FORMATO DE CAMPO DE COV’s - CENESAM S.A.C.

Fecha: Local: Fecha Local

Área de trabajo evaluada: Área de trabajo evaluada:

Nombre del trabajador: Edad: Nombre del trabajador: Edad:

Cargo: DNI: Cargo: DNI:

Tarea que realiza: Tarea que realiza:

Tiempo que trabaja en la empresa: Tiempo que trabaja en la empresa:

Funciones del trabajador: Funciones del trabajador

Fuente de exposición directa: Fuente de exposición directa:

Fuentes de exposición indirecta Fuentes de exposición indirecta

Marca: Marca: Marca: Marca:

Tapones Modelo: Tapones
Orejeras Modelo: Modelo: Orejeras Modelo:
auditivos auditivos
NRR: NRR: NRR: NRR:

Nombre y firma de encargado Nombre y firma de encargado de

de área área

Monitorista de
CENESAMS.A.C Monitorista de CENESAMS.A.C

Nombre, DNI y firma de Nombre, DNI y firma de

encargado de la empresa encargado de la empresa