Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Semiologia Resumen
Semiologia Resumen
HISTORIA CLINICA
1. INTERROGATORIO
“La capacidad de hacer sentir el paciente que usted se interesa por él como
persona y no como un simple enfermo, será la clave de muchos de sus éxitos”
DATOS DE IDENTIFICACION
- Puede anotarse con las palabras del paciente, pero si esas palabras se
pueden
traducir a un lenguaje técnico, es mejor hacerlo ejemplo “perdí las ganas
de
comer” se traduce como anorexia.
ENFERMEDAD ACTUAL
- Detalles referentes a la queja principal anotando el momento en que
aparecieron los síntomas, su manera de aparición (brusca o insidiosa) y la
forma como han evolucionado
- La aparición de los síntomas debe hacerse de forma cronológica.
- Hay que acostumbrarse a desarrollar retentiva de gran parte de los detalles
para más tarde ponerlos por escrito.
- Después que el paciente haya terminado su narración espontánea el medico
intervendrá para orientar la entrevista haciendo las preguntas pertinentes
que
le permitan completar lo que considere necesario.
- Aproche el silencio durante la consulta para revisar sus notas con miras a
hacer la recapitulación de la enfermedad actual y nuevas preguntas si son
necesarias.
- Calificar lo síntomas en términos de severidad, duración progreso, cosas que
lo agravan y las que lo alivian. Ejemplo, si el paciente se queja de dolor,
precise su localización, duración, irradiación, frecuencia de aparición y
fenómenos asociados.
- Es importante hacer unas preguntas al tenor de las siguientes: ¿ tiene
algunos
temores con relación a su enfermedad?. ¿cree usted que el cambio de algunos
aspectos de su vida influirán favorablemente sobre la mejoría de su
enfermedad? Posterior a esas preguntas si el medico ha logrado esperar
confianza, el paciente proporciona, muchas veces, información adicional que
puede ser útil para firma normas de manejo.
- Si hay hospitalizaciones que tienen que ver con la enfermedad actual , deben
anotarse bajo la epígrafe de “enfermedad actual” encabezando toda la
descripción con el resumen de esas hospitalizaciones , para luego referir lo
que ocurrió en el intervalo entre la salida del hospital y la actual consulta.
ANTECEDENTES PERSONALES
- Patológicos: enfermedades pasadas, procure precisar fechas, duración y
complicaciones.
- Quirúrgicos: donde fue practicada, resultado histopatológico, si hubo
complicaciones.
- Alérgicos: al ambiente, al polvo, a fármacos, comidas.
- Traumáticos: fracturas, caídas, heridas con consecuencia o
complicaciones.
- Transfusionales: fechas y cantidades transfundidas. Reacciones
- Familiares: causa de muerte de familiares. Edades al fallecer. Presencia
de enfermedades con tendencia familiar o hereditaria( hipertensión,
diabetes, cardiopatías, cáncer, gota, asma, epilepsia, suicidios)
- Psicobiologicos: tabaquismo, alcoholismo, chimoicos, cafeicos, drogas
de abuso. Nivel de instrucción: analfabeta o no. Estado económico,
solitario, introvertido, extrovertido, tímido, agresivo.
- Gineco-obstétricos: menarquia, primera relación sexual, compañeros
sexuales, gestas, paridad, abortos, uso de métodos anticonceptivos,
terapia de reemplazo hormonal.
- Epidemiológico: características de la vivienda(rural o urbana, techo,
paredes, piso, baños, numero de habitantes, agua potable, electricidad,
cocina a gas o con leña, animales, criaderos, productos tóxicos,
fumigaciones).
EXAMEN FISICO
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
FIRMA Y SELLO
BIBLIOGRAFIA
1. Surós A. Semiologia médica y técnica exploratoria, 8 edición;
generalidades 2001,p:5-21
2. Cediel R, semiologia medica, 4 edición; La historia clínica, 1996,P:
1-22