GUÍA DE VALORACION DE ENFERMERIA

UTILIZANDO TEORÍA DE DOROTHEA OREM

La presente Guía tiene por objetivo guiar al estudiante en la valoración de Enfermería

aplicando el modelo de autocuidado de D. Orem. Se propone esta Guía para fomentar la
sistematización en la recolección de información y orden desde el inicio del Proceso de
Enfermería, incorporando distintas dimensiones según sea el nivel de aprendizaje del
estudiante considerando tanto aspectos intra como extrahospitalario según sea la necesidad.

VALORACION SEGÚN MODELO DE D. OREM:

Se espera que el/la estudiante de Enfermería pueda describir en forma objetiva, clara y
completa la información relativa a:
- Factores condicionantes básicos
- Historia salud (personal y familiar)
- Requisitos de autocuidado universal
- Requisitos de autocuidado del desarrollo
- Requisitos de autocuidado en desviación de la salud
- Habilidades fundacionales y componentes de poder (Sabe/Quiere/Puede) y pauta de toma de
decisiones.
- Dimensiones biológicas (incluir por ejemplo Escala de Norton para determinación de riesgo
de ulceras por presión, EMPA, EMPAM y Escala de riesgo de caídas, según corresponda)

Se debe considerar y mencionar además las capacidades o déficit de autocuidado.

I. FACTORES CONDICIONANTES BASICOS

1. Antecedentes personales incluyen:

• Fecha de Nacimiento y edad

• Lugar de Nacimiento
• Domicilio
• Estado civil
• Nivel educacional (último año cursado)
• Sistema de salud previsional
• Ocupación o tipo trabajo
• Religión
• Teléfono o celular de persona de contacto
• Servicio - sala - numero de cama
• Idioma
• Con quien vive
• Persona que puede asumir el autocuidado (anotar parentesco)

2. Características Ambientales y familiares

• Ambiente:

1) Descripción del microambiente

- Orientación sociocultural
- Tipo de vivienda y servicios básicos
- Recursos económicos (ingreso $ y si estos cubren las necesidades básicas del hogar y las
producidas por la enfermedad)

2) Descripción del macroambiente

- Recursos disponibles de ambiente: condiciones del hogar favorecen su autocuidado y porque;
existe algún factor en la comunidad que afecte el autocuidado (cuál).
- Acceso al sistema de atención de salud

II. EXAMEN FISICO

Considerando las técnicas de valoración y exploración física se debe registrar el examen físico
completo del usuario.

• Examen físico general y segmentario (actual): realizar descripción céfalo – caudal,

consignando los hallazgos encontrados.

• Signos vitales (considerar al menos 1 control diario y realizar gráfica)

 Evolución diaria (según las directrices entregadas por el profesor guía)

III. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO

1. Estado de Salud (Requisitos de autocuidado en desviación de la salud)

• Motivo de ingreso o consulta

• Anamnesis próxima: historia de la enfermedad actual, cuando y como consulto, que medidas
diagnosticas y terapéuticas se han tomado, existe automedicación.
• Resumen de Anamnesis remota:
Antecedentes mórbidos (médicos y quirúrgicos) más relevantes
 Hospitalizaciones previas (cuándo, dónde y porqué)
 Antecedentes mórbidos familiares relevantes
 Alergias
 Uso de medicamentos (indicando medicamento, dosis, vía, frecuencia y tiempo de uso)
o Donde y como busca ayuda medica o de enfermería habitualmente
 Medidas preventivas que utiliza frecuentemente
 Como corrige discapacidades o deformaciones, si están presentes
 Diagnóstico médico actual (si corresponde)
 Percepción de su estado de salud: manejo de la enfermedad en el hogar,
automedicación, uso de terapias alternativas.
 Conciencia de los efectos del problema de salud y sus resultados, sobre el desarrollo u
otros, como atiende o regula a dichos efectos.
 Conciencia de los efectos molestos o negativos de las medidas terapéuticas asociadas
al problema de salud.
 Conciencia de la necesidad de cuidados, ayuda, consejo o asesoría y claridad respecto
a cuando pedirla.
 Conciencia de lo que debe y no debe hacer, puede y no puede hacer, quiere y no desea
hacer en función de la satisfacción de la demanda de autocuidado en desviación de la
salud.
  Cambios en la modificación del autoconcepto producto del problema de salud,
percepción de estigmatización por la enfermedad.
 Medidas que le han permitido adaptarse a la enfermedad
 Modificaciones en actividades de la vida diaria, familiar y social ocurrida como
producto de la enfermedad.
• Gama de prácticas de autocuidado: en relación con hábitos de salud como higiene (Higiene
(aseo y arreglo personal, higiene bucal, higiene femenina, prácticas culturales especiales),
alimentación, actividad / recreación, reposo – sueño, alcohol, tabaco, drogas.
• Limitaciones e inferencias en la capacidad de autocuidado, toma de decisión o puesta en
marcha de las acciones de autocuidado, producto del problema de salud.

2. Estado del desarrollo (Requisitos de autocuidado del desarrollo)

• Etapa del ciclo vital en que se encuentra

• Área cognitiva – perceptual

 Tipo de pensamiento: Atención, concentración y memoria, intereses intelectuales,
rendimiento académico y/o profesional (si corresponde), lenguaje: Grado de
coherencia, riqueza, comunicación verbal y no verbal, Noción y/o conceptos de
tiempo, espacio, objeto (orientación).

• Área afectiva
 Características de la afectividad actual: estado de ánimo habitual y actual, expresión y
manejo de las emociones (labilidad emocional, llanto fácil)
 Fuentes principales de afecto (Padres, pareja, hermanos).
 Capacidad para enfrentar situaciones problemáticas.
 Independencia o dependencia afectiva. (de padres, hijos, otro familiar o cuidador)
 Relación afectiva con personas significativas: Familia en general, con compañeros, con
profesoras, en el trabajo, pareja, etc (según corresponda)

• Área social
 Integración a grupos o medio social: Pertenencia a grupos de la comunidad (religiosos,
deportivos, etc.)
 Desempeño de roles (cargos directivos en grupos social).
 Características del juego en niños y recreación en el adulto

• Área valórico –Espiritual

 Preocupaciones espirituales, religiosidad, compromiso con su religión.
 Necesidad de estar tranquilo espiritualmente consigo mismo y con los otros

3. Requisitos de Autocuidado Universal:

• Mantenimiento de un aporte suficiente de aire.
 Ayuda para la oxigenación: especificar el método de administración de oxigeno, Fi O2,
tiempo de uso del sistema, sabe las condiciones, limitaciones y descripciones de los
dispositivos que entregan o favorecen el aporte suficiente de aire Por Ej: Sabe que en
posición decúbito (acostado) disminuye la capacidad ventilatoria, aumentando la
demanda de aire, por lo que cuando duerme pone doble almohada.
 Se motiva por aprender sobre una adecuada respiración
  Puede llevar a cabo acciones de autocuidado para mantener un aporte suficiente de
aire.

• Mantenimiento de un aporte suficiente de agua.

 Hábitos: tipo de ingesta de líquidos, líquidos que le gustan/desagradan, preferencias
en cuanto a temperatura de los líquidos.
 Aporte de líquidos diario
 Administración de líquidos parenterales: administración intravenosa (incluya vía y
ubicación) de suero, sangre o derivados, hiperalimentación.
 Se motiva por saber o aprender acerca del aporte (cantidad y calidad) de los líquidos
en 24 horas.
 Conoce los requerimientos de agua de su edad.
 Puede mantener un aporte suficiente de agua, o acceder a los medios para tenerlo.

• Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos.

 Hábitos: Alimentos que le gustan/desagradan, variantes dietéticas (culturales,
religiosas, médicas)
 Suplementos alimenticios (vitaminas, minerales)
 Historia de ganancia o pérdida de peso
 Tipo de régimen actual
 Peso - Talla - IMC (clasificación, considere las variaciones presentes en los adultos
mayores)
 Se motiva por saber o aprender acerca del aporte (cantidad, calidad, calorías,
equivalencia en la pirámide alimenticia) de los alimentos en 24 horas.
 Conoce los requerimientos de alimentos y calorías de su edad.
 Puede mantener un aporte suficiente de alimentos o acceder a los medios para
tenerlo.

• Provisión de cuidados asociados con los procesos de eliminación y los excrementos.

 Hábitos de salud: patrón basal diario de evacuación vesical, intestinal
 Ayudas para favorecer los procesos de eliminación y los excrementos. (líquidos,
alimentos, fármacos, enemas)
 Se motiva por saber o aprender acerca de las condiciones para favorecer una
evaluación normal para su edad y estado de salud Conoce los requerimientos de
eliminación para su edad y estado de salud
 Puede mantener procesos de eliminación y los excrementos normales o acceder a los
medios para tenerlo.

• Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo.

 Hábitos de salud: patrón de actividad: medios de deambulación (preocupación por la
seguridad, ayudas). Nivel de actividad (en casa, en el trabajo y en el tiempo libre);
programa regular de ejercicio.
 Patrón de sueño/descanso: momento y duración del sueño; uso de ayudas (sedantes,
alcohol, almohadas) o elementos externos (lectura, música, luz)
 Patrón de vigilia: como se mantiene despierto, cuantas horas diarias trabaja, a que
hora se acuesta.
 Se motiva por saber o aprender acerca de la actividad, reposo que necesita
 Conoce los requerimientos de horas de sueño y vigilia propios de su edad y estado de
salud.
  Puede mantener un equilibrio entre la actividad y el reposo que realiza puede acceder
a medidas para lograrlo.

• Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción social.

 Hábitos de salud: Patrones de comunicación y de sexualidad: actitudes hacia la propia
sexualidad (feminidad/masculinidad), orientación sexual, frecuencia de relaciones
sexuales, satisfacción con la actividad sexual, métodos anticonceptivos.
 Historia ginecoobstetrica: Mujer: edad de la menarquía, número de días del ciclo, tipo
y cantidad de flujo, dismenorrea, hipermenorrea/metrorragia, historia de embarazos,
número de hijos nacidos vivos, número de abortos (menos de 20 semanas de
gestación), número de mortinatos (hijos nacidos muertos), número de fallecimientos
neonatales, Embarazos de alto riesgo, infertilidad, edad a la menopausia.
 Varón: historia de infertilidad, enfermedades venéreas.
 Soledad: oportunidades y actividades seleccionadas durante la soledad.
 Interacción social laboral
 Se motiva por saber o aprender acerca las formas, medios o métodos para interactuar
con otras personas sin riesgo (cuidado de la sexualidad, prevención de riesgo).
 Conoce los medios seguros para la interacción social y vivir los periodos de soledad.
 Puede mantener un equilibrio entre soledad y la interacción social o puede acceder a
medidas para lograrlo.

• Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento humano, y el bienestar humano.

 Riesgo de accidentes
 Limitaciones funcionales de la movilidad
 Características de seguridad del entorno
 Análisis de factores de riesgos de infecciones intrahospitalarias del huésped y de la
atención clínica.
 Se motiva por saber o aprender acerca de las medidas preventivas de control de su
salud
 Conoce los medios seguros para evitar accidentes y lesiones
 Puede prevenir los peligros inherentes a su etapa de vida, edad, estado de salud o
puede acceder a medidas para lograrlo.

• Promoción del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos sociales de

acuerdo con su potencial, las limitaciones conocidas y el deseo humano de ser normal
(normalidad).
 Estilo de relaciones interpersonales
 Pertenencia a grupos sociales y adaptación a normas.
 Se motiva por promover su crecimiento personal y desarrollo y por participar en
grupos de autoayuda u otros.
 Conoce las formas, lugares o medidas para pertenecer y funcionar adecuadamente en
grupos sociales y religiosos
 Puede participar en grupos sociales y mantener un deseo de estar normal.

IV. HABILIDADES FUNDACIONALES Y COMPONENTES DE PODER

Corresponde a los requisitos necesarios para cuidar de uno mismo, estos tienen relación con 3
capacidades fundacionales, el/ella sabe (conocimientos y saber hacer), el/ella puede llevar a
cabo actividades de autocuidado y quiere o posee motivación, interés entre otros, para
realizarlas.

• Puede
- Habilidad para mantenerse atento y vigilante para llevar a cabo acciones de autocuidado
- Energía física disponible necesaria para iniciar y continuar con las operaciones de
autocuidado.
- Habilidad para controlar la posición del cuerpo y de sus partes en la ejecución de los
movimientos requeridos para iniciar y complementar las operaciones de autocuidado.
Posee destrezas cognitivas, perceptuales, manipulativas, comunicacionales e interpersonales
apropiadas para llevar a cabo las acciones de autocuidado.
- Habilidad para tomar decisiones acerca del autocuidado y de llevar a cabo las acciones. (Guía
Ottawa – Pictograma)
- Identificación de lo que la persona puede y no puede hacer para satisfacer las demandas de
autocuidado actual y futuro

• Sabe
- Habilidad para razonar dentro de un marco de referencia de autocuidado.
- Conocimiento técnico acerca del autocuidado desde fuentes autorizadas, capacidad para
comprender y llevar a cabo los cuidados (posee conocimientos sobre su estado de salud y
enfermedad)

• Quiere
- Motivación (Metas orientadas al autocuidado coherentes con la vida, la salud y el bienestar)
- Interés por llevar a cabo las acciones de autocuidado en forma consistente integrándolas a
aspectos relevantes de la vida personal, familiar y comunitaria.