IVU Complicada

lunes, 10 de abril de 2023 5:44 p. m.

¿Qué es una IVU complicada?

- Condicionan un mayor riesgo de desarrollar complicaciones, un curso clínico grave, fracaso terapéutico o
recurrencia de la infeccion.
- Pacientes con comorbilidades o con anomalías estructurales o funcionales del tracto urinario.
- Mujeres posmenopáusicas, hombres adultos, pacientes con patología urológica, usuarios de catéter urinario,
adultos mayores, pacientes con diagnostico de diabetes, entre otros.

Poblacion incluida Poblacion excluida

- Mayores de 18 años - Embarazo
- Sospecha clinica o diagnóstico confirmado de - Trasplante renal
IVU complicada - Neutropenia febril
- Adultos mayores - Sospecha o diagnostico confirmado de IVU asociada al
- Pacientes con anomalía urológica cuidado de la salud.
- Pacientes portadores de catéter urinario
- Pacientes con diagnostico de DM o ERC

Etiologia

1. ¿Cómo debería diagnosticar una infeccion de vías urinarias complicada en el adulto?

El diagnóstico de IVU es un diagnóstico clínico, no tengo infeccion de vias urinarias asintomaticas. La bacteriuria
asintomática no se trata.

Sospecha --> Disuria, polaquiuria, urgencia, dolor suprapúbico, hematuria

--> Fiebre y dolor en el flanco

Adulto mayor:
- Ausencia de fiebre
- Manifestaciones atípicas --> Caída, delirium, centinela, alteraciones en el patron de incontinencia, y/o sintomas
gastrointestinales.

A partir de sintomas, nos apoyamos en la realizacion de estudios de extensión

 Tiras reactivas Identificación de nitritos
Gram de orina sin centrifugar (VPN 97%) Tener cuidado en el paciente previamente expuesto a AB
Toma de antibiograma previo al tratamiento Siempre urocultivar previo al inicio del tratamiento
considerar toma de imágenes - IVU recurrente
- Sospecha de colección
- Evolución estacionaria
Considerar toma de hemocultivo Pensar si va a cambiar el pronostico o la evolución del paciente.

¿Qué muestra recolectar?

• En pacientes que puedan tener micción espontanea, se indica toma de la muestra con chorro medio.
• Solo si el paciente no puede lograr micción espontánea sin contaminación, se indica realizar cateterismo
vesical para la toma de la muestra.
• Pacientes portadores de catéter urinario, la toma de la muestra de orina se debe realizar a traves del puerto
destinado para tal fin. Si al paciente le fue cambiado el catéter se debe tomar la muestra del nuevo dispositivo.

2. ¿Cuál es el tratamiento antimicrobiano empírico mas adecuado en adultos con IVU complicada?
Cuando miramos cefalosporinas frente a quinolonas, se ha visto superioridad en pacientes con nefrostomia, no hay
diferencia respecto a usuarios de sonda vesical. Las quinolonas aportan mas efectos adversos.

• Primero hay que tener en cuenta si es una infeccion alta o baja.

Pielonefritis complicada
Escala de Tumbarello --> Medir el riesgo de Blee, los estudios no han mostrado una adecuada validación del
Tumbarello
Sin uso previo de antibiótico o sin instrumentación de la via urinaria en los últimos 3 meses --> Cefalosporinas de
primera generación
Uso previo de antibióticos en los últimos 3 meses --> Cefalosporinas de segunda generación
Instrumentación, urolitiasis o catéter de vía urinaria --> Cefalosporinas de tercera generación

Cistitis complicada
- TFG > 45 --> Nitrofurantoina
• Proteus spp, P.aeruginosa, prostatitis no son cubiertos
- Fosfomicina - trometamol
- Cefalosporinas de primera generación
Puntos de buenas prácticas

¿Antibiograma en los últimos 3 meses? --> Manejo dirigido a ese germen tipificado
En caso de alergia a betalactámicos --> Aztreonam
Revaloración a las 48 horas de inicio del tratamiento.

Antibióticos que han demostrado mayor tasa de resistencia

- Amoxicilina
- Amoxicilina /clavulanato Lo ideal es no empezar tratamiento farmacologico
- Ampicilina - Ampicilina/sulbactam empírico con estos antibióticos
- Trimetropin/sulfametoxazol
- Fluoroquinolonas

Papel de las resistencias

Riesgo BLEE --> Uso previo de antimicrobianos y hospitalización reciente, el uso de dispositivos urinarios, la
presencia de comorbilidades
¿Tumbarello?
Bacteriemia por BLEE --> Peores desenlaces
IVU por BLEE --> No es claro su impacto
¿Realmente impacta la terapía empírica inadecuada? --> Inicio esquema antibiótico al cual el germen identificado
tiene patrón de resistencia.
Inducción de AmpC por Cefalosporinas de tercera generación, no se ha visto en IVU.
Papel de la ceftriaxona
No se ha visto claro su papel de inducción de AmpC en IVU
Inducción de BLEE es similar al cefuroxima
Papel comparable con antipseudomónicos en IVU

Factores de riesgo que se asocian a mortalidad y falla del tratamiento en IVU complicada.
¿Ajuste del manejo antibiótico?
- Paciente con evolución favorable, mantener la terapia empírica independientemente del antibiograma
- Con el resultado definitivo del antibiograma ajustar al menor espectro posible

4. Recomendaciones

Se sugiere como primera linea AB oral, basados en la tolerancia y la severidad de la infección

Se sugiere revaloración a las 48 horas en caso de inicio de manejo IV, para considerar el paso a manejo oral.

Duración del tratamiento

Pielonefritis - Se sugiere mínimo 7 días y máximo 10 días

complicada
Cistitis complicada - Se sugieren 5 dias en mujeres postmenopáusicas
- Se sugiere 7 dias en hombres o en IVU baja asociada a catéter
- Se sugiere el manejo con fosfomicina dosis única
Extender el tratamiento - Inmunosuprimidos
- Presencia de colecciones no drenadas
- Usuarios de dispositivos
- NO realizar urocultivo al finalizar el tratamiento, en paciente con adecuada evolución
clinica.

Pacientes portadores de sonda vesical + IVU complicada

• Se sugiere retirar o hacer cambio de catéter en pacientes con IVU asociada a catéter, si el mismo lleva 7 días o
mas.
• Esto NO debe retrasar el inicio de manejo antibiótico
.