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Lugar y fecha __________________________________________

GENERALES:

Nombre completo_________________________________________________________________

Fecha de nacimiento_____________________ Talla_______________ Peso__________________

HORARIOS:

¿Antecedentes de cirugías ___________________ Cual _________________________________

¿Antecedentes de enfermedades? ____________________________________________________

¿Cuantas horas duerme?_______________ ¿Cuantas veces come al día?_____________________

DEFICIENCIAS:

RECOMENDACIONES:

CALIFICACION____________________

PRINCIPALES PUNTOS DE ATENCION:

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