Gases Arteriales

jueves, 10 de agosto de 2023 8:22 p. m.

Fisiología respiratoria

El sistema respiratorio tiene un origen a nivel del mesodermo esplácnico. A partir de la semana 27 s produce el surfactante pulmonar.

El tracto respiratorio superior humidifica y purifica el aire que proviene de afuera y evita la entrada de microrganismos que midan mas de 0.05 micras.
Los senos se encargan de mantener una presion de 47 mmHg y son los que mantienen esta regulación.

El tubo endotraqueal debe quedar a 2 cm cerca de la carina y el bronquio derecho es mas recto que el izquierdo. El pulmon derecho tiene 3 lóbulos (superior medio e inferior) el pulmon izquierdo esta constituido por dos lóbulos (superior e inferior)
El alveolo es la zona funcional mas importante, porque es el que se encarga del intercambio gaseoso. Tiene multiples receptores que son los que mantienen su funcion. Histológicamente tiene 3 tipos de celulas:
- Macrófagos alveolares
- Neumocitos tipo I: Son los mas abundantes
- Neumocitos tipo II: Producen el surfactante pulmonar.

La relacion entre el alveolo y el capilar genera la membrana alveolocapilar:

- Mide de 0.3 -0.6 micras
- Tiene 6 partes
○ Capa de liquido que reviste al alveolo
○ Epitelio alveolar
○ Membrana basal epitelial
○ Espacio intersticial
○ Membrana basal capilar
○ Membrana endotelial capilar

Si el alveolo no tiene surfactante pulmonar va a tener 3 problemas

- Tendencia al colapso
- Disturbios V/Q
- Edema por tension

El surfactante pulmonar es el que evita que el alveolo se cierre. Casi en un 80-90 % esta constituido de lípidos, el principal es la colina, que a traves de la enzima colina quinasa se convierte en fosfocolina la cual cumple mecanismos que produce los
lípidos mas importantes dipalmitoilfosfatilcolina.

Funciones del surfactante

- Genera una fuerza de atracción, evitando que se colapse el alveolo
- A traves de modelo de masa flotante o de espuma, permite que los alveolos pequeños tengan bastante y los grandes tengan poco surfactante, evitando disturbio V/Q
- Evita el edema por tension.

Zonas de West
- Claves para el concepto de hipoxia
1. Zona en la que el alveolo esta bien ventilado y pobremente perfundido
2. Alveolo ventilado y perfundido
3. Alveolo muy pobremente ventilado pero bien perfundido
4. Alveolo ni ventilado ni perfundido

Ley del aparato respiratorio

- Ley de Dalton: la presion total de una mezcla es la suma de presiones parciales . Las presiones parciales son:
○ 78 % nitrógeno
○ 21 % oxigeno
○ 1 % de otros gases
La presion alveolar de oxigeno cuando pasa por la via superior llega al alveolo y allá es de 109 mmHg.
- Ley de Boyle - Mariotte: A una temperatura constante el volumen es inversamente proporcionada a la presion.

El sistema de conducción del árbol bronquial tiene 2 zonas. La ramificación 1 - 17 es una zona de conducción, ahí se ve CO2 y espacion muerto anatomico porque no hay intercambio gaseoso. De la zona 17 al alveolo, es zona de intercambio gaseoso.
El flujo puede ser turbulento, laminar o transicional. Es establecido por el numero de Reynold. Esto es regulado por la Ley de OHM.

- Ley de OHM: La presion es directamente proporcional a la resistencia e inversamente proporcional al flujo.

Ecuación del movimiento: Presion de resistencia (Presion muscular) + Presion de elastancia

Hemoglobina y el transporte de oxigeno

El glóbulo rojo transporta 98 % del oxigeno unido al grupo hemo y solo el 2% viaja en el plasma. Ese 2 % es el que va a definir la presion parcial de oxigeno.
Los aminoácidos mas importantes que regulan esto son la glicerina y acetilcolina.

1 globulo rojo tiene aproximadamente 280 millones de moléculas de hemoglobina. Entonces, 1 glóbulo rojo esta constituido por 4 átomos de oxigeno.

La hemoglobina es mas afín por el monóxido de carbono que por el oxigeno.

Capacidad de carga de la hemoglobina: 1.39 ml/gr

La presion en el alveolo es de 104 mmHg, el paciente casi siempre llega con saturación venosa <75, por que el oxigeno cuando sale del pulmon, es entregado al cuerpo y se carga de CO2. Por gradiente de presion hace que el alveolo le entregue oxigeno
al glóbulo rojo.
Nunca saturamos 100% porque del 2-5 % se lo queda el corazon y pulmon. A través de la circulación del tebecio el cortocircuito intrapulmonar produce el primer shunt fisiológico.

Intercambio gaseoso
- Regulado por la Ley de Fick, ley de Henry y Ley de Graham

El paciente con EPOC no se le puede colocar oxigeno porque hace que se estimule el efecto Haldane y ocurre hipercapnia.
La entrega de oxigeno y eliminación de CO2 a nivel tejido se llama efecto BOHR, a nivel pulmonar es el efecto Haldane.

Curvas de disociación de la hemoglobina

El oxigeno va a ser entregado a todo el tejido.

Lo primero que hace el glóbulo rojo es saturarse, y luego libera el oxigeno, por eso en la pendiente a partir de un punto especifico la linea es recta. El P50 significa que la hemoglobina se carga al 50% con una presion arterial de oxigeno de 26-27 mmHg.
Eso quiere decir que la curva de disociación de la hemoglobina esta normal.

Cuando la curva se desplaza a la derecha quiere decir que el P50 se corre, entonces disminuye la afinidad y aumenta la disociación, entonces el glóbulo ya no es tan afín por el oxigeno y lo empieza a soltar rápidamente. Sucede con aumento de
hidrogeniones, aumento de temperatura, aumento de CO2 (sepsis, hiperlactatemia, ejercicio)

Cuando la curva se desplaza a la izquierda, el P50 disminuye, entonces el glóbulo rojo atrapa mas al oxígeno y no lo entrega, como por ejemplo en la hemoglobina fetal

• Contenido arterial de oxigeno: cantidad de oxigeno que tiene la arterial. En promedio es de 15-22 mmHg
• Contenido venoso de oxigeno: promedio 10-15.

Los dos representan el gasto cardiaco del paciente. Por eso en ocasiones hay que agregar el contenido capilar de oxigeno.

Polarografia: A traves de un conductor envía señales, censa la hemoglobina y ve como esta cargada. Ejemplo: Pulsioxímetro.

Efecto del CO2 en la mecánica pulmonar

- Produccion de CO2 en promedio es de 200ml/min. Por ende se divide en los 3 compartimientos
○ Intracelular 46
○ Intersticio 45 mmHg
○ Sangre venosa 45 mmHg
Si tengo una elevacion mas de 6 mmHg entre esas relaciones voy a decir que el paciente tiene datos de hipoperfusión y de hipovolemia.

El CO2 se transporta de 3 maneras

- Disuelto en sangre
- Unido al bicarbonato
- Unido a la hemoglobina y a las proteínas plasmáticas (carbaminohemoglonina)

El CO2 disuelto en el plasma es alrededor 10 %. El CO2 combinado a la hemoglobina es aproximadamente el 20%.

El CO2 disuelto se une a una molécula de H2O y a traves de la anhidrasa carbónica forma acido carbónico, el cual tiene dos formas:
- Bicarbonato
- Moléculas de hidrogeniones --> Parte de esos hidrogeniones van a la hemoglobina --> Carbaminohemoglonina

• El efecto principal del CO2 es el efecto Haldane.

• Si aumenta en el cuerpo genera acidosis respiratoria.

CO2 espirado
- Se utiliza para evaluar la producido

- Capnografía: censa el CO2. la grafica tiene dos componentes

○ 2/3 espiración: Evalúa el espacio muerto anatomice - Evalúa mezcla arterial del paciente y el gas alveolar
○ 1/3 inspiración: Evalúa eliminación del CO2

Si esta recta en paciente intubado quiere decir que el tubo esta en esófago. Si es menor de 10 cuando realizo compresiones, estan siendo mal realizadas.
Mecánica pulmonar y relacion con el sistema nervioso central

Tenemos 3 receptores
- Mecanorreceptores: Receptores de estiramiento a nivel pulmonar
- Baroreceptores y Quimiorreceptores: Censan la concentración de oxigeno, hidrogeniones y de CO2.

El estimulador del bulbo raquídeo es el hidrogenión.

Valores normales gases arteriales

El PH de la embarazada es de 7.40, si llega con un PH menor puede estar asociado a acidosis fetal.

Muestra de gases
 - El bicarbonato que se administra cuando se lava la jeringa, puede generar trastornos acido base
- Si se demoran mas de 10 min el procesamiento de la muestra se generan trastornos. El PCO2 aumenta de 3 a 10 mmHg por ende lleva a una acidosis respiratoria.
- Existen dos falsos posibles detractores
○ Pseudohipoxemia: Cuando el paciente tiene hiperleucocitosis > 50.000 o trombocitosis >600.000
○ Pseudoacidosis: Heparina (Tiene heparán sulfan que se une a la molécula de bicarbonato) y la hiperleucocitosis >50.000

Técnica toma de la muestra

- Puede ser obtenida de punción de vena, arteria o capilar
- Sitio de punción arterial es el ideal. La mejor es la arteria radial

Contraindicación toma de muestra: Prueba de Allen

Complicaciones
- Hemorragia y hematoma (Pacientes con heparina previa o trombocitopenia <50.000)
- Trombosis del vaso
- Infeccion de sitio de punción
- Lesion de un nervio
- Espasmo arterial
- Isquemia distal al sitio de punción

Identificar si el gas es arterial o venoso

Trastornos de oxigenación
Hipoxemia: Saturación de oxigeno en gas arterial en una muestra de sangre esta disminuida. Esta es la que evaluamos en los gases arteriales.
Hipoxia: El tejido le hace falta oxigeno
Disoxia: Cuando a la célula le hace falta oxigeno.

La presion arterial de oxigeno que hay en el tejido es de 35 mmHg, y en la célula es de 5 mmHg.

Identificar las causas que pueden producir hipoxemia

• Hay que identificar el grado de oxigenación

○ Presion arterial de oxigeno
Esta ya no se utiliza porque no tiene en cuenta el FiO2.

Siempre hay que estar pendiente que la saturación del paciente

Tiene que estar entre 90-92 % y la presion arterial de oxigeno entre 110 -120 mmHG

○ PAFI
 Paciente con EPOC, si satura menor de 88 % se coloca O2.
Paciente embarazada, si satura <95 % evaluó si coloco O2

○ Saturación (SAFI): Evaluar SaO2 / FiO2

 Normal >325
 Hipoxemia leve 225-325
 Hipoxemia moderada 125-225
 Hipoxemia grave < 125

Otros índices

Causas de hipoxemia
1. Baja presion de oxigeno inspirado
2. Hipoventilación alveolar
3. Alteracion de la ventilación / perfusión
4. Shunt intrapulmonar
5. Alteracion del difusión
6. Alteración veno - venosa

La patología mas común es el TEP

Calculo de la presion alveolar de oxigeno

A nivel el mar tenemos una presion barométrica de 760 mmHg, esa presion tiene que vencer una presion en la via aerea, la cual esta mediada por todos los senos paranasales y el sistema de humidificacion interno, es de aprox 47 mmHg, entonces la
presion que entra a la via aerea es de 713 mmHg, de ahí se divide:
- 78 % CO2
- 21% O2
- !% otros gases

La PCO2 esta en el espacio muerto, y es otra presion que hay que vencer. Entonces lo que llega al alveolo es una presion de 109 mmHg .

Insuficiencia respiratoria aguda

Entonces siguiendo el caso, realizo la formula de PCO2 esperado, el CO2 esperado del paciente esta en 29+/- 2, en el paciente no esta compensado, entonces tiene un trastorno mixto.

Ejemplos

Determinar si el trastorno es agudo, subagudo o crónico

- Siempre que tenga el Ph normal y exista un trastorno voy a decir que es crónico. Si no se puede utilizar esta tabla.

- La otra tabla es utilizando el Delta de hidrogeniones

Teoría del estado acido base

Solo se realizan si el trastorno es metabolico

Teoría de Henderson Hasselbach

Delta CO2: CO2 arterial - CO2 venoso

• El problema es que el bicarbonato es una variable dependiente.

• Es altamente osmolar.
• Cuando se administra bicarbonato, se administra sodio puro, el cual es un osmol efectivo, lo que
lleva a que la célula se deshidrate para que aumente el espacio intravascular, entonces produce
acidosis intracelular.

Estudio BICAR - ICU

• En acidosis láctica y acidemia severa el objetivo es PH >1

• En IRA grave el objetivo es >7.3
• En acidosis hiperclorémica >7.2

- No evidencia
- Exacerba acidosis intracelular
- Mas calcio se une a la albumina
- Hiperosmolaridad
- Hipernatremia
- Puede asociarse a alcalosis metabolica

Anión GAP: (Na + K) - (Cl + HCO3) : Valor normal 15

Si el paciente tiene hipoalbuminemia hay que corregir. AG calculado +2.5 x(Albumina normal - Albumina del paciente) : Valor normal 12
Teoría de Peter Stewart

Cada parte del cuerpo tiene un pH diferente. Aparecen dos conceptos

Realizo esta formula si tengo trastorno metabolico.

DIF: Na+ k- Cl --> Valor normal 36-40

La solución salina es la principal causa de acidosis hiperclorémica, tiene 0 DIF, significa que cada vez que don SSN a un paciente lleva el DIF del cuerpo hacia 0 y produce acidosis hiperclorémica.

ATOT: Albumina y Fosfato

Teoría de Siggar Anderson

Hace referencia a la base - exceso del paciente. Siempre que es > -3 tiene una acidosis metabólica.
La base exceso tambien sirve para evaluar el déficit de volumen

Para identificar el trastorno por la base exceso hay 4 pasos.

1. Evaluar el pH y definir si es acidemia o alcalemia

2. Evaluar el trastorno primario - secundario
a. Base exceso > -3 acidosis metabólica
b. Base exceso > +5 alcalosis metabólica
3. Pensar en la causa

ACIDOSIS RESPIRATORIA
ALCALOSIS RESPIRATORIA

ALCALOSIS METABOLICA
 Evaluar la perfusión tisular
¿Evaluar el estado de perfusión?

Ejemplo

1. Mirar el pH
2. Mirar la BE
3. Mirar y calcular PCO2 esperado
4. Pensar en las causas

Fluidoterapia

Compartimientos del agua

 Tenemos el glucocálix, spon unas vellosidades que repelan por electroneutralidad y
generan un gradiente de presion. Al estar alterado hay falla celular y conlleva a que si
paso liquido en bolo hay daño endotelial, edema instersticial y celular.

Tipos de liquidos endovenosos

Las diferencias entre cada uno de ellos esta en la:

- Dispersión
- Acido - Base
- Cationes auxiliares
- Tonicidad

La dextrosa genera hiponatremia y deterioro neurológico, por eso no se administra en el paciente neurologico.

Fluido de reemplazo

Se administran para corregir las deficiencias de líquidos que no pueden compensarse con la ingesta oral. Paciente con perdida gastrointestinales se benefician de solución salina.

¿Cómo saber que liquido administrar?

- El 50% de los pacientes no responden a líquidos

- Si un paciente no responde a liquides es porque aumenta la precarga en el ventriculo derecho y
esto genera un efecto rebote y a traves de un fenómeno llamado auto agravación empeora el
¿Cómo saber que liquido administrar?

- El 50% de los pacientes no responden a líquidos

- Si un paciente no responde a liquides es porque aumenta la precarga en el ventriculo derecho y
esto genera un efecto rebote y a traves de un fenómeno llamado auto- agravación empeora el
cuadro, por que aumentan las presiones, disminuye el volumen del ventriculo izquierdo y produce
hipotensión .

- Uno de los determinantes de funcion cardiaca es la saturación venosa central.

Etapas de terapia de fluidos

1. Hidratación

- Administro 4 cc/kg
- Realizo elevacion pasiva de miembros inferiores (pacte ventilado o con respiración espontanea),se necesita un ecógrafo. Si el paciente es respondedor a líquidos, el volumen sistólico y el gasto cardiaco tiene que aumentar el 10%.

Choque hemorrágico
Paciente quemado

POTASIO
El intercambio de K entre el LIC y el LEC se debe a que todas las membranas son permeables al K.
Se debe principalmente a:
- Masa muscular
- Actividad adrenérgica
- Receptor de insulina
- Trastorno Acido - Base

Existen 3 elementos que regulan la cantidad de K en la sangre:

- Intercambio de potasio
- Excreción de potasio
- Perdidas gastrointestinales

Trastornos fisiopatológicos potasio

1. Hipopotasemia: Concentración de potasio <3.5 meq

Causas
La insulina promueve la entrada de ion de potasio a la célula, paciente con crisis hiperglicemia hay que estar pendiente del potasio, Hipokalemia puede llevar a arritmias ventriculares.
- Siempre que hay hipo osmolaridad hay Hipokalemia

Cuadro clinico

Tratamiento

Por via periferica se pueden pasar hasta 4 meq/hora, por via central hasta 20meq/hora potasio.

2. Hiperpotasemia

- Potasio > 5.5 mmol/litros

 2. Hiperpotasemia

- Potasio > 5.5 mmol/litros

Clasificación
- Leve 5.5-5.9
- Moderada 6-6.5
- Severa > 6.5 meq/ lt

Si hay acidosis va a haber hiperkalemia

Si hay hiperosmolaridad va a haber hiperkalemia.

 Por cada semana que almacene los glóbulos rojos, se adapta y genera lisis, aumenta la concentración de potasio.
○ 21 dias: 30 meq/ litro
○ 30 dias: 90 meq/ litro

Manifestaciones clínicas

Produce repolarización rápida, aumento de la conductividad del potasio y disminucion de la

conductividad del calcio. Esto genera cambios en el EKG.

Solo si hay alteracion en el EKG

1 gr IV cada 8 horas

10UI en 250 cc DAD 10% pasar en 30 min

40 gotas en 3 cc SSN
1 meq/ kg
SODIO

Principios que rigen el desplazamiento del agua

Osmol efectivo: Sodio. Desplaza el agua hacia donde esta.

Osmol idiogenicos: Glicina, taurina, sorbitol, inositol.

Mecanismos de compensación y regulación

Valor normal del Na 135-150 meq

- < 135 Hiponatremia

○ Hipovolémica
○ Hipervolemica
○ Normovolemica

1. Hiponatremia
Manifestaciones clínicas

SIAH

Tratamiento

1. Medir la osmolaridad plasmática

2. Administrar SSN 3% en bolos si el paciente esta sintomático. > 125 nivel terapéuticamente seguro.
3. Cada 6 horas se debe realizar control de sodio.
Ejemplo

513-118/ 0.5 *45 +1: 395/23.5: 16

16: 1 litro de SSN 3% aumenta 16 meq

16 meq ---------------- 1000 ml

7 meq ------------------- x
437 cc: Tasa de infusion 18 cc/ hora

2. Hipernatremia

Diabetes insípida

Secundaria a:
- Cirugia pituitaria
- Tumores
- TCE
- ECV

Tratamiento
1. Control de líquidos administrados y eliminados cada 4-6 horas, hasta la resolución o estabilización
2. Mantenimiento del balance de fluidos, permitir que el paciente beba según la sed suplemento de LEV hipotónicos
3. Monitorizar la resolución transitoria o respuesta trifásica el balance de fluido diario positivo superior a 2 lt sugiere posibilidad de anti diuresis inapropiada. La terapia hormonal antidiuretica debe mantenerse y los liquidos restringidos para
mantener el suero (NA) dentro de rangos normales .

Si responde a la desmopresina es central.

SOLO se coloca desmopresina en hipernatremia