PSICOTERAPIA INTEGRATIVA EIS Y OBESIDAD

J. Christian Feuchtmann S.1

Anamaría, profesional exitosa, soltera, consulta a sus 34 años;

motivada - para recibir ayuda psicológica - para regular su peso. Esto, después
de varios años luchando con este tema, incluso con dos cirugías bariátricas en
años previos… con escasos resultados.

Hija mayor de una numerosa y extremadamente unida familia, con

antecedentes de obesidad - padres, hermanos, abuelos - describe su lucha, a
través de los años, para intentar bajar de peso; desde muy niña. Múltiples
consultas, a través de los años, a nutricionistas y médicos; siente que este tema la
supera, y se siente una verdadera “adicta” a la comida.

De niña y adolescente… extremadamente tímida; nunca se ha sentido

bien consigo misma, pese a sus logros académicos y profesionales; con una baja
autoestima, pese a reconocerse “muy bonita, inteligente…me va bien en el trabajo”
menciona. Declara sentirse muy sola, nunca ha tenido pareja afectiva ni sexual; y,
a lo largo de su vida, sus relaciones interpersonales han sido “difíciles, de mucho
rechazo y discriminación”, asevera.

Como antecedente relevante, sufre un intento de abuso sexual a los 8

años, del cual afortunadamente puede escapar; hecho que, su familia, maneja de
forma adecuada y protectora.

¿De qué manera podrá ayudar la psicoterapia, a Anamaría, con esta

historia de tratamientos fallidos? ¿Cuál es la relación que tiene Anamaría con la
alimentación? ¿Estaré frente a una “adicta” a la comida? ¿Qué papel juega la
ingesta alimentaria en ella? ¿Será una forma de “protegerse” de una sexualidad
vivida traumáticamente? ¿La alimentación, será su “mecanismo protector”… ante
una timidez no trabajada, obteniendo en el sobrepeso una “excusa” para
contemplar pero no participar de la vida? ¿Estaré frente a una “mujer-niña” que,
inconscientemente, se niega a crecer, refugiada en su lugar seguro familiar? ¿En
qué grado, posibles disposiciones genéticas… pueden estar facilitando sus
problemas de obesidad?

1
[Link] Feuchtmann S. Psicólogo Clínico acreditado PUC, Magister Psicología Clínica U. Adolfo Ibañez/Instituto Chileno de
Psicoterapia Integrativa. Psicólogo en Unidad de Adicciones PUC. Docente de pregrado y supervisor clínico U. Diego Portales .
 Estas, y muchas otras preguntas, surgieron al ir conociendo a Anamaría y
su dolor. Muchas hipótesis causales surgieron en mi mente, buscando las razones
de lo que le ocurre; y por lo tanto, intentando crear junto a ella distintas
estrategias para ayudarla con su peso. He ahí donde, como clínico, siento que se
encuentra el aporte de abordar - comprensiva y empáticamente - una temática
compleja como la obesidad; abordar esta temática, desde un punto de vista
amplio e integrador, que rescate los distintos aportes e información que nos
pueda otorgar la biología de nuestros pacientes, su historia de vida y su historia
relacional, su forma de interpretar, de psicofacturar y de significar la realidad, su
forma de construir y procesar la realidad afectivamente, el contexto ambiental
que lo rodea (sistema familiar, interpersonal, social y cultural), etc.

En otras palabras, más que sesgarse con hipótesis comprensivas

provenientes de algún marco teórico específico y/o estrecho (por ejemplo, de
alguna corriente cognitivista o postracionalista), una mirada integradora nos
permitirá generar diferentes hipótesis comprensivas. En una visión 360° de la
persona, como lo propone la Psicoterapia Integrativa EIS; y así contar con un
bagaje técnico que nos permita intervenir desde diferentes ámbitos de la
psicología, aumentando la probabilidad de transformarnos en terapeutas más
eficaces y aportativos para el cambio.

En esta misma línea, el presente Capítulo tratará de dar luces acerca de

cómo abordar esta problemática - tan relevante en la actualidad - desde un
prisma integrador, tanto desde un punto de vista diagnóstico como comprensivo
y técnico (orientado al tratamiento); para esto, abordaré - la obesidad -
rescatando los aportes del Enfoque Integrativo Supraparadigmático (EIS),
postulado desde el Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa (ICPSI).

Introducción

Según el DSM-5, la obesidad es una enfermedad crónica, con múltiples causas. Su

etiopatogenia es un desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético. Y, por supuesto,
hay obesidades y obesidades, con causalidades diferentes y… con severidades diferentes.
Y también, por supuesto, con pronósticos clínicos diferentes.
 El sobrepeso - y la obesidad - es uno de los problemas sanitarios más prevalentes a
escala global en la actualidad. Desde 1980, la obesidad a nivel mundial se ha duplicado,
estimándose, a nivel global, una población de casi 2 mil millones de personas adultas con
sobrepeso; y 600 millones de adultos con obesidad (Jones, 2018). Uno, de cada dos
adultos, y uno, de cada 6 niños… tienen sobrepeso u obesidad. Esto, en los países de la
OCDE, según cifras del 2018; cifras que se espera que se incrementen, progresivamente,
al 2030; especialmente en países donde prima la desigualdad social y económica… cuya
población de más alto riesgo son las mujeres y las personas de más bajo nivel
educacional.

Precisando otro tanto, se estima que un 30% de la población mundial tiene

sobrepeso, y un 25% de ese porcentaje ya sufre de obesidad; principalmente, asociada a
una alimentación poco sana y poco nutritiva, a sedentarismo, y a otros factores del estilo
de vida (Fruh, 2017; Gudzune, 2016; Ruddock y Orwin, 2019). En Chile, más del 50% de los
adultos presenta exceso de peso; siendo, nuestro país, una de las naciones con mayor
obesidad en el mundo… después de Estados Unidos y México (Mardones, 2018).

Todas las cifras, anteriores se consideran de una alta gravedad; así, la obesidad, no
sólo se asocia a importantes costos económicos para los países - baja productividad,
elevados costos en atención en salud, por mencionar algunos ejemplos - sino también a
evidentes costos para la salud física de una persona: desarrollo de diabetes tipo II, riesgos
para desarrollar enfermedades cardiovasculares, aumento de la incidencia de cáncer al
estómago y páncreas, desarrollo del síndrome metabólico, hipertensión arterial, apnea
del sueño - y otros trastornos del sueño - aumento de problemas respiratorios, etc.
También se asocia a costos a nivel de la salud mental: comorbilidad con síntomas
ansiosos y depresivos, discriminación y estigmatización social, baja autoestima, etc.

De hecho, la obesidad es considerada como uno de los principales estigmas

sociales por quienes la sufren, disminuyendo las oportunidades de empleo y educación,
con el consiguiente costo psicológico individual: disminución de autoimagen y
autoestima, aumento de la ansiedad y de los afectos disfóricos, y disminución de la
calidad general de las relaciones interpersonales (Karasu, 2006). La discriminación, y la
estigmatización, por sufrir esta enfermedad, es aún más relevante pues es más probable
que, en nuestra cultura occidental, una persona sea discriminada por el peso. Incluso más
que por etnia, género u orientación sexual (Ruddock, 2019). Esto se hace más complejo, si
se considera que corresponde a un síndrome muy resistente a ser modificado - a largo
plazo - principalmente debido a su complejidad etiológica (factores ambientales, factores
genéticos, endocrinos, psicosociales, etc.).

Más específicamente, en población infanto-juvenil, esto es aún más preocupante,

pues tenemos a personas en “construcción”… tanto mental como físicamente. Al
respecto podemos asumir el hecho que, un tercio de los adolescentes y niños americanos,
pueden ser diagnosticados con sobrepeso u obesidad. Estas etapas de la vida se hacen
especialmente sensibles; no sólo por la asociación, ya mencionada, de patologías médicas
ligadas al sobrepeso y a la obesidad; sino, también, en el ámbito del desarrollo
psicológico de esta población, en especial a nivel identitario. Donde la construcción de la
autoestima - e imagen corporal - pueden verse seriamente dañadas, ante la
estigmatización de las problemáticas del peso corporal… y el bullying ejercido
usualmente por parte de los pares. Todo lo cual puede incrementar el riesgo de
desarrollar trastornos del ánimo, ansiedad y/o de problemas alimentarios en la adultez
(Fruh, 2017; Omiwole, 2019).

Relacionado a lo anterior, en la actualidad se observa, además, que la población en

general está comenzando a subir de peso, progresivamente, a edades cada vez más
tempranas, con el riesgo asociado de desarrollar patologías como la intolerancia a la
glucosa, precozmente manifestar un síndrome metabólico (resistencia a la insulina,
hipertensión arterial, dislipidemia), asma, hígado graso, reflujo, retrasar la pubertad en
varones y, específicamente en población femenina, con el peligro de desarrollar
hiperandrogenismo y el síndrome de ovario poliquístico (Fruh, 2017).

Ahora bien: ¿cómo podemos entender lo que está ocurriendo, a nivel mundial,
con respecto al peso y la alimentación?
 La evidencia actual, sugiere que los principales factores “causales” - o de riesgo -
asociados, no serían sólo factores contextuales, como la existencia de patrones de
conducta sedentarios en la población, o la ingesta excesiva de grasas o alimentos
hipercalóricos en la dieta alimentaria. Todo invita a ampliar horizontes. Lo cual nos
interpela a todos los clínicos, y a los profesionales de la salud motivados en esta temática,
a explorar e investigar cómo podemos abordar de manera más eficaz esta problemática.
No olvidando que estamos frente a una patología médica compleja, multicausada y bio-
psiocosocial, donde la vieja causalidad lineal debiera ser complejizada; y, en muchos
aspectos, debería ser reemplazada por un enfoque más dinámico y multidireccional. Esto
es, ante una patología compleja, tantos los factores “bio” como los “psico” y “sociales”
interactuarán interdependientemente, sistémicamente y con mutuas influencias. En
suma, se trata de “profundizar la comprensión” para “potenciar el cambio”… como se lo
propone la Psicoterapia Integrativa EIS.

La investigación actual pareciera mostrarnos cómo, se han desarrollado a lo largo

del tiempo, una serie de tratamientos; principalmente orientados a la modificación
conductual (cambio de hábitos alimentarios, incremento de actividad física, etc), sin dar
los resultados esperados. A la luz de lo mencionado, una intervención más adecuada será
aquella que no sólo apunte a factores médico- nutricionales, o a una re-educación acerca
de los patrones y hábitos alimentarios y de estilo de vida, sino que será aquella que
integre, de una manera estratégica y coherente, intervenciones que consideren los
distintos factores intrapsíquicos participantes en esta enfermedad; no sólo a nivel
etiológico, sino también a nivel de factores mantenedores del problema (Karasu, 2006).
Así, el presente Capítulo, pretende aportar - a partir de la evidencia, la literatura y la
experiencia clínica del autor - un abordaje hacia la obesidad… que considere la necesidad
de intervenciones cada vez más específicas y personalizadas, de tipo multidisciplinario,
para este complejo síndrome clínico. En otras palabras, otorgar una visión lo más
completa posible de esta problemática, tanto a nivel diagnóstico, comprensivo y a nivel
de estrategias de intervención derivadas desde la psicología, y validadas desde la
experiencia clínica y desde la investigación.
Psicoterapia Integrativa EIS y Obesidad: Conexiones Necesarias

El cúmulo de antecedentes recién expuestos llevan a la conclusión que el tema de

la obesidad plantea un desafío enorme: a la psicoterapia, al abordaje de la patología
social, y a las opciones preventivas… en una temática de muy difícil abordaje. No es
posible descuidar ni minimizar etiología alguna. No es posible desestimar fuerza de
cambio alguna. En realidad, “todo es poco”, en esta problemática abarcativa,
multifacética y compleja; no apta, en modo alguno, para abordajes reduccionistas y/o
simplistas.

Es aquí donde emerge en plenitud la necesidad de un abordaje plenamente

integrativo. Opazo, delimita el concepto EIS de integración como “construir una totalidad
coherente a través de la conexión de partes válidas diferentes” (2017, p.94). Este autor,
enfatiza el rol del conocimiento válido… a la luz de la investigación. Y enfatiza la
integración de lo simple y de lo complejo, de lo válido tanto abierto como encubierto, y la
necesidad de no dejar fuera segmentos teóricos realmente explicativos… ni fuerza de
cambio alguna realmente movilizadora. Como lo señalábamos, la idea de profundizar la
comprensión y de potenciar el cambio son faros orientadores permanentes de la
Psicoterapia Integrativa EIS.

La Psicoterapia Integrativa EIS, si bien es aplicable a los diferentes desajustes

psicológicos, en el caso de la obesidad se hace necesaria en grado máximo. Cualquier
abordaje terapéutico - que descuide opciones de comprensión, y/u opciones de
intervención - involucrará un daño a los pacientes involucrados, en esta compleja
temática clínica. Aquí, no hay espacio para reduccionismos, para miradas estrechas o para
intervenciones incompletas. No hay espacio para sectarismos ni para mezquindades; y si
está disponible, un amplio espacio para progresar, de la mano de la amplitud en la mirada,
y del humanismo y del arte… a la hora de la acción; y de las evidencias y del rigor… a la hora
de seleccionar y de validar.

Desde esta perspectiva EIS, pasarán a primer plano las conexiones etiológicas – y
psicoterapéuticas de la obesidad… con los paradigmas biológico, cognitivo, afectivo,
inconsciente, ambiental-conductual, y sistémico. También, las conexiones etiológicas – y
psicoterapéuticas de la obesidad… con las Funciones del Sistema SELF: de Significación
Integral, de Toma de Consciencia, de Identidad, de Auto-organización, de Búsqueda de
Sentido y de Conducción de Vida. Esto, en el contexto de la Dimensión Socio-cultural,
que permea y lo influye todo; y teniendo, como eje clínico permanente, la significación…
a la hora de la intervención. Todo este proceso dinámico, bajo la conducción coherente
del Supraparadigma Integrativo… volcado a la clínica a través de la Psicoterapia
Integrativa EIS.

De este modo, una psicoterapia integrativa – y no cualquier psicoterapia

integrativa - pasa a aportar una opción necesaria, a la hora de un abordaje efectivo de los
problemas de obesidad.

Por supuesto, la mejor psicoterapia, la mejor psicoterapia integrativa, pueden

fracasar en estos territorios. El tema es que, con mayor probabilidad, fracasará una
psicoterapia de menor calidad.

Es así que, como lo he venido explicitando en el presente Capítulo, abordaré la

temática de la obesidad desde una perspectiva integrativa. Esto no garantiza éxitos
terapéuticos y/o preventivos. Pero sí hace, más probable, el que estos objetivos se vayan
alcanzando.

Abordando la Obesidad: Inquietudes Relevantes

Es bien sabido que, para la Psicoterapia Integrativa EIS, el rol de la investigación es

central. Para ir, a través de ésta – identificando, rescatando, integrando, acumulando y
aplicando – el conocimiento válido existente aquí o allá; aportado por “éste” o por
“aquél”. En este contexto integrativo teórico-clínico, lo válido se reconoce y se agradece;
cualquiera sea el enfoque que lo haya aportado, y quienquiera sea el autor que lo generó.
En torno al conocimiento válido… nos vamos uniendo todos.

En consideración a lo anterior, presentaré primeramente una investigación que es

clásica, que es longitudinal – con un muy extenso “follow-up” - que es
metodológicamente rigurosa; y que aporta evidencias relevantes que se relacionan
directamente con nuestra temática de la obesidad.

En los años 60´, Walter Mishel inició su investigación – hoy famosa – aplicando el
que se ha denominado “The Marshmallow Test”. Desde esos años, múltiples
investigaciones se han derivado, a partir de la investigación original. Y, son muy
relevantes también, los hallazgos posteriores del propio Mishel… a través del
extenso seguimiento de la evolución de sus “sujetos experimentales” originales.

En su investigación original, Mishel trabajó en el contexto de la “Stanford

University Nursery School”. Trabajó, con un conjunto de niños pre-escolares, cuyas
edades fluctuaban entre los 4 y los 5 años de edad.

“Mis estudiantes y yo les dimos a elegir a los niños entre una recompensa (por
ejemplo, un marshmallow) que ellos podían comer de inmediato, y una recompensa
mayor (dos marshmallow) para lo cual tendrían que esperar, a solas, durante 20
minutos. Permitimos que los niños seleccionaran las recompensas deseadas, a partir
de un surtido que incluía caramelos, chocolates, galletas, etc. Sentado solo, en una
mesa en frente de un marshmallow que podía ingerir de inmediato; así como de dos
marshmallows que podría ingerir si esperaba. Cerca del niño, había una campana;
que el niño podía hacer sonar en cualquier momento, para llamar al investigador si
deseaba ingerir el marshmallow que no requería de mayor espera. Las batallas que
observamos en los niños - para controlarse y no hacer sonar la campana – eran
emocionantes; era de aplaudir su creatividad, la cual aportaba esperanzas frescas…
en el potencial que tienen niños tan pequeños para resistir tentaciones, y para
perseverar en pro de recompensas demoradas”.

“Lo que los pre-escolares hicieron, para tratar de mantenerse en espera, y cómo
manejaron o no manejaron la demora en la gratificación, inesperadamente
predijeron mucho acerca de sus vidas futuras. Entre más segundos esperaron - a los
4 o 5 años - mayor fue su puntaje en sus SAT (Prueba de Aptitud Académica), y
puntuaron mejor en su funcionamiento adolescente tanto social como cognitivo. A
las edades entre 27 y 32, aquellos que habían esperado más tiempo durante el
Marshmallow TEST pre-escolar, tenían menores índices de masa corporal, y un
mayor sentido de auto-valor; perseguían sus metas más efectivamente, y
enfrentaban más adaptativamente sus frustraciones y tensiones. A mitad de sus
vidas, aquellos que en forma consistente habían sido capaces de esperar (“alta
demora”), se caracterizaban por escaneos cerebrales distintivamente diferentes… en
áreas relacionadas con las adicciones y con la obesidad” (Mischel, 2014, pp.4-5; las
negrillas son nuestras).
A partir de esta investigación, y de los prolongados “follow-ups” que le siguieron,
Mischel se ha preguntado acerca de cuán biológica es la habilidad para postergar la
gratificación, acerca de cuánto puede ser enriquecida por vía aprendizaje, y acerca de qué
es – y de qué no es – la fuerza de voluntad. A través del Capítulo, iremos retomando esto,
por su relevancia para el abordaje de la obesidad.

Un Primer Paso Clínico: Conocer al paciente con sobrepeso u obesidad

La administración inicial de la Ficha de Evaluación Clínica Integral (FECI), nos

aportará datos valiosos… enriquecedores del diagnóstico y de la intervención. Sin
embargo, dada la especificidad del tema, y dadas las variables en juego, se hace necesario
un abordaje diagnóstico que vaya más allá del FECI.

Una premisa: todo clínico ético, y responsable, entiende la necesidad de contar

con un bagaje… tanto de conocimientos como de experiencia, que permita realizar un
diagnóstico certero y acucioso de la problemática de quien nos consulta. ¿Quién es la
persona que me consulta? ¿Por qué sufre? ¿Cómo puedo entender, desde mi experticia,
su dolor y su sintomatología? Si entiendo bien el problema, aumentarán las posibilidades
de ayuda eficaz.

Partamos. ¿De qué hablamos cuando hablamos de obesidad? Sin detenerme en

detalle en este tema, pues escapa a los objetivos del presente Capítulo, a grandes rasgos
en la actualidad se podría definir la obesidad como el exceso de grasa corporal presente
en un organismo. Como medida estándar internacional, se utiliza para el diagnóstico del
peso el índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet, el cual se obtiene a través de
la fórmula…
 Asimismo otra medida, más imprecisa pero también útil, para hacer el diagnóstico
de sobrepeso u obesidad, es la medida o circunferencia de la cintura (como indicador
morfológico de la acumulación de grasa en el cuerpo) (Ackerman, 1992).

Inicialmente, y como se mencionó anteriormente, es recomendable que cualquier

clínico, que trabaje en temas ligados a lo alimentario, maneje conocimientos y formación
más amplia que la propia de su especialidad en esta temática. En otras palabras, más allá
de los aportes de la psicología a la comprensión de los temas de sobrepeso y obesidad,
cualquier clínico que trabaje con esta población debe manejar conocimientos básicos de
nutrición; por ejemplo, para poder aportar y complementar el trabajo de otros colegas
(nutricionistas, nutriólogos, etc). Esto, además, porque en una fase de diagnóstico, el
terapeuta debe poder hacer no solo una buena evaluación del grado de obesidad de la
persona consultante, sino también debiera pesquisar los posibles factores de riesgo en
otros ámbitos (por ejemplo, riesgos médicos); para dar una atención completa y ética
(Gudzune, 2016).

Nuestra labor, como terapeutas, muchas veces, incluso en fases diagnósticas,

tendrá que ver con dar psicoeducación al paciente que consulta. Psicoeducación, acerca
de su problemática; y no sólo desde una perspectiva “psi”. De ahí que, el abordar este tipo
de temática desde una visión integrativa, aporta el poder mirar a la persona en una
perspectiva 360°… como ya se mencionó anteriormente.

Con respecto a la evaluación del paciente que consulta, todo terapeuta deberá
realizar un diagnóstico lo más abarcativo posible a través de la recopilación de
información del consultante en diferentes ámbitos de su vida, ya sea a través de
entrevistas clínicas al paciente, entrevistas a terceros significativos (pareja, familiares) y el
uso de tests proyectivos u otro tipo de técnica psicodiagnóstica si se considera relevante.
Y, por supuesto, a través de Cuestionarios de Autoinforme, como lo es la antes
mencionada Ficha de Evolución Clínica Integral (FECI).

En general, se buscará conocer aspectos centrales de la historia de vida temprana

del consultante; específicamente orientada a descubrir hábitos, comportamientos y
actitudes inculcadas hacia la alimentación, hacia la actividad física y hacia el propio
cuerpo. Y la estética: actitud del paciente hacia sí mismo, hacia su propio cuerpo y
autocuidado. Actividades, intereses y hobbies del paciente, y de su grupo de pertenencia
(en el pasado y en la actualidad). Características del estilo de vida del consultante,
balance entre los estresores y contingencias diarias. Y el nivel de gratificación vital, punto
central - como se abordará más adelante - ante la evidencia actual que tipifica la
alimentación como una conducta adictiva.

Decíamos que el Cuestionario FECI puede y suele aportar mucho como fuente de
información clínica. Sin embargo, señalábamos también, que se hace necesario recopilar
información clínica que vaya más allá de la “tradicional” información FECI.

Específicamente, para la evaluación del paciente obeso, sugiero comenzar con una
detallada historia clínica. Ésta, ayudará al terapeuta; inicialmente, a hacerse una idea
global acerca de cuál es la relación de la persona consultante con la alimentación, su
cuerpo (imagen corporal); y, acerca de cómo esta relación ha marcado, de alguna forma,
el devenir y la construcción identitaria de esa persona. Al respecto, alguna información
que me parece relevante recoger desde la clínica sería:

1.- Edad de inicio de la problemática del peso, para determinar cuán ligada a la
construcción de la personalidad está asociada

2.- ¿Cuál ha sido el mayor y menor peso de la persona? (después del desarrollo
puberal). Una simple pregunta, podrá dar información acerca de la evolución y
fluctuaciones del peso en la historia vital de nuestro paciente. Al respecto, en mi
práctica clínica, coloco mucha atención a las fluctuaciones bruscas en el tiempo del
peso; lo que me podría dar una señal precoz de estar frente a un(a) “dietante
crónico (a)”; esto es, personas que más allá de su peso (pueden incluso en el
momento presente estar con un peso normal) se han volcado “obsesivamente” al
tema del peso (pesarse diariamente, por ejemplo), al tema de las calorías (contar
calorías de los alimentos para seleccionar ítemes “permitidos” y “prohibidos”), al
tipo y selección de alimentos (lo que se puede y no puede comer, restricciones
crónicas de ciertos productos, conductas compensatorias o purgativas, como
excesivo ejercicio, ayunos prolongados, etc.). Este tipo de perfil, más allá del peso
real, suelen ser una población de riesgo… para desarrollar, en algún momento,
problemáticas o sintomatología ligadas a los trastornos alimentarios, ya que
someten a su psiquis a una constante hiperalerta y escrutinio, con el consiguiente
distrés emocional crónico. Esto, a su vez, se traducirá probablemente en períodos
de alto grado de control con respecto al peso y los alimentos (período que llamo de
“dictadura alimentaria”), versus períodos de alto descontrol con la alimentación y
con la autoregulación, con tendencia a subir de peso (períodos que llamo de
“anarquía alimentaria”). Ejemplos clínicos, de dietantes, los podremos encontrar a
menudo; en las personas que tratan de adelgazar de lunes a viernes… y engordan
los fines de semana; o en las personas que adelgazan de 8 a 20 hrs y engordan de 21
a 23 hrs, etc. Así también, se ha observado que las personas con una tendencia a
hacer dietas estrictas presentan mayor riesgo a presentar un descontrol en su ingesta
alimentaria y a una recuperación rápida del peso perdido, con la consiguiente
generación de bajas expectativas de logro y de autoeficacia. Este tipo de población
podemos incluirla también dentro de los “dietantes crónicos” (Shaw et al., 2005).

3.- Estímulos asociados a la alimentación: como veremos más adelante,

muchas intervenciones para ayudar al paciente, a su auto-regulación, descansan en
la lógica de que la alimentación es una conducta aprendida… bajo los parámetros
del paradigma cognitivo- conductual; es decir, se asume que aprendemos desde los
mecanismos de condicionamiento clásico, operante y vicario. Por ende, un registro
completo de todas las situaciones, personas, lugares, estados emocionales, etc.,
asociados a la ingesta alimentaria, nos podrá dar luces acerca de los anclajes o
“disparadores” de las ganas de comer de nuestro paciente; y nos permitirá, por
ende, intervenir estratégicamente a la hora de intentar modificar esas mismas
conductas.

4.- Peso de los últimos 5 años y tratamientos previos: con esta información,
podremos comenzar a hacernos una idea acerca de las expectativas de autoeficacia
de nuestro paciente, de su motivación real al cambio, de sus intentos de solución,
de su disposición a recibir ayuda, etc. Así, por ejemplo, un paciente que arrastra
varios tratamientos fallidos (con la esperable pérdida de autoeficacia), le impondrá
un desafío diferente a un terapeuta en términos motivacionales. Cabe destacar, en
este punto, como una intervención simple y motivante - pero que en mi práctica
clínica es bastante frecuente - es mostrarle a un paciente que en su historial de
fracasos muchas veces lo que ha fallado no es su compromiso o recursos internos,
sino mas bien el tipo de tratamiento o “metodología” para bajar de peso. Cuántos
de mis pacientes, sin esperanza, arrastran un historial de “dietas mágicas” o de
moda (que a la larga se traducen en una baja rápida pero con efecto rebote al corto
plazo); o se les han aplicado técnicas cuestionables o “alternativas”, para bajar de
peso; en vez de apelar a la auto-regulación, y a adecuadas formas de regular la
relación con los alimentos. “Esto no es una problema o falla tuya”, les comento, “es
una mala forma o método que asumiste que te podría ayudar a bajar de peso”

5.- Ligado al punto anterior, también suelo detenerme - en el período de

diagnóstico - en explorar, con mis pacientes, sus atribuciones causales con
respecto a su historia de sobrepeso. Esto no sólo dará luces acerca de la
autoeficacia del paciente, sino también dará información y contenidos… que todo
terapeuta versado debería considerar, a la hora de activar las posibilidades de
cambio en un paciente. ¿Por qué crees que has subido de peso? ¿Con qué asocias
los períodos de alza de peso? Respuestas comunes serán: “por ansiedad”, “porque
soy un adicto a la comida” o “esto es genético”. El sólo locus de control del
paciente, dará pistas acerca de cuanta motivación y resistencia al cambio
tendremos; y acerca de las distorsiones, sesgos y “mitología”, que la persona
maneja, acerca de las temáticas ligadas al peso (con la consiguiente necesidad de
dar una adecuada psicoeducación para evitar estos sesgos).

6.- Características de la alimentación específica del paciente:

-Horarios… ¿La persona se alimenta adecuadamente cada 3-4 hrs. según las
necesidades nutricionales normales, o se salta comidas?

-Tipo de alimentos… calidad, cantidad.

-Lugares y hábitos ligado a la ingesta de alimentos, actividades asociadas

(¿televisión? ¿es un espacio social?).

-Importante chequeo de síntomas asociados a trastornos alimentarios… como

atracones, conductas purgativas, etc.

-Afectos ligados a la alimentación. Gustos y preferencias. Disparadores de las

“ganas de comer”

Una técnica usual y muy útil, ocupada por diferentes profesionales ligados al
tema de la alimentación, es la sugerencia que los pacientes hagan autorregistros de
su alimentación… para chequear con el paciente no sólo sus comidas (tipo,
cantidad, calidad, horarios) sino también el lograr la identificación de claves
asociadas a la ingesta (sensaciones y emociones, lugares, personas, situaciones,
etc.). Esta técnica conductual, como veremos más adelante, descansa en la lógica
de fomentar indirectamente la autoobservación o automonitoreo del paciente, lo
que se traduciría en una mayor tendencia a la auto-regulación.

7.- Características del entorno familiar, social y cultural del paciente: un

análisis exhaustivo del contexto social del paciente, ligado a su alimentación, nos
dará información acerca de las posibles fuentes de apoyo y boicot/resistencia, que
podemos encontrar en nuestro intento de ayuda. Recuerdo como Anamaría, el
caso mencionado al inicio del Capítulo, provenía de una familia de “colonia”, donde
el valor de la comida y los eventos ligados a ésta eran muy relevantes dentro de los
códigos culturales de determinada etnia; cualquier intento de ajuste o cambio de
ciertos hábitos necesarios para que ella pudiera bajar de peso y cambiar su relación
con la ingesta era vivido muchas veces por su familia como una “provocación” o una
“falta de respeto” o “falta de consideración” hacia algún familiar. Recordemos que
en culturas latinas se tiene muy arraigado la significación del alimento como fuente
y expresión de afecto, entre otras. Otro ejemplo clínico frecuente con que me he
encontrado en contextos patriarcales y con sesgo machista es el boicot directo a la
baja de peso en alguna paciente con comentarios del tipo “te prefería mas
rellenita” “pareces ahora como enferma”, etc. Como dice el viejo dicho “palos
porque bogas y palos porque no bogas”. Nuestra cultura, y contexto social, están
llenos de contradicciones e incongruencias; y las temáticas ligadas al peso no
escapan de esa regla. En resumen, se invita a explorar no sólo los antecedentes
mórbidos familiares, sino las costumbres y dinámicas de la familia ligadas a la
alimentación, y las posibles redes de apoyo y/o boicoteadoras del tratamiento.

8.- Nivel de sedentarismo y disposición al cambio respectivo. El movilizarse y

el desplazarse, no solo consume energía; aporta, además, una distracción en el
ámbito del “pensar en comer”. Una vida estática y pasiva, facilita mucho el comer
“para entretenerse”, o para satisfacer pensamientos y fantasías que la vida
sedentaria va fomentando.

9.- Otros hábitos relevantes para la regulación del peso: importante, chequear
dirigidamente - y en detalle - el consumo de alcohol y otras drogas, el uso de
fármacos de prescripción médica, de tabaco, el uso de fármacos digestivos y de
micción; como, también, explorar el tema hormonal y el estado biológico actual del
paciente. Asimismo, todo lo anterior se realiza, considerando la alta comorbilidad
de la obesidad con otros cuadros psiquiátricos. Además, se sugiere realizar,
cuidadosamente, una adecuada evaluación de la sintomatología presente - en el
paciente - al momento de consultar; para considerar la conveniencia de una
interconsulta de otra especialidad.

10.- Severidad médica y psicológica actual de la obesidad del paciente: esto,

no involucra tan solo el considerar los costos - a nivel biológico - que pueda estar
sufriendo nuestro paciente. Involucra, además, el considerar las consecuencias
psicosociales de la enfermedad como la discriminación, la presión social para bajar
de peso, las limitaciones de movilidad y adaptativas concretas, que puede estar
viviendo la persona. Un tema, relevante a investigar, muy relacionado con los
puntos anteriores ya mencionados, es que en la entrevista clínica el terapeuta
pueda hacerse una idea cabal de la relación peso -autoestima - imagen corporal del
paciente, como información relevante a trabajar con posterioridad en la
psicoterapia
 11.- Expectativas y motivación del paciente al tratamiento: ¿Cuánto espera
bajar de peso mi paciente si es que ésta es su idea? ¿Cómo espera hacer los
cambios que quiere hacer, a qué velocidad? Un trabajo clínico interesante, en mi
práctica profesional, ha sido explorar y elaborar con mis pacientes, las
consecuencias esperadas de una baja de peso; esto, en línea con un fortalecer la
motivación al cambio. Al respecto, la “investigación marshmallow”, nos aporta
mucho con relación al rol de la motivación en el autocontrol.

Adicionalmente a esto, trabajo con ellos la idea opuesta, es decir, los “costos”
ligados a bajar de peso. Recuerdo como, en la psicoterapia con Anamaría, si me
hubiera detenido sólo con las motivaciones de ella para bajar de peso (estéticas, de
salud) me habría perdido una fuente de información muy relevante para entender,
al menos en parte, los factores intrapsíquicos que explicaban en parte también su
resistencia al cambio; y sus fracasos en tratamientos anteriores. Anamaría,
recordaba con claridad los períodos de su vida cuando estuvo más delgada; no sólo
con sentimientos positivos y gratificantes conscientes y disponibles (como sentirse
mejor consigo misma, con mejor autoestima, etc.,), sino que, producto de nuestro
trabajo en conjunto, fue capaz de visualizar también cómo, el bajar de peso… en
algunas épocas de su vida la hizo sentirse muchas veces “expuesta” y “vulnerable”
ante la mirada de otros. En especial, su exposición a la mirada de varones, lo que la
inhibía y le generaba mucha ambivalencia ante sentirse una “mujer deseada y
sexual”. Recordemos que ella había sufrido experiencias traumáticas ligadas a la
sexualidad, en un contexto familiar donde, además, la diferenciación y el crecer, y
“volverse mujer” tampoco eran favorecidos.

Otra línea de trabajo relevante, en este punto, es generar expectativas

realistas de cambio en el paciente. Esto es fundamental, para una buena
adherencia al tratamiento, y para tener buenas posibilidades de éxito (Fruh, 2017).
La mayoría de los pacientes que me ha tocado ver en la práctica clínica consultan…
teniendo expectativas irrealistas del cambio a lograr. Entre estas:

- Que la terapia le haga bajar de peso: la terapia ayuda a generar los cambios
necesarios para bajar de peso en complemento con otras intervenciones de otras
especialidades. Pero, por sí sola, no hace bajar de peso a una persona.

- Bajar de peso, más allá de lo razonable: la baja de peso recomendable,

inicialmente, en los primeros meses de cualquier tratamiento, es una media entre
un 10 a 20% del peso inicial; como máximo. Pues, con esta baja, la persona
disminuye todos los factores de riesgo para su salud, aunque implique mantener
cierto nivel de sobrepeso u obesidad (Gudzune, 2016).
 - Bajar en un tiempo corto y muy rápido: una baja de peso sustentable para el
organismo, con algún tipo de dieta balanceada, implica una baja en promedio
entre 500 grs a 1 kilogramo máximo… a la semana. Siendo la baja progresivamente
cada vez más lenta, mientras la persona se acerque a su peso ideal. Recordemos
que, el bajar de peso, implica reducir el porcentaje de grasa a nivel corporal;
aunque, filogenéticamente, la cantidad de grasas es la última que el organismo
gasta. Así, bajas de peso muy rápidas suelen ser a costa de eliminar líquido y
musculatura, lo que acarrea el conocido efecto rebote de las dietas “mágicas” (yo
las suelo llamar las “dietas para la ropa del fin de semana”). El cambio, por lo
tanto, debe ser lento, y no se recomienda someter a una persona a un cambio en
su alimentación (dieta) más allá de entre los 3 a 4 meses por el nivel de estrés que
implica esto.

- La peor de las expectativas, no consiste solo en creer que el cambio será rápido…
sino también FACIL.

12.- Factores Cognitivo/afectivos: Para explorar más profundamente, en el

plano afectivo y cognitivo del paciente - y más allá del “síntoma” - es
recomendable, también, chequear y evaluar en él variables como autoestima,
tolerancia a la frustración, control de impulsos, reactancia, repertorio emocional-
conductual (asertividad, habilidades sociales) y el nivel de satisfacción de
necesidades. De relevancia, en este punto, es el chequear con el paciente la
presencia de creencias y esquemas cognitivos "obesogénicos" (mitos ligados a la
alimentación, estrategias para bajar de peso, historia de manejo del peso, etc.).
Pues éstos, suelen estar muchas veces detrás de arraigadas estrategias
disfuncionales o incorrectas para regular la ingesta alimentaria y el peso, como ya
se mencionó anteriormente. También será útil, a través incluso del mismo relato y
lenguaje del paciente, el percibir su estilo cognitivo predominante, su estilo de
procesar e interpretar la información, para así detectar posibles distorsiones en la
cognición, y en la interpretación de los estímulos.

ABORDANDO LA OBESIDAD: PRECISIONES COMPLEMENTARIAS…

Al tratarse de una temática compleja, se hace necesario el seguir precisando. Esto,

para facilitar una comprensión más profunda que enriquezca el abordaje del sobrepeso y
de la obesidad. En este entendido, consideraremos el tema de la personalidad
“obesogénica” y la posibilidad de considerar a la obesidad como una adicción.
Posteriormente, nos adentraremos de lleno a la aproximación psicoterapéutica
integrativa que nos convoca.

¿Existe una Personalidad “obesogénica”?

Durante mucho tiempo, tanto clínicos como investigadores, han tratado de

identificar o de describir - de alguna forma - ciertos “marcadores” o predictores, del
mundo intrapsíquico, que se asocien al desarrollo de ciertas patologías. Es lo que el
Supraparadigma hace, al establecer conexiones etiológicas, entre cada desajuste y sus
posibles etiologías paradigmáticas… o desde el Sistema SELF. Muchas, de estas
conexiones, involucran dinámicas intrapsíquicas.

Algunos, sin embargo, realizan conexiones más globales, involucrando incluso a la

personalidad como un todo; en línea con un preguntarse ¿qué personalidad facilita qué
desajuste? En la temática que nos convoca… ¿podríamos hablar de una personalidad
adictiva? ¿Existe un tipo de personalidad más ligado a los trastornos alimentarios?
¿Pueden - la obesidad, o el sobrepeso - estar ligados a ciertos rasgos de personalidad?

Con respecto a la temática de este Capítulo, la psicología popular no ha estado

ajena, a atribuir a las personas obesas o con sobrepeso ciertas características de
personalidad. Que, de alguna forma, permitan explicar el por qué una persona puede
establecer una relación determinada con la alimentación. La mayoría de las veces, sin
embargo, estas asociaciones y correlaciones están basadas en los prejuicios, estigmas y
preconcepciones distorsionadas que se tiene acerca de ciertas temáticas, más que estar
basadas en las evidencias científicas.

De hecho, en la actualidad, aún sigue el debate en este tema; aunque no hay

evidencias claras de que exista una personalidad adictiva. O una personalidad
“obesogénica” más allá de las creencias populares.
 Desde mi experiencia clínica, recuerdo un sinnúmero de talleres con pacientes
obesos hechos a través de los años. En estos talleres, a los pacientes les pedíamos que
asociaran - libremente - qué etiquetas o palabras se le venían a la mente al decir “gordo”,
“gorda”. Las personas asociaban estas palabras con “impulsivo(a)”, “ordinario(a)”,
“descontrolado(a)”, “adicto(a)”, “rasca”, “enfermo(a)”, “psiquiátrico”, “triste”,
“ansioso(a)”, “inmaduro(a)”, “infantil”. Como se puede deducir, la estigmatización y el
prejuicio no sólo está arraigado en la población general; es evidente, también, en la
población que sufre de sobrepeso u obesidad.

Ahora bien, aunque la evidencia actual aún no plantea la existencia de un tipo de

rasgo o personalidad - ligados a la obesidad - sí hay algunas investigaciones que han
encontrado ciertas correlaciones entre ciertos aspectos del funcionamiento psíquico y el
peso corporal. No obstante, por ahora se trata solo de correlaciones; no de factores
causales o de etiologías determinantes.

Así, hay ciertas evidencias que hablan de una asociación positiva, en ambos
géneros, entre sobrepeso y ciertas las dimensiones conocidas de la personalidad. Como,
por ejemplo, con el neuroticismo, dimensión de la personalidad asociada a la
estabilidad/inestabilidad afectiva y a una sensibilidad a afectos en línea con lo
displacentero. También, se ha informado de asociaciones del sobrepeso, con la
concientización o escrupulosidad, “consciousness”, en inglés; dimensión asociada a rasgos
como la perseverancia, la tolerancia a la frustración, la auto-regulación, la toma de
decisiones y la resolución de problemas). En otras palabras, personas con rasgos en la
línea de la inestabilidad afectiva, con dificultad en la regulación/expresión de afectos y/o
con déficits en autocontrol, tenderían a ser consideradas como una población de más alto
riesgo, ya sea para presentar variaciones y alzas en el peso corporal, y/o de sucumbir ante
tentaciones o ante deseos de ciertos alimentos, riesgo de comer “emocional”.

Asimismo, en esta misma línea de investigación, se han encontrado correlaciones

negativas entre la dimensión de amabilidad (rasgos ligados a la calidad vincular, como
empatía, calidez, etc.) y sobrepeso (Bagnjuk, et al., 2019; Jimenez-Murcia, 2019; Sekula
et al., 2019). Estas correlaciones encontradas, serían coherentes con los modelos
explicativos que revisaremos desde el paradigma cognitivo y afectivo y que apuntan a que
el sobrepeso y la obesidad estarían asociados a manejos desadaptativos ante el estrés y
ante afectos displacenteros. Así, ciertos rasgos de personalidad, “promoverían”
estrategias desadaptativas - o poco eficientes - para la auto-regulación afectiva y para el
manejo del estrés.

No obstante, lo anterior, estas investigaciones han encontrado este tipo de

correlaciones en pacientes que ya sufren sobrepeso o algún grado de obesidad; y no se
encuentran, claramente, en población normopeso. Esto lleva a pensar acerca de si
estamos, entonces, ante el dilema “¿qué es primero, el huevo o la gallina?”, más que a
variables de personalidad causales (Bagnjuk, et al., 2019; Sekula et al., 2019).

Otras líneas investigativas, también, han asociado la sobreingesta alimentaria, con

rasgos de personalidad como la baja tolerancia a la frustración (las personas serían poco
eficaces a la hora de tolerar afectos displacenteros y tentaciones), la baja persistencia, la
alexitimia, la impulsividad, la antes citada tendencia a la desregulación emocional, la
tendencia a la evitación del daño y, por supuesto, el bajo autocontrol (Jimenez-Murcia,
2019).

La Obesidad como una Adicción… ¿o como una Conducta Adictiva?

¿Es posible asociar la alimentación - y sus problemáticas - a los trastornos ligados

al uso de sustancias… o conocidos coloquialmente como adicciones?

En el presente apartado veremos cómo, gracias al avance en las investigaciones

clínicas y los nuevos hallazgos en la neurociencia, se pueden, en la actualidad, ligar estas
temáticas de alguna forma. Esto considerando además cómo, en la población con
sobrepeso u obesidad que se encuentra en tratamiento, las tasas de deserción o
abandono - y de recaídas - son muy similares a los resultados, a largo plazo, de los
tratamientos tradicionales para el manejo y rehabilitación de los trastornos por uso de
sustancias.

Asociado a lo mismo en la actualidad, y como lo veremos un poco más adelante en

este apartado, la evidencia con relación a la existencia de mecanismos neuronales
comunes, entre la conducta de ingesta excesiva de alimentos en personas obesas, y la
ingesta de sustancias o drogas es importante. Además, ambas conductas - consumo de
sustancias/drogas y sobre-ingesta alimentaria - para muchos investigadores debieran ser
denominadas conductas adictivas, especialmente, porque en ambos tipos de conducta la
persona tiene una sensación subjetiva de pérdida de control y su conducta se vuelve
repetitiva, compulsivo/impulsiva - pese a obtener a largo plazo consecuencias negativas
(Brewerton y Baker, 2014; Karasu, 2006).

En relación, a lo mismo, el debate actual también ocurre entre considerar si

estamos también ante una “conducta adictiva” - ingesta desadaptativa de alimentos, en
general, ricos en carbohidratos y grasas - o podríamos hablar directamente de una
adicción a la comida, lo cual implicaría, según los criterios actuales, que algo en la misma
alimentación - y en sus propiedades - tendría un efecto adictivo.

Es así como el abordaje de la problemática de la obesidad, bajo este punto de

vista, es un interesante campo de investigación en la actualidad. Pese a no ser
considerada “oficialmente” como una adicción, muchas publicaciones incluyen a la
obesidad dentro del apartado de las adicciones. Por ejemplo, la revista "Addictive
Behavior"; y su abordaje terapéutico - en la línea cognitivo-conductual - apunta al uso de
muchas técnicas comunes al tratamiento de rehabilitación de pacientes adictos a drogas;
especialmente, cuando se utilizan técnicas derivadas del modelo de prevención de
recaídas de Alan Marlatt.

En relación a lo anterior se puede mencionar que, en la actualidad, tanto los

trastornos por uso de sustancias (TUS), como la obesidad, presentarían en común:

*Síntomas: a niveles cognitivos, conductuales y otros, con problemáticas similares,

que aparecen por la repetición de una conducta - consumo de droga = ingesta de
 alimento - en desmedro de las consecuencias y daños para sí mismo u otros. En el caso
de la obesidad o del sobrepeso, los costos asociados ya vistos - como la desregulación
biológica - los costos psíquicos (baja autoestima, estigmatización y auto-
discriminación, etc.), y los costos sociales (tendencia al aislamiento, discriminación,
alteraciones en roles de vida en diferentes áreas, etc.), serían similares a los que se
aprecian en población de adictos a sustancias.

*Alteración similares en el ámbito del autocontrol: sentimientos de culpa ligados a la

ingesta, intentos infructuosos de “controlarse” ante tentaciones, etc.; con la
consiguiente presencia de conductas de riesgo (conductas para-suicidas, atracones,
etc.).

*Alteraciones a nivel biológico: alteración en sistemas motivacionales y de

autorregulación afectiva; por ejemplo, fuertes “cravings” o ansias de comer)
(Jimenez-Murcia, 2019; Lennerz y Lennerz, 2018).

En este último punto, algunos estudios han mostrado que pacientes que sufren de
obesidad tendrían menos receptores dopaminérgicos. Algo similar a lo que ocurre en
pacientes adictos a drogas, con la consiguiente alteración en el circuito de recompensa
cerebral natural (Kuhar, 2016). En esta línea, Brewerton.y Baker (2014), encontraron las
siguientes evidencias que confirmarían esta asociación:

*En mujeres, se observa una mayor prevalencia (50%) de trastorno por uso de
sustancias si hay algún trastorno alimentario; y una mayor prevalencia de trastorno
alimentario (33%) si hay trastorno por uso de sustancias.

*Pacientes obesos, con bypass gástrico, tendrían una mayor correlación con presentar
trastornos por uso de alcohol.

*El 45% de los pacientes obesos - con trastorno por atracón asociado - cumplen
criterios para hablar de “adicción a la comida”.

Ahora bien, ¿cómo es posible que existan estos hallazgos?

En términos generales, los hallazgos derivados de la neurociencia postulan - en la

actualidad - que la ingesta alimentaria comparte las vías cerebrales de otras conductas;
motivadas e intencionadas… como el apego, el sexo y la búsqueda de placer o
recompensa. En todas estas conductas, participan zonas de nuestro cerebro mesolímbico
o “emocional”; como el área tegmento ventral, el núcleo accumbens (fuente de
dopamina, neurotransmisor ligado a la conducta motivada y a la experimentación del
placer), el hipocampo y la amígdala (estructuras ligadas nuestra memoria afectiva y
asociación de estímulos y refuerzos). También participan en estos comportamientos
ciertas conexiones a la corteza prefrontal del cerebro mediadas, en específico, por el
neurotransmisor glutamato; se trata de conexiones encargadas de la autorregulación
impulsiva y emocional, de la capacidad de empatía, de la toma de decisiones, y de la
capacidad de planeación y de la conducta orientada a metas (córtex orbitofrontal, cíngulo
anterior).

En otras palabras, la evidencia apunta a que la capacidad de sentir placer y goce en

los seres humanos, está íntimamente ligada a la dopamina; se trata de uno de los
neurotransmisores naturales del cerebro, ligado a la regulación de nuestra conducta
motora, a la regulación de nuestros procesos motivacionales, a la capacidad de goce y de
refuerzo, y también a conductas ligadas con nuestra sexualidad y alimentación.

La evidencia científica actual plantea que, tanto el cerebro “adicto a drogas” como
el también el “cerebro obeso”, serían cerebros “deprivados” de dopamina (Kuhar, 2016).
Por lo que, sería esperable, la ocurrencia de conductas compulsivas, que busquen el
restablecimiento del equilibrio natural cerebral, y el balance en la capacidad de goce y
disfrute. Esto, a través de conductas de ingesta de drogas (que artificialmente potencian
la disponibilidad de dopamina a nivel cerebral); o, a través de la ingesta alimentaria. Aún
más, la alimentación también se ha asociado a la regulación de los niveles de serotonina
cerebral; neurotransmisor ligado a la regulación de afectos, al manejo impulsivo y a la
regulación de la ansiedad.

Ahora bien, si vamos más específicamente al centro del debate actual: ¿estamos
frente a personas que tienen una conducta adictiva frente a ciertos alimentos, y eso se
podría asociar a los trastornos por uso de sustancias, y explicar parcialmente al menos el
sobrepeso? O, más bien, ¿la alimentación y sus propiedades, en sí, contienen
componentes que la hacen adictiva en sí misma? ¿Cómo es posible explicar que una
persona ingiera alimentos… en ausencia de una demanda o necesidad real de nutrientes?

Si hay estructuras biológicas comunes, tanto para la alimentación como para el

placer ¿Por qué sólo un determinado grupo de personas desarrollan conductas
compulsivas con la comida, muy similar a las adicciones o a los trastornos por uso de
sustancias? Al respecto, algunos autores han asociado los trastornos por uso de
sustancias con sólo un tipo específico de población con sobrepeso u obesidad: aquellos
pacientes a quienes se les suele identificar una sobre-ingesta de alimentos llamada
“comer emocional o hedónico”. El “comer emocional”, se describe como una ingesta
alimentaria caracterizada por un consumo de alimentos altamente palables (dulces/ricos
en grasas), y activada por una serie de estímulos del contexto (ver, oler, sonidos, estar
expuesto a claves ligadas al alimento). Serían, entonces, los estímulos contextuales y
ambientales los que activarían o gatillarían respuestas motivacionales mediadas por el
circuito de la recompensa en personas altamente sensibles. En otras palabras, podríamos
decir que estaríamos frente a una conducta adictiva ligada a la alimentación.

He ahí, entonces, un gran dilema para la investigación. ¿Esta “sensibilidad”, sería a

priori, de origen biológico- genético y, por lo tanto, tendría a la base una respuesta
originalmente adaptativa, es decir, de asegurar al organismo la ingesta de alimentos ricos
en energía y calorías para la supervivencia? ¿Tendría, por lo tanto, que ser considerada y
necesariamente patológica o desadaptativa? O, más bien, ¿Serían estas conductas una
consecuencia del sobrepeso o del grado de obesidad, y más bien perpetuarían y
mantendrían la ingesta alimentaria hedónica?

En seres humanos, la investigación muestra que, la intensidad o magnitud de la

activación de ciertas zonas ligadas al núcleo acumbens - en respuesta a claves
ambientales asociadas a cierto tipo de alimentos - sería un predictor importante de la
ganancia futura de peso de una persona; y de la dificultad o incapacidad para bajar de
peso en una persona ya obesa (Ferrario, 2017).
 En relación, a lo mismo, este tipo de línea investigativa más bien asociaría la
alimentación como una posible conducta adictiva en determinados casos y no como una
adicción en sí misma. Argumentando, además, que los alimentos – y sus propiedades
intrínsecas- carecen de las propiedades psicoactivas de las drogas (en el sentido
farmacológico).

Otra línea investigativa es hablar, directamente, de adicción a la comida o “Food

Addiction”. La adicción a la comida ha sido asociada a una mayor presencia de
psicopatología (mayor tendencia a sufrir episodios depresivos mayores, ansiedad y mayor
frecuencia de antecedentes de episodios de vida traumáticos o aversivos); una mayor
prevalencia en mujeres, y ha sido identificada no sólo en población obesa sino,
específicamente, en población con obesidad mórbida, es decir, en personas con índices
de masa corporal por sobre 40. Esto último, implicaría hablar de alguna forma de un
subtipo de obesidad, donde coexistiría el cuadro médico con una adicción (Jiménez-
Murcia, 2019). Así también, la adicción a la comida sería posible de diagnosticar (aunque
no se ha reconocido del todo en la comunidad científica este diagnóstico) en población
con algunos específicos trastornos alimentarios, en especial en pacientes con trastorno
por atracón o “binge eating”, y con bulimia. Cabe destacar que las personas
diagnosticadas con obesidad pueden ser diagnosticadas de “adicción a la comida” en un
porcentaje estadísticamente más significativo que personas con un peso normal.
Además, se ha observado una correlación positiva entre el diagnóstico de adicción a la
comida y mayores índices de masa corporal (10% en población con peso normal y hasta
un 25% en población obesa) (Lennerz y Lennerz, 2018). En relación a lo mismo, otras
investigaciones arrojan que, más de la mitad de la población con sobrepeso u obesidad,
acepta y se reconoce a sí misma como “adicta a la comida” (Ruddock y Orwin, 2019), con
los peligros asociados a esa tendencia: externalizar la enfermedad y disminuir el
protagonismo y la capacidad de autogestión, idea que retomaremos más adelante.

En la actualidad, para clarificar el diagnóstico de “Adicción a la comida”, se utiliza

la “Escala de Adicción a la Comida de Yale” (YFAS), la cual fue desarrollada basándose en
los criterios del DSM para el trastorno por uso de sustancias (TUS), pero aplicado al
consumo de alimentos altamente palables, como lo veremos en al apartado siguiente.
Altos puntajes en esta Escala han sido correlacionados con mayores índices de masa
corporal, con impulsividad, con ansias o tentaciones intensas (“cravings”) por comer
cosas muy palables (dulces o grasas) y con mecanismos neuronales similares a las
adicciones clásicas, como se mencionó en puntos anteriores.

Criterios propuestos… para hablar de Adicción a la comida

La discusión en torno al tema de la obesidad como adicción, ha llevado a

especificar algunos criterios que delimitan “fronteras”. Es el caso de los criterios
propuestos por Lennerz y Lennerz (2018), para esclarecer lo que sería una adicción a la
comida. Explicitaremos a continuación estos criterios:

1.- Desarrollo de tolerancia: una disminución progresiva de dopamina cerebral (por una
baja activación o sensibilidad del núcleo acumbens) causaría la necesidad de ingerir
mayores cantidades de comida; para “sentir” el mismo efecto o placer. Esto llevaría a
la necesidad de repetir, una y otra vez, la estimulación de la ingesta alimentaria.

2.- Presencia de cravings o ansias de comer azúcar o alimentos ricos en grasas: esto se
asocia con un “hambre selectiva”; es decir, con la búsqueda de alimentos específicos,
altamente palables, ricos en calorías, y/o que elicitan altos índices glicémicos.

3.- Pérdida del control: inhabilidad para regular la conducta ante la exposición a
tentaciones o cravings, pese a consecuencias negativas (sobre-ingesta, alza de peso,
culpa, etc.,) Esto, suele traducirse en intentos fallidos por hacer dietas y en una
tendencia a la sobre-ingesta

4.- Privación: disforia o labilidad en el ánimo, ante restricción alimentaria o calórica. No

se ha encontrado evidencia de que esto ocurra realmente en pacientes obesos

5.- Gasto de tiempo dedicado a temas alimentarios: controlar, buscar alimentos, cuidarse,
etc. Este también ha sido un criterio discutido; en la medida que, por necesidades
biológicas, debemos buscar satisfacer diariamente nuestras necesidades
nutricionales.

6.- Costos en otros ámbitos o roles de la vida

7.- Continuar con la conducta disfuncional… pese a consecuencias negativas o aversivas

para la persona.
 8.- Transferencia o cambio de una conducta adictiva a otra: Por ejemplo, cambiar comida
por uso de cocaína. En pacientes con cirugía bariátrica, o en abstinencia de drogas, se
ha reportado la aparición de intensos cravings por carbohidratos, aun cuando estos
no hayan sido parte esencial ni acostumbrada de la dieta de esa persona

Ahora bien, ¿cómo ocurriría esta “adicción a la comida”? ¿tienen, ciertos alimentos,
la potencia o propiedades para hacernos adictos a ellos?

En la actualidad, existen algunas líneas de investigación que se han detenido en las

propiedades intrínsecas de ciertos alimentos; y en su efecto… en el balance metabólico y
neuronal del cerebro.

Por un lado, como ya se mencionó, algunas investigaciones apoyan la idea de que

la sensibilidad, y la reactividad de una persona ante ciertos alimentos, se deberían a
neuro-modificaciones cerebrales, donde la presencia de ciertos estímulos activadores, o
gatillantes (alimentos), activarían mecanismos neuronales al servicio de aumentar la
disponibilidad de dopamina en el cerebro. Esto ocurriría vía aprendizajes por
condicionamientos clásicos y operantes; y, por tanto, tendrían que ver con la búsqueda de
placer - y de refuerzo - que podemos sentir al comer algo que nos gusta; y que hemos
asociado con ciertos contextos, lugares, personas y/o afectos. En esta línea, como ya se
mencionó, se hablaría de conductas adictivas alimentarias y no como una adicción en sí
misma.

Otros investigadores, en cambio, se han detenido en el efecto metabólico que

provocarían - en el cuerpo humano - cierto tipo de alimentos; altos en calorías y materia
grasa, y activadores de altos índices glicémicos. De este modo, alimentos
(carbohidratos) que elevan rápidamente el índice glicémico a nivel sanguíneo,
tenderían, por un efecto de repetición, a desregular los niveles de glucosa e insulina en el
organismo. Esto, a su vez, se traduciría en alteraciones funcionales de la regulación
mesolímbica de los niveles de dopamina cerebral, efecto similar al ocasionado por las
drogas de abuso habitual. Luego, esto conllevaría, a su vez, a la aparición de intensos
cravings o ansias por cierto tipo de alimentos, a la tendencia a su sobre-ingesta, y al
aumento del peso corporal, generándose un círculo vicioso (Lennerz y Lennerz, 2018). En
esta línea, se hablaría entonces del “poder adictivo” de ciertos alimentos; serían estos
alimentos los que explicarían la tendencia al descontrol de la ingesta. En relación a lo
mismo, nos podríamos preguntar entonces: ¿por qué… el gusto por lo dulce?...
Filogenéticamente, se podría asociar su búsqueda no sólo como una necesidad de contar
con estímulos agradables o de placer (altamente reforzantes), sino que, usualmente el
consumo de lo dulce podría asociarse, evolutivamente, a la elección de este tipo de
alimentos, pues serían considerados alimentos “seguros” o no tóxicos. Y, ¿por qué el
gusto por los alimentos ricos en grasas? Evolutivamente, no sólo porque los productos
ricos en grasas hacen los sabores más intensos y palables para las personas, sino porque
aseguran, filogenéticamente hablando, la disponilibidad de una rica fuente de calorías
ante períodos de privación o restricción (Ackerman, 1992; Lennerz y Lennerz, 2018).

Llama la atención, finalmente, cómo incluso hay cierta evidencia actual, aun con
resultados contradictorios, que plantea que el uso de endulzantes y saborizantes
artificiales, aunque no aporten calóricamente al organismo, activarían los mismos circuitos
comprometidos del sistema dopaminérgico; produciendo cravings y siendo un factor de
riesgo para la sobre-ingesta. Esto, sin embargo, podría entenderse desde factores
activadores por aprendizaje y condicionamiento, más que por características intrínsecas
adictivas del producto “per sé”.

En resumen, hay evidencia considerable, para postular que ciertos alimentos

tendrían características “adictivas” (alto índice glicémico, por ejemplo); más allá de su
efecto hedónico o placentero. Si sólo se remitiera a esto último, no se podría hablar de
una adicción como tal… sino más bien de una conducta adictiva.

Por lo tanto, por todo lo referido en los puntos anteriores, una nueva línea de
intervención clínica - para el tratamiento del paciente obeso - es la que se puede derivar de
los modelos de intervención para pacientes con trastorno por uso de sustancias.

Uno de los modelos terapéuticos de mayor investigación - y de mayor efectividad

en la actualidad en el ámbito de los trastornos por uso de sustancias - es el “Modelo de
Prevención de Recaídas” (Marlatt, 2005) Este modelo, a mi parecer, resulta
particularmente relevante para abordar la temática de la obesidad, dada la tendencia a
las frecuentes recaídas que presentan los pacientes con problemas de este tipo (bajar de
peso y volver a subir, una y otra vez a lo largo de los años…). El modelo de Marlatt, en
general, plantea una integración de estrategias cognitivas, conductuales y afectivas,
orientadas a desarrollar y favorecer el autocontrol del paciente ante su conducta
disfuncional (consumo=ingesta), idea que retomaremos con mayor especificidad más
adelante. Este verdadero “entrenamiento en autocontrol” se plantea a través de:

*Intervenir, con el paciente, en el logro de un estilo de vida balanceado. Esto es, que
exista un equilibrio entre los estresores (“shoulds” o “deberismos”), y las
gratificaciones en la vida del paciente (“wants” o “deseos”). Pues, un desbalance, se
traducirá en una búsqueda de compensación… por la vía de una conducta adictiva
(placer inmediato) a nivel psicológico. No obstante, esto también tendría su lógica a
nivel biológico, pues se consideraría como un intento de reducción de la hormona
cortisol (hormona del estrés) que, como veremos, puede tener relación con la ingesta
alimentaria.

*Entrenar al paciente en identificar tanto gatillantes de su conducta adictiva, como el

poder desarrollar estrategias de enfrentamiento alternativas y adaptativas. Esto
implicará desarrollar estrategias para manejar “antojos”, estímulos ligados a
descontrol de la ingesta alimentaria (ej: ciertas fechas del año, como cumpleaños,
aniversarios, etc.), exposición a claves ambientales que activen el “deseo de”, etc.
Asimismo, se deberá también ayudar a que los pacientes logren identificar y manejar
situaciones de riesgo que puedan disminuir sus posibilidades de autocontrol… pues
activan directamente sus “ganas” (ej: estados de ánimo intensos, ya sea placenteros o
disfóricos, presión social, claves sociales y contextuales ligadas al comer, etc.). En
estos territorios, el autocontrol, las motivaciones y los afectos del paciente, juegan un
rol central.

*Desarrollar, en el paciente, habilidades de autoobservación y de anticipación a

situaciones de peligro o riesgosas, en pro de mantener su autocontrol en la ingesta.
Por ejemplo, el uso de autoregistros diarios, como se mencionó en otro apartado de
este Capítulo, cuyo sentido es ejercer una función que ayude, no sólo al autocontrol,
sino a la autoobservación (y, por ende, auto-regulación) de los pacientes (Fruh, 2017).
En resumen, gracias a los nuevos hallazgos de la investigación, y a la asociación entre
obesidad y otras problemáticas clínicas - y considerando la enorme complejidad
etiológica de este desajuste - tenemos un tremendo desafío clínico: cómo poder ayudar
más estratégicamente, no sólo a un nivel comprensivo y teórico sino también a nivel de
estrategias de intervención clínicas, donde es posible comenzar a “emparentar” patologías
médicas y psiquiátricas que antiguamente parecían lejanas, como lo son los trastornos
por uso de sustancias… y la obesidad.

Hacia una Comprensión Integrativa de la Obesidad: un Desglose Paradigmático

Una aproximación moderna e integradora para entender a la obesidad, es

comprenderla como un cuadro médico multi-causado… como una problemática
biopsicosocial, como ya se ha mencionado. Ahora bien, desde este lugar, detengámonos,
y tratemos de entender los “por qué”, revisando qué es lo que en la actualidad la
investigación - y la teoría - aportan para la comprensión de esta patología. Recordemos,
eso sí, una premisa: no es factible asumir causalidades absolutas y únicas; ni, menos,
exclusivamente lineales en psicología.

Para este objetivo, trataré de apuntar a la integración de los distintos aportes

comprensivos. Y, como fuerzas de cambio, recurrir a aquellas provenientes de lo
biológico, de lo cognitivo, de lo afectivo, de lo inconsciente, de lo ambiental/conductual, y
de lo sistémico del ser humano; todo, impregnado de la influencia inescapable de la
dimensión socio-cultural. A todo lo cual, es preciso agregar el rol relevante de las
diferentes funciones del Sistema SELF. Por supuesto, todo esto es plenamente
consistente con el Supraparadigma Integrativo… y con la Psicoterapia Integrativa EIS
derivada de éste.

El Enfoque Integrativo Supraparadigmático (EIS), fomenta el poder obtener una

visión - lo más completa posible - de cualquier problemática particular; lo que permite, a
su vez, una mayor potenciación de las intervenciones clínicas del terapeuta, quien contará
con diferentes "puertas de entrada"… para el abordaje del caso en cuestión. Para los fines
de este apartado, se analizará la participación de cada paradigma mencionado (biológico,
ambiental, etc.,) en el desarrollo y/o mantención de esta problemática, principalmente
enfatizando su rol en la alteración de la conducta alimentaria (los aportes del Sistema
SELF se revisarán más adelante). Es importante recalcar e insistir en este punto: la
interdependencia entre los distintos paradigmas; esto es, sus influencias, tienden a
sobreponerse y a entrelazarse. Además, se hace necesario advertir que, la diferenciación
entre variables etiológicas y mantenedoras de la obesidad no es tan clara en algunas
oportunidades. Al igual que la diferenciación entre variables etiológicas y…variables
derivadas de la problemática misma.

Consideremos inicialmente los factores biológicos, que pueden estar

participando en la génesis y/o mantención del sobrepeso de alguna persona. Con
respecto a la etiología genética en la obesidad, ésta es considerada su principal causa.
Así, por ejemplo, se ha visto que existiría una significativa prevalencia de esta
problemática en pacientes con antecedentes familiares de obesidad (40% de la población
de pacientes obesos tiene, al menos, uno de sus padres biológicos con la misma
enfermedad) (Mardones, 2018). También se puede mencionar como, en estudios de masa
corporal, gemelos idénticos correlacionan 0,76 en tanto los dicigóticos correlacionan 0,32
(Santos et al., 2005).

En general, en la actualidad, si bien todas las investigaciones concuerdan en la

importancia de los antecedentes familiares en los pacientes obesos, llegándose a hablar
de la existencia de una genética que potenciaría el desarrollo de problemas de obesidad a
futuro, en interrelación con variables ambientales, no obstante, persiste la discusión si
esta supuesta influencia hereditaria corresponde más bien a patrones de enseñanza
temprana de la conducta alimenticia, más que a una determinada "programación
genética" (Mardones, 2018).

Por otra parte, en relación con la influencia de los factores endocrinos en la

etiología de la obesidad, es importante considerar la participación hormonal, tanto en la
regulación de la conducta alimentaria como en la determinación del metabolismo de la
persona. Al respecto, se podría hablar de una “Obesidad Endocrina”, para diferenciarla de
la obesidad producida por factores de tipo ambientales. La medicina nos muestra como
alteraciones a nivel del funcionamiento de la hipófisis - principalmente - producen
alteraciones en la secreción de gonadotrofinas, estrógenos, prolactina y otras hormonas,
que afectan su vez la conducta alimenticia en general, aumentando la ingesta por un
incremento del hambre fisiológica. Así, también ocurre con la alteración de la secreción
de la hormona cortisol (por ejemplo, como en la enfermedad de Cushing); y en los
tratamientos con corticoides, que producen un aumento considerable de peso. Así
mismo, la importancia de la influencia endocrina en la obesidad se vería confirmada,
también, al observarse la mayor incidencia de problemas de peso en mujeres adultas; en
una proporción de 2:1, comparadas con varones adultos. En la misma línea, se ha
observado que la aparición de los problemas de obesidad es más frecuente durante el
embarazo, y en el período de la adolescencia, este último período, de importantes
cambios corporales y hormonales.

Otro de los factores asociados a la etiología biológica de la obesidad, corresponde

al metabolismo basal. Algunas investigaciones han postulado que los pacientes obesos
tendrían una tasa metabólica basal menor. Es decir, serían personas que presentarían un
gasto energético menor (balance calórico positivo); y, por ende, una tendencia al
aumento de peso. Así también, a nivel metabólico se ha planteado que los pacientes
obesos tendrían una capacidad lipogenética mayor del tejido adiposo (mayor tendencia a
producir y almacenar grasas), y un déficit en la capacidad de lipólisis., lo que daría cuenta
no sólo una enfermedad producto de una inadecuada ingesta, sino también de una mala
utilización interna de los nutrientes dentro del organismo.

Por otra parte, se ha estudiado cómo algunas patologías médicas tendrían como
consecuencia, el sufrir obesidad en algunos pacientes. Esto es, el aumento del peso
corporal se daría no por una alteración de la conducta alimenticia (aumento de la ingesta)
sino, por ejemplo, por una disfunción de la glándula tiroídea (hipotiroidismo), por una
disfunción de la glándula suprarrenal, por alteraciones del páncreas (hiper-insulemia); o
bien por una inflamación de la región ventricular del cerebro, o por lesiones de la región
hipotalámica… los cuales alterarían los mecanismos de retroalimentación de los centros de
saciedad y hambre (Mardones, 2018).

En la misma línea se ha propuesto que la obesidad se relacionaría con alteraciones

en la anatomía funcional del paciente obeso, quien tendría, desde la infancia, un número
mayor de adipositos (células de depósito de grasa del organismo) y/o adipositos de mayor
tamaño. Esto determinaría que, en la vida adulta, pudiera manifestarse con mayor
facilidad un aumento de la materia grasa corporal (obesidad hiperplásica). Así también,
se ha visto que una alimentación excesiva en los primeros años de vida, fomentaría la
formación de una estructura corporal "obesogénica" (por mayor número de adipositos)
con el consiguiente aprendizaje de hábitos y patrones de ingesta excesivos en la vida
adulta.

Siguiendo con la influencia y con el impacto de nuestra biología - ahora en

interacción con un ambiente “facilitador” - múltiples investigaciones han asociado la
exposición al estrés con un aumento del índice de masa corporal y circunferencia de la
cintura; incluso, más allá de la edad, género, nivel socioeconómico y educacional…
específicamente en individuos que ya sufren de sobrepeso o de algún grado de obesidad.
Recordemos que, el estrés, es un estado de tensión emocional en respuesta a estímulos
conflictivos o que generan en el organismo la necesidad de una respuesta adaptativa
fisiológica y conductual para enfrentarlos. El estrés se genera cuando las demandas
superan a los recursos disponibles para hacerles frente. La asociación del estrés - como
factor de riesgo para el sobrepeso - y la obesidad, aún no está del todo clara; una de las
hipótesis más aceptadas es la asociación que se observa entre incrementos de la hormona
cortisol y el aumento de la adiposidad abdominal. En relación con lo mismo, el “comer
ansioso” suele estar ligado a un incremento en la ingesta de carbohidratos, ricos en
azúcares refinadas… que activarían un alza del índice glicémico. El cual, que como lo
veremos más adelante, sería una de las posible “causas” de las conductas adictivas
asociadas con la alimentación pues conduciría a requerir de alimentos ricos en grasas
(alimentos muy palables).
 Otros autores, incluso, han propuesto que personas que han vivido experiencias
infantiles o tempranas traumáticas, serían candidatos o candidatas de riesgo a sufrir
sobrepeso u obesidad, pues quedarían “sensibilizados” a estímulos estresantes; esto es,
serían individuos con sensibilidad y niveles más altos de la hormona cortisol. En la misma
línea, algunas investigaciones han planteado que un aumento anormal de cortisol en el
organismo también participaría en la alteración de la homeostasis del metabolismo
calórico (metabolismo de la glucosa), produciéndose alteraciones tanto a nivel
hipotalámico como extra-hipotalámico. Esto implicaría, entonces, no sólo un rol central
del cortisol en la regulación del estrés en el organismo… sino también un rol central o por
cierto no menor en la alimentación (Sinha, 2018).

En el mismo ámbito, investigaciones actuales han asociado conductas

compulsivas y falta de control, con una tendencia a la sobre-ingesta de alimentos de alta
palatividad (alimentos, ya sea ricos en azúcares refinadas, de sabor dulce, alimentos
altamente procesados y alimentos ricos en grasas saturadas y/o en carbohidratos). Las
características de este tipo de productos los vuelven altamente reforzantes y suelen
combinarse con estímulos contextuales (ambientes “obesogénicos”) que fomentan e
incitan a su consumo. Así mismo, no es extraño, además, pesquisar asociaciones
biográficas que han sido condicionadas y asociadas con este tipo de ingesta alimentaria
desde muy temprano en la vida. Esto último, sería una de las hipótesis que explicaría el
“valor adictivo” de ciertos alimentos como ya vimos. Investigaciones - tanto en animales
como en humanos - plantean la activación de zonas cerebrales ligadas a la recompensa y
al placer; con un incremento de la transmisión dopaminérgica, ante la exposición a claves
de alimentos altamente palables, con el consiguiente “craving”. O con ansias por ingerir
estos productos y activar conductas motivadas - asociadas a la sobreingesta - en especial
en personas que ya presentan un IMC alto (Eichen, 2017; Sinha, 2018). Una explicación
biológica de este “poder adictivo”, sería entonces que el consumo de alimentos
altamente palables y ricos en carbohidratos o grasas saturadas alteraría la homeostasis
metabólica o el equilibrio natural entre el nivel de glicemia y secreción de insulina,
hormona que, ante el aumento de la glucosa en el organismo, se activa para producir
sensaciones de saciedad y para inhibir la ingesta alimentaria; así, la sobre-ingesta de
estos productos volvería al organismo “insensible” a la inhibición de la ingesta. En otrs
palabras, el consumo de ciertos tipos de alimentos, en vez de suprimir o inhibir las ganas
de comer, activarían áreas cerebrales ligadas a los circuitos dopaminérgicos (área
segmento - ventral, núcleo accumbens, entre otras) generando un círculo vicioso.

También, ligado a lo anterior, se han encontrado evidencias de alteraciones en el

metabolismo y homeostasis de las hormonas grelina y leptina Es así que altas
concentraciones plasmáticas de leptina suele asociarse a obesidad y sobreingesta; y altas
concentraciones de grelina se han asociado a un aumento en las ansias de comer.

En relación a la etiología y mantención de la obesidad - en base a teorías

conductuales/ambientalistas - se ha postulado que la alteración de la conducta
alimentaria estaría determinada por las señales o estímulos externos a la persona; es
decir, las sensaciones de hambre, y la ingesta consiguiente en los pacientes obesos, no
estarían tan determinadas por señales interoceptivas o hambre fisiológica, sino más bien
por estímulos externos (olfativos, visuales, auditivos), asociados tempranamente al
comer. Volvamos a recordar un momento la importancia de los procesos de aprendizaje y
de autores como Pavlov, Skinner, Watson, Mischel, etc…

Una teoría ligada a las alteraciones en la alimentación habla de la

externalización del apetito como posible causa de la sobre-ingesta alimentaria; esto es,
personas con extrema sensibilidad a claves y estímulos externos que, en ausencia incluso
de señales interoceptivas, ingieren alimentos comandados por variables como olores,
personas, sabores o contextos; donde el alimento es el protagonista. Así, por ejemplo, es
sabido que, en Chile, la celebración de fiestas patrias del 18 de septiembre… implica una
tendencia en la población a la sobre-ingesta de alimentos y de alcohol. Lo que, muchas
veces, se traduce en alzas de peso de 2 a 3 kilos en un lapsus corto de tiempo; como pude
constatar en mi experiencia de, tantos años, trabajando en un programa para pacientes
obesos en un centro de salud. En relación a lo anterior, se ha postulado también que la
persona obesa podría tener dificultades para discriminar y percibir señales internas de
saciedad y hambre… lo que favorecería la "externalización" del apetito. Hipótesis, en la
cual se basarían algunos tratamientos actuales para bajar de peso orientados al control de
estímulos externos y a la identificación de situaciones de peligro que "predisponen" a la
ingesta. Así, por ejemplo, se ha constatado que, en la medida que a las personas que se
les entregan fuertes incentivos o refuerzos, son capaces de postergar sus impulsos; y, por
un mayor tiempo. En otras palabras, en la medida que la motivación para ejercer
autocontrol aumenta, los esfuerzos perseveran, lo cual es consistente con los
planteamientos de Skinner y con los hallazgos ligados al “Test Marshmallow”.

También, ligado a la misma hipótesis, se basarían los tratamientos actuales que

apuntan al entrenamiento del paciente en un “comer consciente” (intervenciones
derivadas del mindfulness o atención consciente y plena). Así, por ejemplo, en cuanto a
los posibles aportes del mindfulness al abordaje de los problemas con el peso, resulta
significativo el detenernos en una reciente investigación conducida por Thomas Barber
(2018) en el contexto de la Universidad de Warwick (Inglaterra). Trabajando con un grupo
experimental de 53 personas, éstas fueron incorporadas a un curso de mindfulness con
sesiones periódicas de meditación. En estas sesiones – de atención plena – se fue
procurando enriquecer el mecanismo de toma de decisiones de los participantes,
incentivándolos, además, a disponer sus condiciones de vida en forma diferente. La idea
central era favorecer un nuevo estilo de vida… un cambio hacia comportamientos más
saludables. A la hora de los resultados, el grupo experimental perdió – en promedio – 3
kilos más de peso que el grupo control. Y las personas que completaron el curso dijeron
que podían planificar mejor las comidas con anticipación, y expresaron que se sentían
más confiadas el autocontrol de su peso en el futuro. Se integran aquí las disposiciones
ambientales (en línea con el paradigma ambiental-conductual), las motivaciones y
esfuerzos por controlar el peso (en línea con el autocontrol de Marlatt y muchos otros), y
el refuerzo de las expectativas de auto-eficacia (en línea con los planteamientos de Albert
Bandura). Todo un camino promisorio, pero… que requiere de réplicas y de verificaciones
adicionales; y, sobre todo, requiere de seguimientos prolongados verificadores – o no –
de la estabilidad de los cambios.
 Por otra parte, muchas de las investigaciones - con relación a la génesis y
mantención de la obesidad - se han focalizado en los procesos de modelaje y en el
aprendizaje vicario. Desde esta perspectiva, la obesidad se considera como el producto
último de un patrón de vida sedentario; y como el resultado de malos hábitos de
alimentación, aprendidos tempranamente por vía refuerzos e imitación de otros
significativos, principalmente dentro del núcleo familiar y social. Con esto, no sólo se
aprenderían hábitos disfuncionales de conducta alimenticia (comer en desorden, sin
horarios fijos, no tomar desayuno, por ejemplo), sino también se aprenderían,
tempranamente, las actitudes y comportamientos familiares y sociales hacia el alimento
y hacia la actividad física (el comer se “instrumentalizaría”). En otras palabras, un medio
ambiente poco estimulador de un estilo de vida activo, y/o un medio donde se promuevan
hábitos alimentarios desordenados o disfuncionales, promoverá la generación de
problemas en la conducta de ingesta y el peso corporal (Corbella y Sánchez, 1994).

En relación a lo mismo- y más allá de los hábitos y patrones de actividad física

aprendidos - se ha hecho mención también que experiencias infantiles traumáticas de
abandono, carencias (físicas y/o psicológicas), enfermedades, etc. promoverían el
desarrollo - en la adultez - de un patrón de alimentación más bien compulsivo y de
excesiva ingesta (Corbella y Sánchez, 1994). Lo anterior, probablemente asociado a
variables afectivas ligadas a la alimentación. Luego, y considerando la información
anterior, es posible comprender cómo la regulación y mantención de la ingesta y del peso
corporal se hace tan difícil en los pacientes que sufren de esta enfermedad, considerando
la antigüedad y el arraigo emocional de hábitos disfuncionales (Ackerman, 1992; Corbella
y Sánchez, 1994; Martínez-Fornés, 1994).

En general, como bien se puede apreciar, estas hipótesis explicativas rescatan la

importancia de las asociaciones tempranas de la alimentación al contexto afectivo-
ambiental primario, la participación de señales olfativas, gustativas y visuales, etc. como
estímulos relevantes para la elicitación de ciertas respuestas de ingesta (estímulos psico-
sensoriales) y la importancia del contexto social que rodea el aprendizaje de la persona
ligado a su ingesta alimentaria (Ackerman, 1992; Corbella y Sánchez, 1994; Devlin, et al.,
2000; Huerta, 2000; Ravenna, 2006).

Desde el paradigma cognitivo, consideremos el costo psíquico de esta enfermedad…

en nuestra cultura occidental, cultura orientada al hedonismo y la juventud. La obesidad,
suele ser una de las enfermedades más discriminadas y estigmatizadas en la actualidad,
lo cual se asociaría a consecuencias importantes en la salud mental - y no sólo física - de
quien la sufre; incluso, la estigmatización podría estar asociada a los malos resultados en
los tratamientos para bajar de peso, pues, paradójicamente, promovería patrones
alimentarios maladaptativos, en personas discriminadas o víctimas de bullying y
acentuarían la evitación de conductas adaptativas para bajar de peso, como por ejemplo,
hacer actividad física; muchos pacientes obesos evitan “exponerse” a la mirada de los
“otros”… por vergüenza, en contextos deportivos. (Ruddock y Orwin, 2019).

Así también, las actitudes negativas y los prejuicios asociados a la obesidad, no

sólo serían, en parte al menos, producto de una falta de información y de conocimientos
de toda una cultura con respecto a esta enfermedad, sino también se podrían asociar a las
atribuciones que la persona hace con relación a las causas posibles del sobrepeso u
obesidad. Desde mi experiencia clínica, con incredulidad y rabia, recuerdo más de una vez
la experiencia de algún paciente, en alguna consulta médica, recibiendo frases o
comentarios del tipo “sólo debes cerrar la boca”, “es un tema de voluntad”. Lamentable,
no sólo por la falta de empatía y consideración, con una persona que sufre en muchos
niveles por su cuadro médico; pasa a ser un elemento más, que contribuye a la causa y
perpetuación del sufrimiento ligados a esta enfermedad. La investigación, al respecto,
muestra que una mayor tendencia a atribuir a causas intrapsíquicas e individuales el peso
de una persona - descontrol sobre la ingesta, mala elección de comidas, falta de voluntad,
sedentarismo y pasividad, desmotivación, etc., - por sobre las causas ambientales o
contextuales… implicará una mayor tendencia a la estigmatización y al prejuicio. No
obstante, en la actualidad, también puede darse una paradoja en el debate sobre este
tema: una excesiva atribución causal del sobrepeso – por ejemplo, asumiéndolo como
una “adicción” - puede conllevar, de forma implícita, al no reconocimiento de las
posibilidades de autocontrol y de autogestión de una persona. Y puede contribuir a una
externalización, que impida el hacerse cargo y el apropiarse de una problemática. Tal vez,
en muchos casos, pueda tratarse de una adicción; distinto es el tema de etiquetar al
paciente como “un adicto”.

Muy relacionado con lo anterior, es la diferenciación que invito a hacer a mis

pacientes con sobrepeso u obesidad, a definirse a sí mismos/as como personas que sufren
de una enfermedad; son personas que tienen una enfermedad, ésta no los define. En
otras palabras, suelo corregir, más allá de mis rasgos obsesivos, la diferencia entre decirse
“estoy gordo” que decirse “soy gordo”. En este último caso, la apropiación de la temática
del peso se confunde con elementos identitarios, que pueden generar una resistencia
esperable del SELF del paciente al cambio. De este modo, etiquetas del tipo “soy un
gordo” o “soy un adicto”… difícilmente refuercen las expectativas de cambio.

También desde el paradigma cognitivo, existe evidencia que mostraría como las
personas con obesidad tendrían un déficit o una disminución en sus habilidades
cognitivas… asociadas a la auto-regulación; en comparación con poblaciones normopeso
(Eichen, 2017; Wilfley, 2018). Nuestra alimentación estaría mediada tanto por procesos
cognitivos automáticos (impulsivos, ligados a los refuerzos, también llamado
procesamiento cognitivo bottom-up o “procesamiento en frío”), como por procesos
cognitivos reflexivos o ejecutivos (procesamiento top-down o “procesamiento en
caliente”). Los procesos cognitivos automáticos, serían aquellos procesos que mediarían
la conducta alimentaria, los cuales se activarían ante claves aprendidas o condicionadas a
estímulos como ver comida, oler comida, o ciertas emociones asociadas con la ingesta de
cierto tipo de alimentos (refuerzos positivos, placenteros). Los procesos cognitivos
reflexivos, en cambio, apelarían a funciones ejecutivas superiores de nuestro
procesamiento psíquico, como la toma de decisiones orientada a metas, la resolución de
problemas, la autoobservación o automonitoreo, la atención selectiva, la flexibilidad
cognitiva, etc. (Blume et al., 2019). Este último tipo de procesamiento requeriría de un
“esfuerzo cognitivo”, que potencie o inhiba ciertos comportamientos, y que module, por
ende, nuestras reacciones afectivas automáticas. Déficits o fallas en estos procesos auto-
regulatorios podrían luego estar asociados a comportamientos desadaptativos con la
alimentación, en especial, ante ciertos alimentos (ricos en grasas o azúcares) que
activarían conductas adictivas como se ha mencionado.

Por otra parte, otro aporte de las variables cognitivas al desarrollo y/o mantención
de la obesidad en una persona, son los modelos o teorías que postulan la ingesta
alimentaria como una estrategia maladaptativa de enfrentamiento (“coping” en inglés), o
de “escape”; ante la presencia de emociones usualmente displacenteras, el comer sería
considerado una estrategia de manejo o de “supresión” del estrés, y de otros estados
internos “negativos”. Se podría asumir aquí que el comer relaja y distrae del estrés, por lo
cual pasaría a ser valorado cognitivamente. Esto no resulta extraño, pues es conocida la
alta comorbilidad o asociación entre obesidad, depresión y cuadros ansiosos e
incrementos del estrés (O´Reilly et al., 2014). Asociado a lo anterior, existe en la
actualidad considerable evidencia que correlaciona positivamente la ocurrencia de
eventos estresantes - vividos con un locus de control interno y una sensación de
incontrolabilidad - estrés crónico, trastornos por uso de sustancias y alzas de peso. Así, el
estrés en la vida, los traumas y la adversidad, podrían considerarse factores de riesgo para
desarrollar obesidad o patrones alimentarios desadaptativos, especialmente en
individuos que ya puedan tener algún grado de sobrepeso (Sinha, 2018). Al respecto,
continuamos encontrando evidencia que relacionan la respuesta del estrés y la
alimentación…

Cabe destacar también - como un factor no causal pero sí mantenedor de la

obesidad - el hecho de que, muchos pacientes, como mencioné con anterioridad, se han
sometido a frecuentes dietas fallidas, lo que les iría generando una progresiva sensación
de pérdida de control, de poca eficacia en el manejo de su conducta (bajas expectativas
de autoeficacia) y la sensación desesperanzadora de no lograr las metas que se trazan
(bajas expectativas de logro) (Ravenna, 2006). Esto es muy importante de trabajar con
este tipo de pacientes debido a que, bajas expectativas de autoeficacia y control de la
propia conducta alimentaria, refuerzan la mantención de los problemas del peso,
probablemente por la generación de estados emocionales negativos y de auto-diálogos
negativos del tipo "no tengo fuerza de voluntad" o generando distorsiones cognitivas
como los "nunca podré". Relacionado con lo anterior, se ha observado también que
personas con una tendencia a presentar ideas sobrevaloradas con relación al comer, al
peso o a la estética, son más proclives a desarrollar trastornos en el ámbito de la
alimentación (Fairburn, 1998; Martínez-Fornés, 1994).

Desde el paradigma afectivo se han planteado como teorías comprensivas de la

obesidad la existencia de una desregulación afectiva; específicamente, se plantea que
existiría un pobre reconocimiento - en pacientes con obesidad - de sus estados internos
de hambre-saciedad y de las claves asociadas a ambos estados, lo que se traduciría en
una inhabilidad para autorregular la ingesta. En relación a lo mismo, y de forma similar, se
ha planteado también como hipótesis la dificultad en los pacientes obesos para distinguir
y diferenciar entre activación emocional intensa y hambre física (la usual confusión entre
“tengo ganas de comer porque tengo hambre o estoy ansioso”) (O´Reilly et al., 2014).

En complemento a lo anterior, se ha postulado también el rol de reforzador

positivo de los alimentos, como ya lo hemos visto; el alimento no sólo se constituye en el
recurso necesario para la sobrevivencia, sino que también en la primera fuente de placer
que se obtiene al llegar al mundo (nuestro “primer amor”); y, también, constituye un
importante vehículo de comunicación social (comida como premio, como muestra de
afecto, como señal de pertenecía a un grupo social, etc.). Así, existirían una serie de
aprendizajes que ligarían la alimentación con variables emocionales. Al respecto, existen
posturas que avalan el rol del alimento como una forma de “autorregulación” afectiva de
emociones displacenteras y/o como fuente potente de gratificación o placer;
transformándose en un reforzador de gran poder para las conductas de ingesta. Luego, la
alimentación podría generar un verdadero círculo vicioso o “círculo del descontento”: los
resultados inmediatos obtenidos a través de la ingesta (placer, disminución del estrés,
posibilidad de vinculación y relaciones interpersonales, etc.) llevarían a un aumento de
ésta, pese a las dificultades o consecuencias negativas a largo plazo (aumento de peso,
dificultades de salud, aumento de la insatisfacción corporal) y al incremento progresivo
de afectos disfóricos. En otras palabras, los pacientes obesos serían personas que
tenderían a manejar sus conflictos emocionales a través de la ingesta de alimentos. En
este contexto, la ingesta alimentaria sería una "estrategia de enfrentamiento” ante
situaciones traumáticas, dolorosas y/ o de alto estrés o generadoras displacer afectivo
(separaciones, pérdidas, cambio de etapa vital, etc.) (Martínez-Fornés, 1994; Nash, 2015).
En otras palabras, la persona manejaría sus conflictos y emociones displacenteras (no
sólo la ansiedad o angustia, sino también la rabia, la pena, frustración, etc.) a través de la
ingesta de alimentos; lo anterior, además reforzado con asociaciones afectivas
tempranas con la alimentación, como ya se mencionó. Así, se generaría en un círculo
vicioso auto-perpetuante, debido a que la misma obesidad fomentaría la aparición de
emociones y sentimientos displacenteros, principalmente por los problemas de
autoestima observados en los pacientes obesos. Al respecto de este último punto, se
podría considerar que la baja autoestima, más que un factor causal de obesidad, sería un
factor mantenedor de la misma y, en muchas ocasiones, una consecuencia directa del
aumento gradual de peso (Karasu, 2006).

Desde el plano afectivo, también se ha planteado que las personas inmaduras

afectivamente, poco tolerantes a la frustración y al displacer, o con algún grado de
alexitimia tenderían a buscar gratificaciones inmediatas en la comida, ya sea como forma
de manejar sentimientos de vacío, o de angustia difusa; o como forma de suplir el
aburrimiento, o de compensar la escasez de intereses y de espacios gratificantes vitales, o
por el mero hecho de obtener una gratificación rápida y poderosa (Martínez-Fornés,
1994; Shaw et al., 2005).

Ligado a lo mismo, y retrocediendo al impacto de lo “bio” como factor co-causal

en esta enfermedad, variables temperamentales como la impulsividad y la búsqueda de
sensaciones, suelen asociarse a conductas adictivas; aunque no hay evidencia científica
para poder hablar de una “personalidad obesogénica”, como ya lo vimos un poco más
atrás en el capítulo (Karasu, 2006; Shaw et al., 2005).

En general, también desde el paradigma afectivo, se ha observado que las

personas que sufren de obesidad tienden a tener una baja autoimagen y auto concepto,
lo cual probablemente se convierte en un círculo vicioso mantenedor: la persona
confirmaría su autoimagen depreciatoria al percibirse a sí misma obesa o poco atractiva
(Fairburn, 1998; Martínez-Fornés, 1994).

En lo relativo a los aspectos psicológicos de la obesidad, relacionados con el

paradigma inconsciente, existen un sinnúmero de teorías que mencionan factores
etiopatogénicos; aunque, experimentalmente, las investigaciones no han arrojado
resultados claros y concluyentes que las comprueben (Zuckerfeld, 2011). Una de las
vertientes más comunes, es considerar el comer como un “acto simbólico”; los alimentos
no sólo responderían a la satisfacción de necesidades biológicas en la vida adulta, sino
que también podrían relacionarse con la gratificación sustitutiva de antiguas necesidades
de seguridad, afecto, protección, placer, etc. (Ackerman, 1992). Al respecto, mi propio
trabajo clínico suele estar mediado u orientado con una serie de hipótesis de trabajo - y
comprensivas - centradas en la idea de “¿Qué es lo que se está comiendo de verdad esta
persona?”. Quizás puede resultar muy concreto o burdo para algunos, pero tratar de
entender que la comida puede ser un sustituto o un acto de expresión de otras
necesidades - o de conflictivas internas - para nada ligadas a la alimentación, me parece
que puede orientar al clínico o al menos desafiarlo para un intento de comprensión lo más
cabal posible, frente a la problemática que deberá tratar. En relación a esta línea de
pensamiento, en la literatura psicológica abundan las hipótesis que intentan ligar la
alimentación con alguna experiencia temprana ¿Tendrían los pacientes obesos
experiencias infantiles marcadas por fallas tempranas (privaciones, frustraciones, etc) que
determinarían, por ejemplo, en la vida adulta la búsqueda de una gratificación simbólica
compensatoria de estas experiencia? En este sentido, la obesidad se podría entender
como una fragilidad en los recursos yoicos de la persona, mediante los cuales el individuo
manifiesta su disconformidad con el ambiente y su conflictividad afectiva, donde fallas
tempranas serían actuadas y no mentalizadas. En relación a lo mismo, otros autores de la
línea psicoanalítica han planteado también el problema de la obesidad como un símbolo
de los deseos inconscientes de embarazo en mujeres adultas, como sustituto gratificante
ante situaciones de vida intolerables y como símbolo de opulencia y fertilidad en algunas
culturas; o como una defensa contra la depresión o contra el temor de relacionarse con
personas del sexo opuesto (Zuckerfeld, 2011).

Lo más claro de todo, sin embargo, a la hora de los aportes psicoanalíticos, dice
relación con el rol de la “fuerza del yo”. Es así que, a la base del escaso control de la
conducta de ingesta, se suele constatar una “debilidad del yo” como fuerza capaz de
controlar el rol invasivo de lo impulsos hacia el comer. En este contexto, debilidad del yo y
problemas de autocontrol se dan la mano en forma muy directa.

Si bien puede resultar un ejercicio teórico interesante - y cuestionablemente

especulativo - se me viene a la mente un antiguo caso clínico.

Facundo, un adolescente de 20 años, que consultó buscando ayuda para

bajar de peso y para entender una obesidad mórbida de larga data. Y en cuya
historia destacaba un evidente abandono afectivo de sus padres (ambas
personas exitosas y orientadas a lo laboral). Lo acompañaba, desde pequeño,
la sensación de “no ser visto”; y, lo llamativo del caso, es que “gracias” a su
obesidad, en los últimos años había logrado aunar a sus padres (separados en
ese momento) en una causa común: tratar de que Facundo baje de peso.

Evidentemente, no pude dejar de pensar en la ganancia secundaria del

“síntoma”; mientras se mantuviera “enfermo”, tendría a padres mucho más
disponibles… tanto en presencia como afectivamente. Asimismo, Facundo
desde muy niño, manifestaba una intensa ansiedad social (incrementada por
las molestias sufridas en el colegio por su gordura).

En el momento de consultar, en plena adolescencia, y con los desafíos

propios de su etapa de vida a nivel afectivo- sexual (explorar temas de pareja y
sexualidad), su gordura parecía funcionar como un “escudo” que lo “sacaba del
mercado”. Y, por ende, no lo obligaba a enfrentarse directamente a su timidez
e inhibiciones sociales tempranas (nuevamente, otra fuerte resistencia al
cambio

En ningún caso mis intervenciones clínicas sólo consideraron como hipótesis

compresivas las carencias afectivas tempranas de Facundo; o el posible “valor simbólico”
de su gordura como defensa ante lo afectivo-sexual. Pero, claramente, el tener ciertas
teorías en mente - acerca de qué es lo que Facundo estaba tratando de expresar - me
ayudaron en mi trabajo clínico y le dieron a este adolescente, en su momento, una forma
distinta de entenderse, de pensarse y de mirarse empáticamente.

Finalmente, y continuando con los aportes de los distintos paradigmas del

enfoque Supraparadigmático a la comprensión de este cuadro, no se puede obviar la
importancia de lo sistémico; de lo interpersonal y de lo vincular. Con relación a la
obesidad, pareciera ser de gran importancia el rol del sistema familiar, tanto en la
generación de actitudes y de comportamientos asociados a la ingesta y la alimentación,
como también un contexto de aprendizaje nuclear. En relación a esto, se ha observado
que la obesidad se tendería a dar en contextos familiares donde la sobreprotección
parental y el sometimiento de sus miembros ante sus figuras parentales son la norma
(Martínez-Fornés, 1994). Por lo mismo, la investigación apoya la detección e intervención
precoz asociada a temas del peso y la alimentación en población joven (ojalá antes de los
12 años) y el los sistemas familiares o educativos como veremos en un apartado más
adelante. Esto es, mientras antes se intervenga, mejores resultados, pues esto permite
manejar de mejor forma, tanto las redes sociales y familiares, como el ambiente o
contexto “obesogénico”, y los costos en la construcción identitaria que podría tener en un
joven el sufrir sobrepeso u obesidad (Weihrauch-Bluher, 2018).

Otra influencia importante en la generación y/o mantención de los problemas de

obesidad es la dimensión socio-cultural… en la cual todos estamos insertos. El acto de
alimentarse no cumple, como se ha dicho, solo con una simple función nutritiva; supone,
adicionalmente, una función de comunicación y de vinculación. La cultura occidental, al
respecto, sí puede considerarse como una cultura obesogénica: la alimentación se
constituye en un rito asociado a diferentes eventos sociales y culturales… según el país o
sociedad donde se viva. Indirectamente, se ha reforzado e incrementado el sedentarismo;
gracias a una tecnología creciente, que ha vuelto al ser humano una especie cada vez más
contemplativa (miremos como el auge de internet y los juegos online, por ejemplo, han
desplazado la vida al aire libre, el contacto interpersonal real, el ejercicio y el gasto físico).
Nuestro actual contexto aporta también, de un modo relevante, al aumento de l peso en
la población gracias a la enorme oferta y disponibilidad de diferentes y variados alimentos
- en especial de aquellos altamente palables como se habló - junto con la impronta e
influencia que ejercen los medios de publicidad… que refuerzan o fomentan el consumo
indiscriminado de este tipo de productos (Ackerman, 1992; Battle y Brownell, 1996;
Jones, 2018).

Más allá de la Causalidad Lineal: Interacciones Paradigmáticas y la Importancia del

Autontrol como concepto movilizador

La antes expuesta revisión paradigmática integrativa – muy a tono con los

planteamientos del Supraparadigma Integrativo - es hora de dar un paso integrativo más.
Esta vez, en procura de interconectar dinámicamente las instancias involucradas.

Hemos señalado que, la temática de la obesidad nos conduce a territorios situados

más allá de la causalidad lineal. No se trata de un “abolir” la causalidad lineal simple; de lo
que se trata es de enfatizar; que, en los territorios del sobrepeso, las interacciones
múltiples obligan a relacionar y a complejizar los análisis; incorporando con decisión el rol
de la multicausalidad y de la causalidad circular. Esto lo hemos venido enfatizando a través
de este Capítulo.

Por supuesto, la mayor complejidad invita a la confusión y a la desorientación. Se

hace difícil esclarecer qué es relevante y cuándo, qué interactúa con qué, y a qué le vamos
a otorgar una mayor prioridad. Es, por esto, que abordaremos en estas temáticas, en una
búsqueda de precisiones, de prioridades, de mayores orientaciones.

A continuación, profundizaremos en algunas temáticas ya abordadas; enfatizando

– más específicamente - las interacciones que comprometen a los ya explicitados
paradigmas biológico, cognitivo, afectivo, inconsciente, ambiental-conductual y
sistémico. Y agregaremos algún “plus” a los diferentes aportes mencionados. Estamos
hablando de una especie de “complementación interactiva”.
 Veamos…

El destacado psicólogo Alan Marlatt - experto en alcoholismo y adicciones y ya

citado en este Capítulo - contaba la siguiente anécdota:

“Me encontraba en Canadá y era entrevistado en televisión. De pronto, el

entrevistador me interrumpe para dirigirse a “su público” diciendo: “El Dr. Marlatt me
convenció; mírenme, estoy apagando el último cigarrillo de mi vida, en frente de
Uds., comprometido con Uds.”. Ante lo cual le pregunté: “En una escala de 1 a 10
siendo 10 convicción total… ¿cuán seguro está Ud., de que va a dejar de fumar
definitivamente?”. Luego de un instante de vacilación el entrevistador respondió:
“¡un 8!”.

“Para la semana siguiente estaba programada una segunda entrevista, en el

mismo canal y con el mismo entrevistador. Esta vez, el entrevistador se mostraba
fumando con un entusiasmo envidiable. Y comenzó la entrevista diciendo: “Les pido
disculpas a todos, en especial a Uds., mis telespectadores. Simplemente… no fui
capaz. A lo cual agregó: “Qué me pasó Dr.?”. De inmediato le expliqué: “Lo que
ocurre es que su motivación/seguridad 8, en una escala de 1 a 10… es muy poco para
una decisión de esta envergadura”.

Como vemos, se le otorga un rol muy relevante al paradigma afectivo.

No se trata de que Marlatt se base tan solo en la motivación para abordar las
adicciones. El énfasis que le otorga Marlatt a la motivación, no involucra una
descalificación hacia otras influencias aportativas. Por ejemplo, hacia el importante
aporte derivado de los cambios en el estilo de vida de la persona. O hacia aquellos
aportes, derivados de cambios en múltiples y diferentes contingencias ambientales. O
hacia aquellos cambios, derivados del fortalecimiento de la autoestima del paciente. Por
citar solo algunos ejemplos.

No obstante, a la hora de la pensar en los problemas de obesidad, todos los

caminos parecieran llevar a Roma; es decir… al autocontrol. Es así que más temprano que
tarde, desembocamos en el tema terapéutico central en obesidad: la necesidad de
fortalecer en él - o en la paciente - su capacidad de autocontrol. No resulta exagerado el
señalar que, el autocontrol, es un protagonista esencial de la psicoterapia integrativa EIS
en obesidad.

En esta misma dirección, concluyen múltiples investigaciones… siendo las

investigaciones tan importantes para la Psicoterapia Integrativa EIS. Es lo que concluyen,
entre otras, las rigurosas y longitudinales investigaciones de Walter Mischel. Y es lo que
concluyen, también, muchos clínicos; para quienes, sin un enriquecimiento de la capacidad
de autocontrol, resulta muy difícil avanzar - psicoterapéuticamente - en estor territorios.

Estamos hablando de autocontrol para comer menos; para decidir con convicción;
para comer diferente; para ceñirse a una dieta; para regirse por consecuencias mediatas y
no solo inmediatas; para significar y para pensar diferente; para resistir tentaciones; para
modificar el estilo de vida; de autocontrol… para mantenerse “en modo” autocontrol. En
ocasiones… “de por vida”.

De este modo, la anécdota de Marlatt ilustra en plenitud la esencia del problema.

Según Marlatt, sin una motivación “nivel 10”, las probabilidades de éxito en adicciones – y
también en problemas de obesidad – simplemente se… “diluirían”. Por lo cual, si
aceptamos esta hipótesis, el desafío central a la hora de abordar terapéuticamente el
tema de la obesidad… consistiría en lograr alcanzar – por diferentes vías – una
“motivación nivel 10” en el paciente; en el aquí y ahora y – muchas veces – para toda la
vida.

La pregunta de fondo pasa a cursar así: ¿es posible generar “motivación 10” en
pacientes que, al igual que el entrevistador de Marlatt, inicialmente solo son capaces de
una “motivación 8”? ¿es posible fortalecer el autocontrol por vías diferentes al tan solo
fortalecer la “fuerza de voluntad”? ¿Cuáles serían los caminos? ¿Es posible alcanzar éxito,
en problemas de obesidad, soslayando la necesidad de fortalecer la capacidad de
autocontrol del paciente en cuestión?
 La primera pregunta en todo esto, se refiere a la posibilidad real de ir
enriqueciendo, en el o la paciente, la capacidad de autocontrol. ¿Estamos “vendiendo
humo”, si nos proponemos esto o si le decimos al paciente que este fortalecimiento, sería
un objetivo “alcanzable”?

De lo mostrado, a través del “Marshmallow Test”, se podría desprender que la

capacidad de autocontrol es algo genético, algo innato; tal vez imposible de ser
modificado. Esto, a partir de lo temprano de su expresión; es decir, en niños pre-
escolares. Y, también, a partir del hecho que – la capacidad de autocontrol – tiende a
mantenerse estable a través de la vida; lo cual explicaría su valor predictivo hacia la
personalidad adulta.

A esto habría que agregar, los estudios en gemelos… criados juntos y criados
separados. Es así como, estudios como el Minnesota Twin Study (Bouchard, Lykken,
Tellegenn y Segal, 1986), muestran que los estilos afectivos, de los gemelos, tienden a ser
muy hereditarios; y muy poco modificables a través el tiempo. Esto, sería válido, para la
impulsividad y para la capacidad para postergar impulsos.

En años más recientes, sin embargo, se han venido levantando voces en pro de las
opciones de cambio de las predisposiciones biológicas. En el Capítulo de Gabriel Soler, en
este mismo libro, se muestran investigaciones lideradas por Daniel Goleman y Richard
Davidson (2018), en las cuales se constatan cambios biológicos que muchos consideraban
fuera de alcance; en este caso, se trata de cambios biológicos alcanzados por… “vía
mindfulness”.

Y el mismo Walter Mischel, al abordar esta temática, nos dice que: “Los hallazgos
marshmallow conducen inevitablemente a la pregunta: ¿el autocontrol, está “pre-
cableado”?. Hallazgos recientes, en las ciencias genéticas, revelan la sorprendente
plasticidad de nuestros cerebros; y están transformando el cómo pensamos acerca del rol
de la crianza y del ADN, del ambiente y de la herencia, y la maleabilidad de la naturaleza
humana. Las implicaciones van más allá de la ciencia de laboratorio y contradicen
ampliamente las creencias compartidas acerca de quienes somos” (Mischel, 2014, p.8).

También, los estudios sobre “apego temprano”, tienden a mostrar que la

actualización de la genética depende mucho de la influencia ambiental; en este caso, de
la influencia relacional y afectiva. Lo cual, a su vez, abre espacios para un rol del ambiente
- y de las experiencias - como influencias modificadoras sobre las disposiciones biológicas.

Es así que, a la luz de la investigación más reciente, pareciera ser que las opciones
de cambio son significativamente mayores de lo que se creía. Pero ello no quita que los
cambios, en estos territorios, sean cualquier cosa menos… fáciles. Por lo cual, todo indica,
que hay que extremar los recursos psicoterapéuticos, si deseamos lograr esos cambios.

Como lo veíamos, la temática de la obesidad y su abordaje desafía también las

expectativas de cambio; si el paciente no cree que pueda cambiar… será difícil que
cambie. A su vez, será difícil que crea que puede cambiar, si ha sido testigo que ha
fracasado y que ha “recaído”… una y otra vez. De este modo, Seligman - y su
“desesperanza aprendida” - se sitúan muy cercanos a este tipo de pacientes.

Por lo que, si de lo que se trata es de fortalecer la capacidad de autocontrol del

paciente, lo primero es generar expectativas de cambio; puesto que, cuando las
expectativas de cambio son pobres, queda poco espacio para motivarse a enriquecer el
autocontrol.

Decíamos que si el paciente cree que el cambio es imposible… no cambiará. Al

respecto, podemos imaginar el siguiente diálogo:

P: …”Estoy convencida que no voy a cambiar… estoy segura que no voy a cambiar”

T: … “Si crees eso… será difícil que cambies…”

P: … “Y ¿cómo no voy a creer eso?… mis amigas obesas siguen obesas, igual de guatonas; yo he
intentado mil veces bajar de peso y… nada, caigo de nuevo. Para colmo, si leo en internet, dice
 que la terapia en obesidad es un soberano fracaso… ¿no te parecen razones suficientes para
desconfiar?”.

T: “…Sí… me parecen razones suficientes para desconfiar”

P: “… Y entonces… ¿qué estoy haciendo aquí... qué estamos haciendo aquí?”

T: “… lo que pasa es que el cambio de tus problemas no es algo fácil… pero… dista mucho de ser
imposible”.

P: “… te quiero preguntar algo complicado… ¿has logrado que un paciente tuyo baje de peso…
“para siempre?”.

T: “… para siempre suena… a muy mucho… ¿lo podríamos reemplazar por un “largo tiempo” o por
un… “hasta ahora”?”.

P: “… me suena a muy poco, una semana puede ser un… “hasta ahora”

T: “lo que pasa es que es inevitable... para decirte “para siempre” tendríamos que esperar a que el
paciente se muera. Y, tal vez, muera yo primero. Pero tienes razón, no se trata de una semana.
Algunos pacientes míos llevan años con un control satisfactorio de su peso… lo que no es poco
decir… Si no lograra esto, no haría terapia en estos territorios”.

P: “… suena lógico, pero… ¿de qué depende que te vaya bien con un paciente? Porque, supongo…
no te irá bien con todos…”.

T: “… supones bien…en un sentido de fondo, a ti y a mí nos irá mejor… incluso mucho mejor… si
armamos un buen equipo de trabajo; si asumes que no te miento… si asumes que puedes ir
cambiando… si te motivas, si vamos avanzando juntos, si vamos haciendo bien las cosas, si yo
empleo estrategias válidas, probadas, que no aseguran pero que tienden a funcionar… si vamos
avanzando sobre bases sólidas. Aun así… podemos fracasar… pero, estarás de acuerdo… se hace
mucho menos probable el que fracasemos…”

El pasaje anterior ejemplifica, una de las posibles aproximaciones clínicas, para ir

generando expectativas de cambio; cada terapeuta lo irá haciendo a su manera. Y estas
expectativas no se generarán de un momento a otro. Por lo cual, el tema requiere ser
elaborado con él - o la – paciente; a través de un proceso que vaya más allá del ejemplo
que he presentado.

Adicionalmente, para enriquecer las opciones de fortalecer la capacidad de

autocontrol, la motivación al cambio resulta esencial. En línea con un “deseo
autocontrolarme más”… “haré todo lo posible por aprender a autocontrolarme”. Si
acudimos al concepto movilizador “awareness integral” – el cual se nutre de los conceptos
psicoanalíticos “insight intelectual” y “consciencia afectiva de enfermedad” - de lo que se
trata es de que esta motivación al cambio sea profunda, estable, plena de convicción y…
movilizadora de cambios alcanzables; por lo cual, dada su importancia, el ideal es que se
acuerde - con el paciente – que la motivación al cambio sea uno de los objetivos
terapéuticos.

Por otra parte, el enriquecer la capacidad de autocontrol requiere de fortalecer la

capacidad para postergar impulsos. Lo que, a su vez, requiere de energías potentes,
estables y disponibles… para poder ejercer las opciones de postergación. Todo lo cual
conduce, casi inexorablemente, a la temática de las estructuras afectivas. Estamos
hablando de sentimientos estables y profundos, de capacidad para compromisos estables
y profundos. Los cuales riman con capacidad de amar, con capacidad de amarse a sí
mismo; evitando, por cierto, un “auto-amor narcisístico” el cual, en este contexto clínico…
dispone de muy poco espacio y tiene muy poca probabilidad de ser generado.

Una pregunta, no menor, nos sale al paso aquí: ¿no será que, a la base de los
fracasos terapéuticos en terapia de la obesidad, se sitúa la incapacidad de muchos
pacientes para generar estructuras afectivas estables y profundas? ¿y la incapacidad - de
los terapeutas y de la alianza terapéutica - para contribuir sustancialmente a la génesis de
dichas estructuras afectivas? ¿cuán frecuente será, el que los psicoterapeutas, logren que
sus pacientes generen una afectividad más profunda y más estructural? Preguntas
razonables que, junto con explicitar un pensamiento crítico, implican a su vez hipótesis
que ameritan ser verificadas o… rechazadas.

Si nos adentramos, más directamente, en el tema de enriquecer la capacidad de

autocontrol de estos pacientes, podemos ir especificando algo más.

En el Journal of Pediatrics en 2013, Tanya Schlam et al., informaron que, la

cantidad de tiempo que los pre-escolares de la Bing Nursery School de Stanford
esperaron - en el Marshmallow Test - predijo el índice de masa corporal 30 años después.
“Cada minuto adicional, que un pre-escolar demoró la gratificación, predijo 0,2 puntos de
reducción del índice de masa corporal en la adultez” (citada por Mischel, 2014, p. 167). Lo
cual aporta evidencias muy relevantes acerca de la relación “autocontrol-obesidad”.

En este entendido podemos recurrir, una vez más, a los valiosos aportes de
Mischel: “A la hora de las estrategias de autocontrol mis creencias – y los hallazgos – son
que las habilidades para demorar la gratificación inmediata - en favor de positivas
consecuencias futuras - es una habilidad cognitiva adquirible. En estudios iniciados medio
siglo atrás, hemos mostrado que este set de habilidades es visible y medible -
tempranamente en la vida - y tiene profundas consecuencias de largo plazo, para el
bienestar y la salud física y mental de las personas… a través de toda su vida. Se trata de
una habilidad abierta a la modificación, y puede ser fortalecida a través de estrategias
cognitivas específicas que han sido identificadas” (2014, pp. 3-4; las cursivas son nuestras).

La pregunta, ahora, dice relación con ¿cuáles serían esas estrategias cognitivas
específicas supuestamente fortalecedoras de la capacidad de autocontrol?

En términos históricos, la “fuerza de voluntad”, se ha concebido como una

habilidad innata evaluada en términos todo-nada… se tiene o no se tiene; y es,
inmodificable. Adicionalmente, os niños pequeños han sido caracterizados como
impulsivos, incapaces de demorar gratificaciones, y solo capaces de procurar
satisfacciones inmediatas.

Esto se sitúa en línea con asumir que, los “niños marshmallow”, mostraban mayor
o menor fuerza de voluntad para postergar impulsos por… razones biológicas. Esto
asumiendo que, su temprana edad, no aportaba espacios para aprendizajes
fortalecedores de fuerza de voluntad.

Iremos avanzando en esta muy importante temática...

 Dentro del cerebro humano, como ya vimos en un apartado anterior, hay dos
sistemas interactuantes; uno es “hot” (“procesamiento en caliente”) – emocional, reflejo,
inconsciente – y el otro es “cool” (“procesamiento en frío”) – cognitivo, reflexivo, más
lento, más esforzado. La forma en la cual estos 2 sistemas interactúan, al enfrentar
tentaciones fuertes, está a la base del cómo trabaja la “fuerza de voluntad”. A diferencia
del sistema caliente, el sistema frío está sintonizado con los aspectos informáticos del
estímulo; y posibilita conductas racionales, reflexivas y estratégicas, dejando espacios
mayores para el ejercicio de la voluntad.

La mayor parte de los niños menores de 4 años, son incapaces de demorar la

gratificación en el “Marshmallow Test”. Al enfrentarse a las tentaciones, tocan la
campana dentro de los primeros 30 segundos. Sus sistemas fríos no están lo
suficientemente desarrollados. En contraste, hacia los 12 años, el 60% de los niños han
sido capaces de esperar incluso más de 25 minutos. A su vez la tensión alta, atenúa el
sistema frío; y acentúa el sistema caliente. Ambos interactúan de un modo tal, que
cuando actúa uno disminuye el otro y viceversa. Y el sistema frío se va desarrollando
paulatinamente con la edad.

Veíamos que, los “hallazgos marshmallow”, conducen inevitablemente a la

pregunta ¿el autocontrol…está precableado en nuestra biología? Al respecto, veíamos
también que, hallazgos recientes en la ciencia genética, aportan respuestas frescas a este
tema. Están revelando la sorprendente plasticidad de nuestros cerebros y están
transformando el cómo pensamos acerca del rol de la crianza y del ADN, del ambiente y
la herencia, en la maleabilidad de la naturaleza humana. Es así que, los “niños
marshmallow”, pueden mostrar las disposiciones biológicas de cada cual; sin embargo,
pueden mostrar también, las estrategias psicológicas de autocontrol de cada cual.

Si nos aproximamos primeramente al tema, procurando esclarecer una “biología

de la fuerza de voluntad”, nos encontramos con que las imágenes cerebrales de los “niños
marshmallow” revelan que, aquellos que fueron más capaces de resistir tentaciones en su
etapa pre-escolar – y permanecieron consistentemente altos en autocontrol a través de
los años - desplegaron una actividad diferente en sus circuitos cerebrales fronto-estriales;
los cuales, integran procesos motivacionales y de control. En los más capaces de demorar
la gratificación, estaba más activa el área del cortex pre-frontal; la cual es usada para la
eficiencia en resolución de problemas, para el pensamiento creativo, y… para el control de
la conducta impulsiva. En contraste, en los poco capaces de demorar, el estriatum ventral
era más activo, especialmente cuando estaban intentando controlar sus reacciones…
ante estímulos emocionalmente calientes. Esta área, localizada en la parte más profunda y
primitiva del cerebro, está ligada al deseo, al placer y a las adicciones.

Más de medio siglo atrás, el psicólogo canadiense Daniel Berlyne distinguió entre
2 aspectos de cualquier estímulo; muy en línea con los ya citados sistemas cerebrales
“frío” y “caliente” vistos en un apartado anterior. Primero, un estímulo tentador,
“apetitoso” tiene una cualidad motivante, y energizante; hace que la persona desee
comer el marshmallow y, cuando lo hace, es placentero. Segundo, aporta también claves
descriptivas, que entregan información acerca de sus características cognitivas, no
emocionales: “es redondo, blanco, delgado, suave”. De este modo, el efecto que el
estímulo tenga en nosotros depende de cómo lo representamos mentalmente. Una
representación energizante, se focaliza en las cualidades calientes y motivantes del
estímulo – las cualidades dulces y sabrosas del marshmallow. Este foco, en lo caliente,
gatilla automáticamente reacciones impulsivas a comer. En contraste, una
representación fría, se focaliza en aspectos del estímulo más abstractos, más
informáticos y cognitivos; y nos dice qué parece, sin hacerlo más tentador. Permite que la
persona “piense en frío” acerca de él.

Para probar esto Berlyne (1980), antes de abandonar la sala y en la condición

“pensar en caliente”, alentó a los niños a pensar acerca de las cualidades apetitosas y
atractivas de las recompensas: lo dulces y sabrosos que son los marshmallows. En la
condición “pensar frío”, los niños eran alentados a pensar - en los marshmallows - como
nubes redondas y esponjosas. Cuando los niños se focalizaron en características frías de sus
recompensas, esperaron el doble de tiempo que cuando fueron alentados a focalizarse en las
características calientes. Curiosamente, el pensar caliente acerca de recompensas que no
estaban esperando – por ejemplo, en galletas cuando esperaban marshmallows – sirvió
como una espléndida distracción; y posibilitó una demora promedio de 17 minutos más. Y los
niños que fueron alentados a pensar en caliente, pasaron a demorar más la recompensa
cuando fueron alentados a “pensar frío”.

Todo lo cual aporta evidencias, acerca de la importancia de las cogniciones en el

autocontrol… tanto por su carácter frío o caliente, como por el rol distractivo que algunas
de ellas puedan ejercer. Así, a la hora del autocontrol y de la fuerza de voluntad… no todo
depende de las disposiciones biológicas.

Por supuesto: entre más caliente sea la recompensa deseada, más difícil resulta el
enfriar la reacción impulsiva ante esta. Sin embargo, el poder no está solo en el estímulo;
también, y de un modo relevante, el poder está en el cómo es evaluado mentalmente. Si
se cambia el cómo la persona piensa acerca del estímulo, el cómo lo significa el impacto
de éste sobre la persona también cambia.

Ratificando con fuerza esto, Mischel señala: “Los experimentos marshmallow me

han convencido de que, si las personas pueden cambiar el cómo representan mentalmente
un estímulo, pueden ejercer autocontrol, y escapar de ser víctimas de los estímulos calientes
que han llegado a controlar sus conductas. Las representaciones pueden transformar
estímulos calientes tentadores y pueden enfriar su impacto a través de una re-evaluación
cognitiva… al menos algunas veces y bajo ciertas condiciones. El truco está en el disponer
esas condiciones correctamente. No se requiere de una auto-tortura espartana de dientes
apretados sino más bien de fuertes motivaciones y de las mejores intenciones” (Mischel,
2014, pp.36-37).

Y la capacidad para demorar la gratificación es función – al menos parcialmente –

de un set de habilidades cognitivas, el cual puede ser usado, o no, dependiendo
primariamente de la motivación para usarlo. Una cosa es tener una habilidad, otra cosa es
usarla, otra saber usarla, y otra usarla en el momento oportuno y en la forma oportuna.
Así, la habilidad para demorar puede ayudar a los pre-escolares - a resistir un
marshmallow ahora para obtener dos después; pero, deben… querer hacer esto.

De este modo, para superar una tentación no basta con simplemente resistir…
diciendo ¡NO! Es necesario cambiar la forma de pensar. Y muchas otras cosas.

Desde el paradigma biológico, el poder reside en el cortex pre-frontal el cual, si es

activado, posibilita caminos sin final… para ir enfriando estímulos calientes tentadores, a
través de cambiar el cómo son evaluados. Los pre-escolares, incluso con sus lóbulos
frontales inmaduros, ilustran esto con gran imaginación. Ellos cambiaron las tentaciones
que enfrentaban hacia un pensar que “es solo un dibujo” (y un dibujo no se puede comer).
Y pusieron un cerco alrededor de esto, en sus cabezas; o cambiaron su atención,
poniéndola lejos de tentaciones; junto con activar auto-distracción, a través de inventar
canciones o de examinarse los dedos. O hicieron otras transformaciones cognitivas, de
modo de focalizarse en lo frío e informático, más que en las características calientes…
activadoras de impulsos. Cuando los niños transformaron los marshmallow en nubes
esponjosas, que flotaban en el aire – más que pensar en ellos como dulces deliciosos – “los
ví sentados en sus sillas, los ví sentados esperando… sin activar sus campanas” (Mischel
2014, p.37).

Con lo cual va quedando en claro que, las posibilidades de enriquecer la capacidad

de autocontrol quedan abiertas. Por ejemplo, a que dicho enriquecimiento vaya
surgiendo, a través de la aplicación de diversas técnicas cognitivas.

De este modo, comenzamos a conectar, a esclarecer interacciones, entre los

paradigmas biológico, cognitivo y afectivo, cada cual con sus aportes a la hora del
autocontrol.

Sin embargo, el alcanzar estos cambios cognitivos, no es tan sencillo como pudiera
parecer. Así, incluso la vista o el pensamiento de una confitería… puede elicitar la
conducta de comer… automáticamente; sin dar mucho espacio para re-procesamientos
cognitivos. Y, mientras más frecuentemente suceda esto, más difícil se hace el cambiar la
representación mental, y evitar la respuesta automática. No resulta sorprendente
entonces, que el aprender y el practicar algunas estrategias - para capacitar un
autocontrol en la vida temprana - sea mucho más fácil, que el cambiar patrones de
respuesta calientes y automáticos; auto-destructivos, establecidos y consolidados… a
través de la vida.

Psicoterapia Integrativa EIS y Obesidad: Otros Aportes Relevantes

El presente Capítulo no constituye una exposición de la Psicoterapia Integrativa EIS.

Para esto, los Capítulos de Opazo y Bagladi – en el presente libro - nos ilustran al respecto
de una manera solvente y completa. Aun así, es importante explicitar otros aspectos
relacionados con la temática de la obesidad. Aspectos que dicen relación con
planteamientos EIS acerca del rol del Sistema SELF, y con el proceso terapéutico en
general.

Una Psicoterapia Integrativa EIS, en problemas de obesidad, deberá poner a

disposición del proceso, todos los aportes a la compresión que se puedan derivar del
Supraparadigma Integrativo. Y todas las fuerzas de cambio, inherentes a la propia
Psicoterapia Integrativa EIS; las cuales, por supuesto, incluyen a todas las fuerzas
derivadas de los Paradigmas y a todas las derivadas de las Funciones del Sistema SELF.
Teniendo como respaldo permanente… al conocimiento válido, que legitima todo esto;
y al rol de la significación… que permite una entrega psicoterapéutica humanizada y
artística, en función del mundo de significados del paciente.

Del cúmulo de opciones posibles, es necesario rescatar – y enfatizar – aquellas

opciones que suelen ser más aportativas para el abordaje de la obesidad.

La psicoterapia, en problemas de obesidad, desafía la necesidad de que, el o la

paciente, confíe; por lo pronto, en la autenticidad y en la honestidad de su terapeuta. Si
esto anda mal, la terapia andará mal. Y si bien esto es válido para cualquier terapia, aquí
se torna más válido aún. En el pasaje clínico anterior que explicitamos en secciones
anteriores, si el paciente no confía en su terapeuta… difícilmente generará expectativas
de cambio; y difícilmente construirá la creencia de que puede fortalecer su autocontrol.

Y, más allá de esto, otras variables “rogerianas” del tipo calidez, capacidad de
empatía, capacidad para aceptar al paciente… suelen ser relevantes también. Esto,
junto con una irrenunciable vocación de ayuda por parte del terapeuta.

La psicoterapia en obesidad desafía las aptitudes del clínico para ejercer como
“alter ego”, como yo auxiliar. Aportando fuerza y convicción – sobre bases sólidas –
cuando estas energías flaquean en el paciente. Una especie de “contagio emocional
guiador”, sin exagerar en lo afectivo, y sin exagerar en lo directivo.

En el paciente, se hace necesario procurar incorporar al proceso, el antes

mencionado concepto movilizador “awareness integral”. Es decir, el procurar trabajar
con un(a) paciente que se da cuenta… de un modo claro en lo cognitivo, de un modo
establemente motivante en lo afectivo, capaz de ir motivando hacia objetivos deseables,
precisables y alcanzables. De este modo, este concepto movilizador EIS, puede pasar a
combatir aquellos “darse cuenta” emocionales transitorios - inestables y pasajeros - que
amenazan con generar cambios… solo efímeros y de corta duración.

En el terapeuta, el desafío alcanza también a sus capacidades para ir

introduciendo fases didácticas, en las cuales el paciente pueda ir ampliando su darse
cuenta… en línea con el ya mencionado “awareness integral”; las fases didácticas pueden
ayudar a precisar los problemas, a identificar sus posibles causas, a precisar objetivos
terapéuticos, a clarificar las dificultades involucradas, a identificar los posibles recursos
disponibles, a identificar caminos terapéuticos, y… a incorporar activamente - al
paciente – a contribuir con decisión en ese posible recorrido. En esto, la gráfica del
Supraparadigma Integrativo, suele aportar opciones prácticas “palpables” para ir
clarificando el panorama, y para ir mostrándole al paciente la “rationale”, sólida y
completa, que está guiando todo el proceso.
 A la hora del rol de las Funciones del Sistema SELF, la “Función de Significación
Integral del Sistema SELF”, suele jugar un rol muy relevante en los problemas de
obesidad. Por lo pronto, hemos explicitado con claridad el rol de la significación
cognitiva… en especial en la génesis de autocontrol. Sin embargo, a la hora de las
causalidades complejas y sistémicas, la significación integral pasa a adquirir máxima
relevancia. Así, las significaciones biológica, cognitiva, afectiva e inconsciente, se dan la
mano para configurar una totalidad sistémica integral. Y rara vez hablamos de
significados cognitivos puros; por lo pronto, en los mismos ejemplos que hemos
presentado, las cogniciones frías y calientes, interactúan permanentemente y, muchas
veces, mancomunadamente aun cuando sea con ponderaciones diferenciales.

En lo relativo a la “Función Toma de Consciencia del Sistema SELF”, tanto el

recién mencionado “awareness integral” - como el ampliar los campos de la introspección
y de la extrospección - pueden adquirir una especial relevancia. Una enriquecida toma de
consciencia, de las propias cualidades… enriquece las opciones. Una enriquecida toma de
consciencia, de las “tentaciones” que el ambiente está ofreciendo… enriquece las
opciones para un mejor manejar esas “tentaciones”. De este modo, un conocimiento
acabado y completo del entorno, permite evaluar los posibles daños generados desde ese
entorno, y un cambiar el estilo de vida en pro de un entorno más aportativo.

La psicoterapia en obesidad desafía, muy especialmente, el rol de la “Función de

Identidad del sistema SELF”; en este caso, la capacidad para mantener y fortalecer
autoestima en el paciente; temática que suele estar presente… casi en todos los
pacientes obesos como ya lo hemos mencionado. De lo que se trata aquí, es de que el
paciente no construya una “autoestima-peso-dependiente”. Se trata, también, de que
otros ámbitos positivos, de la persona, sean asumidos como “estímulos significados
terapéuticamente efectivos”. Para que la persona pueda quererse y valorarse… con
sobrepeso o sin sobrepeso. En estos territorios, las respuestas al Cuestionario FECI pueden
ser muy aportativas. En estos territorios, también, el combatir esquemas cognitivos
subyacentes – del tipo “mi valor como persona depende de lo que oros piensen de mí”-
puede ser terapéuticamente esencial.

Adicionalmente, lo que los psicoanalistas llaman “el ideal del yo” puede ser
significativo también; si el ideal de sí mismo sobre-enfatiza el rol del “peso”, el mal ánimo
pasa a quedar demasiado al alcance.

En conexión con la autoestima, el concepto movilizador EIS de “trasfondo eficaz”

puede resultar muy aportativo. Si él, o la paciente, tiene presente y a la mano la historia
personal de sus propios éxitos, esto puede ayudar a amortiguar lesiones a la autoestima…
derivadas de sus alzas de peso. Por supuesto, sin que esto involucre una baja en sus
motivaciones a bajar de peso. De este modo, la “Función de Identidad del Sistema
SELF”, está muy involucrada en la psicoterapia en trastornos de obesidad.

Por su parte, la “Función de Auto-organización del SELF”, pasa a ser desafiada,

muy especialmente, a la hora de las recaídas. Es así que, cuando un paciente recae – en
medio de una dieta o de un autocontrol muy prolongado – sufre un impacto emocional
muy desorganizador. Ante esto, una adecuada Función de Auto-organización, le
permitirá una caída menos profunda y una recuperación más expedita. Aun más, una
“óptima” Función de Auto-organización, le permitirá al paciente obeso incluso el salir
fortalecido de la experiencia de recaída; es decir, con renovadas expectativas de que más
adelante lo logrará, y con una más profunda decisión para… ¡sí! lograrlo.

En lo relacionado con posibles aportes desde la “Función Búsqueda de Sentido

del Sistema SELF”, los valores y las metas existenciales del paciente pueden aportar lo
suyo. Es así que puede extraer fuerzas, desde sus valores religiosos. Y desde el modelo de
persona que desea ser. Una vez más el “ideal del yo”, puede aportar fuerzas para
perseverar… en pro de un acercamiento a ese ideal personal. Esto, con motivación y con…
moderación. Un “ideal del yo” muy taxativo y perentorio, puede ser más bien
depresogénico. Es así que, cuando una persona incluye con demasiada fuerza la estética
personal en el ideal de sí misma, puede caer en depresión al percibirse demasiado
distante de ese ideal.

La terapia en problemas de obesidad, y la necesidad de fortalecer la capacidad de

autocontrol, desafían, también, la “Función de Conducción de vida del SELF”. Al exigir
mecanismos de toma decisiones de máxima calidad… incluida la capacidad para llevar a la
práctica esas decisiones. Decisiones con claridad, eficiencia y convicción; sí… con mucha
convicción. Una persona capaz de ejercer autocontrol podrá ir conduciendo su vida en las
direcciones deseadas. Por lo cual, no resulta sorprendente, el que los “niños
marshmallow” - capaces de postergar – y de continuar postergando impulsos a través de
sus vidas, muestren no solo una personalidad “más sana”, sino también una muy superior
capacidad para conducir sus propias vidas. Un excelente ejemplo de un efecto – los
impulsos postergados – se transforman en causa de una vida bien conducida.

¿Cómo se puede ayudar a un paciente obeso? Directrices Orientadoras… en línea con

una Psicoterapia Integrativa EIS.

Llega el momento de procurar un “aterrizaje” de lo antes revisado. Nos referimos

a intentar, con prudencia y decisión, verter todo en términos de fuerzas de cambio
terapéuticas en una problemática clínica tan reacia al cambio, y tan poblada de recaídas.

Con el cúmulo de antecedentes que hemos venido analizando, resulta fácil que el
paciente se vaya situando lejos de los tan deseables “estímulos significados
terapéuticamente efectivos”. En su lugar, resulta fácil que considere que la psicoterapia
no lo ayudará, y que el terapeuta aportará poco, lo cual va situando a la “Función de
Significación Integral” como una influencia adversa a la psicoterapia. Este tema, es de
máxima relevancia. Involucra un generar creencias y expectativas positivas y
fundamentadas, cuando existe carencia para una fundamentación honesta de tales
expectativas. Lo que ocurre es que, llevados a un extremo, lo habitual es que el paciente sí
disponga de recursos afectivos para alcanzar éxito en la administración de su ingesta. El
tema es que esos recursos pueden involucrar dificultades extremas.
 Un recurso clarificador, generador de “esperanzas”, podría cursar así: “Si te vieras
amenazada con fusilamiento… en el caso que fueras incapaz de administrar
adecuadamente tu alimentación. Y si estuvieras convencida que serías fusilada… si no
logras controlar tu peso, a través del resto de tu vida; ¿qué crees que ocurriría? ¿morirías
fusilada o “aperrarías con tutti… para que tal fusilamiento no ocurra jamás? Tu y yo
creemos que… ¡no morirías fusilada!; lo cual demuestra que, en los límites, dispones de
los recursos necesarios para auto-controlar tu peso”.

Por supuesto, una Psicoterapia Integrativa EIS no puede centrarse en mantener

vigente un pelotón de fusilamiento. Sí el generar contundencias motivacionales, “cuasi-
equivalentes”, a través de los 1000 recursos que la psicoterapia integrativa pueda ofrecer.
Y cuidando, por supuesto, que “el remedio no sea peor que la enfermedad”; tomado en
términos literales, un pelotón de fusilamiento es mucho más atemorizante que
motivante. Por lo que, de lo que se trata es de extraer la esperanzadora idea de lo posible,
no la ansiedad de lo amenazante.

De importancia terapéutica no menor es el rol que la comida pueda ejercer como

fuente de disfrute… en una vida con poco para disfrutar. O el rol que la comida pueda
ejercer, como fuente de relax en una persona proclive al estrés. En ambos casos, la
psicoterapia integrativa deberá procurar diversificar las fuentes de disfrute, o bien
fortalecer el sistema psicológico de modo de dejarlo menos proclive al estrés.

De este modo, la primera prioridad no es rendirse sino… luchar con todo.

Conscientes de las dificultades y sin “vender humo”. Estrechando filas con el paciente, a
través de la mejor “alianza terapéutica” posible. Y haciendo - de las dificultades - una
motivación para aplicar la mejor y más completa psicoterapia.

El abordaje terapéutico - de patologías tan complejas como las ligadas a la

alimentación - es una verdadera prueba a nuestro narcisismo profesional, a nuestro “furor
curandis”. Consideremos que, sólo un 5% de los pacientes obesos, son capaces de reducir su
peso sostenidamente a largo plazo (Lennerz y Lennerz, 2018); con altas tasas de deserción
y con múltiples tratamientos fallidos. Estas cifras, considerando la gravedad de esta
enfermedad, nos supone un desafío tremendo como terapeutas y a otros especialistas de
diferentes ramas de la salud, para abordar y tratar - de la mejor y más eficaz forma - esta
verdadera epidemia mundial en este siglo XXI. Quizás por lo mismo, en general, el foco
inicial “clásico” de todo tratamiento, para la obesidad, suele estar orientado inicialmente
a la pérdida de peso; de forma viable, sustentable y regulada (una alimentación
balanceada) para generar una mejoría rápida en la calidad de vida del paciente, tanto a
nivel físico (disminución factores de riesgo para patologías médicas) como psicológico
(por ejemplo, disminución de sintomatología depresiva y ansiosa) (Wilfley, 2018).

Así el foco terapéutico, prioritariamente, suele centrarse en la modificación de

ciertos comportamientos y cambios en el estilo de vida de una persona: dieta e incremento
de la actividad física (Barrett et al., 2018). Inicialmente, la mayoría de los tratamientos, se
fijarán como objetivo lo “práctico”; aunque esto no necesariamente sea lo más viable, o
necesario, en el momento inicial de la consulta del paciente. Sin embargo, esto…
pareciera ser “el foco de incendio” pronto a ser apagado.

Todo lo anterior, en una modalidad de intervención que suele incluir equipos

interdisciplinarios, entrenados en el manejo de este tipo de temas; lo que implica
intervenciones no sólo psicológicas, sino también de otras especialidades: médicos,
nutriólogos, nutricionistas, psiquiatras, etc. Con relación a lo mismo, creo importante
recalcar - y no olvidar – que, para trabajar en estas temáticas, no sólo se requerirá de un
terapeuta o clínico interesado en el tema, y motivado; sino, también, de un profesional
entrenado, y que cuente incluso con el tiempo suficiente para trabajar específicamente
con esta población consultante. Esto, porque suele ser una población más demandante,
por lo que se requiere de clínicos más “disponibles” en términos concretos (Gudzune,
2016).

Ahora bien, ¿cuál es nuestro rol, como profesionales de la salud mental, en este
tipo de población… la cual sufre de un cuadro médico?
 En general, las intervenciones psicológicas para pacientes con sobrepeso u
obesidad suelen orientarse a la resolución de las conflictivas intrapsíquicas del consultante,
ya sea previas a la manifestación y desarrollo de la enfermedad, o bien aquellas surgidas a
partir de la misma. En este último caso, al hablar de las consecuencias o costos de la
obesidad, la psicoterapia suele orientarse, principalmente, al fortalecimiento de la
autoestima del paciente obeso; al fortalecimiento de su motivación, al cambio en sus
expectativas de autoeficacia, al refuerzo y desarrollo de estrategias de autocontrol y de
autorregulación de la ingesta alimentaria, y al cambio del estilo de vida.

No obstante, desde el aporte parcial de diferentes corrientes teóricas de la

psicoterapia a la comprensión de esta patología, y adscribiéndome a una postura
integrativa, planteo la necesidad, no sólo de considerar este cuadro desde lo meramente
comportamental, sino invito, a todo profesional o terapeuta interesado en esta temática,
a entenderla, también, como la expresión de conflictivas intrapsíquicas las que se deben
explorar y trabajar.

No obstante, es necesario enfatizar un punto importante de “humildad” para

nuestra profesión: la psicoterapia se ha mostrado insuficiente, por si sola; y no ha probado
su efectividad, como herramienta de resolución del problema del paciente obeso, en su
totalidad. Aun cuando, sí puede ser considerada como una potente herramienta de apoyo
para el proceso de cambio y para la mantención de los logros conseguidos a través diferentes
intervenciones. (Huerta, 2000; Lípori, 2006; (Ravenna, 2005; Zuckerfeld, 2011).

- En general, la mayoría de los tratamientos para la obesidad, se basan en diversas

técnicas derivadas del enfoque cognitivo- conductual… en modalidad individual
y/o grupal (Wilfley, 2018). Al respecto varias investigaciones, donde se evaluó la
efectividad de estrategias como el control de estímulos, el uso de refuerzos, el
auto monitoreo y las estrategias de resolución de problemas, demostraron su
efectividad en ayudar a la reducción del peso; especialmente, si son aplicadas en
alta intensidad y combinadas. Entre las técnicas más frecuentemente citadas, en la
literatura, se encuentra (Shaw et al., 2005; Texeira et al., 2005; Wilfley, 2018):
 - El uso de autorregistros: fomentan la autoconciencia de la conducta del paciente y,
por ende, un locus de control interno.
- La identificación de situaciones y claves asociadas a la ingesta y su posterior
manejo y/o evitación
- El manejo de contingencias y el control de estímulos asociados a la ingesta
alimentaria
- Técnicas de desfocalización para el manejo del apetito
- Técnicas orientadas al procesamiento emocional: reconocimiento de afectos y su
expresión asertiv, técnicas de manejo de ansiedad, etc.
- Desarrollo de asertividad y de habilidades sociales

No obstante, más allá de la gran diversidad de técnicas para el tratamiento de la

obesidad, creo que todo profesional enfrentado a esta problemática debe abogar -
explícita o implícitamente - por el cambio concreto de malos hábitos alimentarios; y por un
estilo de alimentación sano, junto con reforzar constantemente la actividad física
(deportes, gimnasio, etc.) como medida facilitadora en la reducción de peso y control de
la ingesta. De hecho, recordemos cómo la investigación muestra que con una reducción
entre el 5 al 10% del peso en un plazo de 6 meses puede ya considerarse un éxito
terapéutico, en conjunto con un incremento de una alimentación con un alto contenido
proteico, baja en calorías y cantidades controladas y ajustadas. Al respecto, es
importante recalcar que el tratamiento debiera ser orientado no a una mera reducción de
peso; sino, más bien, a un cambio conductual… en relación a patrones de alimentación,
actividad física e intereses personales; una vida más gratificante, variada e interesante
puedan reemplazar el poder reforzador del alimento. En consecuencia, un trabajo en el
fortalecimiento y enriquecimiento del repertorio conductual del paciente puede ser clave en
el tratamiento (Fruh, 2017; Paul-Ebhohimhen y Avenell, 2008; Wilfley, 2018).

De este modo, reiteramos: no todo es un asunto de “fuerza de voluntad”; o de

decisiones de cambios convencidas y comprometidas. Se requiere de algo más… de
mucho más.
 Ahora bien, ¿qué otros aportes arroja - la evidencia actual - en el tratamiento
psicológico para pacientes con sobrepeso u obesidad?

Una línea de investigación relevante, en la actualidad, son las intervenciones

basadas en “mindfulness” o conciencia y atención plena; las cuales han ganado
popularidad en los últimos años. Y han empezado a mostrar su efectividad, ya sea como
técnica o como una serie de ejercicios asociados a otras intervenciones (en especial de
orientación cognitivo- conductual), en un sinnúmero de cuadros médicos como las
adicciones, la propia obesidad, el trastorno obsesivo compulsivo y los trastornos
alimentarios (comer compulsivo, el comer “emocional”) (O´Reilly et al., 2014; Wilfley,
2018).

El mindfulness o “conciencia plena”, es un estado interno de atención constante,

libre de juicios y expectativas, momento a momento… de los pensamientos, afectos u
otros estados internos, como también del mundo externo. Esta aproximación al vivenciar
se presupone que existe, como un estado natural en el ser humano; pero puede… ser
“entrenado”, o cultivado, a partir de variados ejercicios y meditaciones.

Las intervenciones basadas en el mindfulness han sido adaptadas y aplicadas - con

efectividad - para el manejo de pacientes con temáticas alimentarias, en conjunto con
otras intervenciones; recibiendo, por ejemplo, un entrenamiento en meditación o
mindfulness, entrenamiento en programas basados en la reducción del estrés vía
mindfulness, o intervenciones asociadas a la terapia basada en la aceptación.

Los resultados han sido prometedores, en especial en pacientes obesos con

comorbilidad de comer compulsivo o binge eating (un 70% de pacientes con binge son
obesos), cuyo objetivo es el cambio de patrones o conductas alimentarias desadaptativas.
Así mismo, se ha informado éxito del mindfulness en pacientes con sobrepeso u
obesidad, en los cuales se observa una tendencia al “comer emocional”… la utilización de
la ingesta alimenticia como estrategia de enfrentamiento o “coping” desde el paradigma
cognitivo, como ya se mencionó en otro apartado, donde la alimentación se utiliza como
estrategia de autorregulación o “escape” ante la activación de emociones especialmente
displacenteras.

También se ha informado de éxitos “vía mindfulness” en pacientes con tendencia

a “externalizar” el apetito… ingesta alimentaria activada por claves externas, como ver
estímulos asociados con comida, oler o saborear ciertos alimentos, ya sea dulces o ricos
en grasas, etc.

Pareciera ser entonces que la efectividad del mindfulness aplicado a un “comer

consciente”, ayudaría a la baja de peso y a la regulación de la ingesta alimentaria, gracias
a que incrementaría la autorregulación afectiva y conductual… vía aumentar la conciencia
o el “awareness” de los afectos y de las claves interoceptivas ligadas al comer (Wilfley,
2018).

En otras palabras, las estrategias basadas en mindfulness enseñarían a las

personas a aceptar, sostener y regular… la intensidad de su experiencia emocional, en vez
de activar comportamientos impulsivos. Aumentarían la habilidad para enfrentar afectos
displacenteros, y fomentaría - en las personas - la autoconciencia de la propia conducta…
reforzando la toma de decisiones adaptativa, mejorando procesos de autoregulación,
como la atención sostenida, la memoria procesal, la disminución de la rumiación
cognitiva (Cotter y Kelly, 2018). No obstante, las investigaciones en este campo, aún se
encuentran en estado temprano, y aún se requiere mayor evidencia en cuanto a
efectividad (Omiwole, 2019). En la misma línea, también se han sugerido intervenciones
complementarias, en el sentido de trabajar una actitud de aceptación y compromiso con
el cambio (para reforzar adherencia al cambio alimentario y de estilo de vida necesario).
Esto es, trabajar con los pacientes su tolerancia y aceptación del disconfort físico - y
emocional - que puede implicar someterse, por ejemplo, a una restricción calórica, con la
pérdida consiguiente del “refuerzo” o placer… que se obtenía a través de la comida.
Tomada esta como fuente de relax o ansiolítico, o como fuente de placer.
 Lo anterior se puede trabajar ayudando a los pacientes a enfocarse en metas a
mediano y largo plazo; no tan inmediatistas, para evitar el “pan para hoy, hambre para
mañana”. Al respecto, recuerdo a Juan Pablo, a quien le ayudó en el trabajo terapéutico,
el fortalecer - su rol y presencia - como padre diligente, amable y disponible; como
motivador a largo plazo, para reforzar su autocuidado en el presente, y para aceptar el
esfuerzo necesario al someterse a un tratamiento para bajar de peso. O vivía el “carpe
diem” gratificándose - y no logrando colocarse límites en sus placeres sibaritas - o invertía
en su autocuidado, para brindarle a sus hijos, el día de mañana, un padre sano que pudiera
envejecer con ellos. Esto resulta consistente con el concepto movilizador “re-conexión
motivacional”, propuesto por Opazo en el Capítulo 1 del presente libro.

Por otra parte, en líneas generales, sugiero que el trabajo terapéutico debiera
siempre orientarse y adaptarse a las necesidades e intereses del paciente. Me refiero a
que, quizás inicialmente, la meta no sea la reducción de peso, sino que puede ser más
importante para un paciente, acompañarlo primero en un proceso de autoconocimiento,
y de elaboración de conflictivas de vida no resueltas… como duelos, experiencias
traumáticas, etc. Éstas, pueden estar relacionadas - indirectamente - con la ingesta
excesiva de alimentos. Incluso, más profundamente, el trabajo y el fortalecimiento - con
el paciente - de una autoimagen firme, estable, positiva, y no dependiente sólo de la
imagen corporal, será siempre relevante. Como también, el usar psicoeducación (como
ya se mencionó) y biblioterapia, para que el mismo paciente conozca las características
de su enfermedad, su evolución y pronóstico, recalcando el hecho de que no se trata de
un problema de "vicio" o de un problema "moral".

En la misma línea, será también recomendable el trabajar en la identificación y

modificación de profecías auto cumplidas, en cuanto al manejo del peso. En esta línea,
muy importante será que el clínico ayude, a su paciente, a que logre un “awareness
integral” de sus problemáticas y conflictos; para así incrementar, a su vez, su autoeficacia,
y su capacidad de auto monitoreo de sus conductas disfuncionales (Karasu, 2006).
 En mi experiencia, he observado como muchos pacientes estructuran, y
construyen, una "identidad de obeso/a"… basada, principalmente, en torno a su imagen
corporal; especialmente, si su obesidad es de inicio precoz en la infancia o pubertad. Peor
aún, la sociedad misma refuerza esta identidad; a través de una progresiva
estigmatización y discriminación.

Por lo mismo, todo cambio con relación al peso corporal, no sólo implica que la
persona modifique su cuerpo; también involucra el que el paciente debe vivir una
verdadera transición - y duelo - en relación al abandono… de una autoimagen y de una
autoestima basada en su corporalidad.

Para este trabajo, lo más indicado es realizar, con el paciente, un trabajo de auto-
exploración profundo; utilizando, para esto, las herramientas clásicas de la psicoterapia.

Con relación al punto anterior, y a la necesidad de adaptación del clínico a su

paciente, insisto en la importancia del trabajo motivacional en el tratamiento del paciente
obeso; trabajo que puede incrementar las posibilidades de cambio conductual… por
ejemplo, mayor compromiso con un estilo de vida activo; también los niveles de
autoeficacia, y las capacidades de auto-regulación (Barrett et al., 2018; Fruh, 2017; Nash,
2015; Wilfley, 2018). De hecho, se ha propuesto integrar, de alguna forma, las
intervenciones cognitivo- conductuales más “clásicas” - como las ya mencionadas en el
manejo de la conducta alimentaria - con intervenciones provenientes de la entrevista
motivacional. Esto es, intervenciones orientadas a incrementar la motivación intrínseca de
las personas, a través de ayudarlas a resolver sus ambivalencias… ante los esfuerzos y
cambios conductuales necesarios a implementar para el logro de una meta viable. En
otras palabras, se plantea buscar potenciar las variables intrapsíquicas que median en las
posibilidades de cambio de hábitos y comportamientos de los pacientes (regular su
alimentación, incrementar actividad física, cambiar características del su estilo de vida,
etc.).
 Así, a través de trabajar en la motivación del paciente al cambio, se propone
favorecer que la persona pueda resolver y enfrentar los obstáculos que pueda percibir y
que le que estarían dificultando el logro de sus metas (por ejemplo, auto-regularse y
cambiar su relación con la comida).

Para esto, se sugiere un muy buen diagnóstico previo del paciente, en términos
motivacionales: ¿está preparada y motivada - genuinamente - esa persona, para
enfrentar y hacerse cargo de los cambios necesarios para bajar de peso?

Muchas veces, en mi experiencia clínica, he observado a muchos consultantes que,

en el discurso, plantean sus ganas de hacerse cargo de sus problemas de peso, se
muestran “motivados” a seguir un tratamiento y recibir ayuda. No obstante, a la hora de
los hechos mismos, “del dicho al hecho hay mucho trecho”. En los hechos, encontramos
un paciente poco dado a seguir indicaciones - pasivo o resistente - muchas veces
externalizador (“no me cuidé porque era feriado, tu sabes…”, ”No he tenido tiempo de
hacer lo que acordamos pues estoy con mucha pega…”); o con un bajo sentimiento de
autocontrol y de confianza (“me la gana esto…no puedo…yo creo que es una verdadera
adicción…como y como, y no sé por qué…”), lo cual se traduce, a la larga, en un bajo
cumplimiento de las indicaciones terapéuticas y/o en fracasos terapéuticos.

A este tipo de pacientes suelo explicarles que, no es lo mismo, tener una

motivación a tratarse que tener una motivación real al cambio. En el primer caso, uno
observa personas con un “buen discurso”, pero que no se traduce en los cambios
necesarios; probablemente, porque la motivación a tratarse puede ser una forma
liberadora de culpas y remordimientos. En este contexto, se juega con la fantasía de
“estar haciéndose cargo” del problema… pero en un “como si”. En el segundo caso, uno
puede observar a una persona realmente motivada, con expectativas viables y adecuadas
de cambio y… en acción.

En relación a lo anterior, sigmos los lineamientos del “Modelo Transteórico del

Cambio” de Prochaska y DiClemente (Graña, 1994). el cual plantea, básicamente, que los
cambios en el comportamiento siguen una serie de etapas… en cuanto al nivel de
motivación al cambio de un paciente Se hace necesario, entonces, poder distinguir -ya en
los primeros contactos con el paciente- si esa persona está lista genuinamente para el
cambio ( Etapa de preparación- acción, según el modelo); o, más bien, en su discurso se
observa que, si bien percibe las dificultades asociadas a su enfermedad, se mantiene con
dudas, ambivalencias y baja autoeficacia para enfrentar el tema; esto tal vez porque ha
intentado, varias veces, regular su conducta alimentaria, pero con malos resultados. En
este caso, se hablaría de un paciente en etapa contemplativa, desde el Modelo
Transteórico, donde la sugerencia es acompañar a resolver los temores y ambivalencias
antes de intervenir terapéuticamente.

Sin una clara conciencia de enfermedad, y sin una motivación… lo suficientemente

fuerte para lograr el control conductual, cualquier técnica puede resultar poco aportativa.
No se puede olvidar el poderoso refuerzo que constituye el alimento, por lo que el
terapeuta deberá favorecer constantemente los deseos de cambio y mejoría, a través del
apoyo y refuerzo constante de los logros y a través de una constante psicoeducación
acerca del tema. Especialmente, en pacientes que ni siquiera “ven” su problemática, y no
tienen motivación al cambio, es decir, pacientes en etapa pre-contemplativa según el
Modelo de Prochaska y DiClemente. En este caso, se tendrán que trabajar las
ambivalencias propias del paciente ante el cambio y sus resistencias.

Para favorecer este último aspecto, algunos autores recomiendan el tratamiento

grupal para obesos; considerando la importancia que adquiere, para el paciente mismo, el
compartir experiencias similares con un grupo de pares… con los que puede identificarse
y con los cuales se puede motivar (Ravenna, 2005).

En resumen, se ha observado, en múltiples estudios, que uno de los factores

predictores más fuertes en cuanto a éxito o fracaso en tratamientos para manejar el
sobrepeso y la obesidad… es la motivación al cambio; lo cual es plenamente consistente
con los aquí citados planteamientos de Marlatt, de Mischel, etc. Si no hay motivación
autónoma y real, asociada a una buena autoeficacia, es probable que se observen fallas
en las capacidades de autoregulación en este tipo de pacientes; lo que se traducirá en
abandonos, fracasos terapeúticos, y/o en una más alta incidencia de recaídas, ligadas a
los cambios necesarios a hacer en el estilo de vida (Barrett et al., 2018).

Por otra parte, en términos de intervenciones y tratamiento de la obesidad y del

sobrepeso, en población infanto- juvenil, la evidencia actual apoya una intervención
precoz - entre los 6 a 12 años - para aumentar la posibilidad de éxito terapéutico y para
evitar los costos que puede tener aparejados esta enfermedad en la adultez. En este caso,
no sólo sugiero intervenir como ya lo he planteado precozmente en jóvenes con
sobrepeso u obesidad, sino también en su entorno familiar; incluso en su contexto
educacional, activando redes tanto familiares como comunitarias. Al respecto, la
recomendación es intervenir en el contexto que rodea al joven, de forma preventiva,
(Fruh, 2017; Weihrauch-Bluher, 2018; Wilfley, 2018 ). Por la vía de:

1.- Psicoeducar: crear conciencia de la obesidad como enfermedad, tanto en los jóvenes
como en el contexto familiar y educacional (profesores, por ejemplo)

2.- Intervenir a nivel familiar, para prevenir un ambiente obesogénico, promoviendo un

cambio de hábitos alimentarios, en el estilo de vida familiar. Así mismo, existe
evidencia clara de que el apoyo - tanto familiar como de redes sociales/pareja - es uno
de los predictores más fuertes de la pérdida de peso y del éxito de algún tratamiento
asociado a este objetivo (Wilfley, 2018). Así por ejemplo, se sugiere reforzar el uso de
los padres o cuidadores como modelos positivos en relación a la comida y un estilo de
vida que evite el sedentarismo. Como se mencionó, el involucramiento de los padres o
cuidadores sería un factor clave para la efectividad del tratamiento en población
juvenil. Así también, se recomienda reforzar, en las familias, algún tipo de actividad
física diaria, y evitar actividades sedentarias. En niños pequeños - antes de los 5 años -
se sugiere, al menos una hora diaria de actividad física; y, en niños y jóvenes, al menos
90 min diarios. Finalmente, el fomentar paseos familiares en bicicleta o caminata, s
fomentar las comidas en espacios familiares, en contextos positivos (buena atmósfera
emocional, sin distracciones… como la TV u otras, pueden ser aportes importantes al
tratamiento y su éxito

3.- Fomentar la elección de comida saludable, variada y atractiva, junto con variedad de
bebestibles no azucarados. Evitar o limitar el consumo de alimentos de origen animal y
 potenciar los alimentos de origen vegetal. Limitar también el consumo endulzantes en
población juvenil

4.- Evitar el uso de tecnología (TV, PC) en dormitorios, y limitar el acceso a la tecnología
según edad (menos de 6 años máximo… media hora; jóvenes, 1-2 horas máximo al día)

5.- Promover una alimentación saludable, la actividad física y el uso del tiempo de forma
proactiva y lúdica a nivel escolar: . Así, por ejemplo, en algunos países se ha intervenido
en instituciones escolares, para asegurarse de dar un servicio de alimentación
saludable y balanceada

4.- Intervenir a nivel comunitario, con políticas públicas adaptadas a características

demográficas, raciales, etáreas, culturales, etc.; y que sean ad hoc al objetivo… de
informar a la población acerca de esta enfermedad. Así, por ejemplo, intentar regular
la exposición de niños y jóvenes a publicidad que atente en contra de los buenos
hábitos alimentarios, y de un adecuado estilo de vida; aumentar la tasa impositiva de
alimentos ricos en azúcares o grasas, etc.

En resumen, la evidencia muestra que los factores sociales e individuales, tendrían

mayor influencia en el desarrollo del sobrepeso u obesidad en población infato-juvenil
mas que solamente considerar los determinantes ambientales o de contexto, lo cual nos
confirma la necesidad de abarcar esta temática, desde una postura integrativa, y bajo una
mirada biopsicosocial (Weihrauch-Bluher, 2018).

Otra línea de intervención complementaria - muy interesante y útil de considerar

en los tiempos actuales para el tratamiento del sobrepeso y de la obesidad - es el uso de
las nuevas tecnologías (email, chats, uso de pedómetros u otros aparatos tecnológicos,
que ayudan a “supervisar” el estado biológico de una persona).

Por otra parte, no puedo obviar el mencionar el aporte relevante - y central - de la

medicina para el abordaje de este tipo de patología; la psicoterapia, no olvidemos, sólo
es un complemento o co-ayudante… de los tratamientos modernos para bajar de peso. Al
respecto y de forma breve, puedo señalar que se ha intentado usar una serie de
medicamentos para el tratamiento y manejo del sobrepeso y de la obesidad
(farmacoterapia); esto, con relativo éxito, debido a los costos económicos asociados,
debido a la a la seguridad cuestionable de ciertos químicos, a los efectos colaterales, y a la
efectividad limitada - a largo plazo - de algunos de los fármacos. En este punto no nos
detendremos, pues escapa a los objetivos del presente Capítulo. No obstante,
consideremos que la farmacoterapia, como así mismo otras intervenciones de índole
médica (cirugía bariátrica por ejemplo, como el bypass gástrico, manga, balón
intragástrico, etc.), si bien se han mostrado como tratamientos efectivos para la
reducción de peso, su efectividad se reduce o se ha visto limitada… si no se
complementan con otro tipo de intervenciones multidisciplinarias… aportes de la
psicología, de la psicoterapia, de la psiquiatría, de la nutrición).

Finalmente, y resumiendo los aportes de la psicoterapia y de la psicología, se

podría considerar como tareas críticas - en el trabajo con el paciente obeso - los
siguientes puntos centrales o movilizadores del cambio:

 Potenciar la motivación al control conductual y al cambio (conciencia de

enfermedad). Recordemos la importancia de las intervenciones motivacionales ya
mencionadas, como forma de ayudar a los pacientes a identificar sus propios
movilizadores al cambio como forma de darle un sentido a las intervenciones
terapéuticas y reforzar que el paciente logre apropiarse de metas y objetivos
personales a conseguir ((Wilfley, 2018).
 Enseñar habilidades de afrontamiento (auto-regulación) y locus de control
interno; varias líneas de investigación actuales proponen que uno de los focos
centrales en la intervención - con pacientes con sobrepeso u obesidad - es el poder
otorgarle, a esta población, herramientas intrapsíquicas que les ayuden en sus
procesos de autoregulación de impulsos; y procesos reflexivos que eviten los
automatismos en la relación con la ingesta alimentaria (Jones, 2018). Es así,
entonces, que la propuesta de algunos clínicos es potenciar - en el trabajo
terapéutico - las habilidades y procesamiento cognitivo reflexivo en pacientes con
temáticas alimentarias. Esto, a través de técnicas orientadas a entrenar a los
pacientes a parar el pensamiento, a tolerar y a postergar la conducta cuando los
 resultados de ésta no son adaptativos; entrenar, a los pacientes, a tener
información o cogniciones “accesible”, que les ayuden a regular su
comportamiento (uso de técnicas que fomenten la memoria, que mantengan alta
la motivación del paciente, como por ejemplo, el uso de tarjetas con los pros y
contras de alimentarse mal, o de las motivaciones para hacer un tratamiento, uso
de registro alimentario, etc.) (Jones, 2018; Wilfley, 2018).
 Cambiar contingencias de reforzamiento: la técnica más usual en el cambio de
comportamientos cuando el refuerzo inmediato es tan poderoso, es el control de
estímulos. Es decir, ayudar a la persona a que evite la exposición a claves externas
(estímulos ambientales disparadores, o activadores de las “ganas de comer”); o a
claves internas (reconocer “afectos disparadores” de ganas de comer). Esto puede
lograrse con un acompañamiento que refuerce - en el paciente - un uso del tiempo
libre, variado y enriquecedor; un cambio de ambientes y contextos
“obesogénicos” (evitar o regular las visitas familiares… quizás a la abuela que
tanto me quiere y que, no obstante, tanta comida chatarra aporta, por ejemplo). Y
estrategias cognitivas, que refuercen la prevención de conductas desadaptativas
con la alimentación, como el auto-monitoreo, el cual ayuda a la identificación de
gatillantes, o de condicionamientos de la sobre-ingesta alimentaria.; o el
entrenamiento en resolución de problemas, etc. En relación, a lo mismo, varias
investigaciones apoyan que, la misma baja de peso y cambios que la persona
puede lograr en un tratamiento, generaría una especie de círculo virtuoso; donde
el cambio de contingencias de refuerzo - comunitarias y sociales - ayudarían a
potenciar y a mantener los cambios en un paciente. Así, por ejemplo, el hecho de
encontrar ropa en el mercado, y poder usarla, o que la ropa quede más holgada,
poder subir escaleras o aumentar la movilidad, en sí mismos… constituirían un
refuerzo positivo potente (Wilfley, 2018).
 Trabajar en el enriquecimiento del procesamiento emocional: ¿percibe y reconoce
mi paciente, de forma adecuada, sus estados internos afectivos? ¿etiqueta,
adecuadamente, sus emociones… o todas caen en el rótulo clásico de la
 “ansiedad”? ¿mi paciente… es capaz de expresar asertivamente sus emociones y
vivencias?
 Mejorar el funcionamiento interpersonal, y aumentar los apoyos sociales. Al
respecto, factor clave en todo tratamiento será considerar la evaluación de las
redes de apoyo y sistemas ambientales del paciente; evaluar la efectividad y
disposición de las personas más significativas del paciente para apoyar y motivar
el tratamiento y el cambio. Una persona que busca una reducción significativa de
su peso y un control de su ingesta alimentaria debe contar con un grupo primario
de apoyo que refuerce y motive, no que boicotee explícita o implícitamente los
cambios.
 Fortalecer adhesión al tratamiento médico del paciente y la adhesión a un equipo
tratante.
 Desarrollar expectativas realistas para el cambio y autoeficacia.
 Fomentar autoconciencia de las conductas desadaptativas - ligadas a la
alimentación - y quizás aprendidas tempranamente en la infancia. Muy común,
como mencioné, son en nuestra cultura las asociaciones tempranas del dar
afecto= premiar=dar comida. Es, en este punto que, en la actualidad, en diferentes
países, se busca regular la publicidad; y la exposición de infantes a estímulos que -
por vía de la imitación y el modelaje- incitan a comer en contextos emocionales; o
que se presentan como formas de “resolver” o “enfrentar” una realidad
determinada. Sólo detengámonos, un momento, a pensar cómo - desde larga
data - tanto en el cine como en la televisión - hemos visto, una y otra vez, escenas
donde una mujer triste llora y come o donde un hombre triste bebe alcohol y se
excede. Para un adulto, puede resultar cliché o un estereotipo… y lo es; pero, para
un niño o niña en crecimiento, con un desarrollo cognitivo-afectivo muy
permeable, y en evolución… puede resultar una verdad a incorporar
intrapsíquicamente.
 Favorecer cambios en estilos de vida obesogénicos.
 Y, se preguntarán, ¿qué fue de Anamaría?... el caso clínico inicial. ¿Cómo habrá
sido su proceso terapéutico?

De dulce y agraz fue ese acompañamiento. Si bien Anamaría logró trabajar muchas
más áreas de su Self - y no sólo remitirse al tema del peso como me parece que
clínicamente debería ser siempre abordada esta temática - su baja de peso fue menos de
lo que ella esperaba y quería; pese a que trabajamos mucho al respecto. Lo cual nos
muestra, con nitidez, las dificultades inherentes para lograr éxito en estos territorios.

Esto, la hizo abandonar la terapia… sin terminar su proceso del todo. Si bien creció
como mujer, y dejó de ser tan “hija”, y si bien encontró una pareja a quien querer y con
quien proyectarse, nunca dejó de tener esa parte de su mente hiperfocalizada en su peso.
Y, no logró alejarse de una autoestima muy dependiente de su imagen corporal. Una
prueba de humildad para mi trabajo, para mi intenso y apasionado “furor curandis”. Y,
como lo señalaba, una muestra de la tremenda complejidad de esta temática.

El caso de Anamaría, ilustra en plenitud los desafíos que plantean los problemas de
obesidad a la hora de su abordaje terapéutico. Puesto que el caso, es muy
“patognomónico”, permite mostrar, en plenitud, el conjunto de vicisitudes clínicas ligado
a estos territorios. Más que un lucimiento terapéutico, he procurado explicitar una
aproximación clínica aportativa de la forma más lo más auténtica posible.

Es probable que Alan Marlatt tenga razón cuando enfatiza el rol del autocontrol en
el abordaje de las adicciones. Es probable también que, en los problemas de obesidad,
este sea un objetivo estratégico central, aunque diste de ser el único. El propio Marlatt
enfatiza muchas otras estrategias, como lo hemos mostrado. Con todo, es importante
lograr - en cada paciente con problemas de obesidad - una “motivación grado 10… ojalá,
para toda la vida. Estamos hablando de una decisión estable, profunda y convencida. En
línea, con un “me autocontrolaré”, “cualquiera sean mis impulsos y motivaciones”,
“cualquiera sean las ´tentaciones´ que se me presenten”, “a cualquier hora y en cualquier
lugar”. Esto, por supuesto, acompañado de mil estrategias clínicas, también relevantes;
aportativas “per sé”, y facilitadoras de este autocontrol irrenunciable.

En lo anterior, y como se ha señalado, es importante que el paciente no se sienta

“sobre-presionado(a)” a ejercer una “fuerza de voluntad” de la cual carece. Y que no se
sienta culpable, por no tenerla. Y que disponga de espacios para fracasar… sin
autodestruirse por ello. Sin embargo, es relevante que el paciente procure enriquecer sus
opciones en estos territorios… por la vía de las motivaciones positivas… y no de las
“amenazas culpógenas”. Las evidencias respaldan esta afirmación por muchos deseos
que tengamos de evitarle al paciente estas dificultades. La “rationale” aquí podría cursar
de este modo: “generar en el paciente la máxima motivación posible, en línea con un
“quiero” y no con un “tengo que”. En línea con un recorrer un camino motivante, y no
amenazante, de la mano con el desarrollo personal y sin sentimientos de culpa.

Es probable también que, en muchas ocasiones las predisposiciones biológicas,

ejerzan un rol de “resistencia estructural al cambio” (Opazo, 2017). Esto, a través de
disposiciones genéticas hacia la obesidad, de debilidades para generar estructuras
afectivas nutrientes del autocontrol; o a través de la necesidad imperiosa del “relax”
inmediato… ligado al comer. Esto, en línea con un “pan para hoy y “hambre psíquica”
para mañana”; todo esto puede estar facilitado, además – desde la biología - por
problemas metabólicos; o de otras múltiples maneras.

Lo anterior, sin embargo, nos invita a ejercer el pensamiento crítico. Por lo pronto,
señalando que no todos los pacientes obesos tienen influencias etiológicas similares.
Incluso es probable, que muchos no tengan disposición biológica alguna. Esto está
avalado por el crecimiento exponencial de la obesidad en el mundo, lo que difícilmente
sería explicable, por la vía de que, “urbi et orbi”, aparecieron súbitamente genes capaces
de explicar este cuasi abrupto crecimiento.

De ahí que, un psicodiagnóstico integral, resulte prácticamente insoslayable.

 Por otro lado, las investigaciones recientes vienen mostrando que, si bien los cambios
biológicos son difíciles de alcanzar, distarían mucho de ser imposibles. La investigación,
en neuroplasticidad, muestra que sí son posibles. Las investigaciones - “estilo
marshmallow” - muestran que es posible; es así que todos los desarrollos clínicos del
propio Walter Mischel, muestran que este tipo de cambios son posibles a través de
estrategias específicas.

Adicionalmente, los trabajos en mindfulness muestran que los cambios “biológico-

estructurales” son mucho más alcanzables que lo que se creía. En este mismo libro, se
relatan investigaciones de Richard Davidson y de Daniel Goleman, que ejemplifican de un
modo sólido y convincente estas opciones de cambio vía mindfulness (Capítulo de Gabriel
Soler).

De este modo, a las ya señaladas dificultades biológicas, es necesario agregar mil

dificultades psicológicas y socio-culturales. Todo lo cual apunta a la necesidad de
aproximarse a estos problemas clínicos – complejos y multifacéticos – de una manera
profunda y completa. De una manera realmente integrativa.

Es así que la Psicoterapia Integrativa EIS, con su aproximación completa, sólida y no

sectaria. Pone al servicio del conocimiento, y del paciente, todo segmento válido para la
comprensión, y toda fuerza de cambio capaz de ir generando cambios. Es exactamente lo
que se requiere a la hora de abordar la obesidad. Aun así, y haciendo todo esto…
podemos fracasar; porque no lo hicimos bien, o por las dificultades de la tarea. Resulta
evidente que, la mejor terapia – y super bien aplicada – puede fracasar por dificultades de
la tarea. Un consuelo - poco “consolador” - sería el pensar que, donde fracasamos
nosotros, fácilmente pueden fracasar otros.

Espero que, este Capítulo, escrito con un profundo compromiso clínico y humano – y
con la mayor honestidad - contribuya al desarrollo de estrategias cada vez más
aportativas. Para todos quienes sufran de algún tipo de problema con el sobrepeso… y
con la obesidad.
Referencias Bibliográficas

Ackerman, D. (1992). Una Historia Natural de los Sentidos. Barcelona: Ed. Anagrama.

Assadi, V., y Beuchat, S. (2008). Sin Royos: Lo que la Mente le hace al Cuerpo y Vice-
versa. Santiago: Ed. B.

August, K., Bailey, L., Markey, Ch., Markey, P., y Navel, Ch. (2016). The Pivotal Role of
Psychology in a Comprehensive Theory of Obesity. Health Psychology Open:1-4.

Bagnjuk, J., Konig, H., Hajek, A. (2019). Personality Traits and Obesity. Int.J. Environ.
Res. Public health. 16, 2675.

Bandura, A. (1969). Principles of Behavior Modification. New York: Holt, Reinhart y

Winston.
Barrett, S., et al. (2018). Integrated Motivational Interviewing and cognitive Behavior
Therapy for Lifestyle Mediators of Overweight and Obesity in Community- Dwelling
Adults: A Sistematic Review and meta-Analyses. BMC Public Health.18:1160.

Battle, E.K., Brownell, K. D. (1996). Confronting a Rising Tide of Eating Disorders and
Obesity: Treatment v/s Prevention and Policy. Addictive Behaviors. 21, (6): 755-765.

Berlyne, D. (1980). Aesthetics and Psychobiology. New York: Appleton – Century –

Crofts.
Blume, M., Schmidt, R., Hilbert, A. (2019). Executive Functioning in Obesity, Food
Addiction and Binge- Eating Disorder. Nutrients. 11, 54.

Borda, T., Neziroglu, F., Perez, R., y Yaryura, J. (2003). Obsesiones Corporales. Bs. Aires:
Ed. Polemos.

Bouchard, T., Lykken, D., Tellegen, A., Segal, N. (1986). The Minnesota Study of twins.
Science.
Brewerton, T., Baker, A. (2014). Eating Disorders, Addictions & Substance Use Disorders:
Research, Clinical and Treatment Perspectives. Londres: Ed. Springer.

Corbella, J., y Sánchez, M. (1994). El Sueño y la Alimentación. Descubrir la Psicología.

12.
Corbella, J., y Sánchez, M. (1994). Desacuerdos con el Aspecto Físico. Descubrir la
Psicología. 22.

Cotter, E., Kelly, N. (2018). Stress-Related Eating, Mindfulness, and Obesity. Health
Psychol.37 (6):516-525.

Devlin, M., Yanovski, S., Wilson, T. (2000). Obesity: What Mental health Professionals
Need to Know. American Journal of Psychiatry. 157: 854-866.

Echeburúa, E., y Fernández, J. (2006). Adicciones sin Drogas. En: Sociedad Española de
Toxicomanías, [Link] SET de Trastornos Adictivos. Madrid: Ed. Médica
Panamericana: 337-340.

Eichen, D. M., et al. (2017). Neurocognitive Treatments for Eating Disorders and Obesity.
Curr Psyquiatry Rep.19 (9):62.

Fairburn, Ch. (1998). La Superación de los Atracones de Comida. Barcelona: Ed. Paidos.

Ferrario, C. (2017). Food Addiction and Obesity. Neuropsychofarmacology Reviews 42,

361-362.

Foreyt, J., Walker, C., Goodrick, G. K. (1996). Future Directions in Obesity and Eating
Disorders. Addicitive Behaviors. 21 (6): 767-778.

Fruh, S. M. (2017). Obesity: Risk Factors, Complications, and Strategies for Sustainable
Long-term Weight Management. Journal of the American Association of Nurse
Practitioners 29, S3-S14.

Goleman, D., y Davidson, R. (2018) Altered Traits. Penguin Random House.

Graña, J. L. (1994). Conductas Adictivas: Teoría, Evolución y Tratamiento. Madrid: Eds.
Debate.

Gudzune, K. (2016). Dietary and Behavioral Approaches in the Management of Obesity.

Gastroenterol. Clin. North. Am. 45(4): 653-661.

Huerta, J. (2000). Leyes de la Obesidad. Bs. Aires: Ed. Cumacú.

Jiménez-Murcia, S., et al. (2019). Food Addiction in Eating Disorders and Obesity:
Analysis of Clusters and implications for Treatment. Nutrients, 11, 2633.

Jones, A., et al. (2018). Cognitive Training as a Potencial Treatment for Overweight and
Obesity: A Critical Review of the Evidence. Appetite 124, 50-67.

Karasu, S. (2006). Of Mind and Matter: Psychological Dimensions in Obesity. American

Journal of Psychotherapy. 66 (2): 111-128.

Kuhar, M. (2016). El Cerebro Adicto: Por qué Abusamos de las Drogas, el Alcohol, la
Nicotina y Muchas Cosas Más. Santiago: Eds UC.

Lennerz, B., Lennerz, J. (2018). Fodd Addiction, High-Glycemic-Index Carbohydrates, and

Obesity. Clinical Chemistry 64:1;64-71.

Lípori, L. (2006). Obesidad. Bs. Aires: Ed. Clyna.

Mardones, F., et al. (Eds.). (2018). Obesidad en Chile: ¿Qué Podemos hacer? Santiago: Ed.
UC.

Marlatt, A., Donovan, D. (2005). Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the

Treatment of Addictive Behaviors. NY: Guillford Press.

Martínez-Fornés, S. (1994). La Obsesión por Adelgazar. Madrid: Ed. Espasa Calpe.

Mischel, W. (2014). The Marshmallow Test. Little, Brown and Company.

Nash, J. (2015). Obesity: All in the Mind? British Journal of Obesity. 1: 74-77.
Omiwole, M., Richardson, C., et al. (2019). Review of Mindfulness-Related Interventions
to Modify Eating Behaviors in Adolescents. Nutrients, 11, 2947.

Opazo, R. (2017). Psicoterapia Integrativa EIS: Profundizando la Comprensión,

Potenciando el Cambio. Andros Ltda. Santiago.
O´Reilly, G. A., Cook, L., Spruijt-Mets, D., Black, D. (2014). Mindfulness- Based
Interventions for Obesity- Related Eating Behaviors: A Literature Review. Obesity Review,
15(6):453-461.
Paul-Ebhohimhen, V., y Avenell, A. (2008). Systematic Review of the Use of Financial
Incentives in Treatments for Obesity and Overweight. Obesity Reviews, 9: 355-367.

Ravenna, M. (2005). Una Delgada Línea: Entre el Exceso y la Medida. Bs. Aires: Ed.
Galerna.

Ravenna, M. (2006). La Telaraña Adictiva: ¿Quién Come a Quién? Bs. Aires: Eds. B.

Ruddock, H., Orwin, M., et al. (2019). Obesity Stigma: Is the ´Food Addiction´ Label
Feeding the Problem? Nutrients,11, 2100.

Schlam, T., Wilson, N., Shoda, Y., y Mischel, W. (2013). Preschoolars’ Delay of
Gratification Predicts their body mass 30 years later. The Journal of Pediatric.
Sekula, M., Jarczewska-Gerc, E., Boniecka, I., Jedrzejewski, E., Pasnik, K. (2019). XXL
Type Personality. Personality Traits Promoting Excess Body Weight. Pol Przegl Chir,
91(5):1-4.

Shaw, K., O´Rourke, P., Del Mar, C., Kenardy, J. (2009): Psychological Interventions for
Overweight or Obesity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art No:
CD003818.pub2.

Sinha, R. (2018). Role of Addiction and Stress Neurobiology on Food Intake and Obesity.
[Link],131:5-13

Texeira, P.J., Going, S.B., Sardihna, L.B., Lohman, T.G. (2005). A review of Psychosocial
Pre-Treatment Predictors of Weight Control. En Obesity Reviews 6, 43-65. The
International Association for the Study of Obesity Journal Compilation, USA.

Weihrauch-Bluher, S., et al. (2018). Current Guidelines for Obesity Prevention in

Childhood and Adolescence. Obes Facts.11:263-276.

Wilfley, D.E., et al. (2018). Behavioral Interventions for Obesity in Children and Adults:
Evidence- Base, Novel Approaches, and Translation into Practice. Am Psychol.73(8):981-
993.
Zuckerfeld, R. (2011). Psicoterapia en la Obesidad. Bs. Aires: Ed. Letra Viva.