Fecha:

Paciente:
Motivo consulta:
1. Historia:
a) Tipo de encopresis:
• Primaria-secundaria:
- Inicio de la encopresis:
- Aprendizaje de hábitos de defecación:

- Retraso en otras áreas del desarrollo:

- ¿Qué puede provocarlo?, ¿Qué hace que lo siga haciendo?

• Retentiva-no retentiva:
- Frecuencia deposiciones. ¿Estreñimiento?:

- ¿Qué provoca la retención?(si la hay)

- Tipo de dieta:

b) Delimitar la conducta problema:

• Frecuencia episodios de encopresis:
• Consistencia, cantidad y tamaño de las heces:
• Episodios diurnos y nocturnos:
• Ensuciamiento fuera de la ropa interior:
• Dónde se producen los accidentes:
• Conciencia del ensuciamiento:
• Circunstancias que modifican la frecuencia:
• Duración del problema:
2. Hábitos higiénicos: repertorio conductual y condiciones ambientales
• Defecación espontánea en el retrete:
- Frecuencia, consistencia, cantidad y tamaño de las heces.

- Tiempo que dedica a esta actividad:

• Evitación total o parcial del uso del retrete:

• Condiciones ambientales para acceder al baño:

• Rutinas matinales antes de ir al colegio:

• Hábitos de aseo personal y grado de autonomía:

3. Problemas asociados
• Enuresis:
• Signos de ansiedad o depresión (tristeza, aislamiento):
• Déficit de atención/hiperactividad:
• Conductas de oposición y desobediencia:
• Dificultades en el rendimiento académico:

4. Impacto familiar, personal y escolar: modos de afrontamiento

• Reacción parental ante el problema:

• Reacción del niño; oculta ropa sucia, coopera:

• Reacción de los iguales: rechazo, burla, marginación:

5. Tratamientos anteriores

6. Factores motivacionales