemartrosis. Las effusiones articulares de aparición lenta
son probablemente de naturaleza sinovial. La inflamación
no traumática que se produce inmediatamente después de
un esfuerzo es signo de una lesión cartilaginosa. En
cambio, una hinchazón que se desarrolla gradualmente
después de un esfuerzo indica más probablemente una
meniscopatía degenerativa. En cualquier caso, la
inflamación es un signo de enfermedad articular. Un
diagnóstico detallado, si es necesario con pruebas
adicionales de la articulación diseñadas para probar la
estabilidad y provocar dolor, puede en sí mismo causar o
intensificar la effusión y el aumento de calor alrededor de
la articulación.
Se describirán técnicas que identifican la presencia de
edema en la articulación en términos de:
● grandes effusiones, evidencia de hinchazón severa,
● effusiones medianas, evidencia de hinchazón

moderada,
● effusiones mínimas, evidencia de hinchazón menor.

Posición inicial
El paciente está tumbado en decúbito prono o sentado con
las piernas estiradas en una camilla. La articulación de la
rodilla affectada se extiende tanto como sea posible sin
agravar el dolor. Sin embargo, la rodilla debe estar
completamente extendida para identificar una pequeña
eflusión; de lo contrario, la prueba dará probablemente un
falso negativo.

Grandes derrames
No es difícil reconocer una inflamación articular grande
mediante inspección visual y palpación. En extensión, la
cápsula está tensa, posterior y lateralmente. En una effu-
sión intraarticular, el líquido se acumula anteriormente,
bajo la rótula, y a veces la eleva.

Técnica
El objetivo de esta prueba es recoger el líquido sinovial
que se encuentra debajo de la rótula e identificar la
extensión del edema aplicando presión sobre la rótula.
Aquí se abducen los pulgares de ambas manos. La
mano distal se coloca sobre el espacio articular de la
rodilla. Evita que el líquido sinovial se extienda hacia
distal y lateral de la rótula (▶ Fig. 6.9).
La mano proximal comienza a acariciar ampliamente
sobre el muslo aproximadamente 10 cm por encima de
la rótula, de modo que el líquido sinovial se ordeña fuera
de la bolsa suprapatelar y se acumula debajo de la rótula.
Esto eleva la rótula. A continuación, se coloca un dedo

137
 6.6 Palpación local-anterior

Fig. 6.9 Prueba para grandes derrames.

hasta que la rótula vuelva a estar en

6
contacto con su deslizamiento femoral.
El criterio para comparar la inflamación
en ambos lados es el tiempo necesario
para que la rótula entre en contacto con el
fémur. A continuación se presiona la
effusión intraarticular contra el dedo
palpador en dirección medial y lat- eral. El
signo de una rótula bailando no está
presente si hay hinchazón extraarticular
(Strobel y Stedt- feld, 2013).

Consejo
Derrames medianos
Esta prueba también se denomina prueba de la
La "prueba de la rótula danzante" es
"rótula danzante", prueba de la "rótula ballotable",
bastante frecuente; la prueba para
prueba de la "rótula balloteada" o prueba del "golpe
identificar effusiones de tamaño medio
de rótula". La ejecución de la prueba varía
se utiliza con menos frecuencia.
significativamente. Todas las formas son admisibles
siempre que se respeten los siguientes detalles: el
Técnica líquido se recoge bajo la rótula y se mantiene allí
La mano proximal acaricia de nuevo en mientras se ejerce una presión directa hacia posterior
sentido distal. La mano distal forma una V sobre la rótula.
apretada entre el pulgar y el índice. Esta V
se apoya desde distal contra los bordes
laterales de la rótula y las yemas de los
dedos se colocan sobre el espacio articular
(▶ Fig. 6.10).
Durante la caricia, el líquido sinovial es
empujado distalmente por debajo de la
rótula. La mano en forma de V siente un
aumento de la presión a medida que el
líquido sinovial se extiende.

138
 Articulació
n de la
rodilla

Fig. 6.10 Prueba para derrames de tamaño medio. Fig. 6.11 Prueba de derrames mínimos-fase 1.

El criterio para esta prueba es la magnitud posiblemente

diferente de esta presión en los dos lados.

Efusiones mínimas
Es muy sencillo identificar un edema de tamaño
moderado o grande en la articulación de la rodilla. El
reconocimiento de un edema mínimo requiere una técnica
especial. La posición inicial debe ser la extensión
completa, mantenida pasivamente.

Técnica-Fase 1
El terapeuta acaricia ampliamente el lado medial de la
articulación de la rodilla hacia proximal-lateral, al menos
tres veces (▶ Fig. 6.11). De este modo, el líquido
sinovial se desplaza a otras partes de la articulación.
Fig. 6.12 Prueba de derrames mínimos-fase 2.

Técnica-Fase 2
Inmediatamente después, se acaricia ampliamente la cara
lateral de la articulación de la rodilla una vez en dirección
proximal, lo que empuja el líquido sinovial hacia la
cavidad articular y hacia medial (▶ Fig. 6.12). El terapeuta
observa simultáneamente el espacio articular medial
adyacente a la rótula, que suele adoptar una forma
ligeramente cóncava. En una articulación normal, existe
aquí una ligera concavidad que permanece cóncava si la
prueba de effusión es negativa. Cuando existe una
pequeña effusión articular, se produce una pequeña
"protuberancia" en la concavidad medial al acariciar la
cara lateral de la rodilla.
6.6 Palpación Local-Anterior
6.6.1 Resumen del proceso
palpatorio
La palpación anterior localiza los límites de la rótula y
su conexión con la tibia (▶ Fig. 6.13).
Posición inicial
El paciente se sienta en una posición elevada, por
ejemplo, en el borde de una camilla. El terapeuta se sienta
frente al paciente o un poco a un lado (▶ Fig. 6.14).
Cuando sea posible, la pierna debe colgar libremente
sobre la camilla y poder flexionarse libremente cuando
la mano del terapeuta facilite el movimiento.
Esta posición de partida (PE) garantiza el libre acceso a
las estructuras palpables de la cara anterior, medial y
lateral de la articulación de la rodilla. Esta PE sólo debe
modificarse considerablemente al palpar la cara posterior
de la rodilla. El paciente no ejerce ninguna fuerza estática
para mantener esta posición inicial y todos los músculos
están relajados. El ligamento rotuliano está
moderadamente tenso y toda la base de la rótula es
accesible.

139
 6.6 Palpación local-anterior
Fig. 6.13 Estructuras accesibles en la cara anterior.
Posiciones de partida alternativas
Los SP descritos anteriormente se utilizan principalmente
en la práctica. En la evaluación y el tratamiento cotidianos
de la articulación de la rodilla pueden ser necesarios otros
SP. En estos casos, el terapeuta puede tener que acercarse
a la rodilla desde un ángulo diferente y colocar la rodilla
con una flexión diferente.
Cuando la siguiente palpación se haya aplicado
correctamente a los compañeros de estudio o a los
pacientes, deberá repetirse en sus formas modificadas:
● Extensión completa.
● Aumento de la flexión.
● Paciente en decúbito lateral.
● Sin control visual.
● En articulaciones artríticas y/o inflamadas.
Cuando la rodilla está completamente extendida es más
fácil palpar la base y los polos y más difficultoso palpar
el vértice de la rótula y el ligamento a través de la
almohadilla de grasa Hoffa infrapatelar lateralmente
pro- truida.
Con el aumento de la flexión debido al aumento de la
contracción de las estructuras anteriores, todos los
contornos serán más diffi cultos de encontrar. El edema
relacionado con la artritis y la deforma- ción ósea
alteran la consistencia y los contornos esperados de la
estructura respectiva.
140
Fig. 6.14 Palpación de la base de la rótula.
6.6.2 Palpación de estructuras individuales
Base de la rótula
La búsqueda de los límites de la rótula comienza en su
base. Como ya se ha mencionado en la introducción
topográfica a la articulación de la rodilla, la base de la
rótula es muy gruesa y tiene un límite anterior y otro
posterior.
Cuando la rodilla está extendida, sólo se puede alcanzar
fácilmente el borde anterior de la base rotuliana. Éste une
ambos polos en una línea curva. Se puede ejercer presión
sobre el vértice para inclinar la base hacia arriba y hacer
accesible el borde posterior.
El borde posterior es el más importante en la posición
flexionada. La palpación tiene por objeto identificar
este borde y differenciarlo del fémur y de los tejidos
blandos circundantes. Cuando la articulación de la
rodilla está flexionada, la base rotuliana es paralela al
muslo y sigue la forma de la superficie rotuliana del
fémur. Por lo tanto, sus límites sólo pueden palparse
durante un ligero movimiento pasivo de
extensión/flexión de la articulación de la rodilla (▶ Fig.
6.14).
Consejo
¡El movimiento facilitado de la parte inferior de la
pierna debe ser mínimo y completamente pasivo!
Cualquier actividad del cuádriceps hace que la
localización de la base de la rótula sea
extremadamente difficultosa.

Técnica
El terapeuta coloca varias yemas de los dedos sobre el
muslo aprox. 3 a 4 cm proximal a una línea que une los
polos medial y lateral de la rótula. Señalan hacia distal
para la palpación transversal de los bordes (véase ▶ Fig.
6.13). La segunda mano mueve la articulación con
pequeños movimientos pasivos. Esto hace que la rótula
también describa pequeños movimientos a proxi- mal y
empuje su borde posterior contra las yemas de los dedos
de la mano que palpa, y así sea localizada. El borde
posterior puede seguirse hacia medial y lateral a ambos
polos. Esta línea se estrecha un poco en el centro y
representa así la prolongación de la ingle posterior, que
separa la faceta medial de la lateral. La superficie anterior
no es tan ancha como la posterior, de modo que una
inclinación hacia el borde palatino desciende off de la
superficie anterior a cada lado. Para registrar la longitud
de esta superficie anterior, se puede trazar una línea que la
contornee, partiendo de donde comienza la inclinación.
En definitiva, se crean dos contornos de la rótula.
Bordes de la rótula
Los bordes de la rótula se definen ahora siguiendo los
contornos con palpación transversal, pasando por ambos
polos hasta el vértice (▶ Fig. 6.15).
Técnica
En comparación con el lado medial, es relativamente
difficultoso identificar el borde exacto del polo lateral de
la rótula. El cóndilo femoral lateral se proyecta más hacia
anterior
Fig. 6.15 Palpación del polo medial de la rótula.
Articulació
n de la
rodilla
que el cóndilo medial; su contorno es similar a la forma
de la rótula. La articulación de la rodilla debe moverse
ocasionalmente para diferenciar la rótula del cóndilo
femoral lateral. Para la palpación se utiliza la técnica
perpendicular descrita anteriormente.
Vértice de la rótula
El ligamento rotuliano utiliza el tercio distal de la
rótula, incluido el ápex, como zona de fijación
proximal. Por lo tanto, este borde distal de la rótula sólo
puede alcanzarse a través del ligamento.
Técnica
La mano que palpa se aproxima de nuevo al vértice
mediante una técnica perpen- dicular. Inicialmente se
ejerce una presión firme sobre el ligamento rotuliano,
que responde con una consistencia firme y pronunciada.
Manteniendo la presión sobre el ligamento, las yemas
de los dedos palpadores intentan entrar en contacto con
el vértice más proximal. Se espera que la consistencia
del vértice sea dura y el borde distinto (▶ Fig. 6.16).
Los bordes de la rótula en la zona de inserción del
ligamento pueden localizarse fácilmente con la misma
técnica.
Aquí pueden localizarse varias patologías de los tejidos
blandos del ligamento rotuliano (tendinosis, rodilla de
saltador). Por ello, las técnicas de localización precisas
resultan muy útiles. El tratamiento de estas afecciones se
tratará más adelante en el texto.
Consejo
El ligamento está razonablemente tenso en posición
flexionada. Por lo tanto, debe aplicarse una presión
firme sobre el ligamento. Si no es posible diferenciar
el vértice del ligamento, se realiza un nuevo intento
con la rodilla en extensión.
Ligamento rotuliano, Diferenciación
El ligamento rotuliano debe differenciarse de los puntos
fijos óseos en su origen (vértice rotuliano) e inserción
(tuberosidad tibial). Además, pueden distinguirse los
contornos laterales. A continuación se describen dos
técnicas para ello:
Método 1. Partiendo del vértice, el terapeuta palpa
ligeramente más distal, de forma que los dedos se sitúen
directamente encima del ligamento. A continuación, se
buscan los bordes laterales desde esta posición.
Método 2. En las articulaciones de la rodilla no
inflamadas ni artrósicas se encuentran dos hendiduras
poco profundas a nivel del vértice rotuliano. Aquí se
accede al espacio articular anterior de la rodilla. A partir
de estas hendiduras, el terapeuta
141
 6.6 Palpación local-anterior

Fig. 6.16 Palpación del ápex de la rótula. Fig. 6.17 Bordes del ligamento rotuliano.

palpa en sentido anterior y encuentra la consistencia

firme pero algo elástica del ligamento rotuliano.
Los bordes del ligamento pueden seguirse desde la
rótula hasta la tuberosidad tibial (▶ Fig. 6.17). La palpa-
ción revela que:
● el ligamento es muy ancho;

● converge y se estrecha ligeramente hacia la

tuberosidad tibial.

Tuberosidad tibial
La tuberosidad se estrecha distalmente y se funde con
el borde anterior de la tibia. Este borde puede palparse
fácilmente a lo largo de toda la pierna. En su aspecto
medial, la tibia posee una superficie con un límite pos-
terior al borde medial de la tibia. En los aspectos lateral
y proximal de la tuberosidad se encuentra una zona
rugosa en la inserción del tracto iliotibial (tubérculo de
Gerdy).

Fig. 6.18 Palpación de la unión entre el ligamento rotuliano
y la tuberosidad tibial.
Técnica
El ligamento rotuliano se differencia de la tuberosidad
tibial utilizando la misma técnica (percepción de
differencias en la consistencia) que para el ápex.
Con la presión directa sobre el ligamento se palpa una
consistencia firme pero elástica (▶ Fig. 6.18). Si se continúa
la palpación en dirección distal, la tuberosidad se localiza
como una resistencia claramente dura. La transición de la
consistencia elástica a la dura

142
 Articulació
n de la
rodilla
marca el límite proximal de la tuberosidad. Su mayor
tamaño puede percibirse mediante la palpación circular con
la punta plana del dedo. Esto es especialmente útil en el
caso de una forma deformada por osteonecrosis aséptica
(enfermedad de Osgood-Schlatter).

Consejo

Las tendinopatías de inserción en la inserción distal

del ligamento son bien conocidas pero relativamente
raras. De vez en cuando, esta región es dolorosa a la
presión a causa de una bursitis, en la que puede
notarse el movimiento de líquido en la bursa
infrapatelar profunda inflamada (bajo el ligamento de
inserción) o en la bursa subcutánea de la tuberosidad
tibial (directamente sobre la tuberosidad).

6.6.3 Consejos para la

evaluación y el tratamiento
Las técnicas de palpación utilizadas para la región
anterior de la rodilla se emplean en dos técnicas
habituales de evaluación y tratamiento:
● Evaluación de la movilidad de la articulación femororrotuliana.
Fig. 6.19 Deslizamiento inferior de la rótula.
● Fricciones transversales en el ligamento rotuliano y

el vértice de la rótula.

Técnicas en la articulación rotuliano

femororrotuliana Las tendinopatías (sobre todo las tendinosis) del ligamento rotuliano son
lesiones de los tejidos blandos que se producen con frecuencia en la
Examinar o restablecer la movilidad de la rótula en su
rodilla.
deslizamiento femoral es importante en el tratamiento
postoperatorio, para el mantenimiento o
restablecimiento de la flexión de la rodilla.
En las primeras fases del tratamiento postoperatorio,
esto es posible cuando la rodilla está casi totalmente
extendida. En esta posición es más fácil mover la rótula
en todas las direcciones, ya que las estructuras
circundantes están más relajadas.
El objetivo del tratamiento es preservar la elasticidad
de la cápsula y de la bolsa suprapatelar en particular.
Por lo tanto, lo más importante es mantener la
movilidad rotuliana en sentido distal.
Si es necesario, se utilizan estiramientos para
recuperar la movilidad en una fase posterior del
tratamiento postoperatorio. Esto sólo tiene sentido
cuando la rodilla se coloca en flexión máxima. Por lo
tanto, la rodilla se evalúa a partir de esta posición y, si
es necesario, se moviliza.
Las técnicas de anatomía superficial ayudan a los
terapeutas a localizar con precisión la base de la rótula
y a aplicar el tratamiento effectivamente, incluso en
articulaciones que aún están inflamadas. En este
proceso, las yemas de los dedos de la mano distal o la
base de la mano proximal se colocan sobre la base de la
rótula para ejercer un empuje hacia distal (▶ Fig. 6.19).

Fricciones transversales en el ligamento

143
 6.6 Palpación local-anterior

articulación de la rodilla. Son

especialmente frecuentes en deportes de
salto con extensión explosiva o flexión
excéntrica de la rodilla (Tan y Chan,
2008). En su revisión, Van der Worp et
al. (2011) informan de una frecuencia de
hasta el 45% en el voleibol de
competición.
Las fricciones transversales se utilizan
para localizar y tratar con precisión la
parte affectada de esta gran estructura.
Si la técnica se dirige al ligamento
propiamente dicho, la articulación debe
colocarse de forma que el ligamento no
ceda a la presión de los dedos que
aplican fricciones transversales. Por lo
tanto, el terapeuta debe optar por colocar
la rodilla en flexión para poner
inicialmente el ligamento en tensión (▶
Fig. 6.20).
El dedo corazón se coloca sobre el
índice y éste se vuelve a utilizar para
realizar la técnica. La técnica de fricción
obtiene su estabilidad del pulgar
apoyado lateralmente que ejerce una
presión transversal al grano de las fibras
musculares.

Consejo

Si se utiliza esta técnica durante la evaluación para

provocar síntomas, el terapeuta a menudo tiene que
ser paciente y palpar varios puntos antes de poder
encontrar la parte (más) afectada del ligamento. El
terapeuta debe situarse un poco cerca de la
articulación de la rodilla para evitar que el cuerpo
obstruya la mano que palpa.

144

Fig. 6.20 Fricciones transversales en el ligamento rotuliano.
Fricciones transversales en el vértice de la
rótula
No es fácil palpar la unión entre el ligamento y el vértice
de la rótula. Si el terapeuta desea alcanzar el borde del
hueso, primero debe empujar el ligamento más
profundamente en los tejidos. Esto sólo es posible
parcialmente cuando la articulación está flexionada.
Por lo tanto, se recomienda que la rodilla esté casi
totalmente extendida, pero no tanto como para que una
extensión excesiva provoque Hoffa almohadilla de
grasa abultada e interfiera con la tec- nología. La yema
del dedo que aplica las fricciones transversales apunta
ahora hacia el vértice. Se aplica una presión sostenida
sobre el ligamento y se palpan varios puntos del vértice
y los bordes laterales de la rótula (▶ Fig. 6.21).
La otra mano estabiliza la rótula proximalmente para
evitar que se desplace hacia un lado. También es posible
aplicar un poco más de presión en la base de la rótula para
que el vértice se incline hacia anterior y sea más fácil
acceder a él.
6.7 Palpación local-medial
6.7.1 Resumen del proceso
palpatorio
Ahora que el terapeuta ha terminado de palpar la cara
anterior de la rodilla, se abordarán a continuación las
regiones laterales de la articulación de la rodilla. Se
buscará un punto fiable en la cara medial para acceder
al espacio articular. Se seguirán los huesos articulares,
si es posible, desde la cara anterior de la rodilla hasta la
cara posterior. Puntos de referencia óseos esenciales en
el lado medial:
● Límites del espacio articular medial.
● Punta del tubérculo aductor.
● Epicóndilo medial.
● Tubérculo gastrocnemio.
Articulació
n de la
rodilla
Fig. 6.21 Fricciones transversales en el vértice de la rótula.
Tejidos blandos esenciales que deben localizarse:
6
● Ligamento patelotibial medial.
● Ligamento meniscofemoral.
● Pliegue sinovial mediopatelar.
● Ligamento colateral medial superficial.
● Inserciones en el pie anserino superficial.
Posición inicial
El paciente se sienta en una posición elevada, por ejemplo
en el borde de una camilla. El terapeuta se sienta un poco
al lado, delante del paciente (▶ Fig. 6.22).
Cuando sea posible, la pierna debe colgar libremente
sobre la mesa y poder flexionarse sufficientemente
cuando la mano del terapeuta facilite el movimiento.
Este SP garantiza el libre acceso a las estructuras
palpables del lado medial de la articulación de la
rodilla.
Posiciones de partida alternativas
El SP descrito anteriormente se utiliza principalmente
durante la práctica. Otros SP pueden ser necesarios en
la evaluación y el tratamiento cotidianos de la
articulación de la rodilla. En estos casos, los terapeutas
pueden tener que abordar la rodilla desde un ángulo
diferente y colocarla con una flexión diferente.
6.7.2 Límites del espacio articular
El cóndilo femoral medial y la meseta tibial medial
constituyen los límites del espacio articular. Con un poco
de práctica, es posible seguir el espacio articular por
detrás hasta llegar a los tejidos blandos de los músculos
del pie anserino.
El borde de la meseta tibial se utiliza generalmente para
describir la alineación espacial del espacio articular
femorotibial.
Dos hoyuelos, o al menos dos zonas, suaves al tacto se
encuentran siempre medial y lateralmente a nivel del
vértice de la rótula. Son las aproximaciones más fiables
para hacer visibles los contornos de los componentes
articulares.
145
 6.7 Palpación local-medial
Fig. 6.22 Posición inicial para la palpación de la cara medial.
Sólo en extensión final la almohadilla de grasa
infrapatelar Hoffa (corpus adiposuminfrapatellare)
sobresale medial y lateralmente al tendón rotuliano, lo
que hace más difficultoso el hallazgo de estructuras.
Técnica-Meseta tibial
Si el terapeuta desea palpar con precisión el borde de la
meseta tibial, una mano se acerca desde una dirección
proximal y palpa utilizando una técnica perpendicular
mientras la otra mano controla la pierna.
Las yemas de los dedos palpadores se colocan en el
hoyuelo medial al vértice de la rótula. La yema del dedo
empuja distalmente contra la dura resistencia del borde de
la tibia (▶ Fig. 6.23).
La meseta tibial puede seguirse posteriormente desde
este punto en adelante durante bastante distancia cuando se
utiliza esta técnica. Esta inclinación tibial differe algo
medialmente y posteriormente y puede esperarse
generalmente entre 4 y 10°.
(Nunley et al., 2014).
Consejo
Será más difícil discernir el borde de la tibia cuando se
palpe más posteriormente debido a la presencia del
ligamento colateral medial. Para aumentar la
confianza, la palpación puede confirmarse moviendo
la pierna. Esto se consigue más anteriormente en la
tibia extendiendo pasivamente la rodilla ligeramente
para que la tibia empuje contra la punta del dedo que
palpa. Una rotación amplia es adecuada para
confirmar la palpación más posteriormente.
144
Fig. 6.23 Palpación del borde de la tibia.
Técnica-Cóndilo medio del fémur
La mano que palpa procede ahora de una posición distal y
se sitúa de nuevo en la depresión medial al vértice de la
rótula (▶ Fig. 6.24). La yema del dedo empuja hacia
abajo en la depresión e intenta alcanzar la estructura ósea
superior. La resistencia dura que se siente es el
revestimiento cartilaginoso de la superficie articular del
cóndilo femoral medial. Si los dedos palpadores se
deslizan más proximalmente desde este punto, llegan a un
borde gomoso, el límite cartílago-hueso del cóndilo, que
está claramente elevado en las articulaciones artrósicas de
la rodilla como resultado de una mayor tracción de la
cápsula. Partiendo del primer punto de contacto duro, el
cóndilo femoral se palpa más posteriormente (▶ Fig.
6.25). La palpación debe seguir la forma del cóndilo
femoral, que se espera que forme una línea convexa (▶
Fig. 6.26).
Como en el caso de la palpación del borde de la tibia
meseta, es difícil discernir el borde del fémur durante
aproximadamente 3 a 4 cm. El ligamento colateral medial
impide de nuevo el acceso directo aquí.
Consejo
En ocasiones parece más apropiado colocar el dedo
perpendicular a la superficie de la rodilla y utilizar la
uña para palpar. Así se distingue mejor el borde óseo.
Más adelante, el dedo se encuentra con varias
estructuras blandas. Se trata de los músculos que se
unen proxi- mamente al pie anserino.
El espacio articular puede seguirse más hacia atrás
cuando el terapeuta levanta la pierna para que los
músculos del muslo cuelguen. El dedo palpador puede
alcanzar más fácilmente el cóndilo femoral en la cara
posterior.

Fig. 6.24 Palpación del cóndilo medial del fémur.
Fig. 6.26 Palpación de la cara posterior del cóndilo femoral.
Tubérculo aductor y tendón del aductor
mayor
El cóndilo femoral medial tiene tres estructuras óseas
elevadas: el tubérculo aductor, el epicóndilo medial y el
tubérculo gastrocnemio. Importantes partes de los
tejidos blandos están en contacto con estas estructuras
elevadas. Las descripciones siguen un estudio
anatómico de LaPrade et al. (2007) (▶ Fig. 6.29).
La estructura elevada más proximal es el tubérculo
aductor, que concluye con un vértice en dirección
proximal. En este lugar termina la cresta supracondílea
medial y se inserta el tendón de la parte posterior del
aductor mayor. La elevación especialmente fuerte del
vértice y la inserción pueden palparse muy bien (▶ Fig.
6.27, ▶ Fig. 6.28).
Para encontrar el vértice, el terapeuta utiliza la mano
plana para acariciar la cara medial del muslo desde el
centro hacia distal aplicando una presión moderada. La
primera estructura ósea que se encuentra es el vértice
del tubérculo aductor. Las dimensiones del vértice
pueden registrarse con precisión utilizando una técnica
de palpación local con movimiento circular.
Articulació
n de la
rodilla
Fig. 6.25 Siguiendo el borde del cóndilo femoral posteriormente.
Fig. 6.27 Palpación del tendón del aductor mayor.
El tendón redondo y tenso se encuentra directamente
proximal al ápex y puede palparse claramente mediante
palpación transversal con presión moderada (▶ Fig. 6.27).
Consejo
Al sentarse en el borde de la mesa de tratamiento se
presionan los tejidos blandos posteriores del muslo
anterolateralmente. Si los músculos del pie anserino
impiden la palpación del tendón, puede levantarse el
muslo para que los músculos cuelguen (▶ Fig. 6.28).
Esto permite un acceso fiable al tendón.
Todo el tubérculo aductor es bastante grande. Aquí se
origina el retículo rotuliano medial, que pertenece al
aparato ligamentario transversal de la rótula (von Lanz y
Wachsmuth, 2003).
Para la localización de estructuras adicionales, el
terapeuta comienza la palpación:
● en el punto más alto del tubérculo: puntos de
referencia óseos adicionales.
● desde el vértice del tubérculo-orígenes de las porciones
del ligamento colateral medial.
145
 6.7 Palpación local-medial
Fig. 6.28 Palpación tras elevar el muslo.
6.7.3 Epicóndilo medial del fémur
LaPrade et al. (2007) describen el epicóndilo medial del
fémur como la promi- nencia ósea más anterior y distal
sobre el epicóndilo medial.
El tubérculo aductor se encuentra unos 12 mm (9 a
15 mm) distal y unos 8 mm (6 a 12 mm) posterior al
epicóndilo medial. El terapeuta debe tener esto en
cuenta en el SP sentado del paciente en el que se
encuentran las dimensiones espaciales de distal y
anterior (▶ Fig. 6.29).
6.7.4 Tubérculo gastrocnemio medial
LaPrade et al. (2007) informaron de que el tubérculo
gastrocnemio se encontraba unos 9 mm (7 a 11 mm)
distal y unos 8 mm (6 a 12 mm) posterior al epicóndilo
medial (▶ Fig. 6.29).
6.7.5 Tejidos blandos
anteromediales y mediales
Espacio articular medial triangular
Se pueden palpar más estructuras de tejidos blandos en
el espacio articular casi triangular directamente medial
a la rótula.
146
1
9 mm
3
12 mm
2
8 mm
Fig. 6.29 Protuberancias óseas del epicóndilo medial. 1 =
Punto más alto del tubérculo aductor, 2 = Epicóndilo femoral
medial, 3 = Tubérculo gastrocnemio.
Con una presión moderada y la yema del dedo vertical y
pequeños movimientos de medial a lateral, es posible
palpar el ligamento patelotibial medial nar- rial que forma
parte de la capa media de la cápsula anterior (▶ Fig.
6.30). Con una ligera contracción isométrica en extensión,
el ligamento se tensa.
Más proximal en el cóndilo femoral medial,
directamente junto al borde de la rótula, se encuentra el
pliegue sinovial mediopatelar (▶ Fig. 6.31). Los pliegues
individuales varían de tamaño, con una anchura mínima
de 5 mm. En algunos casos, un pliegue puede
inflamarse como resultado de un pinzamiento en el
borde patelar medial, engrosarse y causar dolor anterior
de rodilla. El dolor puede provocarse con presión contra
el borde medial de la rótula cuando la rodilla está en
flexión de 30°.
Las conexiones meniscotibiales de la capa capsular
profunda pueden alcanzarse en el espacio articular medial
triangular, con presión contra el borde de la tibia. No
pueden reconocerse como estructuras, pero cuando están
inflamadas pueden provocar dolor. Esto resulta
especialmente exitoso cuando la articulación de la rodilla
se encuentra en flexión de 90° y rotación pro- nocida
hacia fuera, con una presión importante desde proximal
contra el borde de la tibia (véase ▶ Fig. 6.45).
Ligamento colateral medial
Durante la visualización de las estructuras óseas, el
ligamento colateral dificultaba el seguimiento de los
bordes. A nivel d el espacio articular de la rodilla, tiene
una anchura aproximada de 3 a 4 cm. Ahora hay que
visualizar el ligamento lo más completamente posible. Ya
se ha encontrado el punto fijo en el fémur, el epicóndilo
medial. La siguiente descripción se basa en los estudios
anatómicos realizados.
 Articulació
n de la
rodilla

Fig. 6.30 Palpación del ligamento patelotibial medial. Fig. 6.31 Técnica: Pliegue sinovial mediopatelar.

por Liu et al. (2010), LaPrade et al. (2007) y Saigo et al.

(2017).
6
Zonas de inserción femoral
Los resultados de los estudios de Liu et al. (2010) y Saigo
et al. (2017) coinciden, informando que en la zona de
inserción femoral:
● El ligamento colateral medial superficial se origina

entre 1 y 2 cm directamente del epicóndilo medial.

Sólo
LaPrade et al. (2007) señalan que su ubicación es
posterior al epicóndilo medial. Desde aquí, el
ligamento colateral medial superficial discurre unos 3
cm hasta la línea articular (Liu et al., 2010), donde
también puede palparse.
● La parte posterior oblicua se origina en una zona

entre el epicóndilo medial y el tubérculo gastrocnemio

medial. Puede visualizarse a unos 2 cm en línea distal
directa al vértice del tubérculo aductor (Saigo et al.,
2017).

La importancia de este conocimiento anatómico tan

detallado se explicará más adelante, en la sección sobre
consejos de tratamiento.

Palpación sobre el espacio articular

Las yemas de los dedos palpadores ejercen una presión
Fig. 6.32 Palpación del ligamento colateral medial, borde
importante en la depresión medial al vértice de la rótula.
anterior.
La punta de la aleta se coloca ahora horizontalmente,
alineada con el espacio articular (▶ Fig. 6.32).
Cuando el terapeuta palpa a lo largo del borde de la
tibia en dirección posterior, el dedo palpador es
rápidamente empujado fuera de los tejidos por una
estructura plana que es muy firme y en ocasiones posee un La porción superficial es palpable como una estructura
borde afilado. Esta estructura dificulta la palpación de los diferenciada. Con la palpación transversal anteroposterior
bordes del espacio articular. de esta porción, se percibe una eminencia convexa,
Este borde corresponde al borde anterior del especialmente marcada en posición flexionada y poco
ligamento colateral medial superficial. En principio, marcada en posición extendida. El límite posterior de esta
mientras no se pueda palpar claramente el espacio eminencia convexa, que marca el haz superficial,
articular, el ligamento colateral refuerza la cápsula y no representa la transición a la porción posterior (o profunda)
permite la palpación directa de las estructuras óseas. del ligamento colateral.

147
 6.7 Palpación local-medial
Consejo
El terapeuta puede palpar el desplazamiento de la
parte superficial del ligamento colateral medial hacia
atrás cuando la articulación pasa de extensión a
flexión. El terapeuta marca el borde anterior del
ligamento con la articulación en extensión. Si se
mantiene el dedo en el lugar palpado y luego se pasa
la rodilla a flexión, la presión contra el dedo disminuirá
cuando el ligamento se deslice en dirección posterior.
La palpación continúa en la porción posterior del
ligamento lat- eral. Se ha alcanzado el límite posterior
del ligamento col- lateral medial cuando el espacio
articular puede palparse de nuevo con mayor claridad (▶
Fig. 6.33). El ligamento tiene en esta zona su unión más
estrecha con el menisco medial.
Consejo
El borde posterior sólo puede localizarse concluyendo
que el ligamento ya no está presente cuando el fémur y
la tibia articulados pueden palparse sin interferencia de
otra estructura. Para palpar el
Fig. 6.33 Palpación del borde posterior.
148
espacio articular, el terapeuta debe empujar la pierna
para que el muslo se eleve ligeramente de la mesa de
tratamiento y los músculos puedan colgar hacia abajo
(▶ Fig. 6.34).
Inserción tibial
Para identificar las dimensiones completas de este
ligamento, el terapeuta traza una línea entre sus bordes a
nivel del espacio articular y el epicóndilo medial. Para
visualizar el curso posterior a distal, el terapeuta puede
imaginar que el ligamento discurre desde el espacio
articular por una media de otro
6,2 cm (Liu et al., 2010) hacia distal y luego algo
anteroposterior. En la mitad anterior de la superficie tibial
medial, discurre por debajo del pie anserino superficial y se
introduce en el periostio (▶ Fig. 6.35). Teniendo en cuenta
el curso total del ligamento que discurre hacia distal y
anterior y la masa de colla- gen con la que el ligamento
refuerza la cápsula, es comprensible que el ligamento
sea el freno primario de la tensión en valgo y de la
rotación hacia fuera de la articulación.
Grupo muscular Pes Anserinus
Ahora identificamos las estructuras que han interferido
en el hallazgo, desde la parte posterior, de las
estructuras próximas a la articulación. Esto incorpora el
grupo de músculos unidos al pes
Fig. 6.34 Palpación del borde posterior tras elevar el muslo.

anserinus. Los músculos individuales se enumeran aquí
de anterior a posterior:
● Sartorius.
● Gracilis.
● Semitendinoso.
Helfenstein y Kuromoto (2010) sitúan la inserción a 5
cm distal del espacio articular. Los síntomas (bursitis y
tendinitis) se dan sobre todo en corredores de fondo.
Técnica-Área de inserción
Es imposible differenciar los tendones entre sí en la zona
del pie anserino al palpar localmente y al examinar
muestras anatómicas. El terapeuta sólo puede identificar
el borde inferior de la zona de inserción (▶ Fig. 6.37).
La mano que palpa se coloca plana sobre la cara
medial de la pierna; el pulgar está en el borde anterior
de la tibia. Cuando el terapeuta recorre la pierna de
distal a proximal, el dedo palpa primero la forma más
convexa del gastrocnemio seguida de una concavidad
poco profunda. El borde distal del pie anserino
superficial se ha encontrado una vez que el dedo vuelve
a palpar una zona ligeramente convexa (▶ Fig. 6.36).
Fig. 6.35 Demostración de la inserción distal del ligamento
colateral medial.
Articulació
n de la
rodilla
Técnica-Diferenciación de los músculos
Los músculos individuales pueden differenciarse entre
sí proximalmente a la articulación de la rodilla; esto se
consigue mejor posteriormente al vasto medial (▶ Fig.
6.38). La flexión de la rodilla hace que los músculos se
contraigan en grupo. Si es necesario, también puede
utilizarse la rotación medial de la rodilla. El tendón que
destaca más claramente con la con- tracción isométrica
en flexión es el tendón del semitendinoso.
Consejo
Los músculos individuales pueden localizarse
utilizando sus acciones selectivas en la otra
articulación, la de la cadera. El terapeuta puede
entonces localizar:
● el sartorio mediante flexión activa adicional de la
cadera;
● el gracilis mediante aducción activa adicional de la
cadera;
6
● el semitendinoso mediante una extensión
activa adicional de la cadera.
Nervio safeno
Las estructuras neurales más importantes pasan por el
lado postero- rior de la rodilla. Sólo una gran rama del
nervio femoral atraviesa la articulación medialmente: el
nervio safeno.
Fig. 6.36 Demostración de la zona de inserción de los
músculos superficiales del pie anserino.
149
 6.7 Palpación local-medial

Fig. 6.38 Diferenciación proximal a la articulación de la rodilla.

Fig. 6.37 Posición de los músculos superficiales del pie

anserino.

Su posición varía mucho (comunicación personal, Dos

Winkel, 1992). Por lo tanto, la posición aquí representada
es sólo un ejemplo de situación individual.

Técnica
Cuando se utiliza la palpación para localizar estructuras
neurales, se requiere una técnica muy específica. Para
palpar el movimiento de un nervio periférico y/o su rama,
el terapeuta se engancha alrededor del nervio con las
yemas verticales de los dedos y lo puntea como si fuera
una cuerda suelta de guitarra. Mediante movimientos
antero-posteriores en el cóndilo medial o sobre el espacio
articular medial, el terapeuta in tenta primero encontrar
una estructura delgada, primero con las yemas planas de
los dedos y luego con los dedos verticales. La localización
del nervio safeno es extremadamente difficultad (▶ Fig.
6.39).
6.7.6 Consejos para el tratamiento
¿Por qué necesitan los terapeutas
localizar el espacio articular?
Como ya se ha mencionado, el borde de la meseta tibial
se utiliza para determinar la alineación espacial del
espacio articular. Esto es muy importante para la
orientación cuando se utiliza
Fig. 6.39 Palpación del nervio safeno.
técnicas de terapia manual traslacional. El espacio
articular no es completamente perpendicular al eje
longitudinal de la tibia. En lugar de ello, se inclina
hacia abajo distalmente unos 10°.
Los ejemplos ilustrados demuestran por qué es
necesario identificar el espacio articular para deslizar la
tibia posteriormente. Esta técnica se utiliza para producir
el deslizamiento femorotibial hacia delante y hacia atrás
necesario para permitir que la rodilla se flexione
libremente.
Independientemente de si la articulación está colocada
en aproximadamente 100° de flexión (▶ Fig. 6.40) o al
final de la amplitud (▶ Fig. 6.41), el terapeuta debe
prestar atención a la alineación espacial exacta de la
articulación para aplicar una fuerza paralela.

150
 Articulació
n de la
rodilla
Estructuras anteromediales en el Fricción transversal de las
espacio articular inserciones femorales del
Los meniscos se mueven posteriormente sobre la meseta ligamento colateral medial
tibial durante la flexión de la rodilla y anteriormente En su estudio anatómico, Luyckx et al. (2016) describen
durante la extensión de la rodilla. Los cuernos anteriores la tensión particular que soporta el ligamento colateral
del menisco pueden palparse en el espacio articular junto medial superficial en el lugar de inserción femoral. Esta
al vértice de la rótula cuando la rodilla está totalmente parte del ligamento colateral medial conserva su longitud
extendida. durante toda la amplitud del movimiento y, por lo tanto,
La prueba de Steinman II es una prueba de provocación es isométrica. La deformación de la rodilla se observa en
del dolor en el cuerno anterior del menisco. Para realizar tres planos durante
esta prueba, primero se coloca la articulación de la rodilla
en extensión completa. El pulgar de la mano que realiza la
prueba aplica una presión significativa en el espacio
articular adyacente al vértice de la rótula (▶ Fig. 6.42).
Esta presión es dolorosa en las lesiones del cuerno
meniscal anterior.
A continuación, la articulación de la rodilla se desplaza
lentamente de la extensión completa a la flexión (▶ Fig.
6.43 y ▶ Fig. 6.44). Al mismo tiempo, el menisco se 6
desliza hacia posterior sobre la tibia y se aleja de la
presión del pulgar. El d e s v a n e c i m i e n t o del dolor
causado por la presión confirma la lesión en el cuerno
anterior del menisco.

Fig. 6.41 Deslizamiento con la rodilla preposicionada al final

del recorrido.
Fig. 6.40 Deslizamiento anteroposterior de la tibia sobre el
fémur.

Fig. 6.42 Palpación del espacio articular. Fig. 6.43 Prueba Steinman II, fase 1.

151
 6.7 Palpación local-medial
el movimiento de extensión a flexión. Proximal a la
línea articular rota. Al hacerlo, el borde anterior cambia
notablemente su posición hacia posterior. von Lanz y
Wachsmuth (2003) describen una bursa del ligamento
colat- eral medial directamente distal al epicóndilo que
reduce la fricción del ligamento durante los
movimientos de la rodilla contra el cóndilo femoral. La
rotación del ligamento provoca un aumento de la tensión
en el lugar de inserción femoral. En consecuencia, el
traumatismo del ligamento colateral medial puede
producirse no sólo a nivel del espacio articular, sino
también en la inserción proximal (y también distal).
Luyckx et al. (2016) instan a los cirujanos a incluir
también las zonas de inserción proximal durante la
reconstrucción de una rotura del ligamento colateral
medial. Por lo tanto, los terapeutas deben utilizar una
palpación detallada para localizar con precisión el lugar
o lugares de una lesión.
Fricción transversal de los ligamentos
meniscotibiales
experiencia demuestra que la mayoría de las lesiones a lo
La hendidura adyacente al vértice de la rótula no sólo
es el punto de partida para la localización de la
superficie articular, sino que también es la base de la
articulación.
que el terapeuta está palpando a nivel del espacio articular.
posteroanterior al ligamento con movimientos que abarcan
Fig. 6.44 Prueba Steinman II, fase 2.
Fig. 6.45 Fricciones transversales en los ligamentos
meniscotibiales.
152
ces del fémur y la tibia, también es el punto de partida
para la palpación de los ligamentos meniscotibiales. Los
ligamentos coro- narios suelen causar síntomas en la
rodilla anterome- dial, sobre todo en lesiones meniscales
traumáticas. Se insertan unos milímetros distal al espacio
articular (Bik- kina et al., 2005).
Estos ligamentos se alcanzan mediante una técnica de
fricción transversal. El dedo índice palpador se coloca
sobre la hendidura familiar junto al vértice de la rótula,
de modo que la yema del dedo mire distalmente hacia la
meseta tibial (▶ Fig. 6.45). Para facilitar el acceso a la
meseta tibial, la rodilla se coloca en rotación lateral de
modo que la meseta sobresalga más.
La fricción transversal de posterior a anterior hasta el
vértice rotuliano se realiza con presión contra la tibia. Esta
técnica puede utilizarse tanto para la provocación del
dolor en estructuras affectas como para el tratamiento.
Fricciones transversales en el ligamento
colateral medial
El ligamento medial se lesiona con frecuencia. La
largo del ligamento de 9 cm de longitud se producen a
nivel del espacio articular (Liu et al., 2010). El terapeuta
utiliza la técnica descrita anteriormente para localizar el
borde anterior del ligamento e identificar con precisión la
parte affectada del ligamento (▶ Fig. 6.46). Esto asegura
A continuación, el terapeuta aplica fricción transversa
toda la
anchura del ligamento, en segmentos de 5 mm, hacia posterior.
Prueba de sensibilidad de la línea articular
Esta prueba se utiliza, sobre todo en pacientes con
rodillas artríticas, para differenciar entre la sensibilidad
causada por la artritis y una condición patológica
degenerativa del menisco. La prueba se realiza con el
paciente en decúbito supino con la rodilla en flexión de
90°. Puede utilizarse para la línea articular medial y
lateral (▶ Fig. 6.47). Durante la rotación medial de la
articulación de la rodilla, el menisco medial es
claramente palpable, mientras que el menisco lateral
puede ser
 Articulació
n de la
rodilla

Fig. 6.46 Fricciones transversales en el ligamento colateral

medial.

153
 6.7 Palpación local-medial

2
4
1

7
6 3

5
8

Fig. 6.47 Prueba de sensibilidad de la línea articular.

Fig. 6.48 Estructuras de la cara lateral de la articulación de la

Se palpa claramente durante la rotación lateral (Malanga rodilla.
et al., 2003). Cuando se diagnostica un estado patológico (1) Límites del espacio articular.
del menisco, debe combinarse con otras pruebas (por (2) tracto lliotibial.
(3) Tubérculo de Gerdy. 6
ejemplo, la prueba de McMurray). La fiabilidad científica
(4) Epicóndilo lateral del fémur.
de la prueba de sensibilidad de la línea articular se evalúa (5) Cabeza del peroné.
de forma differente en la literatura, con una sensibilidad (6) Ligamento colateral lateral.
media de 0,72 y una especificidad de (7) Bíceps femoral.
0,75 notificado (Berberich, 2017). (8) Nervio peroneo común.
La palpación comienza en el borde anterior del
ligamento colateral medial superficial y el terapeuta
ejerce una fuerte presión con un pequeño movimiento
anteroposterior. El movimiento se continúa centímetro a
centímetro en dirección posterior hasta que el paciente
informa del dolor típico. A continuación, mientras el
terapeuta sigue localizando el punto sensible, el paciente
flexiona la rodilla, aumentando y disminuyendo la
amplitud de movimiento. Si ahora cambia la posición del
punto sensible, esto indica una lesión meniscal. Si la
posición no cambia, la sensibilidad se debe a cambios
degenerativos de la articulación.

6.8 Palpación local-lateral

6.8.1 Resumen del proceso
palpatorio
La mayor parte del procedimiento es idéntica a la del
lado medial. Inicialmente, se buscará un punto fiable en el
lado lateral para acceder al espacio articular. Se siguen
los huesos articulares desde el lado anterior de la
articulación hasta el lado posterior. Se identificarán y
nombrarán las estructuras que atraviesan el espacio
articular (▶ Fig. 6.48).

Posición inicial
Fig. 6.49 Posición inicial para la palpación de la cara lateral.
Se selecciona de nuevo una posición inicial (PE) con el
paciente sentado en alto, por ejemplo, en el borde de una
camilla. El terapeuta se sienta un poco hacia el lado
medial, pero siempre frente al paciente.
Cuando sea posible, la pierna debe colgar libremente
sobre la mesa y poder flexionarse ampliamente cuando la garantiza el libre acceso a las estructuras palpables de la
mano del terapeuta facilite el movimiento (▶ Fig. 6 .49). cara lateral de la articulación de la rodilla.
Esta SP
154
 6.8 Palpación local-lateral
Posiciones de partida alternativas
El SP descrito anteriormente se utiliza principalmente en
la práctica. Las técnicas de evaluación y tratamiento
obligan a menudo a los terapeutas a utilizar otros ángulos
de flexión de la rodilla en su trabajo diario con la cara
lateral de la articulación de la rodilla. Por este motivo,
para aumentar la destreza en la palpación, ésta debe
repetirse utilizando las posiciones de partida habituales y
cotidianas del paciente.
6.8.2 Palpación de estructuras
individuales
Límites del espacio articular
El procedimiento y las técnicas aplicadas aquí
corresponden a los de la palpación medial. Los
terapeutas deben reorientarse en el vértice de la rótula
para alcanzar fácilmente el espacio articular. Éste está
delimitado por el cóndilo femoral lateral y la cara
lateral de la meseta tibial.
Técnica-Meseta tibial
La mano que viene de la dirección proximal utiliza una
técnica per- pendicular para palpar el borde de la tibia
pre cisamente. La otra mano se utiliza para controlar la
pierna.
Las yemas de los dedos palpadores se colocan en el
hoyuelo medial al vértice de la rótula. La yema del
dedo empuja distalmente contra la firme resistencia del
borde de la meseta tibial (▶ Fig. 6.50).
A partir de aquí, la meseta tibial puede seguirse
posteriormente durante una distancia considerable con
esta técnica. De nuevo, se espera que la palpa- ción siga
una línea recta y se incline hacia abajo en una dirección
ligeramente inferior en la parte posterior de la rodilla.
Consejo
No será fácil discernir el borde de la meseta tibial
más posterior debido a la presencia de dos
estructuras de tejido blando. Para mejorar la
fiabilidad de la palpación, el terapeuta puede
confirmar la localización mediante
Fig. 6.50 Palpación del borde de la tibia.
154
mover la pierna. Para ello, lo ideal es una ligera
extensión pasiva y una rotación amplia de la
articulación.
Técnica-Cóndilo femoral lateral y
ligamento patelotibial lateral
La mano que palpa procede ahora de una posición distal
y se coloca de nuevo en la depresión lateral al vértice
de la rótula. La yema del dedo empuja hacia abajo en la
depresión e intenta alcanzar la estructura ósea proximal
(▶ Fig. 6.51 y ▶ Fig. 6.52). La firme resistencia que se
siente es el revestimiento cartilaginoso de la superficie
articular del con- dilo lateral. Si el terapeuta se desliza
un poco más proximalmente, se alcanzará otro borde
que corresponde al límite entre el cartílago y el hueso
del cóndilo.
Al igual que el ligamento patelotibial medial, el
ligamento lateral discurre por el surco medial al vértice,
en sentido descendente y casi paralelo al ligamento
rotuliano, hasta la tibia. Debería ser posible palparlo con
una presión profunda y un movimiento transversal medial-
lateral de los dedos, pero no siempre es así (no se ilustra).
Partiendo del primer punto de contacto duro, el cóndilo
femoral se palpa más posteriormente (▶ Fig. 6.53). La
palpación debe seguir la forma del cóndilo femoral y se
espera que adopte la forma de una línea convexa con un
radio más pequeño que hacia medial.
Por lo general, es más fácil palpar los bordes óseos del
espacio articular en el lado lateral que en el lado medial.
Si la palpación lateral sigue siendo difícil, puede utilizarse
una uña vertical. Esto facilita la palpación del borde del
hueso.
Los tejidos blandos no obstruyen la palpación de la
sección posterior del espacio articular en el lado lateral.
Por lo tanto, no es necesario elevar la pierna para
permitir que los músculos cuelguen hacia abajo.
Fig. 6.51 Palpación de la cara anterior del cóndilo femoral.

Fig. 6.52 Palpación del cóndilo femoral lateral.
Fig. 6.54 Palpación del tracto iliotibial-borde anterior.
Tracto iliotibial
El tracto iliotibial (véase ▶ Fig. 6.6) es una estructura
plana, ancha y firme- elástica cuando cruza sobre la
articulación de la rodilla. Se inserta inmediatamente distal
al espacio articular en una zona rugosa (tubérculo de
Gerdy) (▶ Fig. 6.2).
En general, el tracto no parece tan ancho y firme como
la porción superficial del ligamento colateral medial que
cruza el espacio articular en un punto medial comparable.
El borde anterior del tracto tampoco es tan afilado como
en el ligamento colateral medial.
Técnica: en el espacio articular
Las yemas de los dedos palpadores ejercen una presión
firme en la depresión lateral al vértice de la rótula. La
yema del dedo está ahora alineada con el espacio
articular.
Cuando el terapeuta palpa lateralmente sobre los
cóndilos femoral y tibial, los dedos vuelven a salir pronto
superfi- cialmente del espacio articular (▶ Fig. 6.54).
Esto marca
Articulació
n de la
rodilla
Fig. 6.53 Palpación de la cara posterior del cóndilo femoral.
6
el límite anterior del tracto. Los componentes
articulares se perciben con menor claridad cuando el
tracto atraviesa el espacio articular. El límite posterior
del tracto también puede determinarse de este modo.
Técnica-Proximal a la articulación de la rodilla
Toda la anchura del tracto puede localizarse cuando
esta estructura colágena se tensa por la fuerte
contracción de los músculos. Los músculos implicados
son el vasto lateral (con extensión de la rodilla) y el
tensor de la fascia lata (con flexión y rotación hacia
dentro).
Los bordes del tracto pueden visualizarse
estrechamente proxi- mal a la base de la rótula con la
palpación transversal (▶ Fig. 6.55). Un número
considerable de las fibras del tracto discurren desde la
cara anterior del tracto hasta el borde proximal de la
rótula y se insertan algo distal al tendón vasto lateral. En
flexión, estas fibras (ligamento iliopatelar) pueden
tensarse mediante contracción isométrica en posición
flexionada, lo que las differencia claramente de las
fibras del vasto.
Gerdy Tubercle
La inserción principal del tracto en la tibia tiene varios
nombres posibles: Tubérculo de Gerdy, tubérculo tibial
lateral, tubérculo del tracto iliotibial.
Técnica
Suele ser fácil localizar esta zona de rugosidad y sus
bordes utilizando de nuevo varios dedos aplanados para
acariciar sobre la cara anterolateral de la tibia
ligeramente inferior al espacio articular (▶ Fig. 6.56).
Esta elevación se palpa como una estructura semicircular
directamente inferior al borde de la meseta tibial. Junto
con el tubérculo tibial y la cabeza del peroné, forma un
triángulo equilátero.
155
 6.8 Palpación local-lateral
Fig. 6.55 Palpación proximal a la articulación de la rodilla.
Epicóndilo lateral del fémur e inserción del
tendón poplíteo
Este epicóndilo es mucho menos prominente que su
homólogo medial; puede encontrarse y palparse
mediante la misma técnica. Sirve como posible punto
de referencia cuando se busca el ligamento colateral
lateral.
Técnica-Epicóndilo
Aquí se utiliza el mismo procedimiento palpatorio que
para el lado medial. La región se palpa con varias puntas
de aletas planas y una pequeña presión (▶ Fig. 6.57). La
elevación más prominente es el epicóndilo lateral. En
algunos casos, no se puede palpar una verdadera punta del
epicóndilo debido a la curvatura muy plana (Takeda et al.,
2015).
Técnica-Tendónoplíteo
La inserción tendinosa del poplíteo puede palparse
desde el epicóndilo, aproximadamente 0,5 cm distal a la
punta del epicóndilo y luego 0,5 cm anterior. La
inserción del tendón, que discurre entre el ligamento
colateral y la cápsula, rara vez puede palparse como
una estructura diferenciada. Por lo tanto, la localización
correcta se confirma indicando al paciente que flexione
y extienda ligeramente la rodilla de forma rítmica. Se
percibe una contracción debajo del dedo que palpa. Sin
embargo, este proceso de localización puede catalogarse
de bastante difícil (no se ilustra).
156
Tracto
iliotibial
Ligamento
iliopatela
r
Tubér
culo de
Gerdy
Fig. 6.56 Palpación del tubérculo de Gerdy.
Epicón
dilo lateral
Tracto iliotibial
Fig. 6.57 Palpación del epicóndilo lateral del fémur.
Cabeza del peroné
La siguiente fase de la palpación de la articulación
lateral de la rodilla abarca todas las dimensiones de la
cabeza del peroné. Es interesante porque sirve de punto
de inserción del ligamento colateral lateral y del bíceps
femoral, además de ser un componente de la
articulación tibiofibular.
Técnica
La ubicación de la meseta tibial posterolateral suele
determinarse sin problemas utilizando inicialmente las
yemas aplanadas de los dedos para la palpación. A
continuación se identifican los contornos anterior,
proximal y posterior de la cabeza del peroné. De nuevo,
se utiliza una técnica de palpación perpendicular.
Cuando se encuentra por primera vez la cabeza del
peroné, su tamaño resulta asombroso (▶ Fig. 6.58).
También se hace evidente que la cabeza del peroné tiene
una punta que varía mucho entre

individuos y marca el ligamento colateral lateral, así como
la porción grande del tendón del bíceps.
Consejo
Si sigue siendo difficultad localizar esta estructura y
palparla en su totalidad, se puede seguir distalmente
el tendón prominente del bíceps femoral hasta la
punta de la cabeza del peroné.
Ligamento colateral lateral
El terapeuta puede marcar el curso y las dimensiones
del ligamento colateral lateral trazando una línea entre
el epicóndilo lateral y la cabeza del peroné.
Técnica
Dado que en la posición inicial para la palpación lateral de
la articulación de la rodilla ya descrita el ligamento
permanece relativamente
Fig. 6.58 Bordes de la cabeza del peroné.
Fig. 6.59 Palpación del ligamento colateral lateral.
Articulació
n de la
rodilla
relajada, la localización directa por palpación transversal
no siempre tiene éxito (▶ Fig. 6.59).
Consejos
Existen dos métodos para distinguir mejor el ligamento:
● El SP se altera para confirmar la localización. Un
dedo permanece en contacto con la región donde se
presume que está la ligadura. La pierna se coloca en
la "posición de prueba de Pat- rick" (o "prueba de la
figura cuatro") colocando la pierna que se va a
palpar encima de la otra pierna, de forma que esta
cadera se sitúe en flexión, abducción y rotación
lateral (▶ Fig. 6.60).
○ Cuando la rodilla cuelga pasivamente, la
articulación está sometida a una carga en varo
que produce tensión en el ligamento colateral.
○ El ligamento puede palparse ahora como una
estructura corta, gruesa y redondeada. El dedo
permanece en el ligamento mientras se lleva la 6
pierna a la posición inicial.
● Se requiere mucho menos esfuerzo para confirmar
la localización de este ligamento cuando la
articulación se mueve pasivamente en rotación
lateral amplia. Como el ligamento se extiende
inferiormente en dirección posterior, esta posición
pone al ligamento bajo tensión, lo que facilita su
localización (no ilustrado).
Fig. 6.60 Palpación con ayuda de la posición de prueba de
Patrick.
157
 6.8 Palpación local-lateral
Bíceps femoral
El bíceps femoral es el único flexor y rotador lateral
effectivo de la articulación de la rodilla.
Su tendón es visible sobre todo cuando el músculo se
contrae isométricamente (▶ Fig. 6.61). Varias de sus
fibras son evi- dentes en el menisco lateral o abrazan el
ligamento colateral lateral. La mayor parte del tendón se
inserta en la cabeza del peroné.
Técnica
Los límites del tendón ancho y prominente se pueden
encontrar por palpación transversal en los lados anterior
y poste- rior (▶ Fig. 6.62). La siguiente estructura
anterior es el tracto iliotibial y la siguiente estructura
posterior el nervio com- mon peroneo. El tendón puede
seguirse fácilmente hasta su inserción en la cabeza del
peroné.
Fig. 6.61 Contracción del bíceps femoral.
Fig. 6.62 Bordes del bíceps femoral proximales a la
articulación de la rodilla.
158
Nervio Peroneo Común
Este nervio es uno de los grandes nervios periféricos
que cruzan la articulación de la rodilla. Los terapeutas
conocen su recorrido por la anatomía topográfica. El
nervio se separa del nervio tibial aproximadamente 1
palmo proximal a la articulación (ver ▶ Fig. 6.63).
Luego acompaña al tendón del bíceps femoral y cruza el
peroné por debajo de su cabeza antes de dividirse en sus
ramas profunda y superficial.
Técnica
Una yema vertical del dedo se desliza hacia distal sobre la
cabeza del peroné hasta que la cabeza deja de percibirse
como un engrosamiento óseo y sólo puede palparse tejido
blando. El nervio puede palparse ligeramente más
posterior a esta posición y se "arranca" mediante un
pequeño movimiento transversal (proximal-distal) (▶ Fig.
6.63). El grosor del nervio sorprende cuando se encuentra
por primera vez.
6.8.3 Consejos para la
evaluación y el tratamiento
Espacio articular
La palpación del espacio articular lateral también se
utiliza posteriormente al aplicar técnicas de
deslizamiento de terapia manual. En estas técnicas, el
ángulo de deslizamiento tiene que ser exacto al grado
(véase ▶ Fig. 6.39).
Menisco lateral
La prueba de Steinman II también puede utilizarse del
mismo modo para provocar síntomas en el cuerno anterior
del menisco lateral.
Fig. 6.63 Palpación del nervio peroneo común.

Tratamiento del ligamento colateral
lateral
Como en el caso medial, las fricciones transversales
pueden utilizarse para confirmar o tratar lesiones
dolorosas del ligamento colateral lateral.
Existen tres métodos posibles para encontrar el
ligamento:
● Palpación transversal a lo largo del espacio articular.
● Palpación de las inserciones óseas del ligamento
(epicóndilo y cabeza del peroné).
● Colocación de la pierna en la posición de prueba Patrick.
La experiencia ha demostrado que una flexión de
rodilla de aproximadamente 90° en decúbito prono es un
SP adecuado para el paciente. El ligamento puede
someterse a un poco más de tensión rotando
lateralmente la rodilla mínimamente para asegurarse de
que el ligamento no se deslice tan fácilmente por debajo
del dedo que aplica las fricciones. También son
posibles otros SP (▶ Fig. 6.64).
El terapeuta se coloca en el lado opuesto del paciente.
Se utiliza una mano para estabilizar la posición de la
pierna mientras la otra aplica las fricciones. El dedo
corazón se coloca encima del dedo índice que aplica las
fricciones, y el pulgar se apoya en la cara medial de la
rodilla para estabilizar la mano.
Una vez localizado el ligamento, se utiliza la fricción
transversal para la localización precisa del punto
dañado (▶ Fig. 6.65). El tendón se evalúa en varias
pequeñas seccio- nes. Se utiliza la misma técnica con la
pres- tección adecuada para aliviar el dolor.
Síndrome de fricción de la banda
iliotibial
Las causas del dolor lateral de rodilla son numerosas. Con
demasiada frecuencia, los síntomas se atribuyen a la
articulación femorotibial o al menisco lateral. Por lo tanto,
debemos señalar dos posibilidades patológicas que no
tienen nada que ver
Articulació
n de la
rodilla
con patología articular. El conocimiento de la anatomía
superficial es el requisito previo indispensable para
reconocer y nombrar la causa de los síntomas.
Los deportistas que flexionan y extienden la rodilla
con mucha frecuencia durante el movimiento pueden
desarrollar "rodilla de corredor", también conocida
como síndrome de fricción de la banda iliotibial. La
causa es el roce repetido del tracto iliotibial (también
conocido como banda iliotibial) sobre el epicóndilo
lateral durante la flexión y la extensión. En la mayoría
de los casos, también influyen otros factores
patogénicos, como la estática anormal de la articulación
en varo.
Los beneficios de la anatomía de superficie se
demuestran cuando los terapeutas pueden confirmar la
presencia de fricción en el tracto iliotibial o la bursa
entre el tracto y el epicóndilo. Llegar a la conclusión de
que estos pro- blemas se deben a un problema
periarticular (más fácil de tratar) es importante para
establecer el curso de la evaluación y el tratamiento
posteriores de la rodilla affectada.
6
Artritis de la articulación tibiofibular
proximal
Otro conjunto de síntomas implica dolor en la cara
anterolateral de la rodilla y está relacionado con la artritis
en la articulación entre la cabeza del peroné y la tibia
posterolateral. También es muy importante el hecho de
que no suele afectar a la articulación femorotibial.
La articulación tibiofibular pertenece funcionalmente
a la cadena cinética asociada a las articulaciones
importantes del pie (complejo tibiotarsiano). El peroné,
en particular, se mueve durante la flexión y extensión del
pie. Por supuesto, esto también ocurre proximalmente.
Los traumatismos asociados a la "torsión del tobillo"
pueden dañar los ligamentos del tobillo y a menudo
provocan un cambio de posición del peroné con laxitud
postero- terior y, en ocasiones, luxación de la
articulación tibiofibular proximal. Ambas afecciones se
manifiestan como dolor anterolateral cuando se
presentan durante un período prolongado y se asocian a
irritación de la cápsula.
159
 6.8 Palpación local-lateral

Fig. 6.64 Posición inicial para la fricción transversal en el

ligamento colateral lateral. Fig. 6.65 Vista detallada de la fricción transversal.

160
 6.9 Palpación local-posterior

Aparte de esta lesión concreta, el dolor no puede
relacionarse fácilmente con ningún otro factor
precipitante.
Sólo la palpación local de la cara anterior de la
articulación o una prueba de juego articular bien realizada
en la articulación tibiofibular pueden confirmar el origen
de estos síntomas (▶ Fig. 6.66).
6.9 Palpación local-posterior
6.9.1 Resumen del proceso
palpatorio
El hueco de la rodilla (fosa poplítea) caracteriza la
anatomía topográfica y la palpación de la cara posterior de
la articulación de la rodilla. Se trata de una depresión en
forma de diamante cuyos límites son musculares.
El objetivo de la palpación superficial es hacer
accesibles los bordes del hueco poplíteo y su contenido.
Para la orientación en el hueco poplíteo, es aconsejable
inducir tensión en las estructuras de los tejidos blandos
(músculos y nervios) para que se distingan sus
contornos.
Una mano estabiliza la posición de la pierna. La
manipulación debe permitir facilitar la flexión dorsal
adicional del tobillo para tensar otras estructuras
musculares y neurales. La otra mano está libre para buscar
la estructura buscada.
Posiciones de partida alternativas
Este SP no es especialmente cómodo para los pacientes y
sólo se recomienda para practicar. Una vez que los
terapeutas son capaces de localizar de forma fiable la
estructura descrita, deben practicar la palpación en otras
PE más cómodas. A continuación, se confirma la posición
de las estructuras musculares mediante la contracción
selectiva de los músculos.
6.9.2 Palpación de estructuras individuales
Estructuras neurales del hueco poplíteo
Por el hueco poplíteo pasan las siguientes estructuras
neurales y vasculares (▶ Fig. 6.68):
● Nervio tibial.
● Nervio peroneo común.

● Arteria y vena poplíteas.

Posición inicial
Las estructuras neurales del hueco poplíteo pueden
El paciente se tumba en decúbito prono. El terapeuta
identificarse fácilmente cuando el terapeuta utiliza el SP
coloca la pierna en una posición muy similar a la de la
descrito anteriormente y coloca el tobillo en dorsiflexión
prueba de elevación de la pierna recta, aunque la
adicional. La flexión final de la cadera y la extensión de la
secuencia de posiciones se desvía ligeramente (▶ Fig.
rodilla ya se han realizado.
6.67).
Para la práctica se recomienda la siguiente combinación:
un grado generoso de flexión de la articulación de la
cadera con extensión de la articulación de la rodilla
(para este paciente, se trata de aproximadamente 50° de
flexión), así como una extensión moderada del pie.
La ventaja de este SP es la visión sin obstáculos del
hueco de la rodilla, el acceso libre para la mano que
palpa, así como la tensión inicial en las estructuras de
los tejidos blandos.

Fig. 6.67 Posición inicial para la palpación de la cara posterior.

160
 Articulació
n de la
rodilla

Fig. 6.66 Prueba de juego de la articulación tibiofibular.

161
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Nervio

ciático Bíceps

femoral

Vena

poplítea Arteria

poplítea

Nervio
peroneo 3
común 2

Nervio tibial

Fig. 6.68 Topografía del haz neurovascular en la cara

posterior. 1 4 5

6
casi tensa estos nervios periféricos. La posición del pie
hace que se tensen al máximo.
Fig. 6.69 Palpación del nervio tibial.
Técnica-Nervio tibial (1) Bíceps femoral.
El nervio ciático se divide en sus dos ramas (2) Nervio peroneo común.
aproximadamente 1 palmo proximal a la articulación de la (3) Nervio tibial.
(4) Semitendinoso.
rodilla. El nervio tibial se observa directamente en el
(5) Gracilis.
centro del hueco poplíteo. El nervio estirado se siente muy
firme y elástico al palparlo directamente (▶ Fig. 6.69). El
diame- ter esperado de la estructura puede describirse
como variable desde el grosor de un lápiz hasta el de un
dedo meñique.
Consejo

Consejo Si el nervio no se siente como una estructura firme

Si la posición de la pierna no estira el nervio lo
suficiente como para identificarlo como una estructura
firme, el terapeuta puede mover adicionalmente la
cadera en aducción y rotación medial. Esto aumenta la
tensión pasiva del nervio.
Técnica: Nervio Peroneo Común -
Posterior
Tras ramificarse del nervio tibial, el nervio peroneo
común pasa lateralmente y acompaña al tendón del bíceps
hasta la cabeza del peroné. Cruza más anterolateralmente,
distal a la cabeza del peroné, y luego se ramifica.
El nervio mide aproximadamente 1 cm de ancho y se
encuentra más medialmente a nivel del tendón del
bíceps. La tensión del nervio permite diferenciarlo
claramente del tendón (▶ Fig. 6.70).
porque no se estira sufficientemente, el terapeuta
puede alterar adicionalmente la posición del pie para
aumentar la tensión. La aducción y la supinación son
ideales para ello. En teoría, la flexión plantar también
aumenta la tensión, pero su uso no es tan apropiado
en este caso porque provoca la relajación del
gastrocnemio vecino y hace más difficultad para
diferenciar el nervio de su entorno.
Tendón del bíceps femoral
El tendón del bíceps forma el borde lateral de la fosa
poplítea. El tendón está tan estirado y es tan prominente
en este SP que no puede pasar desapercibido. La
palpación del tendón en dirección distal lleva al
terapeuta de nuevo a la cabeza del peroné.
Proximalmente, la desaparición del contorno
diferenciado del tendón marca el inicio del vientre
muscular de la cabeza corta.

Articulació
n de la
rodilla
161
6.9 Palpación local-posterior

Fig. 6.70 Palpación del nervio peroneo común.

Fig. 6.71 Palpación del tendón del semitendinoso.

Tendones del músculo Pes Anserinus

Resulta bastante más difícil differenciar los músculos que
forman el borde medial de la fosa poplítea.

Técnica-Tendón del Semitendinoso

El semitendinoso tiene el tendón más prominente de
este grupo muscular. Se encuentra fácilmente
desplazándose medialmente desde el centro del hueco
de la rodilla y enganchándose con las yemas de los
dedos (▶ Fig. 6.71). El tendón puede seguirse un poco
distalmente. Sus contornos desaparecen en la placa col-
lagenosa del pes anserino superficial en la cara interna
de la rodilla.

Consejo

Si las condiciones de los tejidos dificultan la localización

precisa del tendón, el terapeuta puede confirmarla
indicando al paciente que extienda activamente la
cadera, lo que hace que el tendón sobresalga
claramente.

Técnica-Tendón de Gracilis
El tendón del gracilis puede palparse directamente Fig. 6.72 Diferenciación entre el semitendinoso y el gracilis.
medial al tendón del semitendinoso, lo que se consigue
mejor cuando el paciente aduce la cadera (▶ Fig. 6.72).
Estos ten- dones están separados por un pequeño
espacio.

Técnica-Tendón de Sartorio
El dedo que palpa puede localizar la estructura más
aplanada del sartorio más medialmente después de
pasar otra pequeña brecha en los músculos.
La differenciación precisa de este músculo del tendón
del gracilis se consigue flexionando la cadera contra
resistencia. De este modo, el gracilis vuelve a relajarse
y el sartorio se distingue mejor (sin ilustración).
6.9.3 Consejos para la evaluación
y el tratamiento
Fosa poplítea
Precaución
Saber lo fácil que es llegar a estructuras muy sensibles
en el hueco de la rodilla, como los nervios periféricos o
sus vasos sanguíneos vecinos, debería impedir a los
terapeutas aplicar una presión excesiva en el hueco
poplíteo. Esta zona corre peligro cuando se aplican
técnicas de masaje de presión subacuática y fricción
local, por ejemplo, en el poplíteo, o durante la
movilización cuando se aplica presión en la pantorrilla
cerca de la articulación de la rodilla.
Las fricciones transversales deben aplicarse con
mucha precisión en el tendón del bíceps o en la unión
músculo-tendinosa. Es muy importante diferenciar
estas estructuras del nervio peroneo común al realizar
estas técnicas. El conocimiento de la anatomía
correcta de los sujetos vivos proporciona a los
terapeutas las habilidades básicas necesarias.
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163
Capítulo 7.1 Introducción 165

7
7.2 Palpación local del borde medial del
Pie pie 170

7
7.3 Palpación del borde lateral
del Pie 180

7.4 Palpación local del dorso

del Pie 189

7.5 Palpación local del distal posterior

de la pierna 193
7 Pie
7.1 Introducción
7.1.1 Significado y función del pie
Función
● Transmisión del peso corporal a la superficie
subyacente: durante el ciclo de la marcha y la
bipedestación, la estructura del pie absorbe los
impactos y amortigua la transferencia de la carga
corporal a la superficie subyacente. La planta del pie,
una palanca de doble ángulo, es perpendicular al eje de
la pierna en reposo y puede distribuir el peso del
cuerpo sobre una gran superficie.
● Amortiguación: este principio básico se extiende a
toda la extremidad inferior y la columna vertebral.
La amortiguación se consigue en el pie mediante:
○ almohadilla de grasa calcánea (Dhillon, 2013);

○ la construcción ósea, más parecida a una lámina

amortiguadora que a un arco inflexible;

○ la sorprendente amplitud de movimiento de las

articulaciones tarsianas.
● Locomoción: el ciclo de la marcha es el patrón de
movimiento más complicado del sistema
musculoesquelético, seguido de la elevación completa
del brazo y la biome- chánica de la columna cervical
superior. La función del pie en la extremidad inferior
es establecer contacto, soportar el peso del cuerpo,
adaptarse a las irregularidades del terreno,
proporcionar
una superficie de apoyo estable, y ejercer la propulsión.
Hay dos patrones differentes en esta actividad:
○ En la fase de aterrizaje (respuesta de carga), el pie

realiza un movimiento completo de eversión

(pronación total). El calcáneo se desplaza en valgo
y el antepié (articulaciones transversales del tarso)
entra en extensión, abducción y pronación. La
rotación hacia dentro del astrágalo obliga a la tibia y,
posteriormente, también al fémur, a una rotación
hacia dentro. Esta reacción en cadena comienza en
el calcáneo y termina aproximadamente en T8.
○ La preparación de una reacción en cadena para

introducir la fase de empuje (supinación total)

comienza proximalmente. El balanceo hacia
delante de la otra pierna provoca una breve rotación
hacia dentro de la articulación de la cadera en la
pierna de apoyo que se transforma en rotación
hacia fuera del fémur tras la absorción de la tensión
en los músculos pelvitrocantéreos y la cápsula
articular. Por último, esta rotación femoral arrastra la
tibia y el astrágalo y el calcáneo responde con varo
y rotación hacia dentro. La torsión subsiguiente hace
que el antepié se vuelva rígido y lo prepara para la
transferencia de carga cuando el calcáneo abandona
el suelo.
● Función sensorial: la información procedente de los
numerosos mecanorreceptores de las articulaciones,
los ligamentos y la planta del pie contribuye a la
coordinación de la bipedestación y la marcha.
165
 el peso del cuerpo entre el antepié y el talón. Funciona
como un segmento intercalado adaptativo (Landsmeer,
1961), comparable al funcionamiento de los huesos
así como a la creación de equilibrio. Las carpianos de la mano. Además de contribuir de forma
lesiones de estructuras como los significativa a la capacidad de extensión y flexión del
ligamentos intrínsecos profundos entre el pie, el astrágalo media en la rotación de la pierna sobre
astrágalo y el calcáneo en el seno el pie y viceversa.
tarsiano, resultantes de un traumatismo
por inversión, pueden provocar dolor
crónico y, en particular, sensación de
inestabilidad durante el contacto del talón
(Helgeson, 2009; Karlsson
et al., 1997).

7.1.2 Características
especiales de la
construcción ósea
Los esqueletos de la mano y el pie presentan
muchos aspectos paralelos en el desarrollo
filogenético. Así, la articulación transversal
en la mano y el pie -elementos radicular,
medio y terminal- puede describirse de forma
comparable (Starck, 1978). En comparación
con la construcción del esqueleto de la mano,
los huesos tarsianos destacan de su entorno
por su notable aumento de masa ósea y su
reducida movilidad. 7
Los arcos esqueléticos, también reconocibles
en la estructura de la mano, se reconocen
universalmente como más pronunciados en el
pie como arcos longitudinal y transversal, con
el arco medio más alto que el lateral.
Filogenéticamente, el calcáneo se ha
desarrollado a partir de una posición plana y ha
arrastrado al astrágalo hacia una posición
vertical. Así se crearon los arcos longitudinales
que transmiten el peso del cuerpo a la superficie
subyacente no rígidamente, sino con gran
elasticidad. A través de la apo- neurosis plantar,
los ligamentos plantares (ligamento plantar
largo) y los músculos cortos del pie, los arcos
longitudinales se sujetan como con una banda
de tensión.
Cabe destacar que en la evolución de la
zona metatarsal, el primer rayo junto con el
rayo del dedo gordo se ha rearticulado con el
resto de huesos metatarsales. Este desarrollo
mejoró la capacidad del pie tanto para sostener
el cuerpo como para participar en la marcha
de talón a dedo, pero fue a costa de la
prensión, con enormes pérdidas en este
aspecto en comparación con los pies de los
primates.
El ángulo entre el esqueleto del pie y el eje
de la pierna en dos direcciones es casi
perpendicular y se denomina "construcción de
palanca de doble ángulo". Esto permite la
locomoción sobre las plantas de los pies y
proporciona una palanca larga para los
músculos largos que se originan en la pierna.
El astrágalo tiene un estatus excepcional.
Ningún músculo se inserta en él. Todos los
tendones extrínsecos lo atraviesan y ningún
ten- dón intrínseco tiene su origen en él. En
una situación de carga, el astrágalo distribuye
166
 Pie

Superior Fig. 7.1 Nomenclatura especial del pie.

Posterior Anterior

Inferior

Por encima del

astrágalo

Por debajo del

astrágalo

Dorsal

Proximal Distal

Plantar

7.1.3 Características de la nomenclatura

La relación casi perpendicular del esqueleto del pie con la
pierna exige modificar la nomenclatura para describir con
precisión la posición y orientación de las estructuras. Por
lo tanto, se proponen las siguientes denominaciones de
posición para tener en cuenta la construcción particular
del pie. Los términos utilizados por encima del astrágalo
son los habituales; hacia abajo del astrágalo, la
terminología habitual se sustituye por términos
específicos del pie. ▶ La Fig. 7.1 indica el límite entre las
dos terminologías con una línea transversal que pasa por
el astrágalo.

7.1.4 Características
biomecánicas especiales
Una característica biomecánica destacada en el pie es la
formación del complejo cinemático formado por la
articulación talocrural, el complejo subastragalino y la
articulación tarsiana transversal (TT). Este complejo
articular debe considerarse siempre como una unidad
funcional. Los componentes articulares siempre actúan
juntos, especialmente durante el movimiento en una
cadena cinemática cerrada.
La articulación transversal del tarso y su conexión
biomecánica con las articulaciones del tobillo y
talocalcaneonavicular (TCN) desempeñan otro papel
importante en la movilidad y flexibilidad del pie. Los
trastornos dentro de la cadena cinemática -todos los
cuales se encuentran a lo largo de la línea articular de
Chopart (o TT)- sólo pueden identificarse mediante
pruebas de juego articular en la articulación respectiva.
La alineación del complejo subastragalino durante el
contacto con el talón es decisiva para la reacción en
cadena de distal a proxi- mal durante la fase de
aterrizaje. La posición y la libertad
Fig. 7.2 Biomecánica subastragalina.
de movimiento del calcáneo determinan la prog- resión
posterior. Por este motivo, el complejo subastragalino
también se conoce como articulación clave.
El astrágalo y el calcáneo se mueven en sentido
contrario, mientras que la articulación transversal del
tarso sigue siempre el movimiento del calcáneo. En la
fase de aterrizaje, el calcáneo se inclina hacia un lado en
valgo. Su extremo distal bascula hacia lateral en
abducción. Al mismo tiempo, la cabeza del astrágalo
gira hacia medial, lo que se denomina rotación hacia
dentro o aducción. En la inversión del calcáneo en la
fase de empuje-off, el patrón de movimiento es el
inverso para ambos; presionan los tarsalia distales en
posición rígida, lo que los prepara para asumir el peso
al elevar el talón (▶ Fig. 7.2). Las rotaciones del
astrágalo y del lateral

167
 Pie

bien conocida. Los ligamentos anteriores del tobillo tienen la misión

Los movimientos del extremo distal del calcáneo son
de sujetar la tibia sobre el astrágalo durante la sustentación del peso.
componentes del movimiento a menudo no reconocidos
Esto ya no puede mantenerse en casos de laxitud extrema, de modo
e infravalorados que resultan esenciales para el
que la tibia ya no se coloca a posteriori sobre el centro
movimiento sin fricción. En particular, la rotación hacia
fuera del astrágalo es un componente decisivo que surge
en asociación con la mayoría de las posiciones de
flexión y extensión con carga de la articulación talocrural
(Van Langelaan, 1983; Huson, 1987, 2000; Lundberg,
1989).
Los componentes individuales del complejo motor se
influyen mutuamente y siempre deben considerarse,
evaluarse y, en caso necesario, tratarse como una unidad
cuando se detecta movilidad. Los puntos de
hipomovilidad e hipermovilidad suelen ser adyacentes.
Por lo tanto, todas las articulaciones deben evaluarse
individualmente en caso de movilidad anormal. Se
requiere un conocimiento preciso de la posición del
espacio articular para localizar la articulación
correspondiente.

7.1.5 Síntomas comunes en el pie

Cualquier disfunción de la sensibilidad, la movilidad y el
control motor en el pie afecta a las secciones más
superiores de las extremidades inferiores, la pelvis y la
columna vertebral. Por lo tanto, siempre debe prestarse
especial atención a los síntomas del pie.

La artritis tiene principalmente un origen traumático o

reumático. La artritis traumática se desarrolla
principalmente después de un traumatismo por torsión del
tobillo. El ligamento talofibular anterior que refuerza la
cara anterolateral de la cápsula articular del tobillo es una
de las estructuras del sistema musculoesquelético que se
lesionan con más frecuencia. El tratamiento terapéutico de
esta lesión ligamentosa requiere:
● vigilancia de los signos de inflamación postraumática;

● detectar y tratar las numerosas

complicaciones posibles;
● curar el ligamento en posición fisiológica para evitar

el descentramiento posterior de la pierna cargada

sobre el astrágalo.

La anatomía superficial es una base para el alivio del

dolor local causado por la lesión y la detección de ciertas
complicaciones, como el estiramiento excesivo de las
vainas de los tendones peroneos o del ligamento bifur-
cado.

▶ Movilidad restringida. La hipomovilidad en la

articulación del tobillo, que suele ser consecuencia de la
inmovilización o la artritis, es muy frecuente. Los demás
aspectos del complejo motor deben incluirse en el examen
de la limitación del movimiento. El examen se basa en
aspectos como el conocimiento preciso de la posición y
orientación del espacio articular de las articulaciones
tarsianas transversales.

▶ Laxitudes e inestabilidad. La laxitud ligamentosa

tendinosa postraumática en la articulación talocrural es

167
 en el pie. Los nervios periféricos más afectados son
del astrágalo (Hintermann, 1999). Durante la
dos:
dorsiflexión en carga, la artrocinemática
● El nervio tibial en el túnel tarsiano (posterior al
disfuncional del tobillo puede confundirse
7.1 Introducción maléolo medial)
con una restricción de la movilidad en la
Estrechamiento del túnel tarsiano, a través del cual el
articulación.
flexor hallucis longus, el flexor digitorum longus y el
Otras laxitudes pueden estar ocultas en los
demás componentes del complejo cinemático de
las articulaciones del tobillo, TCN y TT
(Chopart). Las lesiones traumáticas de los
ligamentos interóseos entre el astrágalo y el
calcáneo pueden provocar el síndrome del seno
tarsiano, en el que los pacientes refieren
síntomas como una sensación de inestabilidad
en el retropié (Akiyama et al., 1999),
especialmente al contacto con el talón. La
laxitud ligamentosa de las articulaciones trans-
versales del tarso detiene demasiado tarde el
movimiento del pie en la fase de aterrizaje
(pronación total) y provoca una hiperpronación
del pie en plena fase de apoyo.

▶ Condiciones patológicas en los tejidos blandos.

● Tenosinovitis

Además de las lesiones ligamentosas, la

inflamación del tendón de Aquiles y de las
vainas sinoviales de los músculos
extrínsecos (largos) del pie es especialmente
dolorosa. Esto puede ocurrir en ambos lados
del pie en el punto donde los tendones
extrínsecos cambian de dirección: 7
○ Músculos peroneos laterales.

○ Dorsiflexores anteriores del tobillo, extensores de los dedos del

pie.
○ Plantarflexores medio-profundos del

tobillo y flexores de los dedos del pie en

el túnel tarsiano.
● La tenosinovitis se produce por distensión y

sobrecarga traumática, así como por

hemorragia.
● Tendinopatía

Se observa una tendinopatía de inserción:

○ Medial: Tibial posterior en la

tuberosidad del hueso navicular.

○ Lateral: Peroneo corto en la base del metatarso V.

○ Posterior: Inserción del tríceps surae en el

tendón de Aquiles (tuberosidad del

calcáneo).
● La tendinitis dolorosa o no dolorosa (que a

menudo conduce a roturas espontáneas) se

produce en los tendones del tri- ceps surae
(porción central) y del tibial posterior (Yao
et al., 2015).
● Dolor plantar local

Pueden clasificarse de la siguiente manera:

○ Tendinopatía de inserción muscular (por

ejemplo, flexor digito- rum brevis y

abductor hallucis) y neurocontu- siones
(ramas plantares del nervio tibial).
○ Fasciosis o dolor en la inserción de la

fascia plantar: El dolor en la fascia plantar

suele asociarse a un crecimiento óseo en la
inserción del calcáneo ("espolón calcáneo")
(Johal y Milner, 2012).

También es posible que las estructuras

neurales se compriman o se estiren en exceso
168

tibial posterior también se desplaza, principalmente
comprime la estructura neural (Hudes, 2010). El nervio
tibial se divide en dos nervios plantares después de
salir del túnel.
● La rama intermedia del nervio peroneo superficial
Esta rama nerviosa se encuentra muy cerca de la
superficie, antero-lateral y distal, de la pierna. Cruza la
articulación talocrural medial al maléolo fibular. Una
posible lesión puede deberse a un estiramiento
excesivo en un esguince, a una lesión iatrogénica
(Blair y Botte, 1994) o a una irritación tras una
fricción transversal descuidada del ligamento talo-
fibular.
Las mismas características distintivas indican siempre
una irritación nerviosa: dolor urente y trastornos
sensitivos en la zona de irrigación del nervio.
7.1.6 Conocimientos anatómicos y
biomecánicos básicos necesarios
Los terapeutas deben tener un buen conocimiento de la
anatomía topográfica a la hora de palpar el pie. Los
siguientes comentarios pretenden ser una motivación
para profundizar en el estudio de la topografía:
● Estructuras óseas
Los terapeutas también deberían estar familiarizados
con la estructura ósea del pie y sus secciones
individuales, las líneas articulares, así como los
nombres de los huesos tarsianos individuales y sus
conexiones móviles (▶ Fig. 7.3). La subdivisión
transversal del esqueleto del pie en falanges, metatarso
y tarso es ciertamente bien conocida. La línea de Lisfranc,
con sus articulaciones más bien rígidas, divide el
metatarso y el
Calcáneo Talus
Cuboid Navicular
e
Cuneiforme
s
Metatarso
Línea de
juntas
Chopart
Falanges
Línea de
articulac
ión de
Lisfranc
Fig. 7.3 Topografía del esqueleto del pie.
Pie
tarso. Las articulaciones de la línea articular de Chopart
(entre el astrágalo y el hueso navicular en sentido
medial y entre el calcáneo y el cuboides en sentido
lateral) forman parte de las articulaciones tarsianas
transversales.
Para enfatizar la importancia de las relaciones
funcionales en los movimientos del pie con carga, las
articulaciones participantes se combinan en el complejo
tibiotarsiano (Pado- vani, 1975). Este complejo motor
incluye la articulación talocrural, el complejo subtalar
(articulación talocalcánea) con dos cavidades articulares y
las articulaciones tarsianas transversales. Funcionalmente,
la sindesmosis distal y la articulación tibiofibular
proximal forman parte de este complejo.
● Estructuras musculares
Entre ellos se encuentran los tendones y las vainas
tendinosas de los músculos largos (extrínsecos) del pie,
especialmente a su paso por el complejo tibio- tarsiano y
sus inserciones ▶ La Fig. 7.4 muestra el curso hacia
medial y plantar del túnel tarsiano. Este espacio
proporciona paso a tres tendones, dos ves- seles
sanguíneas y el nervio tibial. Está cubierto por el
retináculo flexor para convertirse en un túnel. ▶ La fig. 7.5
muestra el curso particular de los músculos peroneos con
un curso frecuentemente cambiante de los tendones
detrás del maléolo lateral, la tróclea peronea y en el
hueso cuboides (peroneo largo). Los extensores del pie y
de los dedos pasan dorsalmente por la articulación
talocrural (▶ Fig. 7.6). La posición de sus tendones
explica las funciones secundarias: el tibial anterior y el
extensor hallucis longus aducen y supinan el pie,
mientras que el extensor digitorum longus con su rama
(peroneus ter- tius), el único evertor del pie, también
abduce y pro- nora. Todos los tendones de los músculos
extrínsecos (excepto el tendón de Aquiles) se sujetan
contra el esqueleto del pie mediante retináculos, y para
protegerse de la fricción necesitan vainas tendinosas de
varios centímetros de longitud.
● Estructuras ligamentosas
El aparato ligamentoso funcional y clínicamente
importante del pie se encuentra extendiéndose lateral y
medialmente desde los maléolos (▶ Fig. 7.7 y ▶ Fig.
7.8). Los ligamentos talofibulares controlan la posición de
la mortaja del astrágalo, mientras que el tendón
calcaneofibular se sitúa sobre el
169
 Tibial posterior

Flexor digitorum longus

7.1 Introducción
Flexor hallucis longus

Tríceps surae

Fig. 7.4 Músculos extrínsecos - cara medial.

170
 Pie

Extensor largo Tibial anterior

de los dedos
Peroneo largo
Extensor
largo del dedo
gordo
Ext. digitorum longus

Peroneo corto

Fig. 7.5 Músculos extrínsecos - aspecto lateral. Fig. 7.6 Músculos extrínsecos - aspecto dorsal.

Ligamento deltoideo
Ligamento talofibular
Parte tibiotalar 7
posterior Ligamento posterior Parte
tibiocalcánea Parte
calcaneofibular tibionavicular Parte
tibiotalar anterior
Talofibular anterior pieza
ligamento

Ligamento calcaneonavicular plantar

Fig. 7.7 Ligamentos importantes de la articulación lateral del Fig. 7.8 Ligamentos importantes de las articulaciones medial
tobillo. del tobillo y TT.

articulaciones subastragales. El ligamento deltoideo es ● Estructuras neuronales

una placa colágena gruesa que se extiende desde el
maléolo medial hasta los huesos astrágalo, calcáneo y
navicular. Es posible ver cuatro ligamentos separados en
una preparación anatómica. Este complejo ligamentario
parece mucho más grueso y estable que en la cara lateral.
El maléolo medial no se extiende tanto hacia plantar y,
además, el complejo ligamentario funciona como freno de
la pronación durante la fase de aterrizaje. El ligamento
calcaneonavicular cierra el espacio articular plantar entre
los huesos astrágalo, calcáneo y navicular (ligamento
calcaneonavicular, ligamento elástico) y, junto con otros
ligamentos plantares y los músculos intrínsecos cortos,
contribuye a asegurar el arco longitudinal medial.
El nervio tibial pasa por el lado medial del túnel
tarsiano, se divide en los nervios plantares medial y
lateral e inerva los músculos intrínsecos plantares. Ya se
ha señalado la posibilidad de neuropatía por compresión
en el túnel. Los nervios peroneo profundo y superficial (o
peroné) discurren en sentido dorsal por el pie. Mientras
que la rama profunda inerva los músculos intrínsecos
dorsales, las ramas superficiales del nervio peroneo son
totalmente sensoriales. Surgen por primera vez a unos
10 cm proximal a la articulación talocrural bajo la
fascia de la pierna, se dividen en ramas diferentes y se
dirigen al dorso del pie. El curso específico del cutáneo
dorsal intermedio se describirá en el capítulo 7.4.

171
 7.2 Palpación local del borde medial del pie

7.2 Palpación local del borde
medial del pie
7.2.1 Resumen del proceso
palpatorio
En primer lugar se localizarán todas las estructuras
relevantes en la zona del tobillo. Son de interés tanto los
puntos de referencia óseos como las estructuras de
tejidos blandos clínicamente importantes.
A continuación se palpan todos los espacios articulares
del lado medial y se extiende hacia abajo hasta la primera
articulación metatarsofalángica (▶ Fig. 7.9). Es
aconsejable repasar los términos direccionales de la pierna
y el pie que figuran en
▶ Fig. 7.1 antes de empezar.
Posición inicial
El paciente se sienta en una posición elevada, por
ejemplo, en el borde de una camilla de tratamiento. El
terapeuta se sienta en un taburete en el lado lateral del
pie. La pierna distal del paciente se coloca sobre el
muslo del terapeuta para estabilizar la pierna, mientras
que el propio pie no tiene apoyo y puede moverse
libremente (▶ Fig. 7.10).
Esta posición inicial (PE) no es obligatoria en la
práctica de la palpación. El terapeuta también puede optar
por colocar al paciente en otra posición. La posición
inicial descrita coloca al paciente en una posición sentada
cómoda y ofrece al terapeuta el mejor acceso posible con
ambas manos al pie en movimiento libre y en posición
casi neutra.
● Apófisis posterior del astrágalo (tubérculo medial).
● Tendón del tibial posterior.
● Tuberosidad navicular.
● Posición de los ligamentos mediales.
● Tendón del flexor largo de los dedos.
● Tendón del flexor largo del dedo gordo.
● Arteria tibial y nervio tibial.
● Espacios articulares en el borde medial del pie.
Maléolo medial
La palpación comienza rodeando el maléolo medial. La
técnica de palpación perpendicular se utiliza para
localizar las estructuras óseas en el borde del maléolo.
Técnica
El límite posterior (orientado hacia el tendón de
Aquiles) y plantar del maléolo medial debe palparse
con el dedo índice desde proximal y el límite anterior y
la transición al espacio articular de la articulación
talocrural deben palparse con el dedo índice viniendo
de distal (▶ Fig. 7.11).
En general, los límites son de fácil acceso y pueden
marcarse claramente con la palpación transversal. Sólo
hay un tendón que cruza una parte del borde y podría
dificultar algo la palpación. La transición del borde
ante- rior al espacio articular talocrural no es sencilla,
ya que el tendón del tibial anterior dificulta el acceso al
tibial anterior.

7.2.2 Visión general de las

estructuras a palpar
● Maléolo medial.
● Sustentaculum tali.
● Cabeza y cuello del astrágalo.

Fig. 7.10 Posición inicial para la palpación de la cara medial.

Fig. 7.9 Varias estructuras dibujadas en la cara medial del

pie.

170

Fig. 7.11 Circunducción alrededor del maléolo medial.
Una vez que la palpación ha rodeado el maléolo
medial, el terapeuta puede identificar dónde se
encuentran las partes más posterior, infe- rior y anterior
del maléolo.
El punto que más sobresale:
● distal se describirá más adelante como la punta
anterior del maléolo;
● inferior se describirá más adelante como la punta
inferior del maléolo;
● proximal se describirá más adelante como la punta
posterior del maléolo.
Consejo
El terapeuta debe evitar el estiramiento excesivo de
los tejidos blandos mediales, ya que si se estiran
pueden impedir el libre acceso al borde óseo del
maléolo medial. La mejor forma de comprobar el
pie en la posición media de la articulación es
utilizando la mano que viene de distal. Cuando se
sigue cuidadosamente el borde del maléolo
medial, se puede palpar una pequeña muesca en
el extremo distal. Esta muesca en forma de V
separa la porción anterior del maléolo medial
(colículo anterior) de la porción posterior (colículo
posterior) (Weigel y Nerlich, 2004).
Sustentaculum Tali
La siguiente estructura ósea se encuentra
aproximadamente 1 cm por debajo del extremo plantar
del maléolo: el sustentac- ulum tali. Se trata de una
eminencia ósea en el calcáneo que sobresale en dirección
medial. El sustentaculum tali es bastante interesante por
su topografía y anatomía funcional:
● Presenta una prominencia balcánica medial a la cabeza
del astrágalo.
Pie
Fig. 7.12 Palpación del sustentáculo talar.
● El túnel tarsiano separa las dos cámaras de la
articulación talocalcánea; termina en el límite
proximal del sustentáculo. El tendón del flexor largo
del dedo gordo cruza por debajo.
● En el sustentaculum tali se insertan dos ligamentos: 7
una sección del ligamento deltoideo y el ligamento
calcaneonavicular, también conocido como ligamento
elástico.
● El astrágalo puede palparse directamente en la cara
medial entre el sustentaculum tali y el maléolo.
Técnica
El sustentaculum tali puede identificarse claramente
desde una dirección inferior. Es muy difícil identificar
su unión con el astrágalo.
El terapeuta puede acceder al límite inferior palpando el
tejido blando desde la planta del pie hacia el maléolo. El
sustentaculum tali es la primera estructura ósea que se
palpa y que tiene un tacto duro (▶ Fig. 7.12).
El terapeuta coloca suavemente un dedo entre el
extremo inferior del maléolo y el sustentáculo del
astrágalo (es decir, en el astrágalo situado debajo) para
localizar el límite dorsal redondeado e inclina el
calcáneo media- mente (varo) y lateralmente (valgo)
mediante pequeños movimientos. De este modo, es
posible diferenciar el sustentaculum tali, que es móvil,
del astrágalo inmóvil.
Los cambios palpados durante los movimientos de
valgo y varo representan la alternancia de tensión y
relajación en los tejidos blandos situados
superficialmente (retinácula y ligamento deltoideo).
También se identifican los límites posterior y anterior
del sustentac- ulum tali. Esta estructura parece tener
aproximadamente 1 cm de ancho y unos 2 cm de largo en
total (Olexa et al., 2000). Distalmente, la cabeza del
astrágalo,
171
 7.2 Palpación local del borde medial del pie
y proximalmente, el tubérculo medial de la apófisis
posterior del astrágalo, se articulan con él (▶ Fig. 7.14).
Cabeza y cuello del astrágalo
Palpando desde el sustentáculo hacia distal, se
encuentran dos eminencias óseas en rápida sucesión: la
cabeza del astrágalo y la tuberosidad del hueso
navicular. La cabeza del astrágalo se proyecta hacia
medial directamente junto al sustentáculo. Si la punta
del dedo que palpa se encuentra en el lugar
presumiblemente correcto, el movimiento confirma la
localización exacta. Para ello, el talón se inclina hacia
medial y, si la biomecánica subtalar es normal, la
cabeza del astrágalo se desvía inmediatamente hacia
lateral. Si el calcáneo vuelve a su posición anterior, la
cabeza del astrágalo vuelve a proyectarse hacia medial.
Consejo
Si el terapeuta inclina la cabeza del astrágalo
invirtiendo el talón hacia lateral, se alcanza el límite
distal del sustentáculo (palpación hacia proximal) y la
tuberosidad navicular (todavía distinta) en la
palpación hacia distal.
Se puede acceder a secciones del astrágalo desde las
puntas anterior y posterior del maléolo medial (▶ Fig.
7.13). Desplazándose más distalmente desde la punta
anterior, el dedo palpador encuentra inmediatamente el
cuello del astrágalo. La porción más anterior del
ligamento deltoideo, el ligamento tibiotalar ante- rior, se
inserta aquí. Las superficies articulares posteriores
directamente proximales al maléolo son menos
perceptibles. Se encuentran directamente encima del
proceso posterior de la apófisis posterior del astrágalo.
Fig. 7.13 Localización del cuello y la apófisis posterior del
astrágalo.
172
Apófisis posterior del astrágalo (tubérculo
medial)
Otro punto de referencia óseo se encuentra proximal y
plan- tarmente al maléolo medial. De este modo, el
tubérculo medial de la apófisis posterior del astrágalo
está en contacto directo con el sustentáculo.
Técnica
El dedo que palpa aplica una presión moderada en el
extremo posterior del maléolo medial y se desplaza
gradualmente hacia atrás y ligeramente hacia inferior. La
palpación proximal desde el sustentáculo también es una
forma eficaz de encontrar el tubérculo. Con la
palpación circular, el tubérculo se encuentra como otra
eminencia ósea (véase ▶ Fig. 7.14). Aquí se inserta otra
sección del ligamento deltoideo: la parte tibio-talar
posterior.
Consejo
El movimiento se utiliza para confirmar la identidad
definitiva de esta estructura. La mano libre facilita la
alternancia de la dorsiflexión del tobillo y la flexión
plantar. La apófisis posterior del astrágalo empuja cada
vez más contra el dedo que palpa durante la
dorsiflexión y desaparece en los tejidos durante la
flexión plantar. Esto se debe al movimiento de
balanceo y deslizamiento del astrágalo durante este
movimiento y a los cambios de posición espacial
asociados.
Tendón del tibial posterior
Es el tendón más prominente del lado medial. Es uno de
los tendones sujetos al pie y al esqueleto de la pierna
por el retináculo flexor. La característica extraordinaria
de su recorrido es su posición en un surco profundo y
separado (sulcus tendinis del músculo tibial posterior)
(von Lanz
Fig. 7.14 Palpación de la apófisis posterior del astrágalo.

y Wachsmuth, 2003) en el maléolo medial, justo debajo
del eje de flexión-extensión de la articulación
talocrural.
Este tendón se utiliza para guiar al terapeuta hasta el
navicular, que es el último punto de referencia óseo
importante en la cara medial del pie.
Técnica
Teóricamente, el tendón puede encontrarse mediante una
técnica de palpación plana y trans- versal, incluso cuando
está relajado, sobre el maléolo. En la práctica, a menudo
resulta difícil (▶ Fig. 7.15).
El tendón se distingue mejor para la palpación
contrayendo isométrica o rítmicamente el músculo con
inversión del pie (flexión plantar, aducción y supinación).
De este modo, el tendón puede recorrerse en toda su
longitud, desde la parte distal de la pierna hasta su
inserción primaria en la tuberosidad navicular.
Tuberosidad navicular
Siguiendo el tendón del músculo tibial posterior de forma
sistémica a distal, se llega a una eminencia ósea, la
tuberosidad del hueso navicular, cuyo tamaño puede
observarse con una palpación circular redondeada. Para
localizar con precisión esta estructura, el músculo debe
estar relajado y el tendón libre de tensión. La tuberosidad
se presenta como una elevación distinta y redondeada. Se
siente dura cuando se aplica presión. Por el contrario, el
tendón reacciona con algo más de elasticidad. Para
diferenciarla de la cabeza del astrágalo, que también se
proyecta en las proximidades, el talón se inclina hacia
medial, lo que hace que la cabeza del astrágalo oscile
hacia lateral y resalte el límite proximal del navicular. En
este punto se encuentra el espacio articular talonavicular.
La extensión de la tuberosidad puede palparse en el borde
medial del pie y también en la planta, mediante palpación
circular.
Fig. 7.15 Palpación del tendón tibial posterior.
Pie
7.2.3 Posición de los ligamentos mediales
Las secciones del ligamento deltoideo y del ligamento
caleonavicular plantar son los ligamentos más importantes
de la cara medial del pie (véase ▶ Fig. 7.8).
Al localizar los puntos de referencia óseos en las
inmediaciones del maléolo medial, se han identificado
todos los puntos de referencia necesarios para establecer
la posición del ligamento deltoideo.
El ligamento deltoideo puede dividirse en varias
secciones anatómicas. La denominación de los ligamentos
se basa en los puntos fijos óseos.
Incluyen -según su posición de anterior (distal) a
posterior (proximal)- las siguientes:
● Ligamento tibiotalar anterior: extremo anterior del
maléolo medial-cuello del astrágalo.
● Ligamento tibionavicular: extremo anterior del
maléolo medial - tuberosidad navicular.
● Ligamento tibiocalcáneo: extremo plantar del
maléolo medial-sustentaculum tali.
● Ligamento tibiotalar posterior: extremo posterior del
maléolo medial-apófisis posterior del astrágalo.
Técnica 7
Ligamento deltoides
Los ligamentos individuales del ligamento deltoideo no
pueden localizarse por palpación. Sus fibras fluyen
juntas y hay demasiados elementos de tejido blando por
encima de ellos para permitir un contacto directo
(retináculo flexor y diversos tendones).
Sólo se pueden identificar las dimensiones de los
ligamentos, trazando una línea entre los respectivos
puntos fijos óseos en la piel.
Las ventajas de este procedimiento son la producción
de una concepción tridimensional y la comprensión de
la tensión en las differentes estructuras en una variedad
de posiciones articulares.
Por ejemplo, el terapeuta comprende que el ligamento
tibiotalar pos- terior se somete a mayor tensión a
medida que aumenta la dorsiflexión del tobillo (▶ Fig.
7.16). El tubérculo medial de la apófisis posterior del
astrágalo se proyecta proximal y plantarmente y se aleja
del maléolo medial. Esto tensa el ligamento y sup- pone
la aproximación de los huesos articulares del tobillo.
Para más práctica
Los siguientes movimientos ponen en tensión las partes
respectivas del ligamento deltoideo:
● Ligamento tibiotalar anterior: por flexión
plantar, abducción y pronación.
● Ligamento tibionavicular: por flexión plantar,
abducción y pronación.
● Ligamento tibiocalcáneo: por valgo (inclinación lateral
del calcáneo).
173
 7.2 Palpación local del borde medial del pie
● Ligamento tibiotalar posterior: por dorsiflexión
(con abducción y pronación).
Ligamento calcaneonavicular plantar
El ligamento calcaneonavicular plantar pasa por debajo de
la cabeza del astrágalo entre el sustentaculum tali y la
tuberosidad navicular. Es palpable como una estructura
gruesa y redondeada y converge con el tendón tibial
poste- rior en la tuberosidad.
El límite con los puntos fijos óseos v e c i n o s se
confirma moviendo el talón (con el antepié). La yema del
dedo se sitúa en la cara medial accesible de la cabeza del
astrágalo, entre el sustentáculo y la tuberosidad navicular.
La yema del dedo apunta hacia plantar (▶ Fig. 7.17).
Cuando el talón se inclina hacia medial, la cabeza
desaparece hacia lateral. Distal y proximalmente, las
estructuras óseas vecinas se hacen claramente palpables.
Con presión hacia lateral, la punta del dedo puede golpear
el ligamento elástico. Una marcada
Fig. 7.16 Demostración del curso de la parte tibiotalar
posterior.
Fig. 7.18 Palpación del tendón flexor largo de los dedos.
174
La inclinación lateral del talón hace que la cabeza del
astrágalo se proyecte hacia medial, tensando así el
ligamento.
Tendón del flexor largo de los
dedos
Se trata del segundo tendón que, junto con su vaina
tendinosa, atraviesa el túnel tarsiano por debajo de la
lámina profunda del retináculo flexor. Al igual que el
tendón descrito a continuación, sólo puede detectarse
claramente proxi- mal al astrágalo y al calcáneo.
El terapeuta localiza primero el tendón del tibial
poste- rior y lo sigue proximalmente hasta un punto
situado aproximadamente a 2 ó 3 dedos de anchura por
encima del maléolo.
Desde el tendón, el terapeuta palpa posteriormente
hacia el tendón de Aquiles. La siguiente elevación
protuberante palpada es el tendón del flexor largo de los
dedos (▶ Fig.7.18 y ▶ Fig. 7.19).
Ligamento
calcaneonavicular
Fig. 7.17 Palpación del ligamento calcaneonavicular plantar.
Tibial posterior
Flexor
digitorum longus
Fig. 7.19 Palpación del tendón flexor largo de los dedos.

Consejo
Como esta zona suele estar llena de tejido adiposo, es
poco probable que el tendón pueda localizarse
únicamente mediante la palpación transversal. Por lo
tanto, el terapeuta utiliza la flexión activa y rítmica de
los dedos del pie para confirmar la localización
correcta. Ahora, el aumento y la disminución de la
tensión en el tendón son bastante nítidos. Si esto no
da resultado, también se puede aumentar la tensión en
el tendón, para sentirlo más claramente, mediante la
extensión pasiva de los dedos de los pies.
Tendón del flexor largo del muslo
El siguiente tendón y su vaina sinovial se palpan con el
mismo método. Este tendón se encuentra
inmediatamente posterior a los tendones anteriormente
descritos y es el tercer tendón que se mantiene en el
esqueleto de la pierna y el pie por el retináculo flexor.
Hacia plantar, el tendón continúa
Fig. 7.20 Palpación del tendón del flexor largo del dedo gordo.
Flexor
alucis largo
Fig. 7.21 Palpación del tendón del flexor largo del dedo gordo.
Pie
en su propio surco tibial y, más adelante, entre los dos
tubérculos de la apófisis posterior del astrágalo.
Partiendo del tendón del flexor digitorum longus, la
palpación se desplaza de nuevo ligeramente más posterior
hacia el tendón de Aquiles (▶ Fig. 7.20 y ▶ Fig. 7.21). El
tendón del flexor hallucis longus se palpa como la última
estructura firme y elástica antes del tendón de Aquiles. La
localización se confirma aquí mediante la flexión activa
rítmica del primer dedo del pie. La extensión pasiva del
dedo gordo también produce la tensión deseada d e l
tendón, lo que permite localizarlo más fácilmente.
Mediante la palpación transversal, es posible seguir el
tendón en dirección plantar hasta directamente proximal al
tubérculo medial.
Estructuras adicionales del túnel
tarsiano
Además de los tres tendones y vainas sinoviales
descritos anteriormente, tres estructuras pasan entre las
láminas profunda y superficial del retináculo flexor
(von Lanz y Wachsmuth, 2003) por detrás del maléolo
medial hasta la planta del pie (▶ Fig. 7.22):
● Vena tibial.
● Arteria tibial posterior. 7
● Nervio tibial.
La arteria puede palparse con fiabilidad, al igual que el
nervio, con un poco más de difficultad.
Técnica-Arteria Tibial Anterior
Primero se localiza la apófisis posterior del astrágalo. A
partir de este punto la palpación se desplaza algo
proximal y el terapeuta aplica la yema de un dedo en
plano, con poca presión. von Lanz y Wachsmuth (2003)
describen su posición de la siguiente manera: "El pulso
de la arteria posterior puede palparse en el surco
maleolar medial, aproximadamente a medio camino
entre el maléolo medial y el tendón de Aquiles".
A. tibial posterior
N. tibialis
N. plantaris medialis
N. plantaris lateralis
Retináculo flexor
Fig. 7.22 Ilustración de la arteria y el nervio tibiales.
175
 7.2 Palpación local del borde medial del pie
Tras un breve tiempo de palpación plana y paciente, se
percibe la pulsación de la arteria. Puede seguirse durante
una distancia corta hasta proximal. En aproximadamente
el 72% de los sujetos estudiados por Yang et al. (2017),
los puntos de bifurcación de la arteria se encontraban
dentro del túnel tarsiano.
Técnica-Nervio tibial
Directamente al lado de la arteria se encuentra el nervio
tibial, que pasa por el túnel tarsiano y luego se divide
en dos ramas (nervios plantares, Yang et al., 2017). El
terapeuta intenta identificar el nervio enganchándose a
su alrededor (como con una cuerda de guitarra),
utilizando una técnica de palpación puntiaguda
perpendicular a la estructura. El nervio se desplaza por
debajo del dedo que palpa cuando se ha localizado con
exactitud. No es posible identificar con precisión la
vena mediante la palpación.
La relación de la posición de la arteria y el nervio es
muy variable. La arteria puede situarse proximal o distal
al nervio o incluso entre las ramas neurales.
Técnica-Tendón tibial anterior
La palpación abandona el maléolo medial y se
concentra en otras estructuras del lado medial del pie.
El tendón del músculo tibial anterior es un punto de
referencia para encontrar espacios articulares en el
borde medial del pie.
El tendón ancho del tibial anterior puede demostrarse
claramente utilizando la dorsiflexión, la aducción y la
supinación del pie para contraer el músculo (▶ Fig. 7.23).
Sus bordes pueden marcarse sin difficultad y seguirse
distalmente hasta el borde medial del pie. El tendón se
ensancha aquí, se aplana y elude la palpación posterior.
Aquí se encuentra el espacio articular entre el cuneiforme
medial y la base del primer metatarsiano (MT).
Fig. 7.23 Palpación del retináculo flexor.
176
Técnica-Retinaculum Flexorum
El borde proximal del retináculo flexor es palpable. El
punto de partida es un lugar directamente plantar y
proximal a la tuberosidad medial de la apófisis posterior
del astrágalo que puede palparse con la yema del dedo
dirigida hacia plantar y distal. Al aplicar una presión
profunda, la yema del dedo se desliza en dirección algo
plantar y distal hasta que se percibe claramente un borde
elástico firme. Este borde se tensa al evertir el talón (▶
Fig. 7.24).
Espacios articulares en el borde medial del
pie
Se localizarán los siguientes espacios articulares (▶ Fig. 7.25 y
▶ Fig. 7.26):
● Articulación astrágalo-navicular, talonavicular, parte de
la línea articular TT (articulación de Chopart).
● Navicular-medial cuneiforme.
● Base cuneiforme medial del primer MT: parte de la
línea articular tar- sometatarsiana (línea articular de
Lisfranc).
● Cabeza de la primera MT-base de la primera falange
proximal, articulación metatarsofalángica; primera
articulación metatarsofalángica.
Técnica
Espacio articular astrágalo-navicular
En aducción y supinación, los dos ten- dores
prominentes de la cara medial del pie -tibial anterior y
tibial posterior- se acentúan y suele observarse una fosa
en la cara medial del pie. Su posición y forma son
ligeramente similares a las de la fosa radial de la mano.
En esta fosa se encuentra el espacio articular
talonavicular. El curso del espacio articular en el lado
medial del pie no es perpendicular al borde del pie, sino
que se inclina aproximadamente 30° oblicuamente hacia
plantar-proximal.
Fig. 7.24 Palpación del retináculo flexor.

Fig. 7.25 Espacios articulares en el borde medial del pie.
Fig. 7.27 Palpación del espacio articular talonavicular.
Este espacio articular corresponde a la parte medial de
la línea articular TT (Chopart) o de las articulaciones
tarsianas transversales (▶ Fig. 7.27).
Consejos
Otro método fiable para localizar el espacio articular
consiste en encontrar la inserción del tibial posterior
en la tuberosidad navicular (ver ▶ Fig. 7.15). El
espacio articular se encuentra inmediatamente
proximal a la tuberosidad.
El navicular no sólo es accesible por el lado medial.
El terapeuta debe tener en cuenta que es igual de
ancho que el astrágalo (véase ▶ Fig. 7.59).
No es posible diferenciar con precisión la dorsal
dimensiones de los demás huesos tarsianos entre sí
mediante palpación o pruebas de juego articular. Sin
embargo, es fácil diferenciar estos huesos de la planta
del pie: el dedo que palpa se aleja de la firme
resistencia de los huesos tarsianos y se encuentra con
un tejido de consistencia blanda y elástica.
Pie
Talus
Sustentaculum tali
Navicular
Tuberosidad del navicular
Cuneiforme medial
Primer metatarsiano
Fig. 7.26 Topografía de los espacios articulares mediales.
Fig. 7.28 Palpación del espacio articular entre el cuneiforme
medial y el primer MT.
Espacio articular cuneiforme navicular-medial
El dedo que palpa se desliza en una depresión poco
profunda directamente distal a la tuberosidad del
navicular que recuerda a la "V" anterior de la
articulación AC. Esta hendidura marca el espacio
articular entre el navicular y el cuneiforme medial
adyacente.
Espacio articular cuneiforme medial-base del
primer metatarsiano
Es muy difficil localizar este espacio articular mediante
palpación (▶ Fig. 7.28).
En primer lugar, el espacio articular es pequeño y, en
segundo lugar, apenas hay movimiento en esta
articulación que pudiera utilizarse para localizarla con
mayor precisión. Esto es típico de las articulaciones a lo
largo de la línea articular tarsometatarsiana.
Primer espacio articular metatarsofalángico
Primero debe localizarse la cabeza distal y prominente del
primer MT. Aparece grande y convexa en el extremo
distal del primer MT. El primer espacio articular
metatarsofalángico se encuentra
177
 7.2 Palpación local del borde medial del pie

Fig. 7.30 Reglas de Ottawa para el tobillo: palpación del borde

posterior del peroné.

Fig. 7.29 Palpación del primer espacio articular

metatarsofalángico. para la evaluación de los esguinces de tobillo.

distal al mismo (▶ Fig. 7.29). Hay que insistir en ello

porque, sin experiencia en la palpación, se tiende a buscar
el espacio articular proximalmente.

Confirmación de la localización del espacio

articular mediante el movimiento
En la siguiente sección, se describirá la técnica óptima
para confirmar la localización del espacio articular
mediante el movimiento.
A excepción de la articulación talonavicular, sólo
pueden realizarse pequeños movimientos para confirmar
la posición del espacio articular. Por lo tanto, esta técnica
debe cumplir tres objetivos:
● Fijar claramente los huesos proximales con una gran

superficie de contacto para que los huesos no se

muevan (utilizando la mano proxi- mal).
● Palpar el movimiento en el espacio articular (con la

mano proximal).
● Para facilitar pequeños movimientos (utilizando la mano
distal).

Para la palpación se utiliza siempre el dedo índice o

medio de la mano proximal. El resto de los dedos y la
eminencia hipotenar utilizan una gran superficie de
contacto para estabilizar los huesos proximales al
espacio articular, garantizando que el ligero
movimiento facilitado no continúe más proximalmente.
La mano distal facilita el movimiento de forma que el
borde del hueso situado distalmente empuja contra el
dedo que palpa. Por lo general, la dirección del
movimiento es aducción o extensión.

7.2.4 Consejos para el tratamiento

Utilización de las normas de Ottawa sobre
tobillos
Con el fin de reducir los elevados costes de la radiografía
para la evaluación de los esguinces de tobillo, un grupo
dirigido por Ian G. Stiell en la Universidad de Ottawa
desarrolló en 1991 un conjunto de reglas de predicción
178
(Stiell et al., 1992). Se pretendía que estas
reglas de predicción fueran capaces de detectar
la presencia o ausencia de fracturas de tobillo
Pie
y mediopié. Desde entonces, la fiabilidad
diagnóstica de estas reglas se ha puesto a
prueba en numerosas ocasiones. En su
revisión sistemática, Bachmann et al. (2003)
informan de una sensibilidad del 96 al 99% y
sugieren que el uso de las reglas puede
reducir el número de radiografías innecesarias
entre un 30 y un 40%.
El uso de las reglas de Ottawa para el tobillo
(▶ Fig. 7.30) es muy sencillo y las reglas se
basan principalmente en el uso de la palpación
para pro- vocar el dolor. Si uno de los
siguientes puntos está presente, la probabilidad
de fractura es muy alta:
● Sensibilidad ósea a lo largo de los 6 cm

distales del borde posterior de la tibia.

● Sensibilidad ósea a lo largo de los 6 cm

distales del borde posterior del peroné.

● Sensibilidad ósea en la base del metatarso V.

● Sensibilidad ósea en el navicular.

● Inmediatamente después de la lesión,

incapacidad para soportar peso durante

más de cuatro pasos.

Fricciones transversales en la
inflamación de la vaina sinovial
tibial posterior
La tendinopatía y la irritación de la vaina
sinovial o de la inserción del tibial posterior
son algunas de las lesiones más frecuentes de
los tejidos blandos que surgen en la cara
medial del pie y suelen producirse en
asociación con deformidades del pie plano
(Wilder y Sethi, 2004). Además del tendón de
Aquiles y los tendones del músculo peroneo,
el tendón del tibial posterior es el más
frecuentemente afectado (ibíd.). En pacientes
con irri- tación clínicamente confirmada, la
prevalencia, confirmada por IRM, de
tendinosis fue del 52% y la prevalencia de
peritendinosis fue del 66% (Premkumar et al.,
2002).
● El tendón se localiza utilizando la técnica

descrita anteriormente.
● El pie se coloca en tensión, sin provocar

dolor, y se aplican fricciones transversales.

Por lo tanto, el pie se coloca en abducción,
pronación y, si es necesario,

179
 7.2 Palpación local del borde medial del pie
cierta dorsiflexión. La tensión previa estabiliza la
estructura mientras se administra la técnica y evita que
ruede de un lado a otro por debajo del dedo que aplica
las fricciones.
● La mano que viene de dorsal palpa toda la longitud
accesible del tendón y la vaina sinovial. Se aplican
fricciones trans- versales en el lugar que el paciente
indique como más doloroso (▶ Fig. 7.31).
Fricciones transversales en casos de
tendinopatía de inserción tibial posterior
● En primer lugar, se sigue el tendón hasta su inserción
y se encuentra toda la extensión de la tuberosidad
navicular mediante palpación circular con la yema del
dedo. La tuberosidad no es la única zona de inserción
del tendón, pero es el lugar de interés clínico.
● El dedo que aplica las fricciones debe ser capaz de
alejar el tendón para llegar bien a la inserción
(▶ Fig. 7.32). La relajación necesaria del tendón se
alcanza colocando el pie en aducción con supinación.
Esto relaja el abductor hallucis, que como resultado
permite el contacto con la tuberosidad algo más hacia
plantar.
● La técnica consiste en aplicar presión a medida que el
dedo se desplaza de plantar a dorsal. Esto debe
realizarse con la mano distal, ya que la yema del dedo
índice puede entrar claramente en contacto con la
tuberosidad. El pulgar de la mano que aplica la fricción
se engancha en el borde lateral del pie y estabiliza así su
sujeción.
Técnicas específicas de la articulación
talonavicular
Las articulaciones tarsianas transversales desempeñan un
papel decisivo, en colaboración biomecánica con la
articulación talocrural y la articulación talocalcánea, en la
movilidad y flexibilidad del pie.
Fig. 7.31 Fricciones transversales en el tibial posterior-técnica
aplicada al tendón.
180
Las disfunciones a lo largo de la cadena articular de la
línea articular de Chopart sólo pueden detectarse mediante
pruebas de juego articular en las conexiones articulares
implicadas. Por este motivo, conocer con precisión la
posición y orientación del espacio articular desempeña un
papel decisivo.
El componente medial de las articulaciones tarsianas
transversales es la articulación talonavicular, que debe
examinarse y, si es necesario, movilizarse.
En esta técnica específica de la articulación, es
imprescindible que el terapeuta sujete los huesos del
tarso lo más cerca posible de la articulación y los
movilice exactamente en paralelo al espacio articular.
El navicular puede deslizarse hacia adelante y hacia
atrás en sentido plantar (medial con supinación) o
dorsal (lateral y pronación) sobre el astrágalo (▶ Fig.
7.33). A diferencia de los demás espacios articulares
accesibles en el esqueleto medial del pie, las
excursiones locales son bastante grandes.
Arteria Tibial Posterior
La calidad del pulso de la arteria tibial proporciona
información sobre la circulación y el riego sanguíneo en
el pie y los dedos y es importante para la evaluación de
la enfermedad arterial oclusiva periférica. 7
Síndrome del túnel tarsiano
Las pruebas de provocación del dolor desempeñan el
papel más importante en el diagnóstico del síndrome del
túnel tarsiano, una neuropatía por compresión del nervio
tibial y sus ramas plantares (Abouelela y Zohiery, 2012).
Para la prueba de esfuerzo de compresión triple, se coloca
el tobillo en flexión plantar completa pasiva y el pie en
inversión, y se aumenta la presión en el túnel tarsiano.
Además, se aplica presión manual directamente en el túnel
tarsiano. Existe irritación del nervio tibial posterior o de
sus ramas si las molestias (por ejemplo, dolor local) se
desencadenan en un plazo de 30 segundos. Abouelela y
Zohiery (2012) informan de una sensibilidad de la prueba
del 86% y una especificidad del 100%.
Fig. 7.32 Fricciones transversales en el tibial posterior-técnica
aplicada a la inserción.
 7.3 Palpación del borde lateral del pie

Fig. 7.33 El navicular se desliza hacia delante y hacia atrás

sobre el astrágalo.

7.3 Palpación del borde lateral

del pie
7.3.1 Resumen del proceso
palpatorio
En primer lugar se localizarán y demostrarán todas las
elevaciones óseas relevantes, seguidas de la identificación
de los grandes tendones y sus vainas tendinosas
protectoras. Se localizarán los espacios articulares
importantes y se dará una idea de la posición de los Fig. 7.34 Posición inicial para la palpación del borde lateral.
ligamentos del tobillo.

Posición inicial Reglas de Ottawa para el tobillo (capítulo 7.2.4). Todos

El terapeuta se sienta en el lado medial del pie. La
pierna del paciente descansa sobre el muslo del
terapeuta para permitir el acceso a las estructuras desde
una amplia variedad de direcciones mientras el pie
permanece móvil (▶ Fig. 7.34).
7.3.2 Visión general de las
estructuras a palpar
● Maléolo lateral.
● Tróclea peronea.
● Base del quinto metatarsiano.
● Peroneus longus y brevis.
● Articulación calcaneocuboidea.
● Cuarto/quinto espacio articular metatarsiano-cuboideo.
● Dimensiones del cuboide.
● Posición de los ligamentos laterales.
● Ligamento tibiofibular anterior.
Maléolo lateral
El inicio de esta palpación es comparable al inicio del
trazado de la palpación alrededor del maléolo en el lado
medial. A modo de recordatorio: La palpación
provocativa de los 6 cm distales del borde posterior del
peroné forma parte del
los ligamentos lat- erales importantes de las articulaciones
del tobillo comienzan aquí. El retináculo peroneo
superior se extiende desde el maléolo lateral hacia el
talón y evita la luxación de los tendones peroneos.
Técnica
La mano que viene de distal realiza una palpa- ción
transversal con las yemas de los dedos para visualizar
los bordes del maléolo externo, lo cual es una tarea fácil
ya que todo el maléolo es muy prominente (▶ Fig.
7.35). La transición hacia el borde anterior de la tibia
también puede demostrarse siguiendo el borde del
maléolo anteriormente. El extremo distal de la cresta
tibial marca el espacio articular del tobillo. El cuello y
la cabeza del astrágalo se encuentran inmediatamente
distales.
Cuando se habla de los límites del maléolo, se utilizan
los términos extremo anterior y extremo distal. La
palpación precisa del borde muestra que el maléolo lateral
se encuentra sorprendentemente lejos hacia medial.
Tróclea peronea
La tróclea peronea se describe como una pequeña
elevación en forma de lágrima en la cara lateral del
calcáneo. El sitio

180

Fig. 7.35 Circunducción alrededor del maléolo lateral.
Fig. 7.37 Posición de los tendones peroneos.
tendones paralelos de los músculos peroneos se separan
en este punto (▶ Fig. 7.36 y ▶ Fig. 7.37).
Técnica
Plantar y algo hacia los dedos desde el extremo distal
del maléolo hay una pequeña franja en forma de gota
que varía en distinción entre los individuos. Para una
identificación inequívoca, los tendones peroneos deben
estar completamente relajados, de lo contrario son
demasiado prominentes y hacen imposible distinguir la
tróclea.
Base del quinto metatarsiano
La tuberosidad del quinto metatarsiano, el engrosamiento
del extremo proximal del quinto metatarsiano, es muy
fácil de palpar en el borde lateral del pie. Existen dos
posibilidades de identificación fiable:
● El terapeuta utiliza las yemas de dos o tres dedos y
las desliza desde el talón hacia distal, en dirección a
la quinta
Pie
Fig. 7.36 Posición de los puntos de referencia óseos más
importantes en la cara lateral del pie.
dedo del pie. La primera elevación ósea distintiva que se
encuentra es la base del quinto MT, también conocida
como tuberosidad.
● Se pide al paciente que flexione el pie con abducción y 7
pronación, contra una cierta resistencia. Esto inerva los
músculos peroneos y hace que sobresalgan los ten-
dones del borde lateral del pie. Uno de los tendones
puede seguirse hasta la base del quinto MT.
Otro tendón tiene una inserción plana en esta base, a l g o
más dorsal y distal. Se trata del tendón del peroneo
tercero, que no está presente en todos los individuos.
Aunque engañosamente etiquetado como tal, este músculo
no es el tercer músculo peroneo, sino más bien una
sección del extensor digitorum longus que se ha dividido
off.
Consejo
A modo de recordatorio: La aplicación de presión
directa sobre la base del metatarso V forma parte de
las Reglas de Ottawa para el tobillo (capítulo 7.2.4).
Peroneus Longus y Brevis
Ambos músculos peroneos pertenecen al grupo de
músculos plantarflexores del tobillo. Discurren por
detrás del eje de flexión/extensión del tobillo, se
desplazan por detrás del maléolo latero y alcanzan el
esqueleto del pie.
Técnica
Palpación de la parte inferior de la pierna
Ambos músculos se originan lateralmente, en el peroné.
El tendón del pero- neus longus recorre desde aquí
superficialmente el vientre muscular del peroneus brevis
una cierta distancia
181
 7.3 Palpación del borde lateral del pie
y los tendones se superponen inmediatamente proximal
al maléolo. Los vientres musculares pueden palparse de
forma directa y plana con flexión, abducción y
pronación rítmicas. El tendón que puede palparse en
este punto es el del peroneo largo. En comparación, el
tendón del peroneo brevis es bastante más difficíl de
alcanzar, "oculto" bajo el tendón del longus. La
definición de los límites entre los vientres musculares
y, más distal, los tendones, por un lado, y el peroné o el
tejido asociado al tendón de Aquiles, por otro, también
puede lograrse con una activi- dad muscular rítmica (▶
Fig. 7.38).
Palpación del maléolo lateral
Ambos tendones, tendidos uno sobre otro, discurren en
su propio surco posterior y distal al maléolo lateral.
Aquí están sujetos por el retinaculum musculorum-
peroneorum superius, que varía considerablemente en
anchura, grosor e inserciones y puede estirarse
intensamente por un traumatismo por inversión (Ferran
et al., 2006).
El retináculo puede palparse con palpación directa y
variando la tensión mediante extensión, aducción y
supinación. A veces se confunde con el ligamento
calcaneofibular, que en su curso posterior es más difícil
de palpar (no se ilustra).
Las lesiones del retináculo tienen el aspecto clínico de
una patología de la vaina del tendón. Las vainas de los
tendones peroneos se extienden 2 cm desde proximal
del maléolo aproximadamente hasta la tróclea peronea.
La vaina sinovial del peroneo corto puede incluso estar
en contacto con la cápsula del tobillo. Por lo tanto, las
roturas de la cápsula suelen provocar hemorragias en la
vaina sinovial. Las luxaciones desde esta posición
estabilizada dentro del canal guía se producen
principalmente con traumatismos (Marti, 1977). Sin
embargo, la ten- dencia a la luxación también puede ser
congénita. El tendón del peroneo largo sólo puede
palparse aquí cuando el terapeuta se acerca al maléolo
desde la parte posterior. En la parte profunda del
Fig. 7.38 Búsqueda de los tendones peroneos en la parte
distal de la pantorrilla.
182
surco maleolar, la palpación sólo tiene éxito con las
yemas de los dedos effort y vertical.
Palpación del Retináculo Peroneo Superior
Desde el borde distal posterior del peroné, esta estructura
continúa hacia el talón descendiendo ligeramente plantar-
ward para insertarse en el calcáneo directamente después
de cruzar los tendones peroneos. Directamente posterior
(más hacia el talón), el nervio cutáneo dorsal lateral va
desde la parte inferior de la pierna hasta la parte lateral del
pie (von Lanz y Wachsmuth, 2003). El terapeuta
engancha la punta vertical del dedo alrededor de esta
estructura más abajo. El traumatismo del retináculo es una
posible complicación al affectar el ligamento durante un
traumatismo de torsión del pie, y debido a una rotura y
una fosa maleolar plana (en el 18% de los individuos;
Ferran et al., 2006) puede provocar una subluxación del
tendón peroneo.
El borde superior del retináculo puede palparse
claramente. Durante la palpación, el dedo del terapeuta,
dirigido hacia plantar, se desliza primero en la parte
distal inferior de la pierna sobre los tendones peroneos
más hacia plantar. Cuando se percibe el descenso de los
tendones en el túnel peroneo, el terapeuta coloca el
dedo en posición vertical. El terapeuta aplica una
presión creciente en el intento de palpar el borde
superior del retináculo, que se tensa claramente al
invertir el talón (▶ Fig. 7.39).
Si la lesión del retináculo no es grave (no está roto),
la fricción transversal puede aliviar el dolor.
Palpación del borde lateral del pie
Ambos tendones discurren juntos hasta la tróclea peronea.
Proximalmente, el tendón del brevis emerge por debajo
del tendón del longus. Su recorrido común cesa en la
tróclea y los tendones se separan. El tendón del peroneo
largo se desplaza hasta el cuboides a lo largo del borde
lateral del pie y luego discurre en dirección plantar y
medial. Este es el tercer cambio de dirección del ten- don
en toda su longitud. Suele ser extremadamente
difficultoso.
Retináculo peroneo superior
Fig. 7.39 Palpación del retináculo peroneo superior.

Fig. 7.40 Palpación del tendón del peroneo corto.
palpar el tendón en la cara lateral del pie
differenciarlo del tendón del peroneo brevis.
El tendón del peroneo corto puede rastrearse
fácilmente con palpación transversal hasta su inserción
(▶ Fig. 7.40). Si no es posible observar o palpar
transversalmente el tendón entre la tróclea y la base del
quinto MT, se pide al paciente que contraiga y relaje el
pie en abducción y pronación.
Articulación calcaneocuboidea
La palpación abandona ahora la región que rodea al
malleo- lus y se concentra en la búsqueda de los demás
huesos del tarso y sus articulaciones. En particular, se
trata de identificar el cuboides y sus contactos articulares.
Antes de continuar, se enumeran a continuación algunas
normas para esta región:
● Aproximadamente dos tercios de la longitud del
calcáneo se sitúan por detrás del maléolo lateral y sólo
un tercio por delante.
● El cuboides es muy pequeño en el borde lateral del pie
(aproximadamente 1 dedo de ancho).
● Todos los tendones dorsiflexores descansan sobre el
astrágalo.
El espacio articular calcaneocuboideo (CC) es
decididamente el espacio articular más interesante del
borde lateral del pie. Este espacio articular es la porción
externa de la línea articular de Chopart (articulación
tarsiana transversal).
Técnica
Existen tres métodos para localizar este espacio articular.
● Siguiendo el borde posterior del calcáneo.
● Búsqueda directa de la apófisis anterior del calcáneo.
● Estimación de las dimensiones del cuboide.
El tercero es el método menos fiable y, por tanto, no se
explica en detalle aquí. La hipótesis es que el
Pie
Fig. 7.41 Ilustración de la técnica de palpación en el calcáneo.
y
El cuboides plantar sólo mide 1 cm (desde el calcáneo
7
hasta l a base del metatarsiano V). Por lo tanto, si el dedo
sigue el hueso empezando por la base, el espacio articular
CC tendría que encontrarse aquí, en el lado plantar.
Método 1: Siguiendo el borde posterior del
calcáneo
El primer método comienza en el borde superior del
calcáneo. Este borde se puede encontrar colocando
primero el pie en ligera inversión (flexión plantar,
aducción y supinación) y palpando después por delante
del maléolo lateral hacia la planta del pie. Se puede sentir
un borde afilado. El terapeuta debe seguir este borde distal
y medialmente hasta que la cabeza del astrágalo impida
seguir palpando (▶ Fig.7.41 y ▶ Fig. 7.42).
Este es el punto (punta del calcáneo) de origen del
ligamento bifurcado, que suele lesionarse aquí en un
traumatismo por inversión. La presión hacia proximal
(hacia el talón) da acceso al seno o canal tarsiano. Una
línea desde esta punta del calcáneo, perpendicular al
borde externo del pie (con el pie en posición neutra),
corresponde a la posición del espacio articular CC (▶
Fig. 7.43).
Consejo
La localización se confirma mediante un movimiento
mínimo. El calcáneo se estabiliza proximalmente
mediante el dedo palpador, y la mano distal facilita
una ligera abducción y pronación. El cuboides se
desliza ahora hacia dorsal contra el dedo palpador y
confirma así la posición correcta del espacio
articular.
183
 7.3 Palpación del borde lateral del pie
Fig. 7.42 Palpación de la punta del calcáneo.
Fig. 7.44 Palpación del calcáneo distal.
Método 2: Localización de la apófisis
anterior del calcáneo.
El segundo método puede aplicarse especialmente bien si
el pie es muy móvil. El extremo distal del calcáneo
sobresale considerablemente, ya que allí se fija el grueso
muscular de los extensores intrínsecos de los dedos
(digitorum brevis y hallucis brevis). Este extremo en
particular sobresale claramente en pies móviles colocados
en inversión extensa (Hall y Sheriff, 1993). Ahora puede
palparse desde distal simplemente como un escalón que
sobresale y el terapeuta puede encontrar el espacio
articular situado directamente delante de él. El borde
distal del calcáneo aparece aquí como un borde
prominente y duro (▶ Fig. 7.44).
La identificación correcta se confirma cuando el pie
vuelve pasivamente a la posición neutra o se mueve más
hacia la eversión (dorsiflexión, abducción y pronación).
El escalón deja de ser palpable cuando el cuboides se
desplaza dorsalmente.
184
Fig. 7.43 Localización del espacio articular CC entre el
calcáneo y el cuboides.
Fig. 7.45 Palpación de la base del quinto MT.
Cuarto/Quinto espacio articular
metatarsiano-cuboideo
Las articulaciones con las bases de la cuarta y quinta
MT pertenecen a la línea articular tarsometatarsiana. En
general, todas las articulaciones de esta línea articular
tienen muy poca movilidad. Las articulaciones más
estables se encuentran en el centro, en el dorso del pie:
● Base cuneiforme intermedia del segundo MT.
● Base cuneiforme lateral del tercer MT.
Las articulaciones más móviles se encuentran en los bordes.
Técnica
La localización de estas articulaciones comienza en la
base del quinto MT. El terapeuta viene de una dirección
proximal y se engancha alrededor de la base (▶ Fig.
7.45). A continuación, se traza una línea media desde este
punto hasta la base del primer M T .

La determinación de su localización se ha descrito
anteriormente en la sección "Palpación local del borde
medial del pie". Esta línea sirve de orientación y refleja
con bastante exactitud la posición de la línea de la
articulación tarsometatarsiana.
La articulación entre el cuboides y las bases del cuarto
y quinto MT se encuentra aproximadamente a lo largo de
esta línea.
Dimensiones del cuboide
● El cuboides se articula con los siguientes huesos:
○ Calcáneo-proximal: esta articulación ya ha sido
localizada.
○ Cuarto y quinto metatarsianos-distal: estas
articulaciones forman parte de la línea articular
tarsometatarsiana. Los terapeutas también están ya
familiarizados con ellas.
○ Navicular y cuneiforme lateral-medial.
● El navicular y el cuneiforme lateral tienen una
verdadera articulación planar. Representa un
componente funcional importante de las articulaciones
tarsianas transversales y desempeña un papel
importante para el complejo cinemático de esta región.
No debe olvidarse a la hora de buscar restricciones
muy locales en la movilidad y también debe
examinarse en las pruebas de juego articular. Se
necesita una línea guía para identificar este espacio
articular, ya que no se puede palpar claramente.
● En este caso resulta útil la anatomía topográfica, que
establece que esta línea articular se encuentra a lo
largo de la elongación del espacio entre el tercer y el
cuarto metatarsianos. Cuando el terapeuta desliza el
dedo en sentido proximal a lo largo de este espacio en
el dorso del pie y sigue los metatarsianos (y no los
tendones extensores), la parte alargada de esta línea
indica la posición del espacio articular. En la superficie
plantar del pie, el espacio entre el segundo y el tercer
MT se utiliza para encontrar la línea articular.
● El espacio articular entre el cuboides y los huesos
situados medialmente que se articulan con él se
extiende, por lo tanto, de plantar-medial a dorsal-
lateral. En otras palabras, se extiende en ángulo recto
con respecto al plano del dorso del pie.
Pie
Se pueden extraer varias conclusiones sobre el cuboides
tras la palpación y el uso de líneas guía (▶ Fig. 7.46):
● Definitivamente, no tiene forma de cubo.
● El espacio articular del CC es casi tan ancho como el
espacio articular entre el cuboides, el cuarto MT y el
quinto MT.
● El cuboide es muy estrecho lateralmente, sólo
alrededor de 1 aleta de anchura
● Los vientres musculares de los extensores intrínsecos
de los dedos se encuentran superficiales al cuboides.
En un pie delgado, parecen una especie de hinchazón.
Se originan en el calcáneo. Los vientres musculares se
pueden demostrar claramente extendiendo fuertemente
los dedos de los pies.
Posición de los ligamentos laterales
La posición y el curso de los ligamentos de la c a r a
lateral del tobillo son, en principio, similares a los de la
cara medial (▶ Fig. 7.47). Por supuesto, existen algunas
differencias:
● Los ligamentos no son tan gruesos lateralmente.
● No existe ningún ligamento que se origine en el
maléolo lateral y cruce por encima de la línea articular
TT. 7
● Ciertas secciones de los ligamentos pueden
alcanzarse muy fácilmente.
Los ligamentos talofibulares anterior y posterior forman
parte de los mecanismos de control y estabilidad de la
articulación taloc- rural.
No se puede acceder al ligamento posterior, ya que
los tendones pero- neales y su retináculo se encuentran
sobre él. Además, la inserción del astrágalo, el
tubérculo lateral de la apófisis posterior del astrágalo,
se encuentra en profundidad, donde no se puede palpar.
En comparación, se puede acceder fácilmente al curso y
la inserción del ligamento talofibular anterior en el peroné
y el astrágalo (▶ Fig. 7.48).
Dado que se trata de una de las estructuras más
traumatizadas del sistema musculoesquelético humano,
muchas de ellas se han visto afectadas.
185
 Ligamento talofibular

7.3 Palpación del borde lateral del pie posterior Ligamento

calcaneofibular

Talofibular anterior
ligamento

Cuboid
e

Fig. 7.46 Proyección de la posición del cuboide. Fig. 7.47 Ligamentos laterales.

186
 Pie

Fig. 7.49 SP para la palpación del ligamento tibiofibular

Fig. 7.48 Posición de los ligamentos talofibular anterior y anterior.
calcaneofibular.

médicos y terapeutas están interesados en determinar su

localización exacta. Se extiende entre la punta anterior
del maléolo lateral y el cuello del astrágalo. Según la
literatura anatómica, la longitud del ligamento es de
aproximadamente 1 a 1,5 cm. Cuando el borde externo
del pie se coloca a 90° con respecto a la pierna, el
ligamento discurre paralelo al borde lateral del pie.
El tercer ligamento, el calcaneofibular, se extiende
entre la punta distal del peroné y la cara lateral del
calcáneo, inclinándose hacia abajo unos 30° hacia
plantar posterior. Forma un ángulo de 120° con el
ligamento talofibular anterior y mide entre 6 y 8 mm de
ancho. También es difícil acceder a toda la longitud de
este ligamento. Sólo se puede acceder a la fijación del
peroné cuando el pie está en flexión pasiva, ya que en Fig. 7.50 Fricciones transversales del ligamento tibiofibular
esta posición los tendones peroneales están alejados del anterior en su inserción en el maléolo.
punto de inserción. En esta posición se accede al
ligamento por el extremo distal del peroné,
El dedo palpador se coloca sobre el maléolo, y el dedo
directamente dorsal a los tendones peroneos.
corazón ejerce presión sobre él desde arriba. El antebrazo
está muy en pronación durante este movimiento (▶ Fig.
Ligamento tibiofibular anterior 7.50).
Se puede acceder a este ligamento desde tres puntos La presión se aplica al movimiento de palpación de
distintos: plantar a dorsal y se reduce en la dirección opuesta.
● La inserción en la punta anterior del maléolo.

● La inserción en el cuello del astrágalo. Sección central

● Su curso entre estos dos puntos fijos.
La técnica aplicada aquí corresponde a la descripción
anterior, con algunas modificaciones:
La mano proximal se utiliza para los tres procedimientos
● El antebrazo no está tan en pronación.
de localización. El antebrazo se apoya en la pierna del
● El pulpejo del dedo se coloca entre los dos puntos
paciente. La mano distal se utiliza para colocar el pie (▶
fijos óseos.
Fig. 7.49).
● La mano distal mueve el pie en posición invertida. Esto

tensa el ligamento y lo estabiliza bajo el dedo que

Técnica palpa. Si un paciente presenta lesiones en la estructura
Inserción en el maléolo tras un traumatismo en varo-inversión, el terapeuta
debe prestar atención a la colocación del pie sin dolor.
Mientras el terapeuta busca la inserción en el hueso, el
ligamento debe relajarse para permitir el libre acceso al
maléolo. Esto se consigue colocando el pie en una
posición ligeramente evertida.

187
 7.3 Palpación del borde lateral del pie

Inserción en el astrágalo Fricciones transversales en el tendón del

El procedimiento se caracteriza por: peroneo corto y la vaina sinovial
● el pie se coloca en ligera eversión para relajar el
La técnica es similar a la utilizada para localizar el ten-
ligamento;
don entre la tróclea peronea y su inserción (ver
● colocando el brazo en ligera supinación;
▶ Fig. 7.40). Para ayudar a la estabilización, el tendón
● la yema del dedo índice entra en contacto con el
debe estirarse hasta cierto punto antes de aplicar las
cuello del astrágalo (collumtali).
fricciones. Por lo tanto, el pie se coloca en aducción,
supinación y, si es necesario, en cierta dorsiflexión (▶ Fig.
Para localizar con seguridad la inserción en el cuello
7.51).
del astrágalo, se intenta palpar en primer lugar, con la
El dedo índice palpa transversalmente y trata la
articulación talocrural ligeramente flexionada, un rasgo
estructura con o sin la ayuda del dedo corazón. La
óseo marcadamente saliente y puntiagudo directamente
presión terapéuticamente effectiva se aplica durante el
medial al maléolo, que des- aparece en extensión. Se
movimiento de plantar a dorsal. Con esta técnica se
trata del límite anterolateral de la tróclea talar.
llega a la vaina del tendón, pasando entre la tróclea
Directamente distal a ella, el cuello del astrágalo forma
pero- nea y el maléolo lateral; el tendón se encuentra
una superficie cóncava, en la que se inserta el
entre la tróclea y la inserción.
ligamento.

Fricciones Transversales en la Inserción

7.3.3 Consejos para la
evaluación y el tratamiento
Varios ejemplos demuestran la aplicación de la palpación
superficial precisa del borde lateral del pie. Entre ellos se
incluyen técnicas que tratan estructuras ligamentosas,
vainas sinoviales e inserciones, así como técnicas de
terapia manual dirigidas a las articulaciones.
Fricciones transversales en el
ligamento tibiofibular anterior
Las fricciones transversales para el tratamiento se
administran como se ha descrito anteriormente en la
palpación y no se explicarán con más detalle. La
intensidad y la duración sólo deben ajustarse cuando el
objetivo de la intervención sea el tratamiento.
del Peroneo Brevis
Es imprescindible que el tendón del peroneo corto esté
relajado y no impida el libre acceso a la base del quinto
MT. Para ello, la mano proximal coloca el pie en
abducción y pronación. El dedo índice de la mano distal 7
se utiliza ahora para palpar. El pulgar se engancha
medialmente y estabiliza este agarre (▶ Fig. 7.52).
La inserción del peroneo corto no se encuentra en el
lado de la base, sino en el extremo proximal. Por este
motivo, el antebrazo distal se coloca en pronación, de
modo que el dedo índice venga en dirección proximal y
pueda presionar la inserción. El dedo corazón puede
colocarse encima del índice para que sirva de apoyo. El
movimiento terapéuticamente effectivo se realiza
aplicando presión de plantar a dorsal (▶ Fig. 7.53).

Fig. 7.52 Fricciones transversales en el peroneo corto - técnica

Fig. 7.51 Fricciones transversales sobre el peroneo brevis - aplicada a la inserción.
técnica aplicada al tendón.

188
 Pie

Fig. 7.53 Técnica aplicada a la vista de inserción-alternativa. Fig. 7.54 Prueba de juego articular en la articulación
calcaneocuboidea.

Consejo

Si durante la palpación a lo largo de la vaina

tendinosa, el tendón o la inserción de los tendones
peroneos se enrolla una estructura fina bajo el dedo
palpador, se trata del cutáneo dorsal lateral, una rama
del nervio peroneo superficial. Se puede encontrar de
forma fiable directamente en la cara dorsal de la base
del quinto metatarsiano.
La fricción transversal ininterrumpida debe tener en
cuenta su posición y evitar la irritación.

Pruebas de juego articular en las

articulaciones tarsianas transversales
Este complejo articular incluye la articulación
talonavicular media- lmente, así como las articulaciones Fig. 7.55 Prueba de juego de la junta en la "junta intermedia".
entre el cuboides y el calcáneo, el navicular y el
cuneiforme lateral. Es importante saber que ambas
articulaciones se mueven simultáneamente cuando se Debe recordarse que el cuboides alcanza medial hasta
moviliza el cuboides y que sólo el componente fijo de la el cuarto metatarsiano inclusive, y plantar hasta el
articulación decide qué articulación se está evaluando y tercer metatarsiano inclusive. La mano latera desplaza
qué articulación puede participar en el movimiento. Por el cuboides hacia dorsolateral o plantar paralelo al
lo tanto, los requisitos previos para el éxito de la aplica- espacio articular.
de técnicas dirigidas a las articulaciones tarsianas son:
● conocimiento exacto de la posición de los respectivos

huesos tarsianos;
● conocimiento exacto de la posición y la alineación
de los espacios articulares;
● experiencia e información sobre la intensidad
aplicable y la velocidad de la técnica.
Articulación calcaneocuboidea
La mano medial se utiliza para estabilizar el talón con un
poco de valgo y todo el pie en posición neutra.
La mano lateral sujeta de forma muy puntiaguda los
aspectos plantar y dorsal del cuboides (▶ Fig. 7.54).
Del cuboides al navicular y el cuneiforme
lateral
La posición de los dedos sobre el cuboides sigue siendo la
misma. La mano fijadora pasa ahora del calcáneo a l
navicular y al cuneiforme lateral, que se encuentran
medialmente al mismo nivel que el c u b o i d e s (▶
Fig. 7.55).
El cuboides se moviliza de nuevo de la misma manera
que antes. Ahora se permite que el calcáneo siga este
movimiento hasta cierto punto.

189
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7.4 Palpación local del dorso del
pie
7.4.1 Resumen del proceso
palpatorio
Una de las principales preocupaciones durante la
palpación del dorso del pie es encontrar el astrágalo, la
superficie de articulación para la articulación del tobillo
y las articulaciones tarsianas transversales.
Las estructuras vasculares y neurales también son
accesibles en el dorso del pie y pueden formar parte de
la evaluación y el tratamiento.
Posición inicial
Se puede seleccionar un SP que corresponda a las
descripciones observadas en la palpación de los bordes
medial o lateral del pie. Es importante que el dorso del
pie sea libremente accesible y que el pie pueda moverse
libremente.
7.4.2 Visión general de las
estructuras a palpar
● Espacio articular del tobillo.
● Cuello y cabeza del astrágalo.
● Vasos sanguíneos en el dorso del pie.
● Estructuras neurales del dorso del pie.
Espacio articular del tobillo
Ya se ha accedido con éxito al espacio articular cuando
se rodean los bordes exteriores de los maléolos medial
y lateral. Los gruesos tendones de los dorsiflexores
hacen que el procedimiento de localización exacta sea
mucho más difícil. No obstante, es muy importante que
el espacio articular se localice con exactitud al aplicar
técnicas dirigidas a la articulación talocrural.
Fig. 7.56 Vista de superficie del sitio utilizado para acceder a la
articulación del tobillo.
Pie
Técnica
De forma similar al procedimiento para la articulación
radiocarpiana, e l espacio articular se hace accesible
relajando los tejidos blandos superficiales mediante la
colocación pasiva del tobillo en ligera dorsiflexión.
Para demostrar toda la anchura del borde anterior de
la tibia, el terapeuta puede optar por acceder a la
articulación desde el maléolo medial o lateral,
utilizando el dedo índice para la palpación. El resultado
esperado de la palpación transversal es un borde óseo
transversal en el que se engancha el dedo. El astrágalo
se encuentra inmediatamente distal a este borde (▶ Fig.
7.56 y ▶ Fig. 7.57). Para palpar entre los ten- dones,
puede ser necesario probar en diffferentes puntos y
ejercer un poco más de presión.
Cuello y cabeza del astrágalo
Técnica
Localización desde Lateral
En la sección en la que se examina la palpación del borde
lateral del pie, ya se ha descrito cómo los dedos pueden
empujar contra el astrágalo desde una posición lateral
7
palpando primero el borde del calcáneo (▶ Fig. 7.58).
Una vez localizado este punto, la extensión lateral del
astrágalo resulta más clara. El seno tarsiano, entrada del
túnel tarsiano, también se localiza en este punto.
Ubicación desde Medial
Se puede acceder al astrágalo desde medial por varios puntos:
● Tubérculo medial de la apófisis posterior del astrágalo.
● Entre el maléolo medial y el sustentaculum tali.
● Entre el maléolo medial y la tuberosidad
navicular.
● Entre el sustentaculum tali y la tuberosidad
navicular.
Fig. 7.57 Acceso al espacio articular talocrural.
189
 7.4 Palpación local del dorso del pie

Fig. 7.59 Identificación de toda la anchura del astrágalo en

Fig. 7.58 Enganche alrededor del astrágalo desde lateral. la superficie.

La localización de estos puntos de referencia óseos ya se

ha descrito ampliamente en la sección "Palpación local del
borde medial del pie", anteriormente.

sólo una presión suave:

Astrágalo dorsal
Para ilustrar las dimensiones de la cara dorsal del
astrágalo deben conectarse dos puntos importantes: el
punto lateral, por donde se accede al astrágalo, y el punto
medial, entre el maléolo medial y la tuberosidad
navicular. El terapeuta puede utilizar el pulgar y el índice
para enganchar alrededor de estos dos puntos (▶ Fig. 7.59
y
▶ Fig. 7.60). La distancia entre ellos ilustra la anchura
del astrágalo (cuello y cabeza del astrágalo).
El terapeuta puede comprobar ahora las dos reglas
correspondientes mencionadas anteriormente: todos los
Fig. 7.60 Demostración de toda la anchura del astrágalo.
tendones pertenecientes a los dorsiflexores del tobillo y
a los extensores de los dedos del pie se encuentran en la
superficie dorsal del astrágalo a su paso por el tobillo.
No existe ningún tendón dorsal al calcáneo, por lo que la
anchura del astrágalo puede reconocerse fácilmente por
los tendones claramente visibles. El navicular es igual de
ancho que el astrágalo y se encuentra inmediatamente
distal a éste.

Vasos sanguíneos del dorso del pie

Técnica
Arteria tibial anterior
El acceso en la región del tobillo que se utiliza para
localizar la arteria es bastante fiable. Según Netter (1992)
y von Lanz y Wachsmuth (2004), la arteria tibial anterior
se encuentra inmediatamente lateral al tendón del
extensor largo del tobillo. Winkel (2004) afirma que su
posición es bastante variable y recomienda que los
terapeutas sean pacientes y utilicen sólo una presión
suave para localizar el vaso sanguíneo.
Por lo tanto, el tendón del extensor largo del dedo
gordo se hace visible mediante una contracción
isométrica. La yema del dedo se coloca plana, aplicando

190
 Pie

● lateralmente, entre los tendones del

extensor largo de los dedos y del
extensor largo de los dedos; y
● medialmente, entre los tendones del
extensor largo del dedo gordo del pie
y del tibial anterior, permaneciendo
allí hasta que pueda palparse
claramente el pulso (▶ Fig. 7.61).

Una vez localizada la arteria, puede

seguirse su pulso proximalmente a lo largo
de la pierna.

Arteria dorsal del pie

Esta arteria es palpable en dirección distal
(aún paralela al tendón del extensor largo
del dedo gordo) hasta la región media del
pie. Como la arteria dorsal del pie, cruza
por debajo del tendón del extensor largo
del dedo gordo y luego pasa a la
superficie distal entre el primer y el
segundo metatarsianos. Aquí puede
palparse de nuevo con palpación plana
directa y muy local (▶ Fig. 7.62).

191
 7.4 Palpación local del dorso del pie

Fig. 7.61 Palpación de la arteria tibial anterior. Fig. 7.62 Palpación de la arteria dorsal del pie.

Estructuras neurales del dorso del pie

Ambas ramas del nervio peroneo cruzan dorsalmente el
tobillo. Recorren capas de tejido differentes y solo tienen
cualidades sensitivas.

Técnica
Nervio peroneo profundo
El nervio peroneo profundo acompaña a la arteria tibial
anterior en toda su longitud. Se vuelve superficial en la
parte distal de la pierna al salir del compartimento Nervio peroneo
profundo
anterior. Proxi- mamente, se puede acceder al nervio
con cierta effort, ligeramente superior al espacio
articular del tobillo. Se palpa con la yema del dedo
directamente lateral a la arteria tibial anterior (von Lanz
y Wachsmuth, 2004) como una estructura profunda y
ondulada que no pulsa y no muestra movimiento
durante la actividad muscular.
El nervio desaparece entonces más profundamente en
la fascia dorsal del pie y no se puede acceder a él ni
localizarlo con precisión bajo los differentes tendones.
Es mucho más fácil volver a palpar el nervio en el Fig. 7.63 Localización del nervio peroneo profundo.
metatarso distal adyacente a la arteria dorsal del pie (▶
Fig. 7.63).

192

Nervio peroneo superficial
En el dorso del pie pueden localizarse dos nervios
periféricos que no están cubiertos por el retináculo. Por
lo tanto, son más fáciles de encontrar y a veces son
visibles como una fina línea blanca bajo la piel (▶ Fig.
7.61).
Ambos pasan a la superficie, aproximadamente 1
palmo proximal a la articulación talocrural a través de
la fascia de la pierna y forman parte del nervio peroneo
superficial:
● Nervio cutáneo dorsal medial.
● Nervio cutáneo dorsal intermedio.
En algunos casos, es posible encontrar la ramificación del
nervio peroneo superficial en sus dos ramas en la parte
distal de la pierna.
La longitud completa de estas ramas puede verse y
palparse colocando pasivamente el pie en una amplia
inversión. A menudo es posible seguir el cutáneo dorsal
intermedio hasta la cabeza del cuarto metatarsiano.
Una técnica de palpación adecuada es una palpación
puntiaguda y transversal en la que el terapeuta intenta
una vez más engancharse alrededor de estas estructuras
como lo haría con una cuerda de guitarra (▶ Fig. 7.64).
Muy a menudo, este nervio cutáneo pasa por el
ligamento talofibular anterior. Esto significa que al
administrar fricción transversal terapéutica, el terapeuta
debe tener en cuenta su curso. Por otra parte, es posible
que, como resultado de una intervención quirúrgica, el
nervio esté comprimido por cicatrices o estiramiento.
Esto puede provocar dolor y parestesia en el dorso
lateral del pie.
7.4.3 Consejos para la
evaluación y el tratamiento
Técnicas dirigidas a la articulación del
tobillo
Diversas técnicas de terapia manual se basan en el
conocimiento de la anatomía local por parte del terapeuta.
Esto no es así
Fig. 7.64 Palpación de las ramas del nervio peroneo
superficial.
Pie
mucho de la capacidad de agarre de la tibia y el peroné,
sino de la capacidad de alcanzar el astrágalo cerca de la
articulación. A menudo se observa que el agarre en el
dorso del pie es demasiado amplio. Esto hace que se
muevan varias articulaciones y que la técnica no actúe
exclusivamente sobre la articulación del tobillo.
Ejemplos
Deslizamiento anteroposterior del astrágalo
Esta técnica es adecuada para mejorar la dorsiflexión del
tobillo. La colocación precisa de la mano movilizadora
sobre el astrágalo garantiza el éxito del tratamiento (▶
Fig. 7.65). La dirección de empuje sobre el astrágalo es
directamente vertical.
Deslizamiento anteroposterior de la tibia sobre el astrágalo
Esta técnica, utilizada tanto para la evaluación como para
mejorar la flexión plantar del tobillo, depende totalmente
de la estabilización completa del astrágalo durante la
movilización de la pierna. Un error frecuente al realizar
este procedimiento es colocar la mano de fijación
demasiado lejos del a s t r á g a l o (▶ Fig. 7.66).
Prueba de amplitud de movimiento de la
articulación talocalcáneo-vicular
Otro ejemplo que puede servir para aclarar la aplicación
de los conocimientos topográficos locales es la prueba de
movilidad en la junta TCN.
Es bien sabido que la articulación TCN es una
construcción extremadamente compleja y es importante
para los movimientos funcionales del pie durante el
soporte del peso. La amplitud de movimiento se evalúa
en las siguientes direcciones:
● Inclinación varo-medial y proximal del calcáneo.
● Inclinación valgo-lateral y distal del calcáneo.
Esto es bastante difficultoso y depende del sentido del
tacto del terapeuta (▶ Fig. 7.67).La alineación del canal
tarsiano,
Fig. 7.65 Rodamiento y deslizamiento posterior del astrágalo.
193
 7.4 Palpación local del dorso del pie

Fig. 7.66 Tibia y peroné deslizándose hacia posterior. Fig. 7.67 Prueba de la amplitud de movimiento en la
articulación TCN.

que está alineado perpendicularmente al eje de rotación

de la articulación TCN, proporciona orientación para el
plano de movimiento. Para utilizar esta orientación en
la prueba de amplitud de movimiento, se proyecta la
posición del túnel tarsiano sobre la planta del pie. Al
hacerlo, el terapeuta busca lo siguiente:
7
● La posición de la punta del calcáneo lateralmente, que

se marca entonces en el borde lateral del pie.

(▶ Fig. 7.41).
● La cara proximal del sustentaculum tali en el borde

medial del pie, que se marca a continuación en el

borde medial del pie (▶ Fig. 7.12).

Prueba del flujo sanguíneo arterial

Las arterias del tobillo y del dorso del pie se palpan para
evaluar la irrigación arterial del pie. Por lo tanto,
encontrar los pulsos del pie es una habilidad útil para
médicos y terapeutas.

Fricción transversal sin poner en peligro las

estructuras neuronales
Existe la posibilidad de producir una irritación
involuntaria de una estructura neural del dorso del pie.
Fig. 7.68 Tríceps sural y tendón de Aquiles.
El nervio peroneo superficial y una de sus ramas
(nervio cutáneo dorsal intermedio) pueden pasar
directamente superficial al ligamento tibiofibular 7.5 Palpación local de la parte
anterior (▶ Fig. 7.68).
Este ligamento es uno de los que se lesionan con mayor
distal posterior de la pierna
frecuencia en el sistema musculoesquelético y, por lo 7.5.1 Resumen del proceso
tanto, suele ser objeto de intervención quirúrgica o de
tratamiento con fricciones locales.
palpatorio
El terapeuta también puede irritar esta estructura neural La palpación de la cara posterior sólo se utiliza para
durante el tratamiento con fricciones transversales locales. identificar con precisión el tendón de Aquiles y su
En ambos casos, las alteraciones sensoriales, el dolor y, a inserción (▶ Fig. 7.68). Las técnicas palpatorias y su
veces, la parestesia indican la presencia de irritación uso terapéutico se fusionan aquí y se discuten
neural. conjuntamente.

194
 7.5 Palpación local de la parte distal posterior
de la pierna
Posición inicial
Se recomienda colocar al paciente en decúbito prono
con el pie colgando sobre el borde de la camilla. Así es
más fácil acceder al tendón de Aquiles y el pie puede
moverse libremente.
El terapeuta suele sentarse distal al pie (▶ Fig. 7.69).
7.5.2 Visión general de las
estructuras a palpar
● Bordes del tendón de Aquiles.
● Inserción del tríceps surae.
● Palpación del tendón.
7.5.3 Bordes del Tendón de Aquiles
Las partes colágenas del tríceps sural se agrupan en el
tendón de Aquiles, el tendón calcáneo. Las cabezas del
gastrocnemio forman una placa tendinosa. El músculo
sóleo irradia en esta placa desde anterior. Más hacia
caudal, las fibras se estrechan hasta formar un ten- do
libre, de unos 15 cm de longitud, que se inserta en la
tuberosidad del calcáneo.
La inserción en el hueso no se limita a un solo punto.
El tendón se ensancha en forma de delta a media luna
en toda la anchura del calcáneo (Doral et al., 2010). En
una preparación anatómica también puede distinguirse
en las superficies laterales hasta la cara plantar del
calcáneo.
La sección clínicamente más importante del tendón se
encuentra entre la aponeurosis y el borde proximal del
calcáneo, aproximadamente de 2 a 6 cm proximal a su
inserción. El 80% de las roturas del tendón de Aquiles se
producen en esta zona (Hess, 2010).
Fig. 7.69 Posición inicial para la palpación del tendón de
Aquiles.
194
Técnica
Bordes laterales
Empezando en la tuberosidad del calcáneo, el terapeuta
palpa proximalmente e intenta marcar los bordes
laterales del tendón. Este límite se sigue con palpación
perpendicular a proximal hasta que ya no se puede
sentir un borde distinto del tendón que se ensancha. En
este punto comienza la aponeurosis con el sóleo más
profundo (▶ Fig. 7.70).
7.5.4 Inserción del tríceps sural
El tendón de Aquiles se inserta en la cara proximal de
la tuberosidad del calcáneo, principalmente en los dos
tercios plantares de esta superficie. La bursa subcutánea
del calcáneo está situada en el tercio dorsal.
Técnica
El pie se coloca pasivamente en flexión plantar amplia.
La tensión del tendón de Aquiles se alivia mediante la
aproximación del tríceps sural.
Ahora se palpa de proximal a distal, aplicando una
presión firme. En varios pasos de palpación de proxi-
mal a distal, el tendón se aleja hacia anterior con una
yema plana del dedo. La transición del tendón a la
tuberosidad se identifica por el cambio brusco de una
sensación firme-elástica a una forma de resistencia
significativamente más fuerte (▶ Fig. 7.71). En este
punto comienza la zona de inserción del tendón. Aquí
se encuentran bursas tanto subcutáneas como por
debajo del tendón (bursa calcánea subcutánea y bursa
del tendón calcáneo). Si hay inflamación, esta presión
local puede provocar dolor. Cualquier fluctuación que
pueda sentirse bajo el dedo que palpa puede indicar una
inflamación.
Fig. 7.70 Palpación de los bordes del tendón de Aquiles.
 Pie

Fig. 7.71 Palpación de la inserción del tendón de Aquiles. Fig. 7.72 Palpación de la inserción-detalle de la técnica.

Consejo

La unión entre el tendón y el calcáneo también puede

identificarse cuando los músculos de la pantorrilla 7
están contraídos. Los dedos palpadores deben ejercer
mucha más presión (▶ Fig. 7.72).

7.5.5 Palpación del tendón

Una vez identificadas las zonas clínicamente
importantes en las que se pueden encontrar
tendinopatías, bursitis y ten- dinopatías de inserción, se
procederá a palpar el tendón propiamente dicho. El
objetivo de la siguiente palpación es encontrar puntos
dolorosos dentro del tendón.
Para encontrar estos puntos, se utilizan differentes
variaciones de fricción transversal provocativa.

Técnica
Método 1
Esta técnica de palpación utiliza el agarre de pinza
utilizando simulta- neamente las yemas de los dedos
Fig. 7.73 Fricciones transversales bilaterales.
pulgar e índice (▶ Fig. 7.73). Está especialmente indicada
para la localización y el tratamiento de afecciones en el
borde del tendón.
El tendón se precarga mediante la extensión pasiva del
pie. Los dedos se mueven hacia delante sin aplicar
presión (hacia el suelo). Los dedos pulgar e índice
● Los dedos se guían en dirección anterior (en términos
pellizcan el tejido. Con una presión sostenida, se tira de espa- ciales, hacia abajo) sin ejercer presión.
los dedos hacia atrás. Este es el componente diagnóstico
● El terapeuta pellizca el pulgar y el índice.
(provocativo) o terapéutico de la técnica.
● Se tira de los dedos en dirección posterior,
manteniendo esta presión. Este es el componente
Procedimiento diagnóstico (provo- cativo) y/o terapéutico eficaz de
● El tendón se pretensa mediante la extensión pasiva la técnica.
del pie.

195
 7.5 Palpación local de la parte distal posterior
de la pierna
Consejo
No está permitido frotar la piel en ninguna fase de la
técnica. Lo más probable es que el roce de la piel
provoque lesiones cutáneas. El tendón se palpa en
pasos de 1 cm
si esta técnica se utiliza con fines de diagnóstico
para identificar la parte más afectada.
Método 2
En este método sólo se utiliza el dedo índice.
Una vez más, el terapeuta está sentado distal al pie.
El tendón se precarga una vez más mediante la
extensión máxima del pie y se fija en esta posición. Esta
tensión es importante para poder realizar la técnica en
un tendón estable. Si el tendón estuviera relajado, el
dedo palpador se deslizaría constantemente sobre el
tendón.
La mano que palpa se mueve hacia el lado del ten-
don. El dedo corazón se coloca encima del índice, que
se sitúa sobre el tendón. El pulgar se apoya en el
maléolo lateral del pie, estabilizando la mano.
En el ejemplo ilustrado, el dedo índice mantiene el
contacto con la piel y se desplaza medialmente sin
aplicar presión. A medida que el dedo se desplaza
lateralmente, se ejerce presión sobre el tendón (▶ Fig.
7.74).
Al igual que el primer método, este método también
se utiliza tanto para el diagnóstico como para el
tratamiento.
Esta técnica permite identificar el punto más doloroso
palpando toda la longitud del tendón. Por experiencia,
se trata de aproximadamente 2 cm proximales al borde
de la tuberosidad del calcáneo.
Fig. 7.74 Vista detallada de las fricciones transversales
posteriores.
196
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197
Capítulo 8.1 Significado y función de
Tejidos blandos 199
8
Tejidos
blandos 8.2 Aplicaciones comunes para

8
Tratamiento en esta región 199

8.3 Obligatorio Anatomía básica y

Conocimientos biomecánicos 199

8.4 Resumen de la palpación

Proceso 199

8.5 Método y Técnicas del Proceso

Palpatorio 201

8.6 Posición inicial 201

8.7 Técnicas de palpación 203

8.8 Consejos para evaluar y

Tratamiento 206

8.9 Ejemplos de tratamiento 208

 en los trabajos de Gläser y Dalicho, etc.
8 Tejidos blandos
8.1 Importancia y función de los
tejidos blandos
La piel y los músculos representan órganos de entrada
sensorial independientes para los métodos de tratamiento
basados en los reflejos (masaje del tejido conjuntivo) y el
flujo de energía (acupuntura), así como para los métodos
de tratamiento aplicados localmente (por ejemplo, el
masaje sueco).
La palpación sistemática de estos tejidos es objeto de
debate desde hace mucho tiempo. En el masaje del tejido
conjuntivo, los cambios en la consistencia de la piel, por
ejemplo, se atribuyen a trastornos específicos de los
órganos internos o la columna vertebral. El masaje clásico
se centra sobre todo en la tensión muscular patológica. En
estos métodos de tratamiento, la palpación se utiliza con
fines de evaluación y también para controlar el progreso.
Rara vez se recurre al masaje sin palpar previamente el
endurecimiento local o general de los músculos.
Los terapeutas deben palpar manualmente a través de
la piel y los músculos si desean llegar a estructuras más
profundas. Por ejemplo, determinadas pruebas
segmentarias y procedimientos de tratamiento no
pueden llevarse a cabo con éxito sin aplicar una presión
moderada en los tejidos más profundos. Sería fácil
interpretar erróneamente el dolor del paciente
únicamente como resultado de la presión aplicada, si no
se fuera capaz de evaluar la sensibilidad de las distintas
capas de tejido. Los terapeutas no sólo deben obtener
información sobre el tejido superficial si, por ejemplo,
desean o pretenden tratar este tejido más adelante
(masaje sueco, masaje del tejido conjuntivo), sino que
también deben evaluar la sensibilidad del tejido
superficial en los casos en que la terapia implique
aplicar una presión sufficiente para penetrar en capas
más profundas del tejido (terapia manual).
En particular, los pacientes con dolencias crónicas de
la espalda son los menos capaces de proporcionar
información exacta sobre sus síntomas. Estos pacientes
suelen presentar hiperalgesia (hipersensibilidad a los
estímulos dolorosos) o hiperestesia (hipersensibilidad al
tacto) como resultado de una sensibilización central.
Tienen dificultad para describir la localización exacta
de sus síntomas, y la correspondiente inter- pretación
de pruebas que utilizan presión directa no tiene éxito.
Cuando los terapeutas no son capaces de reconocer
estos cambios, tienden a atribuir los síntomas a la piel,
los músculos o las partes óseas, dependiendo de la zona
en la que se centre principalmente su trabajo.

8.2 Aplicaciones habituales

del tratamiento en esta
región
La piel y el músculo suelen ser los tejidos diana:
● Formas de tratamiento basadas en los reflejos: masaje

del tejido conjuntivo, terapia de zonas reflejas basada

199
 8.4.2 Criterios de palpación
Qué se evaluará:
● La superficie de la piel.

● La consistencia del tejido.

● Sensación.

● Sensibilidad al dolor por presión.

Fig. 8.1 Técnica de tejidos blandos lumbares.

● Técnicas regionales o de aplicación

local: Masaje sueco, termoterapia,
técnicas de tejidos blandos en
terapia manual (▶ Fig. 8.1), etc.

8.3 Conocimientos
anatómicos y
biomecánicos básicos
necesarios
Incluso los principiantes necesitan poco
tiempo para adquirir los conocimientos 8
previos necesarios. Para orientarse
correctamente, es imprescindible conocer
las estructuras óseas (▶ Fig. 8.2) y
musculares (▶ Fig. 8.3) generales del
cuello, la espalda y la pelvis. Las técnicas
utilizadas para localizar estas estructuras
se describirán en los próximos
apartados. Dos requisitos previos son los
siguientes:
● Ser capaz de realizar una

palpación orientativa y
sistemática.
● Ser capaz de describir bien la

localización de las estructuras

palpadas y documentar estos
hallazgos.

8.4 Resumen del

proceso palpatorio
8.4.1 Alcance de la palpación
Se palpará toda la superficie de la piel y
los músculos subyacentes desde la zona
glútea hasta el occipucio. Esto incluye
en particular los siguientes músculos:
glúteos, erectores espinales, dorsal
ancho, trapecio, romboides,
infraespinoso, supraespinoso y deltoides.

200
8.4 Resumen del proceso palpatorio
7
6
5
2
1
3
4 para la consistencia. El término turgencia se utiliza
Fig. 8.2 Orientación ósea.1 = borde del sacro; 2 = cresta ilíaca;
3 = trocánter mayor; 4 = tuberosidad isquiática; 5 = todas las
apófisis espinosas y costillas accesibles; 6 = bordes, ángulos y
apófisis salientes de la escápula; 7 = desde el occipucio
hasta la apófisis mastoides.
Superficie de la piel
Se evalúan las siguientes características: lisa/rugosa,
seca/húmeda, caliente/fría, crecimiento del vello,
protuberancias. Compruebe también si los cambios son
generales o sólo se encuentran localmente (¡compárelos
con el otro lado del cuerpo!).
Consejo
Como ejercicio, intenta escribir una lista de adjetivos
que describan las características de la superficie de la
piel, por ejemplo, suave, áspera, elástica, tensa,
engrosada, apergaminada, agrietada.
Consistencia del tejido
El término consistencia tiene muchos significados
diferentes. Aquí se utiliza como patrón para medir la
compliancia de los tejidos cuando se desplazan o cuando
se ejerce presión sobre ellos. En este sentido se evalúan
las propiedades viscoelásticas de los tejidos.
4
3
2
Fig. 8.3 Orientación muscular.1 = músculos glúteos; 2 = erector
spinae, especialmente multifidus lumborum, spinalis thoracis,
semispinalis cervicis; 3 = latissimus dorsi; 4 = parte descendente
del trapecio.
Memorice
La piel y los músculos tienen su propia terminología
para la piel y tensión para los músculos. Ambos
términos se utilizan en la palpación para definir la
cantidad de tensión que el dedo que se desplaza o
presiona siente como resistencia.
Sensación
La sensibilidad cutánea se comprueba de pasada cuando
se examina la superficie de la piel y su consistencia. No es
necesario evaluarla por separado en la práctica clínica. El
terapeuta será consciente de que es necesario evaluar la
sensibilidad durante la evaluación subjetiva o cuando el
paciente le informe de cambios sensoriales durante la
palpación.
¿A qué debe prestar atención el terapeuta?
Los déficits sensoriales son raros en el tronco. Es más
probable que se produzcan en las articulaciones de las
extremidades como consecuencia de una compresión de
la raíz nerviosa o de una lesión nerviosa periférica. Una
hipoestesia o una anestesia en la región de la espalda
debe clasificarse como peligrosa. Si se encuentra uno
de estos síntomas, es necesario aclarar si se trata de un
síntoma familiar o si debe investigarse más a fondo.
Precaución
No trate la espalda si no se ha aclarado la causa del
déficit sensorial.
201
 Tejidos
blandos
evaluar la con- sistencia de la piel (lado izquierdo) y los músculos (lado
Los déficits sensoriales interfieren con los masajes u
derecho).
otras intervenciones (por ejemplo, electroterapia), ya
que el paciente no puede proporcionar al terapeuta
información importante sobre la dosis adecuada. Estos
tratamientos deben realizarse con la debida precaución.
A la hora de considerar si debe administrarse un
tratamiento y en qué dosis, también es importante
identificar la posible hipersensibilidad al tacto
(hiperestesia) o a los estímulos dolorosos
(hiperalgesia). Es normal que el tejido sea hipersensible
a la presión durante la cicatrización de heridas en la fase
aguda y exudativa. Este es el resultado de la sen-
sibilización periférica. Las hiperestesias o hiperalgesias
patológicas se desarrollan de forma secundaria al dolor
crónico. Es el resultado de una sensibilización central
en el asta dorsal de la médula espinal. Las partes
hipersensibles del cuerpo transmiten señales de dolor
cuando se tocan bruscamente y sólo pueden tratarse
mediante técnicas en las que se aplique una presión
mínima o se establezca un contacto superficial amplio
(por ejemplo, las caricias como parte del masaje
clásico). A veces puede ser conveniente no tratar
manualmente en absoluto (consulte van den Berg, 2003
para obtener más información sobre la fisiología del
dolor crónico).

Sensibilidad a la presión que causa dolor

El tamaño de la zona tratada y la selección, velocidad e
intensidad de las técnicas de tratamiento se eligen en
función de la sensibilidad al dolor del tejido, entre otros
factores. También es posible estimar los resultados
esperados del tratamiento muscular evaluando si los
músculos son la fuente del dolor. Lo ideal es que las
técnicas descritas más adelante provoquen dolor en el
tejido muscular del paciente. Si las técnicas no
provocan dolor en los músculos o si la piel o el esqueleto
son la fuente de los síntomas, el tratamiento de los tejidos
blandos no producirá ningún tipo de alivio del dolor.

8.5 Método y Técnicas del

Proceso Palpatorio
Existe una metodología específica que permite realizar la
palpación de forma exhaustiva en poco tiempo. Esta
sucesión de técnicas aumenta la tensión sobre el tejido:
● Piel

○ Acariciar la piel para evaluar sus cualidades.

○ Acariciar la piel para evaluar su temperatura.

○ Evaluar la consistencia de la piel mediante pruebas

de desplazamiento.
○ Evaluar la consistencia de la piel mediante la prueba
del lifting.
○ Evaluación de la consistencia de la piel mediante el
enrollado de la piel.
● Músculos

○ Evaluación de la consistencia de los músculos

mediante fricciones transversales con los dedos.

▶ La Fig. 8.4 ilustra el procedimiento utilizado para

201
 ● Si es posible, la cabeza se coloca en rotación neutra.
Prueba de Evaluación de La nariz se coloca en el orificio facial de la
desplazamiento la tensión camilla.
Prueba de muscular ● Los brazos se colocan junto al cuerpo; los dedos
levantamiento de
la piel pueden situarse ligeramente por debajo de la pelvis.
Alternativamente, los brazos también pueden
colocarse sobre el lateral de la camilla. Los brazos
nunca deben colocarse a la altura de la cabeza. Esto
tensa la fascia toracolumbar, lo que dificulta la
palpación de estructuras en la zona de transición.

Fig. 8.4 Procedimiento utilizado para la palpación cutánea y

muscular.

Las técnicas se llevan a cabo utilizando

distintas zonas de la mano. Estas zonas
son adecuadas para la palpación de
determinadas sensaciones debido a sus
diferentes grados de dispersión de
receptores especiales. Por ejemplo, el
método más eficaz para palpar la 8
temperatura de la piel es utilizar el dorso
de la mano o la superficie posterior de las
aletas. Aquí se encuentra un gran número
de termorreceptores. Las yemas de los
dedos se utilizan para detectar pequeñas
diferencias de temperatura y consistencia
en los tejidos. La alta densidad de
mecano- neceptores hace que las yemas de
los dedos sean ideales para este fin.

8.6 Posición inicial

La pronación neutra y relajada es
adecuada para evaluar las partes blandas
del tronco posterior. Ésta debería ser la
norma para técnicas de evaluación
comparables. Por supuesto, es posible
modificar esta posición inicial neutra (PE)
si es necesario para determinadas técnicas
de tratamiento o si garantiza que el
paciente no presenta síntomas cuando está
tumbado. Por ejemplo, en caso de artritis
se colocan almohadillas debajo de la
articulación de la cadera, la pelvis y el
abdomen. La siguiente descripción
representa un caso ideal y se aplica a la
mayoría de los SP de los capítulos 9-12.
Durante la inspección general del
paciente en decúbito prono (▶ Fig. 8.5),
el terapeuta determina si la cabeza, la
columna torácica, el tórax, la columna
lumbar y la pelvis están situadas en línea
recta sin desplazamiento lateral ni
rotación:
202
8.6 Posición inicial
entre la columna lumbar y el sacro. Además, provoca
la rotación de la escápula, lo que a su vez altera la
longitud de varios músculos de la cintura escapular.
● La parte distal inferior de la pierna descansa sobre un
rodillo para los pies, lo que garantiza la relajación de
los músculos de la parte inferior de la pierna y del
muslo. Se puede prescindir del rodillo para los pies si
la rotación de las piernas no modifica la tensión de los
músculos glúteos.
Algunas preguntas frecuentes son ¿Deben colocarse
siempre almohadillas debajo de la pelvis y el abdomen
y debe bajarse la cabecera de la camilla? ¿Qué grado de
lordosis o cifosis se debe permitir o apoyar? ¿En qué
pueden orientarse los terapeutas de forma decisiva
además de en lo que siente el paciente? Las respuestas
se encuentran al observar la postura del paciente en
bipedestación. La regla general es: la curvatura de la
columna vertebral del paciente en bipedestación
también está permitida en decúbito prono. Esto se
consigue modificando la posición de la camilla o
proporcionando apoyo con acolchado.
El terapeuta se coloca en el lado de la camilla opuesto
al lado que se va a palpar. Naturalmente, el terapeuta
presta atención a la altura de la camilla. La mesa debe ser
suficientemente alta para garantizar una posición
ergonómica.
8.6.1 Difficultades y posiciones de
salida alternativas
Los resultados de la observación y la palpación en
decúbito prono difieren significativamente de los
obtenidos en posición vertical (por ejemplo, sentado) y en
decúbito lateral. Uno de los motivos es que la gravedad
hace que la piel se hunda. Por lo tanto, la piel está
sometida a cierto grado de tensión previa. Los músculos
de la espalda y el cuello están más tensos al sentarse sin
apoyo, ya que mantienen la posición erguida del cuerpo.
Por lo tanto, es diffi- culto sentir cambios en la
consistencia muscular (por ejemplo, aumento de la tensión
muscular).
Si desea reducir el efecto antigravitatorio en los
músculos del tronco y el cuello, asegúrese de que el peso
de la cabeza, los brazos y, cuando sea necesario, la parte
superior del cuerpo descansen sobre una superficie sup-
portiva. Esto puede conseguirse sentándose de lado
Fig. 8.5 Paciente en decúbito prono.
Tejidos
blandos
de una camilla de tratamiento y utilizando un acolchado
adecuado. Cuando se reduce la tensión muscular activa
en los músculos de la espalda y el cuello, el cuerpo se
inclina hacia delante y la flexión de la cadera supera los
90° (precaución con las prótesis totales de cadera
[THR] recientes). El resultado es una columna lumbar
flexionada, con una flexión que continúa más o menos
hasta la columna torácica. Esto a su vez aumenta la
tensión pasiva en todas las fascias posteriores y los
músculos del tronco y aumenta la resistencia contra la
que tiene que trabajar el dedo que palpa.
Posición inicial neutra: Sentado
La posición sentada neutra imita aproximadamente la
curvatura de la columna vertebral cuando el paciente está
de pie. La mejor posición para obtenerla es sentado sin
apoyo en la esquina de una mesa de tratamiento. Esta SP
no suele ser muy estable. A continuación se describe una
PE más estable en posición sentada.
El paciente se sienta en la camilla con los muslos
completamente apoyados en ella. Se recomienda que
sólo los pacientes con trastornos circulatorios y
aquellos con poca estabilidad tengan las plantas de los
pies en contacto con el suelo. Las rodillas se separan
más que la anchura de las caderas, lo que facilita los
movimientos de inclinación de la pelvis. Esto permite el
posicionamiento de la lordosis lumbar. Las curvaturas
torácica y cervical se colocan en correspondencia con
las curvaturas en bipedestación o se corrigen en caso
necesario. Los brazos del paciente cuelgan sueltos
junto al cuerpo. Los antebrazos o las manos descansan
sobre los muslos.
El terapeuta se coloca a un lado del paciente y frente al
lado que se va a palpar. El terapeuta debe prestar atención
a la altura de la mesa de tratamiento, a s e g u r á n d o s e
de que la posición de pie sea ergonómica.
Posición inicial neutra:
De lado
Este SP también intenta reproducir la curvatura natural de
la columna vertebral del paciente (▶ Fig. 8.6). Si el
paciente no puede adoptar esta posición sin dolor, la
posición se adapta de forma natural para que el paciente
pueda permanecer e n decúbito lateral durante cierto
tiempo.
203
Fig. 8.6 Paciente en decúbito lateral.

Memorice
En caso contrario, se aplica la siguiente fórmula
abreviada: sin flexión lateral, rotación, cifosis forzada ni
lordosis forzada.
Esto se consigue colocando al paciente en una posición
lateral de fácil acceso y colocando almohadillas debajo de
las vértebras lumbar y cervical para que estas secciones de
la columna vertebral dejen de estar flexionadas
lateralmente. Esta adaptación requiere un esfuerzo
individual.
A continuación, la parte superior del cuerpo y la
pelvis se colocan en rotación neu- tral: ambos lados de
la pelvis y ambos hombros se colocan uno encima del
otro.
Ambas piernas deben descansar una encima de la otra.
Las articulaciones de la cadera no están flexionadas más
de 70° para que la columna lumbar no se vea forzada a
salir de su posición lordótica. Las articulaciones de la
rodilla están claramente flexionadas. Compruebe de
nuevo la posición de la cabeza.
El terapeuta se coloca de espaldas al paciente. El
terapeuta debe comprobar que la camilla es lo
suficientemente alta para garantizar una postura
ergonómica.
8.7 Técnicas de palpación
8.7.1 Palpación de la superficie cutánea
El procedimiento de palpación de la piel abarca todas las
partes de la piel accesibles desde la parte anterior. La
palpación comienza en la región pélvica, especialmente
en el sacro y las crestas ilíacas, y continúa hacia arriba
hasta el occipucio. Se presta atención a la calidad de la
piel y a su temperatura variable (véase también el
capítulo 1).
Técnica utilizada para la superficie de la
piel
Las cualidades de la piel, su rugosidad, etc. se evalúan
acariciando lentamente la piel de forma sistemática con
las manos aplastadas (▶ Fig. 8.7).
Tejidos
blandos
Técnica utilizada para evaluar la
temperatura de la piel
El dorso de la mano o la cara posterior de los dedos se
utilizan para percibir la temperatura de la piel (▶ Fig.
8.8). El terapeuta presta atención a las posibles
differencias entre los lados izquierdo y derecho y entre las
regiones vecinas superiores e inferiores. Con frecuencia se
observa que la región pélvica o lumbar está más fría sin
causa patológica.
8.7.2 Palpación de la calidad de la
piel (turgencia)
La consistencia de la piel depende del equilibrio de
fluidos en la piel y puede determinarse mediante pruebas
de elasticidad. El objetivo es determinar la elasticidad
general de l a piel y si existen zonas de differing
elasticidad que puedan proporcionar al terapeuta
información sobre la respuesta refleja de la piel a
irritantes patológicos como los órganos internos.
Memorice
Al comparar los lados durante la evaluación de la
consistencia de la piel, es importante prestar
atención al lugar de la evaluación. Debe estar a la 8
misma distancia de la columna vertebral en ambos
lados.
Las diferencias de distancia dan lugar a hallazgos
palpatorios diferentes, por lo que la evaluación no es
fiable.
Criterios
Todas las pruebas consisten en deformar inicialmente la
piel con una fuerza mínima y estirarla al máximo. Se
evalúa el grado de deformación alcanzado y se observa
el tiempo que se tardó en llegar a ese estiramiento. A
continuación, la piel se estira ligeramente de forma
rítmica. La elasticidad percibida en la
203
 Fig. 8.7 Palpación de la calidad de la piel. Fig. 8.8 Palpación de la temperatura cutánea.

204
8.7 Técnicas de palpación
se toma nota de la respuesta de la piel. Principalmente, no
hay diferencias entre este procedimiento, incluidos los
criterios aplicados, y la evaluación del movimiento pasivo
o el juego articular.
La deformación completa de los tejidos sólo puede
lograrse con la intensidad adecuada. Esto requiere una
concentración considerable, especialmente cuando palpa
un principiante.
Técnica de ensayo de desplazamiento
Es la prueba más sencilla y menos provocativa. La mano
extendida se coloca sobre la superficie de la piel. Se
aplica una pequeña presión y se empuja la piel en
dirección superior hasta que la creciente tensión de la piel
restringe el movimiento (▶ Fig. 8.9). El terapeuta con-
duce esta prueba de forma rítmica, prestando especial
atención a la resistencia del tejido al movimiento y a la
trayectoria que siguen ambas manos sobre la superficie
corporal.
La zona a evaluar abarca la región sacra, pasa por
encima de las crestas ilíacas en dirección lateral, discurre
par- avertebral hasta la unión cervicotorácica e incluye
ambas escápulas (véase también ▶ Fig. 8.4). Esta es la
única prueba con la que se puede obtener información
sobre la consistencia de la piel si ésta es extremadamente
sensible. Las dos pruebas siguientes son más agresivas.
Fig. 8.9 Prueba de desplazamiento.
Tejidos
blandos
Técnica de prueba de levantamiento de la piel
La prueba en el siguiente nivel de intensidad deforma la
piel perpendicularmente a la superficie cutánea. Esta
prueba también puede realizarse de forma bilateral y
simultánea. Con el pulgar y algunas yemas de los dedos se
agarra una sección de la piel y se forma un pliegue
cutáneo, que se levanta de la superficie de l a p i e l
(▶ Fig. 8.10).
En este caso se aplican los mismos criterios de
evaluación: la resistencia tisular y el grado de
movimiento. Es casi imposible evaluar estos criterios
cuando los pacientes son obesos o tienen un alto nivel
de turgencia. Además, con frecuencia se observa que es
imposible levantar la piel en la región lumbar. Esto no
es más que una variación de la norma. Por lo general, la
piel se levanta varias veces paravertebralmente desde
aproximadamente S3 hasta T1.
Técnica del enrollado de la piel
Esta técnica combina el levantamiento de la piel
perpendicular a la superficie corporal y el
desplazamiento paralelo a la misma. Es muy
informativa, pero es una técnica bastante agresiva, más
exigente, y solo puede realizarse en un lado cada vez.
Se utilizan ambas manos para formar un pliegue
cutáneo en un lado del cuerpo, de forma similar a la
prueba de elevación de la piel. Empezando por la región
lumbosacra, este pliegue cutáneo se enrolla rápidamente
par- avertebralmente en dirección superior (▶ Fig. 8.11). El
tera- pista intenta mantener la piel levantada en la medida
de lo posible y no perder el pliegue cutáneo durante el
movimiento. Las yemas de los dedos tiran siempre de piel
nueva hacia el pliegue, y los pulgares empujan el pliegue
hacia arriba en dirección superior.
8.7.3 Palpación de la consistencia
muscular (evaluación de la tensión
muscular)
La mayoría de las técnicas de tejidos blandos en el tronco
influyen en la consistencia muscular patológicamente
alterada (ten- sión muscular). Sólo un resultado positivo
en la evaluación de la tensión muscular justifica el uso de
técnicas de tratamiento de tejidos blandos (por ejemplo,
masaje). Por lo tanto, el estado del músculo debe
examinarse sistemáticamente al inicio de un tratamiento.
205
 Fig. 8.10 Prueba de levantamiento de la piel. Fig. 8.11 Laminación de la piel.

206

y también incluirse al inicio de cada sesión de
tratamiento. No basta con depender de la información
del paciente para observar con precisión la evolución
del tratamiento.
La palpación de la resistencia tisular en los músculos
requiere cierta intensidad, una técnica adecuada y un
procedimiento fiable (véase también ▶ Fig. 8.4). La
tensión muscular se palpa después de haber presionado
la piel contra las fascias corporales. Esto impide que la
piel proporcione más información al terapeuta.
Además, la cantidad de presi- gón aplicada depende del
tamaño o del grosor del músculo a palpar.
La técnica aplicada es, por tanto, la fricción
transversal con los dedos. Debe realizarse en las
regiones glútea y lumbar con la mano empujando hacia
abajo (con la ayuda de la otra mano cuando sea
necesario) para poder llegar a los músculos más
profundos, como el piriforme. La palpación se realiza
en las regiones torácica, cervical y escapular con ambas
manos separadas para ahorrar tiempo.
Las manos palpadoras "exploran" ahora el tejido
muscular con movimientos amplios. Se intenta obtener
una idea general de la consistencia. El tejido sólo se
palpa a nivel local si se han detectado anomalías durante
la "exploración" general. La palpación local del
músculo es
Fig. 8.12 a-d Evaluación de la tensión muscular.
a. En los glúteos.
b. En la región lumbar.
c. A lo largo de la escápula.
d. En la región cervical.
Tejidos
blandos
a continuación, mediante pequeños movimientos, se
evalúa el estado preciso del músculo y la magnitud del
cambio. Esta forma de proceder ahorra tiempo y es eficaz.
Si la palpación provoca dolor, debe p r e s t a r s e
especial atención al tejido endurecido (véase el apartado
"Interpretación de los resultados de la palpación de la
consistencia [tensión] muscular" más adelante).
Principalmente, el endurecimiento global y local de los
músculos puede detectarse fácilmente mediante la
palpación transversal intensiva.
Durante la formación en fisioterapia, la palpación se
introduce como una entidad independiente. Más adelante
suele realizarse en relación con la evaluación objetiva.
No obstante, se recomienda a los principiantes que
separen los resultados de la observación y la palpación
para entrenar los sentidos respectivos.
Técnicas
● El terapeuta comienza presionando con los dedos de
una mano la zona glútea en el borde del sacro y aplica
fricciones.
● La mano se desplaza transversalmente sobre el glúteo
mayor y el piriforme subyacente.
● A continuación, la mano se desplaza lateralmente
sobre los pequeños músculos glúteos (▶ Fig. 8.12a)
en el espacio entre la cresta ilíaca y el trocánter
mayor.
205
 8.8 Consejos para la evaluación y el tratamiento

● Los erectores lumbares se palpan paravertebralmente Primero se analiza la palpación del tejido blando posterior. Cuando el
(▶ Fig. 8.12b). Si los extensores de la espalda están paciente indica dolor, el terapeuta debe
muy bien desarrollados, la palpación deberá separarse
en segmentos más mediales y más laterales.
● Los erectores espinales torácicos se palpan
paravertebralmente hasta alcanzar aproximadamente el
nivel de T1. A partir de aquí, el terapeuta podrá utilizar
ambas manos simultáneamente para la palpación la
mayoría de las veces. Ya no es necesario colocar peso
adicional sobre la mano que palpa para aplicar presión
suficiente para alcanzar los tejidos profundos.
● El terapeuta se desplaza a lo largo del borde medial
de la escápula en la zona de los romboides y las
partes transversa y ascendente del trapecio (▶ Fig.
8.12c).
● Se evalúan el infraespinoso y el supraespinoso,
moviéndose lateralmente desde una posición medial
sobre la escápula.
● A continuación se palpa el vientre de la parte
descendente del trapecio, volviendo en dirección
medial.
● A continuación se evalúan los músculos
paravertebrales y suboccipitales del cuello (▶ Fig.
8.12d).
● Se espera encontrar aductores tensos en pacientes con
articulaciones del hombro sobrecargadas o dolorosas.
La palpación continúa lateralmente a lo largo de la
escápula y se palpa la consistencia del dorsal ancho, el
redondo mayor y el redondo menor. Es útil palpar
también los deltoides, ya que aquí puede encontrarse
una pérdida de tono muscular como consecuencia de la
inactividad.

Consejo

Los extensores lumbares forman una masa muscular

uniforme debido a la vaina osteofibrótica formada por las
apófisis vertebrales y la fascia toracolumbar. Diversas
técnicas de masaje clásico o masajes funcionales
aprovechan este hecho, empujando la masa muscular
completa lateralmente lejos de la hilera de apófisis
espinosas. Los extensores de la espalda dejan de ser
una masa muscular uniforme en la región torácica:
● La cantidad de músculo disminuye.

● La fascia termina aproximadamente a nivel de T7-T8.

● La espina dorsal se encuentra directamente

adyacente a las apófisis espinosas.

El dedo que palpa no sólo debe superar la piel para

llegar a los músculos, sino también las fascias del
cuerpo. Estas fascias no siempre tienen el mismo grosor
en cada sección de la espalda (véase el Capítulo 1). Si
el terapeuta conoce la estructura de las fascias, sus
expectativas sobre la consistencia del tejido muscular a
palpar serán correctas.

8.8 Consejos para la

evaluación y el tratamiento
206
 Tejidos
mano plana directamente sobre la columnablandos
vertebral y
considerar cómo pueden proceder
presiona en sentido anterior, alternando entre más
sistemáticamente para identificar con
presión y menos presión mientras aumenta
claridad el tejido en el que se origina el
gradualmente la presión global (▶ Fig. 8.13). Si esto no
dolor. A c o n t i n u a c i ó n , se comentan
es suficientemente preciso, el terapeuta puede utilizar el
los resultados de los distintos hallazgos
lado cubital de la mano y la misma técnica sobre las
palpatorios. Esta sección finaliza con
apófisis espinosas y transversas en la zona del dolor. La
ejemplos de tratamiento, centrándose
columna vertebral es, al menos en parte, el origen de los
principalmente en el tratamiento de los
síntomas si el paciente indica los mismos síntomas
músculos.
sentidos durante la palpación anterior.
Son las articulaciones costovertebrales sensibles a la
8.8.1 Diferenciación entre tejidos presión? Puede ser difícil diferenciar una miogelosis
(endurecimiento muscular local) de una articulación
Cómo se puede saber qué tejido está affectado? costovertebral sensible en pacientes delgados. Ambas
La presión aplicada durante la se encuentran muy localmente y son muy firmes. En la
palpación resulta incómoda cuando la mayoría de los casos, una miogelosis puede desplazarse
piel está hiperestésica o hiperalgésica. un poco hacia un lado. Esto no se puede esperar con
También se sabe que una cierta presión una costilla. Para asegurarse, el
palpatoria, por ejemplo, sobre los
extensores de la espalda, se transfiere
como un ligero movimiento sobre el
segmento vertebral. ¿Cómo es posible
entonces encontrar de forma fiable el
tejido affectado cuando la presión
provoca dolor?
Para ello, utilizaremos el ejemplo de la
palpación paravertebral a lo largo de la
columna torácica media. Visualice la
situación con un paciente. El terapeuta
palpa sistemáticamente los extensores de
la espalda de inferior a superior
m e d i a n t e fricciones transversales. A
la altura de la escápula, el paciente
informa de que la presión es muy molesta.
La pregunta es: ¿es el endurecimiento
muscular la causa definitiva del dolor
referido? El terapeuta debe differenciar los
tejidos para responder a esta pregunta.
¿La piel es sensible a la presión? El
terapeuta ya debería haber obtenido
información al respecto al evaluar la
consistencia de la piel. Puede ocurrir que
se haya pasado algo por alto, en cuyo
caso se repite la prueba de consistencia
cutánea utilizando la técnica que más
estresa la piel: el enrollamiento de la
piel. El terapeuta pasa la piel por la zona
afectada y la compara con la del otro
lado. Cuando el paciente indica los
mismos síntomas que aparecieron
durante la presión localizada, la piel es
la fuente del dolor por presión. La
palpación no permite obtener
información más precisa sobre el estado
de las estructuras más profundas. Si se
tratan los músculos (por ejemplo, técnicas
de tejidos blandos o masajes) a pesar de
la sensibilidad cutánea, el tratamiento
debe realizarse con precaución y con una
gran superficie de contacto.
¿Es la columna vertebral la causante
de los síntomas? El terapeuta coloca la
207
 Tejidos
blandos

Fig. 8.14 Provocación cuidadosa de las articulaciones

Fig. 8.13 Provocación cuidadosa de la columna torácica. costovertebrales.

desagradable. En este caso, el tratamiento es cuestionable.

El terapeuta coloca la parte cubital de la mano o el
pulgar sobre la costilla y presiona hacia abajo con un
movimiento lento y aumentando gradualmente la
presión (▶ Fig. 8.14) (véase también la sección
"Técnicas de palpación posterior", capítulo 11). Si ésta
es la prueba más dolorosa, el origen de los síntomas
puede encontrarse en una articulación costovertebral
irritada o bloqueada. Lo más probable es que el
tratamiento del músculo por sí solo no produzca un
alivio permanente.
El terapeuta puede estar seguro de que los músculos
son sensibles y son la causa de los síntomas del
paciente cuando la provocación de la piel, la columna
vertebral y las articulaciones costovertebrales no
proporcionan respuestas claras. Recuerde estas pruebas
de diferenciación, especialmente cuando el tratamiento
de los tejidos blandos no haya producido el resultado
deseado.

Consejo

Determine si existe alguna contraindicación antes

de aplicar presión sobre la columna vertebral o las
costillas.

8.8.2 Interpretación de los resultados

de la palpación de la superficie
cutánea
Las preguntas más importantes a continuación son:
● ¿Le da la piel alguna razón para no examinar o tratar

estructuras más profundas? Entre las posibles razones

se incluyen las enfermedades o lesiones de la piel,
pero también la piel áspera, agrietada y reseca, donde
se contraindican las deformaciones fuertes de la piel,
como ocurre durante los masajes. El acné, las
cicatrices y los lipomas también restringen la zona que
puede tratarse. La cronificación del dolor y los
trastornos del sistema nervioso periférico pueden
provocar hiperalgesia o hiperestesia. La presión de la
mano del terapeuta puede percibirse entonces como
207
 8.9 Ejemplos de
tratamiento
● ¿Cuánta presión puede aplicarse con
seguridad cuando es posible utilizar una
técnica manual?
● Cuando se aplica un tratamiento de
masaje clásico, ¿qué cantidad de
producto de masaje debe utilizarse?

8.8.3 Interpretación de los

resultados de la palpación de
la consistencia cutánea 8
(turgencia)
Las tres pruebas aquí presentadas deberían
dar lugar a los m i s m o s resultados. La
elasticidad y la sensibilidad observadas
deben ser iguales. Si no es así, deben
reevaluarse las técnicas o preguntar de
nuevo al paciente. Estas pruebas tensan la
piel con diferentes grados de estiramiento
(véase también el Capítulo 1). El sistema
nervioso simpático regula el equilibrio de
líquidos. Los cambios reflejos a la
acumulación de fluidos son un signo de
afferentes nociceptivos que están por
encima o por debajo del umbral y surgen
de secciones de un segmento neurológico
(viscer- otomo, esclerotomo, miotomo).
Estos cambios pueden apreciarse durante
la observación en forma de piel retraída o
hinchazón. Para más información,
consulte la literatura relevante sobre
reflexología. Determinados cambios en la
consis- tencia, especialmente la retracción
o adhesión de la piel, pueden detectarse
positivamente mediante técnicas manuales
(enrollamiento de la piel, técnicas de
tejidos blandos en el tórax, etc.). Tales
hallazgos se observan durante la palpación
cutánea de pacientes que padecen
trastornos pulmonares y bronquiales
( bronconeumopatía).
asma, posneumonía).

8.8.4 Interpretación
de los resultados de
la palpación de la
consistencia
(tensión) muscular
La suposición relativa a los tejidos
"normalmente tensos" y la
correspondiente resistencia palpable es
fundamental a la hora de interpretar los
resultados de la consistencia muscular.
Se puede suponer que el tejido muscular
cede bastante a la presión aplicada
perpendicularmente a él y que el tejido
tiene una suave

208

y tacto muy elástico. La palpación en pacientes suele dar
lugar a resultados completamente distintos.
Memorice
La consistencia del tejido muscular puede cambiar por
motivos fisiológicos y patológicos. Puede ser más blanda o
más dura de lo esperado.
Se observan consistencias más blandas en las atrofias que
siguen a una inmovilización o lesión, así como en los
trastornos del sistema nervioso que se acompañan de
parálisis hipotónica.
Las consistencias más duras se interpretan como
músculos endurecidos cuando se affecta todo el músculo
o grandes partes del mismo. Las zonas más pequeñas de
endurecimiento se identifican como miogelosis o puntos
gatillo (véase también el capítulo 1). Además de estas
consistencias más duras, clasificadas como pato- lógicas,
también existen desviaciones completamente normales de
la norma de coherencia esperada.
¿Qué significa que un músculo esté
endurecido?
No hay que tratar todos los músculos endurecidos. Lo
que interesa son las zonas dolorosas y endurecidas que
se corresponden con la zona de dolor declarada por el
paciente. Naturalmente, también son interesantes los
músculos endurecidos que dificultan el acceso a
estructuras más profundas (por ejemplo, las
articulaciones facetarias).
Si el terapeuta encuentra una zona anormalmente
endurecida en un músculo durante la palpación, se
recomienda que formule al paciente las siguientes
preguntas para determinar el grado patológico de la
zona endurecida y su importancia para el paciente:
● Pregunta 1: ¿Puede palpar la zona endurecida?
○ El terapeuta no atribuye ningún significado a
los hallazgos si la respuesta del paciente es
"no".
○ El terapeuta prosigue con el interrogatorio si la
respuesta del paciente es "sí".
● Pregunta 2: ¿Es incómoda la presión que aplico
en la zona endurecida?
○ El terapeuta no atribuye ningún significado a
los hallazgos si la respuesta del paciente es
"no".
○ El terapeuta prosigue con el interrogatorio si la
respuesta del paciente es "sí".
● Pregunta 3: ¿Corresponde la zona endurecida a la
zona donde están sus síntomas?
○ El terapeuta atribuye poco significado a los hallazgos
si la respuesta del paciente es "no".
○ El terapeuta anota mentalmente los hallazgos si la
respuesta del paciente es "sí", clasificándolos como
especialmente importantes, y lo documenta en un
gráfico corporal.
Tejidos
blandos
Esta lista de preguntas permite al terapeuta estructurar
individualmente el tratamiento utilizando técnicas de
tejidos blandos o masajes para tratar los síntomas.
También evita que el terapeuta dedique demasiado
tiempo a zonas musculares menos importantes. Al
planificar el tratamiento, el terapeuta debe prestar
especial atención a las siguientes zonas de
endurecimiento:
● Endurecimiento que se hizo patente durante la
tercera pregunta.
● Endurecimiento que impide el acceso a
estructuras más profundas.
● Endurecimiento que es importante para la
familiarización con y el tratamiento antes de la
aplicación de técnicas de terapia manual.
8.9 Ejemplos de tratamiento
Memorice
A continuación se presentan ejemplos para la masoterapia
(Reichert, 2015).
8.9.1 Masaje funcional lumbar en
decúbito lateral
La flexión lateral en la región lumbar debe ser indolora
para el paciente y debe evaluarse antes de iniciar la
técnica. Además, debe descartarse cualquier
contraindicación. No obstante, el masaje proporciona un
alivio de la tensión y una movilización especialmente
importantes, por lo que este esfuerzo preliminar
adicional merece la pena.
Las contraindicaciones son las siguientes:
● Cualquier síntoma agudo y doloroso en la columna lumbar.
● Inestabilidad pronunciada en la columna lumbar.
● Artritis y graves restricciones de movilidad en una cadera.
● Sustitución total de cadera.
● Todas las demás contraindicaciones para la fisioterapia.
Posición inicial
El paciente se coloca en posición lateral neutra. El lado
que se va a tratar está más arriba. El terapeuta coloca
ambas manos paravertebralmente, agarrando los
extensores de la espalda de la parte superior. El extremo
superior del antebrazo del terapeuta descansa ligeramente
sobre el tórax del paciente. El extremo inferior d e l
a n t e b r a z o d e s c a n s a sobre la pelvis, entre el
trocánter mayor y la cresta ilíaca (▶ Fig. 8.15).
Técnica
Fase 1. Los extensores de la espalda que se están
tratando se dis- ponen lateralmente (en términos
espaciales hacia el techo). El terapeuta lo consigue
tirando de las yemas de los dedos hacia arriba y
separando ligeramente los pulgares.
209
 8.9 Ejemplos de
tratamiento
Fase 2. Para intensificar esta técnica, el terapeuta empuja
los codos contra las zonas de apoyo. El brazo situado más
inferiormente se desliza hasta un 80% durante este
movimiento. El papel del antebrazo posicionado más
superiormente es evitar que el tórax se mueva con el resto
del cuerpo. Su función no es forzar la flexión lateral. El
resultado debe ser una flexión lateral de la columna
lumbar (hacia la derecha en este ejemplo). Esto combina
el estiramiento transversal de la fase 1 con un estiramiento
longitudinal de los extensores de la espalda (▶ Fig. 8.16).
▶ Fase 3. La parte inferior de las piernas puede utilizarse
como palanca para aumentar el rango de flexión lateral en
pacientes más jóvenes en los que la flexión lateral no
produce dolor. La parte inferior de las piernas del
paciente cuelga del borde de la mesa de tratamiento (fase
3a,
▶ Fig. 8.17). El terapeuta empuja la pelvis con el antebrazo
y el paciente baja las piernas (fase 3b, ▶ Fig. 8.18) → la
flexión lateral aumenta enormemente. No todos los pacientes
pueden someterse a este enorme esfuerzo de la columna
lumbar. Por lo tanto, existen algunas contraindicaciones que
deben observarse con esta técnica.
Fig. 8.15 Posición inicial para masaje funcional lumbar en
decúbito lateral.
Fig. 8.17 Masaje funcional lumbar con flexión lateral, técnica
fase 3a.
210
Consejo
Los músculos de la zona de la unión lumbosacra pueden
alcanzarse cambiando la colocación de la mano en cada
variación de esta técnica (▶ Fig. 8.19). Sólo la mano
del terapeuta colocada más superiormente se engancha
medialmente alrededor de los extensores de la espalda.
La mano situada más inferiormente descansa sobre la
pelvis y facilita sólo la flexión lateral. Ya no está en
contacto con los músculos de la espalda.
El effecto del tratamiento puede intensificarse
utilizando ayudas neurofisiológicas para aumentar la
amplitud de movimiento de la pelvis y las piernas (en la
fase 3), lo que incrementa el movimiento en la columna
lumbar:
● Inhibición recíproca para la fase 2.
● Contrato relajado para la fase 3.
Inhibición recíproca para la fase 2
El objetivo es inhibir los extensores superiores de la
espalda mediante la actividad de los músculos
inferiores. Por lo tanto,
Fig. 8.16 Masaje funcional lumbar en decúbito lateral, técnica
fase 2.
Fig. 8.18 Masaje funcional lumbar con flexión lateral, técnica
fase 3b.

Fig. 8.19 Colocación de la mano lumbosacra.
el terapeuta indica al paciente que mueva la parte
superior de la pelvis hacia abajo. El paciente sólo puede
conseguirlo activando los músculos lumbares inferiores
(y, por lo tanto, inhibiendo los músculos lumbares
superiores). El paciente comienza a moverse
exactamente en el mismo momento en que el terapeuta
utiliza ambos brazos para forzar la flexión lumbar.
Contrato Relax para la Fase 3
El effecto relajante tras la actividad muscular isométrica
ha sido discutido en la literatura. En la actualidad no se
pueden describir pruebas neurofisiológicas. Sin embargo,
este principio funciona en situaciones clínicas. Por lo tanto,
es importante que el paciente participe cada vez más en el
procedimiento, centrándose en la tensión y la relajación
muscular, y que se le conceda tiempo suficiente para
relajarse. Durante el procedimiento de la fase 3, el
paciente eleva ambas pantorrillas hasta el nivel de la
camilla, mantiene esta posición durante unos segundos,
percibe la tensión en la columna lumbar y la pelvis, deja
caer las pantorrillas y siente la relajación. Es entonces
cuando el terapeuta fuerza manualmente la flexión lumbar
y modifica la forma de los erectores espinales.
8.9.2 Masaje funcional del
trapecio en decúbito lateral
El masaje funcional en decúbito lateral es una de las
opciones más effcaces para disminuir la tensión en las
fibras descendentes del trapecio, frecuentemente
dolorosas y tensas. La técnica combina el estiramiento
longitudinal (movimiento de la cintura escapular) con
un estiramiento transversal manual. Como los pacientes
suelen ser incapaces de relajar los músculos de la
cintura escapular, se recomienda primero protraer,
retraer, elevar y deprimir pasivamente la escápula y
moverla en diagonal. Al mismo tiempo, el terapeuta
puede evaluar si se pueden realizar los movimientos
necesarios sin causar dolor en las articulaciones de la
cintura escapular.
Tejidos
blandos
Fig. 8.20 SP para el masaje funcional del trapecio en decúbito
lateral.
La técnica en sí comienza con el trapecio en una
posición ligeramente aproximada, seguida de un
movimiento diagonal del hombro. La mano amoldada
sobre el trapecio aplica un impulso o presión sobre el
vientre muscular en sentido contrario.
Posición inicial
El paciente se tumba en decúbito lateral neutro y se
desliza lo más cerca posible del borde de la camilla de
tratamiento junto al terapeuta, que estabiliza al paciente
con el cuerpo desde una posición de pie.
Una mano se apoya en la articulación del hombro y
facilita la cintura escapular, mientras que la otra se
agarra a las fibras descendentes del trapecio mediante el
agarre palmar (▶ Fig. 8.20).
Masaje funcional
El músculo se aproxima elevando y pro- trayendo
ligeramente la cintura escapular (la escápula se desplaza
hacia delante y hacia arriba).
La eminencia tenar empuja el músculo en dirección
anterior sin que la mano resbale sobre la piel →
estiramiento transversal.
La cintura escapular se facilita hasta una posición
extremadamente deprimida y retraída (la escápula se
desplaza hacia atrás y hacia abajo, ▶ Fig. 8.21) →
estiramiento longitudinal.
El estiramiento se detiene si el vientre del músculo se
desliza por debajo de la mano del terapeuta.
211
 8.9 Ejemplos de
tratamiento

Consejo

La eficacia de esta técnica puede mejorarse

preestirando más el músculo mediante una flexión
lateral alejada del lado que se va a tratar (se baja la
cabecera de la camilla o se retira la almohada). De
este modo, el estiramiento es mucho más eficaz.

Precaución

La flexión lateral debe ser indolora para el paciente y

debe evaluarse antes de iniciar la técnica. Otra
variante consiste en la deformación transversal del
trapecio con depresión y protracción y la tracción
simultánea del músculo en dirección posterior.
El capítulo 13.8 presenta un masaje funcional
cervical adicional.
Fig. 8.21 Masaje funcional del trapecio en decúbito lateral,
variación 1.

Consejo
Bibliografía
Si el talón de la mano del terapeuta roza Reichert B. Massage-Therapie. Stuttgart: Thieme; 2015
8
continuamente el ángulo superior de la escápula Gläser O, Dalicho WA. Segmentmassage. 4. Aufl. Leipzig: Thieme; 1972
Van den Berg F, Ed. Angewandte Physiologie, Band 4: Schmerzen verstehen
durante la técnica descrita anteriormente, se puede
und beeinflussen. Stuttgart: Thieme; 2003
apartar la escápula. Esto se consigue elevando
pasivamente el brazo hasta un grado sufficiente (al
menos 90° de flexión de la articulación glenohumeral)
y manteniendo esta posición. La escápula se coloca
en amplia rotación externa, y el ángulo superior de la
escápula se desplaza inferiormente. Ahora hay más
espacio en el trapecio para la mano moldeadora del
terapeuta (variación según Matthias Grötzinger).

212
 Tejidos
blandos

Capítulo 9.1 Significado y función de

la región pélvica 213
9
9.2 Aplicaciones comunes para
Tratamiento en esta región 213
Pelvis posterior

9
9.3 Obligatorio Anatomía básica y
Conocimientos biomecánicos 215

9.4 Resumen de la palpación

Proceso 223

9.5 Técnicas palpatorias

para una orientación
rápida en el
Huesos 223

9.6 Procedimientos
palpatorios para una
orientación rápida en el
Músculos 226

9.7 Técnicas de palpación local 230

9.8 Orientación de proyecciones 238

9.9 Consejos para el tratamiento 242

213
9 Pelvis posterior
9.1 Significado y función de la
región pélvica
La pelvis es el centro cinético y cinemático del sistema
musculoesquelético. Es el centro de la unidad funcional
de la región lumbopélvica-cadera (LPH). Aquí confluyen
las cadenas cinemáticas de la columna vertebral y de los
miembros inferiores. La pelvis debe ser capaz de soportar
diversas exigencias biomecánicas, especialmente cuando
el cuerpo está en posición erguida. Vleeming afirma
(comunicación personal, 2002):
Memorice
"La estabilidad del núcleo del cuerpo empieza en la
pelvis para que las tres palancas -piernas y columna
vertebral- puedan moverse con seguridad".
La pelvis se ha adaptado a estas exigencias a lo largo de la
evolución filogenética (▶ Fig. 9.1):
El ala grande y protuberante del ilion proporciona
una gran superficie para la fijación de los tejidos
blandos y, por lo tanto, los requisitos musculares
previos para una postura erguida en bipedestación:
músculos glúteos, dorsales y abdominales. Esta zona
saliente del ilion envuelve y protege varios órganos.
La articulación sacroilíaca (SI) ha aumentado mucho
de tamaño; el aparato ligamentoso se ha reforzado
considerablemente. La zona de transferencia de carga
entre la articulación sacroilíaca y el acetábulo o las
tuberosidades isquiáticas se ha reducido en longitud y
reforzado.
El sacro ha permanecido en la misma posición en el
plano sagital, inclinándose hacia dentro, hacia la cavidad
abdominal. Esto permite la lordosis lumbar y mejora la
absorción de impactos. Los ligamentos estabilizan la
posición del sacro.
La movilidad de la articulación sacroilíaca está
relacionada con la edad y el sexo. La amplitud de
movimiento se rige, entre otras cosas, por las hormonas.
Fig. 9.1 El desarrollo evolutivo de la pelvis.
en las hembras. El movimiento pélvico permite que el
canal del parto se adapte dinámicamente durante el parto.
El aumento de la movilidad de la articulación de la
cadera, especialmente en extensión, es también el
resultado del desarrollo filogenético. La cabeza femoral
está integrada en la plomada del cuerpo. Durante la
marcha, la punta del trocánter se desplaza hacia delante
durante la fase media de apoyo.
Los músculos pélvicos se han fortalecido y su
resistencia ha mejorado. Esto permite al cuerpo
mantener posiciones erguidas de forma económica y
garantiza la seguridad de la bipedestación. La pelvis
absorbe los impulsos procedentes de las piernas y
aumenta la amplitud de movimiento de la articulación
de la cadera al transferir rápidamente el movimiento a
la columna lumbar.
En total, las adaptaciones filogenéticas son un buen
ejemplo de adaptación morfológica y funcional en todo el
sistema musculoesquelético. Estas adaptaciones están
determinadas en gran medida por tres aspectos:
● Locomoción bípeda.
● Función de prensión de las manos.
● Ajuste espacial de la cabeza.
9.2 Aplicaciones habituales
del tratamiento en esta
región
9
La pelvis es con frecuencia el centro del tratamiento de
los síntomas en la región LPH (columna lumbar, pelvis,
cadera) debido a la intensa tensión que experimenta la
pelvis durante diferentes tareas. Los terapeutas tienen
una tarea especial cuando evalúan a los pacientes:
averiguar por qué el paciente sufre dolor en las nalgas o
la ingle.
Las siguientes estructuras pueden generar dolor (tejidos
que causan dolor):
● Estructuras lumbares o torácicas inferiores.
● Las articulaciones SI y sus ligamentos.
● Estructuras de la articulación de la cadera.
● Nervios de la región glútea.
● Componentes musculares.
Este último puede ser una fuente primaria o secundaria de
dolor y aparecer tenso y sensible al tacto.
Asimismo, varios órganos internos están representados
en las zonas de la cabeza situadas en la piel de la región
glútea.
Así pues, se aplican determinadas técnicas de
evaluación y formas de tratamiento a la región glútea.
Al parecer, se han descrito más de 50 pruebas de
provocación y movilidad para la articulación sacroilíaca
a nivel internacional (Vleeming et al., 2006). Cada
grupo de estudio de terapia manual utiliza su propio test
individual. Todavía no es previsible una
213
 estandarización internacional. Cuando se
realizan estas pruebas o se moviliza al
paciente, con frecuencia tiene sentido
que determinados puntos de referencia
óseos (crestas ilíacas, articulación anterior

214
9.2 Aplicaciones habituales del tratamiento en esta región
y espinas ilíacas posteriores) se palpan con precisión y
se compara su posición con la del otro lado.
El sacro y el ilion suelen movilizarse en direcciones
opuestas durante la evaluación y el tratamiento (▶ Fig.
9.2). Es muy importante que la posición de la mano esté
bien colocada y sea segura.
Algunos nervios periféricos pueden irritarse
localmente a su paso por la región glútea en su camino
hacia el órgano al que se dirigen. En el caso del nervio
ciático, esto puede ocurrir en dos localizaciones (▶ Fig.
9.3):
● Neuropatías por compresión causadas por un
piriforme extremadamente tenso (síndrome del
piriforme).
● Fricción en la tuberosidad isquiática y el tendón
isquiotibial de origen (síndrome isquiotibial;
Puranen y Orava, 1988).
Estos problemas pueden confirmarse mediante una
palpación precisa y detallada con la aplicación de presión.
Fig. 9.2 Movilización de la articulación sacroilíaca (SI).
Piriformis
Nervio
ciático
Fig. 9.3 Posición y recorrido del nervio ciático.
Un síndrome de compresión piriforme sólo se produce
cuando al menos una parte del nervio ciático atraviesa el
vientre muscular del piriforme. Según Vleeming
(comunicación personal, 2003), la parte del peroné
atraviesa el vientre del músculo piriforme sólo en el 4 al
10% de las personas (▶ Fig. 9.4). No se espera que una
contracción muscular sostenida por sí sola comprima el
nervio, ya que el músculo es liso y fibroso en el lado que
da al nervio. Además, el vientre muscular de 4 cm de
longitud no puede expandirse tanto durante la contracción
como para comprometer o estirar el nervio.
El tratamiento de los puntos gatillo, basado en los
trabajos de Trav- ell y Simons (1998), se ocupa de la
localización de músculos localmente endurecidos que
pueden actuar como generadores independientes de dolor.
Dvořák et al. también trataron el tema d e l o s
p u n t o s s e n s i b l e s dentro del diagnóstico manual.
Estos puntos proporcionan al clínico información sobre el
nivel espi- nal del agravamiento sacroilíaco y lumbar
(Dvořák et al., 2008).
Dvořák etiquetó los puntos sensibles como
tendinosos y zonas de irritación. La anatomía local de
superficie se utiliza aquí para encontrar la estructura
muscular adecuada o para relacionar el punto sensible a
la palpación con su músculo respectivo.
Las patologías musculares se tratan mediante técnicas
de masaje clásicas, como amasamientos (▶ Fig. 9.5),
fricciones locales (▶ Fig. 9.6) o diversas técnicas
especializadas. Estas técnicas pueden llevarse a cabo con
mayor precisión cuando el terapeuta conoce bien la zona
disponible y puede palpar correctamente la estructura
muscular buscada.
La palpación precisa también se utiliza para confirmar
la bursitis mediante la aplicación de presión local y directa
(▶ Fig. 9.7) (p. ej., cuando se presenta un tipo de cadera
chasqueante) o para percibir la actividad muscular en el
suelo pélvico directamente medial a la tuberosidad
isquiática (▶ Fig. 9.8).
Piriformis
Nervio
ciático
Fig. 9.4 Variaciones en la anatomía del nervio ciático.
215
 Pelvis posterior

Fig. 9.5 Amasamiento de los músculos glúteos. Fig. 9.6 Fricciones locales en los músculos glúteos.

Fig. 9.7 Palpación de la bursitis. Fig. 9.8 Palpación de la actividad muscular del suelo pélvico.

9
9.3 Conocimientos anatómicos y
Hueso Sacrum
biomecánicos básicos necesarios coxal

La pelvis es el centro anatómico y funcional de la "región

lumbopélvica". En el sacro confluyen dos complejos de
movimiento: la columna vertebral y la pelvis. Esto
significa que el movimiento vertebral se transmite
directamente a la pelvis, y viceversa.
Varios puntos de la pelvis tienen importancia estática y
dinámica: la base del sacro, la cresta ilíaca, la articulación
SI, la sínfisis púbica y la tuberosidad isquiática. Aquí se
tratan los differentes tipos de carga, por ejemplo, Ischium
transfiriendo la carga en sedestación o en bipedestación. Pubis
Aquí se insertan importantes estructuras lig- amentales y
músculos.
Sorprendentemente, la literatura anatómica no siempre Fig. 9.9 Partes de la pelvis.
coincide en la recopilación ósea de la pelvis. Netter Rama púbica, la conexión ósea entre las vértebras sacras
(2004) sólo incluye los dos huesos pélvicos. En total, la originalmente distintas en las crestas transversales.
pelvis debe entenderse como un anillo óseo formado por
tres grandes partes: dos huesos pélvicos (formados por el Las conexiones móviles permiten cierta flexi- bilidad en
ilion, el isquion y el pubis) y el sacro (▶ Fig. 9.9). la pelvis, absorbiendo los impulsos dinámicos procedentes
Las distintas partes están unidas entre sí por de una dirección superior o inferior. La absorción de
conexiones óseas móviles e inmóviles: impactos es un principio importante para los miembros
● Móviles: dos articulaciones SI y la sínfisis púbica.
inferiores y se continúa en la pelvis. Esta flexibilidad
● Inmóvil: Sinostosis en forma de Y en el acetábulo, así
también crea
como una sinostosis entre la rama isquiática y la
inferior.

215
 9.3 Conocimientos anatómicos y biomecánicos básicos necesarios

una transición gradual de las estructuras pélvicas más

Cresta
rígidas a los segmentos lumbares móviles.
ilíaca Hom
bre
9.3.1 Diferencias de género
Las características de la pelvis en función del sexo se
describen en casi todos los libros de anatomía. En
Espina
resumen, estas características se basan en la diferencia de ilíaca
forma y se observan más claramente en el ala del ilion y antero-
las tuberosidades isquiáticas. En total, la pelvis masculina superior
se describe c o m o larga y esbelta y la pelvis femenina
como más ancha y corta. Las dimensiones de la pelvis
femenina se consideran, por tanto, una adaptación
filogenética a las necesidades del canal del parto durante
el alumbramiento.
Ángulo
Las differencias en detalle:
subpúbico Línea
● Las alas de los huesos ilíacos son más altas y
Mujer arqueada
delgadas en la pelvis masculina.
● El anillo pélvico interno, el nivel de la entrada de la

pelvis o la línea arqueada tienden a ser más

redondeados en la pelvis masculina y más elípticos
transversalmente en la pelvis femenina.
● Las dos ramas inferiores del pubis forman un arco (arco

púbico) en la pelvis femenina. En la pelvis masculina se

ha descrito más bien como un ángulo (ángulo púbico).

significativamente menor en la pelvis masculina. Por lo tanto, se

Naturalmente, estas características differentes en la anat-
espera que
omía ósea de la pelvis también tienen un significado para
la anatomía superficial local. Determinan lo que cabe
esperar topográficamente cuando se busca una estructura Tuberosidad Arco
específica (▶ Fig. 9.10): isquiática púbico
● Las crestas ilíacas se utilizan fácilmente para una Fig. 9.10 Diferencias de género y puntos de referencia óseos.
orientación rápida en
la zona lumbar. La cara más superior de la cresta
ilíaca se encuentra más arriba en los hombres que
en las mujeres:
○ Según McGaugh et al. (2007), la línea que une la

cara más superior de las crestas ilíacas (línea de

Jacoby)
– se localiza a nivel de la apófisis espinosa L4 en el
59% de los hombres. En el 22% se encuentra a
nivel del espacio interespinoso L4/L5 y en el 14%
a nivel de la apófisis espinosa L5.
– en el 46% de las mujeres, se localiza a nivel de la
apófisis espinosa L4, en el 28% a nivel del espacio
interespinoso L4/L5, y en el 26% a nivel de la
apófisis espinosa L5.
Sin embargo, la identificación del nivel L4 requiere
una palpación muy precisa del borde óseo.
Chakraverty et al. (2007) y Pysyk et al. (2010) han
advertido de que la palpación manual tiende a
acceder a un nivel superior
(L3 o L3/L4)
○ Al igual que en el caso de las crestas ilíacas, la

espina ilíaca anterosuperior (ASIS) se localiza

preferentemente para determinar los niveles dentro de
la pelvis. Cabe suponer que las ASIS femeninas se
encuentran bastante más separadas que sus
homólogas masculinas. Por lo tanto, es necesario
buscarlas más lateralmente.
● Las ramas inferiores del pubis se unen en un ángulo

216
 las tuberosidades isquiáticas pueden
palparse significativamente más
mediales en la pelvis masculina
que en la pelvis femenina.

9.3.2 Hueso Coxal

El hueso coxal es la mayor entidad ósea
fusionada del sistema musculoesquelético
una vez completado el crecimiento
esquelético. Dos superficies se extienden
superior e inferiormente desde una
colección central de masa ósea en la zona
acetabular:
● Superficie superior = ala del ilion. Esta

superficie es totalmente ósea. Sus bordes

están reforzados por fuertes aristas y
proyecciones (cresta ilíaca y diversas
espinas). Aunque la parte media del ala
del ilion también es ósea, tiende a ser
más fina y puede estar perforada en
algunos casos.
● Superficie inferior = las ramas del

isquion y del pubis con una placa

central de colágeno (membrana
obturadora).

Cuando se trazan planos en tangente

sobre estas superficies superior e
inferior, se observa que estos planos se
encuentran en un ángulo de 90° entre sí
(▶ Fig. 9.11).

217
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Superfic
superiorie
rficie
Supe ior
infer
Fig. 9.11 Ilustración de los planos del hueso coxal.
Los bordes salientes, las espinas y las zonas aplanadas
de ambas superficies del hueso coxal actúan como
posibles lugares de ori- ginación o inserción de músculos
y ligamentos. Los especímenes anatómicos muestran que
el ilion está casi completamente rodeado por los pequeños
músculos glúteos y el iliaco. Asimismo, la membrana
obturatriz está situada entre el obturator externus y el
obturator internus. Así pues, una serie de fuerzas
dinámicas activas actúan sobre el hueso coxal.
Además de los bordes óseos mencionados, en el borde
de ambos huesos coxales y en la masa ósea central pueden
identificarse otras secciones con engrosamientos
significativamente esponjosos (▶ Fig. 9.12):
● El peso del cuerpo en bipedestación se transmite de la
articulación sacroilíaca al acetábulo y viceversa a lo
largo de la línea arqueada. La línea arqueada divide la
pelvis mayor de la menor (1).
● El peso se transfiere en sedestación entre la
articulación SI y la tuberosidad isquiática (2).
● La presión y los esfuerzos de tracción se transmiten
del hueso coxal a la sínfisis a través de la rama
superior del pubis (3).
El peso del cuerpo se transfiere de la columna vertebral
a la pelvis en la articulación SI. Esto supone
aproximadamente el 60% de todo el peso corporal en
posición erguida.
9.3.3 Sacrum
El sacro es la tercera parte central de la pelvis ósea. Es
bien sabido que el sacro es una fusión de al menos cinco
vértebras originalmente distintas. La osificación final
Pelvis posterior
3 2
Fig. 9.12 Engrosamiento esponjoso en el hueso coxal.
en un solo hueso se produce en la quinta década de la
vida. Antes de esto existen restos de discos cartilaginosos.
Localización y posición
La localización y posición de la sección cifótica de la
columna vertebral en la pelvis puede identificarse en el 9
corte medio de la pelvis. La inclinación reconocible del
sac- rum en el espacio pélvico puede calcularse
utilizando el ángulo entre el plano transversal y una
línea que se extiende desde la placa terminal de S1
(Kapandji, 2006). Este ángulo suele ser de
aproximadamente 30° (▶ Fig. 9.13).
La posición del sacro tiene varias consecuencias:
● Es la base de la lordosis lumbar y, por tanto, de la
doble "S" que se observa en la columna vertebral.
● La punta del sacro apunta hacia atrás y ensancha la
sección inferior del canal del parto.
● La carga vertical en posición erguida se transforma
menos en movimiento de traslación y más en
movimiento de rotación (tendencia a la torsión). Éste
es absorbido por el aparato ligamentoso.
La forma distintiva del sacro se hace evidente en la
vista posterior (▶ Fig. 9.14). Se caracteriza por varias
estructuras:
● La placa terminal S1 (base del sacro).
● Los lados del sacro:
○ S1 a S3 = superficie auricular y las tuberosidades
sacras (ninguna es palpable).
○ S3 a S5 = borde del sacro (palpable).
● La conexión entre los ángulos inferolaterales.
217
 9.3 Conocimientos anatómicos y biomecánicos básicos
necesarios
Ahora resulta evidente que el sacro no tiene forma
triangular, sino trapezoidal.
Anatomía detallada
El aspecto posterior muestra detalles adicionales
interesantes (▶ Fig. 9.15):
● S1 no sólo ha recibido la placa terminal del cuerpo
vertebral, sino también las apófisis articulares
superiores. Éstas forman las articulaciones
vertebrales más inferiores con L5.
● Por lo general, es posible mirar a través del modelo
óseo en cuatro lugares de cada lado. Los agujeros
sacros se encuentran posterior y anteriormente al
mismo nivel y permiten que las ramas anteriores y
posteriores de los nervios espinales salgan de la
columna vertebral hacia la periferia.
● En toda la superficie poste- rior restante se encuentran
largas crestas. Estas crestas están formadas por los
rudimentos
de las vértebras sacras que han crecido juntas. La
cresta sacra media es la más importante de estas crestas
para la palpación. Los rudimentos de las apófisis
espinosas sacras pueden verse aquí como
protuberancias irregulares y pueden palparse bien.
Todas las demás crestas y los forámenes posteriores
están ocultos bajo una fascia gruesa y el músculo
multífido.
Vértice del sacro y del cóccix
El vértice del sacro forma el borde inferior del sacro. Se
encuentra en el centro, ligeramente por debajo de la línea
que une los dos ángulos inferolaterales. Aquí se encuentra
la conexión móvil con el cóccix. En la literatura se la
denomina articulación sinovial o sincondrosis (con el
disco intervertebral) (▶ Fig. 9.16; Rauber y Kopsch,
2003).
Se observan grandes variaciones en la construcción de
la zona sacra inferior. La cresta sacra media suele
descender hasta el nivel de S4. Normalmente no se
observan rudimentos de las apófisis espinosas a nivel de
S5. En su lugar, se observa una hendidura ósea: el hiato
sacro. Según von Lanz y Wachsmuth (2004a), esta
hendidura posterior sólo se encuentra en
aproximadamente el 46% de la población a nivel de S5 y
se extiende hasta el nivel de S4 o S3 en

Base
30°
del
sacro

Fig. 9.13 Posición del sacro. Ángulo

inferolateral

Sacro medio Fig. 9.14 Forma general del sacro.

cresta

Tuber
osidad
sacra

Superfici
e
auricul
ar Hiato sacro Cuerno
Borde del sacro
sacro

Articulación Cornu coxígeo

sinovial
Vértice del sacro
o sincondrosis
Fig. 9.15 Sacro, aspecto posterior. Fig. 9.16 Transición sacrococcígea.

218

Ligamento sacrococcígeo
posterior superficial
Fig. 9.17 Hiato y membrana.
33.5%. Esto hace que la orientación palpatoria precisa en
el sacro inferior sea significativamente más difficultosa.
El arco S5 que conduce al hiato es incompleto y está
cubierto por una membrana (▶ Fig. 9.17). Pequeños
cuernos óseos (cuernos sacros) forman sus bordes
laterales. Estos cuernos son fácilmente palpables en la
mayoría de los casos, pero varían mucho en tamaño y
tienen forma irregular. Se enfrentan a dos pequeñas
protuberancias óseas en el hueso coxígeo, la cornua
coxígea, que también son palpables.
La membrana de recubrimiento a nivel de S5 es una
continuación del ligamento supraespinoso y continúa en el
cóccix como ligamento sacrococcígeo posterior superficial.
La membrana cubre el canal vertebral en su parte inferior.
Se palpa como una estructura firme y elástica, lo que la
distingue claramente de los bordes óseos.
Otras conexiones ligamentosas entre el sac- rum y el
cóccix son (▶ Fig. 9.18):
● El
ligamento sacrococcígeo posterior profundo,
continuación del ligamento longitudinal posterior.
● El
ligamento sacrococcígeo lateral (secciones
intercornual y lateral), presumiblemente
continuaciones de la for- mer ligamenta flava y del
ligamento intertransverso.
Estas estructuras ligamentosas se sobreestiran
traumáticamente cuando las personas caen sobre las
nalgas y, en especial, sobre el cóccix. Su sensibilidad a
la presión puede tratarse con éxito mediante fricciones
transversales para aliviar el dolor cuando se palpan
directamente.
9.3.4 Los ligamentos pélvicos
Los ligamentos de la pelvis pueden clasificarse según su
posición y función. Así, conocemos ligamentos que:
● actúan para mantener el contacto entre las superficies
de la articulación SI:
○ ligamentos sacroilíacos interóseos, situados
directamente detrás de las articulaciones
sacroilíacas;
● restringir la nutación y, por tanto, estabilizar el sacro:
○ ligamentos sacroilíacos anteriores (refuerzan la
cápsula);
○ ligamentos sacroilíacos posteriores;
Pelvis posterior
Ligamento Sacroc
sacrococcígeo occígeo lateral
posterior ligamentos
profundo
Fig. 9.18 Conexiones ligamentosas entre el sacro y el cóccix.
○ ligamento sacrotuberoso;
○ ligamento sacroespinoso;
● puede limitar la
conternutación:
○ ligamento sacroilíaco posterior largo.
Las secciones anteriores de la cápsula (ligamentos
sacroilíacos anteriores) son muy finas (< 1 mm) y tienen
poca relevancia mecánica (correspondencia personal del
grupo de estudio IAOM). Se perforan fácilmente cuando
aumenta la presión articular (artritis). No se estiran
durante la prueba ilíaca posterior (prueba de la
articulación SI), ya que toda la función del ligamento se
encuentra en la parte posterior de la articulación.
Los ligamentos interóseos son ligamentos muy cortos,
de irrigación nociceptiva, que actúan como generadores
de dolor en presencia de patologías sacroilíacas (por
9
ejemplo, inestabilidad o bloqueos). Su función es
mantener la tracción en la articulación sacroilíaca
correspondiente.
Es más fácil comprender la función de los limitadores
de la nutación observando la tensión en los ligamentos
sacroespinoso y sacrotuberoso cuando el cuerpo está en
posición vertical (▶ Fig. 9.19). Aproximadamente el 60%
del peso del cuerpo recae sobre la placa terminal S1.
Ésta se sitúa bastante anterior al eje de
nutación/conternutación, de modo que la base del sacro
tiende a caer más hacia el interior del espacio pélvico.
Esta tendencia se ve contrarrestada por los ligamentos
poste- rior y anterior situados muy cerca de la
articulación. La punta del sacro tiende a apalancarse
anterior y superiormente. Este movimiento es
contrarrestado por los ligamentos sacroespinoso y
sacrotuberoso.
El largo ligamento sacroilíaco posterior (▶ Fig. 9.20)
conecta ambas espinas ilíacas posterosuperiores (PSIS)
con el borde respectivo del sacro. Mide
aproximadamente 3 a 4 cm de largo, 1 a 2 cm de ancho,
y se extiende inferiormente hacia el ligamento
sacrotuberoso. Es el único ligamento que contrarresta la
conternutación. Ha sido descrito por Vleem- ing et al.
(1996) y ya se ha publicado varias veces. También ha
sido mencionado por Dvořák et al. (2008).
Las fibras del músculo multífido son visibles cuando se
extienden medialmente en el ligamento. Una sección del
ligamento nace del glúteo mayor en el lado lateral.
219
 9.3 Conocimientos anatómicos y biomecánicos básicos
necesarios
Posición del eje
Ligamento
sacrotuberoso.
Ligamento
sacroespinoso.
Fig. 9.19 Función de los limitadores de nutación.
9.3.5 La articulación sacroilíaca
Ya se ha descrito la importancia de la pelvis como
elemento central del sistema musculoesquelético. Para
comprender la importancia excepcional de la articulación
sacroilíaca, primero debe aclararse la relación funcional
entre las distintas cadenas cine m á t i c a s .
Primera Cadena Cinemática: El sacro
como parte de la columna vertebral
La L5, el sacro y el ilion forman una cadena cinemática.
Ningún hueso se mueve sin que se muevan los demás. Es
casi imposible atribuir claramente los efectos de la
patología y el tratamiento a un nivel específico. Los
ligamentos iliolumbares (especialmente las secciones
inferiores cortas y stiff) son importantes para los enlaces
dentro de esta cadena.
Segunda Cadena Cinemática: El sacro
como parte de las extremidades inferiores
Los mayores movimientos de la articulación sacroilíaca se
producen cuando las articulaciones de la cadera se incluyen
en el movimiento de forma simétrica y sin carga, como
ocurre durante la flexión de la cadera en decúbito supino.
Tercera Cadena Cinemática: El sacro
como parte del anillo pélvico
La biomecánica de la articulación sacroilíaca está
controlada por la sínfisis. Los movimientos amplios y
opuestos de los huesos ilíacos se encuentran
principalmente en la sínfisis. La inestabilidad de la
articulación SI también puede afectar a la sínfisis. Por lo
tanto, diferenciamos los tipos de inestabilidad de la
articulación sacroilíaca en aquellos sin aflojamiento de la
sínfisis y aquellos con aflojamiento de la sínfisis.
220
Lig. sacroilíaco
posterior
largo
Fig. 9.20 Ligamento sacroilíaco posterior largo.
Pocos temas relacionados con el sistema
musculoesquelético suscitan tanta controversia como la
articulación sacroilíaca. Los puntos de vista y las
opiniones sobre la articulación sacroilíaca varían entre los
distintos grupos de estudio de terapia manual, así como
entre los terapeutas manuales y los osteópatas. Por lo
tanto, la importancia que se le da a la articulación
sacroilíaca depende de la crítica personal y del punto de
vista individual de cada terapeuta.
Razones de las diferencias de opinión
sobre la articulación sacroilíaca
Factores anatómicos especiales
La construcción de esta junta no puede compararse con
ninguna junta "tradicional" (▶ Fig. 9.21):
● Es una articulación firme (anfiartrosis) por delante y
conecta los huesos por detrás a través de una
estructura ligamentosa (sindesmosis).
● Las superficies articulares son curvas en todos los
niveles y presentan crestas y surcos.
● La superficie articular sacra es muy gruesa, la
superficie ilíaca extremadamente rugosa.
Comportamiento de SI durante el movimiento
● El sacro y el ilion siempre se mueven el uno contra
el otro de forma tridimensional.
● Describir la posición de los ejes durante estos
movimientos es extremadamente complicado.
● El movimiento se produce principalmente alrededor de
un eje frontotransversal (transversal) y es muy ligero
(según Goode et al. [2008], aproximadamente un
máximo de 2º). Estos movimientos se denominan
nutación y contranutación (▶ Fig. 9.22). El grado de
movilidad articular está influido por las hormonas,
sobre todo en las mujeres (Brooke, 1924 y Sashin,
1930). La movilidad también aumenta cuando existen
trastornos de la articulación sacroilíaca, por ejemplo,
en caso de artritis.

Fig. 9.21 Superficies de la articulación sacroilíaca (SI) (según
Kapandji).
F 9.3.6 Biomecánica de la articulación sacroilíaca
S sacroilíaca es la articulación más grande del cuerpo
C en el plano frontal observando la alineación general de las
25°
Fig. 9.23 Alineación de las superficies de la articulación
sacroilíaca (de Winkel, 1992). F = fuerza, S = fuerza de
cizallamiento, C = compresión.
● La articulación sacroilíaca masculina comienza a
inmovilizarse alrededor de los 50 años debido a la
formación de puentes óseos (Brooke, 1924; Stewart,
1984).
La complejidad de esta articulación también facilita la
comprensión de por qué existen comparativamente pocos
estudios de calidad que examinen métodos de evaluación
y técnicas de tratamiento estandarizados. Sólo para la
evaluación se han descrito más de 50 pruebas.
Memorice
Por estas razones, la articulación sacroilíaca sigue
siendo oscura y difícil de comprender: una estructura
mística, una plataforma para la experiencia y la
especulación.
Pelvis posterior
Counternutation Nutación
Fig. 9.22 Movimientos de la articulación sacroilíaca (SI)
(según Kapandji).
Con una superficie media de 17,5 cm2, la articulación
humano (Rana et al., 2015).
La articulación sacroilíaca se mantiene unida gracias a
su estructura y a la fuerza de los tejidos. Esto puede verse
superficies articulares. Según Winkel (1992), las
superficies articulares están inclinadas aproximadamente
25° con respecto a la vertical (▶ Fig. 9.23).
La forma de cuña del sacro permite que la superficie
auricular se apoye en la superficie articular ilíaca de
forma similar (cierre de fuerza). Sin embargo, la
construcción de la articulación y el coeficiente de 9
fricción de la superficie irregular y rugosa no son
suficientes para estabilizar la posición del sacro.
Por lo tanto, está claro que la fuerza adicional es
necesarios para mantener unidas las superficies articulares
(mantener la articulación unida con la fuerza de los
tejidos). En concreto, ésta es la función de los ligamentos
sacroilíacos interóseos. Estos ligamentos se encuentran
inmediatamente después de las superficies articulares y
están formados por fibras de colágeno cortas, muy fuertes
e inervadas nociceptivamente. La articulación sacroilíaca
se mantiene más unida por la estructura de la articulación
en los hombres y por la fuerza de los tejidos en las
mujeres.
Los ligamentos interóseos se apoyan en estructuras
musculares y otras estructuras ligamentosas que actúan
generalmente como limitadores de la nutación. Por lo
tanto, estas estructuras se consideran otros
estabilizadores de la articulación sacroilíaca:
● Los músculos abdominales anteriores (especialmente
las secciones oblicua y transversa) tiran de los huesos
ilíacos en sentido anterior y tensan los ligamentos
interóseos.
(▶ Fig. 9.24).
● El complejo fascia toracolumbar se considera un
importante estabilizador de la región lumbosacra
(Vleeming y Dorman, 1995).
● El multífido actúa como fortalecedor hidrodinámico. Su
221
 9.3 Conocimientos anatómicos y biomecánicos básicos
necesarios
hinchazón durante la contracción tensa
la fascia toracolumbar.

222

Fig. 9.24 Tensión ventral de los huesos ilíacos.
● El glúteo mayor se origina en la cara posterior del
sacro. Las fibras superficiales atraviesan la
articulación sacroilíaca e irradian hacia la fascia
toracolumbar.
● El piriforme se origina en la superficie anterior del
sacro. Cruza la articulación sacroilíaca.
● Los músculos del suelo pélvico, por ejemplo, el
coxígeo y el elevador del ano, ejercen su fuerza
sobre la pelvis posterior.
● Los ligamentos sacroilíacos posterior y anterior, junto
con los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso,
limitan principalmente la nutación del sacro. La carga
tensa estos ligamentos y aumenta la compresión de la
articulación sacroilíaca.
● Varias secciones de los ligamentos iliolumbares cruzan
la articulación SI por el centro. La lordosis lumbar
aumenta la compresión superficial de la articulación SI
(▶ Fig. 9.25).
Pool-Goudzwaard et al. (2001) describieron en un estudio
el papel estabilizador de los ligamentos iliolumbares en la
articulación sacroilíaca. La transección gradual de los
ligamentos produjo un aumento significativo de la
movilidad de la articulación sacroilíaca en el plano
sagital.
Los ligamentos también contribuyen a que los
movimientos sacroilíacos se transmitan a los segmentos
lumbares inferiores y viceversa. El movimiento dentro
del anillo pélvico y el movimiento en L4-S1 deben
considerarse siempre como una cadena cinemática.
Memorice
El concepto dominante hasta hace algunos años era
que la articulación sacroilíaca, como anfiartrosis
clásica, no disponía de musculatura propia. Esta
presunción es correcta en lo que respecta a la función
de movilidad. Sin embargo, se puede dejar
constancia de que el cierre de fuerzas, en forma de
una multitud de ligamentos y músculos dinamizados,
mantiene unidas las superficies articulares y estabiliza
la articulación SI.
Pelvis posterior
Fig. 9.25 Ligamentos iliolumbares (según Kapandji).
9.3.7 Dinamización de ligamentos
en la articulación sacroilíaca
La interacción entre músculos y ligamentos cerca de las
articulaciones se conoce desde hace mucho tiempo. La
articulación de la rodilla es un ejemplo perfecto de ello.
La extensión de los músculos en las estructuras capsulo-
ligamentosas se denomina dinamización ligamentosa.
Aquí se presentan dos ejemplos de ligamentos pélvicos
para demostrar la intensidad del contacto entre los
músculos y el colágeno funcional de esta región.
Ligamento sacrotuberoso
El ligamento sacrotuberoso está conectado a los
siguientes:
● Glúteo mayor desde una dirección posterior.
● Bíceps femoral desde una dirección inferior.
● Piriformis desde una dirección anterior.
● Coxígeo desde una dirección medial.
Vleeming y Dorman (1995) explican la importancia
funcional del ligamento sacrotuberoso, dinamizado por
el bíceps femoral, en la articulación sacroilíaca de la
siguiente manera:
Sabemos que los músculos isquiotibiales son más
activos al final de la fase de balanceo durante la
marcha. Los isquiotibiales ralentizan el balanceo tibial
anterior unos milisegundos antes del contacto del talón,
desacelerando la extensión de la rodilla.
La cabeza larga del bíceps femoral en tensión a
menudo se fusiona con el ligamento sacrotuberoso a
través de grandes haces de colágeno (también sin
contacto con la tuberosidad isquiática) y dinamiza el
ligamento (▶ Fig. 9.26). La actividad del bíceps femoral
impide la torsión completa del sacro y estabiliza la
articulación SI directamente antes de la fase de
aterrizaje.
223
 9.3 Conocimientos anatómicos y biomecánicos básicos
necesarios

Ligamento
sacrotuberoso

Fig. 9.27 Alineación de las fibras colágenas en la fascia toraco-

lumbar.

Bíceps
femora La información básica necesaria sobre los músculos
l
pélvicos se ofrece en la sección "Procedimientos
palpatorios para una orientación rápida sobre los
Fig. 9.26 Dinamización del ligamento sacrotuberoso. músculos" que figura a continuación.

Fascia toracolumbar
La fascia toracolumbar consta de tres capas:
9.4 Resumen del proceso
● Capa superficial-capa posterior. palpatorio
● Capa media: insertada en las apófisis transversas
A continuación se explican dos enfoques distintos de la
lumbares. palpación de la región pélvica posterior:
● Capa profunda-capa anterior que se encuentra anterior
● Orientación rápida.
al cuadrado lumbar y al iliopsoas. ● Palpación local. 9
La capa posterior, superficial, contiene fibras de La orientación rápida introductoria sirve para obtener
colágeno procedentes de varios músculos que pueden una primera impresión aproximada de la ubicación y la
tensar esta aponeurosis: forma de los puntos de referencia óseos prominentes
● Dorsal ancho.
que delimitan la zona de trabajo para las técnicas de
● Erector spinae.
diagnóstico y tratamiento en la región. Los grandes
● Glúteo mayor.
músculos se definen y differencian entre sí en su posición
y curso.
Cada uno de los músculos es capaz de dinamizar la La palpación local tiene como objetivo encontrar puntos
fascia. La fascia forma un cabestrillo diagonal entre el
de referencia óseos importantes (landmarks), differenciar
dorsal ancho y el glúteo mayor contralateral (▶ Fig.
con precisión entre forma y tejido e identificar el trayecto
9.27). La fuerza del cabestrillo actúa
de los nervios periféricos. Para ello, se describirán
perpendicularmente a las superficies articulares,
técnicas de palpación y se trazarán líneas de orientación
estabilizando la articulación SI y la columna lumbar
en la piel para señalar estructuras de difícil acceso o
inferior durante una rotación fuerte. En consecuencia,
difíciles de diferenciar de otras estructuras.
los músculos participantes y la fascia pertenecen a los
esta- bilizadores primarios de la articulación SI. Este
cabestrillo puede entrenarse especialmente utilizando la 9.5 Técnicas de palpación para
rotación del tronco contra resistencia.
Esta capa fascial también está conectada con el
una orientación rápida en los
ligamento supraespinoso y el ligamento interespinoso huesos
hasta la ligamenta flava. Vleeming (comunicación En primer lugar, se buscan las grandes estructuras de
personal) comenta al respecto: "Todo el sistema está esta región para permitir una orientación rápida y
estabilizado dinámicamente".
effectiva en la región de la pelvis ósea (▶ Fig. 9.28):
Los músculos también dinamizan las capas media y
● Cresta ilíaca.
profunda. Es bien sabido que el transverso abdominal
● Trocánter mayor.
tensa la capa media (véase también el apartado
● El sacro.
"Anatomía detallada de los ligamentos", en el capítulo
● Tuberosidad isquiática.
10).

224
 9.5 Técnicas de palpación para una orientación rápida en los
huesos
Cresta
ilíaca
Sacrum
Trocánt
er mayor
Tuber
osidad
isquiática
Fig. 9.28 Puntos de referencia óseos.
Los terapeutas deben conocer la ubicación y las
dimensiones de estas estructuras por diversos motivos.
Los puntos de referencia óseos constituyen el límite de la
zona de tratamiento de los músculos glúteos. Cuando la
orientación es exacta, la zona de tratamiento real para este
músculo, por ejemplo, utilizando masaje sueco clásico o
técnicas de masaje funcional, resulta considerablemente
más pequeña de lo que quizás se esperaba en un principio.
Los terapeutas que se orientan menos pueden aplicar
ocasionalmente técnicas de masaje en el sacro. La
orientación rápida restringe la zona a tratar a los músculos
glúteos y sus inserciones.
Memorice
Estas grandes estructuras óseas proporcionan pistas
importantes para la palpación local precisa que se
realiza posteriormente.
9.5.1 Posición inicial
El paciente se tumba en una camilla de tratamiento en
decúbito prono neutro. Las secciones del cuerpo se
colocan sin desplazamiento lateral ni rotación. Los brazos
se colocan junto al cuerpo. El paciente debe evitar elevar
los brazos hasta el nivel de la cabeza, ya que esto tensa
la fascia toracolumbar y dificulta la palpación de
diversas estructuras en la zona de la unión lumbosacra.
La cabeza se coloca, siempre que sea posible, en
rotación neutra y la nariz en el orificio facial de la
camilla. El terapeuta se coloca en el lado de la camilla
de tratamiento y opuesto al lado que se va a palpar.
Para más detalles, consulte la sección "Posición inicial",
capítulo 8.
224
Fig. 9.29 Orientación rápida: crestas ilíacas.
Crestas ilíacas
La localización de las crestas ilíacas es el método más
rápido y preferido para orientarse en la región LPH.
Desde aquí es posible orientarse aproximadamente en la
región lumbar, encontrar la costilla más baja y localizar
el borde superior de la pelvis.
Técnica
La orientación rápida puede realizarse simultáneamente
en ambos lados del cuerpo del paciente. Ambas manos
forman una superficie firme; los pulgares están en
abducción. Los l a d o s laterales de las manos se colocan
en la cintura del paciente y se mueven en dirección medial
mientras se aplica una presión moderada. Esta técnica se
continúa hasta que la resistencia del tejido aumenta
significativamente y finalmente detiene el movimiento
adicional (▶ Fig. 9.29).
A partir de esta posición, la mano se empuja en varias
direcciones:
● Presión en dirección medial → la resistencia es blanda y
elástica: se está ejerciendo presión sobre los bordes del
dorsal ancho, el cuadrado lumbar y los erectores
espinales. Esto ocurre aproximadamente a la altura de
las apófisis espinosas L3/L4.
● Presión en dirección superior → la resistencia se
vuelve significativamente más firme. La 12ª u 11ª
costilla se alcanza cuando se procede desde una
posición inferior.
● Presión en dirección inferior → la resistencia se
vuelve significativamente más firme: la presión se
ejerce sobre la cresta ilíaca cuando procede de una
posición superior = borde superior de la pelvis.
Al palpar la distancia entre la costilla inferior y la cresta
ilíaca, vemos que esta distancia es de aproximadamente dos
aletas de ancho y, por lo tanto, claramente menor que en los
modelos esqueléticos comunes. Esta pequeña distancia
demuestra claramente la necesidad de flexibilidad en las
costillas 11ª y 12ª. Las costillas inferiores se acercan más a
las crestas ilíacas durante la flexión lateral extensa y, a veces,
deben apartarse de forma elástica.

Consejo
Comience la palpación anteriormente si el tejido
blando de la cintura no permite diferenciar
palpatoriamente l a cresta ilíaca de la costilla inferior.
La localización de la espina ilíaca anterosuperior
también es posible y precisa en decúbito prono. A
partir de aquí puede seguirse el borde superior de la
cresta ilíaca hasta alcanzar el tronco posterior.
Trocánter mayor
El trocánter mayor es la única parte del fémur proximal
directamente accesible, por lo que es un punto importante
para la orientación en la región lateral de la cadera. Es el
punto de unión de muchos músculos pequeños que
proceden de la pelvis y alarga el brazo de palanca para las
fuerzas que surgen de los músculos glúteos pequeños.
Además, el trocánter mayor ofrece a los terapeutas la
posibilidad de extraer conclusiones sobre la geometría del
fémur.
Fig. 9.30 Localización del trocánter mayor.
Fig. 9.31 Palpación del trocánter mayor.
Pelvis posterior
Técnica
Es muy útil que el terapeuta pueda visualizar claramente
la topografía de esta región. Se pueden utilizar dos ayudas
adicionales para la orientación si resulta difícil visualizar
con precisión la posición del trocánter mayor:
● El trocánter mayor se encuentra aproximadamente a la
altura de la punta del sacro. Este se encuentra
aproximadamente a l nivel d e l comienzo del surco
postanal en S5 (▶ Fig. 9.30).
● El trocánter se encuentra aproximadamente un palmo
por debajo de la cresta ilíaca.
El terapeuta coloca la mano plana sobre la pelvis lateral
y espera sentir una estructura grande y redondeada -ósea
y dura al tacto- al palparla directamente (▶ Fig. 9.31).
Consejo
A veces es difficultad encontrar el trocánter, ya que
esta región puede ser obesa en algunos pacientes. En
estos casos se necesita otra ayuda para confirmar la
localización del trocánter. El terapeuta puede flexionar
la rodilla del lado ipsilateral y utilizar la parte inferior de
la pierna como palanca, rotando interna y
externamente la articulación de la cadera. De este
modo, el trocánter rueda hacia delante y hacia atrás
por debajo de los dedos palpadores y permite palpar
bien también la superficie lateral y la cara superior (▶
El Fig.
extremo
9.32). superior del trocánter mayor es el punto de 9
inserción del piriforme, a menudo tenso, entre otros
(véase también el capítulo 9.8.3). La superficie lateral es
una buena guía para determinar manualmente el ángulo
de anteversión del cuello femoral (FNA) (véase
también el capítulo 5).
Sacrum
El extremo inferior del sacro se sitúa en el inicio del
surco postanal y se extiende superiormente durante
aproximadamente
Fig. 9.32 Confirmación con movimiento.
225
 9.6 Procedimientos palpatorios para una orientación rápida
sobre los músculos
la anchura de una mano. Como ya se ha mencionado, el
sacro es significativamente más ancho de lo que se suele
percibir o ver en los modelos esqueléticos.
Técnica
Se colocan varias yemas de los dedos de una o ambas
manos perpendiculares al eje longitudinal en la zona
donde se sospecha que está el sacro. Esto es varios
anchos de dedo superior al surco post-anal.
Se utiliza la palpación transversal. El sacro parece una
estructura plana de forma irregular. Durante la evaluación
de la consistencia, siempre se nota duro cuando se ejerce
presión directa sobre él. En las secciones siguientes se
describirá una diferenciación más precisa de las
estructuras del sacro. La palpación transversal procede en
dirección lateral hasta que las yemas de los dedos se
deslizan hacia delante (▶ Fig. 9.33).
La evaluación de la consistencia demuestra una forma
de resistencia blanda y elástica. Se trata del borde del
sacro, que ahora se sigue en toda su longitud superior e
inferiormente. Al palpar en dirección inferior se alcanza el
ángulo inferolateral del sacro.
Fig. 9.33 Palpación del borde del sacro.
Fig. 9.34 Demostración del tamaño del sacro.
226
Consejo
Una vez encontrada la posición de los dos bordes, se
pueden utilizar los bordes mediales de las manos para
mostrar toda la longitud de los bordes sacros. Ahora
puede reconocerse toda la anchura de esta estructura
central de la pelvis ósea (▶ Fig. 9.34). Como se
explicará más adelante durante la palpación precisa,
el borde palpado no corresponde a toda la longitud del
sacro (dimensiones superior-inferior). El borde sólo es
palpable desde el ángulo inferior hasta el nivel de S3.
La articulación SI y la cresta ilíaca están conectadas
en el extremo superior.
Tuberosidad isquiática
La tuberosidad isquiática es otra gran estructura y un
importante punto de orientación. Es un punto de unión
importante para ligamentos gruesos (ligamento
sacrotuberoso) y músculos (isquiotibiales).
Técnica
El terapeuta utiliza un agarre de pellizco (pulgar medial),
palpando a lo largo del pliegue glúteo en dirección medial
hasta que el pulgar se encuentra con la dura resistencia de
la tuberosidad (▶ Fig. 9.35). La tuberosidad es una
estructura sorprendentemente ancha. Por ahora sólo es
relevante la punta de la tuberosidad.
9.6 Procedimientos palpatorios
para una orientación rápida sobre
los músculos
La rápida orientación ósea ha determinado la posi- ción
del tejido blando muscular en la región glútea (▶ Fig.
9.36). Los músculos se extienden entre:
● Sacro-medial.
● Cresta ilíaca-superior.
● Tuberosidad isquiática inferior.
● Trocánter mayor-inferolateral.
Fig. 9.35 Localización de la tuberosidad isquiática.

Glúteo
medio
Glúteo
mayor
Fig. 9.36 Posición de los músculos glúteos entre los límites
óseos.
En la mayoría de los casos es imposible reconocer los
bordes o los puntos salientes de los músculos glúteos o
sus inserciones. Se requiere actividad muscular para
definir la posición y los bordes de estos músculos.
9.6.1 Posición inicial
La posición prona neutra descrita anteriormente suele ser
sufficiente para acceder a los músculos que yacen
lateralmente. La decúbito lateral es otro posible SP.
Glúteo mayor
La estructura muscular más prominente de la pelvis
posterior es el gran músculo de los glúteos. En la
mayoría de los casos, la forma del vientre muscular
puede observarse claramente cuando el músculo está
activo. Los bordes medial y lateral del vientre muscular
están bien definidos, ya que este músculo contribuye en
gran medida al desarrollo del surco postanal y del
pliegue glúteo. Los bordes superior e inferior son
bastante más difíciles de definir.
Técnica-Medio vientre muscular
Se pide al paciente que levante la pierna off la mesa de
tratamiento para demostrar la forma del músculo. La
segunda mano puede utilizarse para resistir la extensión
activa de la cadera si el músculo no es lo
suficientemente activo para ser localizado (▶ Fig. 9.37).
Si esto tampoco es sufficiente para definir el músculo,
se coloca la mano plana- tenida en el centro de la nalga
y se reactiva el músculo con la extensión de la cadera.
Pelvis posterior
Fig. 9.37 Actividad del glúteo mayor.
Consejo
Si la extensión activa, con o sin resistencia, no es
sufficiente para definir la forma del vientre muscular,
pueden utilizarse las demás funciones del glúteo
mayor. Las contracciones musculares repetidas sirven
para resaltar mejor las prominencias y los contornos.
El glúteo mayor es un potente rotador externo de la
articulación de la cadera. Su acción en el plano sagito-
transversal (sagital) es objeto de controversia en la
literatura. Como las partes superiores del músculo se
9
encuentran por encima del eje de aducción-abducción,
sigue siendo cuestionable si el músculo sólo aduce o si
también puede abducir la cadera. Se recomienda la
aducción de la cadera para obtener una mejor
differenciación de los pequeños músculos glúteos.
La actividad muscular se incrementa mediante
método:
● El paciente gira la punta del pie hacia fuera y el talón
hacia dentro antes o durante la elevación de la
pierna.
● Mientras se mantiene la actividad muscular en
extensión y rotación externa, el terapeuta aplica una
pres- tección adicional desde la cara interna del
muslo y estimula la aducción (▶ Fig. 9.38).
Con este método, los contornos de los músculos
sobresalen al máximo. Los bordes del músculo pueden
alcanzarse específicamente desde el centro del vientre
muscular.
Técnica-Área de origen
El origen (zona proximal de inserción) se localiza
mediante palpación en dirección superomedial. El
vientre del músculo dirige la palpación principalmente
hacia el sacro. La zona de origen del músculo suele
definirse en la literatura como el borde del sacro. Sin
embargo, se observa que el terapeuta llega casi hasta la
mitad del sacro.
227
 9.6 Procedimientos palpatorios para una orientación rápida
sobre los músculos

Fig. 9.38 Aumento de la actividad del glúteo mayor.

sacro y no el borde del hueso, como cabría esperar. Esto

puede explicarse observando la anatomía de la parte
superficial del músculo, que no tiene inserción ósea.
Más bien, estas partes del músculo irradian hacia la
fascia toracolumbar.

Consejo
Fig. 9.39 Palpación del glúteo mayor - zona de origen cuando
Las dimensiones del músculo en la superficie del está relajado.
sacro pueden palparse con mayor exactitud relajando
(▶ Fig. 9.39) y tensando (▶ Fig. 9.40)
alternativamente el músculo.

Técnica-Área de inserción
La inserción del glúteo mayor (zona distal de inserción) se
localiza comenzando la palpación en el centro del vientre
muscular y moviéndose en dirección inferolateral.
Siempre se encuentra por debajo del trocánter mayor.
Tampoco es posible aislar aquí el punto de inserción -la
tuberosidad glútea- mediante la palpación. Si se sigue el
músculo en toda su longitud, utilizando una actividad
rítmica lenta si es necesario, la palpación termina
relativamente lateral en el muslo (▶ Fig. 9.41). Una vez
más, las secciones superficiales de los músculos no
muestran aquí inserciones óseas. Más bien, irradian hacia
el tejido blando. En este caso, el tejido blando es el tracto
iliotibial. Dvořák et al. (2008) se refieren a estas
secciones como la porción tibial. Por lo tanto, no es
posible definir claramente el músculo en su sección
inferolateral.

Técnica-Borde Medio
El límite medial es fácil de ver y sencillo de palpar en
comparación con las técnicas descritas anteriormente.
Aquí el músculo forma el surco postanal. Cubre la
Fig. 9.40 Palpación del glúteo mayor - zona de origen cuando
tuberosidad isquiática cuando la cadera está extendida.
está activo.

228
 Pelvis posterior

Fig. 9.41 Palpación del glúteo mayor: zona de inserción en Fig. 9.42 Palpación del borde lateral del glúteo mayor.
actividad.

Técnica-Borde lateral
Hay que reconocer que es muy difícil diferenciar entre
las secciones superolaterales del glúteo mayor y los
pequeños músculos glúteos. Cuando está relajada, la
región glútea tiende a presentarse como una forma
uniforme y protuberante. Incluso cuando el glúteo mayor
está tenso, el borde del músculo no es claramente
reconocible. Cubre parcialmente la sección posterior
del glúteo medio.
No es posible differenciar los músculos mediante la
contracción con extensión o rotación externa 9
únicamente, ya que las secciones posteriores de los
músculos glúteos pequeños también per- forman estas
acciones. Esto deja al terapeuta con la única opción de
trabajar con aducción (el glúteo mayor) o abducción Fig. 9.43 Ilustración gráfica del borde superolateral del glúteo
(glúteo medio y menor). mayor.
El músculo se activa mediante extensión y rotación
externa, y el vientre muscular del glúteo mayor se sigue ya se ha descrito la actividad muscular. El glúteo menor
en dirección superolateral hasta alcanzar la región está completamente cubierto por el glúteo medio. Por lo
supuesta del borde muscular (▶ Fig. 9.42). Ahora se tanto, no es posible diferenciar estos dos músculos
estimula adicionalmente la aducción del músculo, mediante la palpación.
provocando la pro- trusión del vientre muscular del glúteo
mayor. Posteriormente, se realiza la abducción para Técnica
enfatizar los músculos glúteos pequeños.
La mano que palpa (en caso necesario con la segunda
mano aplicando presión sobre ella) se coloca en el lado de
Consejo la pelvis entre la cresta ilíaca y la punta del tro- canter. La
presión se aplica profundamente en el tejido. Las
En caso de que fracase el intento de localizar el borde almohadillas fin- gerales palpan la consistencia blanda
superolateral del músculo, deben seguirse las esperada del tejido (▶ Fig. 9.44). La posición del glúteo
recomendaciones de Winkel (2004). Según su medio sólo se hace evidente cuando se activa con la
experiencia, este borde se localiza a lo largo de la abducción. El paciente no tiene que gastar mucho effort
línea que une el PSIS con la punta del trocánter (▶
para ello. Normalmente sólo una ligera actividad es
Fig. 9.43).
sufficiente.
Esta técnica permite al terapeuta palpar fácilmente
toda la longitud del músculo entre su origen (cresta
Glúteo medio ilíaca) y su inserción (trocánter mayor). Sólo el borde
El vientre del músculo se une directamente al borde palpatorio anterolateral al tensor fasciae latae
superolateral del vientre del músculo glúteo mayor. Un
intento de differenciar entre estos músculos utilizando

229
 9.7 Técnicas de palpación local

Glúteo Tensor
mayor fasciae latae

Iliotibial
tracto

Fig. 9.44 Palpación del glúteo medio.

y medial al glúteo mayor es más difficultad en este SP.

Consejo

Al intentar diferenciar entre el glúteo mayor y el glúteo

medio, el terapeuta también puede intentar inhibir
recíprocamente el glúteo mayor. El paciente empuja
la rodilla hacia la mesa de tratamiento (flexión de la
cadera) o deja caer el talón hacia un lado (rotación
interna). El glúteo medio puede observarse
selectivamente indicando posteriormente al paciente
que abduzca la cadera.
Fig. 9.45 Posición del tracto iliotibial.
fricciones, la mano que palpa encuentra una zona de
consistencia firme. La diferencia es especialmente
evidente en los atletas. Cuando se palpa toda la zona de
consistencia firme, el terapeuta palpa una estructura de
dos a tres aletas de ancho entre el trocánter y la cresta
ilíaca.

Consejo

Tracto iliotibial Es imposible diferenciar con éxito utilizando la

actividad muscular porque es la diferencia entre las
Este refuerzo largo e intensivo en colágeno de la fas- cia
consistencias blanda y firme lo que hace que se
del muslo sigue un curso interesante (▶ Fig. 9.45):
distinga la posición del tracto. La actividad muscular
● El punto de unión proximal se encuentra en la parte
elimina la consistencia blanda durante la palpación.
más supe- rior de la cresta ilíaca.
● Pasa lateralmente sobre la pelvis y los pequeños

músculos glúteos;
● sobre el trocánter mayor, a lo largo de la cara lateral
del muslo; 9.7 Técnicas de palpación local
● lateral sobre el espacio articular de la rodilla,

insertándose principalmente en el tubérculo de Gerdy 9.7.1 Resumen del

(o cóndilo lateral de la tibia). procedimiento palpatorio
La cresta ilíaca es un punto de orientación habitual en la
El tracto se pone en tensión cuando:
palpación de la pelvis. A partir de aquí, los terapeutas
● La actividad muscular se irradia desde la capa
se orientan para determinar el nivel de las estructuras en
superficial del glúteo mayor;
la zona lumbar, comienzan a buscar los PSIS y
● La actividad muscular se irradia desde el tensor fasciae
comparan los lados para determinar si los lados
latae;
● El vientre muscular del glúteo medio sobresale
izquierdo y derecho se encuentran a alturas diferentes y
si existe una oblicuidad pélvica. La palpación precisa
durante la actividad;
● El vientre muscular del vasto lateral sobresale durante la
adicional del sacro también comienza en los PSIS. Las
ventajas diagnósticas de la palpación de los PSIS para
actividad (la forma más effctiva de tensión, según
evaluar la movilidad o determinar la asimetría o
correspondencia personal de Vleeming).
disfunción sacroilíaca son limitadas. Varios autores han
cuestionado la fiabilidad diagnóstica de estas pruebas
Técnica
(Laslett, 2008). Teniendo en cuenta la
Durante la palpación del vientre muscular del glúteo
medio (▶ Fig. 9.44) de medial a lateral mediante
transversal.

230
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Más información disponible en www.DeepL.com/pro. Pelvis posterior

Aunque la amplitud de movimiento de la articulación
sacroilíaca es de 2 a 4° alrededor del eje X, los PSIS
constituyen sólo unos pocos milímetros de movimiento en
esta amplitud de movimiento. Debido a la gran presión
que se ejerce sobre los tejidos blandos, la palpación de los
PSIS con el paciente de pie es muy difícil. Por lo tanto, la
inter- pretación fiable de los movimientos de los PSIS,
por ejemplo, en flexión lumbar (prueba de flexión en
bipedestación), es aún más difficultosa. En cambio, la
validez y fiabilidad de la prueba de provocación del dolor
suelen ser más satisfactorias (Laslett, 2008).
La localización de las dos PSIS es el primer paso para
diferenciar de forma fiable entre las apófisis espinosas
sacras y lumbares. Todas las demás secciones accesibles
del sacro se palparán durante secciones posteriores del
procedimiento palpatorio. A continuación se determinará
la actividad muscular del multífido y la localización de
ligamentos pélvicos importantes. Por último, se trazarán
varias líneas en la pelvis para aclarar la posición de otros
ligamentos pélvicos.
estructuras musculares y neurales.
Posición inicial
El paciente está tumbado en decúbito prono neutro sobre
la mesa de tratamiento, con un orificio facial. Las
secciones del cuerpo se colocan sin desplazamiento lateral
ni rotación. Los brazos están tumbados junto al cuerpo.
Debe evitarse la elevación de los brazos hasta el nivel de
la cabeza, ya que tensa la fascia toraco-lumbar e impide la
palpación de diferentes estructuras en la zona de la unión
lumbosacra. Si es posible, la cabeza no se coloca en
rotación. El terapeuta se coloca en el lado de la camilla
opuesto al lado que se v a a palpar. Para más detalles,
véase el apartado "Posición inicial", en el capítulo 8.
superior a la cresta ilíaca y las yemas de los dedos
empujan hacia abajo contra la cresta ilíaca en ángulo
recto (▶ Fig. 9.46).
Consejo
A modo de recordatorio: el borde más superior de
la cresta ilíaca se encuentra aproximadamente a la
altura de L4 (McGaugh et al., 2007).
9.7.3 Espina ilíaca superior anterior
(PSIS)
La importancia del PSIS ya se ha destacado en el resumen
del procedimiento palpatorio. El trazado exacto del PSIS
puede determinarse mediante dos técnicas distintas. En
primer lugar, conviene analizar un error muy común. Los
terapeutas a menudo relacionan el PSIS con la ubicación
de los "hoyuelos", las hendiduras en la piel sobre la pelvis
posterior. Esto no es correcto. Los PSIS no se encuentran
al nivel de estos hoyuelos, sino aproximadamente 2 cm por
término medio por debajo y al lado de estas hendiduras.
Los tan citados "hoyuelos" se encuentran donde las fascias
glútea y lumbar conectan con capas más profundas.
Técnica-Variación 1
La técnica perpendicular se utiliza de nuevo al localizar
la cresta ilíaca (como se ha descrito anteriormente). La
cresta ilíaca se palpa centímetro a centímetro en 9
dirección medial (▶ Fig. 9.47). La palpación gira cada
vez más en dirección infe- rior para alcanzar y, en caso
necesario, marcar esa sección situada más inferiormente
del PSIS (▶ Fig. 9.48).

9.7.2 Ilium-Cresta Ilíaca

La cresta ilíaca ya se ha localizado durante la Consejo
orientación rápida. Ahora es necesario palpar con
precisión su borde superior. Esta técnica es muy exacta, pero sólo puede utilizarse
en personas más bien delgadas.
Técnica
La palpación cambia a una palpación perpendicular una
vez encontrada la cresta ilíaca. La mano se coloca aquí

Fig. 9.47 Localización del PSIS-variación 1: SP.

231
Fig. 9.46 Palpación local de la cresta ilíaca.
 9.7 Técnicas de palpación local

Técnica-Variación 2 Esta palpación se desplaza gradualmente en dirección

medial e inferior (▶ Fig. 9.51 y ▶ Fig. 9.52).
Se realiza una palpación transversal de la cresta ilíaca. El
Por último, el terapeuta debe centrarse en el punto en el
pulgar se desplaza con un movimiento de barrido, de baja
que las estructuras ya no se s i e n t e n redondeadas, sino
presión y transversal, de inferior a superior a través de la
planas e inclinadas (▶ Fig. 9.53 y ▶ Fig. 9.54). En este
cresta (▶ Fig. 9.49 y ▶ Fig. 9.50), donde el terapeuta
punto, los dedos ya no se encuentran sobre la cresta ilíaca,
espera sentir una estructura redondeada.
sino que ya están situados sobre el borde lateral del sacro.
El

Fig. 9.48 Localización del PSIS-variación 1: posición final. Fig. 9.49 Localización del PSIS-variación 2: SP.

Fig. 9.51 Localización del PSIS-variación 2: SP; más medial e

Fig. 9.50 Localización del PSIS-variación 2: posición final.
inferior.

Fig. 9.52 Localización del PSIS-variación 2: posición final; más Fig. 9.53 Localización del PSIS-variación 2: SP; borde del
medial e inferior. sacro.

232

Fig. 9.54 Localización del PSIS-variación 2: posición final; borde
del sacro.
La zona de transición entre la cresta ilíaca y el sacro
debe visualizarse de nuevo:
● Ligeramente superior: palpación redondeada de la
cresta ilíaca.
● Ligeramente más inferior: inclinación aplanada del
borde del sacro.
El pulgar se coloca ahora sobre el borde del sac- rum,
apunta en dirección superior y se engancha alrededor de la
cresta ilíaca. Esta técnica se utiliza para marcar el borde
inferior del PSIS (▶ Fig. 9.55).
Consejo
En esta técnica es especialmente importante realizar
un movimiento bastante amplio con el pulgar. La
cresta ilíaca es una estructura muy ancha que requiere
un movimiento amplio para palpar su contorno
redondeado.
Memorice
La localización precisa del PSIS es la técnica palpatoria
crucial en la pelvis posterior. Si no es capaz de
identificarlo claramente, todos los intentos posteriores de
definir claramente las estructuras están abocados al
fracaso.
Información sobre patología
La localización exacta del PSIS puede causar dolor a los
pacientes en determinadas circunstancias, especialmente
cuando se localiza la cara inferior del PSIS. Esto se debe
probablemente a que el ligamento sacroilíaco postero- rior
largo es sensible a la presión, lo que puede indicar la
presencia de una articulación sacroilíaca patológica.
Técnica-Palpación en bipedestación
La localización del PSIS en bipedestación es mucho más
difícil que en decúbito prono. La mayor tensión
Pelvis posterior
Fig. 9.55 Localización del PSIS-variación 2: borde inferior del
PSIS.
en los músculos glúteo y multífido hace que la palpación
diferenciada sea engorrosa. El pulgar debe palpar con más
presión para sentir las formas óseas y determinar las
diferencias de consistencia entre los tejidos blandos tensos
y los huesos (▶ Fig. 9.56).
Consejo
La palpación puede realizarse primero en un lado en
casos difficultos utilizando la variante 2 de la técnica y
mucha presión. Para ello, el terapeuta se coloca más
al lado del paciente y estabiliza la pelvis
anteriormente.
9
En otros casos, la flexión de la columna vertebral y
el movimiento asociado del hueso ilíaco (como en la
prueba de flexión en bipedestación) pueden ser útiles.
Las vértebras pueden hacerse más evidentes durante
9.7.4 Sacro-S2 Apófisis espinosa
este movimiento.
La línea que une las dos PSIS permite al terapeuta
localizar con precisión la apófisis espinosa S2 (▶ Fig.
9.57). Partiendo de esta posición, se pueden localizar
correctamente la unión lumbosacra y las demás apófisis
espinosas sacras.
Técnica
Para representar correctamente estas estructuras, primero
se localizan ambos PSIS con los pulgares. La apófisis
espinosa de S2 se encuentra en el centro de la línea que
une los PSIS. Es bastante grande y suele palparse
claramente como una zona rugosa sobre el sacro (▶ Fig.
9.58).
9.7.5 Cresta Sacro-Mediana
En la cara posterior del sacro se localizan tres crestas
diferentes que representan los rudimentos de las apófisis
espinosas y articulares del sacro. La mayor parte de la
cara posterior del sacro está tan densamente cubierta de
estructuras ligamentosas que sólo puede palparse con
certeza la cresta sacra media. La apófisis espinosa se ha
233
 9.7 Técnicas de palpación local
Fig. 9.56 Palpación del PSIS en bipedestación.
Fig. 9.58 Localización de S2.
reducido al nivel de un tubérculo. Su forma varía
considerablemente:
● La forma de la apófisis espinosa SI varía mucho de un
individuo a otro. Puede palparse como una elevación
evidente o leve superior a S2, o puede estar
completamente ausente. La apófisis espinosa S1
seguirá desempeñando un papel importante en la
palpación posterior. En primer lugar, la articulación
SI se extiende superiormente de forma limitada; en
segundo lugar, la palpación de la columna lumbar
comienza aquí.
234
Post. sup.
espina
ilíaca
S2
apófisis
espinos
a
Fig. 9.57 Asignación de niveles: ambas apófisis espinosas PSIS-
S2.
Fig. 9.59 Localización de S1.
● La apófisis espinosa S5 está siempre ausente. Las
láminas de la vértebra S5 original no están cerradas y,
por lo tanto, no se unen posteriormente para formar
una estructura parecida a la apófisis espinosa.
Técnica
La localización de la apófisis espinosa S2 puede
determinarse con precisión conectando ambos PSIS (véase
más arriba). La palpación posterior se realiza mediante
pequeños movimientos circulares, preferiblemente con la
yema del dedo índice o medio, alejándose directamente
superior e inferiormente de la S2:
● S1: el dedo palpador apunta en dirección superior (▶
Fig. 9.59). Si la apófisis espinosa S1 es palpable, la
estructura superior vecina será la apófisis espinosa L5
(véase el apartado "Palpación ósea local", capítulo
10).
● S3, S4: el dedo palpador apunta en dirección inferior
(▶ Fig. 9.60). La forma de las elevaciones a lo largo
de la cresta sacra media también varía entre los
individuos. Una variación es que simplemente formen
una gran estructura. El nivel de S5 puede entonces
localizarse con precisión.
 Pelvis posterior

Fig. 9.60 Localización de S3. Fig. 9.61 Palpación del multífido activo.

9.7.6 Sacro-Inserción del

Multifidus
Las fibras del multífido lumbar son evidentes en la
superficie posterior del sacro, directamente junto a la línea
media. Sus fibras de colágeno se fusionan con los
ligamentos posteriores, por ejemplo, con el largo
ligamento sacroilíaco posterior.
La acción del multífido es similar a un refuerzo
hidrodinámico de la fascia toracolumbar. El multífido
se hincha durante la contracción y tensa la fascia desde
el interior hacia el exterior, como un neumático de
bicicleta que se tensa cuando se infla la cámara de aire.
Se colocan varias almohadillas de dedos palpadores
directamente junto a la línea media sobre la superficie Fig. 9.62 Palpación del hiato sacro.
sacra. Los pacientes aumentan ligeramente su lordosis (▶ 9
Fig. 9.61). La consistencia del tejido a palpar se vuelve
claramente más firme cuando se activa.

Técnica
Se colocan varias almohadillas de dedos palpadores
directamente junto a la línea media sobre la superficie
sacra. Los pacientes
aumenta su lordosis (▶ Fig. 9.61). La consistencia del
tejido a palpar se vuelve claramente más firme cuando se
activa.
9.7.7 Hiato sacro-sacro
El dedo que palpa busca las distintas prominencias que
se encuentran a lo largo de la cresta sacra media. El
terapeuta debe esperar sentir prominencias irregulares
durante la palpación. Esto cambia cuando se alcanza el
nivel de S5. Se palpa una pequeña zona aplanada.
Técnica
Se utiliza preferentemente la yema del dedo corazón.
Apunta en dirección inferior, se desliza hacia abajo desde
S4 y se desplaza sobre una pequeña meseta aplanada (▶
Fig. 9.62). Aquí se palpa el hiato sacro y su membrana de
recubrimiento, que representa el nivel de S5.
Consejo
Existen dos métodos diferentes para confirmar la
ubicación correcta:
● La presión se aplica en dirección anterior. Se palpa
la membrana de recubrimiento cuando el tejido cede
elásticamente y no se percibe ninguna resistencia
ósea dura (▶ Fig. 9.63).
● Las yemas de los dedos chocan con el hueso que
sobresale cuando se mueven hacia la izquierda y la
derecha. Una palpación más circular demuestra que
estas estructuras elevadas son procesos óseos (▶
Fig. 9.64). Se trata de los cuernos sacros, los
rudimentos de las láminas del arco vertebral S5. Su
forma y tamaño varían según los individuos. Incluso
puede observarse una diferencia entre la izquierda y
la derecha en el mismo paciente. No es p o s i b l e
detectar con precisión los bordes sacros inferiores,
ya que los cuernos sacros también están orientados
hacia las protuberancias del hueso coxis. Los
cuernos se buscarán de nuevo en el curso posterior
de la palpación precisa de la pelvis.

235
 9.7 Técnicas de palpación local
Fig. 9.63 Aplicar presión a la membrana.
Fig. 9.65 Evaluación de la coherencia en S4.
9.7.8 Transición sacro-
sacrococcígea
El vértice del sacro y su articulación móvil con el
cóccix se encuentra directamente inferior al hiato.
Técnica
Los dedos se colocan en un ángulo pronunciado con
respecto al hiato sacro y se palpan las yemas de los
dedos. Los dedos se deslizan inferiormente en un surco
transversal directamente inferior al hiato. Aquí es
donde el sacro se conecta con el cóccix.
El sacro y el cóccix se differencian aún más entre sí
evaluando la consistencia. La resistencia es bastante firme
cuando se aplica presión directa sobre el sacro (más
segura a nivel de S4) (▶ Fig. 9.65). Inferior a la
articulación, el cóccix reacciona a la presión con mayor
elasticidad (▶ Fig. 9.66).
Información sobre patología
Las personas que se han caído y se han comprimido el
cóccix pueden seguir experimentando dolor cuando se
les palpa aquí. Esto se debe a un estiramiento excesivo
de las conexiones ligamentosas que estabilizan la
articulación. Estos ligamentos (ligamentos
sacrococcígeos laterales) se originan en la cara
posterior de
236
Fig. 9.64 Localización de un cuerno sacro.
Fig. 9.66 Evaluación de la consistencia del cóccix.
los cuernos sacros. Las fricciones transversales locales
en el origen se utilizan como tratamiento para aliviar el
dolor.
9.7.9 Ángulos sacro-inferolaterales
del sacro
Los ángulos inferolaterales del sacro se encuentran a la
altura de los cuernos sacros. La distancia entre estos dos
ángulos demuestra la anchura de la parte inferior del sacro.
Es evidente que el sacro no es triangular, sino que tiene
forma de trapecio. Los ángulos inferolaterales del sacro
pueden obtenerse mediante tres técnicas diferentes.
Técnica-Variación 1
Con la yema del dedo corazón se palpa de nuevo la
membrana que recubre el hiato sacro. Los dedos índice y
anular se extienden ligeramente hacia los lados y se
apoyan en la superficie de las nalgas. Los ángulos
inferolaterales del sacro se encuentran debajo de estas
yemas de los dedos (▶ Fig. 9.67). Esta variante se utiliza
especialmente para una orientación rápida.
Técnica-Variación 2
El borde inferior del sacro se palpa desplazándose
lateralmente desde el vértice sacro. El ángulo inferolateral
se

Fig. 9.67 Localización del ángulo inferolateral del sacro-variación 1.
Fig. 9.69 Localización del ángulo inferolateral del sacro-variación 3.
situado en el punto donde el dedo palpador cambia de
dirección y palpa más superolateralmente (▶ Fig. 9.68).
Técnica-Variación 3
Esta técnica se utiliza para orientarse rápidamente en el
sacro y detectar los bordes del mismo. Para esta técnica
se utilizan las yemas de los dedos o el borde medial de
la mano, palpando a lo largo del borde del sacro en
dirección inferior hasta que el borde del sacro gire
claramente en dirección medial (▶ Fig. 9.69).
Consejo
La presencia de fuertes estructuras colágenas hace
que la localización palpatoria precisa del ángulo
inferolateral, como se lleva a cabo en la segunda y
tercera variantes de la técnica, sea significativamente
más difficultosa. Por lo tanto, debe aplicarse una
presión firme en los bordes respectivos del sacro
durante la palpación. La valoración de la consistencia de
las estructuras palpadas es igualmente muy
importante. Los ligamentos vecinos son muy firmes,
aunque algo elásticos, cuando se presionan
directamente sobre ellos.
Pelvis posterior
Fig. 9.68 Localización del ángulo inferolateral del sacro-
variación 2.
9.7.10 Ligamento sacrotuberoso
Una de las estructuras más fuertemente colágenas del
sistema musculoesquelético conecta cada borde del sacro -
especialmente a nivel del ángulo inferolateral- con la
tuberosidad isquiática correspondiente: el ligamento
sacrotu- beroso.
Técnica
Ya se han encontrado las dos estructuras óseas
importantes, el ángulo inferolateral del sacro y la
tuberosidad isquiática (▶ Fig. 9.70). El ligamento es casi
tan ancho como un pulgar y se sitúa entre estos dos puntos 9
de referencia óseos. Para palparlo se utiliza la palpación
transversal con el pulgar o la presión del dedo índice. El
ligamento es muy firme, pero sin embargo elástico cuando
se palpa directamente (▶ Fig. 9.71).
Como este ligamento pertenece a uno de los
limitadores de nutación más importantes, no está
completamente tenso en decúbito supino y cede algo
elásticamente cuando se aplica sobre él una presión
directa.
9.7.11 Ligamento sacroilíaco
posterior largo
Se puede acceder directamente a otro ligamento del
aparato ligamentoso sacroilíaco y utilizarlo con fines
diagnósticos. El largo ligamento sacroilíaco posterior
conecta el PSIS con el borde correspondiente del sacro.
Mide aproximadamente 3 cm de largo y casi un dedo de
ancho, y se une al ligamento sacrotuberoso. Es el único
ligamento que limita la contraluxación. Como ya se ha
dicho, es una zona de inserción del multífido.
El ligamento se palpa transversalmente directamente
por debajo del PSIS y se percibe como una estructura
redondeada (▶ Fig. 9.72 y ▶ Fig. 9.73). El curso ulterior
del ligamento (después de unos 2 cm) en dirección al
borde del sacro sólo puede palparse vagamente.
237
 9.8 Orientar proyecciones
Fig. 9.70 Ligamento sacrotuberoso: localización de los puntos
fijos.
Fig. 9.72 Ligamento sacroilíaco posterior largo, posición inicial.
Según Vleeming (2002), el dolor a la palpación
transversal del ligamento inmediatamente inferior a la
articulación sacroilíaca se considera un hallazgo
patológico e indica la presencia de una articulación
sacroilíaca patológica.
9.8 Orientar proyecciones
Varias estructuras de la pelvis posterior no pueden
palparse en absoluto o sólo pueden palparse con medios
auxiliares. Por lo tanto, los terapeutas necesitan proyectar
estructuras sobre la superficie de la piel y marcar líneas
guía para orientarse. Primero se marca una línea guía
entre un PSIS y un cuerno sacro. Esta es la base para
todas las proyecciones y palpaciones posteriores.
9.8.1 Columna ilíaca posterior inferior
(PIIS)
La línea de unión se divide por la mitad mediante una
línea de 2 cm de longitud que se marca en ángulo recto.
El extremo de esta segunda línea es el punto de partida
para la palpación local del PIIS.
238
Fig. 9.71 Ligamento sacrotuberoso: palpación directa.
Fig. 9.73 Ligamento sacroilíaco posterior largo, posición final.
Técnica
Se coloca un pulgar en este punto y se empuja hacia
delante con una presión amplia. El otro pulgar puede
utilizarse como apoyo cuando sea necesario. El pulgar
intenta moverse en dirección superior. Se siente una dura
resistencia ósea. El tera- pulgar se engancha ahora
alrededor del PIIS, viniendo desde una dirección inferior
(▶ Fig. 9.74).
El PIIS se encuentra siempre a nivel de la apófisis
espinosa S3 y representa el borde inferior de la
articulación SI. En este punto, la superficie articular se
encuentra a sólo 1 cm aproximadamente de la
palpación, lo que puede comprenderse mejor al
observar una muestra anatómica.
Consejo
Esta técnica puede resultar algo desagradable para los
pacientes, ya que la palpación debe realizarse
ejerciendo una presión firme. Esto se tolera en la
mayoría de los casos, ya que es imposible poner en
peligro estructuras realmente sensibles, por ejemplo,
vasos o nervios.
 Pelvis posterior

9.8.2 Proyección de la articulación De este modo, la posición, la alineación y el nivel

sacroilíaca
Ahora es posible transferir la posición exacta de la
articulación a la superficie de la piel para visualizar
mejor las dimensiones espaciales y el tamaño de la
articulación.
La proyección posterior del espacio articular se
encuentra aproximadamente 2 cm lateral y paralela a la
línea que une el PSIS y el cuerno sacro (▶ Fig. 9.75).
Técnica-Proyección
● Si es necesario, se vuelve a marcar una línea de conexión.
● El PIIS se encuentra y la apófisis espinosa S3 situada
en la línea media sacra.
● La apófisis espinosa S1 se identifica mediante
palpación. El nivel de la apófisis espinosa S2 también
puede confirmarse, en caso necesario, conectando las
dos PSIS.
● Se marca una línea paralela y aproximadamente 2 cm
lateral a la línea de conexión.
● Las posiciones de S3 y S1 se transfieren a esta línea
par- alela.
superior/inferior de la articulación sacroilíaca se
proyectan sobre la superficie posterior del cuerpo (▶ Fig.
9.76). Ahora es evidente que el borde del sacro sólo puede
palparse entre los ángulos inferolaterales a nivel de S5 y el
PIIS (a nivel de S3). La articulación SI se encuentra por
encima y hace imposible la palpación directa.
9.8.3 Piriformis
Se dice que este músculo tiene una importancia
significativa en diversas condiciones patológicas. La
evaluación de su consistencia tiene una función de
control. Por lo tanto, su localización puede ser importante
en la evaluación o, en algunos c a s o s , en el
tratamiento de los síntomas de la región LPH.
La localización del músculo se realiza en dos pasos.
Primero se proyecta su posición sobre la superficie de la
piel, seguida de la evaluación palpatoria de la consistencia
(▶ Fig. 9.77).

Apófisis
espinos
a S1

Proyección de
la articulación SI

S3 apófisis
espinos
a
9

Fig. 9.75 Posición de la articulación sacroilíaca (SI), cara

Fig. 9.74 Palpación de la espina ilíaca posteroinferior (PIIS). posterior.

1/3

1/3

1/3

Piriformis

Nervio
ciático

Fig. 9.76 Proyección de la articulación sacroilíaca (SI) sobre la Fig. 9.77 Posición del piriforme.
piel.

239
 9.8 Orientar proyecciones
Técnica-Proyección
● La posición del músculo se aclara trazando primero
una línea entre el PSIS y el cuerno sacro. Esta línea se
corta ahora en tercios.
● El extremo superior del trocánter mayor es necesario
como punto de referencia óseo adicional. Su
localización ya se ha descrito (véase la sección
"Trocánter mayor" más arriba).
● Se traza una línea desde la cara inferior del PSIS hasta
la punta del trocánter. Esta línea representa el borde
superior del piriforme.
● Se traza una línea entre la punta del trocánter y el
punto situado entre el tercio medio y el tercio superior
de la línea de unión dividida. Esta línea ilustra el borde
inferior del piriforme.
● El resultado es un triángulo delgado con la base
situada medialmente y la punta lateralmente (▶ Fig.
9.78).
Técnica-Palpación
Una vez que se ha proyectado sobre la piel la
localización del piriforme, se puede palpar
directamente el vientre del músculo. Dos o tres dedos
presionan hacia abajo en el centro del triángulo. Para la
palpación se utilizan las yemas de los dedos y se aplica
una presión firme. El terapeuta busca una estructura
redondeada. La consistencia de esta estructura es algo
más firme que la de su entorno directo.
Consejo
El borde del sacro se sitúa aproximadamente de 2 a 3
cm lateral a la línea que une el PSIS y el cuerno
sacro. El vientre muscular de aproximadamente 4 cm
de longitud se busca directamente lateral a éste. Esto
corresponde principalmente al centro del triángulo.
Más lateralmente, el músculo se convierte en un
tendón de inserción que no se puede palpar.
Fig. 9.78 Proyección del vientre del músculo piriforme.
240
Información sobre patología
Con frecuencia, este músculo es patológicamente denso y
sensible a la presión cuando se presentan síntomas
lumbares, de la articulación sacroilíaca o de la cadera y el
muslo.
Se habla de síndrome piriforme cuando un aumento
permanente de la tensión muscular irrita el nervio ciático.
Al parecer, este diagnóstico se apoya cuando se descubren
puntos gatillo en este músculo.
Mercer et al. (2004), en su revisión bibliográfica,
investigaron una multitud de recomendaciones de
differencia relativas a la palpación de estos puntos
sensibles del músculo. Además, examinaron la posición
y la forma del piriforme en 10 cuerpos en un estudio,
aplicando los procedimientos palpa- torios
recomendados en la literatura para localizar el
piriforme. Sólo dos métodos resultaron fiables.
Observaron el borde inferior del vientre del músculo en
relación con la punta del cóccix y descubrieron que esta
distancia variaba hasta 2 cm.
9.8.4 El nervio ciático y los glúteos
La posición y el trayecto posterior del más grueso de
todos los nervios periféricos (nervio ciático) (▶ Fig. 9.79)
también pueden proyectarse con precisión sobre la
superficie de la piel. La palpación directa conduce el
dedo palpador sobre el nervio, que no puede palparse
como tal. En posición supina está demasiado relajado y se
encuentra ligeramente ondulado en el tejido. Por ello, el
nervio cede un poco a la palpación directa y no puede
identificarse como una estructura independiente.
Normalmente, el nervio soporta bien la presión directa y
firme. La palpación sólo es dolorosa cuando existe una
verdadera neuritis.
Proyección-Punto de salida de la pelvis
El nervio ciático pasa por debajo de la piriforme
durante varios centímetros y emerge en un punto que
puede describirse muy bien utilizando las líneas ya
presentes. La línea de unión que demuestra el límite
inferior de
Nervio
glúteo
superior
1/3
1/3
1/3
1/3
1/3 Piriformis
1/3
Nervio
glúteo
inferior
Nervio
ciático
Fig. 9.79 Posición de nervios importantes en la región glútea.

el piriforme se divide en tres. El nervio emerge de
debajo del músculo en la intersección entre el tercio
medio y medial, saliendo de la pelvis por detrás (▶ Fig.
9.80).
Técnica-Palpación
La localización exacta puede confirmarse de forma fiable
mediante palpación. El pulgar u otro dedo aplican una
presión moderada sobre el tejido en dirección anterior.
La posición correcta se ha encontrado cuando el
terapeuta empuja adicionalmente en dirección superior y
el movimiento está restringido por una estructura firme y
elástica. Se trata del vientre muscular del piriforme.
Mientras se sigue presionando en dirección anterior, el
m o v i m i e n t o adicional en dirección medial hace que
el dedo que palpa empuje contra el borde duro del sacro
(▶ Fig. 9.81). Esta palpación confirmada marca el fora-
men infrapiriforme. Aquí es donde el nervio glúteo
inferior -la irrigación motora del glúteo mayor- también
viaja hacia la cara sur. El nervio cutáneo femoral posterior
es otra estructura neural que pasa por este agujero.
Algunas de sus ramas se encuentran en la parte posterior
de la tuberosidad isquiática y otras en la parte inferior de
la tuberosidad isquiática.
viajan en dirección medial.
Fig. 9.80 Proyección del nervio ciático a su salida de la pelvis.
1/3
1/2
Nervio
ciático
Fig. 9.82 Trayecto del nervio ciático en la pelvis.
Pelvis posterior
Proyección-Vía posterior en la pelvis
El trayecto ulterior del nervio ciático a lo largo de la
pelvis posterior puede determinarse utilizando otros dos
puntos de referencia óseos (▶ Fig. 9.82). La palpación
local confirma el trayecto del nervio proyectado sobre la
piel para su orientación.
Ya se han encontrado los puntos de referencia necesarios:
● Tuberosidad isquiática.
● Trocánter mayor.
Se marca otra línea entre la punta de la tuberosidad
isquiática y la punta del trocánter mayor y se corta por
la mitad.
El centro de esta línea se conecta con el punto de
salida del nervio ciático encontrado anteriormente debajo
de la piriforme. De este modo, el terapeuta puede
proyectar sobre la piel el trayecto de esta estructura
neural de aproximadamente el pulgar (▶ Fig. 9.83).
Proyección-Vía posterior en el muslo
El trayecto posterior del nervio puede visualizarse
desde la mitad de la línea entre la tuberosidad y el
trocánter, extendiéndose por la parte posterior del
muslo y terminando en la mitad del hueco poplíteo.
Fig. 9.81 Palpación del nervio ciático en su punto de salida.
Fig. 9.83 Proyección del trayecto del nervio ciático.
241
 9.9 Consejos para el tratamiento

N. glúteo
superior

1/3
1/3
1/3 1/3
1/3 M. piriformis
1/3

N. glúteo
inferior

N. ischiadicus

Fig. 9.85 Lugar de s a l i d a d e l nervio glúteo superior fuera

de la pelvis.
Fig. 9.84 Palpación del nervio ciático en la tuberosidad
isquiática.
mayor palanca ósea que pueda trabajar sobre la

Se puede aplicar una presión significativa en la mitad de la

línea mencionada. Al mismo tiempo se penetra en los
tejidos más profundos y se ejerce presión directamente
sobre el nervio. A continuación se empuja el dedo en
dirección medial e inmediatamente se palpa el hueso de la
tuberosidad isquiática (▶ Fig. 9.84). En las muestras
anatómicas se puede ver que el trayecto del nervio
ciático discurre directamente lateral a la tuberosidad.
El nervio incluso forma un surco a lo largo de la
superficie lateral de la tuberosidad a medida que
envejecemos. Es bien sabido que el nervio se divide en
sus dos ramas aproximadamente un palmo proximal a
la fosa poplítea. El nervio tibial y el nervio peroneo
común pueden palparse bien en el hueco poplíteo
(véase también el capítulo 6.9).
El estrecho paso del nervio entre la tuberosidad y el
trocánter se ha descrito anteriormente en el capítulo
5.3.3.

Proyección-Nervio Glúteo Superior

Los pequeños músculos glúteos están inervados por el
nervio glúteo superior. Este nervio sale de la pelvis
posteriormente en el mismo punto que las estructuras
neurales anteriores. La localización correcta de este
nervio también puede confirmarse utilizando el mismo
método de palpación (▶ Fig. 9.85).
La línea superior que indica el borde superior de la
piriforme se divide en tres. De nuevo, el punto de salida
del nervio se encuentra en la intersección entre los tercios
medial y medio. Este punto puede verificarse aplicando
presión en dirección anterior y moviéndose en dirección
supe- rior contra el vientre muscular del piriforme y
moviéndose medialmente contra el borde duro del sacro.
Esto marca el agujero suprapiriforme.

9.9 Consejos para el tratamiento

La movilización de la articulación sacroilíaca requiere
una gran fuerza manual, que se aplica mejor con la

242
 Pelvis posterior
pelvis. Los puntos de referencia necesarios pueden
encontrarse utilizando la orientación ósea rápida, por
ejemplo, las crestas ilíacas, la tuberosidad isquiática y
el borde del sacro.
Varias estructuras ligamentosas también pueden
causar dolor sacro cuando se irritan. El largo
ligamento sacroilíaco posterior indica trastornos
funcionales en la articulación sacroilíaca. Las
conexiones ligamentosas sobreestiradas con el cóccix
son con frecuencia la fuente de dolor tras una caída
sobre las nalgas.
El dolor local de partes blandas es difícil de
diagnosticar. En primer lugar, el dolor pélvico debe
identificarse como un dolor no referido ni
proyectado. A continuación, se intenta localizar e
identificar el tejido afectado. La bursitis, los
síntomas de inserción peritrocantérica, un piriforme
tenso o incluso el síndrome piriforme son ejemplos de
fuentes locales de dolor. Una técnica palpatoria
exacta identifica bastante bien la estructura affectada
y complementa sabiamente los resultados de la
evaluación funcional.
Los ejercicios para los músculos del suelo pélvico
se basan en gran medida en la percepción. La
retroalimentación táctil de los músculos del suelo
pélvico directamente medial a la tuberosidad
isquiática ayuda a los pacientes a desarrollar una
sensación de actividad voluntaria más rápidamente.

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 Pelvis posterior

Capítulo 10.1 Significado y función de

la columna lumbar 245
10
Columna
lumbar 10.2 Aplicaciones comunes para

10
Tratamiento en esta región 246

10.3 Anatomía y biomecánica

básicas requeridas
Conocimientos 247

10.4 Panorama de las estructuras a

ser palpado 261

10.5 Resumen de la palpación

Proceso 261

10.6 Posición inicial 261

10.7 Técnicas de palpación 262

10.8 Consejos para el tratamiento 268

245
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10 Columna lumbar Es importante que los tejidos proporcionen a las partes móviles de la
cadena una fuerza de cierre que permita un movimiento controlado. Por
10.1 Significado y función de la esta razón, la ciencia del movimiento humano afirma que: "la stiffness

columna lumbar es una condición previa para el movimiento". En un sistema

multisegmentario como la columna vertebral, la estabili- dad se
Las curvas embrionarias cambian durante el desarrollo mantiene reduciendo el rango de movilidad disponible en segmentos
de la primera infancia en dos secciones de la columna individuales para que todo el sistema
vertebral. La columna lumbar representa una de estas
secciones. Las secciones móviles de la columna
vertebral (columna cervical y lumbar) se vuelven
lordóticas. La columna torácica y el sacro permanecen
en su cifosis original. Las columnas cervical y lumbar
también poseen músculos prevertebrales profundos (por
ejemplo, psoas mayor, aductor largo).

10.1.1 Soportar el peso del cuerpo

Desde el punto de vista cinético, la columna lumbar
soporta el peso de la parte superior del cuerpo, la
cabeza y los brazos. Como ya se ha descrito,
aproximadamente el 60% del peso del cuerpo en una
postura erguida se transmite de la columna lumbar a la
placa terminal S1. La columna lumbar se adapta a esta
carga con material más ancho y sólido en los huesos,
colágeno y cartílago fibroso (estabilidad estructural/cierre
de fuerzas).

10.1.2 Alineación espacial de la

parte superior del cuerpo
Las secciones lordóticas de la columna vertebral
proporcionan orientación espacial a las partes del
cuerpo que sostienen. La columna lumbar sostiene,
apoya y gira la parte superior del cuerpo. La columna
cervical sostiene y alinea la cabeza en relación con su
entorno.

10.1.3 La importancia de la
estabilidad para levantarse y
permanecer de pie
Los discos intervertebrales, los ligamentos y los
músculos son los principales responsables de la
estabilidad de la columna vertebral y la consiguen
mediante bandas de compresión y tensión. Los
erectores espinales no son muy activos en la postura
erguida. Su actividad aumenta cuando el centro de
gravedad del cuerpo se desplaza hacia delante, por
ejemplo cuando:
● La parte superior del cuerpo se inclina hacia delante.

● La columna cervical está flexionada.

● Se eleva un brazo.

245
 pueden moverse armoniosamente. Los
extensores del tronco se vuelven inactivos
después de aproximadamente 60° de
flexión del tronco debido a que l a s
estructuras ligamentosas
a s u m e n e l trabajo de desacelerar el
movimiento. La fascia toracolumbar es la
estructura ligamentosa más importante
(véase ▶ Fig. 10.32).

10.1.4 Movimiento en el tronco

La columna lumbar es un órgano
diseñado para la flexión, cuyo
movimiento se produce principalmente en
el plano sagital. Tan natural es salir de la
lordosis para flexionar el tronco hacia
atrás y hacia delante como desarrollar la
forma lordótica al estar de pie. La
columna lumbar está anatómicamente
estructurada y equipada para la flexión.
Es irrelevante si los movimientos son
una flexión adecuada o sólo un
enderezamiento de la lordosis para la
palpación.
Ciertas estructuras anatómicas ayudan
a la columna lumbar en su movimiento
en el plano sagital:
● La alineación de las articulaciones

vertebrales lumbares superiores a L5

posibilita amplios movimientos en el
plano sagital (▶ Fig. 10.1).
● Los discos intervertebrales gruesos
permiten amplios movimientos de
inclinación en los segmentos
lumbares.
● Estructuras que desaceleran el
movimiento y absorben las fuerzas:
ligamenta flava, ligamentos
interespinosos, fascia toracolumbar.

Fig. 10.1 Ilustración esquemática de la alineación de las

articulaciones cigapofisarias (ZAJ) lumbares. Compárese con
la ▶ Fig. 10.9.
10

246
10.2 Aplicaciones h a b i t u a l e s del tratamiento en esta región

● Los músculos intrínsecos excepcionalmente fuertes del

Médula
tracto lateral (iliocostalis, longissimus). espinal

10.1.5 Desarrollo de la energía Raíz

necesaria para la locomoción nerviosa
Núcleo
Según Serge Gracovetsky (1989), el impulso para pulposo
caminar surge en la columna lumbar y se basa en la
movilidad y la actividad de los músculos que provocan
la rotación (el multifidi y el oblicuo externo). Las Ánulo
piernas sólo siguen y refuerzan este movimiento. Los fibroso
ejemplos de la evolución (peces, anfibios) demuestran
lo importante que es la flexión lateral para la
L1
locomoción. En los seres humanos, la columna lumbar
vertebral
utiliza la flexión lateral y la rotación acoplada para cuerpo
transferir el desencadenante de la locomoción a la
pelvis y las piernas, por lo que son importantes una
lordosis lumbar y una cierta velocidad al caminar. El
impulso y la energía surgen únicamente en las piernas
cuando la marcha es lenta, lo que requiere mucha
fuerza.

dolor pri- mario y aliviar las estructuras neurales affectadas, con lo que
10.1.6 Unión entre la columna Fig. 10.2 Prolapso de disco intervertebral.
vertebral rígida y móvil
La unión entre la columna lumbar y el sacro es una región
de turbulencias anatómicas y patológicas. Las variaciones
anatómicas en el número de vértebras (por ejemplo, la
hemisacralización), así como una multitud de condiciones
patológicas se encuentran con frecuencia aquí. Esta
característica distintiva se debe probablemente a la carga
biomecánica típica, además de que la columna lumbar
actúa como unión entre la columna vertebral de libre
movilidad y la pelvis bastante rígida, en particular el
sacro.
Esta región se apoya en differentes estructuras
anatómicas:
● La alineación de las articulaciones cigapofisarias L5-S1.

● Ligamentos fuertemente reforzados o ligamentos que se

han desarrollado adicionalmente (ligamento

longitudinal anterior, ligamentos iliolumbares).
● Fascia toracolumbar con sus diversas capas

colágenas y dinamización muscular.

10.2 Aplicaciones habituales

del tratamiento en esta región
La mayoría de los síntomas de la región lumbar están
directa o indirectamente relacionados con los discos
intervertebrales. Es un hecho conocido que las patologías
primarias y la mayoría de las secundarias del disco
intervertebral tienden a encontrarse en los segmentos
lumbares inferiores de L4/L5 y L5/S1. Los síntomas
primarios del disco intervertebral van desde la rotura
interna hasta las distintas formas de protrusiones y
prolapsos de la sustancia del disco intervertebral (▶
Fig. 10.2). Estos síntomas poseen un gran potencial de
autocuración. El tratamiento fisioterápico inicial del
dolor de espalda agudo tiene como objetivo evaluar el
247
 favoreciendo la autocuración. La
primera fase inflamatoria termina al cabo
de unos días. A continuación, la
fisioterapia aborda el aumento de la
tensión muscular, las posturas de
adaptación, la inmovilización, la
disminución de la propiocepción y,
cuando es necesario, el
reposicionamiento de la sustancia del
disco intervertebral.
Los enfoques terapéuticos del
tratamiento se dirigen siempre a toda la
columna lumbar. Las técnicas de
palpación precisas sólo tienen un uso
limitado en este caso. Por ejemplo, en
general no es necesario determinar qué
segmento está afectado provocando dolor
con la palpación o evaluando la movilidad
local. Para el tratamiento de los síntomas
subagudos relacionados con el disco es
importante evaluar si existe una tensión
muscular excesiva en los músculos
paravertebrales. Esto proporciona a los
terapeutas una base sensata a la hora de
decidir qué tratamiento utilizar. Cuando
los pacientes presentan este tipo de
síntomas, los terapeutas deben palpar
sistemáticamente los músculos y conocer
la anatomía de superficie (véase el
apartado "Palpación de la consistencia
muscular [evaluación de la tensión
muscular]" en el capítulo 8).
Las condiciones patológicas
secundarias del disco intervertebral se
comportan de forma completamente
diferente. En este caso suele ser necesaria
la anatomía de superficie. Las alteraciones
degenerativas de los discos lumbares
provocan una gama sorprendentemente
amplia de síntomas. Los discos
intervertebrales pueden ser la fuente del
dolor y pueden ser responsables de la
afectación de estructuras ligamentosas y
neurales sensibles (▶ Fig. 10.3).
Estos tipos de trastornos patológicos
se presentan principalmente en forma de
inestabilidad segmentaria local, irritación
crónica del disco intervertebral,
trastornos y enfermedades en el

248
 Columna
lumbar

Secciones de la Transición
columna regiones
vertebral

Cervico-
Column occipital
a
cervical Cérvico-
torácica

Fig. 10.3 Tipos de cambios patológicos posibles como

consecuencia de la degeneración del disco intervertebral.
Column
a
torácica
articulaciones cigapofisarias, y diversos grados de
estenosis. Por supuesto, las combinaciones de estas
condiciones patológicas son posibles. Basta pensar en los
segmentos vecinos hipermóviles e hipomóviles que se
presentan con frecuencia. Toraco-
Existen diversos enfoques terapéuticos. El objetivo lumbal
principal de estos enfoques es el alivio del dolor y la Column
a
estabilización. La orientación anatómica detallada es una
lumbar
base importante para la evaluación segmentaria y para el Lumbosacra
uso fiable de técnicas segmentarias locales.
Las funciones de la anatomía de superficie en este caso
son las siguientes:
● Localizar los segmentos affectados mediante la
provocación del dolor.
● Identificar los segmentos affectados
Fig. 10.4 Secciones anatómicas de la columna vertebral.
differenciándolos de los segmentos vecinos
(localizando su nivel).
● Evaluar la estabilidad y la movilidad segmentarias
mediante pruebas angulares o de traslación.

La competencia en la palpación se obtiene del uso

consecuente de la anatomía de superficie. Permite al
terapeuta proporcionar información exacta sobre las
características funcionales de la columna lumbar y, por
lo tanto, fundamenta el plan de tratamiento y el uso
específico de técnicas analgésicas y/o movilizadoras.

10.3 Conocimientos anatómicos y

biomecánicos básicos necesarios
La siguiente información representa sólo una selección
de la información disponible sobre anatomía local y
biome- chánica. Algunos aspectos, como la construcción
y el funcionamiento de los discos intervertebrales o la
neuroanatomía, no se tratan para ceñirnos al tema de la
anatomía superficial. En estas secciones se tratan
principalmente los detalles anatómicos necesarios para
la palpación. Un conocimiento básico de los segmentos
de movimiento según Junghanns es una ventaja.

10.3.1 Definiciones anatómicas

La sección inferior de la columna vertebral de
movimiento libre, la columna lumbar, suele estar formada
anatómicamente por
247
 10.3 Conocimientos anatómicos y biomecánicos básicos
necesarios

cinco vértebras que se mueven libremente.

Sin embargo, este no es el caso en todos
los individuos. Como ya se ha
mencionado, la unión lumbosacra es
bastante variable y anatómicamente
turbulenta. Töndury (1968, en von Lanz y
10
Wachsmuth, 2004a) escribió sobre todo el
espectro de variación d e la anatomía con
respecto a los límites anatómicos de todas
las secciones de la columna vertebral (▶
Fig. 10.4): "Sólo aproximadamente el 40%
de todas las personas tienen sus límites en
la localización normal". Aquí interesan los
límites entre la columna torácica y la
columna lumbar, así como la unión
lumbosacra.
Cuando la S1 se separa del sacro, adopta
el papel de una vértebra lumbar y
anatómicamente se denomina
lumbarización. El resultado es que la
columna lumbar posee seis vértebras. El
anatomista define la variante superior o
sacralización como la fusión de L5 con el
sacro. Ésta puede estar presente
parcialmente o en ambos lados (▶ Fig.
10.5). En este caso, sólo existen cuatro
vértebras libremente móviles. La situación
se vuelve bastante confusa cuando el
terapeuta considera que existe aún más
variedad en el número de vértebras sacras.
Por lo tanto, los términos se refieren a las
posibles variaciones (lumbarización o
sacralización) en las vértebras lumbares de
movimiento libre (von Lanz y
Wachsmuth, 2004a):

248

Fig. 10.5 Hemisacralización.
● Cinco vértebras lumbares → número común en la
columna lum- bar.
● Cuatro vértebras lumbares →hemi-/sacralización
en el 3 al 12%.
● Seis vértebras lumbares → hemi-/lumbarización en el 2
al 8%.
¿Cómo afecta esto a la palpación?
Un punto central de la anatomía de superficie a lo largo de
la columna vertebral es definir la ubicación exacta, el
nivel de una estructura. El conocimiento topográfico
proporciona al terapeuta l a s normas esperadas. Estas
normas se transfieren al cuerpo vivo durante la palpación.
¿Qué significa que nuestra confianza en la orientación
topográfica -nuestro conocimiento de la anatomía que
aprendemos durante la formación- se pierda en la
variación?
Las variaciones en la anatomía de la columna lumbar
dificultan la localización de la apófisis espinosa L5.
Cuando se encuentran tres apófisis espinosas
protuberantes y puntiagudas en la unión lumbosacra, es
difícil diferenciar entre L5 y S1 simplemente observando
su forma. Qué opciones existen para confirmar la
ubicación de una estructura cuando no se puede sentir
movimiento en L5 sobre S1, como se observa cuando la
movilidad está restringida o cuando hay
hemisacralización? ¿Cómo pueden los terapeutas confiar
en que la palpación es correcta cuando se sospecha que la
apófisis espinosa S1 se mueve sobre S2? ¿La localización
es incorrecta o existe una lumbarización?
Afortunadamente, en anatomía también existen
constantes. Ciertas estructuras tienen una forma que se
repite constantemente, reaccionan siempre a la presión de
la misma manera y se comportan de forma típica cuando
se mueven (no se incluyen aquí los cambios debidos a
condiciones patológicas):
● La apófisis espinosa L5 es siempre más pequeña que
la apófisis espinosa L4.
Columna
lumbar
Fig. 10.6 La presión posteroanterior desplaza la vértebra.
● La apófisis espinosa T12 es siempre más pequeña que
la apófisis espinosa L1.
● La presión posteroanterior aplicada sobre una
apófisis espinosa desplaza la vértebra ligeramente
hacia delante (▶ Fig. 10.6).
● La rotación (en un patrón de movimiento acoplado)
en un segmento conduce al desarrollo de un escalón
palpable entre dos apófisis espinosas vecinas.
10.3.2 Forma de las vértebras
lumbares inferiores y de los discos
intervertebrales
Desde el punto de vista anatómico, la lordosis lumbar se
apoya en la construcción en cuña de los cuerpos ver-
tebrales, especialmente en L5 y sobre todo en el disco
intervertebral L5/ S1 (Bogduk, 2000) (▶ Fig. 10.7).
La columna lumbar suele estar colocada en su lordosis
fisiológica en el momento de la palpación. Esta posición
es independiente de la posición inicial del paciente
(decúbito prono, decúbito lateral). Puede que sea la
posición más natural, pero hace que el proceso de
palpación sea más difícil. Una columna lumbar lordótica
ofrece ciertas condiciones para la palpación:
● La palpación demuestra que la sección superior de
el sacro está definitivamente inclinado hacia delante y
se distingue su superficie angulada.
● Cuando los erectores espinales son prominentes,
todas las apófisis espinosas sólo pueden alcanzarse
por sus puntas y algo lateralmente.
● La apófisis espinosa L5 se encuentra en su mayor parte
en la profundidad de los tejidos y muy cerca de L4 y
S1.
● La fascia toracolumbar y los extensores de la espalda
están relativamente relajados.
En secciones posteriores se explicará qué posiciones de la
columna lumbar son favorables o menos favorables para
una palpación precisa.
249
 10.3 Conocimientos anatómicos y biomecánicos básicos
necesarios
L5
Fig. 10.7 Forma de cuña de las vértebras y los discos
intervertebrales.
10.3.3 Anatomía detallada de las
estructuras óseas
Los gruesos cuerpos vertebrales (VB) suelen tener forma
de judía o de riñón. Cada VB es un tubo formado por la
sustancia cortical del hueso rellena de la subestancia
esponjosa del hueso. El VB está rodeado superior e
inferiormente por placas terminales hialinas. Estas placas
terminales se incluyen hoy en día funcionalmente como
parte del disco intervertebral (Bogduk, 2000). El arco
vertebral se une inmediatamente posterior al cuerpo
vertebral. Todas las apófisis vertebrales están unidas al
arco:
● Apófisis espinosa.
● Apófisis articulares superiores e inferiores.
● Procesos costeros.
Apófisis espinosas
Estas apófisis apuntan directamente hacia atrás y están
muy desarrolladas (▶ Fig. 10.8). Son la única estructura
ósea de la columna lumbar que el dedo palpador puede
alcanzar con seguridad. La forma de las apófisis
espinosas lumbares es típica y puede diferenciarse bien
de las secciones vecinas de la columna vertebral
durante la palpación.
Aylott et al. (2012) demuestran que la longitud y la
anchura de las apófisis espinosas aumentan con la edad
(aproximadamente 0,5 mm/10 años tanto para la longitud
como para la anchura). Aylott midió una altura media
(dimensión superior-inferior) de 27 mm para las apófisis
espinosas de L1 a L4 en hombres. La altura de la apófisis
espinosa L5 era de sólo 17 mm. Todas las medidas eran
unos 3 mm inferiores en las mujeres. El estudio realizado
por Shaw et al. (2015) en aproximadamente 3.000
vértebras lumbares cadavéricas proporciona información
adicional sobre la longitud de las apófisis espinosas L1 a
L4 (desde el borde del agujero vertebral hasta su
extremo), indicando una longitud aproximada de 30 mm,
mientras que la L5
250
Aprox. 15
Longitud aprox. 30 mm
Altura aprox. 27 mm
Fig. 10.8 Longitud y forma de una apófisis espinosa lumbar.
la apófisis espinosa es de 25 mm. La inclinación de L1 a
L4 era de aproximadamente 15° y la de L5 de
aproximadamente 24° (▶ Fig. 10.8).
Por lo tanto, se pueden hacer las siguientes
observaciones sobre la apófisis espinosa L5: Es más
corta y tiene una pendiente más corta y pronunciada
que las demás apófisis espinosas lumbares (Shaw et al.,
2015). Al palpar la apófisis espinosa L5, casi parece
apuntar hacia atrás. Generalmente puede localizarse
bien. El terapeuta puede confundirse entre las apófisis
espinosas vecinas cuando la apófisis espinosa S1 es
pronunciada. Esto puede hacer más difícil asignar un
segmento a un nivel específico.
Forma y alineación de las apófisis espinosas
lumbares
Los terapeutas noveles pueden sorprenderse inicialmente
por el tamaño y la morfología de las apófisis espinosas
lumbares. Las apófisis espinosas L1-L4 son bastante
anchas (dimensiones superior-inferior) y tienen una forma 10
excepcionalmente irregular con hendiduras a lo largo de
su cara posterior, lo que les confiere un aspecto ondulado
(▶ Fig. 10.9). A menudo se espera que las apófisis
espinosas sean más pequeñas de lo que son en realidad.
Las bursas se encuentran regularmente entre las apófisis
espinosas lumbares y torácicas vecinas. Al igual que con
las demás secciones de la columna vertebral, el terapeuta
no debe esperar que las apófisis espinosas lumbares
formen siempre una línea recta. Las apófisis espinosas
lumbares pueden sobresalir lateralmente de la línea media
hasta unos pocos milímetros y hasta 1 cm en la columna
torácica y seguir considerándose una variación anatómica
normal.
La diflerenciación palpatoria de las apófisis espinosas
mediante la localización del espacio interespinoso se
hace considerablemente más difficultad debido a su
forma ondulada. Una vez más, hay que recurrir a
medios auxiliares para asegurarse de que las estructuras
se han alo- cado en el nivel correcto. Siempre que el
estado de los tejidos no dificulte la palpación por parte
de los participantes en el estudio y de los pacientes, las
apófisis espinosas largas pueden diferenciarse
correctamente de las apófisis espinosas puntiagudas L5
y T12 tras adquirir cierta experiencia. La apófisis
espinosa T12 también es muy fina.
 Columna
lumbar

Cuadrado lumbar Longissimus thoracis

(superficial, Semispinalis lumborum
capa posterior) Multifidus
Rotatores (origen)
Cuadrado
lumborum Parte lumbar
(profundo, anterior del
longissimus
capa) (fila de inserción
medial)

Psoas
mayo
r
Spinalis

Latissimus dorsi
Interespinal
Serratus posterior
lumbar
Multifidus inferior

Rotatores (origen) Tórax largo

Fig. 10.10 Fijaciones musculares (de Dvořák, 1998).

topográficamente de los músculos abdominales profundos

Fig. 10.9 Hilera irregular de apófisis espinosas.
Los terapeutas y los médicos suelen relacionar
directamente la posición de las apófisis espinosas con una
patología local. Una apófisis espinosa que se desvía de la
anteriores (por ejemplo, el psoas mayor).
Actualmente se considera que las estructuras
musculares o de tejido conjuntivo dinamizado son
funcionalmente muy importantes en el tratamiento
estabilizador de la columna lumbar. Estas estructuras se
insertan en las apófisis costales:
● Transverso abdominal sobre la capa media de la

línea media suele interpretarse como una mala posición fascia toracolumbar.
rotacional de la vértebra correspondiente. Sin embargo, ● Cuadrado lumbar.

esto no siempre puede ser así debido a las grandes ● Multifidus.

variaciones anatómicas. Un hallazgo palpatorio siempre ● Longissimus.

debe apoyarse en pruebas de movilidad local y pruebas de

provocación para concluir la presencia de una afección
patológica segmentaria.
Apófisis transversas lumbares
Las apófisis transversas lumbares son restos de costillas
d e l a é p o c a d e l a composición
somítica. Esta disposición todavía puede observarse en la
columna torácica y es la razón por la que la apófisis
transversa se denomina apófisis costal. Todas las apófisis
transversas están muy desarrolladas y se extienden
directamente hacia los lados desde el arco vertebral.
Según von Lanz y Wachsmuth (2004a), la apófisis costal
de L3 es la más ancha. En casos raros (4-8%), L1 puede
poseer una apófisis sobredimensionada que se describe en
la literatura como una costilla lumbar (von Lanz y
Wachsmuth, 2004a). Esto hace más difficultad para
differenciar el tórax de la columna lumbar cuando se
utiliza la palpación.
En las apófisis transversas se adhieren numerosos
músculos (Dvořák et al., 1998). Al igual que las apófisis
espinosas, las apófisis transversas son, por tanto, niveles
perfectos para la acción de fuerzas que mueven las
vértebras lumbares en flexión y rotación lateral (▶ Fig.
10.10). Las apófisis transversas separan los músculos
intrínsecos posteriores de la espalda
El intento de alcanzar las apófisis transversas mediante
palpación sólo es concluyente en personas delgadas.
Las apófisis transversas se encuentran varios
centímetros por delante de la superficie de la espalda y
están completamente cubiertas por los gruesos y
prominentes extensores de la espalda. Sólo se pueden
alcanzar las puntas de las apófisis transversas L3 y,
posiblemente, L4. Esto se consigue ejerciendo una
presión posteroanterior importante, lateral a los
extensores de la espalda y superior a las crestas ilíacas,
y palpando a continuación en dirección medial con la
esperanza de encontrar una estructura dura.
La finalidad de esta maniobra es cuestionable, junto con
las dificultades técnicas que conlleva. Esta técnica no es
adecuada para diagnosticar la alineación de la estructura
ni para la p r o v o c a c i ó n selectiva del dolor, por lo
que no se analizará más adelante.
Articulaciones cigapofisarias
Son algunas de las partes funcionales más importantes de
la vértebra. Para describir estas articulaciones también se
utiliza la mayor variedad de términos (por ejemplo,
articulaciones facetarias, articulaciones vertebrales). El
grosor y la construcción de los discos intervertebrales
permiten el movimiento de los segmentos. En principio, el
cigapofisario
251
 10.3 Conocimientos anatómicos y biomecánicos básicos
necesarios
(ZAJ) determinan cómo se utiliza este potencial de
movimiento. La alineación de estas articulaciones dicta la
dirección y, en parte, la amplitud del movimiento
segmentario. Es bien sabido que la apófisis articular
superior de la vértebra posicionada inferiormente (más
cóncava) forma una ZAJ con la apófisis articular inferior
de la vértebra posicionada superiormente (más convexa)
(▶ Fig. 10.11).
La posición de las facetas articulares lumbares entre
T12/ L1 y L4/L5 se describe uniformemente en la
literatura sobre terapia manual (Dvořák et al., 1998): En
relación con los cuerpos vertebrales, las superficies
articulares superiores se disponen erguidas y convergen
en un ángulo medio de 45° de posterolat- eral a
anteromedial (▶ Fig. 10.12). Este ángulo disminuye
gradualmente en las vértebras más superiores (Bogduk,
2000). Esto da lugar a la affinidad de la columna
lumbar al movimiento en el plano sagital, permite la
flexión lateral de la columna lumbar e impide la
rotación axial. Este último movimiento puede
visualizarse mejor observando los ejes para el
movimiento lumbar que se encuentran en el disco
(véase la sección "Bio- básica").
Principios mecánicos").
Fig. 10.11 Articulación cigapofisaria (ZAJ).
45°
90°
Fig. 10.12 Alineación de las articulaciones cigapofisarias (ZAJ)
lumbares.
252
Las facetas articulares de L5/S1 se orientan más en el
plano frontal, aumentando algo la capacidad de
rotación axial de este segmento.
El principio de variación anatómica continúa en las ZAJ
lumbares.
Las superficies articulares del mismo nivel pueden tener
una forma diferente con una alineación espacial diferente
sin ser patológicas. Las diferencias individuales en la
forma de las ZAJ entre lados se denominan "tropismo
facetario" (Jerosch y Steinleitner, 2005) (▶ Fig. 10.13).
Esto significa que la alineación espacial de las superficies
articulares descrita anteriormente sólo representa la media
y que existen diferencias entre e l lado izquierdo y el
derecho en cada segmento.
La capacidad de palpar la columna vertebral se utiliza
principalmente para evaluar la movilidad segmentaria y
determinar el nivel de las estructuras individuales. Para
ello, el terapeuta debe conocer la posible amplitud de
movimiento de las secciones de la columna vertebral.
La influencia de las facetas articulares de formación
diferente en la palpación durante el movimiento se
aclarará más adelante. C a b e suponer que el tropismo
facetario no affecta el grado de movimiento simétrico en
la columna lumbar (flexión y extensión). Cuando la
inclinación anterior de la vértebra es differente en el lado
izquierdo y derecho durante la flexión, esto no puede
percibirse porque el movimiento sagital simplemente se
per- cibe como una apertura o cierre de las apófisis
espinosas (▶ Fig. 10.14). Una differencia de movimiento
entre los lados en los que la vértebra se mueve de forma
asimétrica no modifica la amplitud de movimiento
palpable.
Esto es diferente en el caso de los movimientos
asimétricos de flexión o rotación lateral, en los que es
importante el efecto de posiciones y formas articulares
diferentes. Por lo tanto, la amplitud de movimiento en
10
flexión lateral segmentaria y rotación hacia la izquierda y
hacia la derecha puede differ, incluso en personas sanas.
Fig. 10.13 Tropismo facetario.
 Columna
lumbar

Fig. 10.14 Palpación de la flexión y la extensión.

Fig. 10.15 Palpación de la flexión y rotación lateral.

segmentos. Por esta razón, el terapeuta compara los lados

al evaluar la amplitud del movimiento local sin dejar de
ser consciente de lo que ocurre en los segmentos vecinos
(▶ Fig. 10.15).
Las ZAJ y sus cápsulas destacan en las muestras
anatómicas por su asombrosa forma esférica. Su posición
ZAJ
es aproximadamente a nivel del borde inferior de una
apófisis espinosa. Para palpar las ZAJ, el terapeuta debe
Multifidus
superar una capa de varios centímetros de espesor (25- 35
mm) formada por la fascia toracolumbar y el multífido
(Bjordal et al., 2003) (▶ Fig. 10.16). En mi opinión, no es
posible localizar la articulación palpando los contornos,
sintiendo las diferentes consistencias de los tejidos o
mediante la palpación en movimiento. Se puede provocar
dolor aplicando presión sobre el tejido blando. Sin
embargo, no es posible atribuir definitivamente el dolor a
la presión a la afectación de las ZAJ.

10.3.4 Anatomía detallada de

los ligamentos
En la columna lumbar se pueden diferenciar cuatro sistemas
ligamentosos:
● Ligamentos del cuerpo vertebral.

● Columnas de ligamentos segmentarios.

● Ligamentos lumbares adicionales.

● Fascia toracolumbar.
Ligamentos del cuerpo vertebral
Ambas columnas ligamentosas longitudinales acompañan
a toda la columna vertebral: los ligamentos longitudinales
anterior y posterior. Estos ligamentos también forman
parte de las estructuras ligamentosas básicas que se
encuentran en un segmento (▶ Fig. 10.17).
El ligamento longitudinal anterior (LLA) se encuentra
por delante del agujero magno y se extiende hasta el
sacro, donde se une inseparablemente al periostio. Se
ensancha cada vez más hacia inferior. Las capas
superficiales saltan entre cuatro y cinco vértebras. Más
profundas
Fig. 10.16 Posición de las articulaciones cigapofisarias
lumbares (ZAJ) bajo los músculos.
capas conectan dos vértebras vecinas (Bogduk, 2000).
Todas las secciones del ligamento están unidas a la
parte media del cuerpo vertebral y no están firmemente
conectadas al anillo fibroso del disco intervertebral.
Este ligamento ayuda a restringir la extensión lumbar y
a evitar un aumento de la lordosis.
El ligamento longitudinal posterior (PLL) también está
formado por dos capas. La capa superficial discurre en
sentido longitudinal y es delgada. La capa profunda
discurre en sentido transversal y es más ancha. Se conecta
con el anulus

253
 10.3 Conocimientos anatómicos y biomecánicos básicos
necesarios
Lig. flava
Cáps
ula
articula
r Supraespinos
Longitudi
nal posterior
lig.
Longitu
dinal
anterior
lig.
Fig. 10.17 Ligamentos del cuerpo vertebral.
fibroso, reforzando el disco. Este ligamento va desde el
occipucio hasta el cóccix, al igual que el ligamento
longitudinal anterior. El ligamento tiene una nomenclatura
especial en su sección cervical superior y en la unión
lumbosacra. En comparación con el LLA, el PLL posee
un elevado número de nociceptores y actúa como una
señal de alarma para determinadas condiciones
patológicas en el disco intervertebral.
Columnas de ligamentos segmentarios
Entre los arcos vertebrales y las apófisis protuberantes se
encuentra una hilera de ligamentos cortos que unen dos
vértebras cada uno.
En los jóvenes, los ligamenta flava (▶ Fig. 10.18) están
formados principalmente por fibras elásticas. Se extienden
entre las láminas del arco vertebral y recubren la cara
posterior del canal vertebral. Estos ligamentos están bajo
tensión incluso en postura erguida. Cuando el tronco se
flexiona, estos ligamentos están sometidos a una tensión
cada vez mayor, ahorran energía y ayudan a la columna
vertebral a volver a una postura erguida, reduciendo así la
fuerza muscular necesaria. La sección anterior de las
cápsulas articulares cigapofisarias está formada por la
ligamenta flava.
Los ligamentos intertransversos son bastante finos y
membranosos en la columna lumbar. Conectan las
apófisis transversas -llamadas aquí apófisis costales- y
se someten a tensión cuando se realiza la flexión y
rotación lateral contralateral.
254
Lig. flava
Ligamento
interespi
noso
o
ligamento
Fig. 10.18 Ligamenta flava y ligamentos supraespinoso e
interespinoso.
Los ligamentos interespinosos (▶ Fig. 10.18) se
extienden entre las apófisis espinosas de dos vértebras
vecinas. La literatura describe la alineación de las fibras
de forma muy diferente. Los detalles varían desde una
alineación vertical, pasando por el curso anterosuperior
de las fibras (Netter, 2004), hasta el curso
posterosuperior de las fibras (Bogduk, 2000), lo que
demuestra la necesidad de aclaración en la anatomía
descriptiva. Todos los autores coinciden en que estos
ligamentos limitan la flexión y la rotación.
El ligamento supraespinoso (▶ Fig. 10.18) se
encuentra superficial a las apófisis espinosas y es
básicamente el único ligamento palpable en la columna
lumbar. Esta estructura no debe verse como un
ligamento. Más bien debe considerarse como una
duplicación de la fascia toracolumbar. Vleeming
comentó al respecto (comunicación personal, 2003): "El 10
ligamento supraespinoso es en realidad un artefacto de
la muestra anatómica".
Actualmente se están debatiendo las siguientes
relaciones:
● Las capas superficiales de esta fascia se unen en la línea media.
● La línea de conexión está reforzada con estructuras
similares a ligamentos.
● Se fija una sección al periostio de las apófisis
espinosas.
● La otra sección se encuentra en el espacio
interespinoso, forma los ligamentos interespinosos
e incluso se extiende hasta la ligamenta flava en el
interior del segmento de movimiento.
Como ya se ha descrito, es muy difícil palpar la cara
posterior de las apófisis espinosas debido a sus
contornos irregulares y su forma ondulada. La presencia
del ligamento supraespinoso dificulta aún más la
palpación del espacio interespinoso cuando se buscan
los rebotes con las vértebras vecinas. El ligamento
supraespinoso está ausente entre L5 y S1 (Heylings,
1978, en Bogduk, 2000). Esto puede contribuir a

Ligamento
iliolumba
r
Fig. 10.19 Ligamentos iliolumbares (ilustración simplificada).
el hecho de que el borde inferior de L5 puede palparse
bien (véase la sección "Palpación ósea local" más
adelante).
Ligamentos lumbares adicionales
Los ligamentos iliolumbares (▶ Fig. 10.19) son el
complejo más importante de ligamentos que están en
contacto con la columna lumbar pero nacen en otro lugar.
Van desde distintos puntos de las apófisis costales L4 y
L5 hasta la cara anterior de la cresta ilíaca y el ala del
ilion. Las secciones individuales varían en su construcción
y están conectadas a los ligamentos segmentarios
lumbares y a los ligamentos sacroilíacos (Pool-
Goudzwaard et al., 2001).
Los ligamentos iliolumbares también se describen en
la literatura anatómica (von Lanz y Wachsmuth, 2004a)
como una continuación de los ligamentos
intertransversos, parcialmente como un refuerzo de la
fascia toracolumbar (capa media), así como partes
fibróticas del cuadrado lumbar. La posición de estas
estructuras se hace evidente cuando se observa el
ligamento en una muestra anatómica. Están ocultas bajo
la capa de varios centímetros de grosor de los músculos
intrínsecos de la espalda y se sitúan en un estrecho
rincón entre las apófisis transversas y la pelvis.
Las fibras individuales discurren a lo largo del plano
frontal y limitan la flexión y rotación lateral en L4-S1.
Las fibras también se disponen de diversas maneras en el
plano sagital (▶ Fig. 10.19 y ▶ Fig. 10.20), limitando la
flexión y la extensión (Yamamoto et al., 1990) y ayudando
a evitar que la vértebra libre más inferior se deslice hacia
delante (Bogduk, 2000).
Lo más probable es que la actividad muscular ayude en
gran medida a la estabilidad lumbar profunda al poner
estos ligamentos e n tensión.
Los ligamentos iliolumbares ayudan a controlar la
flexión y rotación lateral, especialmente en L5-S1. Esta
acción debe tenerse en cuenta al palpar durante el
movimiento.
Algunos libros de texto (Chaitow, 2001) recomiendan
palpar estos ligamentos con fines diagnósticos.
El lector debe formarse su propia opinión sobre si es
posible una palpación diagnósticamente concluyente a
través de la fascia toraco-lumbar y los erectores espinales,
de 5 a 7 cm de profundidad.
Columna
lumbar
Fig. 10.20 Ligamentos iliolumbares (ilustración simplificada).
Fascia toracolumbar
Las fibras colágenas de la fascia toracolumbar definen el
aspecto durante la inspección de una muestra anatómica
de esta región. La importancia de la articulación
sacroilíaca (SI) ya se ha descrito en el Capítulo 9 sobre
"Pelvis posterior". Allí se menciona que las partes
superfi- ciales del glúteo mayor irradian hacia la fascia.
Al hacerlo, las fibras colágenas del dorsal ancho y del
glúteo mayor se cruzan por encima de la línea media y
se conectan entre sí en diagonal (véase el apartado
"Espina ilíaca superior anterior" del capítulo 9).
A esto se añaden más estructuras dinamizadoras en la
región lumbar:
● Capa superficial: serrato posterior inferior.
● Capa intermedia:
○ Transversus abdominis.
○ Oblicuo interno.
○ Cuadrado lumbar.
○ Erector spinae.
La capa superficial de la fascia, la zona aponeurótica de
origen del dorsal ancho, se extiende desde la unión
toracolumbar hasta las crestas ilíacas, cubriendo toda la
columna lumbar y las zonas sacras. La aponeurosis del
dorsal ancho se convierte en una placa ligamentosa sólida
(▶ Fig. 10.21). Según Vleeming (comunicación
personal), la capacidad de carga de tracción asciende a
500 kg y la placa tiene un grosor de hasta 1 cm.
Las fibras dentro de la fascia tienen una construcción
en forma de malla y no sólo corresponden a la
continuación de las fibras latissimus que provienen de
una posición superolateral y apuntan inferomedialmente.
La fascia es más ancha a nivel de L3, donde mide
aproximadamente 12 cm de ancho. Es más estrecha a la
altura de T12.
Por debajo de T12, las fibras irradian hacia las fibras
fasciales del lado contralateral. Continúan sobre el
sacro como ligamento sacroilíaco posterior.
La capa fascial media es también una aponeurosis
sólida. Se extiende entre las costillas más inferiores, la
costal L1-L4
255
 10.3 Conocimientos anatómicos y biomecánicos básicos
necesarios
y las crestas ilíacas (▶ Fig. 10.22). Separa los extensores
de la espalda del cuadrado lumbar. A diferencia de la capa
superficial, la capa media parece ser el lugar de origen de
los músculos del tracto lateral y del cuadrado lumbar. La
base de esta fuerte placa ten- dinosa es la aponeurosis, que
es el lugar de origen del transverso abdominal (von Lanz
y Wachsmuth, 2004a). Las fibras del oblicuo interno, en
particular, irradian hacia ella.
Barker et al. (2006) descubrieron en un estudio que la
tensión en la capa fascial media aumenta
significativamente la stiffness segmentaria y la resistencia
a la flexión. Según sus conclusiones, la tensión en la
fascia desempeña un papel importante en la estabilidad
segmentaria.
Richardson et al. (1999) también afirman que el
multifidus y el transversus abdominis proporcionan
estabilidad básica para el
Trapecio
columna lumbar (▶ Fig. 10.23). Describieron la relación
entre la activación retardada del transverso abdominal y
los síntomas lumbares.
Normalmente, el músculo se activa aproximadamente
4 ms antes de que el tronco o las extremidades
empiecen a moverse. Primero se crea la estabilidad del
tronco antes de continuar con la acción. El músculo se
activa demasiado tarde en los pacientes que sufren dolor
de espalda. Basándose en estos resultados, Richardson et
al. (1999) desarrollaron un programa de ejercicios que
actualmente es fuente de debate y se utiliza para
enfoques terapéuticos.
Ambas capas de la fascia toracolumbar se conectan
inmediatamente lateral a los extensores de la espalda en
el rafe lateral (▶ Fig. 10.24). Ambas capas fasciales y el
serrato posterior inferior forman un canal osteofibroso
con el arco vertebral y las apófisis. Este canal es la
vaina guía de los erectores espinales. Su anatomía
puede reconocerse observando el tejido conjuntivo laxo
superior al sacro situado entre los extensores de la
espalda y la fascia. La vaina guía osteofibrótica
envuelve los extensores de la espalda y sujeta estos
músculos en la columna vertebral cuando se contraen.

12ª

costilla

Proceso costal
Latissimus
dorsi Fascia
toracolumbar (capa
media) 10
Toracolumbar
fascia Transverso
abdominal

Fig. 10.21 Vista de la fascia con el dorsal ancho.

Cresta ilíaca
Transverso
Fig. 10.22 Capa media de la fascia toracolumbar con
abdominal
transversus abdominis.
Transverso
abdominal
Erector
espinal
Psoas
mayo
r
Capa anterior
Fascia
Capa media
toracolumbar
Rafe lateral

Erector spinae

Capa posterior
Fig. 10.23 Transverso abdominal. Fig. 10.24 Las tres capas de la fascia toracolumbar.

256

Los extensores de la espalda sobresalen más que las
apófisis espinosas. Junto con la firme vaina de fascia a
ambos lados, forman una especie de depresión sobre la
hilera de apófisis espinosas. Su profundidad puede
variar en función de la forma de la lordosis lumbar y
del volumen de los extensores de la espalda. Esto
significa que las apófisis espinosas pueden alcanzarse
aquí con bastante facilidad.
La vaina osteofibrótica convierte a los extensores de la
espalda en un paquete muscular uniforme. Su cara medial
puede alejarse completamente de la hilera de apófisis
espinosas y dis- ponerse lateralmente. Esta característica
se aprovecha en las differentes técnicas de masaje clásico
y masaje funcional (▶ Fig. 10.25).
La capa fibrótica compacta tiene un grosor de hasta 1
cm y plantea la cuestión de la accesibilidad de las
estructuras musculares. La fascia compacta impide la
palpación directa del músculo cuando el terapeuta desea
evaluar la consistencia de los músculos con la palpación.
La colocación de los pacientes durante el diagnóstico
y el tratamiento se ve afectada por la compacta fascia
superficial y una serie de fibras musculares que se
fusionan directa e indirectamente con ella. Los
pacientes deben colocarse en un SP que relaje o tense al
máximo la estructura, dependiendo del objetivo. Los
requisitos mínimos para la relajación en la región
lumbar son la lordosis fisiológica y no permitir la
elevación completa de los brazos en decúbito prono o
lateral.
10.3.5 Anatomía detallada de
los músculos
En el siguiente texto sólo se describirán los músculos que
son importantes para la palpación de la región lumbar:
● Dorsal ancho.
● Músculos intrínsecos de la espalda - tracto medial.
● Músculos intrínsecos de la espalda-tracto lateral.
● Acción de los músculos lumbares.
Fig. 10.25 Masaje funcional lumbar.
Columna
lumbar
La inervación a través de la rama lateral de la rama
dorsal del nervio espinal perteneciente al segmento es
típica de este grupo muscular intrínseco. Desde el punto
de vista funcional, todos los músculos dorsales
superficiales pertenecen a la extremidad superior y
suelen estar inervados por una rama ventral (hasta el
plexo braquial) de un nervio espinal.
Dorsal ancho
Este músculo era ontogenéticamente un músculo
branquial. El lugar de origen del dorsal ancho se ha
reubicado bastante inferiormente. Como consecuencia, su
inervación desde el nervio toracodorsal (C6-C8) se
reubicó con el músculo.
La nomenclatura de sus lugares de origen se divide
en torácica, lumbar, ilíaca, costal y escapular. Su apo-
neurosis de origen es idéntica a la capa superficial de la
fascia toracolumbar (▶ Fig. 10.26). Generalmente se
afirma que el lugar de origen torácico es el nivel T7-T8,
pero puede variar mucho. El origen ilíaco es igualmente
muy variable. El borde lateral del lugar de origen se
busca generalmente a nivel de la parte que sobresale
más superiormente de la cresta ilíaca (von Lanz y
Wachsmuth, 2004a), aunque también puede encontrarse
más medial o lateral.
El tendón de inserción de 3 a 4 cm de ancho y
aproximadamente 8 a 10 cm de largo se desplaza junto
con el tendón de inserción del teres mayor hacia la
cresta del tubérculo menor del húmero.
Fig. 10.26 Dorsal ancho en un atleta.
257
 10.3 Conocimientos anatómicos y biomecánicos básicos
necesarios
Su función no se limita a la cadena cinemática abierta,
también actúa como un fuerte aductor para mover el
cuerpo alrededor de un punto fijo en una cadena cerrada
(por ejemplo, cuando una persona se apoya en barras
paralelas). Junto con los músculos teres, desacelera el
movimiento hacia delante de los brazos durante la
marcha. La actividad del dorsal ancho dinamiza la capa
superficial de la fascia toracolumbar y, por lo tanto,
puede afectar a la estabilidad lumbar.
Aparte de las personas tonificadas y muy delgadas
(▶ Fig. 10.26), la mayoría de las personas tienen un
dorsal ancho delgado. Esto significa que el vientre
muscular raramente se presenta con un contorno
claramente definible. Sólo se puede palpar el borde
lateral en la zona torácica durante la contracción (véase
el cuadro de consejos del capítulo 11).
Músculos intrínsecos de la espalda-Tracto
medial
El tracto medial consta de tramos que discurren sobre
un segmento y tramos multisegmentarios. Se encuentra
cerca de la columna vertebral, en la depresión triangular
entre las apófisis espinosas y transversas (▶ Fig.
10.27). Los músculos se originan e insertan en las
apófisis de las vértebras lumbares. La cara posterior del
sacro es aquí la única excepción. Los músculos del
tracto medial están cubiertos en su mayor parte por
voluminosos vientres musculares y las aponeurosis de
origen de los músculos del tracto lat- eral
(longissimus). Los grupos musculares pertenecientes al
tracto medial suelen estar inervados por la rama medial
de la rama dorsal que surge del nervio espinal
perteneciente al segmento.
Los músculos pequeños recorren en su mayoría un
segmento. Pueden posicionar finamente las vértebras
lumbares y ayudar en el desarrollo de la compresión
axial necesaria para la aproximación de las vértebras
con el uso de la fuerza de los tejidos. Los
transversoespinales parecen ser funcionalmente más
importantes que el sistema recto. Von Lanz y
Wachsmuth (2004a) han comentado al respecto: "El
filamento muscular transversospinales representa el
sistema tensor más importante de la columna vertebral".
Las secciones musculares de este sistema se
extienden de tres a seis segmentos y están más
claramente desarrolladas en la región lumbar. Se
denominan multifidus lumborum
258
(▶ Fig. 10.28). El origen puede seguirse hasta la tercera
vértebra sacra en el espacio entre la cresta sacra media
y la cresta sacra intermedia. Como se describe en el
apartado "Sacro-Inserción del multífido" del Cap- ter 9,
las contracciones de este músculo también pueden
palparse allí. En von Lanz y Wachsmuth (2004a) se
dice además: "Su masa de carne representa una losa
orientada en el plano sagital. Sus superficies laterales
son redondeadas y aparecen como una protuberancia
hinchada en cuanto la aponeurosis de origen del
longissimus se separa de las apófisis espinosas."
Las secciones del longissimus son bastante finas y
tenues en las regiones lumbar inferior y sacra. Por ello,
el mul- tífido puede palparse muy bien y a veces es
visible directamente paravertebral (aproximadamente
1,5 cm adyacente a la apófisis espinosa) desde el sacro
hasta el nivel de L3 (▶ Fig. 10.29). Se hace más
difficultad por encima a medida que el músculo que lo
recubre se hace más grueso.
La ventaja de que el músculo sea palpable resulta
evidente cuando se entrena la función estabilizadora del
multífido. El paciente puede intentar contraer
selectivamente el multífido utilizando la palpación como
retroalimentación. Hochschild (2001) califica al multífido
de "músculo clave para la estabilización segmentaria de la
columna lumbar".
Músculos intrínsecos de la espalda-Tracto lateral
El tracto lateral de los extensores de la espalda está
formado por dos fuertes músculos individuales de la
región lumbar. Estos músculos representan la mayor
sección de los músculos par- avertebrales palpables (▶
Fig. 10.30):
● Longissimus (parte lumbar, torácica, cervical, capitis).
● Iliocostalis (parte lumbar, parte torácica, cervicales).
La disposición de estos dos músculos del tracto lateral en
10
las secciones individuales de la columna vertebral hace
que los músculos estén divididos en muchas secciones. El
longissi- mus es el único músculo que se extiende con una
sección hasta el cráneo. Este grupo muscular está
típicamente inervado por el
Multifidus
Fig. 10.28 Multifidus lumborum.
 Interespinale
s lumbares

Columna
lumbar
Intertr
ansversarii mediali

Fig. 10.27 Tracto medial.

259
 10.3 Conocimientos anatómicos y biomecánicos básicos
necesarios

Longissimus
tórax

Iliocostalis
lumborum

Fig. 10.30 Tracto lateral de los músculos intrínsecos de la

espalda.

Fig. 10.29 Actividad en el multífido.

rama lateral de la rama dorsal que nace del nervio espinal

perteneciente al segmento.
El longissimus se encuentra más medial y se inserta
sólo con púas. Estas puntas son visibles en las costillas.
Se encuentra encima de la sección medial del multífido.
Forma una fina placa tendinosa en la región lumbar
inferior, que permite sentir la actividad del multífido
directamente adja- centada a la columna vertebral. Su
origen se extiende sobre la superficie posterior del
sacro, entre la cresta sacra intermedia y la cresta sacra
lateral.
El iliocostalis (▶ Fig. 10.31), en cambio, está situado
lateral y más superficialmente. Su origen se extiende
desde la cara lateral del sacro hasta la cresta ilíaca,
cubriendo la sección medial del cuadrado lumbar. El
músculo se origina y se inserta posteriormente sólo en
las costillas y en los rudimentos de las costillas. Ambas
capas de la fascia toracolumbar se unen lateralmente al
vientre muscular.

La acción de los
músculos lumbares
La actividad bilateral de los extensores de la espalda
controla y desplaza el tronco en el plano sagital. Los
extensores de la espalda se tensan rápidamente a ambos
lados cuando el tronco se desplaza anteriormente y
trabajan excéntricamente hasta aproximadamente 60° de
flexión (▶ fig. 10.32). El glúteo mayor ayuda a controlar
la flexión del tronco. Los extensores de la espalda no
tienen
260
 Columna
lumbar

Iliocostalis
lumborum

Fig. 10.31 lliocostalis.

cualquier función activa más allá de los

60° de flexión. La resistencia pasiva de
los extensores de la espalda al
estiramiento, la fascia toracolumbar y
los ligamentos que se encuentran detrás
del eje de movimiento asumen ahora la
acción de estabilizar el tronco.
La actividad, especialmente la
derivada del tracto medial y la tensión en
las estructuras pasivas, da lugar a una
acumulación de compresión axial. Esto
debe considerarse como la aproximación
de las vértebras utilizando la fuerza de los
tejidos. Este

261
 Suscríbete a DeepL Pro para poder traducir archivos de mayor tamaño.
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lumbar

Fig. 10.33 Bombeo de la fascia toracolumbar.

Fig. 10.32 Flexión del tronco hacia delante / hondas

musculares mostradas durante la flexión del tronco. La fascia
toracolumbar y los ligamentos posteriores soportan el peso
de la parte superior del cuerpo en la figura de la derecha.

Gracovetsky, 1989) mediante rotación y flexión lateral.

Cuadrado
La actividad del psoas aumenta la estabilidad de la
lumbar
columna vertebral, que es intrínsecamente una cadena Glúteo
móvil. El psoas estabiliza anteriormente cuando el tronco medio
está extendido, especialmente en la sección lumbar
superior.
Una de las funciones más importantes de los músculos
intrínsecos de la espalda es tensar la fascia toracolumbar Erector
desde dentro hacia fuera (comunicación personal, Vleem- espina
ing, 2006). Esto puede compararse con el bombeo hacia l
arriba de una cámara de bicicleta (▶ Fig. 10.33) y se
consigue cuando el vientre muscular se engrosa durante la
contracción. Esto ilustra el uso terapéutico de los Glúteo
menor
extensores de la espalda hipertróficos.
Los músculos intrínsecos de la espalda sólo están
ligeramente activos en la posición erguida de pie
cuando el peso del cuerpo se distribuye uniformemente
Fig. 10.34 La sinergia de los músculos extensores de la
entre las dos piernas. Sólo en la región torácica es
espalda-glúteos pequeños. El tronco está desplazado hacia la
necesaria una actividad constante para evitar caídas. izquierda, los músculos del tronco derecho y los glúteos
Esto se debe a que el peso del tórax siempre tira de la izquierdos trabajan conjuntamente.
columna vertebral hacia la flexión (Klein- Vogelbach,
2000).
Desplazar el peso del cuerpo de ambas piernas a una
sola, por ejemplo, a la pierna izquierda, provoca una
actividad unilateral en toda una sinergia del lado
derecho (▶ Fig. 10.34):
● Erector spinae.
● Quadratus lumborum del grupo de músculos
abdominales profundos.
● Oblicuos internos y externos de los músculos

laterales de la pared del tronco.

El objetivo de esta actividad muscular es evitar que la

pelvis descienda hacia el lado derecho. Esto ocurre en
cooperación con los pequeños glúteos del lado que
soporta el peso (aquí a la izquierda).
Los músculos de la espalda y de la pared lateral del
tronco tienen varias funciones durante la marcha:
● Proporcionan el impulso para caminar (según

259
 10

La alternancia de la actividad
concéntrica (inicio de la fase de
balanceo) y excéntrica (final de la
fase de balanceo) provoca sobre todo
la flexión de los músculos lateros.
● Actúan como antagonistas de los
músculos abdominales. Los brazos se
balancean durante la marcha y dan a
la parte superior del cuerpo un
impulso de rotación. Este
movimiento debe ser desacelerado
por los músculos abdominales. La
tendencia a flexionarse durante la
contracción de los músculos
abdominales se ve contrarrestada por
la fuerza extensora de los músculos
de la espalda.

En total, la actividad muscular en

bipedestación y durante la marcha está
determinada por el cambio constante de
actividad concéntrica a excéntrica. Esto
debe integrarse en el concepto
terapéutico para el tratamiento
estabilizador: posición vertical y
actividad alternante con impulsos de
rotación y flexión lateral.

260
10.3 Conocimientos anatómicos y biomecánicos básicos necesarios
10.3.6 Principios biomecánicos básicos
El segmento lumbar es una cadena cinemática formada
por tres eslabones: un disco intervertebral y dos
articulaciones cigapofisarias. Los tres componentes se
affectan entre sí. En un segmento sano, los ejes de
movimiento se encuentran en el disco (▶ Fig. 10.35).
Esto da lugar a poco movimiento de traslación y mucha
inclinación. Una pérdida de altura en el disco
intervertebral desplaza los ejes y se desarrollan más
fuerzas de cizallamiento (White y Panjabi, 1990).
Movimiento simétrico
Las superficies articulares se deslizan entre sí
(movimiento convergente) durante la extensión
(extensión, lordosis) y se alejan (movimiento divergente,
▶ Fig. 10.36) durante la flexión (flexión, aplanamiento de
la lordosis).
Movimientos asimétricos
La flexión lateral se combina inevitablemente con la
rotación en todas las secciones de la columna vertebral.
Asimismo, la rotación siempre se produce con flexión
lateral simultánea. Esto se conoce como movimiento
acoplado. La dirección del movimiento asociado en la
columna lumbar cambia en función de si la columna
vertebral se encuentra en flexión o en extensión.
Flexión lateral Flexión/Extensión
R L F E
L R F E
Fig. 10.35 Posición de los ejes de movimiento.
Fig. 10.36 Divergencia y convergencia.
Columna
lumbar
Movimientos acoplados y combinados
Cuando se flexiona la sección funcional de T10/T11 a
L5/S1, la flexión lateral se acompaña automáticamente de
una rotación axial ipsilateral:
● Flexión y flexión lateral hacia la derecha con
rotación hacia la derecha (▶ Fig. 10.37).
● Flexión y flexión lateral hacia la izquierda con
rotación hacia la izquierda.
En la posición extendida (por ejemplo, lordosis
fisiológica), la flexión latero- eral se acompaña
automáticamente de rotación axial contralateral. Esto se
aplica a todos los segmentos:
● Extensión y flexión lateral hacia la derecha con
rotación hacia la izquierda (▶ Fig. 10.38).
● Extensión y flexión lateral hacia la izquierda con
rotación hacia la derecha.
Los movimientos se acoplan siempre en la misma
dirección en los pacientes mayores.
Este acoplamiento de movimientos se produce
automáticamente durante los movimientos activos y
pasivos, a menos que el terapeuta decida posicionar
conscientemente la columna lumbar de forma differente.
Cualquier otra combinación de rotación y flexión lateral
se etiqueta como combinada, o no acoplada. La terapia
manual utiliza el posicionamiento combinado en la
columna vertebral para bloquear una articulación con la
mayor firmeza posible.
Fig. 10.37 Posición acoplada en flexión.
261

Fig. 10.38 Posición acoplada en extensión.
Los movimientos simétricos y acoplados pueden
utilizarse para evaluar el movimiento segmentario y
diagnosticar una restricción de la movilidad (véase la
sección "Movilidad segmentaria local mediante
movimientos acoplados" más adelante).
10.4 Visión general de las
estructuras a palpar
Las proyecciones se utilizan para orientarse definiendo el
nivel de una estructura y utilizando líneas de conexión en
el SP prono:
● Conexión entre la cresta ilíaca (línea de Jacoby) y el
PSIS.
● Cruz lumbosacra.
La palpación ósea local se utiliza para la localización de
las apófisis espinosas lumbares:
● Palpación desde una posición inferior a través de las
apófisis espinosas S2 a L5.
● Localización de apófisis espinosas lumbares adicionales.
● Palpación desde una posición superior a través de la
apófisis espinosa T11.
10.5 Resumen del proceso
palpatorio
Determinar el nivel exacto de un segmento affectado es
vital para algunas pruebas y técnicas de tratamiento. Los
terapeutas pueden
Columna
lumbar
sólo se orientan en la región lumbar cuando se han
palpado correctamente las apófisis espinosas. Esto no
es, y siempre será, una tarea sencilla, incluso después
de que el terapeuta haya adquirido cierta experiencia.
Por lo tanto, el terapeuta debe saber cómo abordar la
palpación de las apófisis espinosas lumbares. Es útil
poder visualizar la forma y consistencia esperadas de
las estructuras y utilizar un par de ayudas para
confirmar la ubicación correcta.
Para localizar correcta y específicamente las
estructuras lumbares, son necesarias varias técnicas que
ya se han descrito en el capítulo 9:
● Localización de la cresta ilíaca, descrita en "Técnicas de
palpación para una orientación rápida en los huesos"
(capítulo 9) y "Técnicas de palpación local" (capítulo
9).
● Localización de la espina sacroilíaca posterior (PSIS),
descrita en la sección "Palpación ósea local" más
adelante).
Los terapeutas disponen de métodos vagos, pero también
bastante precisos, para orientarse en la columna lumbar
mediante la palpación. La técnica adecuada se utiliza en
función del objetivo y del tiempo disponible. El
siguiente procedimiento palpatorio incluye los métodos
disponibles para una orientación rápida cuando se
intenta localizar el nivel de L4 y S2.
La apófisis espinosa es la única parte directamente
accesible de la vértebra lumbar. Todas las demás partes
permanecen especulares a la palpación. La ZAJ y la
apófisis transversa se encuentran bajo músculos de un
centímetro de grosor. Sólo se puede acceder a ellas de
forma indirecta y, en ocasiones, se puede provocar dolor
cuando el terapeuta aplica presión aquí. Por lo tanto, la
a p ó f i s i s espinosa es el único punto de partida fiable
disponible para la localización de niveles, la provocación
de dolor y la evaluación de la movilidad segmentaria. Por
10
lo tanto, es necesario identificar y etiquetar con exactitud
la apófisis espinosa.
10.6 Posición inicial
Es preferible la posición prona. El paciente se coloca en
lordosis fisiológica individual. Por "fisiológica
individual" se entiende la curvatura que se observa
cuando el paciente está de pie. Esta posición se
consigue principalmente con el paciente tumbado boca
abajo. El resultado es una posición intermedia entre la
extensión y la flexión, adecuada para la evaluación de la
movilidad segmentaria. El acolchado bajo el abdomen y
la pelvis flexiona la columna lumbar y las apófisis
espinosas se alejan unas de otras. Esto abre el espacio
interespinoso, y los tejidos blandos posteriores
(ligamento supraespinoso y multifi- dus) se someten a
mayor tensión. La palpación tiende a ser más
difficultosa en función de la cantidad de acolchado
utilizado.
La posición de la columna lumbar en una lordosis
extrema, por ejemplo, con el paciente utilizando los
codos como apoyo, aproxima las apófisis espinosas
261
 10.7 Técnicas de
palpación
hasta tal punto que resulta casi imposible
diferenciar las apófisis espinosas
individuales para determinar el nivel de
una estructura.

262

Consejo
En decúbito prono, por lo general no se recomienda
colocar almohadillas debajo del abdomen antes de
empezar a palpar. No siempre facilitará la localización
de las apófisis espinosas. Los espacios interespinosos
son muy estrechos y muy difíciles de diferenciar entre
sí. Por lo tanto, debe evitarse un estrechamiento de los
espacios interespinosos aumentando adicionalmente la
lordosis antes de iniciar la palpación. Todos los demás
tipos de colocación del paciente alteran el patrón de
movimiento típico durante las pruebas segmentarias.
10.6.1 Posicionamiento en el plano
frontal
El terapeuta debe asegurarse de que la pelvis del
paciente no se desplaza hacia un lado cuando está
tumbado boca abajo. El desplazamiento de la pelvis
corresponde a una flexión lateral que se inicia desde
abajo y afecta sobre todo a los segmentos lumbares
inferiores.
Consejo
La posición prona neutra en este plano no es esencial
cuando sólo se están localizando y diferenciando las
apófisis espinosas entre sí. Una posición no neutra
modifica el patrón de movimiento cuando la palpación se
combina con la evaluación de la movilidad segmentaria.
10.6.2 Posicionamiento en el plano
transversal
El terapeuta también debe asegurarse de que la columna
vertebral no está girada antes de empezar a palpar. Una
vez que el paciente ha adaptado la posición prona, el
terapeuta comprueba si ambas espinas ilíacas
anterosuperiores (ASIS) están en contacto con la mesa
de tratamiento o se encuentran al menos a la misma
distancia de la mesa. En caso necesario, puede
corregirse la rotación de la pelvis.
En el capítulo 8 figuran más comentarios y cifras
relacionados con la posición prona.
10.6.3 Difficultades y
posiciones de salida
alternativas
Lateral neutro
El lado más doloroso suele colocarse más arriba para la
evaluación y el tratamiento. El terapeuta debe
asegurarse de que toda la columna vertebral está
colocada con su curvatura natural o determinada
individualmente. La flexión lateral debe corregirse
mediante acolchado.
Columna
lumbar
Posiciones verticales del cuerpo
El SP sentado o de pie siempre compone la palpa- ción
de las apófisis espinosas o de las estructuras profundas
debido a la actividad de los músculos. La ventaja de estos
SP es la mayor variedad de movimientos acoplados
posibles en comparación con la posición prona. Cuando
se pueden palpar bien las apófisis espinosas en posición
sentada, se puede obtener información precisa sobre la
movilidad segmentaria.
10.7 Técnicas de palpación
10.7.1 Orientar proyecciones
Sólo se necesitan unos pocos puntos de referencia para
localizar un nivel con relativa precisión cuando el
terapeuta desea orientarse rápidamente en la unión
lumbosacra.
Conexión entre la cresta ilíaca y la
columna sacroilíaca posterior (PSIS)
La cresta ilíaca se localiza en un lado utilizando una de
las dos técnicas descritas anteriormente (capítulo 9.7.2).
Se recomienda la variación de la técnica que utiliza la
palpación perpendicular desde la parte superior. El
punto más superior de la cresta ilíaca se marca en la
piel para asegurar los resultados de la palpación. Este
paso se repite en el otro lado.
A continuación se unen ambas marcas. Se busca un
espacio interespinoso en el punto donde la línea de
unión se encuentra con la línea media del cuerpo (véase
▶ Fig. 10.39).
Las especificaciones relativas a la apófisis espinosa que
se encontrarán aquí están documentadas de forma muy
differente en la literatura. Chakraverty et al. 2007
descubrieron que existe una variabilidad con- siderable en
la localización por palpación y con imágenes. Cuando se
palpa en mujeres y hombres, el resultado varía entre el
processus spinosus de L3 a L4, con mayor frecuencia en
L3. Con el diagnóstico por imagen, tanto en hombres
como en mujeres, la línea de Jacoby se obtiene entre el
processus spinosus L4 a L4-L5, con mayor frecuencia el
processus spinosus L4. La concordancia Kappa entre los
resultados de la palpación y el diagnóstico por imagen
Fig. 10.39 Conexión de las crestas ilíacas y las espinas
sacroilíacas posteriores (PSIS).
263
 10.7 Técnicas de
palpación
(radiografía) = 0,05. El nivel palpado era en promedio 1-2
niveles más alto que el radiografiado. Estos resultados
fueron confirmados por una revisión de Cooperstein y
Troung 2017.
Precaución
Las diferencias individuales y en función del sexo en la
altura de la pelvis anatómica explican la gran variedad
observada en la altura detectada de las crestas ilíacas.
Por lo general, los varones tienen una pelvis más alta y
esbelta.
Durante la palpación de la pelvis en la ▶ Fig. 10.39 se
encontró el borde inferior de la apófisis espinosa L3.
El siguiente paso consiste en localizar el PSIS y marcar su
límite más inferior (borde inferior) en la piel. Las técnicas
para ello se han descrito en el capítulo 9.7.3. Los bordes
inferiores de ambos PSIS se conectan con una línea. Esta
línea siempre (en el 81%, McGaugh, 2007) pasa por
encima de la apófisis espinosa S2 (▶ Fig. 10.39).
Cruz lumbosacra
Se traza una línea entre la cresta ilíaca derecha y el PSIS
izquierdo y otra línea entre la cresta ilíaca izquierda y el
PSIS derecho (▶ Fig. 10.40). En la mayoría de los casos,
el punto donde se encuentran estas dos líneas indica la
posición de la apófisis espinosa L5. Este método rápido de
orientación ofrece resultados más fiables que la
localización del nivel mediante la unión de las dos crestas
ilíacas.
10.7.2 Palpación ósea local
El objetivo es localizar correctamente las protuberancias
espinosas lumbares. Para ello, siga los pasos que se
indican a continuación:
● Viniendo de una posición inferior a través de la
apófisis espinosa S2.
● Localización de apófisis espinosas lumbares adicionales.
● Viniendo de una posición superior a través de la
apófisis espinosa T11.
Fig. 10.40 Cruz lumbosacra.
264
Se localizarán todas las apófisis espinosas de la sección
funcional de la columna lumbar. Se extiende desde
T10/T11 hasta L5/S1.
Palpación desde una posición inferior a
través de la apófisis espinosa S2
La localización de la apófisis espinosa lumbar desde una
posición inferior es el método más común y fiable. La
fiabilidad de los hallazgos palpatorios, especialmente para
L5 y L4, depende de la localización exacta del PSIS y de
la apófisis espinosa S2. Esto se ha descrito detalladamente
en el capítulo 9.7.3. La palpación se continúa ahora en una
dirección más superior.
Paso 1: Se localizan los bordes inferiores de ambos PSIS.
La línea que une estos dos puntos marca la posición de S2
(▶ Fig. 10.41). Esta apófisis espinosa rudimentaria suele
percibirse como una elevación importante al palparla. La
técnica empleada en este caso es la palpación con las
yemas de los dedos mediante movimientos ligeramente
circulatorios.
Paso 2: Las yemas de los dedos se deslizan
aproximadamente 1 cm por encima y buscan una pequeña
elevación redondeada que representa el resto de la apófisis
S1 (▶ Fig. 10.42). Al hacerlo, los dedos se desplazan
anteriormente por una pendiente oblicua. Se observa una
gran variación en S1; todo es posible. S1 puede ser tan
grande como S2, puede ser sólo una elevación
mínimamente palpable, o estar completamente ausente.
Paso 3: La apófisis espinosa L5 se encuentra
aproximadamente a 1 dedo de anchura (dedo índice del
paciente) por encima de S1. Su borde inferior se alcanza
deslizando las yemas de los dedos superi- orialmente
sobre el sacro inclinado hasta que las puntas de los dedos
topan con un objeto explícitamente duro (▶ Fig. 10.43).
El borde inferior de L5 se palpa casi siempre un paso por 10
encima del espacio interespinoso L5-S1.
Consejo
Este paso palpatorio es imprescindible y debe
confirmarse mediante información adicional y
utilizando ayudas palpatorias.
Fig. 10.41 Localización de la apófisis espinosa S2.
 Columna
lumbar

Fig. 10.42 Localización de la apófisis espinosa S1. Fig. 10.43 Borde inferior de la apófisis espinosa L5.

Comentarios sobre patología

En casos de espondilolistesis grave en L5-S1, puede
palparse un aumento local de la lordosis con formación de
un escalón entre L5 y S1 en pacientes delgados (fenómeno
del salto de esquí; Wittenberg et al., 1998). Este resultado
palpatorio puede alcanzarse en el SP en decúbito prono o
en bipedestación.

Precaución

Estas conclusiones no pueden invertirse. No todos los

pasos palpados tienen por qué indicar la presencia de
una espondilolistesis.
Fig. 10.44 Presión posteroanterior sobre S1.

Confirmación de la palpación mediante la

forma y el tamaño de las estructuras (▶ Fig. 10.45). A continuación se refuerza el pulgar
utilizando la cara medial de la otra mano o la eminencia
Basándose en la anatomía descrita, normalmente se espera
thenar (▶ Fig. 10.46). A continuación se vuelve a
que la apófisis espinosa L5 tenga una forma más pequeña
aplicar una presión rítmica posteroanterior y la
y redondeada que sobresalga posteriormente. Las apófisis
secuencia finaliza evaluando la sensación final
espinosas L1-L4 son muy largas (dimensiones superior-
mediante una presión firme.
inferior). A pesar de este conocimiento anatómico, puede
Ahora se comparan los resultados de ambos empujes
resultar confuso y difficultoso localizar L5, especialmente
posteroanteriores. Se espera que S1 ceda mínimamente
cuando la apófisis espinosa S1 tiene una forma dis- tinta.
a la presión y que su sensación final sea casi dura. L5
En este caso, su forma y tamaño son similares a L5.
normalmente cede significativamente más a la presión y
tiene una sensación final firme-elástica.
Confirmación mediante la evaluación de la
sensación final Consejo
El uso de presión dirigida anteriormente para
differenciar entre L5 y S1 es concluyente desde el Naturalmente, esta técnica de diferenciación no debe
punto de vista diagnóstico. El lado medial de la mano realizarse si el terapeuta sospecha que provocará dolor.
se coloca en el punto donde el terapeuta supone que
está S1. La otra mano se coloca encima (▶ Fig. 10.44).
A continuación, el terapeuta empuja la mano en Confirmación mediante movimiento
dirección anterior mediante oscilaciones lentas. Si esto Otra opción es sentir cómo se desplaza L5 cuando se
no provoca dolor, el terapeuta empuja firmemente hacia aplica presión posteroanterior. El terapeuta empieza
abajo una vez más para evaluar claramente la sensación buscando la posición supuesta del espacio interespinoso
final posteroanterior. L5/S1 con la punta del dedo. Deben palparse las dos
La misma maniobra se realiza sobre el punto donde el apófisis espinosas vecinas. El pulgar o la
terapeuta supone que se encuentra L5. Primero se
coloca el pulgar sobre el punto para resaltar la apófisis
espinosa puntiaguda

265
 10.7 Técnicas de
palpación
Fig. 10.45 Evaluación de la sensación final en L5-fase 1.
A continuación, se utiliza la eminencia hipotenar para
ejercer presión sobre la apófisis espinosa situada en
posición superior. Se espera que la apófisis espinosa
superior se desplace hacia delante y que la apófisis
espinosa inferior permanezca inmóvil. Este intento de
differen- tación entre la supuesta ubicación de S1 y S2 no
produce ningún movimiento. Esta técnica también se
utiliza para differenciar entre las demás apófisis
espinosas lumbares (véase la sección "Localización de
apófisis espinosas lumbares adicionales").
Consejo
Las dos últimas pruebas de confirmación se basan en
la presunción de que L5 se desplaza anteriormente
cuando se aplica una presión posteroanterior y que S1
permanece inmóvil. Independientemente de lo útiles e
informativas que puedan ser estas dos pruebas, sigue
habiendo cierta imprecisión. Estas pruebas no son
útiles cuando existen variaciones en la anatomía en
términos de hemisacralización o restricción en el
movimiento segmentario en L5/S1. En este caso, la
posición de L5 sólo puede confirmarse comparando su
tamaño con L4 y L3. Estas apófisis espinosas suelen
ser bastante más largas que L5.
Resumen
● Localice el PSIS y la apófisis espinosa S2.
● Palpar en dirección superior desde S2 hacia S1.
● Palpe el borde inferior de la apófisis espinosa L5.
● Confirmar su posición mediante una presión
posteroanterior con la evaluación del tacto terminal.
● Confirmar su posición mediante presión
posteroanterior con movimiento.
● Cuando sea necesario, confirme su posición
localizando la primera apófisis espinosa larga (L4).
266
Fig. 10.46 Evaluación de la sensación final en L5-fase 2.
Localización de apófisis espinosas
lumbares adicionales
Las demás apófisis espinosas lumbares pueden buscarse
después de haber localizado lo más correctamente
posible la apófisis espinosa L5. El terapeuta puede
asegurarse de que la apófisis espinosa correspondiente se
ha localizado correctamente:
● Examinar su forma y tamaño;
● Utilizar el movimiento para confirmar la posición.
Como ya se ha mencionado, las apófisis espinosas L1-
L4 son bastante anchas y tienen una forma
extremadamente irregular con hendiduras a lo largo de
su cara posterior, lo que les confiere un aspecto
ondulado. Las ondas formadas por las apófisis
espinosas se encuentran a los lados y pos- teriormente e
imitan la presencia de un espacio interespinoso. Para
10
localizar con precisión el espacio interespinoso, el
terapeuta palpa a lo largo del lateral de la apófisis
espinosa hasta que se hace evidente un hueco. La
palpación posterior es menos fiable, ya que el ligamento
supraespinoso es sólido, fibrótico y puede estar tenso, lo
que impide al terapeuta acceder al espacio esperado.
Paso 1: Se marca el borde inferior de L5 con una línea
corta. El terapeuta palpa a un lado de éste en dirección
superior. El espacio entre las apófisis espinosas L4 y L5
se palpa al cabo de unos milímetros (▶ Fig. 10.47). Para
una buena medida, el dedo debe mantenerse por el
momento en el borde inferior de L5. Si el terapeuta no
puede encontrar el borde inferior de L4, es posible
volver a iniciar el procedimiento desde L5. Se marca la
presunta localización del borde inferior de L4.
Paso 2: Se utiliza la misma técnica para localizar la
apófisis espinosa L3: el dedo permanece sobre L4/L5 y se
busca el siguiente espacio interespinoso superior (▶ Fig.
10.48). Con este método pueden localizarse todas las
demás apófisis espinosas.

Fig. 10.47 Palpación de L4/L5.
Fig. 10.49 Confirmación con movimiento.
Consejo
Los terapeutas no deben dejarse inquietar por la
longitud de las apófisis espinosas L4-L1. Deben confiar
en su instinto.
Paso 3-Confirmación con movimiento: Para confirmar
la ubicación correcta de un espacio interespinoso, el
terapeuta mueve el segmento. El movimiento se puede
sentir con el dedo palpador. Se ha localizado
correctamente un espacio interespinoso cuando la
apófisis espinosa superior se mueve y la apófisis
espinosa inferior permanece inmóvil. Esto se consigue
colocando la yema del dedo posteriormente sobre el
espacio interespinoso. La confirmación del espacio
interespinoso L3/L4 se demuestra en la ▶ Fig. 10.49. La
almohadilla del dedo pulgar aplica una presión
posteroanterior oscilante sobre la apófisis espinosa L4
superior a la posición en la que el terapeuta supone que
se encuentra el espacio interespinoso. La yema del dedo
palpador puede sentir la apófisis espinosa superior
moviéndose hacia arriba y hacia abajo en el espacio
interespinoso.
Columna
lumbar
Fig. 10.48 Palpación de L3/L4.
Consejo
El empuje posteroanterior no tiene que ser
especialmente fuerte. Lo que mejor se siente es el
movimiento de retorno, no e l d e descenso. Por lo
tanto, el empuje posteroanterior debe soltarse muy
rápidamente para que la punta d e l dedo que palpa
pueda obtener una información más clara. Cuando la
anatomía de un paciente dificulta la localización,
puede ser necesario repetir esta técnica varias veces
para confirmar la palpación correcta del espacio
interespinoso. Es útil marcar los bordes superior e
inferior de la apófisis espinosa para que el terapeuta
pueda proceder siempre desde un punto confirmado.
Todas las apófisis espinosas de la sección funcional
de la columna lumbar p u e d e n localizarse y
marcarse principalmente en la piel con este método.
La unión toracolumbar se alcanza cuando el tamaño
de las apófisis espinosas cambia bruscamente. Las
apófisis espinosas vuelven a ser más puntiagudas por
encima de T12.
Palpación desde una posición superior a
través de la apófisis espinosa T11
La localización de la apófisis espinosa T11 a través de
la 12ª costilla es ideal para una orientación rápida en la
región toracolumbar. Las puntas de la 12ª costilla cuelgan
libremente en la pared posterolateral del tronco. Paso 1:
Para encontrar la 12ª costilla, el terapeuta primero se
orienta sobre los extensores de la espalda lumbar y
luego se mueve lateralmente en el espacio entre la
cresta ilíaca y el arco costal inferior. Este espacio suele
medir sólo 2 dedos de ancho (▶ Fig. 10.50).
Paso 2: A continuación se utiliza una técnica
perpendicular para confirmar la posición de la cresta ilíaca
(▶ Fig. 10.51). A continuación, el terapeuta gira los dedos
palpadores en dirección superior, intenta localizar el borde
inferior de la duodécima costilla (▶ Fig. 10.52) y
encuentra con relativa rapidez una estructura muy firme.
267
 10.7 Técnicas de
palpación
Fig. 10.50 Cresta ilíaca y 12ª costilla.
Fig. 10.52 Localización de la 12ª costilla.
Consejo
Es importante que el terapeuta palpe más bien
medialmente, cerca de los extensores de la espalda. El
terapeuta palpará la 11ª costilla si palpa demasiado
lateralmente. A la presión, la 12ª costilla no tiene la
típica consistencia ósea dura. Como ya se ha
mencionado, esta costilla es relativamente móvil y
cuelga libremente en la pared del tronco, lo que la
hace más móvil que las costillas con contacto directo
o indirecto con el esternón (1ª-10ª costillas). La 12ª
costilla debe poder desplazarse fuera del camino de la
cresta ilíaca cuando se realiza una flexión lateral
extensa.
Paso 3: Este paso consiste en confirmar la localización de
la 12ª costilla. El borde inferior de la costilla palpada se
sigue lateralmente a lo largo de su longitud hasta palpar su
extremo (▶ Fig. 10.53). El extremo palpable de la siguiente
costilla superior debe localizarse más lateralmente en la
pared del tronco.
Paso 4: El dedo palpador se desliza medialmente sobre
la costilla hasta que la masa muscular de los erectores
espinales impide la
268
Fig. 10.51 Confirmación de la posición de la cresta ilíaca.
Fig. 10.53 Punta de la 12ª costilla.
dedo de mantener contacto directo con la costilla (▶
Fig. 10.54). Este punto corresponde al nivel de la 10
apófisis transversa T12. La apófisis espinosa T11 se ve
correctamente localizada cuando se encuentra la
siguiente apófisis espinosa situada superiormente por
encima del nivel de la 12ª costilla y de la apófisis
transversa T12 (▶ Fig. 10.55).
Paso 5: A partir de aquí, el terapeuta puede orientarse más
inferiormente hacia la región lumbar o más superiormente
hacia la columna torácica (▶ Fig. 10.56).
Consejo
La localización fiable del nivel depende en gran
medida de si se ha seguido la 12ª costilla lo
suficientemente lejos medialmente. Si esto no se hace
con precisión, el terapeuta llegará a un nivel inferior al
esperado. Cuando se ha encontrado correctamente la
apófisis espinosa T11, la siguiente apófisis espinosa
situada inferiormente (T12) es puntiaguda y corta y la
apófisis espinosa L1 es, a su vez, muy larga.
 10.8 Consejos para el
tratamiento
Fig. 10.54 Palpación en sentido medial.
Fig. 10.56 Continuación de la palpación en la región
toracolumbar.
10.8 Consejos para el tratamiento
10.8.1 Resultados de la investigación
sobre la palpación lumbar fiable
La palpación de las apófisis espinosas lumbares es un
procedimiento estándar tanto para médicos como para
terapeutas (Nyberg y Russel Smith, 2013). Parece ser una
habilidad indispensable para el diagnóstico y el
tratamiento (Kilby et al., 2012, Merz et al., 2013). De los
fisioterapeutas manipuladores encuestados por Carlesso et
al. (2013) en Canadá, el 99% utiliza esta palpación.
La fiabilidad y validez de la palpación de las apófisis
espinosas lumbares es objeto de debate en la literatura.
Downey et al. (1999) lo valoran muy positivamente.
Su estudio muestra que los fisioterapeutas tienen una
concordancia del 92% para localizar el nivel de la
columna vertebral de los pacientes designado al azar.
Para el estudio, los pacientes se encontraban en
decúbito prono relajado y fueron palpados por
fisioterapeutas manipulativos formados.
Kilby et al. (2012) comparan la concordancia de la
palpación manual por terapeutas manuales
experimentados de diferentes puntos óseos lumbo-
pélvicos con imágenes ecográficas de los puntos de
referencia óseos.
268
Fig. 10.55 Localización del nivel de la apófisis espinosa T11.
Un Coefficient de Correlación Intraclase (CCI) de 0,81
para todas las estructuras y de 0,83 para la localización de
la apófisis espinosa L4 sugirió que la palpación manual
puede tener una validez aceptable.
Merz et al. (2013) realizaron un estudio de validez para
la palpa- ción de la vértebra L5 con el paciente en
posición sentada por un fisioterapeuta experimentado
utilizando tres técnicas differentes mediante la
comparación con la radiografía de localización. Se
utilizaron las siguientes técnicas para localizar la vértebra
L5:
● a través de las crestas ilíacas.
● a través de la espina ilíaca posterosuperior.
● a través de la palpación del movimiento.
Los autores concluyeron que la precisión de cada
técnica por separado oscilaba entre el 45 y el 61%, y
que la de la combinación de las tres técnicas oscilaba
entre el 69 y el 83%.
Los resultados de un estudio realizado por Mieritz y
Kawcuk (2016) muestran que, en comparación con el
ultrasonido diagnóstico para localizar las apófisis
espinosas lumbares, la palpación es inferior, aunque los
autores admiten que la effort y el tiempo necesarios para
la obtención de imágenes ultrasónicas son
significativamente mayores que para la palpación manual.
Schneider et al. (2008) realizaron un estudio para
determinar la fiabilidad de la palpación del movimiento
segmentario lumbar restringido. La fiabilidad entre dos
médicos quiroprácticos experimentados fue de 0,17. Los
valores kappa para la palpación de la provocación de
dolor segmentario mostraron una fiabilidad de regular a
buena. Los valores kappa para la palpación de la
provocación del dolor segmentario mostraron una
fiabilidad de regular a buena (valores kappa de hasta
0,73).
Un estudio realizado por Brismée et al. (2005) evalúa la
fiabilidad entre evaluadores de tres fisioterapeutas
manuales experimentados que realizan pruebas de
movimiento del segmento espi- nal L4 a L5 de sujetos
jóvenes en d e c ú b i t o lateral (▶ Fig. 10.60). Se
determinó la rotación segmentaria en un patrón de
movimiento acoplado. Se pidió a los examinadores que
indicaran si la mayor cantidad de rotación segmentaria se
 Columna
producía mediante flexión lateral lumbar lumbar
ipsilateral o contralateral a la dirección de
rotación. Para esta tarea concreta, que
consistía en determinar cuál de los dos
movimientos segmentarios produciría la
mayor r o t a c i ó n segmentaria, se
alcanzó un acuerdo máximo del 4%.

269
 10.8 Consejos para el
tratamiento
alcanzado. Por lo tanto, no se recomienda la palpación
manual de movimientos para esta tarea.
Conclusión
En conjunto, estos resultados demuestran que:
● verificar la ubicación supuesta de una apófisis
espinosa es una contribución importante a la
fiabilidad.
● La formación y la experiencia aumentan la fiabilidad
de la localización correcta.
● La palpación del movimiento es menos fiable que la
palpación de la localización de las apófisis
espinosas lumbares antes de una prueba de
provocación.
Terapeutas y médicos utilizan la provocación del dolor
y la evaluación de la estabilidad y la movilidad como
parte de su repertorio diagnóstico en la evaluación
clínica de la columna lumbar. De ahí han surgido varias
pruebas segmentarias locales fiables. Las técnicas, los
criterios y la interpretación de estas pruebas se
describen en la siguiente sección.
10.8.2 Prueba de rotación (presión
vertebral transversal)
La prueba lumbar de rotación (también denominada
presión vertebral transversal) se utiliza en la evaluación
local de segmentos para valorar la movilidad y, en
particular, la presencia de hipermovilidad en rotación
axial.
Técnica
Una almohadilla del pulgar estabiliza la apófisis espinosa
inferior desde el lado. La apófisis espinosa superior se
empuja en sentido contrario (▶ Fig. 10.57), lo que
provoca la rotación. La prueba concluye con la evaluación
de la sensación final. Todas las apófisis espinosas se
prueban primero en un lado y después en el otro. Esta
prueba es la más importante para la hipermovilidad
segmentaria, ya que la inestabilidad axial es también la
forma primaria de las inestabilidades segmentarias.
270
Criterios
¿Es posible mover la apófisis espinosa superior y qué
tipo de tacto final tiene? ¿Aparece dolor durante esta
prueba y puede utilizarse para localizar el segmento
doloroso?
Interpretación
T10 a T12: Aquí se espera una ligera rotación. La
sensación final es firme-elástica. La falta de movilidad
rotacional debe clasificarse como limitación de la
amplitud de movimiento.
T12 a L5: Aquí no debe ser posible ninguna rotación. Un
tacto duro-elástico debe evaluarse como normal. El
movimiento de rotación debe interpretarse como
hipermovilidad.
L5 a S1: Debido a la diferente posición de las facetas
articulares, es posible cierta rotación en este segmento. La
sensación final es firme-elástica. La pérdida de movilidad
representa hipomovilidad en el segmento.
10.8.3 Juego articular segmentario
posteroanterior
El empuje posteroanterior aplicado a una vértebra es una
de las técnicas de terapia manual más comunes. Puede
aplicarse tanto a la apófisis espinosa como a la apófisis
transversa. Siempre se mueven dos segmentos cuando el
terapeuta empuja la vértebra en sentido anterior (▶ Fig.
10.58). La presión sobre la apófisis espinosa hace que la
ZAJ superior a la apófisis espinosa se abra y la cápsula se
ponga en tensión. Las superficies inferiores de la ZAJ se
comprimen.
Objetivo
La evaluación de la movilidad segmentaria, especialmente 10
la presencia de hipermovilidad, y la provocación del
dolor.
Fig. 10.58 Efecto de la presión posteroanterior aplicada a la
apófisis espinosa.
 Columna
lumbar

Fig. 10.57 Prueba segmentaria de rotación (presión vertebral

transversal).

271
 10.8 Consejos para el
tratamiento
Criterios
El terapeuta presta atención a la amplitud del movimiento,
la calidad de la sensación final y el agravamiento del
dolor.
Procedimiento
El borde medial de la mano suele colocarse perpendicular
a la lordosis cuando se ejerce presión sobre la apófisis
espinosa (▶ Fig. 10.59). La apófisis espinosa L5 puede
alcanzarse localmente con el pulgar (véase ▶ Fig. 10.45).
Interpretación
Se espera que la vértebra se desplace una cierta distancia
cuando se le aplica una presión posteroanterior. Los
segmentos sanos no reaccionan a la presión, y la
evaluación de la sensación final no es sensible. Se
requiere cierta experiencia para asignar la cesión de una
vértebra a la presión a una condición patológica en la
posición prona neutra. Cuando el paciente se apoya
sobre los codos y adopta una extensión lumbar final, se
considera normal un tacto final duro-elástico.
10.8.4 Palpación durante los
movimientos de flexión y extensión
Esta prueba aborda diversas formas de palpar en
decúbito lateral. El paciente se coloca en decúbito lateral
neutro como preparación para estas pruebas.
Generalmente, la columna lumbar requiere algo de
acolchado; es ventajoso cuando la pelvis y las piernas
están tumbadas sobre una superficie resbaladiza.
Objetivo
Palpar cómo se mueve el segmento cuando las caderas
se mueven bilateralmente en flexión y extensión.
Criterios
El terapeuta presta atención a la apertura y el cierre de
los espacios interespinosos.
272
Procedimiento
El terapeuta localiza la apófisis espinosa L5 desde una
posición infe- rior, como se ha descrito anteriormente. Se
coloca una almohadilla en el espacio interespinoso L5/S1
y otra en el espacio interespinoso L4/L5. Es posible
colocar las almohadillas para los dedos directamente
encima o junto al espacio interespinoso. Comenzando con
una flexión moderada de la cadera, se mueve al paciente
gradualmente hacia una flexión mayor o menor de la
cadera. Ambas yemas de los dedos palpan a l m i s m o
t i e m p o el movimiento en las apófisis espinosas (▶ Fig.
10.60).
Interpretación
El terapeuta presta atención a los espacios
interespinosos, por ejemplo, palpando los espacios
interespinosos de inferior a superior (es decir, L5/S1
primero, seguido de L4/L5) a medida que se abren
durante la flexión de la cadera y se cierran durante la
extensión de la cadera. Cuando dos vértebras vecinas se
mueven simultáneamente y no se detecta la apertura del
espacio interespinoso, se habla de hipomovilidad. Esta
técnica es adecuada para determinar la posición de
reposo de un segmento. En este caso, la apófisis
espinosa se coloca de forma que el espacio
interespinoso no esté ni totalmente abierto ni totalmente
cerrado. La posición de reposo se suele encontrar
aproximadamente a 70° de flexión para L5/S1 y
aproximadamente a 90° para L3/L4.
10.8.5 Juego articular segmentario
anteroposterior
Objetivo
Esta prueba intenta deslizar dos vértebras una sobre otra
mediante traslación.
Criterios
● La amplitud del movimiento de traslación,
especialmente el aumento sud- den de la movilidad en
un segmento.
● Esta prueba evalúa principalmente la hipermovilidad segmentaria.
 Columna
lumbar

Fig. 10.59 Juego articular segmentario posteroanterior. Fig. 10.60 Apertura y cierre de los espacios interespinosos.

273
 10.8 Consejos para el
tratamiento
Procedimiento
El segmento que se va a examinar se localiza y se
coloca en su posición de reposo mediante la técnica
descrita anteriormente.
Ambas apófisis espinosas vecinas se localizan
posteriormente utilizando las yemas de los dedos y se
estabilizan aplicando una ligera presión posteroanterior.
Las yemas de los dedos en la apófisis espinosa inferior
se extienden hasta el espacio interespinoso (▶ Fig.
10.61).
Los antebrazos del terapeuta estabilizan el tronco y la
pelvis. Su cadera entra en contacto con la articulación de
la rodilla del paciente. A continuación, se realiza un
movimiento recto varias veces empujando las piernas
hacia atrás y tirando de la apófisis espinosa situada más
abajo y de la pelvis hacia delante.
A continuación se palpa la posición de la apófisis
espinosa vecina en el espacio interespinoso durante la
tracción y el empuje. ¿Puede encontrarse aquí un
escalón diferenciado?
Se evalúan los segmentos L5/S1, L4/L5 y L3/L4. Es
posible limitar el movimiento de traslación a un segmento
posicionando la columna vertebral. Esto se consigue
empujando el hombro superior hacia atrás hasta que este
movimiento alcance el segmento directamente supe- rior
al segmento que se va a evaluar. Ahora el segmento está
bloqueado en una posición acoplada.
Interpretación
Aproximadamente 1 mm de movimiento de traslación
desde el máximo posterior al máximo anterior se clasifica
como normal. Se espera que el segmento L5/S1 sea algo
más firme debido a la función estabilizadora de los
ligamentos iliolumbares.
10.8.6 Movilidad segmentaria local
mediante movimientos acoplados
La mejor opción para evaluar la presencia de
hipomovilidad en un segmento es evaluar cómo se mueve
un segmento utilizando movimientos acoplados. Esto
puede utilizarse para probar todos los segmentos de la
columna lumbar funcional (T10/T11 a L5/S1).
274
Objetivo
Utilizar un movimiento acoplado en decúbito lateral
lordótico deslizando el hombro superior hacia atrás. Con
la yema del dedo se palpan los espacios interespinosos,
empezando por T10/T11.
Criterios
El movimiento acoplado produce una rotación con un
desplazamiento palpable de las apófisis espinosas entre
sí. El terapeuta observa si la rotación provoca el
desarrollo o el aumento de un escalón interespinoso en
el segmento evaluado.
Procedimiento
● El paciente se tumba en decúbito lateral neutro con una
ligera lordosis. Se coloca un acolchado suave debajo
de la columna lumbar para que haya una ligera
flexión lateral. El dedo índice o medio de una mano
se coloca sobre un espacio interespinoso. La yema del
dedo se extiende más allá del espacio interespinoso, y
la almohadilla del dedo estabiliza la apófisis espinosa
inferior (▶ Fig. 10.62 y ▶ Fig. 10.63).
● La otra mano se utiliza para empujar el hombro superior
posteriormente e introduce el movimiento acoplado. El
ejemplo de las figuras muestra la rotación hacia la
izquierda con flexión lateral hacia la derecha en una
columna lumbar extendida (▶ Fig. 10.64).
● En cuanto la apófisis inferior empieza a moverse por
debajo de la yema del dedo, el terapeuta deja de
mover el hombro y evalúa si se ha desarrollado un
escalón entre las apófisis espinosas.
● A continuación, se vuelve a girar el hombro hasta
la posición neutra, se busca un segmento más
inferior y se repite la prueba.
10
Interpretación
El desarrollo de un escalón entre dos procesos espi-
nosos vecinos al final de la rotación es un signo de nor-
 Columna
lumbar

Fig. 10.62 Palpación con movimiento acoplado-

Fig. 10.61 Juego articular segmentario anteroposterior. posición inicial.

275
 10.8 Consejos para el
tratamiento
Fig. 10.63 Palpación con movimiento acoplado - vista detallada.
Fig. 10.65 Palpación de la contracción del multífido lumbar.
mala movilidad. La apófisis espinosa superior suele rotar
antes de la apófisis espinosa inferior. Los terapeutas
experimentados pueden intentar llevar a cabo la
evaluación de la movilidad segmentaria en el SP sentado.
El acoplamiento es más fuerte en la posición de carga que
en una SP sin carga. Sin embargo, esta posición hace
mucho más difícil sentir cómo se mueven las estructuras.
La tensión en los músculos paravertebrales impide la
palpación clara de los espacios interespinosos. También es
posible evaluar cómo se mueven las vértebras en un
movimiento acoplado con flexión.
10.8.7 Entrenamiento del multífido
Según los conceptos actuales de fisioterapia, el mul-
tífido, en combinación con el transverso abdominal y la
fascia toracolumbar, desempeña un papel decisivo en la
estabilización de los segmentos lumbares y la
articulación SI.
Por lo tanto, el tratamiento puede dirigirse a reclutar
y entrenar el multífido. Tiene sentido estimular
inicialmente sólo el multífido lumbar sin estimular las
grandes secciones laterales de los erectores espinales.
Los músculos sólo pueden contraerse conscientemente
cuando la persona es capaz de percibir la contracción.
La información táctil sobre el grado de contracción es
útil.
276
Fig. 10.64 Palpación con movimiento acoplado-posición final.
Fig. 10.66 Palpación de la anchura de todo el erector espinal.
Procedimiento
El vientre muscular puede palparse paravertebralmente
desde su origen en la cara posterior del sacro (Cap.
9.7.6) hasta aproximadamente el nivel de L3 cuando
está ligeramente tenso y la lordosis lumbar está
aumentada (▶ Fig. 10.65). Mide de 1 a 2 dedos de ancho,
dependiendo de lo bien entrenado que esté. Sus
contornos pueden diferenciarse visualmente de los
longissimus e iliocos- talis vecinos en personas delgadas.
Para comprender las dimensiones reales del multífido,
puede palparse el tracto lateral de los erectores espinales
(iliocostalis y longissimus), significativamente mayor, a
efectos comparativos. Se eleva la cabeza y, en caso
necesario, una pequeña parte de la parte superior del
cuerpo para poder palpar la consistencia compacta de los
tensos extensores de la espalda de medial a lateral hasta
palpar el tejido blando junto a los extensores de la
espalda. El terapeuta puede ver la anchura real de los
extensores de la espalda colocando el pulgar y el índice a
ambos lados de los músculos a la altura aproximada de L3
(▶ Fig. 10.66).
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Columna
lumbar

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Präven- tion. Bd. 1. Berlin: Springer; 2000
 Capítulo XI 11.1 Importancia de la región 275

11.2 Aplicaciones comunes para

Tratamiento en esta región 275
Región abdominal
11.3 Conocimientos

11
necesarios
(topográficos y
Morfológico) 275

11.4 Resumen de la palpación

Proceso 284

11.5 Panorama de las estructuras a

ser palpado 284

11.6 Posición inicial 284

11.7 Palpación del hueso

Estructuras 285

11.8 Orientación de proyecciones 287

11.9 Músculos 288

11.10 Palpación del colon 290

11.11 Palpación de la región inguinal 294

 linfático, debe realizarse previamente un drenaje
11 Región abdominal abdominal profundo. La sección que figura a continuación
tiene por objeto proporcionar orientaciones precisas y
11.1 Importancia de la región profundas para la comprensión terapéutica del

La pared abdominal proporciona la cubierta anterior y

lateral de los órganos viscerales. El tono muscular de
los músculos abdominales es funcionalmente opuesto al
del diafragma. Durante la inspiración y la contracción,
el tono muscular se relaja ligeramente. Aumenta durante
la espiración. Los músculos abdominales soportan y
effectan una presión abdominal. Debido a la gran
distancia de los ejes de rotación de los segmentos
lumbar y torácico y a la muy buena palanca, los
músculos abdominales oblicuos, en comparación con
partes de los extensores de la espalda, son muy buenos
rotadores del tronco.
La actividad de los músculos de la pared abdominal
sujeta ventralmente los huesos de la cadera y contribuye
así a la estabilidad de las articulaciones sacroilíacas. En
un estudio respaldado por electromiografía (EMG),
Cowan et al. (2004) demuestran la relación entre el dolor
inguinal y el retraso en la aparición del transversus
abdominus, lo que confirma un effecto positivo de los
músculos abdominales en la estabilidad de la sínfisis. Por
lo tanto, la actividad de los músculos abdominales
desempeña un papel en el tratamiento de las
inestabilidades de la sínfisis, como las que se producen
durante y después del embarazo. La importancia de la
actividad oportuna del músculo transverso abdominal para
la estabilidad lumbar ya se ha tratado en el capítulo 10.3.5
sobre las funciones de los músculos lumbares.

11.2 Aplicaciones habituales

del tratamiento en esta región
El masaje abdominal se utiliza en adultos y niños
pequeños para favorecer la relajación general. También se
conoce la capacidad del masaje abdominal para promover
la actividad intestinal. El masaje de colon es un método
muy eficaz para favorecer la actividad intestinal en un
colon atónico (Reichert, 2015), aunque su uso ha sido
suplantado en gran medida por la farmacoterapia.
Las personas con lesión medular tienen alteradas
funciones vegetativas como el movimiento intestinal y
la micción. Los pacientes con paraplejia pueden tener
que aprender a activar manualmente la vejiga.
La terapia respiratoria suele centrarse en la profundidad
y el ritmo respiratorios. El objetivo inicial es enseñar al
paciente a realizar una respiración abdominal relajada,
que es la forma normal de respirar durante una actividad
física baja. La respiración abdominal también tiene un
efecto calmante, sirve c o m o bomba de
succión/fuerza para el transporte venoso en la región
abdomi- nal y desplaza ligeramente los órganos
abdominales como estímulo adicional para el
peristaltismo intestinal.
El drenaje linfático manual es la terapia más
adecuada para tratar el drenaje linfático deficiente de la
pierna y la ingle. Para una mejor preparación del drenaje
275
 abdominal designando estructuras a la izquierda y a
la

región abdominal, como los necesarios para el

masaje de colon y el drenaje linfático manual.
El reclutamiento y el fortalecimiento muscular
desempeñan un papel importante tanto en el
tratamiento de pacientes con dolencias profundas de
espalda, pelvis e ingle como en los ejercicios
postparto del suelo pélvico. Antes del
fortalecimiento propiamente dicho, hay que
sensibilizar a los pacientes sobre la percepción de
su cuerpo y ajustar el momento adecuado de la
actividad.
En Europa Occidental, el abdomen rara vez es
objeto de masaje o fisioterapia. El diagnóstico
terapéutico de las alteraciones funcionales de los
órganos internos suele realizarse mediante la
observación de las alteraciones tisulares definidas
por dermatomas. La palpación y auscultación de la
región abdominal y pélvica suelen estar a cargo de
internistas o cirujanos. En la Medicina Tradicional
China (MTC), sin embargo, esto es bastante
diferente. El diagnóstico de la pared abdominal
desempeña un papel clave en la MTC (Greten,
2017). La inspección y la palpación se centran en el
dolor y la protección o tensión de la pared
abdominal, entre otras cosas, el tono muscular en el
arco intercostal, la parte superior del abdomen, la
región periumbiliar y la parte inferior del abdomen.
Cuando se trata de palpar la región inguinal,
Winkel (2004) afirma que el terapeuta no es
directamente responsable de realizar una palpación
específica para confirmar una hernia inguinal. Sin
embargo, al examinar la región inguinal, el terapeuta
no debe pasar por alto una hernia inguinal.

11.3 Conocimientos
necesarios (topográficos y
morfológicos)
En la sección siguiente se presentan aspectos
anatómicos de la pared abdominal y de los órganos
internos si tienen interés terapéutico y son palpables.
Por este motivo, a continuación no se describen
diversos órganos. Para obtener información más 11
detallada, puede consultarse la bibliografía
anatómica incluida en la lista de referencias de este
libro. Para facilitar la descripción y comprensión de
las posiciones de los músculos y órganos, la pared
del tronco se subdivide en regiones mediante líneas
y niveles.

11.3.1 Límites de la pared

abdominal
● Límite superior: Margen inferior del tórax con el
arco intercostal y la apófisis xifoides.
● Límite inferior: cresta ilíaca, ligamentos
inguinales y sínfisis púbica.
● Límite lateral: línea axilar medial (▶ Fig. 11.1)

11.3.2 Regiones de la pared abdominal

● Es más fácil subdividir las regiones de la pared
276

1 6
5 1 = línea medioclavicular, 2 = plano subcostal, 3 = espacio
Fig. 11.1 Límites de la pared abdominal: 1 = arco costal, 2
= apófisis xifoides, 3 = cresta ilíaca, 4 = ligamento inguinal,
5 = sínfisis púbica, 6 = línea axilar medial.
a la derecha de la línea alba, la sección abdominal
tendinosa de la línea media anterior donde se unen las
vainas de los rectos. En algunas mujeres, esta línea se
pigmenta en el segundo trimestre del embarazo. El
color más oscuro se aclara considerablemente o
desaparece por completo después del embarazo
(Schmailzl y Hackelöer, 2002).
● Se utilizan dos líneas que conectan estructuras óseas
para subdividir transversalmente la región abdominal.
● La línea de unión de los márgenes inferiores de la 10ª
costilla muestra la posición del plano subcostal.
● Por encima de este plano se sitúa el espacio epigástrico,
que contiene el campo hepático y el campo gástrico.
Superior al plano subcostal, se sitúa la región
abdominal medial con la región umbilical y las
regiones abdominales laterales. Esta subdivisión se
realiza por la línea medio clavicular, donde se sitúan
aproximadamente los márgenes laterales de los
músculos rectos abdominales.
● La literatura anatómica no se pone de acuerdo sobre la
segunda subdivisión transversal de la región
abdominal. Algunos autores, como Rauber y Leonhardt
(1987), unen los puntos más altos de las crestas ilíacas.
En este caso, la
Región abdominal
Fig. 11.2 Divisiones regionales de la pared abdominal:
epigástrico, 4 = región umbilical, 5 = región abdominal lateral,
6 = plano interespinoso, 7 = región púbica, 8 = región inguinal.
plano interespinoso, se demuestra la línea que une las
dos espinas ilíacas anterosuperiores (ASIS). Superior a
este plano, se sitúan lateralmente las regiones
inguinales y en el centro, la región púbica.
▶ La Fig. 11.2 muestra la subdivisión de las regiones
abdominales.
11.3.3 Músculos abdominales
profundos y superficiales
Los músculos abdominales profundos son los que delimitan
posteriormente la región abdominal (▶ Fig. 11.3):
● Músculos psoas mayor y menor.
● Músculo cuadrado lumbar.
Músculos Psoas Mayor y Menor
Los músculos psoas son conocidos principalmente como
agonistas de la flexión de la cadera. En la cadena cerrada,
el músculo psoas mayor, junto con los músculos
abdominales, sirve para ele- var el tronco desde la
posición supina. Durante esta activi- dad, ejerce una
enorme tensión lordótica en sus puntos de origen, los
cuerpos vertebrales L1-L4, las apófisis transversas y los
discos vertebrales. Con el componente de fuerza
compresiva que surge adicionalmente, se le conoce en el
ámbito de la fisioterapia como un "músculo maligno" con
un pronóstico generalmente negativo.
277
 Región abdominal

impacto sobre la columna lumbar, aunque esta Músculo cuadrado lumbar

reputación no está justificada. Con su inervación
unilateral, contribuye a la flexión lateral activa de la Este músculo multicapa se extiende entre la 12ª costilla,
columna lumbar. las apófisis transversas lumbares y la cresta ilíaca.
Combina varias funciones. Favorece la espiración
forzada y proporciona sinergia para la flexión lateral (en
ambos casos, mediante el descenso de la 12ª costilla).
5ª costilla Durante la marcha, controla la posición de la pelvis en
el plano frontal y, al hacerlo, trabaja conjuntamente con
Apófisis los músculos glúteos menores contralaterales. Su
xifoides influencia estabilizadora sobre la columna lumbar y las
capas de la fascia toracolumbar fue objeto de debate
Línea alba durante cierto tiempo, pero nunca se puso en práctica de
forma coherente o conceptual. Ploumis et al. (2011)
Cuadrado
Intersecciones describen la relación entre la atrofia muscular de los
lumbar
tendinosas músculos extensores de la espalda y los músculos
Psoas
abdominales profundos en pacientes con lumbalgia
Fosa ilíaca crónica.
Crest
a Recto Los músculos abdominales superficiales delimitan el
ilíaca abdominal espacio abdomi- nal lateral y anteriormente. A cada lado
hay tres músculos planos y uno subdividido. De
Liopsoas
Ligament superficiales a profundos son:
ilíaco o ● Recto abdominal (▶ Fig. 11.3)
inguinal ● Oblicuo externo (▶ Fig. 11.4)

● Oblicuo interno (▶ Fig. 11.5)

● Transverso abdominal (▶ Fig. 11.6)

Trocánter Tubérculo púbico Pubis Pyramidalis

menor sínfisis En conjunto, estos músculos, en interacción con el
suelo pélvico y el diafragma, se encargan de ejercer una
Fig. 11.3 Músculos abdominales profundos y músculos rectos. presión adecuada sobre los órganos internos y de
garantizar

5ª
costilla

Xifoides
proceso 10ª 11
costilla
Apófisis Oblicuo
xifoides Oblicuo interno
externo Línea alba
aponeurosis

Línea alba
Aponeurosis
oblicua externa Oblicuo interno

Cresta ilíaca,
Anillo
zona
umbilical
Cresta ilíaca, intermedia
labio externo
Espina ilíaca
anterosuperior
Espina ilíaca Pubic Ligamento
anterosuperior sínfisis inguinal
Anillo
Ligament
umbilical
o inguinal
superficial

Fig. 11.4 Oblicuo externo. Fig. 11.5 Oblicuo interno.

277
 11.3 Conocimientos necesarios (topográficos y
morfológicos)
inervación separada de los vientres musculares
individuales. Esto permite a los músculos rectos
abdominales tirar alternativamente de la caja torácica
Cuerpo del
hacia abajo y/o colocar la pelvis en posición vertical.
esternón

Apófisis
xifoides

Línea alba

Aponeurosis Transverso
transversa abdominal
abdominal
(= vaina del
Línea
recto, capa
semilunar
posterior)
Línea arqueada Cresta ilíaca,
labio
interno
Vaina del recto,
Espina
capa anterior
ilíaca
anterosupe
rior
Sínfisis
púbica

Fig. 11.6 Abdomen transversal.

se mantienen unidas. Al levantar objetos pesados, la

región abdominal forma una vejiga tis- sue blanda y
estable firmemente encajada mediante la exhalación.
La prensa abdominal ejerce una presión activa sobre los
intestinos (Schünke et al., 2005). Esto favorece, por
ejemplo, el vaciado del recto (defecación), la vejiga
(micción) y el estómago (vómitos). Durante la fase
expulsiva del parto, la presión abdominal favorece las
contracciones del útero (dolores de parto).
Estos músculos controlan la postura erguida de la
parte superior del cuerpo. Durante la marcha forzada,
junto con los músculos oblicuos de la espalda, limitan
los movimientos de rotación de la parte superior del
cuerpo. Los músculos abdominales transverso y oblicuo
se estiran sobre los huesos ilíacos y contribuyen así a
estabilizar las articulaciones sacroilíacas (Capítulo 9.3.6).
La influencia de los músculos abdominales transversos
sobre la lámina profunda de la fascia toracolumbar y, en
consecuencia, sobre la estabilidad lumbar ya se ha
mencionado en varias ocasiones (véase el apartado
sobre la fascia toracolumbar en el capítulo 10.3.4).

Músculos rectos abdominales

Ambos músculos rectos abdominales discurren a nivel
de las costillas 3ª a 7ª hasta el tubérculo púbico junto a
la sínfisis (▶ Fig. 11.3). Se encuentran en una vaina de
tejido conjuntivo formada por las aponeurosis de los
músculos abdominales planos. Estas aponeurosis se
unen en la línea alba, que separa los dos músculos
rectos. Las secciones transversales evocan el desarrollo
anterior de las costillas y permiten
278
Oblicuo externo
Este músculo plano se desarrolló a partir de los
músculos intercostales externos (▶ Fig. 11.4) Región abdominal
después de que las costillas se retiraran de la región
abdominal en el curso de la evolución. Rauber y
Leonhardt (1987) describen que sus fibras se extienden
generalmente de superior-lateral a inferior-medial,
como el trayecto de una mano que se desliza en el
bolsillo de un pantalón. Surge de las costillas 5ª a 12ª
con inserciones musculares (Schünke et al., 2005).
Al hacerlo, las inserciones se interdigitan con las del
serrato anterior en lo que se denomina línea de
Gerdy (Schünke et al., 2005). Se vuelven
especialmente prominentes cuando el músculo se ve
obligado a ejercer flexión y rotar el tronco
heterolateralmente contra resistencia.

Oblicuo interno
Las fibras de este músculo encarnan la continuación
de los músculos intercostales internos y también tienen
su curso básico de superolateral a inferomedial (▶ Fig.
11.5).
El vientre muscular del oblicuo interno suele estar
cubierto por el oblicuo externo, por lo que en
realidad no es palpable directamente. Con el oblicuo
externo del lado con- tralateral, completa un bucle
muscular diagonal anterior.

Transverso abdominal
En la sección sobre la fascia toracolumbar ya se ha
tratado en detalle (capítulo 10.3.4) la posición de
esta estructura y su impacto lumbar. El efecto
estabilizador del músculo se basa en la conexión
entre la línea alba y las apófisis transversas lumbares
a través de la fascia toracolumbar (▶ Fig. 11.6). Si la
cara anterior del músculo tiene una base estable,
puede invertir el punto fijo y los puntos móviles e
incidir sobre la columna lumbar en lugar de sobre el
abdomen.
Directamente medial a la espina ilíaca
anterosuperior (ASIS), se puede acceder a su
aponeurosis sin impedimentos con los dedos
palpadores. En el trabajo con pacientes, este acceso
se utiliza cuando se practica el reclutamiento
deliberado del músculo. Para percibir su actividad, el
terapeuta sólo tiene que pedir a los pacientes que se
metan el ombligo.
Los vientres musculares de todos los músculos
abdominales planos están situados en la pared lateral
del tronco. Anterior y medialmente, cada uno de ellos
hace transición a una aponeurosis que se inserta en la
línea alba y/o en la cresta ilíaca. Entre el borde medial
de sus vientres musculares y el borde externo del
músculo recto abdominal de un lado, la línea
semilunar se sitúa alrededor del nivel de la línea
medioclavicular (▶ Fig. 11.2). En este punto se puede
acceder a los órganos inferiores, especialmente a las
porciones del colon, sin la resistencia de los vientres
musculares.

279
 11.3 Conocimientos necesarios (topográficos y
morfológicos)
intestinos delgado y grueso.
Los músculos oblicuos se contraen durante la flexión
lateral del mismo lado contra resistencia (Rauber y
Leonhardt, 1987). Con el sentido de rotación del tronco
se distinguen los dos músculos oblicuos:
● Rotación del tronco hacia el lado contralateral =

oblicuo externo.
● Rotación del tronco hacia el lado ipsilateral =

oblicuo interno.

11.3.4 Órganos de la cavidad

abdominopélvica
Cavidad abdominal
La cavidad abdominal está delimitada por la caja torácica,
el diafragma, los músculos abdominales, la columna
vertebral y los huesos ilíacos (Frick et al., 1992). En
dirección inferior, continúa como la cavidad pélvica, que
finalmente está cerrada por el suelo pélvico. La cavidad
abdominal contiene los órganos intestinales, así como el
hígado y el páncreas, que son glándulas. Al igual que el
mediastino en la cavidad torácica, la cavidad abdominal
también tiene un compartimento de tejido conectivo para
grandes vías conductoras (por ejemplo, la aorta) detrás de
la cavidad abdominal.
El peritoneo envuelve completamente los órganos
situados en la cavidad abdominal y separa los órganos y la
pared abdominal mediante un espacio. El interior del
peritoneo produce un líquido seroso que lubrica el
desplazamiento de los órganos entre sí y contra la pared.
Unos pocos mililitros de líquido son sufficientes para ello.
Dado que en los órganos de la cavidad abdominal sólo
hay volúmenes bajos de gases, no son compresibles, pero
sí muy deformables. Cada cambio en la forma de un
órgano hace que cambien la forma y la posición del
órgano adyacente.
Los desplazamientos se producen, por ejemplo, a través
de la respiración abdominal y los cambios de posición o
postura del cuerpo. El tono muscular de los músculos
abdominales y del suelo pélvico se regula de forma que el
peritoneo pueda rodear idealmente los órganos sin
c o m p r i m i r l o s . Cuando se producen cambios en el
volumen de la cavidad abdominal por el llenado del
estómago y los intestinos y/o por la respiración, el tono
muscular de los músculos abdominales se adapta en
consecuencia.
Los manuales de anatomía de los órganos internos
sitúan la separación entre la parte superior e inferior del
abdomen alrededor del nivel L2 (Rauber y Leonhardt,
1987; Frick et al., 1992). Esto corresponde
aproximadamente a la posición del borde inferior de la
parte transversal del colon.
La parte superior del abdomen se extiende a través de
la curvatura del diafragma desde el nivel de T9 hasta el
nivel de L2 y está en su mayor parte rodeada por el tórax.
Aquí se encuentran el hígado, la vesícula biliar, el bazo, la
mayor parte del páncreas, el estómago y la parte superior
del duodeno. El abdomen inferior se extiende desde el
nivel de L2 hasta el plano de entrada de la pelvis (S1 -
sínfisis): parte inferior del duodeno, cabeza del páncreas e

280
Abdomen superior
La posición de los órganos en la parte superior del
abdomen (▶ Fig. 11.7) depende de la respiración y Región abdominal
la postura. La pérdida de elasticidad de los pulmones
relacionada con la edad hace que los órganos
desciendan. La determinación precisa de la posición
de los pulmones sólo es posible con técnicas de
imagen (Rauber y Leonhardt, 1987).

Estómago
En el estómago se produce la degradación enzimática
de los alimentos a través del ácido gástrico. La
reabsorción sólo desempeña un papel secundario en
este proceso. El ácido gástrico destruye las bacterias
de los alimentos, por lo que tiene una importante
función protectora.
La forma y la posición del estómago son muy
variables. Rauber y Leonhardt (1987) describen su
posición como asimétrica en la parte superior del
abdomen, desde la parte superior izquierda hasta la
parte inferior derecha. La mayor parte del estómago se
encuentra a la izquierda del plano medio. La abertura
del estómago (cardias) se sitúa alrededor del nivel de
T11. Las descripciones anatómicas indican tres formas
distintas, las más comunes. En la mitad inferior de la
región epigástrica, el estómago puede palparse a la
izquierda del plano medio.

Bazo
El bazo es un órgano linfático que puede influir en la
composición de la sangre de múltiples maneras:
● Como órgano inmunitario importante, está lleno de

células de defensa específicas.

● Elimina los glóbulos rojos viejos ("nódulo

linfático del torrente sanguíneo") y almacena

las plaquetas.

El órgano, del tamaño aproximado de un puño, tiene

forma de alubia coffee. Mide de 10 a 12 cm de largo,
de 6 a 8 cm de ancho y pesa de 150 a 200 g. Una
cápsula fibrosa delimita el tejido, por lo demás blando,
de su entorno. El bazo se encuentra en una fosa detrás 11
del estómago y está situado justo delante d e l a s
costillas 9ª a 11ª y directamente debajo del diafragma.
El eje longitudinal cae lateralmente siguiendo el curso
de la 10ª costilla. El bazo tiene dos superficies
orientadas hacia el diafragma y los intestinos. El polo
anterior no suele sobresalir por debajo de las costillas.
Si el bazo está agrandado, es difícil acceder a este polo
y el paciente debe inspirar profundamente (Rauber y
Leonhardt, 1987) en posición semisentada izquierda
(▶ Fig. 11.36).

Hígado
Como órgano multifuncional, el hígado, que pesa unos
2.000 g, es la glándula más grande del cuerpo y un
importante órgano de almacenamiento y excreción.
Las funciones más importantes del hígado son las
siguientes:
● Producción de bilis como producto exocrino para

la emulsión de grasas en el duodeno.

281
 11.3 Conocimientos necesarios (topográficos y
morfológicos)

Arteria hepática propiamente dicha,

Rama
abdominal i z q u i e r d a
Híga aorta Estómag
Inferior
do vena cava o
Vesícula Bazo
biliar

Vena porta
hepática

Conduct
o biliar

Flexión cólica
derecha

Duodeno Arteria Arteria

gastro- gastro-
omental Páncreas Epiplón omental
derecha mayor izquierda

Fig. 11.7 Órganos del abdomen superior.

● Sintetizar las sustancias propias del organismo a
partir de componentes de baja molécula.
● Almacena hasta 1 L de sangre y 400 g de glucógeno.
Esto corresponde a un valor calórico de unas 1.600
kcal.
● "Desintoxicar" la sangre, por ejemplo,
convirtiendo el amoníaco en urea.
El hígado ocupa el mayor espacio del abdomen superior.
Está situado principalmente a la derecha del plano medio,
detrás de las costillas. Está envuelto en una cápsula de
tejido conjuntivo firme y su exterior es liso. La forma del
hígado viene determinada principalmente por los órganos
adyacentes. Rauber y Leonhardt (1987) señalan que la
forma triangular típica sólo está presente en el 65% de las
personas. Las superficies superiores lindan con el interior
del tórax y el diafragma. La tercera cara (visceral
fascia) se enfrenta a los intestinos. El margen inferior
comienza en el lateral derecho en la plomada de la línea
axilar medial y asciende paralelo al arco costal en
dirección medial izquierda. Directamente inferior a la
apófisis xifoides en la región epigástrica superior (campo
hepático) se encuentra directamente en la pared abdominal
y se puede acceder a él ejerciendo presión.
Los movimientos del hígado dependen
principalmente de la respiración. Como los pulmones
están conectados con el diafragma y la pared torácica,
el hígado está firmemente unido al diafragma mediante
fuerza adhesiva. De este modo, el diafragma "soporta"
todo el peso del hígado y, al hacerlo, alivia el resto de
los intestinos y el suelo pélvico. Debido a la unión con
el diafragma, el hígado sigue sus movimientos durante
la respiración. En Rauber y Leonhardt (1987), el
mecanismo de movimiento es

282

se describe de la siguiente manera: Durante la
espiración, el diafragma y el hígado son presionados
hacia la caja torácica mediante la con- tracción de los
músculos de la pared abdominal y, al mismo tiempo,
son succionados hacia la caja torácica por el "tirón de
los pulmones." La amplitud de este movimiento
depende de la profundidad de la respiración y puede
oscilar entre 1,5 y 7 cm. El borde superior se encuentra
a nivel del cuarto espacio intercostal durante la
espiración.
Vesícula biliar
La vesícula biliar mide de 8 a 12 cm por 4 a 5 cm. Es un
saco que recoge la bilis y la expulsa cuando es necesario.
La porción más cercana a la pared abdominal es el fondo
de la vesícula, en el margen inferior del hígado. Está
situado en la esquina entre el margen exterior del recto
abdominal y el arco costal derecho, por lo que se
encuentra sobre el colon en la flexura cólica derecha.
Abdomen inferior
Intestino grueso
Las principales actividades que tienen lugar en el
intestino grueso son la reabsorción de agua y sales, así
como el espesamiento y la fermentación del contenido
intestinal. El contenido intestinal se desplaza lentamente
por el peristaltismo y sólo unos pocos movimientos se
dirigen de forma efectiva hacia el ano. Frick et al.
informan de que sólo dos o tres de estos movimientos al
día son especialmente pronunciados (1992). Además de
los estiramientos y contracciones locales, las ondas
peristálticas que se producen a un intervalo rítmico de
tres a seis por minuto desempeñan un papel importante
en el transporte del contenido intestinal.
El intestino grueso se divide en tres partes (▶ Fig.
11.8): ciego, colon y recto. El intestino grueso tiene una
longitud aproximada de 110 a 165 cm y se extiende desde
la válvula ileocecal (válvula de Bauhin) hasta el canal
anal y el recto. La válvula de Bauhin debe su nombre a
Caspar
Derecha Flexura
flexión cólica
cólica izquierda
Colon Colon
transverso descendent
e cuerpo (está más alto tumbado que de pie), del grado de
Colon
ascendente Colon
sigmoide
Ciego Recto
Fig. 11.8 Intestino grueso.
Región abdominal
Bauhin (1560-1624), profesor de medicina y anatomía en
Basilea (Rauber/Kopsch).
Las nomenclaturas "intestino grueso" e "intestino
delgado" no siempre describen con exactitud la
estructura real. Rauber y Leonhardt (1987) señalan que
cuando el intestino grueso está contraído, puede ser más
delgado ("pequeño") que el intestino delgado. Las
características estructurales especiales del intestino
grueso son tres finas cintas longitudinales de músculo
(taeniae coli), constricciones transversales y
protuberancias en la pared (haustra del colon).
El ciego mide aproximadamente de 6 a 8 cm de largo y
su posición varía ampliamente. Su posición se describe
generalmente como medial y superior al ASIS. Está
situado directamente debajo de la pared abdominal, a la
que está fusionado, y del ilíaco. La válvula ileocecal
forma la unión del íleon terminal y el colon ascendente. El
apéndice (apéndice vermiforme) mide aproximadamente
un dedo de largo y tiene el diámetro de un lápiz. Su
posición también varía mucho. Con frecuencia se
encuentra en el ciego posterior. El apéndice es conocido
como el lugar de la inflamación aguda o crónica. Su
posición habitual fue descrita por Charles McBurney
(1845-1914), cirujano de Nueva York. El llamado punto
de McBurney está situado en una línea entre el ASIS y el
ombligo y en este punto, en el borde del tercio lateral
(McBurney, 1889).
El colon se suele subdividir en: colon ascendente, colon
transverso, colon descendente y colon sig- moide (parte en
forma de S).
El colon ascendente está conectado directamente con
el ciego y se extiende hasta debajo del hígado. Se
encuentra en la pared abdominal posterior derecha y
está unido a ella. Con la flexura cólica derecha en ángulo
recto, pasa directamente al colon transverso. La flexura
cólica está cubierta por el hígado y, según Rauber y
Leonhardt (1987), su localización varía entre T3 y L4.
El curso del colon transverso evita el hígado y el
estómago suprayacentes, por lo que se sitúa por debajo de
los campos hepático y gástrico de la zona epigástrica. Por 11
lo tanto, discurre en un arco convexo inferior,
ascendiendo ligeramente hacia la izquierda hasta por
debajo del bazo, donde se encuentra la flexura cólica
izquierda. La flexura tiene una curvatura pronunciada y
presenta una resistencia natural al movimiento del
contenido intestinal. Está unida al diafragma por
ligamentos. La longitud total puede verse entre el ángulo
del recto derecho y el arco costal hasta el ángulo del recto
izquierdo y el arco costal. Esto significa que sólo se puede
acceder directamente al colon transverso a través de los
músculos rectos abdominales. La posición del colon
transverso depende en gran medida de la posición del
llenado de la cavidad abdominal (embarazo) y del grado
de llenado del propio colon transverso. La posición de la
flexura cólica izquierda varía entre T10 y L3. La zona de
Cannon-Böhm se encuentra medial a la flexura cólica
izquierda y en el colon transverso y constituye la
terminación de la zona de vación interna del nervio vago.
283
 11.3 Conocimientos necesarios (topográficos y
morfológicos)
El colon descendente desciende retroperitonealmente
desde la flexura cólica izquierda hasta la cresta ilíaca,
donde se convierte en el colon sigmoide entre la cresta
ilíaca y el nivel de S1. Varias asas intestinales pequeñas
se sitúan entre esta parte del colon y la pared abdominal
anterior.
El colon sigmoide tiene una longitud media de 45 cm
(Rauber y Leonhardt, 1987). Su ubicación también
depende de lo lleno que esté. Se curva sobre sí mismo
hacia la derecha y luego se dobla hacia abajo en el espacio
pélvico.
A nivel de S2 a S3, el sigmoide se convierte en el
recto. Mide de 12 a 15 cm de largo y se sitúa
inicialmente en la cara anterior del sacro. Aunque el
término "recto" puede sugerir que la estructura es recta,
no es así; tiene tres curvas y termina en el canal anal, de
3 a 4 cm de longitud.
Cavidad pélvica
La cavidad pélvica contiene la vejiga urinaria, el recto y
los órganos sexuales internos. Su cara inferior está cerrada
por las placas musculares y de tejido conjuntivo del suelo
pélvico.
Vejiga urinaria
Al ser el único órgano accesible de la cavidad pélvica,
aquí sólo se hablará de la vejiga urinaria. Está situada
debajo del peritoneo, detrás de la sínfisis y en el suelo
pélvico (▶ Fig. 11.9). En la cavidad pélvica femenina, el
útero se sitúa directamente detrás de la vejiga urinaria,
mientras que en la cavidad pélvica masculina, el recto
se encuentra en esta posición. Superiormente, el colon
sigmoide se encuentra sobre la vejiga urinaria.
El tamaño de la vejiga urinaria depende obviamente de
su grado de llenado. Aunque se pueden retener
deliberadamente hasta 700 ml de orina, las ganas de
orinar provocan
284
comenzando con 350 mL. A medida que la vejiga se llena,
el vértice de la vejiga se eleva por encima de la sínfisis. Si
el tono muscular es débil, el vaciado de la vejiga puede
verse afectado, lo que puede provocar retención urinaria.
Aorta abdominal
La aorta abdominal está situada en el espacio
retroperitoneal. Entra en la cavidad abdominal a través
del hiato aórtico a la altura de T12. Más abajo, discurre
por delante de los cuerpos vertebrales lumbares algo a la
izquierda del plano medio. En la cavidad abdominal, da
lugar a varias ramas pares y no pares. A la altura de L4,
se divide en dos arterias pélvicas (arterias ilíacas
comunes) que discurren a lo largo de los bordes
mediales de los músculos psoas mayor. Finalmente se
convierten en las arterias femorales, que discurren por
debajo del centro del ligamento inguinal hacia la zona
anterior del muslo.
La proximidad a los cuerpos vertebrales lumbares
permite palpar la pulsación de la aorta por detrás de las
apófisis espinosas con el paciente en decúbito prono. Si
se percibe una pulsación muy marcada de la aorta al
palpar la pared abdominal (izquierda junto a la línea
media) del paciente en decúbito supino, debe
examinarse la aorta en busca de un posible aneurisma
(Ferguson, 1990).
11.3.5 Anatomía de la ingle
La zona de la ingle comprende la transición de la
cavidad abdominal a la parte proximal del muslo. En las
profundidades de la ingle, grandes músculos e
importantes vasos abandonan la cavidad abdominal y
entran en el muslo (▶ Fig. 11.10). Para ello, el espacio
por debajo del ligamento inguinal se divide en
secciones separadas para el músculo iliopsoas y el
nervio femoral y la arteria y la vena femorales
(Capítulo 5).
Fig. 11.9 Posición de la vejiga en la sección
Sacro media.
Sigmoid
e
Útero
Recto
Coxis
Vejiga
Vagina
Músculos
pélvicos
superficiales
Levator ani
(músculo
pélvico)
 Región abdominal

Oblicuo externo
Línea arqueada

Recto abdominal
Oblicuo interno

Transverso abdominal Línea alba

Ligamento inguinal

Iliopsoas Fascia superficial de la

Arco iliopectíneo pared abdominal

Nervio femoral Aponeurosis oblicua

externa

Nervio ilioinguinal
Nervio genitofemoral,
rama genital

Arteria femoral y
vena Cordón
espermático

Tubérculo
púbico

Cremaster
Pectíneo Fascia
cremastérica

Fig. 11.10 Anatomía de la región inguinal profunda.

Espina ilíaca anterosuperior Oblicuo interno

Oblicuo externo Ligamento

inguinal
Ligamento inguinal
Vasos
Nódulo de deferentes

Rosenmüller Cordón 11
espermático
Ganglios linfáticos
Vena safena magna Arteria femoral

Vena femoral

Fig. 11.11 Anatomía de la región inguinal superficial.

En la superficie se distingue la transición en el
ligamento inguinal (▶ Fig. 11.10). Aquí, la fascia de los
músculos de la pared abdominal se entrelaza con la fascia
del muslo (fas- cia lata) (▶ Fig. 11.11). En el centro de la
ingle se encuentran varios ganglios linfáticos inguinales y
la vena safena mayor superficial entra en la vena femoral
profunda. Medialmente aparecen en la superficie las
estructuras del canal inguinal.
El conducto inguinal discurre por encima de la mitad
medial del ligamento inguinal (▶ Fig. 11.12). Comienza
profundo y posteriormente con su anillo inguinal
profundo entra a través de la fascia del músculo
transverso abdominal. Esto es alrededor de
1 cm por encima del punto medio de la ingle (a medio
camino entre el ASIS y el tubérculo púbico). Aquí, las
vías conductoras que van a los testículos se combinan para
formar un cable con el diámetro de un dedo meñique.
En el curso hacia medial, el canal penetra la fascia de
los oblicuos interno y externo. Con el oblicuo externo,
forma el anillo inguinal superficial alrededor de 1 cm
superior al tubérculo púbico. Inferiormente, el ligamento
inguinal delimita el canal. La pared posterior está
formada por el transverso abdominal y la anterior por
los oblicuos (Winkel, 2004).

285
 11.6 Posición inicial

11.5 Visión general de las

Oblicuo interno
estructuras a palpar
11.5.1 Estructuras óseas
● Apófisis xifoides.
● Arco costal y puntas de las costillas 11 y 12.
● ASIS y ligamento inguinal.
● Sínfisis púbica.

11.5.2 Orientar proyecciones

● Línea axilar anterior.
● Línea medioclavicular.
● Apertura torácica inferior.
● Espacio epigástrico.
● Ligamento inguinal.
Cordón ● Plano espinoso y promontorio.
espermático con ● Línea alba.
cremáster
Fig. 11.12 Canal inguinal.
11.5.3 Músculos
● Recto abdominal.
El contenido del canal inguinal se describe en la ● Línea semilunar.
literatura de Mann (Frick et al., 1992; Schünke et al., ● Subdivisión regional del abdomen central.
2005) de la siguiente manera: ● Transverso abdominal.
● Nervio ilio-inguinal y nervio genitofemoral (rama)
● Oblicuo externo.
● Cordón espermático: El cordón espermático firme, rein-
● Oblicuo interno.
forzado con fascias differentes, contiene lo siguiente: ● Aorta abdominal.
○ Cremaster
● Cuerpo vertebral L3 y psoas mayor.
○ Vasos deferentes (conducto espermático)

○ Varios vasos sanguíneos (venas testiculares)

○ Varias fascias 11.5.4 Palpación del colon

● Puntos de colon según Vogler con differenciación de
Las estructuras del canal inguinal femenino comprenden estados patológicos.
principalmente las siguientes: nervio ilio-inguinal, ● Margen inferior del hígado.
ligamento redondo del útero, y los vasos y la fascia antes ● Margen inferior del bazo.
mencionados. Se extienden hasta los labios mayores.

11.5.5 Palpación de la región inguinal

11.4 Resumen del proceso
palpatorio
La sección siguiente comienza con una orientación
general de la pared abdominal y, a continuación, aborda
la palpación más profunda del abdomen y la ingle.
Los puntos de referencia óseos que enmarcan la
cavidad abdominal son fáciles de localizar y sirven de
base para dividir la pared abdominal en distintas
regiones mediante proyecciones orientadoras. A
continuación se describirán los puntos más eficaces
para palpar la actividad de los músculos de la pared
abdominal. La palpación profunda del abdomen tiene
como objetivo principal que el terapeuta se sienta
seguro al realizar masajes abdominales profundos y
detectar posibles estados patológicos. La palpación segura
del canal inguinal completa las descripciones de la
palpación de la ingle en la sección sobre la parte anterior
del muslo.
● Anillo inguinal superficial.
● Palpación de hernias inguinales.
11.6 Posición inicial
Como complemento a la descripción de las posiciones de
partida (PE) para la palpación del tronco, se describe la
PE neutra en decúbito supino (▶ Fig. 11.13). Es
especialmente adecuada para la palpación del tórax
(capítulo 12.8.2) y de la cavidad abdominal. Todas las
estructuras son de fácil acceso. La actividad muscular
necesaria para confirmar la posición de los vientres
musculares puede ser realizada effortlessly por el
paciente. La pared abdominal está lo suficientemente
relajada para acceder a las estructuras óseas y a los
órganos.
En la posición supina neutra, la parte superior del
cuerpo del paciente suele estar bastante plana. Se coloca
un acolchado fino debajo de la

284

Fig. 11.13 Posición inicial en decúbito supino.
Fig. 11.15 Posición de partida en semitumbado.
cabeza. Los brazos del paciente están relajados y pegados
al cuerpo. Se coloca un rollo fino bajo las rodillas para
asegurar una ligera lordosis lumbar. Si el paciente solicita
que se eleve más la cabeza y se acolchen más las rodillas,
no hay nada malo en ello. Sin embargo, debe evitarse
elevar la parte de la cabeza de la camilla provocando una
flexión significativa de la columna cervical, ya que las
proporciones de la cavidad abdominal superior, en
particular, y los bordes del tórax se desplazarán
considerablemente, y puede que ya no sea posible acceder
a todas las estructuras más profundas. Del mismo modo,
deben evitarse los acolchados especialmente gruesos bajo
las piernas que provoquen una inclinación considerable de
la pelvis.
11.6.1 PE difficultas y
suplementarias
Otros posibles SP para la palpación del abdomen y la
ingle son la posición bípeda, con igual carga de peso a
ambos lados, así como la p o s i c i ó n semitumbada
(▶ Fig. 11.14 y ▶ Fig. 11.15). La posición bípeda permite
palpar los puntos de referencia óseos de la pelvis (ASIS y
cresta ilíaca) durante el apoyo del peso. Muchos médicos
y terapeutas consideran que la determinación de la
posición de estos puntos óseos es un factor clave para el
diagnóstico.
Región abdominal
Fig. 11.14 Posición inicial de pie.
La posición semitumbada con el paciente girado
hacia el lado izquierdo es necesaria en las palpaciones
que se describen a continuación sólo con el fin de
provocar un agrandamiento doloroso del bazo (véase el
siguiente apartado 11.10.4 "Localización del punto
descendente"). La posición se caracteriza por un
acolchado sufficiente de la parte superior del cuerpo, la
pelvis y las piernas. Los objetivos más importantes son
la estabilidad con relajación simultánea de los músculos
del tronco.
11
11.7 Palpación de las
estructuras óseas
11.7.1 Preparación
Para acceder a la zona profunda del abdomen, debe
pedirse al paciente que informe de posibles
contraindicaciones. La palpación debe ser suave
utilizando toda la mano plana en la parte superior e
inferior del abdomen.
Precaución
Asegúrese de que las manos que palpan están calientes.
Las manos frías a menudo provocan la guardia.
El terapeuta aplica con la mano plana una presión
moderada en differentes lugares para sentir la tensión
de la pared abdominal. Si el paciente no ha notado nada
285
 11.7 Palpación de las estructuras óseas
anormales, no deben percibirse differen- ces de tensión.
El dorso de la mano se utiliza para sentir la
temperatura de la pared abdominal. Es normal que
ambas regiones del abdomen tengan la misma
temperatura.
Si la palpación con la mano plana ya ha
desencadenado dolor y se perciben guardias o
differencias de tensión o temperatura, el paciente debe
ser remitido a un médico para un diagnóstico más
exhaustivo. La presencia de grandes volúmenes de
grasa subcutánea compromete la fiabilidad de estas
evaluaciones. Una posibilidad adicional para reconocer
una contraindicación para la palpación profunda se
describirá más adelante al buscar los puntos de masaje del
colon. Toda palpación profunda debe comenzar con la
expulsión simultánea de aire por parte del paciente.
11.7.2 Apófisis xifoides
La palpación se inicia desde la mediana con posterior
orien- tación en dirección inferolateral (▶ Fig. 11.16).
El punto de partida fiable para la palpación completa
del arco costal se encuentra siguiendo continuamente el
ester-
Fig. 11.16 Apófisis xifoides.
286
num mientras se aplica presión directa posteriormente de
superior a inferior hasta que el dedo palpador se deslice
off estructuras óseas y la presión cuidadosamente aplicada
se encuentre con una contrapresión suave. Si el dedo se
engancha alrededor superiormente, ahora se sitúa
inferiormente a la punta del ester- num. Ahora el dedo
palpador se encuentra en el espacio epigástrico, que
contiene el campo hepático a la izquierda y el campo
gástrico a la derecha. Por lo tanto, el acceso indirecto a
estos órganos es bueno. También se puede realizar una
palpación fiable partiendo del extremo opuesto.
11.7.3 Arco costal
La palpación posterior en dirección inferolateral, en
sentido transversal contra estructuras sólidas, sigue
ahora el arco costal, formado por el cartílago costal de
las costillas 10ª a 8ª. Los deportistas de alto rendimiento
refieren ocasionalmente dolor en la inserción de los
músculos abdominales o fracturas de las conexiones
intercondrales del cartílago costal individual. La
afección lateral causa hipermovilidad del cartílago
costal affectado y se denomina síndrome de la costilla
deslizante en la bibliografía (Udermann et al., 2005;
Kumar et al., 2013).
El dedo palpador sigue constantemente el arco costal en
dirección lateral y se encuentra con la punta cartilaginosa
d e l a 1 1 ª c o s t i l l a . Si el dedo se engancha
alrededor del borde inferior y continúa más allá en
dirección inferolateral, se alcanzará la punta de la 12ª
costilla (▶ Fig. 11.17 y
▶ Fig. 11.18). Si el dedo continuara siguiendo la
estructura, la palpación terminaría entre la cresta ilíaca y
el margen inferior de la 12ª costilla (capítulo 10).
11.7.4 Columna ilíaca
anterosuperior (ASIS) y ligamento
inguinal
La orientación ósea dominante de la pared abdominal
inferior es el ASIS. La región púbica se extiende entre las
espinas de ambos lados y la región inguinal, en cada caso
desde un ASIS hasta la sínfisis (▶ Fig. 11.19).
 Región abdominal

Fig. 11.17 Arco costal. Fig. 11.18 Punta de la 11ª costilla.

287

Fig. 11.19 Espina ilíaca anterosuperior (ASIS).
Fig. 11.21 Sínfisis púbica.
De forma similar a la palpación de la columna
posterosuperior (Capítulo 10), el terapeuta sigue primero
los contornos redondeados de la cresta ilíaca con una
palpación transversal y generosa a través de la cresta
ilíaca. El final de la cresta ilíaca, y a su vez del ASIS, y el
comienzo del ligamento inguinal, se alcanzan cuando el
movimiento redondo del dedo palpador cambia
drásticamente a palpación plana (▶ Fig. 11.20). En el
capítulo sobre la cadera y la región inguinal (capítulo 5)
se describe la localización de otras estructuras de la región
inguinal y del muslo.
Región abdominal
Fig. 11.20 Ligamento inguinal.
11.7.5 Sínfisis púbica
La conexión anterior de la cintura pélvica mide unos 40
mm de largo y tiene una superficie articular ovalada de 30
a 35 mm de largo. Hay un espacio de 10 a 12 mm entre las
partes óseas del hueso púbico (Becker et al., 2010). La
sínfisis está inclinada unos 30 a 40° desde una dirección
superoanterior a una inferoposterior en comparación con
el eje longitudinal del cuerpo. Su extremo superoanterior
delimita la cavidad abdominal (▶ Fig. 11.21).
Se puede acceder a él cuando se busca la conexión
entre los dos ASIS (plano interespinoso) en el centro
(línea alba). Si se aplica una presión moderada inferior y
profunda, se puede identificar por la resistencia ósea.
Pequeños movimientos de vaivén del dedo palpador
permiten palpar el estrecho espacio entre las ramas del
pubis como un pequeño hueco, incluso a través de los
ligamentos de refuerzo.
11
11.8 Orientar proyecciones
A continuación se presentan las proyecciones
orientativas posibles gracias a la palpación ósea. Antes
de comenzar con la palpación de los músculos, se
divide el abdomen en regiones mediante líneas y
planos.
11.8.1 Región epigástrica
● Línea axilar anterior: A nivel del pliegue axilar
anterior. Está delimitada por el músculo pectoral
mayor (no ilustrado).
● Línea medioclavicular: En los hombres, esta
línea suele pasar por los pezones y entonces se
denomina línea mamilar.
● Abertura torácica inferior: Esta abertura se
demuestra por el plano subcostal, una línea de unión
de los márgenes del arco costal inferior, que se
encuentra en el margen inferior del cartílago de la
10ª costilla.
287
 11,9
Músculos
Fig. 11.22 Apertura torácica inferior. 1 = línea
medioclavicular, 2 = apófisis xifoides, 3 = plano subcostal.
1 ASIS como el plano interespinoso (Schünke et al.,
2 el borde anterior de la base sacra. Las conexiones desde
3 del colon. Ambas líneas deben tener la misma longitud.
Fig. 11.24 Ligamento inguinal. 1 = espina ilíaca
anteroinferior, 2 = ligamento inguinal, 3 = sínfisis púbica.
Estos márgenes inferiores pueden alcanzarse cuando
las líneas medi- oclaviculares se encuentran con los
arcos costales (Schünke et al., 2005;▶ Fig. 11.22).
● Región epigástrica (triángulo epigástrico): Se trazan
líneas desde los puntos extremos del plano subcostal
hasta la apófisis xifoides. La zona delimitada por estas
tres líneas es el triángulo epigástrico (▶ Fig. 11.23).
11.8.2 Abdomen inferior
● Ligamento inguinal: Al localizar el límite entre la
parte inferior del abdomen y el muslo, el inguinal
288
Fig. 11.23 Triángulo epigástrico.
tiene una buena orientación. Dado que no se trata de
un ligamento propiamente dicho en el sentido
habitual, sino más bien de la línea de unión de la
fascia de los músculos abdominales planos, no puede
determinarse claramente como estructura
independiente. Por este motivo, los puntos fijos
óseos (ASIS y tubérculo púbico) deben unirse con
una línea (▶ Fig. 11.24).
● Los anatomistas han descrito la conexión de los dos
2005). Identifica la posición del promontorio del sacro,
el ASIS hasta el ombligo son importantes ayudas de
orientación para encontrar el primer y el cuarto punto
Si no lo son, debe suponerse que la pelvis del paciente
está desplazada lateralmente en decúbito supino. Esto
también puede ser un signo de oblicuidad pélvica o
escoliosis (▶ Fig. 11.25).
11.8.3 Línea mediana anterior
La línea alba discurre por el centro, entre ambos vientres
musculares de los rectos y el ombligo, y divide los abdo-
men en una mitad izquierda y otra derecha. En cuanto a la
patología, en esta línea se observan dia- stasis recti y
hernias (▶ Fig. 11.26).
11.9 Músculos
11.9.1 Recto abdominal
La vaina del recto proporciona a ambos músculos
individuales una cápsula de tejido conectivo, de modo
que los contornos medial y lateral de los vientres
musculares son visibles o pueden palparse durante la
actividad muscular. Las intersecciones tendinosas que
pasan

Región abdominal

289
 11,9
Músculos
Fig. 11.25 Conexión de las dos espinas ilíacas
anterosuperiores (ASIS). 1 = plano interespinoso.
Fig. 11.27 Líneas de la línea semilunar.
transversalmente a través del músculo se palpan mejor
durante una ligera actividad muscular. Generalmente se
localizan a nivel del ombligo, a nivel de la apófisis
xifoides y en el centro de esta distancia (Williams,
2009). En raras ocasiones, muestran simetría izquierda-
derecha y se localizan al mismo nivel. El sitio 1 cm
lateral y 2 cm inferior al ombligo permite un registro
fiable de la actividad muscular con EMG y, por lo
tanto, también es el lugar más fiable para la palpación
(Yang et al., 2017).
11.9.2 Línea Semilunar
Entre el recto y los vientres musculares de los oblicuos,
una línea marca el punto en el que terminan los vientres
musculares de los músculos abdominales planos
(transverso y oblicuos).
290
Fig. 11.26 Línea alba.
y continúan sólo como fascia en dirección a la línea alba y
también forman la vaina del recto. Esta línea, denominada
línea semilunar (Williams, 2009), se encuentra algo
medial a la línea medioclavicular. En esta línea, que
también se denomina "línea semilunar", el abdomen sólo
está cubierto por fascia y el acceso a las estructuras más
profundas es más fácil (▶ Fig. 11.27).
11.9.3 Subdivisión regional del
abdomen central
La última proyección orientadora de la pared abdominal
describe la región del ombligo. Las líneas semilunares
entre los músculos abdominales planos y los vientres
musculares de los músculos rectos, así como los planos 11
subcostal e interespinoso, rodean una región abdominal
central alrededor del ombligo: la región umbilical. La
zona lateral a cada línea semilunar se denomina región
abdominal latero- eral (▶ Fig. 11.28).
Transverso abdominal
Los terapeutas utilizan la palpación segura como método
de retroalimentación de la actividad muscular en el dibujo
abdominal (en las maniobras). Aproximadamente 2 cm
medial al ASIS en el plano interespinoso, la cobertura del
transverso abdominal por otros músculos es más baja. Una
presión moderada y profunda permite sentir claramente la
contracción muscular cuando se pide al paciente que meta
el ombligo.
Oblicuo externo
A medio camino entre la cresta ilíaca y la 12ª costilla y
directamente lateral al espacio muscular (14 cm lateral
a la
 11.10 Palpación del colon
1
Región
Región umbilical
abdominal
lateral
2
Fig. 11.28 Subdivisión regional del abdomen central. 1
= plano subcostal, 2 = plano interespinoso.
línea alba) es el mejor lugar para palpar la actividad de
este potente rotador del tronco cuando el paciente rota el
tronco hacia el lado opuesto.
Oblicuo interno
Boccia y Rainoldi (2014) describen la opción más fiable
para palpar la actividad aislada. La palpación debe
realizarse exactamente 2 cm por debajo del punto más
prominente del ASIS, justo medial y superior al ligamento
inguinal.
Aorta abdominal
Dictada por la posición de la aorta abdominal, la
palpación comienza a la izquierda de la columna
vertebral una vez descartadas todas las posibles
contraindicaciones. En los adultos, el ombligo
corresponde aproximadamente a la posición del disco
vertebral L3-L4 y, por lo tanto, es más superior gracias
a la bifurcación aórtica en las arterias ilíacas comunes a
la altura de L4. La bifurcación aórtica se encuentra casi
exactamente 2 cm infe- rior e izquierda del ombligo
(Williams, 2009). Aplicando una presión moderada
posterior y claramente medial, la pulsación directa
debería ser fácil de sentir en pacientes delgados. Si esta
pulsación es fácil de palpar en un individuo corpulento,
es un signo de posible dilatación aórtica o incluso de
aneurisma aórtico (Williams, 2009). En medicina de
urgencias, la palpación de la pulsación en la pared
abdominal también se utiliza para diagnosticar la rotura
de un aneurisma aórtico.
Psoas Mayor
La palpación comienza de nuevo en la línea semilunar,
esta vez empezando por el lado derecho, de nuevo a la
altura del ombligo.
290
Punto Punto lineal
ascendent
e
Punto cecal Punto
Punto descendent
sigmoide e
Fig. 11.29 Puntos de colon según Vogler.
o algo superior a ella. Utilizando una presión lentamente
creciente pero firme en dirección posterior y medial, debe
palparse primero la resistencia ósea del cuerpo vertebral
L3. Cabe suponer q u e l a vena cava inferior eludirá el
aumento gradual de la presión. Lateralmente al cuerpo
vertebral L3, se palpa el vientre muscular del psoas
mayor. Responde a la presión directa con gran firmeza,
pero de forma elástica. Se puede acceder al iliaco desde
l o s puntos primero y cuarto del colon, como s e
describirá más adelante.
11.10 Palpación del colon
Los tratamientos manuales son muy útiles para regular
la motilidad intestinal. Además del masaje abdominal, el
masaje de colon según Vogler se utiliza principalmente
para tratar los trastornos de la defecación derivados de la
atonía o la espasticidad de los músculos intestinales
(Reichert, 2015). Vogler describe el tratamiento en cinco
puntos fijos (▶ Fig. 11.29), en los que se puede acceder
de forma fiable al colon y, a excepción del quinto punto,
no es necesario comprimir otros órganos para ello
(Krauß, 1986):
1. Punto Cecal.
2. Punto ascendente.
3. Punto lineal (flexura izquierda del colon).
4. Punto de descenso.
5. Punto sigmoide.
La palpación del colon en los cuatro primeros puntos
también puede utilizarse con fines diagnósticos.
Normalmente, cuando la mano plana palpa a lo largo del
colon, encuentra una resistencia elástica constante. El
aumento local de la resistencia es un signo de aumento del
llenado o de espasmos del intestino grueso. A
continuación se describe la differen- tación de la
inflamación en la zona del p u n t o d e presión.
11.10.1 Localización del Punto Cecal
Marca la transición entre el ciego y el colon ascendente.
En una línea entre el ASIS derecho y el

Fig. 11.30 Primer punto de dos puntos.
Fig. 11.32 Posición de la mano del segundo punto de dos
puntos.
ombligo, se busca un punto a 2 dedos de ancho
superomedial al ASIS. Se sitúa en la línea semilunar
lateral al margen del recto (▶ Fig. 11.30).
Se puede llegar al colon presionando dos o tres
almohadillas finas hacia atrás hasta encontrar una
resistencia algo firme. Si el abdomen del paciente está
relajado, la presión puede resultar desacostumbrada,
pero no debe ser desagradable ni dolorosa. Si el dedo
palpador se orienta profundamente en dirección
inferolateral, se alcanzará parte del ilíaco.
▶ Differenciación de un estado patológico. Si la
palpación provoca sensibilidad a la presión, debe
aclararse si el paciente tiene un colon espástico o
apendicitis, que es una contraindicación para el
tratamiento manual del colon (▶ Fig. 11.31).
Si h u b i e r a inflamación, el paciente ya diría que
tiene dolor y se mostraría en guardia. Si el terapeuta
rebotara repentinamente los dedos, el dolor aumentaría
considerablemente. A continuación, se realizan otros
exámenes médicos.
Región abdominal
Fig. 11.31 Palpación en el punto cecal.
necesario. El sitio descrito por Charles Heber McBurney
en 1891 se sigue utilizando hoy en día para diagnosticar la
apendicitis y como punto de acceso para la laparoscopia
(Grover et al., 2012).
11.10.2 Localización del punto de ascenso
El segundo punto está situado en la línea semilunar a
unos 2 dedos de ancho por debajo del arco costal y
refleja la posición de la flexura cólica derecha (▶ Fig.
11.32).
Utilizando dos o tres yemas planas de los dedos, si se
aplica presión posteriormente se espera la misma
consistencia que en el primer punto, es decir, con poca
resistencia y gran elasticidad.
▶ Differenciación en caso de sensibilidad a la presión y
aumento de la firmeza. Si el paciente presenta estos signos
clínicos, la cuestión es si se trata simplemente de un caso
de colon muy lleno, posiblemente espástico, o si el
paciente tiene una afección patológica del hígado o la
vesícula biliar. Para diferenciar entre estas afecciones, el 11
terapeuta intenta localizar el margen inferior del hígado.
Para ello, el terapeuta utiliza tres o cuatro yemas de
dedos planos y presiona con fuerza sobre el segundo
punto del colon, primero posterior y luego
superiormente, hasta que las yemas de los dedos
encuentran una mayor resistencia (muy firme y algo
elástica). Este margen suele ser fácil de reconocer,
porque el hígado tiene el tejido más firme que se
encuentra durante la palpación del abdomen.
El margen suele ser liso y redondeado, pero no muy
circunscrito. La longitud del margen inferior del hígado
varía ampliamente. Gilbert (1994) describe que e l
m a r g e n i n f e r i o r sobresale hasta 1 cm por
debajo del margen costal. Considera anormal la presencia
del hígado 2 cm o más por debajo del margen costal (▶
Fig. 11.33).
Como el hígado "cuelga" por debajo del diafragma,
sigue su longitud durante la respiración. Este
mecanismo se utiliza para confirmar la posición del
margen inferior del hígado. El sitio
291
 11.10 Palpación del colon

Fig. 11.33 Palpación del margen hepático 01. Fig. 11.34 Palpación del margen hepático 02.

terapeuta palpa el margen supuesto, primero con el

paciente respirando tranquilamente y luego pidiéndole
que exhale profundamente, mientras sigue el hígado
con las yemas de los dedos en dirección superior.
Cuando el paciente inhala, el margen del hígado
presiona contra las yemas de los dedos y confirma así la
localización correcta (▶ Fig. 11.34).
Si esta maniobra no provoca ningún dolor, la
espasticidad o plenitud del colon en la flexura cólica
derecha es responsable de la desagradable sensación de
presión durante la palpación de este punto. Si la presión
del hígado contra los dedos que lo palpan produce dolor
durante la inhalación profunda, esto puede indicar una
condición patológica (por ejemplo, inflamación del
hígado o cálculos biliares). Por este motivo, se omite este
Fig. 11.35 Tercer punto de colon.
punto durante un masaje de colon y se aconseja un
examen médico.
11.10.3 Localización del punto lineal
▶ Consejos sobre patología. De este modo, los médicos
Este punto representa la posición de la flexura cólica
experimentados pueden sacar conclusiones sobre el
izquierda y está situado casi en imagen especular con el
tamaño y la consistencia del hígado. Si el hígado está muy
punto ascendente del lado izquierdo. Mediante la
agrandado, la palpación debe comenzar en una posición
palpación, puede localizarse en la continuación superior
sufficientemente inferior. Durante una inhalación
de la línea semilunar hasta el arco costal. A diferencia
profunda, el dolor a la presión provocado medialmente a
del punto ascendente, la palpación puede comenzar
la línea medioclavicular también puede estar causado por
directamente en el arco costal (▶ Fig. 11.35).
una vesícula biliar patológicamente modificada (signo de
Murphy). Este signo clínico, con una especificidad del
▶ Differenciación del bazo agrandado en presencia de
93,6%, tiene un alto valor diagnóstico, así como un valor
sensibilidad a la presión y aumento de la firmeza. La
predictivo muy fiable de una condición patológica si se
cuestión es si se trata simplemente de un caso de colon
determina (Trowbridge et al., 2009).
muy lleno, posiblemente espástico, o si el paciente padece
Si el hígado está patológicamente agrandado, puede
una afección patológica del bazo. Para diferenciar entre
sobresalir mucho hacia la cavidad abdominal derecha. El
estas afecciones, el terapeuta i n t e n t a localizar el
agrandamiento del hígado puede deberse, entre otras
margen inferior del bazo. Este órgano linfático en forma
causas, a congestión venosa o cirrosis hepática.
de judía ocupa una posición posterolateral en el peritoneo
Si la palpación provoca dolor a la presión, es más
y mide aproximadamente 11 × 7 × 3 cm. El eje
probable que la causa sea una patología de la vesícula
longitudinal desciende paralelo a la alineación de l a s
biliar. En caso de dolor a la presión, se recomienda
costillas 9ª y 11ª (Rauber y Leonhardt, 1987).
urgentemente un examen médico. Al aplicar la terapia
manual del colon, debe examinarse siempre la posición
del borde del hígado para localizar con seguridad la
flexura cólica.

292

Como el bazo está conectado al diafragma, también
sigue la elevación y el descenso durante la espiración y
la inspiración. Cuando el paciente está en posición
semisentada, la pared abdominal se relaja aún más.
El terapeuta utiliza las yemas de los dedos de una
mano para ejercer una presión moderada por debajo del
arco costal izquierdo. Durante la inspiración profunda, el
bazo se desplaza de una dirección posterolateral a una
anterolateral, de modo que el margen inferior del bazo
se mueve contra las yemas de los dedos. El terapeuta
que realiza la palpación lo reconoce por un aumento
significativo de la presión en las yemas de los dedos (▶
Fig. 11.36 y
▶ Fig. 11.37). El bazo no es palpable en personas sanas.
Si el bazo está patológicamente agrandado, se puede
acceder a él por debajo del arco costal izquierdo.
Si esta maniobra no provoca ningún dolor, la
espasticidad o plenitud del colon en la flexura cólica
izquierda es responsable de la desagradable sensación de
presión durante la palpación de este tercer punto.
Fig. 11.36 Palpación del bazo 01.
Fig. 11.38 Cuarto punto de colon.
Región abdominal
11.10.4 Localización del punto de descenso
De forma similar a la localización del punto cecal, el
punto descendente también se localiza a unos 2 dedos de
ancho en una línea entre el ASIS izquierdo y el ombligo.
Este punto de palpación también está situado lateral al
margen del recto, de modo que poco tejido blando que
cubra el área entre la piel y el colon impida la palpación
(▶ Fig. 11.38).
11.10.5 Localización del punto sigmoide
El punto sigmoideo se encuentra directamente superior a
la sínfisis (▶ Fig. 11.39). Las differencias entre la palpa-
ción de este punto y los puntos descritos anteriormente se
ponen de manifiesto rápidamente:
● Se aplica una presión profunda en la línea alba,
directamente superior a la sínfisis.
● La presión profunda alcanza la vejiga, dependiendo
de lo llena que esté, y en las mujeres, posiblemente
también el útero.
Fig. 11.37 Palpación del bazo 02.
11
Fig. 11.39 Quinto punto de colon.
293
 11.11 Palpación de la región inguinal
Por esta razón, es aconsejable utilizar una presión suave y
creciente.
11.11 Palpación de la región
inguinal
En términos de estructura, el canal inguinal es un hiato,
un espacio vir- tual entre differentes capas de fascia y
apo- neurosis (Williams, 2009). Es la conexión entre
dos anillos inguinales:
● El anillo inguinal profundo es una abertura en la fascia
del transverso abdominal. Está situado entre 1 y 1,5 cm
por encima del centro del ligamento inguinal.
● El anillo inguinal superficial se crea por una abertura de
la aponeurosis del oblicuo externo (Winkel, 2004). Está
situado por encima de la transición del tercio medio
al tercio central del ligamento inguinal. El anillo
superficial es el más débil de los dos anillos
inguinales. Su margen lateral es más fuerte que el
medial.
Partiendo del anillo inguinal profundo, el canal inguinal
discurre medialmente. Las fibras de la fascia de los
músculos transverso y oblicuo interno acompañan a las
estructuras sensitivas a través del canal. El tamaño y la
forma varían en función de la edad: en los recién nacidos,
los anillos están s i t u a d o s casi uno encima del otro y el
canal es muy corto. En los adultos, su longitud es de 3 a 5
cm. En los hombres, el canal es más largo y la abertura
del anillo superficial es mayor (Williams, 2009).
11.11.1 Técnica y expectativas
Con el paciente en decúbito supino, se desvenda la parte
inferior del abdomen para permitir un mejor acceso a la
sinfisis. Se localizan los puntos de referencia óseos, el
ASIS y el tubérculo púbico. Esto demuestra el curso del
ligamento inguinal. La palpación comienza en el
tubérculo púbico y se orienta en el ligamento inguinal
hasta la transición del tercio medio al central (▶ Fig.
11.40 y
▶ Fig. 11.41).
Fig. 11.40 Localización del canal inguinal.
294
Aplicando presión directa posterior y superiormente, la
yema del dedo palpador se abre paso a través del
subcutis hasta la pared abdominal, que se distingue
mediante una ligera actividad muscular (pidiendo al
paciente que tire del ombligo hacia dentro). El anillo
inguinal superficial se alcanza cuando se palpa un lugar
redondo y flexible de la pared abdominal. En un
paciente con un anillo inguinal superficial agrandado,
se siente como si el dedo pudiera penetrar en la cavidad
abdominal. En un paciente con una hernia, se encuentra
una protuberancia. En los hombres, Schiebler et al.
(1999) recomiendan localizar el cordón espermático y
seguirlo en sentido superior hasta alcanzar la pared
abdominal. El anillo debe palparse entonces
directamente lateral al cordón espermático con el dedo
meñique.
La localización correcta de la palpación puede
confirmarse por el encuentro del dedo palpador con el
límite más firme del anillo en dirección lateral, mientras
que el límite medial es mucho más blando.
11.11.2 Palpación de las hernias inguinales
La palpación de la región inguinal para confirmar o
descartar una hernia inguinal es una de las principales
tareas del terapeuta. Al examinar la región inguinal, el
terapeuta no debe pasar por alto una hernia inguinal.
● Una hernia inguinal lateral indirecta es la protrusión del
contenido de la cavidad abdominal a través del anillo
inguinal profundo. El saco herniario se extiende desde
el anillo inguinal profundo y a través del canal inguinal
hasta el anillo inguinal superficial. La incidencia de la
hernia inguinal es mayor en personas jóvenes.
● Una hernia inguinal medial directa es la protrusión del
contenido de la cavidad abdominal a través del anillo
inguinal superficial. El saco herniario empuja a través
de la pared abdominal en un trayecto directo hacia el
anillo inguinal superficial. Ocurre con más frecuencia
en individuos de edad avanzada y en los hombres no
está relacionada con el cordón espermático.
● En el 15% de los individuos se producen hernias
inguinales combinadas que presentan un saco herniario
lateral y otro medial.
Fig. 11.41 Palpación del canal inguinal.

El paciente refiere síntomas al toser, levantar objetos y
presionar, así como estreñimiento y retención de heces,
y también problemas al orinar. Estos síntomas pueden
ir acompañados de síntomas vegetativos y fiebre.
Durante la inspección puede detectarse una protuberancia.
La palpación de las hernias se limita al anillo ingui- nal
superficial. Si se descubre una hernia durante la
palpación, ésta debe extenderse al escroto o a los labios
mayores (Winkel, 2004). El grado en que puede
reposicionarse la hernia suele ser el factor crítico para la
cirugía. El diagnóstico por imagen (p. ej., ecografía)
puede utilizarse para differenciar una hernia de los
ganglios linfáticos inguinales y puede determinar el
tipo de tejido.
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11
295
 Capítulo 12.1 Significado y función de
la región torácica 297
12
Columna torácica y caja torácica 12.2 Aplicaciones comunes para
Tratamiento en esta región 298

12
12.3 Obligatorio Anatomía y
biomecánica básicas
Conocimientos 299

12.4 Panorama de las estructuras a

ser palpado 308

12.5 Resumen de la palpación

Proceso 309

12.6 Posición inicial 309

12.7 Palpación posterior

Técnicas 309

12.8 Palpación anterior

Técnicas 326
12 Columna torácica y caja torácica
o
12.1 Importancia y función de la ● en forma de extensión con rotación (cuando un brazo
región torácica está elevado).

La región torácica es una de las secciones estables y

comparativamente rígidas de la columna vertebral.
Inicialmente, esto puede parecer más bien una desventaja.
Sin embargo, al examinar más de cerca las funciones de la
región torácica, se hace evidente que la rigidez es en
realidad una ventaja.
La columna torácica y el tórax tienen las siguientes
funciones:
● Función protectora.
● Función de apoyo.

● Unión entre la columna cervical y la columna lumbar.

● Respiración.

12.1.1 Función protectora

La columna torácica, combinada con la caja torácica y el
esternón, constituye una caja ósea estable que protege el
corazón, los pulmones y otros órganos importantes. Esta
construcción estable, aunque elástica, puede absorber
tensiones mecánicas grandes y pequeñas. El canal
vertebral es muy estrecho, está casi completamente
rodeado de huesos y alberga una gran parte de la médula
espinal.

12.1.2 Función de apoyo

Además de mantener nuestra postura erguida, esta sección
del cuerpo debe ser lo suficientemente estable como para
absorber todos los impulsos que surgen en los brazos. Los
músculos grandes, como el dorsal ancho y el pectoral
mayor, y las superficies articulares escapulo-torácicas
transmiten grandes cargas de compresión y tracción. Sin
esta estabilidad central seríamos incapaces de soportar el
peso de nuestros brazos, y mucho menos el de cargas
mayores. Al mismo tiempo, el tracto lateral de los
músculos erectores de la columna vertebral es muy fuerte
en la región lumbar, pero pierde gradualmente su eficacia
más hacia arriba. Otros músculos fuertes, como los
espinales, proporcionan la fuerza necesaria para la
extensión torácica.

12.1.3 Unión entre la columna

cervical y lumbar
La movilidad torácica permite amplios movimientos del
brazo
-aunque no en la misma medida que en la columna lumbar,
donde la movilidad optimiza el movimiento de las piernas.
No obstante, la elevación completa del brazo sólo es posible
hasta aproximadamente 150° cuando la región torácica no
puede moverse en extensión. El rango esperado es
generalmente de 180°. La elevación del brazo causa
movimiento desde la unión cervicotorácica hasta
aproximadamente T6/T7:
● en forma de extensión (con elevación bilateral del brazo);
297
Este conocimiento es útil para localizar el nivel de los
síntomas torácicos. ¿Pueden provocarse también
síntomas torácicos elevando mucho el brazo?
La rotación externa e interna extensa en una
articulación del hombro se transmite a la columna
torácica en forma de rotación. La rotación bilateral
hace que la columna torácica se flexione (con
rotación interna) o se extienda (con rotación
externa).
Desde un punto de vista biomecánico, la columna
torácica tiene que actuar como conexión, transmitiendo
el movimiento entre la columna cervical y la columna
lumbar:
● El movimiento funcional predominante en la

columna cervical es la rotación.

● La flexión y la extensión son los movimientos

dominantes en la columna lumbar.

La columna cervical y la columna lumbar acoplan la

flexión lateral y la rotación a su manera específica.
Desde el punto de vista anatómico, las secciones
móviles de la columna vertebral están bien
diferenciadas entre sí. La columna torácica destaca
por ser la sección que soporta las costillas.
Funcionalmente, existe una transición fluida entre
sus secciones. Ambas secciones lordóticas se
extienden funcionalmente a la sección torácica de la
columna vertebral. Por lo tanto, es de esperar que se
puedan palpar amplios movimientos cervicales hasta
aproximadamente T4-T5. Los movimientos lumbares
se extienden hasta aproximadamente el nivel de
T10-T11. Entre estos puntos se encuentra la
verdadera columna torácica.

12.1.4 Respiración
En las personas sanas, la respiración tranquila está
completamente controlada por la actividad del
diafragma. La respiración forzada se apoya en los
movimientos del tórax. Los movimientos respiratorios
son el resultado de lo siguiente:
● Elasticidad de la caja torácica.

● Movilidad de las articulaciones costovertebrales.

● Movimientos de apoyo en la columna torácica.

12
● Actividad en differentes músculos intrínsecos y los

músculos accesorios de la inhalación.

Los amplios movimientos de la articulación costal

asociados a la respiración forzada son muy
importantes para el proceso de diagnóstico. ¿La
inhalación o exhalación profunda provoca dolor de
espalda?

12.1.5 ¿Cómo afecta esto a la palpación?

Puede palparse bien el movimiento segmentario
torácico superior asociado a una amplia elevación del
brazo. Un ejemplo de ello se observa cuando el
terapeuta coloca varias yemas de los dedos sobre la
unión cervicotorácica en el lado izquierdo de la
apófisis espinosa. El terapeuta puede sentir entonces el

298
12.2 Aplicaciones habituales del tratamiento en esta región

articulaciones costales y vertebrales no sólo provocan

rotación de la apófisis espinosa hacia la izquierda cuando
restricciones en la respiración, sino que también interfieren
el brazo derecho se mueve en elevación completa.
en gran medida en las tareas cotidianas. La hipomovilidad
También pueden palparse los movimientos
en relación con el dolor desempeña aquí un papel
respiratorios. La apertura y el cierre de los espacios
importante. En ninguna otra sección de la columna
intercostales proporcionan información sobre la movilidad
vertebral se evalúa la
de las costillas en sus conexiones articulares con la
columna vertebral y la flexibilidad de los músculos
intercostales.
Se pueden utilizar diferentes técnicas para palpar los
segmentos torácicos durante el movimiento a fin de
evaluar la presencia de una movilidad restringida. Si
bien existen reglas claras que explican la relación entre
la flexión lateral y la rotación en la columna lumbar y
la columna cervical, no es posible establecer reglas fijas
para la región torácica media. Existe tanta variación
entre los individuos que las relaciones funcionales
deben evaluarse de nuevo cada vez.

12.2 Aplicaciones habituales

del tratamiento en esta región
La columna torácica y el tórax albergan el sistema
nervioso simpático. Es bien sabido que la región central
del sistema nervioso simpático se encuentra en el asta
lateral de la médula espinal torácica. Importantes
órganos torácicos están representados en las grandes
zonas cefálicas. Esta estrecha relación entre viscerotomos
y dermatomas puede utilizarse para el diagnóstico. El
tratamiento no sólo affecta a estos órganos a través de
los reflejos, sino que también puede affectar al control
neurovegetativo de la cabeza y los brazos. Las fibras
preganglionares se extienden desde los segmentos
torácicos superiores hasta los ganglios de la cadena
simpática cervical. Por lo tanto, la columna torácica y
el tórax son lugares ideales para aplicar estímulos
mecánicos (masaje sueco, masaje del tejido conjuntivo,
terapia manual), térmicos o eléctricos para reducir la
actividad del sistema nervioso simpático. Estas formas
de intervención son el tema recurrente de debate en el
tratamiento del dolor musculoesquelético crónico.
La columna torácica y el tórax también suelen estar
directamente affectadas por las intervenciones casi
violentas utilizadas en cirugía torácica abierta. En los
pacientes mayores, estas articulaciones se vuelven
rígidas como parte del proceso adaptativo de
envejecimiento. Durante este tipo de cirugía, los
segmentos torácicos y las articulaciones costales se
colocan en posiciones extremas y luego se les obliga a
permanecer inactivos durante semanas. En estos casos, es
necesario un gran esfuerzo para que el tórax vuelva a
respirar correctamente. Para el diagnóstico se utilizan
diversos parámetros respiratorios: la frecuencia, el
ritmo y la dirección de la respiración, así como la
amplitud del movimiento torácico entre la inhalación y
la espiración máximas. La compresión del tórax y la
movilización de los tejidos blandos son técnicas
manuales importantes utilizadas en la terapia
respiratoria que requieren cierta destreza palpatoria Fig. 12.1 Evaluación de la movilidad local.
básica.
El dolor y la movilidad restringida en las
299
movilidad segmentaria y movilización
extremadamente localizada tan importante como en la
columna torácica (▶ Fig. 12.1).
Se observan tres grandes grupos de origen del dolor:
● Roturas internas agudas y crónicas del disco

intervertebral.
● Hipomovilidad dolorosa de las articulaciones cigapofisarias (ZAJ).

● Hipomovilidad dolorosa en las articulaciones

costovertebrales (articulaciones costales).

La hipermovilidad rara vez se considera una causa de

síntomas. Durante mucho tiempo, los discos
intervertebrales no se consideraron una posible causa
de síntomas torácicos, hasta que se hizo evidente que
no sólo las protrusiones y los prolapsos, sino también
la rotura interna del anillo fibroso pueden ser una
posible causa de síntomas. Se recomienda que el
desarrollo sud- den de dolor torácico se trate primero
como un problema de disco intervertebral. En este caso
se han utilizado con éxito técnicas de descarga axial
(▶ Fig. 12.2).
Determinadas regiones muestran una mayor
frecuencia de ciertas condiciones patológicas
(correspondencia personal del grupo de estudio de la
Academia Internacional de Medicina Ortopédica
[IAOM]):
● T1-T4: articulaciones costovertebrales > problema

agudo del disco intervertebral > ZAJ patológica.

● T5-T8: problema agudo del disco intervertebral >

ZAJ patológica > articulaciones costovertebrales.

● T9-T12: problema agudo del disco intervertebral >

articulaciones costovertebrales > ZAJ patológica.

300

Fig. 12.2 Tracción axial.
Las cuatro primeras articulaciones costovertebrales son
muy rígidas y tienden a ser más hipomóviles. A menudo
se considera que la causa de los síntomas es una actividad
extenuante del brazo, o un esfuerzo de fuerza, por
ejemplo, cargar un peso muy pesado, o una falta de
aliento repentina. La función de la palpación es localizar
con precisión un nivel para provocar las articulaciones
costovertebrales y averiguar la posición de las estructuras
durante la inspiración y la espiración (▶ Fig. 12.3).
Los síntomas derivados de las articulaciones
costovertebrales suelen sentirse entre los omóplatos.
También suelen sentirse en la parte superior del
hombro. Una gran parte del dolor en el trapecio se debe
probablemente al bloqueo de la primera costilla en
posición de inhalación.
12.3 Conocimientos anatómicos y
biomecánicos básicos necesarios
12.3.1 Divisiones funcionales de
la columna torácica
La columna torácica se diferencia anatómicamente de las
demás secciones de la columna vertebral por su conexión
con las costillas 1ª-12ª de cada lado. La columna torácica
funcional no es una unidad:
● La columna torácica superior pertenece a la columna
cervical. Los movimientos cervicales se extienden
hasta T4/T5.
Columna torácica y caja torácica
Fig. 12.3 Diagnóstico de la posición de las costillas.
● La parte inferior de la columna torácica pertenece a la
columna lumbar. Los movimientos lumbares llegan
hasta T10/T11. La flexión y la extensión son
especialmente posibles en esta sección.
● Según esto, la columna torácica "real" sólo se
encuentra entre T5 y T10.
Si se examinan más detenidamente, estas secciones
también pueden differen- tarse entre sí morfológicamente
(▶ Fig. 12.4). La forma de las dos vértebras torácicas
12
superiores es más parecida a la de una vértebra cervical,
mientras que las vértebras torácicas inferiores adoptan
gradualmente la forma de una vértebra lumbar. Sólo las
apófisis espinosas de la sección media de la columna
torácica se inclinan hacia abajo, normalmente en un
ángulo pronunciado.
12.3.2 Características anatómicas
de la columna torácica
En la siguiente sección sólo se t r a t a r á n las
características morfológicas típicas de la vértebra torácica.
Toda la demás información importante relativa a las partes
de un segmento de movimiento puede leerse en el capítulo
10, en "Conocimientos anatómicos y biomecánicos básicos
necesarios".
299
 12.3 Conocimientos anatómicos y biomecánicos básicos necesarios

Fig. 12.4 Vista de la columna

torácica.
Apófisis espinosa
T1 vertebral
cuerpo Articular inferior
proceso

Apófisis articular
superior
Apófisis
transversa
Cara costal inferior Faceta costal
transversa
Cara costal superior
Articulación
cigapofisaria

Cuerpo
vertebral

Vértebr
as
inferiore
s
Interverte
mues
ca
bral
Superior
foramen
vertebral Faceta
muesca costal
a Faceta articular inferior b
T12 cuerpo
vertebral

cuerpo

probablemente una adaptación al centro de gravedad

situado muy anteriormente para esta sección del cuerpo.
La mayoría de las vértebras torácicas tienen dos
superficies articulares a cada lado que forman una
articulación con la cabeza de las costillas a través del
disco de la cavidad (articulación de la cabeza de la
costilla o articulación costovertebral).

cuerpo vertebral tiene más bien f o r m a de corazón.

Esto es

Fig. 12.5 Forma de cuña del cuerpo vertebral.

El cuerpo vertebral torácico

La cifosis torácica no es sólo resultado de la postura,
sino que también está causada por la anatomía. La
lordosis lumbar está directamente relacionada con la
construcción en cuña de los discos intervertebrales en
L4/L5 y L5/S1 y el cuerpo vertebral L5. Es la forma de
cuña del cuerpo vertebral la que provoca la forma
cifótica (▶ Fig. 12.5). Las placas terminales superior e
inferior de las vértebras son siempre paralelas entre sí
en un segmento. Al examinarlas, se observa que el

300
El disco intervertebral torácico
Los discos intervertebrales torácicos son bastante finos
y por ello se ajustan a los movimientos
comparativamente pequeños de un segmento. Las
cabezas de las costillas estabilizan el disco
lateralmente. Por lo tanto, la dirección posterolateral
para un prolapso torácico (poco probable) está ocupada
por hueso. Es muy poco probable que la sustancia del
disco intervertebral provoque una compresión de la
raíz nerviosa. Los agujeros intervertebrales, con sus
nervios raquídeos de salida, se encuentran muy por
encima del disco intervertebral. Esta es otra razón por
la que los nervios espinales rara vez se ven afectados
por un prolapso torácico.

El agujero vertebral
El agujero vertebral es redondo y, en comparación con
las demás secciones de la columna vertebral, muy
estrecho (▶ Fig. 12.6). Como las láminas del arco
vertebral torácico

301