Tratamiento Del Dolor Agudo

Tratamiento del Dolor agudo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.
Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin
Fecha: Agosto, 2005 Este documento contiene la versin completa y una versin de bolsillo. Podr estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, as mismo las diferentes unidades podrn retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de Farmacoepidemiologa, Caja Costarricense de Seguro Social. Se distribuirn copias impresas en las reas de Salud del pas. Objetivo y Bsqueda Sistemtica Estos criterios tcnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estndares de la calidad de la atencin de la salud, propiciar la integracin teraputica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos. Estrategia de Bsqueda: Ver Plan General para la Construccin de Criterios Tcnicos (revista frmacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88. Se desarroll una estrategia de bsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guas Clnicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemtico de recoleccin y discusin con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus. Caja Costarricense de Seguro Social
Gerencia de Divisin Mdica Direccin de Medicamentos y Teraputica
Departamento de Farmacoepidemiologa
Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica Este documento se escribi en el siguiente contexto: Con base en la evidencia cientfica existente, este documento busca estar en concordancia con la Poltica Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clnico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal. Deber permitirse la reproduccin gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitir la reproduccin comercial del producto sin la autorizacin de la CCSS y el Departamento de Farmacoepidemiologa.
Grupo de Desarrollo: Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica. Dr. Arturo Salazar Quirs Departamento de Farmacoepidemiologa. Dra. Desire Senz Campos El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el Departamento de Farmacoepidemiologa (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Tcnica para la Elaboracin de Criterios Tcnicos. El borrador completo fue sometido a discusin por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales. Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Dra. Zahira Tinoco Mora Dr. Jos Pablo Muoz Espeleta MSc. Gilda Granados Gabelman Director Direccin de Medicamentos y Teraputica Jefe Departamento de Farmacoepidemiologa Departamento de Farmacoepidemiologa. Departamento de Farmacoepidemiologa.
Revisores especialistas: I parte: Presentacin y Discusin. (15/5/05) DF-757-764, 773-775. II parte: Circulacin: Este documento est en revisin por especialistas y se presenta para revisin abierta, las observaciones al mismo tiempo se harn utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construccin de Criterios Tcnicos (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
Revisin y Actualizacin: Se espera revisar el contenido de Este documento peridicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 aos desde la fecha de publicacin de la misma. La revisin y actualizacin de la gua puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones. Declaracin de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de inters. Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisin abierta completarn una declaracin de intereses, segn los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construccin de
Criterios Tcnicos (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
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Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboracin y Revisin permanente de Guas de Prctica Clnica Introduccin
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integracin de la experiencia clnica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clnica individual, la prctica clnica rpidamente se convertira en una tirana, pero sin la investigacin cientfica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor informacin cientfica disponible la evidencia-, para aplicarla a la prctica clnica. El Nivel de Evidencia clnica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervencin en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigacin. Niveles de evidencia para tratamiento Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a 1b 1c B 2a 2b 2c 3a 3b C D 4 5 Fuente Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios. Ensayo clnico aleatorio individual. Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por la experimentacin. (All or none ) Revisin sistemtica de estudios de cohortes. Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad. Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos. Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
Los Grados de Recomendacin son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales.
Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento. iii
Significado de los grados de recomendacin Grado de Recomendacin A B C D Recomendacin favorable. Recomendacin favorable, pero no concluyente. Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin. Significado Extremadamente recomendable.
En los documentos, el lector emcontrar al margen derecho de las pginas el Grado de Recomendacin de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrar el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendacin. Para la elaboracin de este documento se consultaron las mejores evidencias cientficas sobre el tema, como son las Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencia y las revisiones sistmicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementacin o la descalificacin de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus caractersticas no estn disponibles o la infraestructura no permite su aplicacin hoy en da en nuestro pas. No se pretende describir un protocolo de atencin donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evala tanto la calidad de la informacin aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoracin los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como Los elementos esenciales de buenas guas, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clnica, flexibilidad clnica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualizacin programada y documentacin. De manera tal que, la unin entre un grupo de guas y la evidencia cientfica debe ser explcita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentacin de todos los profesionales de la salud, producto de la revisin exhaustiva de la evidencia cientfica o de su experiencia clnica personal, contribuir al fortalecimiento y seleccin de los mejores criterios y recomendaciones tcnicas; insumo que sin duda, contribuir para disponer de Guas de Prctica Clnica tiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atencin a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social.
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Contenido
Resumen y Puntos Clave. 1. La necesidad de una gua. 2. El objetivo de la gua. 3. Definiciones. 3.1. Dolor. 3.2. Dolor agudo. 3.3. Dolor crnico. 4. Manejo. 4.1. Principios del manejo del dolor. 4.2. Pacientes que tienen dolor o probabilidad de presentar dolor. 4.3. Los primeros pasos claves. 4.4. Evaluacin del dolor. 4.5. Determinacin del mecanismo del dolor y de un sistema de diagnstico y tratamiento. 5. Dolor somtico. 5.1. Definicin. 5.2. Opciones de tratamiento del dolor somtico. 6. Dolor visceral. 6.1. Definicin. 6.2. Opciones de tratamiento del dolor visceral. 7. Dolor neuroptico. 7.1. Definicin. 7.2. Opciones de tratamiento del dolor neuroptico. 8. Intervenciones preventivas. 8.1. Mensajes clave para el paciente. 9. Terapias farmacolgicas. 9.1. AINES. 9.2. Opioides. 9.3. Analgsicos adyuvantes. 1 1 2 2 2 2 3 4 5 6 8 9 9 10 10 11 11 12 13 13 14
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10. Consideraciones de manejo. 10.1. Servicios de dolor agudo. 10.2. Laboratorio y gabinete. 10.3. Consulta especializada. 10.4. Procedimientos . 10.5. Perlas clnicas en nios. 10.6. Perlas clnicas en adultos. 10.7. Perlas clnicas en el adulto mayor. 10.8. Sntomas secundarios a la analgesia. 10.9. Dolor por quemaduras y trauma. 10.10. Dolor agudo en pacientes con cncer. 10.11. Dolor agudo en la sala de emergencias. 10.12. Dolor msculo esqueltico. 11. Implementacin y Anlisis de Desempeo. 12. Informacin para uso racional de medicamentos. Anexo A: Anexo B: Anexo C: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin. Algoritmos. Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica.
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Sobre los Grados de Recomendacin Grados de Recomendacin:
Los grados de recomendacin son la representacin grfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia cientfica que existe a favor o en contra de una intervencin o un tratamiento para una condicin clnica especfica. Un Grado de Recomendacin D, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clnicos. Para mayor informacin ver el Anexo B. Indica un Consejo de Buena Prctica Clnica sobre el cual el grupo acuerda.
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Gua de Bolsillo de Tratamiento del Dolor agudo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.
Figura 1: Evaluacin general del dolor agudo.
Figura 2: Tratamiento del dolor agudo.
Brinde una evaluacin y tratamiento del dolor de manera agresiva en sus pacientes con dolor agudo. Pregunte a sus pacientes por la presencia de dolor agudo. Pregunte a los padres de los nios por palabras que el nio utiliza para describir el dolor. Observe signos o comportamientos en el nio que puedan indicar la presencia de dolor. Refiera a sus pacientes con necesidad de estudios diagnsticos a un nivel especializado. Refiera aquellos pacientes con dolor agudo refractario al tratamiento o con indicacin clnica al especialista, recuerdo que el dolor es un sntoma de un trastorno de fondo. Utilice una escala multidimensional para la medicin del dolor. Utilice una escala estandarizada y validada para la evaluacin de la intensidad del dolor. Identifique el tipo de dolor para brindar un tratamiento adecuado. Recuerde que un paciente puede presentar una combinacin de diferentes tipos de dolor. Utilice AINES, acetaminofn, opioides u anestsicos locales para el manejo del dolor somtico agudo, de acuerdo a la necesidad.
B C D D B C D B
La Organizacin Mundial de la Salud defini una escalera del dolor, como una gua en la estructuracin del tratamiento analgsico, utilizando el medicamento adecuado de acuerdo al escaln adecuado en la escalera segn la intensidad del dolor. No es necesario el continuar los escalones en orden.
Utilice la escalera del dolor para la toma de decisiones sobre el tipo de medicamento para iniciar el tratamiento, de acuerdo a la necesidad. Utilice AINES, opioides u anestsicos locales intraespinales para el manejo del dolor visceral agudo, de acuerdo a la necesidad. Utilice de preferencia anticonvulsivantes o antidepresivos para el manejo del dolor neuroptico agudo, de acuerdo a la necesidad. Considere referir al especialista este tipo de paciente. Considere el uso de AINES en los episodios de dolor agudo leve o moderado como primera opcin teraputica.
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Considere el uso de opioides en los episodios de dolor agudo leve o moderado como primera opcin teraputica si existe contraindicacin para el uso de AINES. Considere el uso de opioides en los episodios de dolor agudo moderado o severo como primera opcin teraputica. Brinde oxgeno suplementario por al menos 48-72 horas juntos a la terapia con opioides despus de un procedimiento quirrgico mayor o en el adulto mayor o pacientes de alto riesgo, debido a la hipoxemia intermitente postoperatoria. Utilice el grado de sedacin como un marcador importante sobre el grado de depresin respiratoria inducida por los opioides. Utilice los analgsicos adyuvantes como un complemento del tratamiento con AINES u opioides. Este atento a cualquier indicacin de dolor en los nios, evale y anote las caractersticas del dolor. Considere referir a sus pacientes con dolor intenso inesperado, particularmente si esta asociado con alteraciones de los signos vitales como hipotensin, taquicardia o fiebre. Considere como signos de dolor los cambios en el comportamiento, apariencia, nivel de actividad y signos vitales. Evale la presencia de dolor, incluyendo la intensidad, caractersticas, frecuencia, localizacin y factores precipitantes y de alivio. Revise los medicamentos, incluyendo los utilizados con anterioridad y remedios caseros para determinar cuales mtodos han sido efectivos. Utilice instrumentos estandarizados con descriptores verticales o escalas de expresin facial, en especial en aquellos adultos mayores con discapacidades cognitivas. Guarde un control cercano de los medicamentos que utiliza su paciente para disminuir el riesgo de reacciones adversas e interacciones. Utilice opioides en aquellos pacientes con evidencia de nocicepcin persistente asociada al trauma. Refiera al especialista aquellos pacientes con requerimientos no esperados de opioides. Utilice acetaminofn u otros analgsicos simples, administrados regularmente, para el dolor msculo esqueltico leve o moderado. Utilice AINES si el dolor no remite con el uso de acetaminofn, excepto que estn contraindicados. Considere referir aquellos pacientes que presentan una mayor necesidad de medicamentos por un dolor refractario al especialista.
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Este documento est Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones especficas de la Atencin de la Salud en Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Gua GCT 0.
La necesidad de una gua.
El tema de tratamiento y prevencin del dolor agudo es seguramente uno de los ms importantes desde el inicio de la medicina y seguramente en tiempos futuros. Actualmente es un tema de difcil abordaje, con gran cantidad de informacin. Una gua clnica basada en evidencia puede facilitar el proceso utilizacin de los medicamentos y atencin de la salud, a la vez que puede facilitar la toma de decisiones en situaciones especficas de acuerdo a la Farmacoteraputica eficiente. Este documento es relevante para pacientes de cualquier edad con dolor agudo. Este documento no pretende abarcar las formas crnicas de dolor que aunque tal ves de mayor impacto emocional se escapan en su mayora tanto de la cobertura del primer y segundo nivel como de las posibilidades actuales de resumir la informacin en un nico documento. La gua tampoco pretender abarcar el manejo del especialista en casos difciles o refractarios.
El objetivo de la gua.
Este documento tiene como objetivo realizar recomendaciones basadas en la evidencia cientfica actual sobre el tratamiento del dolor agudo, de acuerdo a la poltica institucional de uso racional de los medicamentos. Este documento hace recomendaciones para la identificacin, tratamiento y manejo del dolor agudo el primer y segundo nivel de atencin de la Caja Costarricense de Seguro Social. Lejos de enfocarse en las causas del dolor con una lista exhaustiva que se puede encontrar en cualquier libro de texto, Este documento se ubica en el lugar que el paciente es tratado, en el tratamiento efectivo basado en los mecanismos de transmisin del dolor (somtico, visceral o neuroptico). Comprender esto les permitir a los profesionales de la salud utilizar Este documento en cualquier condicin de dolor agudo, sin importar la causa y en cualquier ubicacin.
3
3.1 3.2
Definiciones. Dolor.
Consiste en la sensacin o experiencia emocional asociada con un dao, potencial de dao corporal o descrito en esos trminos. Dolor agudo.
Los episodios de dolor agudo, pueden ser breves, durando unos momentos u horas, o pueden ser persistentes, durando semanas o varios meses hasta que la enfermedad o el dao desaparezcan. En general se define como el dolor que desaparece al curar; tiene un fin predecible y es corto en duracin (usualmente 3 meses)
3.3
Dolor crnico.
Los episodios de dolor crnico, en contraste, consisten en una condicin que se ha vuelto un elemento estable en la vida diaria del paciente, esta definicin excluye la mayora de las formas de cncer pero incluye el dolor asociado con formas crnicas de problemas msculo esquelticos, neuropticos, viscerales y desordenes degenerativos y problemas de dolor asociado a componentes del desarrollo. Las caractersticas sensoriales son usualmente, pero no siempre, poco especficas y multifocales, algunas veces inapropiadas.
4
3 5
Manejo.
A pesar de numerosos avances en el campo de la medicina, el manejo del dolor agudo continua fallando en brindar una prioridad adecuada al dolor agudo adecuadamente tratado en una variedad de situaciones clnicas, principalmente por la creencia hasta en un 77% de los adultos que el dolor agudo es una certeza, desafortunadamente esta creencia esta justificada a travs de prcticas tan comunes como la prescripcin de analgsicos segn necesidad (PRN) que ha llevado hasta a un 50% de insatisfaccin del alivio del dolor en casos como el dolor postoperatorio.
Por estas razones el Concejo Nacional de Salud e Investigacin Biomdica ha reportado que en el manejo del dolor se necesitan importantes cambios en el entrenamiento, actitudes y las prcticas de los profesionales de la salud, junto con una mayor conciencia del pblico y sus expectativas sobre el dolor. Algunas razones por las cuales se ha presentado una analgesia inefectiva incluyen: La idea comn que el dolor es un simple sntoma y no perjudicial por si solo; La impresin errnea que la analgesia hace el diagnstico preciso difcil o imposible; Miedo al potencial adictivo de algunos medicamentos como los opioides; Preocupacin a la depresin respiratoria y otros efectos adversos de los opioides como las nauseas y vmito; Falta de entrenamiento en la farmacocintica de los analgsicos; Falta de comprensin de la variabilidad de la respuesta a los analgsicos; Prescripciones con dosis inadecuadas y/o intervalos inadecuados; Mala interpretacin de las indicaciones mdicas; La idea errnea que el peso del paciente es el mejor predictor de los requerimientos de los medicamentos; La idea errnea que los opioides no pueden ser indicados con una frecuencia mayor que cada 4 horas; Dificultad de los pacientes de comunicar sus necesidades de analgsia.
4.1
Principios del manejo del dolor.
La Sociedad Americana del Dolor ha identificado un nmero de estrategias para mejorar el manejo del dolor agudo, incluyendo: Reconocimiento y tratamiento temprano del dolor; Brindar informacin sobre analgsicos disponibles; Definicin de polticas para el uso de tecnologas analgsicas y Revisin de procesos y resultados en el manejo del dolor con el objetivo de un mejoramiento contino.
Algunos de los principios fundamentales del manejo del dolor fueron definidos originalmente para el dolor postoperatorio, pero son aplicables a todas las reas con dolor agudo, a saber: El dolor sin alivio produce efectos adversos fisiolgicos y psicolgicos; Una evaluacin adecuada del control del dolor requiere un compromiso del paciente, frecuencia de las evaluaciones y de la intensidad del dolor, as como de su analgesia; Un tratamiento efectivo requiere de flexibilidad y ajuste de las dosis de manera individual ms que de una aplicacin rgida de formularios y prescripciones; El dolor es mejor tratarlo tempranamente, por que el dolor establecido es mucho ms difcil de tratar; Aunque no siempre es posible el eliminar el dolor completamente, este si se puede disminuir hasta un nivel tolerable; La responsabilidad ulterior sobre el tratamiento para el alivio del dolor debe recaer en el personal ms experimentado y no necesariamente en el personal ms joven del centro de salud; La seguridad y efectividad de la analgesia depende en mucho de una adecuada educacin sobre el dolor y programas formales de calidad y evaluacin de procesos para evaluar regularmente la efectividad del manejo del dolor.
4.2
Pacientes que tienen dolor o probabilidad de presentar dolor. En general es comn encontrar profesiones de la salud que sub tratan el dolor; esto puede producir consecuencias clnicas serias. Este documento aconseja un manejo, tratamiento y revaloracin del dolor de manera agresiva.
Brinde una evaluacin y tratamiento del dolor de manera agresiva en sus pacientes con dolor agudo. Para tal efecto debe preguntarse a las personas o a sus representantes legales sobre la posibilidad de presentar dolor, molestia o incomodidad. Pregunte a sus pacientes por la presencia de dolor agudo. Pregunte a los padres de los nios por palabras que el nio utiliza para describir el dolor. Observe signos o comportamientos en el nio que puedan indicar la presencia de dolor.
C C C
En el caso del adulto mayor frgil, las personas no concientes o no verbales, realice un tamizaje buscando alguno de los siguientes indicadores: Mostrar si ella/el tienen dolor; Experimenta algn cambio en su condicin; Tiene el diagnostico de alguna condicin crnica dolorosa; Tiene historia de dolor crnico no expresado; Toma medicamentos para el dolor en las ltimas 72 horas; Posee comportamiento asociado al estrs; Los familiares o el personal indican que tiene dolor.
4.3
Los primeros pasos claves.
La presencia de dolor agudo no es un diagnstico en si, es un sntoma. Con frecuencia su causa es obvia, como en los casos despus de ciruga o trauma agudo. Muchas veces, sin embargo, la causa etiolgica subyacente no es clara y es necesario realizar el trabajo diagnstico. Los grupos internaciones de expertos sobre el tema consideran que una entrevista adecuada con el paciente o su responsable legal es esencial. La historia clnica y examen fsico de cubrir al menos: 4.3.1 Historia clnica. Historia de la enfermedad actual; Medicamentos que utiliza; Alergia a medicamentos; Historia mdica; Historia social. 4.3.2 Historia del dolor. Desencadenante; Duracin; Caractersticas; Factores de alivio o exacerbacin; Calificacin del dolor, cuando es posible.
4.3.3 Examen fsico. Debe guardarse especial atencin a la observacin de la respuesta al dolor (pre-verbal o cognitiva en pacientes incapacitados); por ejemplo el frote de un rea en particular, reaccin de proteccin, expresin facial. El enfoque del examen fsico debe guardar especial atencin a las partes del cuerpo con dolor, incluyendo la toma de signos vitales, pulso, frecuencia respiratoria y presin arterial. Evaluacin funcional.
4.3.4 Estudios diagnsticos. Los estudios diagnsticos pueden llegar a ser necesarios, como el en caso de exmenes de rayos x y pruebas de laboratorio; dependiendo de los resultados de la historia clnica y el examen fsico. Refiera a sus pacientes con necesidad de estudios diagnsticos a un nivel especializado. 4.3.5 Referencia al especialista. Las evaluaciones quirrgicas, ortopdicas o anestesiolgicas en conjunto con la consulta del especialista son necesarias en algunos casos y estos pacientes deben ser referidos con prontitud. Refiera aquellos pacientes con dolor agudo refractario al tratamiento o con indicacin clnica al especialista, recuerdo que el dolor es un sntoma de un trastorno de fondo. 4.3.6 Mensajes clave para el paciente. El trabajo en equipo del paciente y el profesional de la salud es crtico en la evaluacin y manejo del dolor; La evaluacin y la magnitud del dolor son importantes en el buen control. Esto se logra al describir y clasificar el dolor a travs de la educacin del paciente y los profesionales de la salud, en la seleccin y uso de una escala apropiada del dolor.
4.4
Evaluacin del dolor. Siendo el reporte del paciente el indicador ms confiable de la existencia e intensidad del dolor, debe representar la herramienta ideal para el dolor y podra identificar la presencia de dolor y su evolucin con el tiempo. Adems, esta herramienta puede ser aplicable a cualquier persona sin importar la edad, etnia, creencia, estado socioeconmico, psicolgico o emocional. Las escalas dimensionales nicas miden solamente la intensidad del dolor y por su naturaleza son un autoreporte. Las escalas multidimencionales no solo miden la intensidad del dolor pero tambin la naturaleza y localizacin del mismo y en algunos casos el impacto que presenta en las actividades o estado de nimo, muchos de los cuales han sido denominados parmetros del dolor, a saber:
Localizacin del dolor; Efecto del dolor en las actividades de la vida diaria; Nivel de dolor en reposo y en actividad; Uso de medicamentos; P- precipitantes; C- caractersticas del dolor; R- radiacin del dolor; S- severidad o intensidad del dolor (escalas); T- tiempo (ocasional, intermitente, constante). Utilice una escala multidimensional para la medicin del dolor.
Cuadro 1: Instrumentos multidimensionales de evaluacin del dolor para adultos Instrumento Administracin Validacin Comentario Cncer, Artritis. Inventario breve Evaluacin de la localizacin, intensidad, Verbal Ingls, Italiano y Japons del dolor alivio con medicamentos y calidad de vida. Forma completa (30 minutos); forma corta Cuestionario del (2-3 minutos). Mide la intensidad, Verbal Ingls, Francs, Noruego Dolor de McGill localizacin, efecto afectivo y el patrn del dolor entre otros.
Tomado, adaptado y traducido de Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of acute pain. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2004 Mar
Se han utilizado diferentes escalas estandarizadas para la evaluacin de la intensidad del dolor, algunas de las cuales son; las escalas anlogas visuales, escalas de rangos numricos, escalas verbales, escalas de expresin facial y las escalas de comportamiento. Utilice una escala estandarizada y validada para la evaluacin de la intensidad del dolor. Una evaluacin cuidadosa del dolor comprende la evaluacin en reposo y en movimiento. Lo que permite evaluar la efectividad del tratamiento analgsico de acuerdo al beneficio mostrado para la realizacin del movimiento. Niveles inesperadamente altos o que sbitamente ascienden, especialmente si se asocian con cambios en los signos vitales, pueden identificar el desarrollo de un diagnstico quirrgico o mdico. Un indicador fiable de dolor neuroptico, aunque no especfico, es la falla del alivio con opioides o la necesidad de mayores dosis para brindar alivio. De manera general se recomienda una reevaluacin del dolor de acuerdo al tipo e intensidad del mismo, para poder definir un plan de tratamiento adecuado donde se realice una reevaluacin del dolor con cada nuevo procedimiento y cuando no se alivie el dolor por estrategias previamente efectivas, comparando con la capacidad de realizar el movimiento en ocasiones anteriores.
Cuando se reevala el grado de alivio producido por una intervencin, debe realizarse a los: 15-30 minutos despus de la terapia con medicamentos parenterales, 1 hora despus analgsicos de liberacin inmediata, horas despus de los analgsicos de liberacin prolongada o parches transdermales, 30 minutos despus de intervenciones no farmacolgicas. Esta evaluacin debe cumplir con los siguientes parmetros en la reevaluacin del dolor: Intensidad del dolor actual, caractersticas y localizacin; Si la intensidad ha empeorado en las ltimas 24 horas, al reposo o al movimiento; Reduccin del dolor alcanzada; Barreras para implementar un plan adecuado; Efecto del dolor en las actividades de la vida diaria; Efectos adversos de los medicamentos para el dolor; Nivel de sedacin; Estrategias para reducir el dolor.
4.5
Determinacin del mecanismo del dolor y de un sistema de diagnstico y tratamiento.
Al identificar el tipo de dolor, los profesionales de la salud pueden tratar el dolor de una manera ms eficiente al seleccionar la intervencin ms apropiada. Debe mantenerse en cuenta que un paciente puede presentar una combinacin de diferentes tipos de dolor. Identifique el tipo de dolor para brindar un tratamiento adecuado. Recuerde que un paciente puede presentar una combinacin de diferentes tipos de dolor. Es reconocido que en la mayora de las situaciones clnicas el tratamiento inicial y el diagnstico del dolor ocurren de manera paralela. En otras situaciones, ante un dao al SNC, puede ser importante el retrasar el tratamiento del dolor hasta identificar la causa subyacente. Los esfuerzos iniciales de tratamiento se basan en la suposicin clnica de la etiologa del dolor.
5
5.1
Dolor somtico. Definicin. El dolor somtico es el resultado del dao a un tejido, lo que causa la liberacin de qumicos de las clulas daadas que median el dolor y la inflamacin por medio de abundantes nociceptores. El dolor somtico es tpicamente de aparicin reciente, bien localizado y se describe como agudo, punzante o de carcter pulsante. Su causa es usualmente aparente. El dolor somtico se origina de terminales nerviosas especficas, lo que lo hace tpicamente localizado. El dolor somtico es el resultado del dolor somtico. Algunos ejemplos tpicos incluyen laceraciones, desgarros, fracturas o dislocaciones.
5.2
Opciones de tratamiento del dolor somtico. Las opciones de tratamiento del dolor somtico incluyen el uso de terapias tpicas, antiinflamatorios no esteroides (AINES), acetaminofn, opioides y anestsicos locales.
Utilice AINES, acetaminofn, opioides u anestsicos locales para el manejo del dolor somtico agudo, de acuerdo a la necesidad.
La Organizacin Mundial de la Salud defini una escalera del dolor, como una gua en la estructuracin del tratamiento analgsico, utilizando el medicamento adecuado de acuerdo al escaln adecuado en la escalera segn la intensidad del dolor. No es necesario el continuar los escalones en orden.
Utilice la escalera del dolor para la toma de decisiones sobre el tipo de medicamento para iniciar el tratamiento, de acuerdo a la necesidad.
6
6.1
Dolor visceral. Definicin.
Los nociceptores del dolor visceral son muy similares a aquellos encontrados en las paredes de la piel y cuerpo. Sin embargo, los nociceptores viscerales son menos en nmero y cuando son estimulados, producen un dolor poco localizado, difuso y con una molestia poco definida (generalizada, opresiva), que puede ser referida desde un sitio remoto del dao primario. Las fibras aferentes viscerales convergen en el mismo cuerno dorsal que las fibras aferentes somticas lo que resulta en un dolor referido al rea cutnea inervada a ese nivel. Las causas de dolor visceral incluyen isquemia, necrosis, inflamacin, espasmo muscular y distensin de un rgano hueco. Por ejemplo, las contracciones rtmicas del msculo liso pueden resultar en una molestia visceral. Las contracciones reflejas del msculo esqueltico abdominal producto de un peritoneo inflamado producen un abdomen rgido. Las fibras viscerales aferentes primarias usualmente viajan junto a las fibras autonmicas. Por ejemplo, las fibras aferentes torcicas y abdominales viajan con las fibras del sistema nervioso simptico; las fibras esofgicas y farngeas viajan con las fibras aferentes vagales y glosofarngeas; y las fibras de las estructuras perineales profundas viajan con las parasimpticos sacrales. De manera que, la marca clsica del dolor visceral es incluir sntomas autonmicos como nausea, vmito, hipotensin, bradicardia y sudoracin. El objetivo del tratamiento del dolor visceral es el de identificar y reducir o eliminar los factores causales. En general, el dolor visceral es tratado como el dolor somtico y puede responder mejor a las terapias con opioides.
6.2
Opciones de tratamiento del dolor visceral.
Las opciones de tratamiento del dolor visceral incluyen el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINES), opioides y anestsicos locales intraespinales. Utilice AINES, opioides u anestsicos locales intraespinales para el manejo del dolor visceral agudo, segn la necesidad, su nivel de usuario en la Lista Oficial de Medicamentos y de acuerdo al protocolo institucional.
10
7
7.1
Dolor neuroptico. Definicin. El dolor neuroptico se refiere a un dao a una estructura nerviosa lo que lleva a un proceso aberrante en el sistema nervioso perifrico y/o central. El dolor neuroptico se distingue del dolor nociceptivo (somtico o visceral) debido a que el dolor nociceptivo resulta de la activacin de nociceptores por un estimulo nocivo, mientras que el dolor neuroptico es el resultado del dao a un nervio. Sin embargo, frecuentemente se encuentra la presencia de una coexistencia de un dolor neuroptico y nociceptivo. Los pacientes que experimentan un dolor neuroptico usualmente se quejan de disestesias (quejas dolorosas anormales) las cuales son tpicamente diferentes de cualquier experiencia dolorosa anterior. Frecuentemente el dolor es descrito como quemante, electrizante o como una descarga. El examen fsico puede revelar alodinia (dolor al tacto), hipalgesia o hiperalgesia (disminucin relativa o aumento de la percepcin de un estmulo nocivo), o hiperpatia (una respuesta dolorosa exagerada). En el dolor neuroptico, los sntomas inicialmente se experimentan de manera distal al sitio de la lesin, mientras que en el dolor nociceptivo, los sntomas son iniciados aparentemente del sitio de la lesin. El dolor neuroptico se experimenta comnmente por los pacientes con condiciones como diabetes, esclerosis mltiples, herniacin de disco y HIV. El dolor neuroptico puede resultar del tratamiento con radiacin o quimioterapia.
7.2
Opciones de tratamiento del dolor neuroptico. El dolor puede ser resistente a las terapias tradicionales con opioides u otras estrategias de tratamiento del dolor nociceptivo. En estos casos los anticonvulsivantes y antidepresivos son la primera opcin de tratamiento. La queja de una sensacin quemante continua responde mejor a los antidepresivos, mientras que el dolor lancinante puede responder mejor a los anticonvulsivantes. La falla del alivio del dolor con un anticonvulsivante no implica que no funcionarn otras terapias alternativas.
Utilice de preferencia anticonvulsivantes o antidepresivos para el manejo del dolor neuroptico agudo, de acuerdo a la necesidad. Considere referir al especialista este tipo de paciente.
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Intervenciones preventivas.
La capacidad de influenciar la experiencia dolorosa del paciente puede ser apropiada en mltiples maneras. Las opciones de intervencin son variadas y frecuentemente comprenden mltiples disciplinas. Tanto los medicamentos como las intervenciones son seleccionadas basadas en la sintomatologa y los mecanismos del dolor. Inicialmente debe escogerse el rgimen ms adecuado segn el tipo de queja y el menor potencial de efectos adversos. Los diferentes tipos de dolor responden de manera diferente a los tratamientos. La ruta de administracin debe considerarse ya que usualmente afecta la adherencia del paciente y la necesidad de mayores dosis.
8.1
Mensajes clave para el paciente.
El paciente debe recibir una descripcin del tipo de dolor y cuanto puede durar ya que esto disminuye el miedo a lo desconocido la incertidumbre. Los profesionales de la salud deben individualizar esta informacin, a saber: Discuta con su paciente los objetivos del tratamiento y como estas metas pueden ayudar a su paciente en trminos de comodidad, recuperacin y evitar complicaciones; La prevencin del dolor es importante en el buen manejo del dolor; Muchos medicamentos y otro tipo de terapias sin medicamentos pueden ser efectivos en el manejo del dolor; Los pacientes, los nios con dolor, sus padres y los profesionales de la salud deben decidir en conjunto cual es el tratamiento ms adecuado. La adiccin a los opioides en el tratamiento del dolor agudo es rara. Existen diferencias importantes entre la adiccin fsica, tolerancia y la dependencia psicolgica.
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9
9.1
1a
Terapias farmacolgicas.
El uso de agentes farmacolgicos es considerado el patrn oro en la terapia del dolor agudo. Existen tres categoras amplias de medicamentos para el tratamiento del dolor agudo: AINES, analgsicos opioides y los analgsicos adyuvantes. AINES.
Deben ser considerados de manera inicial, usualmente en los casos de dolor leve o moderado. Los AINES poseen propiedades que ahorran el uso de opioides y sus efectos adversos, pueden ser utilizados ampliamente, incluso por aquellos con coagulopatas o trombocitopenia si son usados con precaucin. Aunque la evidencia actual muestra que los AINES no alivian el dolor agudo severo, su eficacia es parte importante del tratamiento multinodal. Se ha encontrado importante evidencia sobre este aspecto en particular en el dolor postoperatorio. Sin embargo presentan un perfil de efectos adversos gastrointestinales, especialmente en las personas mayores de 60 aos, con antecedentes de eventos gastrointestinales y uso concomitante de corticoesteroides. Sus efectos adversos pueden ser potencialmente serios y es imperativo que se respete sus contraindicaciones. Considere el uso de AINES en los episodios de dolor agudo leve o moderado como primera opcin teraputica.
1b 3
9.2
Opioides.
Si el dolor no es adecuadamente controlado con el uso de AINES o se espera que sea moderado o severo, debe agregarse un analgsico opioide. En los casos de pacientes con contraindicaciones absolutas o fuertes contra el uso de AINES, debe considerarse el uso de analgsicos opioides para el dolor leve o moderado. De manera general se considera la morfina como la opcin estndar en cuanto analgsicos opioides. Considere el uso de opioides en los episodios de dolor agudo leve o moderado como primera opcin teraputica si existe contraindicacin para el uso de AINES.
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Considere el uso de opioides en los episodios de dolor agudo moderado o severo como primera opcin teraputica de acuerdo a lineamientos oficiales. Brinde oxgeno suplementario por al menos 48-72 horas juntos a la terapia con opioides despus de un procedimiento quirrgico mayor o en el adulto mayor o pacientes de alto riesgo, debido a la hipoxemia intermitente postoperatoria. En general existe un temor a las consecuencias del uso de los opioides como depresin respiratoria e hipoxia, los cuales pueden ser evitados con facilidad a travs de un control cuidadoso e individualizacin de las dosis. Se ha encontrado que una disminucin en la frecuencia respiratoria es un marcador tardo y poco confiable del grado de depresin respiratoria, siendo el grado de sedacin un mucho mejor marcador Utilice el grado de sedacin como un marcador importante sobre el grado de depresin respiratoria inducida por los opioides. El objetivo de la analgesia debe ser la comodidad del paciente con una sedacin y supresin respiratoria mnimas (puntajes de sedacin menores de 2 y frecuencias respiratorias mayores de 8/minuto). Hasta el momento no se ha logrado encontrar evidencia que el uso de opioides para el tratamiento del dolor severo produzca adiccin.
C C
9.3
Analgsicos adyuvantes. Los adyuvantes analgsicos son utilizados como un complemento del tratamiento con AINES y opioides; en general no deben ser utilizados de manera nica en el tratamiento del dolor agudo. Algunos han mostrado un aumento del efecto analgsico, como la cafena cuando se administra con medicamentos tipo aspirina; otros poseen propiedades analgsicas propias, como los antidepresivos tricclicos y la hidroxizina.
Utilice los analgsicos adyuvantes como un complemento del tratamiento con AINES u opioides.
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10
10.1
Consideraciones de manejo. Servicios de dolor agudo.
Los enfoques multidisciplinarios en el manejo del dolor, particularmente en la forma de servicios para el dolor agudo, llevan a una mejora en los resultados y alivio del paciente. Siendo el manejo efectivo del dolor un punto de medicin importante sobre la calidad de la atencin. El punto clave de un manejo del dolor de manera efectiva es la educacin y entrenamiento del personal de salud.
10.2
Laboratorio y gabinete.
Los estudios de laboratorio, rayos X u otras pruebas diagnsticas pueden ser necesarios, dependiendo de los resultados de la historia y el examen fsico.
10.3 10.4 10.5
Consulta especializada.
La consulta especializada de un cirujano general, ortopedista, anestesilogo o de una clnica del dolor puede ser necesaria. Procedimientos
Los procedimientos son utilizados con fines diagnsticos como teraputicos y deben ser realizados por un personal experimentado. Perlas clnicas en nios.
La evaluacin del dolor regular en los nios y el monitoreo del tratamiento presenta algunos problemas para los profesionales de la salud. La observacin cercana de las pistas no verbales y el comportamiento es importante, junto a escalas de intensidad del dolor de acuerdo con la edad y el estado del desarrollo del nio es esencial en el tratamiento del dolor. El nio debe ser respetado como una autoridad en su propio dolor. El dolor por procedimientos debe ser manejado de manera sistemtica, utilizando combinaciones de analgesia y estrategias sin medicamentos, evitando rutas de administracin no dolorosas mientras sea posible.
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Cuando es necesario utilizar opioides en los nios, debe recordarse que no se ha encontrando evidencia que el uso de opioides para el tratamiento del dolor severo en nios produzca adiccin o dependencia. Las tcnicas se analgesia controlada por el paciente (ACP) permite a los mismos un grado de alivio del dolor de acuerdo a sus propias necesidad y tolerancia a efectos adversos. Siendo seguro y efectivo en los nios tan jvenes como 5 o 6 aos y ofrece una analgesia superior a las inyecciones intramusculares. 10.5.1 Circuncisin: En marzo de 1999 el grupo de trabajo de la Academia Americana de Pediatra acord que si se decide realizar una circuncisin, debe administrarse analgesia. Un bloqueo dorsal del pene, mezcla local eutctica de anestsicos, lidocana tpica y bloqueo en anillo; todos han mostrado ser seguros y eficaces, pero ninguno ha eliminado completamente el dolor. 10.5.2 Clico infantil: Los clicos se caracterizan por un llanto excesivo en los nios que de otra manera son conocidos sanos. La incertidumbre sobre su etiologa ha llevado a mltiples tratamientos. La sucrosa oral en altas concentraciones ha demostrado estimular las vas opioides en los nios pretrmino y trmino y ha demostrado poseer un efecto significativo en la reduccin del dolor por clico. Para obtener un 24-25% de solucin de sucrosa, diluya una cucharada de azcar de mesa en 10 cc de agua. 10.5.3 Procedimientos percutneos: las mezclas eutticas de anestsicos locales (Ej. lidocana + prilocana en un vendaje oclusivo) inicia su accin en 60-90 minutos., han mostrado ser efectivas ante casos de venopunciones, acceso intravenoso, circuncisin y meatotoma. Sin embargo ha surgido la preocupacin por metahemoglobinemia, lo que limita su utilizacin en neonatos o nios. Algunos estudios en pequeas poblaciones han demostrado una leve toxicidad. 10.5.4 Inyecciones intramusculares: deben ser evitadas en la medida de los posibles, en el caso de los nios, estos prefieren experimentar el dolor. 10.5.5 Otalgia: el dolor de odo asociado con la infeccin del odo medio ha sido tradicionalmente ignorado o tratado con analgsicos no opioides. Cuando se han estudiado los analgsicos no opioides en comparacin con aceite de oliva u analgsicos tpicos, estos ltimos han mostrado una excelente reduccin del dolor. Este tipo de terapia no deben ser prescritas ante casos de perforacin, tubos estabilizadores de la presin u otorrea.
16
10.5.6 Faringitis/amigdalitis: En un estudio de 231 nios entre 6-12 aos con amigdalitis o faringitis, el ibuprofeno ha mostrado ser ms efectivo en aliviar el dolor en las primeras 48 horas que el acetaminofn o el placebo. Este atento a cualquier indicacin de dolor en los nios, evale y anote las caractersticas del dolor. Considere referir a sus pacientes con dolor intenso inesperado, particularmente si esta asociado con alteraciones de los signos vitales como hipotensin, taquicardia o fiebre. Considere como signos de dolor los cambios en el comportamiento, apariencia, nivel de actividad y signos vitales.
C C B
10.6
Perlas clnicas en adultos.
10.6.1 Clico ureteral agudo: Los AINES parenterales han mostrado ser ms efectivos que algunos opioides. 10.6.2 Recomendacin segn necesidad: para el tratamiento ptimo del dolor agudo, evite utilizar inyecciones intramusculares segn necesidad. Los medicamentos para el dolor deben ser aumentados hasta lograr alivio y despus brindar el tratamiento de una manera regular. 10.6.3 Trauma craneoenceflico y accidente vascular cerebral: evite utilizar en estos casos opioides fuertes para permitir una adecuada evaluacin del estado del paciente. Los opioides fuertes tambin pueden reducir la frecuencia respiratoria, lo que afecta adversamente (aumenta) la presin intracraneana. 10.6.4 Interacciones medicamentosas: la codena y el tramadol pueden no ser analgsicos efectivos cuando se dan en combinacin con otros agentes que inhiban el citocromo P4502D6 heptico. Algunos agentes comunes con estas caractersticas son los inhibidores de la recaptura de serotonina como fluoxetina. 10.6.5 Dosis de carga: deben ser iniciadas en el manejo del dolor agudo una vez conocidas las causas del problema.
17
10.7
Perlas clnicas en el adulto mayor. La mayora de los pacientes adultos mayores han sufrido de algn dolor agudo o crnico, muchos adultos mayores con discapacidades cognitivas experimentan dolor pero no son capaces de verbalizarlo, lo que influencia junto a las creencias personas de los profesionales de la salud y los pacientes, el manejo del dolor y el tiempo en que se logra un alivio adecuado del dolor.
10.7.1 Estrategias para la evaluacin del dolor. Los profesionales de la salud deben evaluar una historia clnica completa, examen fsico y en ocasiones pruebas de laboratorio para poder comprender la secuencia de eventos que contribuyen al dolor. Evale la presencia de dolor, incluyendo la intensidad, caractersticas, frecuencia, localizacin y factores precipitantes y de alivio. Revise los medicamentos, incluyendo los utilizados con anterioridad y remedios caseros para determinar cuales mtodos han sido efectivos. Utilice instrumentos estandarizados con descriptores verticales o escalas de expresin facial, en especial en aquellos adultos mayores con discapacidades cognitivas. Los adultos mayores estn en mayor riesgo de presentar reacciones adversas e interacciones entre medicamentos, por lo que su uso debe ser controlado de una manera apropiada, siempre documentando el plan de tratamiento para presentar consistencia entre diferentes profesionales de la salud que vean al mismo paciente. Guarde un control cercano de los medicamentos que utiliza su paciente para disminuir el riesgo de reacciones adversas e interacciones.
3
Los antiinflamatorios no esferoidales (AINES) deben ser utilizados con extrema precaucin en el adulto mayor. Para los pacientes con dolor no inflamatorio, acetaminofn u opioides a bajas dosis son recomendables. El uso de corticoesteroides a bajas dosis puede ser adecuado en condiciones inflamatorias.
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10.8
Sntomas secundarios a la analgesia.
La evaluacin de los efectos adversos producidos por la analgesia debe ser realizada de manera regular. De manera general se recomienda, evaluar la presencia de efectos adversos de acuerdo a la ruta de administracin de la siguiente manera: Va parenteral (30 minutos); Medicamentos orales (60 minutos); Intervenciones no farmacolgicas (30-60 minutos). Los sntomas intolerables que pueden estar relacionados a los medicamentos contra el dolor (particularmente los opioides) u otras causas incluyen: Disminucin del estado mental; Confusin o delirio; Nausea y vmito; Constipacin o leo paraltico; Prurito; Retencin urinaria. La identificacin del dolor a travs del auto reporte o cuando no es posible utilizar escalas del comportamiento, debe indicar la necesidad de reduccin o la frecuencia del uso de opioides. Sin embargo, no debe asumirse que es la terapia con opioides la causante de los sntomas.
10.9
Dolor por quemaduras y trauma.
Los pacientes con dolor por quemaduras o trauma necesitan una gran variedad de estrategias que pueden diferir durante la emergencia, curacin o rehabilitacin. Una combinacin de dolor nociceptivo y neuroptico es comn y los factores psicolgicos y ambientales usualmente juegan un papel importante (ej: ansiedad, miedo a incapacidad permanente etc.). El dolor severo puede persistir hasta las fases de curacin y rehabilitacin, siendo que el control del dolor sea un elemento activo en la rehabilitacin. El uso de opioides es apropiado cuando existe evidencia de nocicepcin persistente asociada al trauma.
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Utilice opioides en aquellos pacientes con evidencia de nocicepcin persistente asociada al trauma. Refiera al especialista aquellos pacientes con requerimientos no esperados de opioides.
10.10 Dolor agudo en pacientes con cncer.

Los profesionales de la salud deben conocer que no todo el dolor asociado al cncer es por la progresin del cncer, una buena comunicacin entre los servicios de oncologa, ciruga, anestesia y cuidados paliativos es esencial. Incluso cuando el cncer progresa, es importante el considerar etiologas anatmicas ya que esto puede concordar con terapias especficas como radioterapia, quimioterapia o ciruga. Mientras un paciente espera por la quimioterapia, debe brindarse una adecuada analgsia. Los procedimientos invasivos como opioides espinales, bloqueos etc. son ocasionalmente necesarios. El dolor agudo en los pacientes con cncer usualmente afecta a personas con antecedentes de uso de medicamentos para el dolor. Una parte integral del manejo es el reconocimiento y tratamiento del dolor por procedimientos.
1a
En general se ha encontrado evidencia que los principales medicamentos en el manejo del dolor agudo en pacientes con cncer son los opioides, ya que son seguros y efectivos en el dolor severo y moderado. Sin embargo en condiciones especiales es posible el requerir de terapias como la radioterapia, bifosfonatos en el caso del dolor seo asociado al cncer de mama, mieloma y cncer de prstata, entre otros. Eventualmente es necesario referir al paciente un centro especializado para realizar procedimientos ms agresivos como opioides epidurales, intratecales o intracerebroventriculares para controlar el dolor.
1a 1b 3
10.11
1b
Dolor agudo en la sala de emergencias. En la mayora de las situaciones agudas del servicio de emergencias, la administracin intravenosa de un opioide es el tratamiento ms efectivo disponible y por tanto preferible. Se ha encontrado evidencia que la administracin temprana de opioides en pacientes con dolor abdominal no produce una mayor dificultad en la deteccin de la seriedad de la patologa y por el contrario lo facilita.
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1b
Sin embargo, los AINES han demostrado ser ms efectivos que los opioides en el alivio del dolor por un clico renal en estudios comparativos de AINES intramusculares y opioides intramusculares. Se han encontrado que el diclofenaco y el ketoprofeno presentan una eficacia igual en el alivio del dolor de un clico ureteral agudo.
10.12
Dolor msculo esqueltico.
Se ha encontrado evidencia en la revisin del diagnstico, pronstico y tratamiento del dolor msculo esqueltico, lo que ha servido para definir las bases del manejo en esta seccin de la gua, a saber: Un episodio de dolor msculo esqueltico de corta duracin es menor de 3 meses y puede presentar recurrencias, aunque en general pocas personas desarrollan lo que se conoce como un dolor crnico. Sin embargo la identificacin temprana de estos casos en riesgo de desarrollar dolor crnico pueden facilitar la intervencin temprana. La historia clnica y el examen fsico son importantes en la identificacin de causas msculo esquelticas del dolor. En la mayora de los casos no es posible determinar la causa especfica; sin embargo un diagnstico definitivo no es necesario para un manejo efectivo. Algunas intervenciones simples como el brindar informacin, consejera y un mantenimiento razonable del nivel de actividad pueden ser todo lo que es necesario para un manejo efectivo del dolor msculo esqueltico. Las personas con un dolor msculo esqueltico deben ser evaluadas en cuanto a su progreso y para revisar caractersticas latentes de condiciones serias (banderas rojas) y factores psicosociales y ocupaciones (banderas amarillas) que pueden influenciar la recuperacin. El manejo del dolor msculo esqueltico comprende una relacin de compaerismo entre los profesionales de la salud y las necesidades individuales.
21
10.12.1
Plan de manejo.
Se recomienda que el paciente y los profesionales de la salud desarrollen un plan de manejo del dolor agudo que comprenda elementos de evaluacin, manejo y revisin, a saber: Evaluacin: Historia y examen fsico para evaluar la presencia de condiciones serias. Manejo: Proveer informacin, reconfortar y brindar consejo para reanudar las actividades de la vida diaria y discutir opciones de manejo. Revisin: Revalorar el dolor y el plan de manejo segn sea necesario. 10.12.2 Intervenciones farmacolgicas.
Utilice acetaminofn u otros analgsicos simples, administrados regularmente, para el dolor msculo esqueltico leve o moderado. Utilice AINES si el dolor no remite con el uso de acetaminofn, excepto que estn contraindicados. Los opioides pueden ser necesarios para aliviar el dolor msculo esqueltico, es preferible administrar un agente de accin corta a dosis regulares, al contrario de segn se necesite (PRN). La necesidad de una mayor cantidad de medicamento debe ser un criterio de referencia. Considere referir al especialista, aquellos pacientes que presentan una mayor necesidad de medicamentos por un dolor refractario.
D D
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11
Implementacin y Anlisis de Desempeo.
Implementacin local. La implementacin local de Este documento es responsabilidad de cada uno de los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben realizarse arreglos para implementar Este documento en cada uno de los EBAIS y clnicas del pas. Puntos clave de Anlisis de Desempeo. Porcentaje de pacientes con una evaluacin del dolor utilizando un instrumento formal. Porcentaje de pacientes egresados con un plan de egreso que identifique las necesidades del manejo del dolor. Porcentaje de pacientes que toman AINES con dolor continuo (4/10 o que exceden las metas del paciente) y reciben un opioide. Porcentaje de pacientes que reciben morfina. Porcentaje de pacientes que reportan cualquier nivel de dolor >4 o a un nivel inaceptable para el paciente despus de 48 horas de tratamiento. Porcentaje de pacientes que reportan un nivel de satisfaccin bueno o muy bueno con el manejo del dolor. Porcentaje de pacientes con un diagnstico consistente con dolor neuroptico que reciben una prueba con anticonvulsivantes o antidepresivos tricclicos. Porcentaje de pacientes con un objetivo documentado sobre el control del dolor al momento del ingreso. Porcentaje de pacientes en que se documenta haber recibido educacin sobre la valoracin del dolor con un instrumento y los objetivos del tratamiento. Porcentaje de pacientes con dolor agudo y la documentacin del dolor reportado por el paciente, intensidad y grado de alivio con el manejo del dolor. Porcentaje de pacientes que reportan entender la necesidad de comunicar sobre dolor sin alivio. Porcentaje de pacientes con un nivel de dolor 4/10 o un nivel inaceptable a pesar de un tratamiento para el manejo del dolor. Porcentaje de pacientes que han recibido una prescripcin de un opioide y han sido evaluados por sntomas secundarios a la analgesia; por ejemplo disminucin del estado mental, confusin, delirio, nausea, vmito (en los primeros 30 minutos despus de la administracin parenteral o 1 hora despus de la administracin oral.)
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12
Cdigo LOM: Clave: Usuario:
Informacin para el uso racional de los medicamentos. Cuadro 2: Informacin para el uso racional de aspirina.
Efectos Adversos
Ms Frecuentes
cido Acetil Saliclico

(Aspirina): 11-0030 M 1B
Irritacin Gstrica Dispepsia Indigestin Nausea Epigastralgia Vmito

Menos Frecuentes
Contraindicaciones ms significativas
Embarazo. Lactancia Materna. Ulcera Gastrointestinal crnica. con hemorragia. Ulcera Pptica. Plipos nasales con Asma. Ditesis hemorrgica. Trombocitopenia. Hemofilia. Anemia Hemoltica con Trombocitopenia. Deficiencia de G6PD
Potencia: 100 mg/tableta
Irritacin Gstrica Dispepsia Indigestin Nausea Epigastralgia Vmito

Raros o Muy Raros Dermatitis Alrgica Reaccin Alrgica Anafilaxis Anemia Angioedema Broncoespasmo Dificultad respiratoria Eritema lcera Gastrointestinal Hemorragia Gastrointestinal severo severo severo severo severo severo severo severo severo severo
Contraindicaciones significativas:
Gastritis Erosiva. Asma Bronquial.
Contraindicaciones posibles:
Enfermedad Renal. Enfermedad Heptica. Hipoprotrombinemia. Anemia. Gota. Deficiencia de Vitamina K. Tirotoxicosis.
Interacciones con Alimentos Seguridad en Embarazo y Lactancia
D / ?
Precauciones y Puntos Clave: Durante el embarazo se ha encontrado evidencia sobre los riesgos del feto, sin embargo los beneficios potenciales pueden garantizar el uso del medicamento a pesar de los probables riesgos asociados en aquellos casos que lo ameriten.
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Cuadro 3: Informacin para el Uso Racional del Paracetamol (Acetaminofn) Paracetamol

(Tabletas)
Efectos Adversos
Contraindicaciones
Enfermedad Heptica. Alcoholismo. Enfermedad Renal
16-0010 M 1B
Raros o Muy Raros
Potencia: 500 mg Tabletas Paracetamol

(Supositorio)
Agranulocitosis
Severo
Dermatitis Alrgica
Severo
Interacciones:
Alcohol Anticonvulsivantes Aspirina Isoniazida Anticoagulantes orales Fenotiazidas
Anemia
Severo
16-2400 M 1B
Hepatitis
Severo
Potencia: 300 mg supositorio Paracetamol

(jarabe)
Hepatotoxicidad
Severo
Interacciones con Alimentos Seguridad en Embarazo y Lactancia
Clico Renal
Severo
16-6020 M 1B
Falla Renal
Severo
B / +
Potencia: 120 mg/5mL jarabe frasco 60 mL
Piuria Estril
Severo
Trombocitopenia
Severo
Precauciones y Puntos Clave: Intoxicacin por Acetaminofn Llamar al Centro Nacional de Intoxicaciones (223-1028). Utilizar N-acetilcisteina: 140 mg/kg va oral o Nasogstrica, luego 70 mg/kg cada 4 horas por un total de 17 dsis.
25
Cuadro 4: Informacin para el uso racional de AINES. Diclofenaco Sdico

(inyectable)
Efectos Adversos
Frecuentes Dolor abdominal Constipacin Diarrea Edema Retencin de Lquidos Cefalea Nausea Menos Frecuentes Distensin abdominal Angor Arritmias Mareos lcera gastrointestinal Raros o Muy Raros Trastornos Menstruales Agranulocitosis Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo
Contraindicaciones
Embarazo Discrasias Sanguneas. Depresin de mdula sea. Enfermedad Heptica.
14-3650 E 2C
Potencia: 75 mg/3 mL ampollas Ibuprofeno

(Tabletas)
Interacciones:
Ketorolac AINES o Aspirina Metotrexate Anticoagulantes Ciclosporina
14-0930 M 1B
Potencia: 400 mg Indometacina

(cpsulas)
Interacciones con Alimentos
14-0960 M 1B
Potencia: 25 mg Indometacina
(supositorios)
Seguridad en Embarazo y Lactancia

Primer y Segundo Trimestre
B
Tercer Trimestre
14-2640 M 1B
Potencia: 100 mg Sulindaco

(Tableta)
D
Lactancia
Severo Severo Severo Severo
+
(Diclofenaco y Sulindaco)
14-1612 E 2C
Dermatitis alrgica Ambliopa Anemia
Potencia: 200 mg
Precauciones y Puntos Clave: Es conveniente evaluar el riesgo de trastornos gastrointestinales, en especial el riesgo de lcera, por la necesidad de prescribir proteccin gstrica.
26
Cuadro 5: Informacin para el uso racional de Morfina. Morfina sulfato

(accin inmediata)
Efectos Adversos
Frecuentes Constipacin Malestar Mareos Lipotimia Hipotensin Vmito Severo
17-1194 M 1B
Diarrea asociada a toxinas Obstruccin gastrointestinal Enterocolitis pseudomembranosa Depresin respiratoria
Potencia: 20 mg tabletas Morfina sulfato

(accin prolongada)
Nausea Menos Frecuentes Dermatitis alrgica Reacciones alrgicas Angioedema Anorexia Atelectasias Espasmo biliar Visin borrosa Bradicardia
17-1191 M 1B
Contraindicaciones significativas
Asma aguda Enfermedad sea Enfermedad respiratoria crnica Cor Pulmonale Hipotensin Enfermedad intestinal inflamatoria leo paraltico Seguridad en Embarazo y Lactancia
Potencia: 30 mg Tabletas o capsulas Morfina sulfato o clorhidrato

(inyectable)
17-4320 M 1B
Enfermedad pulmonar broncoespstica Diplopia Disnea Falsa sensacin de bienestar Irritacin gastrointestinal Debilidad general Problemas cognitivos Cefalea Edema larngeo Raros o Muy Raros Alucinaciones Insomnio Rigidez muscular
C /+
Potencia: 15 mg ampolla
Precauciones y Puntos Clave: Es conveniente evaluar la necesidad de un analgsico opioide. La evaluacin del grado de somnolencia es el punto ms importante en la determinacin de la depresin respiratoria.
27
Cuadro 6: Informacin para el uso racional de codena. Codena fosfato con Paracetamol
(hemihidratada)
Efectos Adversos
Frecuentes Constipacin Malestar Mareos Menos Frecuentes Dermatitis alrgica Reacciones alrgicas Angioedema Anorexia Atelectasias Hipotensin Visin borrosa Bradicardia Enfermedad pulmonar broncoespstica Diplopia Disnea Falsa sensacin de bienestar Irritacin gastrointestinal Debilidad general Problemas cognitivos Cefalea Edema larngeo Raros o Muy Raros Espasmo biliar Depresin Alucinaciones
Diarrea asociada a toxinas Obstruccin gastrointestinal Enterocolitis pseudomembranosa Depresin respiratoria
17-0410 M 1B
Potencia: 30/500 mg tabletas
C /-
28
Cuadro 7: Informacin para el uso racional de meperidina.

Efectos Adversos
Meperidina clorhidrato
(inyectable)
Frecuentes Constipacin Malestar Mareos Lipotimia Hipotensin Vmito Nausea Menos Frecuentes Anorexia Atelectasis Espasmo biliar Visin borrosa Bradicardia Diplopia Disnea Cefalea Enfermedad pulmonar broncoespstica Nerviosismo Pesadillas Falsa sensacin de bienestar Oliguria Cambios en el pulso Problemas cognitivos Depresin respiratoria Xerostoma Raros o Muy Raros Dermatitis alrgica Reacciones alrgicas Angioedema Severo
Depresin respiratoria
17-4260 M 1B
Potencia: 100 mg/ 2mL ampollas
C /?
29
Cuadro 8: Informacin para el uso racional de tramadol. Tramadol clorhidrato

(inyectable)
Efectos Adversos
Frecuentes Constipacin Malestar Mareos Lipotimia Hipotensin Vmito Nausea Menos Frecuentes Dermatitis alrgica Reacciones alrgicas Angioedema Anorexia Atelectasias Espasmo biliar Visin borrosa Bradicardia Enfermedad pulmonar broncoespstica Diplopia Disnea Falsa sensacin de bienestar Irritacin gastrointestinal Debilidad general Problemas cognitivos Cefalea Edema larngeo Raros o Muy Raros Alucinaciones Insomnio Rigidez muscular Severo
Intoxicacin alcohlica Abuso de sustancias Dependencia a opioides Embarazo Depresin respiratoria
17-4705 M 1B
Potencia: 100mg/ 2mL ampolla Tramadol clorhidrato

(sln oral)
Enfermedad Heptica Epilepsia Enfermedad Renal
17-7715 RE 2B
Potencia: 100mg/mL Fco-gotero
C /-
30
Cuadro 9: Informacin para el uso racional de amitriptilina. Amitriptilina

(clorhidrato) Cdigo LOM: Clave: Usuario: 29-0170 M 1B
Efectos Adversos
Mas Frecuentes MAREOS DISGEUSIA AUMENTO DE PESO CEFALEA HIPEROREXIA XEROSTOMA Menos Frecuentes ESTADO CONFUSIONAL VISIN BORROSA BRADICARDIA ARRITMIAS DIARREA DISURIA DISFUNCIN ERCTIL ALUCINACIONES NERVIOSISMO Raros o Muy Raros AGRANULOCITOSIS REACCIONES ALRGICAS ALOPECIA ANGIOEDEMA ANSIEDAD DISCRASIAS SANGUNEAS Severo Severo
Contraindicaciones
Recuperacin del Infarto Agudo del Miocardio. Hipersensibilidad.
Potencia: Tabletas 10 mg
Interacciones Severas:
Carbamazepina. Tramadol.
Interacciones Moderadas:
Clonidina.
C / +
Precauciones y Puntos Clave: Debe manejarse con sumo cuidado en las pacientes embarazadas y el paciente geritrico. Debe utilizarse con precaucin en los casos de retencin urinaria, hiperplasia prosttica y glaucoma de ngulo estrecho, enfermedad tiroidea, diabetes mellitus, asma y abuso de alcohol, entre otras.
31
Cuadro 10: Informacin para el uso racional de imipramina. Imipramina

(clorhidrato)
Efectos Adversos
Mas Frecuentes MAREOS DISGEUSIA AUMENTO DE PESO CEFALEA HIPEROREXIA XEROSTOMA
Contraindicaciones
Recuperacin del Infarto Agudo del Miocardio. Hipersensibilidad.
29-0940 M 1B
Imipramina
(clorhidrato)
Menos Frecuentes ESTADO CONFUSIONAL VISIN BORROSA BRADICARDIA ARRITMIAS DIARREA DISURIA DISFUNCIN ERCTIL ALUCINACIONES NERVIOSISMO Raros o Muy Raros AGRANULOCITOSIS REACCIONES ALRGICAS ALOPECIA ANGIOEDEMA ANSIEDAD DISCRASIAS SANGUNEAS Severo Severo
Carbamazepina. Tramadol.
29-0950 M 1B
Clonidina.
D / +
Precauciones y Puntos Clave: Debe manejarse con sumo cuidado en las pacientes embarazadas y el paciente geritrico. Debe utilizarse con precaucin en los casos de retencin urinaria, hiperplasia prosttica y glaucoma de ngulo estrecho, enfermedad tiroidea, diabetes mellitus, asma y abuso de alcohol, entre otras.
32
Cuadro 11: Informacin para el Uso Racional de Fenitoina. Fenitoina sdica

(accin prolongada)
Efectos Adversos
Mas Frecuentes TOXICIDAD SNC CONSTIPACIN MAREOS FIEBRE POR MEDICAMENTOS DISCINESIA PSICOSIS EXCITATIVA HIPERPLASIA GINGIVAL IRRITABILIDAD LINFADENOPATIA NAUSEA Y VMITO NERVIOSISMO NISTAGMOS SYNDROME DE STEVENS-JOHNSON Menos Frecuentes GINECOMASTIA CEFALEA HIRSUTISMO INSOMNIO HIPERTROFIA LABIAL HIPERTROFIA NASAL NEUROPATIA PERIFERICA Raros o Muy Raros AGRANULOCITOSIS HEPATITIS LEUCOPENIA ICTERICIA OBSTRUCTIVA PANCITOPENIA DISCRASIAS SANGUNEAS Severo Severo
Contraindicaciones
Embarazo. Discrasias sanguneas. Enfermedad heptica. Porfirio. Enfermedad renal.
28-0540 M 1B
Potencia: Tabletas 100 mg Fenitoina sdica

(inyectable)
Anticonceptivos. Dopamina. Antifngicos azoles
28-3680 HM 2C
Potencia: 50 mg/ mL Fco-amp 5 mL Fenitoina 2.5%

(suspensin)
Anticoagulantes. Isoniazida. Acido Flico. Sulfonamidas. Trimetroprim. Amiodarona. Omeprazol. Fluoxetina. Acido Valproico. Ciprofloxacina. Estrgenos. Alcohol. Levodopa. Teofilina. Corticoesteroides. Etc.
28-6690 M 1B
Potencia: 125 mg/ 5 mL

Fco-amp 100 o 120 mL
D / +
Precauciones y Puntos Clave: Debe manejarse con sumo cuidado en las pacientes embarazadas y en pacientes con algn otro tratamiento ya que presenta una alta cantidad de interacciones.
33
Cuadro 12: Informacin para el Uso Racional de Carbamazepina. Carbamazepina

(tabletas)
Efectos Adversos
Mas Frecuentes VISIN BORROSA DIPLOPIA MAREOS MALESTAR DISCINESIA NAUSEA PROBLEMAS DE APRENDIZAJE NISTAGMOS VMITO Menos Frecuentes DERMATITIS ALRGICA REACCIONEA ALRGICAS DESORDENES DEL COMPORTAMIENTO HIPONATREMIA SINDROME LPICO DIARREA SEVERA SNDROME DE STEVENS-JOHNSON Raros o Muy Raros DOLOR ABDOMINAL PORFIRIA INTERMITENTE AGUDA AGRANULOCITOSIS ALOPECIA ANOREXIA ANEMIA APLSICA ARTRALGIAS BLOQUEO ATRIOVENTRICULAR DEPRESIN MEDULAR BRADICARDIA FALLA CARDIACA CRNICA CONSTIPACIN Severo Severo
Contraindicaciones
Agranulocitosis Anemia aplstica Depresin de Mdula sea Toxicidad a Carbamazepina Bloqueo Atrioventricular completo Embarazo Trombocitopenia
28-0270 E 2C

Neurologa, Neurociruga, Medicina Interna, Geriatra, Endocrinologa, Siquiatra, Medicina Sicosomtica.
Gabapentina
(tabletas 300 mg)
Fenobarbital Fenitoina Antibiticos macrlidos. Tramadol. Anticonceptivos Teofilina
Neuralgia post-herptica, como 4 lnea de tratamiento, tras el uso de medicamentos disponibles en la LOM con reporte individualizado de la sospecha de falla teraputica o reaccin adversa para cada frmaco previo.
Prescripcin por Neurologa, Medicina Interna o mdico responsable de la Clnica de Dolor. Dosis: 300 mg/d el 1 da, luego bid el 2 dia y 3 tid; dosis usual 300 mg bid-tid, VO por 6 meses.
Anticoagulantes. Danazol Inhibidores de la recaptura de serotonina Bloqueadores de los canales de calcio Risperidona Ciclosporina cido Valprico Litio Doxiciclina Seguridad en Embarazo y Lactancia
D / +
Precauciones y Puntos Clave: Debe manejarse con sumo cuidado en las pacientes embarazadas y en los pacientes con discrasias sanguneas o en tratamiento con otros anticonvulsivantes.
34
Anexos
35
Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el prximo paso es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la tendencia general de la evidencia. Un estudio, bien diseado, una revisin sistemtica o un estudio controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como soporte para una recomendacin por si solo, aunque evidencia que lo respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios ms pequeos, de menor calidad en el diseo, revisiones sistemticas o estudios controlados aleatorizados con altos niveles de incertidumbre requerirn una alto grado de consistencia para apoyar una recomendacin. Este ser el caso ms frecuente y en estas circunstancias deber compilarse una tabla de evidencia que presente todos los estudios relevantes. Dado que los procesos de evaluacin crtica de la metodologa inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los grupos especializados en el desarrollo de Guas recomiendan al menos dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser incluido en alguna tabla de evidencia.
Anexo A
36
Anexo A: Cuadro 13: Estudios sobre tratamiento, prevencin etiologa y complicaciones Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia Fuente Revisin Sistemtica de ensayos clnicos aleatorios, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Ensayo clnico aleatorio individual (intervalo de confianza estrecho). Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin. Revisin Sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad (< 80 % de seguimiento). Investigacin ecolgicos. de resultados en salud, estudios
1a
1b 1c
B
2a
2b 2c 3a 3b
C D
Revisin Sistemtica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
4 5
Anexo A
37
Anexo A: Cuadro 14: Estudios de historia natural y pronstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios tipo cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en diferentes poblaciones. Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en una nica poblacin. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en muestras separadas. Investigacin de resultados en salud. Series de casos y estudios de cohortes de pronstico de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
1b
1c B 2a
2b
2c C D 4 5
Anexo A
38
Anexo A: Cuadro 15: Diagnstico diferencial / estudio de prevalencia de sntomas.
Grado de Recomendacin A
Nivel de Evidencia 1a
Fuente Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 1, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de seguimiento y con una duracin adecuada para la posible aparicin de diagnsticos alternativos. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de nivel 2 o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes retrospectivos o de baja calidad < 80 % de seguimiento. Estudios ecolgicos. Revisin sistemtica de estudios de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos o con una poblacin muy reducida. Series de casos y estndares de referencia no aplicados. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
1b
1c B 2a
2b 2c 3a
3b C D 4 5
Anexo A
39
Anexo A: Cuadro 16: Diagnstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios de cohortes prospectivos, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica con estudios 1b de diferentes centros clnicos. Estudios de cohortes que validen la calidad de un test especfico, con unos buenos estndares de referencia (independientes del test) o a partir de algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) estudiadas en un solo centro. Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnstico. Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs de una regresin logstica, determinen qu factores son significativos con buenos estndares de referencia (independientes del test), algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) derivados o validados en muestras separadas o bases de datos. Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio con pacientes no consecutivos, sin estndares de referencia aplicados de manera consistente. Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estndar independiente. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
1b
1c
2a
2b
3a
3b
C D
4 5
Anexo A
40
Anexo A: Cuadro 17: Anlisis econmico y anlisis de decisiones. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas de la evidencia, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Anlisis en trminos absolutos de riesgos y beneficios clnicos: claramente tan buenas o mejores, pero ms baratas, claramente tan malas o peores, pero ms caras. Revisin Sistemtica de estudios econmicos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas con evidencia limitada, estudios individuales, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Investigacin en Resultados en Salud. Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis sin medidas de costes precisas, pero incluyendo un anlisis de sensibilidad que incorpora variaciones clnicamente sensibles en las variables importantes Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
1b
1c
2a
2b
2c 3a
3b
C D
4 5
Anexo A
41
Anexo B: Algoritmos. Figura 1: Evaluacin general del dolor agudo.
Anexo B
42
Figura 2: Tratamiento del dolor agudo.
Anexo B
43
Anexo C: Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica:

Guas Clnicas
1. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of acute pain. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2004 Mar. 2. ASPAN pain and comfort clinical guideline. J Perianesth Nurs 2003 Aug;18(4):232-6. 3. Horgas AL, McLennon SM. Pain management. In: Mezey M, Fulmer T, Abraham I, Zwicker DA, editor(s). Geriatric nursing protocols for best practice. 2nd ed. New York (NY): Springer Publishing Company, Inc.; 2003. 4. Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Assessment and management of pain. Toronto (ON):Registered Nurses Association of Ontario (RNAO); 2002 Nov. 5. Work Loss Data Institute. Pain. Corpus Christi (TX): Work Loss Data Institute; 2003. 6. National Health and Medical Research Council (NHMRC). Acute pain management: scientific evidence. Commonwealth of Australia 1999. 7. National Health and Medical Research Council (NHMRC). Acute pain management: information for general practitioners. Commonwealth of Australia 1999. 8. Clinical Practice Guidelines. The recognition and assessment of acute pain in children (Technical Report). Guideline objectives and methods of guideline development. 2003 9. Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group. Evidence Based Management of Acute Musculoskeletal Pain. National Health and Medical Research Council. June 2003. 10. Zempsky WT, Cravero JP. Relief of pain and anxiety in pediatric patients in emergency medical systems. Pediatrics 2004 Nov;114(5):1348-56. 11. Royal College of Paediatrics and Child Health. Guidelines for Good Practice: Recognition and Assessment of Acute Pain in Children. September 2001.
AGREE 69 % AGREE 53 % AGREE 64 % AGREE 84 % AGREE 58 % AGREE 80 % AGREE 80 % AGREE 82 %
AGREE 82 % AGREE 54 % AGREE 84 %
Anexo C
44
Revisiones Sistemticas de alta calidad: 1. Wong R, Wiffen PJ. Bifosfonatos para el alivio del dolor provocado por metstasis seas (Revisin
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
1a
2. Edwards JE, Oldman A, Smith L, Collins SL, Carroll D, Wiffen PJ, McQuay HJ, Moore RA. Dosis oral
nica de aspirina para el dolor agudo (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
3. para el dolor postoperatorio (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005
Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
4. Collins SL, Edwards JE, Moore RA, McQuay HJ. Dosis nica de dextropropoxifeno, solo y con
paracetamol (acetaminofeno) para el dolor postoperatorio (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
5. Edwards JE, McQuay HJ, Moore RA. Dosis nica de dihidrocodena para el dolor postoperatorio
agudo (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
6. Edwards JE, Meseguer F, Faura C, Moore RA, McQuay HJ. Dosis nica de dipirona para el clico
renal agudo (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
7. Edwards JE, Moore RA, McQuay HJ. Dosis nica de oxicodona y oxicodona ms paracetamol
(acetaminofn) para el dolor postoperatorio agudo (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
8. Edwards JE, Loke YK, Moore RA, McQuay HJ. Dosis nica de piroxicam para el dolor postoperatorio
agudo (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
9. Moore A, Collins S, Carroll D, McQuay H, Edwards J. Dosis nicas de paracetamol (acetaminofn),

con y sin codena, para el dolor postquirrgico (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
10. Wiffen P, Collins S, McQuay H, Carroll D, Jadad A, Moore A. Drogas anticonvulsivantes para dolor
agudo y crnico (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
11. Barden J, Edwards J, Moore RA, McQuay HJ. Rofecoxib oral en dosis nica para el dolor
postoperatorio (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Anexo C
45

Tratamiento Del Dolor Agudo

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