CODIGO: HGMYM –GC-

011
INSTITUTO ECUATORIANO DE
SEGURIDAD SOCIAL Fecha creación: 03/ 2017

HOSPITAL GENERAL MANUEL Fecha modificación: 11/2019

YGNACIO MONTEROS

Fecha revisión: 11/ 2021

ESCALAS A UTILIZARSE EN PREVENCION Y MANEJO DE

ULCERAS POR PRESION (UPP)
COMO COMPLEMENTO AL PROTOCOLO DE ATENCION DE
ENFERMERÍA EN UPP.

Contenido
DESCRIPCIÓN.___________________________________________________________3
FLUJO GRAMA.____________________________________________________________4
ANEXOS_____________________________________________________________5
ANEXO 1. ESCALA DE BRADEN_____________________________________________________5
ANEXO 2. ESCALA DE BRADEN Q._______________________________________________________7
ANEXO 3. ESCALA DE VALORACION EVARUCI______________________________________________9
Definición Operativa de la Escala EVARUCI______________________________________________________10

ANEXO 4. ESCALA DE Neonatal Skin Risk Assessment Sacle (NSRAS)__________________________11

ANEXO 5. FORMATO DE SEGUIMIENTO PARA UPP________________________________________12
ANEXO Nº 6. PUNTUACION DEL RIESGO Y FRECUENCIA DE REVALORACIÓN DE ESCALAS__________13
ANEXO Nº 7. INDICADORES DE EVALUACION_____________________________________________14
 HOSPITAL GENERAL MANUEL YGNACIO MONTEROS

DESCRIPCIÓN.
Las úlceras por presión (UPP) son un problema para la atención sanitaria a nivel mundial,
constituyen un evento adverso en el cuidado de enfermería, por lo tanto como complemento al
protocolo de “Atención de Enfermería en Prevención de Úlceras por Presión” en el Hospital
General Manuel Ygancio Monteros” implementa alguna pautas adicionales:

 Todo paciente dentro de las primeras horas del ingreso en el servicio, la enfermera de
turno realizará la evaluación para determinar el Riesgo de UPP, el Riesgo Medio como el
Riesgo Alto será graficado en el rótulo de cabecera de cama, conjuntamente en el riesgo
de caída. La Revaloración se realizará de acuerdo al añexo Nº.
 En los servicios de hospitalización se utilizará las escalas propuestas por el Manual de
Seguridad del Paciente-Usuario; Braden para adultos y Braden Q para niños.
 En la Unidad de Cuidados Intensivos se aplicará la Escala de Valoración Actual de
Riesgo en UCI (EVARUCI) para todos los pacientes ingresados.
 Los pacientes que tienen Riesgo Medio y Alto de UPP se implementará el paquete de
medidas preventivas y los pacientes que presenten UPP independiente de la etapa se
debe llenar el formulario de seguimiento institucional para UPP que será manejado
diariamente, el mismo que debe colocarse en la Historia Clínica cuando el paciente se
dado de Alta o cuando esté lleno.
 Las Escalas y con sus respectivas definiciones permanecerán al alcance del personal para
realizar la valoración.
 Los profesionales de Enfermería tendrán conocimiento pleno de las escalas a utilizar y
deben permanecer muy familiarizados con su manejo.
 El cambio en la condición del paciente, implica re-valorización del Riesgo de UPP.
 Cada 24 horas en el turno de la mañana, se realizará la re-valorización del riesgo.
 La supervisora en enfermería debe realizar revisión de los formularios de seguimiento y
comprobar el cuidado de enfermería aplicado.
 La unidad de calidad realizará el seguimiento mensual respectivo.
 Todo paciente que presente úlcera por presión debe ser notificado como evento adverso,
ser analizado en el Equipo de Mejora Continua de cada servicio y realizar el plan de
Acción (seguir el Protocolo de Notificación de Eventos Relacionados con la Seguridad
del Paciente Nº 011).

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FLUJO GRAMA.

Ingreso de pacientes

Recepción por Profesional y valoración de

Riesgo de UPP (dentro de 4 horas)

Pte. Tiene
Iniciar medidas
No riesgo de UPP Si
Atención de preventivas de UPP
enfermería habitual

 Inspeccionar la piel en zonas de presión

 En caso de identificar eritema no blanqueante,
extremar medidas y valoración cada 2 o 3 horas.
 Cambios de posición cada 2 o 3 horas.
 Mantener la piel limpia, seca e hidratada.
 Colocar colchón antiescara y protectores de talón
 No realizar masajes fuertes en prominencias ósea
 Aplicar ácidos grasos, solo en zonas de riesgo
 Llenar formulario de seguimiento
 Registrar en el reporte de enfermería.
 Ofrezca información al paciente o acompañante e
Re- involucre en el manejo del paciente.
evaluar

Cuando el paciente presente

cambio en su condición o de
servicio

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ANEXOS
ANEXO 1. ESCALA DE BRADEN

Percepción Exposición a la Actividad Movilidad Nutrición Roce y peligro

Sensorial humedad de lesiones

1 Completamente Constantemente Encamado Completament Muy pobre Problema

limitada húmeda e inmóvil

2 Muy limitada A menudo húmeda En silla Muy limitada Probablemen Problema

te inadecuada potencial

3 Ligeramente Ocasionalmente Deambula Ligeramente Adecuada No existe

limitada húmeda ocasionalmente limitada problema
Raramente húmeda Deambula
4 Sin limitaciones frecuentemente Sin Excelente
limitaciones

RIESGO PUNTAJE
Menos de 12
ALTO

13 a 15
MEDIO

16
BAJO Personas menores de 75 años.
15 a 18
Personas mayores de 75 años
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ESCALA DE BRADEN (DESCRIPCIÓN)
Factor de riesgo Puntuación descripción
Percepción 1.Completamente limitada 2.Muy limitada 3.Ligeramente limitada 4.Sin limitaciones
Sensorial Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar Reacciona solo ante estímulos dolorosos, Reacciona ante órdenes verbales pero no Responde a órdenes verbales. No
(Capacidad para sedado, el paciente no reacciona a estímulos no puede comunicar su malestar excepto siempre puede comunicar sus molestias, o la presenta déficit sensorial que pueda
dolorosos, o capacidad limitada de sentir en la mediante quejidos o agitación o presenta necesidad de que le cambien de posición o limitar su capacidad de expresar o
reaccionar ante una
mayor parte del cuerpo un déficit sensorial que limita la capacidad presenta alguna dificultad sensorial que limita sentir dolor
molestia
de percibir dolor o molestias en más de la su capacidad para sentir dolor o malestar al
relacionada con la mitad del cuerpo. menos en una de sus extremidades.
presión)
Exposición a la 1.Constantemente húmedad 2. A menudo húmeda 3. Ocasionalmente húmeda 4.Raramente húmeda
humedad La piel se encuentra constantemente expuesta a la La piel está a menudo húmeda, pero no La piel esta ocasionalmente húmeda, requiere La piel esta generalmente seca. La
(Nivel de humedad por sudoración, orina, heces fecales. Se siempre húmeda, la ropa de cama se un cambio suplementario de ropa de cama ropa de cama se cambia de acuerdo
detecta humedad cada vez que se mueve cambia al menos una vez por turno aproximadamente una vez al día con los intervalos fijados para los
exposición de la
cambios de rutina
piel a la humedad)
Actividad 1, Encamado 2. En silla 3. Deambula ocasionalmente 4. Deambula frecuentemente
Nivel de Actividad Paciente constantemente en la cama Paciente que no puede caminar, o con de Deambula ocasionalmente con o sin ayuda, De ambula fuera de la habitación por
física ambulación muy limitada. No puede durante el día para distancias muy cortas. Pasa lo menos 2 veces al día y dentro de la
sostener su propio peso y/o necesita la mayor parte de las horas del día en cama o habitación al menos dos horas
ayuda para pasar a la silla o silla de ruedas en silla de ruedas durante las horas de paseo.

Movilidad 1. Completamente Inmóvil 2. Muy Limitada 3. Ligeramente limitada 4. Sin limitaciones

Capacidad para Sin ayuda no puede realizar ningún cambio en la
cambiar y controlar posición del cuerpo o de alguna extremidad
la posición del
cuerpo
Nutrición 1.- Muy pobre
Patrón usual de Nunca ingiere una comida completa. Raramente
ingesta de toma un tercio de un alimento que se le ofrezca.
Diariamente come dos servicios o menos con aporte
alimentos
proteico. Bebe pocos líquidos, No toma
suplementos dietéticos líquidos o está en ayunas
y/o en dieta líquida o sueros más de cinco días
Roce y peligro de 1. Problema
lesiones Requiere de moderada y máxima asistencia para ser
movido. Es imposible levantarlo/a completamente
sin que se produzca un deslizamiento entre las
sabanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la
cama o en la silla req1uiriendo de frecuentes
reposicionamientos con máxima ayuda la existencia
de espasticidad, contractura o agitación, producen
un roce casi constante.
Ocasionalmente efectúa ligeros cambios en
la posición del cuerpo o de las
extremidades, pero no es capaz de hacer
cambios frecuentes o significativos por si
solo
2.- Probablemente inadecuada
Raramente come una comida completa y
generalmente come la mitad de los
alimentos que se le ofrecen. La ingesta
proteica incluye tres servicios de carne o
productos lácteos por día. Ocasionalmente
toma un suplemento dietético o recibe
menos que la cantidad optima de una
dieta líquida o por sonda naso gástrica
2. Problema Potencial
Se mueve débilmente requiere asistencia.
Durante los movimientos la piel rosa con
parte de las sabanas, sillas sistemas de
sujeción u otros objetos. La mayor parte
del tiempo mantiene relativamente una
buena posición en la silla o en la cama,
aunque en ocasiones puede resbalar hacia
abajo.
Efectúa con frecuencia ligeros cambios en la Efectúa frecuentemente importantes
posición del cuerpo o de las extremidades por cambios de posición sin ayuda
si solo/a
3.- Adecuada 4.- Excelente
Toma más de la mitad de la mayoría de Ingiere la mayor parte de cada
comidas. Come un total de cuatro servicios al comida. Nunca rehúsa una comida
día de proteínas. Ocasionalmente puede habitualmente come un total de
rehusar una comida, pero tomara un cuatro servicios de carne y/o
suplemento dietético si se le ofrece o recibe servicios lácteos. Ocasionalmente
nutrición por sonda naso gástrica o por vía come entre horas
parenteral, cubriendo la mayoría de sus No requiere suplementos dietéticos
necesidades nutricionales
3. No existe problema aparente.
Se mueve en la cama y en la silla con
independencia y tiene suficiente fuerza
muscular para levantarse completamente
cuando se mueve. En todo momento mantiene
una buena posición en la cama o en la silla.

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ANEXO 2. ESCALA DE BRADEN Q.

La escala de Braden Q. Ha sido diseñada para medir el riesgo a padecer UPP, en los niños menores de un mes a 14 años.

INTENSIDAD Y DURACION DE LA PRESION

Puntuación Movilidad.- Capacidad de Actividad.- Nivel de actividad física Percepción sensorial.-Capacidad de responder de forma
controlar y cambiar la posición adecuada a las molestias derivadas de la presión sobre alguna
del cuerpo parte del cuerpo
1 Completamente Inmóvil Encamado confinado en la cama Completamente limitado

2 Muy limitado En silla Muy limitado

3 Ligeramente limitado Camina ocasionalmente Ligeramente limitado

4 No limitado Pacientes demasiados jóvenes para No limitado

caminar o deambular frecuentemente

TOLERANCIA DE LA PIEL Y ESTRUCTURAS ANEXAS

Humedad.- Grado de Fricción y compresión de la Nutrición Perfusión tisular y oxigenación
humedad piel

1 Humedad constante Problema Grave Muy deficiente Muy comprometida

2 Humedad frecuente Problema Requiere una Deficiente Comprometida

asistencia casi completa
3 Ocasionalmente húmedo Problema potencial requiere Adecuada Adecuada
asistencia mínima
4 Humedad escasa Sin problema se mueve en la Excelente Excelente
cama y en la silla
Con riesgo= 16 puntos o menos
Sin Riesgo= más de 16 puntos

ESCALA DE BRADEN Q.
Factor de riesgo PUNTUACIÓN DESCRIPCIÓN
Percepción Sensorial 1= Completamente limitada 2= Muy limitada 3= Ligeramente limitada 4= Sin limitaciones

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Capacidad para No hay respuesta a estímulos dolorosos a Sólo responde a estímulos dolorosos, no puede Reacciona ante órdenes verbales pero no siempre Responde a órdenes verbales. No presenta déficit
reaccionar ante una causa del nivel de conciencia bajo o la comunicar su malestar excepto con signos de puede comunicar su necesidad de ser movilizado. sensorial que pueda limitar su capacidad de
molestia relacionada con sedación, incapacidad para percibir dolor en inquietud o agitación. Padece alteraciones Padece alteraciones sensoriales que limita su expresar o sentir dolor
la presión toda la superficie corporal. sensoriales que limita la capacidad de percibir dolor capacidad para sentir dolor en una de sus
o molestias en más de la mitad del cuerpo. extremidades.
Exposición a la 1= Constantemente humedad 2= Húmeda con frecuencia 3= Ocasionalmente húmeda 5= Raramente húmeda
humedad La piel se encuentra constantemente La piel está a menudo húmeda, pero no siempre, es Es necesario cambiar la ropa de cama o los pañales La piel esta generalmente seca. Es necesario
(Nivel de exposición de expuesta a causa de transpiración, necesario cambiar la ropa de cama o pañales al al menos cada 12 horas. cambiar la ropa de cama o los pañales al menos
la piel a la humedad) sudoración, orina, heces fecales. Se detecta menos cada 8 horas cada 24 horas.
humedad cada vez que se mueve
Actividad 1, Encamado 2= En silla 3= Deambula ocasionalmente 5= Paciente demasiado joven para caminar o
Nivel de Actividad física Paciente constantemente en la cama No puede caminar, o prácticamente es incapaz de Deambula ocasionalmente con o sin ayuda, deambular 3=.
hacerlo. durante el día para distancias muy cortas. Pasa la Camina fuera de la habitación al menos 2 veces al
No puede sostener su propio peso y necesita ayuda mayor parte del tiempo sentado o en la cama. día y al menos 1 vez cada 2 horas en la habitación
para moverse en la silla. durante el día.

Movilidad 1= Completamente Inmóvil 2= Deficiente 3= Ligeramente limitada 5= Sin limitaciones

Capacidad para cambiar No puede realizar ningún cambio en la Ocasionalmente efectúa ligeros cambios en la Efectúa con frecuencia ligeros cambios en la Efectúa frecuentemente importantes cambios de
y controlar la posición posición del cuerpo o de alguna extremidad posición del cuerpo o de las extremidades, pero no posición del cuerpo o de las extremidades sin posición sin ayuda
del cuerpo sin ayuda. es capaz de hacer cambios frecuentes o ayuda
significativos por si solo

Nutrición 1= Muy deficiente 2= Deficiente 3= Adecuada 5= Excelente

Patrón usual de ingesta Nutrición enteral y/o ingesta sólo de líquidos
de alimentos y/o nutrición parenteral más de 5 días. Nivel
de albúmina menor de 2,5mg/dl o nunca
ingiere una comida completa. Casi nunca
come más de la mitad de lo que se le ofrece.
Sólo toma dos raciones de proteína al día.
Ingesta de líquidos muy pobre. No toma
suplementos dietéticos.
Fricción y 1= Problema grave
deslizamiento. La espasticidad, la contractura, el picor o la
agitación provocan una fricción constante
sobre la piel.
Perfusión Tisular y 1= Muy comprometida
oxigenación. Tensión arterial media <50 (<40 en RN)
Intolerancia a cabios posturales.
Sigue una dieta líquida enteral o parenteral con un
aporte inadecuado de calorías y minerales para su
edad o con un nivel de albúmina inferior a 3mg/dl o
raramente ingiere una comida completa o sólo la
mitad de lo que se le ofrece, solo tiene 3 raciones de
proteína la día. Ingesta ocasional de suplementos
dietéticos.
2= Problema
Requiere de una asistencia casi completa.
Incapacidad casi completa para levantar su peso
sobre la silla o cama, requiere ayuda casi total para
cambios de posición.
2= Comprometida
Normotenso; saturación percutánea de O2 <95% o
hemoglobina <10mg/dl, o llenado capilar >2
segundos.PH sanguíneo<7,4
Nutrición enteral o parenteral con aporte
adecuado de calorías y minerales para su edad o
ingiere la mayoría de las comidas completas.
Ingiere 4 raciones de proteína al día.
Ocasionalmente rechaza una comida, pero acepta
suplementos dietéticos cuidando se lo ofrecen.
3= problema potencial.
Requiere asistencia mínima para moverse. Durante
los movimientos suele haber fricción de la piel
contra las sábanas o la silla. Mantiene una buena
posición sobre la silla o la cama frecuentemente.
3= Adecuada
Normotenso; saturación percutánea de O2 en
ocasiones <95% o hemoglobina <10mg/dl, o
llenado capilar en ocasiones >2 segundos.PH
sanguíneo normal
Sigue una dieta ordinaria con aporte calórico y
mineral adecuado a su edad.
Nunca rechaza una comida. Ocasionalmente
come entre horas
No requiere suplementos dietéticos
5= Sin problema aparente
Se mueve en la cama o en la silla sin ayuda. Tiene
suficiente fuerza muscular para levantar su peso y
evitar la fricción durante los cambios de posición.
Mantiene una buena posición en la cama o silla.
4= Excelente
Normotenso; saturación percutánea de O2 >95%,
hemoglobina normal y llenado capilar < 2
segundos.

ANEXO 3. ESCALA DE VALORACION EVARUCI

La escala de Valoración Actual del Riesgo de desarrollar UPP, en UCI (EVARUCI), es el producto de varios estudios de factores de riesgo,
desencadenantes de UPP, en pacientes críticos.

ESCALA DE VALORACION EVARUCI

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Conciencia Hemodinamia Respiratorio Movilidad Otros (1 punto).
1 Consiente Sin soporte Con baja necesidad de O2 Independiente Temperatura >a 38 °C
2 Colaborador Con expansión Con alta necesidad de O2 Dependiente pero móvil Saturación de O2 < 90%
3 Reactivo Con dopamina o Con soporte respiratorio Escasa movilidad Presión arterial sistólica <
dobutamina 100 mHg
4 A reactivo Con adrenalina o Con ventilación mecánica Inmóvil Estado de la piel
noradrenalina invasiva
Paciente en prono
Cada semana de estancia en UCI , se suma 0.5 puntos hasta llegar a 2 puntos al casillero de otros,
Rango de Puntuación. - 4 Riesgo mínimo y 23 Riesgo Máximo. Riesgo alto desde 10 en adelante.

Definición Operativa de la Escala EVARUCI

Nivel de conciencia.
1. Consciente. - Se considera un paciente consciente cuando sabe su nombre y sus apellidos, edad, fecha de nacimiento, sabe el mes que se encuentra, y
que está en el hospital
2. Colaborador. - Es aquel paciente que sin equivocarse responde 2 ordenes como abra y cierre los ojos, apriéteme y suélteme la mano,
3. Reactivo. - Cuando responde al estímulo doloroso retirando, flexionando o extendiendo el sitio del estimulo
4. Arreactivo.- Cuando el paciente no responde al dolor, o su respuesta es vaga

Estado Hemodinámico.

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1. Sin soporte. - Paciente que 6 horas antes de la valoración no ha recibido drogas vaso activas (dopamina, dobutamina, noradrenalina), ni se ha expandido
con sueros y hematíes ( no se incluye plaquetas y plasma).
2. Con expansión. - Paciente que 6 horas antes de la valoración ha sido expandido con sueros y hematíes.
3. Con perfusión de Dopamina y Dobutamina.- Paciente al que se le administra dopamina o dobutamina iv , independientemente de la dosis.
4. Con perfusión de adrenalina o noradrenalina.- Paciente al que se le administra en infusión adrenalina o noradrenalina.

Estado Respiratorio
1. Con baja necesidad de O2. Paciente que respira normalmente O2 ambiental
2. Paciente con alta necesidad de O2.- Pacientes que reciben oxígeno a través de cánula nasal, mascarilla, Ventury.
3. Paciente con soporte respiratorio. - Paciente sometido a ventilación no invasiva, o con traqueotomía.
4. Paciente con ventilación mecánica. - Paciente sometido a ventilación mecánica bajo cualquier modo ventila torio.

Movilidad.
1. Independiente. - Paciente que se moviliza solo y se coloca en diferentes posiciones en la cama
2. Dependiente pero móvil, Paciente que no se mueve solo, al que se le realizan cambios de posición y se lo levanta a silla y hay tolerancia
3. Escasa movilidad. - Paciente que no tolera ni ayuda a los cambios de posición, o que los cambios de posición están contraindicados
4. Inmóvil. - Paciente al que no se realiza ningún Cambio de posición.

Otros factores (se asigna 1 punto a cada uno).

 Temperatura. Temperatura axilar mayor o igual a 38°C
 Saturación de oxígeno. - < a 90%
 Presión Arterial. - Presión arterial sistólica < a 100 mmhg
 Estado de la piel. - Si presenta alteraciones cutáneas como: Edema que deja fóvea en ambos pies, Cianosis periférica/central en manos y pies, labios.
Piel muy deshidratada y delicada. Humedad excesiva o maceración de la piel. Diarrea en más de 5.

Paciente en decúbito prono.

ANEXO 4. ESCALA DE Neonatal Skin Risk Assessment Sacle (NSRAS)

Factor de riesgo PUNTUACIÓN DESCRIPCIÓN
Condición Física 1= Muy Pobre 2= Edad Gestacional 3= Edad Gestacional 4= Edad Gestacional
General < 28 semanas > 28 semanas > 33 semanas, pero < 38 semanas > 38 semanas hasta postérmino

Estado Mental 1= Completamente limitada 2= Muy limitada 3= Ligeramente limitada 4= Sin limitaciones
No hay respuesta a estímulos dolorosos Sólo responde a estímulos dolorosos (se Letárgico. Alerta y activo
(no se estremece, ni aprieta los puños, ni estremece, ni aprieta los puños, ni gime, ni
gime, ni aumenta la tensión arterial o la aumenta la tensión arterial o la frecuencia
frecuencia cardiaca) a causa de la cardiaca)
disminución del nivel de conciencia o la
sedación.

Movilidad 1= Completamente Inmóvil 2= Muy Limitada 3= Ligeramente limitada 4= Sin limitaciones

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No hace ni siquiera pequeños cambios
en la posición del cuerpo o de alguna
extremidad sin ayuda (ejm. Relajante
muscular)
HOSPITAL GENERAL MANUEL YGNACIO MONTEROS
Ocasionalmente efectúa ligeros cambios en la Efectúa con frecuencia ligeros cambios Hace cambios en la posición del
posición del cuerpo o de las extremidades, en la posición del cuerpo o de las cuerpo importantes con frecuencia y
pero no es capaz de hacer cambios frecuentes extremidades de manera independiente. sin ayuda
de manera independiente.

Actividad 1= Completamente Encamado 2= Encamado 3=Ligeramente limitada 4= Sin Limitaciones

Paciente constantemente en cuna En una incubadora de pared simple o doble en En una incubadora de pared simple o En una cuna abierta
térmica (radiante) en cuidados cuidados intensivos doble en cuidados intermedios
intensivos

Nutrición 1= Muy deficiente 2= Inadecuada 3= Adecuada 4 = Excelente

En ayunas y con líquidos intravenosos
(nutrición parenteral o sueroterapia)
Recibe menos de la cantidad óptima de dieta Alimentación por sonda (enteral) que Alimentación con pecho/biberón en
líquida para crecer (leche materna/leche cumple las necesidades nutricionales cada toma que cumple los
artifical) y/o complementada con líquidos para el crecimiento. requerimientos nutricionales para el
intravenosos (nutrición parenteral o crecimiento.
sueroterapia)

Humedad 1= Constantemente humedad 2= Piel Húmeda 3= Piel Ocasionalmente húmeda 4 = Raramente húmeda
La piel está mojada/húmeda cada vez La piel está a menudo húmeda, pero no La piel está a húmeda ocasionalmente, La piel esta habitualmente seca. Es
que se mueve o se gira al neonato siempre, es necesario cambiar la ropa de es necesario cambiar la ropa de cama necesario cambiar la ropa de cama
cama o pañales al menos 3 veces al día. aproximadamente una vez al día solo cada 24 horas.

CON RIESGO = 17 PUNTOS O MENOS

SIN RIESGO = MAS DE 17 PUNTOS

ANEXO 5. FORMATO DE SEGUIMIENTO PARA UPP

Nombres y Apellidos del paciente C.I. SERVICIO:
CALENDARIO DE VALORACION Y PREVENCION:
FECHA DE VALORACION Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

Escala de Valoración de Braden

Escala de valoración Braden Q
Riesgo: Escala de valoración EVARUCI
MEDIDAS  Inspeccionar la piel en zonas de presión
PREVENTI  Cambios de posición cada 2 o 3 horas.
VAS  Mantener la piel limpia, seca e hidratada.
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 HOSPITAL GENERAL MANUEL YGNACIO MONTEROS
 Colchón antiescara y protectores de talón
 Aplicar ácidos grasos, en zonas de riesgo
 Educación al paciente o acompañante e
involucre en el manejo del paciente.
SEGUIMIENTO Y CONTROL DE UPP
Pabellón auricular Omóplatos Región sacra OTRO
UBICACIÓN DE LESION:
Occipital Trocánteres Talones

ETAPAS NIC
 Cambios de posición
ETAPA I  Hidratación de la piel (colocar ácidos grasos
en zonas de presión)
 Colocar colchón antiescara y protectores de
talón
 Educar al paciente y/o acompañante
Etapa II  Desbridamiento Autolítico, enzimático,
Cortante, Osmótico
 Aplicación de apósito Hidrocoloide
 Continuar con desbridamiento Elegido
Etapa : III Exudados
Apósitos :
 Limpieza solución antiséptica
Etapa : IV  Apósitos de Carbón o alginatos
Enf. Responsable:
Observaciones:
Adaptación: HGMYM. Debajo de fecha colocar fecha de valoración y según la escala utilizada que Riesgo obtuvo. (Alto o medio). Los pacientes con riesgo bajo no se apertura hoja de seguimiento.

ANEXO Nº 6. PUNTUACION DEL RIESGO Y FRECUENCIA DE REVALORACIÓN DE ESCALAS

PUNTUACION DEL RIESGO Y FRECUENCIA DE REVALORACIÓN DE LA ESCALA DE BRADEN

PUNTUACION RIESGO FRECUENCIA DE REVALORACION

< 12 ALTO Cada 24 horas
13-15 Moderado Cada 72 horas
 16 Bajo Cada Semana
En todos los casos, evaluar el riesgo siempre que se produzcan cambios en el estado general del paciente
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 HOSPITAL GENERAL MANUEL YGNACIO MONTEROS
• Isquemia de cualquier origen
• Intervención quirúrgica prolongada (> 10 horas)
• Pérdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen
• Hipotensión prolongada
• Pruebas diagnósticas o terapéuticas que supongan reposo en cama de más de 24 horas

PUNTUACION DEL RIESGO Y FRECUENCIA DE REVALORACIÓN DE LA ESCALA DE BRADEN Q

PUNTUACION RIESGO FRECUENCIA DE REVALORACION

< 16 CON Riesgo Cada 24 horas y si hay cambios en el estado general
 16 SIN Riesgo Cada 48 horas y si hay cambios en el estado general

PUNTUACION DEL RIESGO Y FRECUENCIA DE REVALORACIÓN DE LA ESCALA DE NSRAS

(Neonatal Skin Risk Assessment Sacle)
PUNTUACION RIESGO FRECUENCIA DE REVALORACION
< 17 CON Riesgo Cada 24 horas y si hay cambios en el estado general
 17 SIN Riesgo Cada 48 horas y si hay cambios en el estado general

ANEXO Nº 7. INDICADORES DE EVALUACION

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 HOSPITAL GENERAL MANUEL YGNACIO MONTEROS
INDICADOR NUMERADOR DENOMINADOR
Porcentaje de pacientes con Nº de pacientes con valoración de Nº total de pacientes en el periodo evaluado.
valoración de Riesgo para UPP riesgo de UPP

Incidencia de pacientes con UPP Nº de pacientes que presentan UPP N° total de pacientes ingresados en el periodo
evaluado.

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