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Ubicación Ubicación
Nombre y Firma Capataz/Jefe de Grupo o Ing. de Nombre y Firma Capataz/Jefe de Grupo o Ing. de
Nombre y Firma Jefe/Supervisor SSOMA Nombre y Firma Jefe/Supervisor SSOMA
Producción Producción
Nota: Original: SSOMA; Copia 1: Trabajador o Capataz; Copia 2: Recursos Humanos Nota: Original: SSOMA; Copia 1: Trabajador o Capataz; Copia 2: Recursos Humanos