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SOLICITUD DE SERVICIO

I. DATOS DEL CONVENIO

Número de Convenio CI-01/2022 Número de Servicio: ULOP-SI-05/2022

II. DATOS DE LA SOLICITUD

Fecha de solicitud de servicio: Seleccione una fecha.

Tipo de servicio: Elija una opción.
Nombre del solicitante: Elija una opción.
Unidad solicitante: Elija una opción.
Área de adscripción: Elija una opción.
Contratante: Elija una opción.
Tipo de revisión: Elija una opción.
Nombre de la obra: Escriba el nombre de la obra.
Número de contrato: Escriba el número de contrato.

Ubicación de la obra:
Inserte el vínculo URL con la ubicación de la obra en «Google Maps».

Versión:05 ULOP Clave: ULOP-P-7.1-01-02

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SOLICITUD DE SERVICIO

Características de la obra:
Establezca por partidas y/o subpartidas la clave y descripción detallada de los conceptos que
originan la presente Solicitud de Servicio, mismos que servirán de base para el análisis y
emisión de la Oferta de Servicio.

Cantidad ejecutada
Clave Partida o concepto Unidad
en finiquito

Problemática
Manifieste brevemente la problemática localizada y que dio origen al presente requerimiento.

Requerimiento:
Establecer el requerimiento a la Unidad de Laboratorio de Obra Pública con base en el
alcance señalado en el Convenio de Prestación de Servicios.

Anexos:

1. Reporte fotográfico

Cargado en sitio ULOP Enviado por correo electrónico No se cuenta con soporte

2. Documentación soporte

Enviado por correo

Cargado en sitio ULOP No se cuenta con soporte
electrónico

Marque el documento que se entrega.

Versión:05 ULOP Clave: ULOP-P-7.1-01-02
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SOLICITUD DE SERVICIO

Documento Si No
Principales: (Necesarios para un análisis general de la obra)
Proyecto ejecutivo ☐ ☐
Diseño de pavimento ☐ ☐
Especificaciones constructivas1 ☐ ☐
Planos de obra terminada ☐ ☐
Informes del control de calidad ☐ ☐
Contrato ☐ ☐
Presupuesto o catálogo de conceptos ☐ ☐
Bitácora ☐ ☐
Estimaciones ☐ ☐
Finiquito ☐ ☐
Acta Entrega-Recepción ☐ ☐
Otros: (En caso de existir, de lo contrario, eliminar celdas)
Presupuesto de referencia ☐ ☐
Cálculo de deficiencias ☐ ☐
Acta circunstanciada de inspección física ☐ ☐
.
Nota 1: Se requiere determinar con claridad los estándares normativos o los parámetros que correspondan a los conceptos, en particular,
aquellos que definan la calidad del material suministrado (p. ej. Módulo de ruptura, Tamaño máximo del agregado), además de aquellos
parámetros que definan las propiedades físico-mecánicas del sitio (p. ej. Espesor, grado de compactación, método de obtención de Masa
Volumétrica Seca Máxima).

Comentarios:
Espacio libre para que el solicitante manifieste lo que, a su criterio, estime conveniente
informar con respecto al requerimiento. [Ejemplo: particularidades de la obra (zona de riesgo,
tránsito elevado, obras alternas en proceso), justificar la imposibilidad de entrega de
documentación, plazos estimados para obtener los resultados, etcétera]

Declaración de la conformidad:
En caso de solicitar la declaración de la conformidad, establezca el criterio a seguir o la regla
de decisión a seguir, de no existir, cancelar el espacio cruzando la celda con una línea de la
esquina superior a la inferior.

III. FIRMANTES

Versión:05 ULOP Clave: ULOP-P-7.1-01-02

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SOLICITUD DE SERVICIO

Por el solicitante Por la ULOP

Elija una opción. Ing. Felipe de Jesús Mújica Villegas

Nombre y firma Nombre y firma

Versión:05 ULOP Clave: ULOP-P-7.1-01-02

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