Inspeccion de Rrss

LISTA MAEST
N°
CODIGO TIPO DE
REV
DOCUMENTO
SSOMA-ST-RE-F01 Registro 2
SSOMA-ST-FOR-F01 Formato 2
SSOMA-MA-FOR-F01 Formato 2
SSOMA-MA-RE-F01 Registro 2
SSOMA-ST-FOR-F57 Formato
LISTA MAESTRA DE FORMATOS Y REGISTROS
FECHA DE
ACTUALIZACION
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
2/11/2019
LISTA MAESTRA DE FORMATOS Y REGISTROS
DESCRIPCION DE DOCUMENTO
REGISTRO DE ASISTENCIA A CHARLA

COMPROMISO CUMPLIMIENTO-INDUCCION
DERECHO A SABER
ATS POSTERIOR
ATS
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE
PERMISO EN ESPACIO CONFINADO
PERMISO DE DEMOLICÓN Y EXACAVACIÓN
INSP ANDAMIO
INSP EQUIPOS OXICORTE
INSP ESCALERAS
INSP MAQ SOLDAR
PERMISO DE TRABAJO EXTENDIDO
PAPELETA DE SALIDA
INSP ARNÉS
INSP EPP
CHECK LIST GRUA TORRE
INSP EXTINTORES
INSP OBRA01
INSP BOTIQUIN BÁSICO
INVENTARIO DE MATERIALES PELIGROS
DISPOSICIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS
INSP EQUIPOS
ACTA DERECHO PARA LINEA DE MANDO
INSPECCION LIST BAÑOS Y DUCHAS
INSPECCION DE COMEDOR Y VESTUARIOS
INSPECCION DE OFICINAS
INSPECCION DE TABLEROS ELECTRICOS
INSPECCION DE CONTROL DE RIEGO
INSPECCION DE CONTROL DE POLVO
INSPECION DE HERRAMIENTAS
INSPECCION DE HERRAMIENTAS ELECTRICA
INSPECCION DE ELEMENTOS DE IZAJE
PERMISO PARA TRABAJOS DE IZAJE DE CARGA
INSPECCION SOLDADURA Y OXICORTE
INSPECCION CANASTILLA CON GRUA
INSPECCION DE EVALUACION TECNICA DE GRUPO ELECTRÓGENO
INSPECCION DE TOPICO
FORMATO DE CALIFICACION PARA PROGRAMA MOTIVACIONAL
PERSONALIZADO
NO CONFORMIDAD
INSPECCION DE ALMACEN DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
INSPECCION DE ALMACENES
INSPECCION DE DISPENSADOR DE AGUA POTABLE
TARJETA DE CONTROL DEL ALMACEN DE ARTÍCULOS DE SEGURIDAD
INSPECCION DE ACOPIO DE RESIDUOS
INSPECCION DE CONTROL DE RUIDO
INSPECCION DE CÓDIGO DE COLORES
INVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y COMBUSTIBLES EN CENTROS DE ALMACENAMIENT
CARTA DE ACEPTACIÓN POSTULANTES BRIGADA DE EMERGENCIAS
PROCEDIMIENTO ESPECIFICIO DE BLOQUEO
PERMISO ESPECIFICIO PARA BLOQUEO
CONTROL DE BLOQUEO
APROBACIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
AVISO DE ACCIDENTE MORTAL AL MINISTERIO DE TRABAJO Y PROMOCIÓN DEL EMPLEO
AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO
REPORTE FLASH ACCIDENTE/INCIDENTE
MANIFESTACION DEL TRABAJADOR
MATRIZ DE AVISO A LA AUTORIDAD
TARJETA DE INSPECCION OPERACIONAL
TARJETA DE FUERA DE SERVICIO
INSPECCION DE PRE-USO DE EQUIPOS
INSPECCIÓN PRE-OPERACIONAL
DECLARACIÓN DE RESIDUOS EN OBRA
TARJETAS DE ANDAMIOS
INSPECCION DE ERGONOMIA EN OBRA
INSPECCION CONCESIONARIA DE ALIMENTOS
REGISTRO DE ACCIDENTES
REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
REGISTRO DE INSPECCION INTERNA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
REGISTRO DE DATO DE ESTADISTICO DE SST
REGISTRO DE ESTADISTICA DE SST
REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
REGISTRO DE AUDITORIA
REGISTRO DE MONITOREO
FORMATO DE IPER-C
INSPECCION DE EQUIPOS ELECTRICOS DE INGRESO
INSPECCION DE ORDEN Y LIMPIEZA-01
INSPECCION DE ORDEN Y LIMPIEZA-02
ACTA DE REUNION
SSOMA-ST-RE-F01

Razon social: CARBONELL FIGUERAS Domicilio legal: AV.Pardo y Aliaga 699- Ofi 201
Actividad economica: INGENIERIA Y CONSTRUCCION N° R.U.C: 20550488192
N° de trabajadores en el centro de labores:
Fecha Charla de inducción
Expositor Charla de 10 min.
Firma Difusion
Hora de inicio Capacitacion
Hora de término Charla Staff (General)
Duración Capacitación brigada
Cantidad de participantes: Comité de seguridad
TEMA:
Nº APELLIDOS Y NOMBRES Empresa DNI Firma
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Observaciones:_______________________________________________________________________________________
Documentos entregados: __
RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
SSOMA-ST-RE-F01

Firma Difusion
TEMA:
1 CHUQUIHUARANGA BRINGAS GERARDO AUGUSTO CAFISAC 42378949
2 CUEVAS CONTRERAS FRANZ HALBERT CAFISAC 46747898
3 FLORES OBREGON GUZMAN ALEJANDRO CAFISAC 9540092
4 FRANCIA ZARATE VICTOR HUGO CAFISAC 42181081
5 LY MENDOZA MOISES CAFISAC 10378748
6 MORALES VICENTE CHARLES RICHARD CAFISAC 40758647
7 LESCANO PEÑA NIELL ERASMO CAFISAC 75852108
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Observaciones:_______________________________________________________________________________________

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
SSOMA-ST-RE-F01

Firma Difusion
TEMA:
1 ZEVALLOS ARRAZABAL PEDRO JEAN PIERRE CAFISAC 45951821
2 BAUTISTA TORRES WALTER AGUSTIN CAFISAC 41685554
3 BECERRA ZAMBRANO JOSE FRANCISCO CAFISAC 40390434
4 CORTEZ FIGUEROA GERONIMO YSIDORO CAFISAC 27048624
5 DAVILA MONTENEGRO ELMER VIRGILIO CAFISAC 10231200
6 FLORES OBREGON JULIO CESAR CAFISAC 9540247
7 FLORES SALAZAR RAUL CAFISAC 7763421
8 GALLARDO BERNALES JOSE LUIS CAFISAC 45533296
9 GALLARDO BERNALES JULIO MANUEL CAFISAC 43600427
10 GELDRES CIER JOSE CLODOMIRO CAFISAC 25850991
11 LIZARBE CARTAGENA EDGARD WILBER CAFISAC 40245714
12 MONGE POSTIGO JORGE LUIS CAFISAC 8881360
13 NOLBERTO FLORES JESUS CHARLES CAFISAC 43647088
14 PUCAMAYO HUACHACA DIONICIO CAFISAC 48112410
15 SANCHEZ VASQUEZ SEGUNDO ISRAEL CAFISAC 27418683
16 URDIALES AGUIRRE ALEX KADIR CAFISAC 41579003
17 VALDIVIA CHAVEZ JOSE EXALTACION CAFISAC 26637522
18 VILLANUEVA GALLARDO ABELARDO CAFISAC 72195732
19
20
Observaciones:_______________________________________________________________________________________

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
SSOMA-ST-FOR-F64
INSPECCION DE LIMPIEZA Y DESINFECCION

OBRA: ÁREA:
EMPRESA: FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución
¿Se realizo el barrido adecuado de la zona a intervenir?
¿Se desinfecto con alcohol las superficies?
¿Se desinfecto con hipoclorito de sodio por cada Litro de agua/25ml de lejia?
¿Se Limpio con solucion desinfectante las areas comunes (pisos)
¿Se desinfectaron las areas comunes con Luz ultravioleta? 30 min como min.
¿Cuenta con tachos de RR.SS Bio contaminados?
¿Cuenta con tachos de RR.SS Generales?
¿Existe ventilacion adecuada en las areas comunes?
¿Hacen uso de Aire acondidinado en Oficinas?
¿Se desinfectaron barandas, mesas, timones, y otras superficies antes y despues
de su uso?
Hora de desinfeccion de areas
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR: REVISADO Y APROBADO POR:

NOMBRE Y APELLIDOS NOMBRE Y APELLIDOS
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
SSOMA-ST-FOR-F65
CONTROL DE TEMPERATURA
OBRA: ÁREA:
EMPRESA: FECHA
ITEM LISTADO DE PERSONAL DNI INGRESO SALIDA OBS.
1 JOSE ALBERTO PACPAC SANCHEZ 40163898
2 JUAN DE DIOS FLORIAN FIGUEROA 77704432
3 ADRIAN ARTURO RIVADENEYRA LEIVA 47273190
4 EDY MAICK ARRIBASPLATA VELASQUEZ 41060353
5 MIGUEL ANGEL PONCE CAGALLAZA 42406048
6 ROBERTO CARLOS TEZ VALDIVIA 10722125
7 LUIS ENRIQUE PLANSECIA SALDAÑA 18893202
8 FRANKLIN PEREZ SALDAÑA 42040182
9 RANDY SMITH RIOS PAREDES 48895125
10 JHONY RODRGUEZ RAMIREZ 47552129
11 WILMER ELIAS PONCE CAGALLAZA 45842953
12 JIMMY EDSON DUEÑAS CABANILLAS 10457017
13 JOHN IZQUIERDO SOTO 41659010
14 JOSE ANTONIO HERRERA HUMPIRE 47882765
15 CLIVER PAREDES ESTRELLA 47498459
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
SSOMA-ST-FOR-F01
COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO
Por la presente declaro haber asistido a la Charla de Inducción inicial de PREVENCION DE RIESGOS dirigida a
toda persona para su ingreso a obra, Efectuada en la Obra ………………………………………………a cargo de
CARBONELL FIGUERAS dictada por el encargado de SSOMA ………………………………………………………y
haber desarrollado el “Estándar de Prevención aplicado en obra ”, con una clara explicación sobre su contenido ,
el cual comprendo en su totalidad.
Declaro que me regiré por los Estándares, Políticas y Procedimientos de Prevención de Riesgos y las NORMAS (G-
050) Y LEYES DE LA NACION (D.L.Nº 29783), especificados en la Charla y por las demás Normas de Prevención
de la Obra, adecuando mi desempeño laboral a una conducta preventiva, dando el buen ejemplo del cumplimiento
en todo momento y velando por la seguridad de los mismos.
Entiendo que debo conducirme dentro de obra en forma segura, cumplir y acatar todas las directivas de Prevención
de Riesgos, es una condición indispensable de CAFISAC , para mi permanencia en la Obra.
Comprendo claramente que no está permitido el uso, posesión, presencia, compra o venta de drogas alucinógenas
y bebidas alcohólicas, dentro de los recintos de la Obra, o de las instalaciones de la Empresa CAFISAC, y de sus
clientes; así como estar bajo su influencia dentro de las horas de trabajo, esto se considera una falta grave y será
motivo de retiro de Obra en forma definitivo. Además, en caso de modificación de mi puesto de trabajo debe ser
comunicado a mi jefe inmediato y ser capacitado para realizar mis nuevas labores. No puedo realizar labores que
sean diferentes al puesto de trabajo por el cual he sido contratado.
DECLARO HABER RECIBIDO UNA COPIA DEL REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Entiendo y acepto que el incumplimiento de las Directivas de Seguridad establecidas en obra, me hace acreedor a
las sanciones establecidas en el Programa de Acciones Disciplinarias (amonestaciones verbal, suspensión y retiro
del proyecto), las cuales conozco y acato en su totalidad de CERO TOLERANCIA, también esta será aplicable con
un conducta inaceptable que cree condiciones inseguras mortales a nuestros trabajadores.
Nota: Los siguientes datos deben ser llenados por el trabajador con letra imprenta en forma clara y legible.
NOMBRE Y APELLIDO ……………………………………………………………………..…
NUMERO DE DNI …………………………………………………………………….…
CARGO / AREA ………………………………………………..…………………….
EMPRESA …………………………………….………………..…………………
NOMBRE DE LA OBRA ………………………………………………..………………………
FIRMA …………………………………………… FECHA DE INDUCCION ………..………………….………

FECHA DE INGRESO A OBRA…………………………..……
Nadie podrá empezar a trabajar en la obra sin haber recibido su charla inicial de seguridad y firmado este
Compromiso de Cumplimiento.
SSOMA-ST-FOR-F02
ACTA DERECHO A SABER PERSONAL DE OBRA

OBRA
EMPRESA
NOMBRE DEL TRABAJADOR
DNI
ESPECIALIDAD
CATEGORIA
FECHA DURACIÓN DE LA CHARLA 8 16 Hrs.
ACTA DERECHO A SABER
A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entrañan las labores
que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un método seguro de trabajo, además aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi trabajo.
INTRODUCCION: Los Valores de CAFISAC

1.- Ley Seguridad y Salud en el trabajo y Enfermedades profesionales, Ley 29783; RM 480-2008-SA
2.- Reglamento Interno de Seguridad.
3.- Políticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
4.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental
5.- Reconocimiento del área de trabajo.
6.- Equipos de protección personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.
7.- Amonestaciones
8.- Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arnés de seguridad.
9.- Superficies de Trabajo; andamios, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc.
10.- Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).
11.- Riesgos eléctricos, equipos energizados.
12.- Esmeril angular; uso seguro.
13.- Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.
14.- Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte.
15.- Trabajos de soldadura.
16.- Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.
17.- Vaciado de Concreto.
18.- Housekeeping (Orden y Aseo).
19.- Señales y Señaleros de advertencia
20.- Exposición a Ruidos, polvo y vibraciones.
21.- Desplazamientos por áreas de trabajo.
22.- Higiene Personal, Recomendaciones.
23.- Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas.
24.- Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.
25.- Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.
26.- Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.
27.- Cambio de conducta, Autocuidado.
28.- Prohibición de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
29.- Identificación de Aspectos e Impactos Ambientales.
30.- Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.
31.- Otros (Especificar).........................................................................................................................
INSTRUCTOR AREA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

NOMBRE
CARGO
FIRMA
FIRMA
FIRMA DEL TRABAJADOR
SSOMA-ST-FOR-F02
DECLARACION JURADA
Los datos proporcionados en esta ficha son importantes, en el caso de una eventualidad, por lo que se le solicita llenarlos con veracidad y
con la mayor seriedad del caso.
DATOS PERSONALES
NOMBRE Y APELLIDOS :
EMPRESA EMPLEADORA :
FECHA DE INGRESO A OBRA :
DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD :
GRUPO/ FACTOR SANGUINEO :
TIENE ALERGIAS A ALGUN MEDICAMENTO:
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD :
PADECE ALGUNA DOLENCIA :
TIENE ALGUNA FOBIA :
DIRECCION DE VIVIENDA :
TELEFONOS:
EN CASO DE UNA EVENTUALIDAD
PERSONA A COMUNICAR :
PARENTEZCO :
TELEFONOS:
FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA DIGITAL

SSOMA-ST-FOR-F03
ATS-ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO
PROYECTO CONTRATISTA: FECHA:

TRABAJO: UBICACIÓN: DOC. REFERENCIA
EPP HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
CASCO DE SEGURIDAD ESCALERAS DESTORNILLADORES APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
LENTES DE SEGURIDAD ANDAMIOS PUNTAS
ZAPATOS DE SEGURIDAD AMOLADORAS CINCELES
CHALECO REFLECTIVO MARTILLOS, COMBAS SOPLETES
ARNES INTEGRAL TALADRO EQUIPOS DE SOLDADURA
RESPIRADORES EXTENSIONES ELECTRICAS SIERRA CIRCULAR
GUANTES ALICATES OTROS
PROTECTORES DE OIDO ELEVADORES
MANDIL DE CUERO SERRUCHOS SIERRAS
CARETAS PICO
BARBIQUEJO PALA
OTRO LLAVES/DADOS
ACTIVIDADES O TAREAS DEL DIA PELIGROS RIESGOS N.R. MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE CONTROL
Si el trabajo a realizar requiere alguna de las siguientes actividades, elabore y adjunte el permiso de trabajo.
Trabajo en altura ( ) Izaje ( ) Excavación y zanja ( ) Trabajo en caliente ( ) Espacios confinados ( ) Trabajo Nocturno ( )
Responsable Ejecución SSOMA CAFISAC Ing. Responsable CAFISAC
Nombre: Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo: Cargo:
Firma: Firma: Firma:
SSOMA-ST-FOR-F4
PERMISO DE TRABAJOS EN ALTURA

(Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.50 metros (6 pies) de altura sobre el nivel del piso y donde existe el riesgo de caída a diferente nivel y/o rodadura
lateral o donde el cliente lo requiera.)
1.- Datos Principales
Lugar y tiempo
Ubicación del trabajo en altura
Motivo de la ejecución de trabajos Fecha: Hora Incio:

Hora Fin:
Supervisión Técnica
NOMBRE Y FIRMA CAPATAZ NOMBRE Y FIRMA ING. DE RESPONSABLE NOMBRE Y FIRMA SSOMA
2.- Nombre y Experiencia del personal autorizado para realizar Trabajos en Altura
Experiencia en Trabajos en Altura

Apellidos y Nombres Cargo Fima
Años Meses
*De existir mayor personal en la labor, adicionar las hojas necesarias.
3.- Peligros y Riesgos de Trabajos en Altura
Descripción Medidas de Control Medidas de Control

Caídas de personal Peligros mecánicos
Caídas de equipo Peligros eléctricos
Caídas de herramientas Peligros de incendio
Otros (detalle) Otros (detalle)
4.- Medidas de Seguridad

SI NO N/A SI NO N/A
Del equipo de protección personal e instrucciones
Del lugar de Trabajo
Se ha aislado y señalizado el área de trabajo en nivel inferio El personal recibio entrenamiento y/o capacitación en trabajos en altura
De realizarse los trabajos en superficies deterioradas
como techos y/o coberturas se han colocado sistemas o Si los trabajos se han de realizar a mas de 15 mts de altura el personal cuenta con
medidas (ejemplo sogas, cables, tablones) que eviten la certificación médica respectiva.
posibilidad
Del de caída.
punto anterior; en caso de emergencia se han
señalizado las salidas inmediatas y éstas ofrecen El personal cuenta con EPP Básico y Especializado (arnés, barbiquejo, etc)
estabilidad en caso de evacuación
De observarse bordes con posibilidad de caída se han
Se realizó una inspección visual; en tierra firme del equipo de protección contra
colocado barandas (1.20 mts de altura con respecto al
caídas (cinturones, líneas de anclaje, arneses, cuerdas, ganchos, conectores)
piso y travesaños intermedios)
Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos Se recalco al personal que siempre debe estar enganchada su línea de anclaje, de
a utilizar en los trabajos en altura tal forma que nunca este desprotegido
Si el equipo de protección contra caídas dificulta el trabajo a realizar, se colocará
Del Sistemas de Protección Contra Caídas SI NO N/A red a una distancia < 1 m con respecto al punto de trabajo.
Se realizó check list en andamios, tapas, pasadizo,
Si por la labor el trabajador ha de desplazarse de un lugar a otro; se ha
elevadores, etc; verificando que todos sus elementos
considerado doble línea de anclaje.
esten completos y ensamblados correctamente.
Los sistemas de protección contra caídas mantienen una
distancia mínima de tres metros con respecto a las líneas Otros SI NO N/A
de alta tensión.
El terreno donde se colocó el andamio esta nivelado o en
su defecto se han colocado calzas que ofrezcan la Se requiere algún permiso de trabajo adicional, según la actividad a realizar
seguridad respectiva.
Los andamios, según su altura estan asegurados y/o
Es indispensable considerar la presencia de un observador que advierta al
arriostrados a estructuras estables y fijas eliminando la
personal de entorno la posible caída de materiales y/o carga.
posibilidad de colapsamiento.
Las plataformas estan debidamente aseguradas y de
considerarse tablones éstos tienen un mínimo de 5cm de
espesor; 60cm de ancho y sobresalen de 20 a 30 cm
limitado por topes
Los puntos de anclaje y líneas de vida estan ubicados por
Se ha considerado equipo de comunicación como: radios, linterna de colores etc.
encima del nivel del hombro del trabajador.
5.- Sugerencias y Recomendaciones

SSOMA-ST-FOR-F05
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE

PROYECTO: FECHA :
LUGAR DEL TRABAJO : HORA INICIO: HORA FIN:
TRABAJO:
NOMBRE DEL PERSONAL ASIGNADOS AL TRABAJO Y SU FUNCION

1 FUNCION :
2 FUNCION :
3 FUNCION :
4 FUNCION :
5 FUNCION :
DESCRIPCION DEL TRABAJO
EQUIPOS
EQUIPOS EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL
SI NO SI NO
LLAVES ( ON-OFF) GUANTES CUERO CROMO CAÑA LARGA
CABLES ESCARPINES CUERO CROMO
MANGUERAS CARETA FACIAL

PORTA BOTELLAS CARETA PARA SOLDADOR
GUARDAS MANDIL DE CUERO CROMO
MANOMETROS CHALECO DE CUERO CROMO

SEÑALES LENTES DE SEGURIDAD
BARRERAS ZAPATO PUNTA DE ACERO

ATMOSFERAS CASCO DE SEGURIDAD
AREA NO INFLAMABLES BARBIQUEJO

EXTINTOR PROTECTOR DE OIDO
VALVULAS ARNES
OTROS OTROS
LISTA DE EQUIPOS :
INSTRUCCIONES ESPECIALES/PRECAUCIONES:
CAPACITACIÓN:
RESPONSABLE NOMBRES Y APELLIDOS FIRMAS
CAPATAZ RESPONSABLE
INGENIERO RESPONSABLE
SSOMA
SSOMA-ST-FOR-F06
PERMISO PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS

Ubicación del espacio confinado: Fecha:
Hora de inicio:
Descripción del trabajo:
Hora de finalización:
Se autoriza el permiso para trabajar en ESPACIOS CONFINADOS a los trabajadores:
Somos conscientes y afirmamos estar en buen estado de salud física y mental, y de no haber ingerido alcohol,
drogas o alguna sustancia prohibida; no sufrir mareos, epilepsia, ni tener ninguna dolencia alguna, estar bien de la
presión arterial y no sufrir de claustrofobia ni sofocación y haber entendido las medidas de prevención sobre
trabajos en espacios confinados, dictada por el prevencionista de obra.
Nº APELLIDOS Y NOMBRES EDAD DNI FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
si no NA si no NA
El material del proceso ha sido Se puede trabajar con equipos de
retirado (Liquido, gases, sólidos) llama abierta
Se ha seguido el procedimiento de Se puede trabajar con equipos de
bloqueo y señalización llama eléctricos
Se realizo la prueba del oximetro en Se puede trabajar con equipos de
el espacio confinado gasolina, propano o diesel
Se encuentra el lugar limpio y Las condiciones de viento permiten
ordenado un trabajo seguro
Existe iluminación adecuada para el
Se tiene protección contra incendios
trabajo
Se cuenta con equipo de
Se ha ventilado el área
comunicación
Se usara arnés de seguridad dentro
Avisar al supervisor o jefe de área y
del espacio confinado para casos
al prevencionista de riesgo
de emergencia
Se cuenta con un vigía en el exterior
Se detecto algún peligro originado
del espacio confinado que pueda
por cables eléctricos
der aviso en caso de emergencia
RESPONSABLE NOMBRES Y APELLIDOS FIRMAS
CAPATAZ
INGENIERO RESPONSABLE
SSOMA
SSOMA-ST-FOR-F07
PERMISO DE DEMOLICION / EXCAVACION

Todas las secciones deben ser completadas y firmadas antes de comenzar una zanja o cualquier trabajo de excavación y/o demolición.
I. DATOS GENERALES
PROYECTO: FECHA:
TRABAJO A REALIZAR: DESCRIPCION DEL TRABAJO:

Demolición Excavacion
LOCALIZACION DEL TRABAJO:
DIMENCIONES VOLUMEN TOTAL A SER ELIMINADO m3

VOLUMEN MATERIAL PELIGROSO m3
VOLUMEN MATERIAL NO PELIGROSO m3
HORA DE INICIO HORA DE FINALIZACION
PLANOS ADJUNTADOS CAPATAZ RESPONSABLE: FIRMA

SI NO
II. PARTE ELECTRICA
LINEAS ELECTRICAS EN EL AREA SI NO
LOCALIZACION Y TIPOS
PRECAUCIONES ESPECIALES
PLANOS ADJUNTADOS RESPONSABLE IIEE:

FIRMA
SI NO
III. TUBERIAS
SI NO
TUBERIAS DE AGUA Y DESAGUE
CONECTADAS EN EL AREA
LOCALIZACION Y TIPOS
PRECAUCIONES ESPECIALES
PLANOS ADJUNTADOS RESPONSABLE IISS:

FIRMA
SI NO
IV. INGENIERIA
PRECAUCIONES ESPECIALES:
INGENIERO RESPONSABLE:
FIRMA
V. SEGURIDAD / PREVENCION
PRECAUCIONES ESPECIALES:
RESPONSABLE PDR:
FIRMA
SSOMA-ST-FOR-F08
PROYECTO: FECHA
INSPECTOR: UBICACIÓN:
LISTA DE VERIFICACION PARA ANDAMIOS
SI NO N/A COMENTARIOS
Cuenta con tarjeta de control de andamio.

Garruchas con freno
Cuñas en las Garruchas
Base en las patas
Pie derecho
Barandas
Rodapiés o se tomaron medidas de control
Plataforma completa metálica
Plataforma completa de madera
Tablones de 2” de espesor
Tablones sobrepasan entre 15 y 30 cm
Tablones están amarrados en el marco de
andamio.
Tablones presentan rajaduras
Tablones se presentan limpios de elementos
extraños (clavos, Pintura, concreto, etc)
Línea de vida – cable de acero de ½”, Nylon
5/8´´
Línea de vida con 3 grapas en cada lado
Estabilizadores asegurados en 2 puntos con
grapas
Arriostre cada 2 cuerpos en ambos lados
Aseguramiento con tuercas entre cuerpos en las 4
patas
Atortolamiento entre cuerpos en ambos lados
Crucetas en buen estado
Aseguramiento de crucetas con pines / lainas
Andamio armado sobre superficie nivelada
Área inferior del andamio restringida
Letreros de prevención contra caídas de objetos
Escalera de acceso
Línea vertical con bloqueador anticaída
Otros:
SE AUTORIZA EL USO DE ESTE SI NO

ANDAMIO
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

CAPATAZ RESPONSABLE INGENIERO RESPONSABLE PDR
SSOMA-ST-FOR-F09
PROYECTO: CONTRATISTA: FECHA:

TRABAJO: UBICACIÓN: INSPECTOR:
INSPECCION DE EQUIPO DE OXICORTE

EQUIPO DE OXICORTE
PARAMETROS Nº Nº Nº Nº Nº
B/E M/E N/A B/E M/E N/A B/E M/E N/A B/E M/E N/A B/E M/E N/A
Manometros.
Arrestallama o valvula de no retorno
Valvula Check.
Mezclador.
Cortador.
Mangueras.
Abrazaderas.
Porta Cilindros.
Guarda.
MARCAR: √ EN EL CUADRO APROPIADO B/E (BUEN ESTADO), M/E (MAL ESTADO) o N/A (NO APLICA)
NOTA: En caso de existir daños y/o deterioros en la estructura y en el cableado, automáticamente será retirado del proyecto.
OBSERVACIONES:
NOMBRE Y FIRMA CAPATAZ

RESPONSABLE NOMBRE Y FIRMA INGENIERO RESPONSABLE NOMBRE Y FIRMA SSOMA
SSOMA-ST-FOR-F10
INSPECCION DE ESCALERA
Ítem Condición SI NO N/A Observación
1 Superficie donde descansa las zapatas de la escalera es aspera.
2 Escaleras sin deformaciones, roturas y/o quebraduras.
3 Esta provista de zapatas antideslizantes.
Las escaleras de tijera disponen de un tope de seguridad que

4 evite su apertura.
5 Elementos de fijació y sujeción en buenas condiciones.
6 La ubicación de la escalera cumple con la relación de 4 a 1.
La parte superior e inferior de la escalera se encuentran

7 aseguradas (arriostradas)
Para acceder a lugares elevados sus largueros se prolongan al

8 menos 0.60 m por encima del punto de descanso superior.
El ascenso y descenso y los trabajos desde escaleras se efectuan

9 de frente a las escaleras.
En los trabajos a más de 1.8 m de altura se utiliza equipo contra

10 caídas, individual y/o colectivo.
11 Aislamiento de trabajos con escaleras junto a puertas y barreras.
12 Otros
OBSERVACIONES:
SSOMA-ST-FOR-F11
INSPECCION MAQUINA DE SOLDAR

CONTRATISTA: FECHA:
PROYECTO:
UBICACIÓN: INSPECTOR:
TRABAJO:
INSPECCION DE MAQUINA DE SOLDAR
MAQUINAS DE SOLDAR
PARAMETROS Nº Nº Nº Nº Nº
B/E M/E N/A B/E M/E N/A B/E M/E N/A B/E M/E N/A B/E M/E N/A
Los cables del porta electrodos, tierra y alimentación están completamente
aislados.
El Porta electrodo esta en buenas condiciones y aislado.
Cuenta con carcaza metálica de protección.
El swich de encendido funciona correctamente.
La pinza del cable a tierra está correctamente adherida al cable de contacto.

La manilla de regulación de amperaje funciona correctamente.
El cableado de conexión se encuentra sin corte y buen estado.
Accesorios del Equipo completo ( Flujometro, Antorcha y manguera p/ Purga)
MARCAR: √ EN EL CUADRO APROPIADO B/E - BUEN ESTADO, M/E - MAL ESTADO o N/A (NO APLICA)
OBSERVACIONES:
NOMBRE Y FIRMA CAPATAZ RESPONSABLE NOMBRE Y FIRMA DEL INGENIERO DE CAMPO NOMBRE Y FIRMA SSOMA
SSOMA-ST-FOR-F12
PERMISO PARA TRABAJO EXTENDIDO
Proyecto:
Empresa:
Area:
Trabajo a realizar:
Personal Involucrado
Item Nombres y Apellidos Firma

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Comunicación
Radio A través de que canal:
Celular N° :
Vehículos Placa
1
2
3
Iluminación Tipo (especificar):
Puntos de reunión en caso de

evacuación (especificar lugar):
CAPATAZ RESPONSABLE INGENIERO RESPONSABLE RESPONSABLE DE SSO

Nombre(s) y Apellidos: Nombre(s) y Apellidos: Nombre(s) y Apellidos:
Firma: Firma: Firma:
Una vez terminado el trabajo, este permiso debe ser devuelto al AREA SSOMA
Fecha:
Hora inicio:
Hora termino:
Firma
Placa
SPONSABLE DE SSOMA
pellidos:
AREA SSOMA
SSOMA-ST-FOR-F13 SSOMA-ST-FOR-F13
APELLIDOS Y NOMBRE: Nº DNI: FIRMA APELLIDOS Y NOMBRE: Nº DNI: FIRMA
1.-
2.- 2.-
3.- 3.-
4.- 4.-
5.- 5.-
CATEGORIA: AREA: CATEGORIA: AREA:
FECHA: FECHA:
HORA SALIDA: HORA SALIDA:
HORA RETORNO: HORA RETORNO:
MOTIVO DE LA SALIDA: MOTIVO DE LA SALIDA:
ADMINISTRADOR: INGENIERO: ADMINISTRADOR: INGENIERO:
JEFE SSOMA: CAPATAZ: JEFE SSOMA: CAPATAZ:
OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:
QUEDA CLARO QUE EN CASO QUE LE OCURRIERA UN INCIDENTE O ACCIDENTE AL SOLICITANTE DEL PERMISO, EN SU TRAYECTO, SERA QUEDA CLARO QUE EN CASO QUE LE OCURRIERA UN INCIDENTE O ACCIDENTE AL SOLICITANTE DEL PERMISO, EN SU TRAYECTO, SERA
RESPONSABILIDAD DEL MISMO, YA QUE SE ENCUENTRA FUERA DE LA ZONA DE TRABAJO. RESPONSABILIDAD DEL MISMO, YA QUE SE ENCUENTRA FUERA DE LA ZONA DE TRABAJO.
SSOMA-ST-FOR-F14
INSPECCION DE ARNES
PROYECTO: INSPECTOR: FECHA: HORA:
ARNES
PARAMETROS COD. COD. COD. COD. COD. COD. COD. COD. COD. COD.
B/E M/E B/E M/E B/E M/E B/E M/E B/E M/E B/E M/E B/E M/E B/E M/E B/E M/E B/E M/E
Arnes - De su Estructura
Gancho de tórax en buen estado
Gancho de piernas en buen estado
Cuerpo de correa
- Deshilachado
- Roto
- Cortado
OTROS
Línea de Enganche COD. COD. COD. COD. COD. COD. COD. COD. COD. COD.
De cuerda ó sintética (nylon)(poliester)
- Deshilachado
- Picada ó cortada
Gancho de línea de vida
- Oxidados
- Operativos (fácil uso y manipulación)
OTROS
NOTA: En caso de existir daños y/o deterioros en la estructura y en la línea de vida, automáticamente será retirado del proyecto.
OBSERVACIONES:
COD. ARNES DADOS DE BAJA:
NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE DE

ALMACEN NOMBRE Y FIRMA ING. RESPONSABLE NOMBRE Y FIRMA SSOMA RESPONSABLE
SSOMA-DIM-FOR-F15
INSPECION DE UNIFORME Y EPI
PROYECTO: INSPECTOR: FECHA:

UNIFORME EPI EP T.ALTURA EP T. EN CALIENTE
CHALECO CON CINTA. REFL.
MANDIL CUERO CROMO

BOTIN PTA. COMPOSITE
GUANTES CAÑA LARGA

CAMISA MANGA LARGA
MASCARA / SOLDADOR
EQU. COM. ANTICAIDA
CAPUCHA SOLDADOR
L/IMPACTO OSCUROS
POLO MANGA LARGA
MASCARILLA KN 95
LIN. DE ANCLAJE
Nº NOMBRES Y APELLIDOS OBSERVACIONES
PROT. AUDITIVA
CARETA FACIAL
CORTA VIENTO.
PROT. OCULAR
RESPIRADOR
ESCARPINES
BARBIQUEJO
PANTALON
GUANTES
OVEROL
CASCO
ARNES
1 CARDENAS HUARINGA MAYCOL EDISON
2 DE LA CRUZ ARAUJO HUGO
3 GALLOSO RODRIGUEZ HENRY MAXIMO
4 GAVINO LA ROSA ENZO
5 JARA BRAVO BRAYAN PAUL
6 LLANTERHUAY FLORES JUAN CARLOS
7 MENDOZA OLASCOAGA ELIOT AUGUSTO
8 GALINDOS NONATO GEYNER MANUEL
9 HUACCHA BONIFACIO LUIS ALBERTO
10 SAUÑE CHOUEMAMANI LUIS
11 NEVADO PEREZ JOHN
12 VALERIANO ALZAMORA FELIPE
13 CANO TALA LUCERO ADRIANA

14
15
NOTA.
NOMBRE Y FIRMA CAPATAZ NOMBRE Y FIRMA SSOMA
RESPONSABLE NOMBRE Y FIRMA ING. RESPONSABLE RESPONSABLE
SSOMA-ST-FOR-F16
INSPECCIÓN DE GRÚAS
PROYECTO:
FECHA: HORA:
MARCA: MARCA MOTOR: NUMERO DE SERIE:
AÑO DE FABRICACION: MODELO: TIPO DE PLUMA:
FECHA DE ULTIMO MANTENIMIENTO: PROXIMO MANTENIMIENTO:
CARACTERISTICAS TECNICAS PARA CONDICIONES CRITICAS
CAPACIDAD DE CARGA MAXIMA: ÁREA DE TRABAJO:
LONGITUD DE LA PLUMA: AGUILON CONFORMADO POR:
RADIO DE ACCIÓN MÍNIMO: ANGULO MAXIMO:
INSPECCIÓN VISUAL BUENO REGULAR MALO

ESTRUCTURA DE AGUILÓN O PLUMA
PERNOS / PINES DE PLUMA
CARRETE DE CABLE DE LEVANTAMIENTO DE CARGA
INDICADOR DE ANGULO DEL AGUILÓN O PLUMA ( PANTALLA)
SISTEMA DE IZADO DEL AGUILÓN O PLUMA :
CABLES DE IZADO DEL GANCHO PRINCIPAL
CABLES DE IZADO DEL GANCHO AUXILIAR
ZUNCHO Y BANDAS DE FRENO DEL GANCHO ( HIDRAULICO)
SISTEMA DE ENROLLADO DE MANGUERAS
GANCHO PRINCIPAL DE CARGA
GANCHO AUXILIAR DE CARGA
MANGUERAS HIDRÁULICAS
CUERPOS DE PLUMA (PADS DE DESLIZAMIENTO)
SISTEMA DE DIRECCIÓN DEL CAMIÓN ( RADIO DE GIRO)
ALARMA DE RETROCESO
FAROS
ESPEJOS
RETROVISORES
DISPOSITIVOS DE PROTECCIÓN
INTERRUPTORES DE FIN DE CARRERA
DE ELEVACIÓN DEL GANCHO PRINCIPAL
DE ELEVACIÓN DEL GANCHO AUXILIAR
DE ANGULO MAXIMO DE AGUILÓN O PLUMA
DE ANGULO MINIMO DE AGUILÓN O PLUMA
LIMITADOR DE CAPACIDAD DE CARGA
ÓPTICO
ACÚSTICO
TOPES MECÁNICOS
DE IZAJE DE PLUMA
DE ARREO DE PLUMA
BLOQUEO DE GIRO DE TORNAMESA
AUTORIZADOSI ( ) NO ( )
OBSERVACIONES:………….……………………………………………………………………………………………………………..
………….……………………………………………………………………………………………………………………………..
NOMBRE Y FIRMA OPERADOR DE GRUA NOMBRE Y FIRMA DE ING. RESPONSABLE SUPERVISOR SSOMA
SSOMA-ST-FOR-F17
INSPECCION DE EXTINTORES CONTRA INCENDIO

FECHA: AREA INSPECCIONADA: EMPRESA :
PRESC.
FECHA MANGUER
EXTINTOR Nº UBICACION PESO TIPO MANOMETRO SEGURIDAD OPERATIVO
VENCIMIENTO A
NOMBRE DEL INSPECTOR :

SSOMA-ST-FOR-F18
LISTA DE VERIFICACION PARA INSPECCIONES DIARIAS DE SEGURIDAD

Razon social:Carbonell Figueras S.A.C Domicilio legal: Av. Pardo y Aliaga 699- ofi 201
Actividad economica: Ingenieria y Construccion N° R.U.C: 20550488192
N° de trabajadores en el centro de labores: TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X) PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR
OBRA
Zona / Area / Sector : Fecha : Hora:
Jefe Responsable : Firma :
Responsable de la inspeccion:
1.- ORDEN Y LIMPIEZA
- Orden : Malo Regular Bueno
- Limpieza : Mala Regular Buena
- Condiciones Higienicas : Mala Regular Buena
- Disponibilidad de cilindros para desperdicios : No No Si
- Desalojo oportuno de cilindros : No No Si
- Vias de circulacion y evacauacion despejadas : No No Si
- Madera con clavos expuestos : No No Si
- Tendido de cables ordenados No No Si
- Derrames de aceite, agua u otros No No Si
Observaciones :
2.- PRENDAS DE PROTECCION PERSONAL: Personal con prendas faltantes / mal estado / No apropiadas
Nombre Codigo Prenda
3.- EXCAVACIONES
- Acordonadas o protegidas No Si
- Taludes estables No Si
- Escaleras para personal No Si
- Desmonte al borde de la excavacion No Si
Observaciones :
4.- LOSAS Y PISOS
- Aberturas acordonadas o protegidas No Si
- Acordonamiento o proteccion perimetral No Si
- Vias de circulacion y evacuacion No Si
- Mechas de fierro o tuberia protegidas y/o señalizadas No Si
Observaciones :
5.- HERRAMIENTAS
- Mangos de herramientas en mal estado. No Si
- Uso de herramientas inadecuado No Si
Observaciones :
6.- ANDAMIOS
* ESTRUCTURA OBSERVACIONES
- Parantes adecuadamente apoyados. No Si
- Tacos de apoyo de seccion cuadrada No Si
- Crucetas completas No Si
- Prevencion contra volteo No Si
* TABLONES
- Tablones fijados a sus soportes No Si
- Ancho minimo 60 cm, colocados juntos sin aberturas No Si
- Sobresalen de soportes entre 15 y 30 cm. No Si
- Tablones sin rajaduras, picaduras o nudos. No Si
- Tablones traslapados 30 cm como minimo No Si
* ELEMENTOS DE PROTECCION
- Tienen barandas No Si
- Tienen rodapies No Si
7.- ESCALERAS
- Peldaños adecuadamente fijados No Si
- Escaleras aseguradas al andamio o estructura No Si
- Sobresalen 90 cm sobre el punto de llegada. No Si
- Escaleras bien conservadas. No Si
8.- TRABAJOS DE ALTURA
- Uso adecuado de arnes de seguridad. No Si
- Proteccion contra caida de objetos No Si
Observaciones :
9.- SEÑALIZACION DE SEGURIDAD
- Existen en el area letreros de seguridad No Si
- Estan señalizadas las areas de riesgo No Si
Observaciones :
10.- TRABAJOS EN CALIENTE
- Tipo de trabajo : Arenado Esmerilado Picado Otro :
Corte Oxiacetilenico Soldadura Oxoac. Soldadura arco
- Tienen permiso de trabajo en caliente. No Si
- Se han tomado las precauciones necesarias No Si
- El operario usa prendas de proteccion No Si
- El ayudante usa prendas de proteccion No Si
- Existe extintor operativo en el area No Si
Observaciones :
11.- IZAMIENTO DE CARGAS
- Estrobos y eslingas en buen estado. No Si
- Ganchos y grilletes en buen estado. No Si
- Ganchos con seguro No Si
- Maniobras a cargo de maniobrista calificado. No Si
Observaciones :
12 INSTALACION ELECTRICA
- Cables en buen estado Industriales No Si
- Conexiones adecuadamente aisladas Industriales. No Si
- Enchufes y tomacorrientes adecuados según Estanda #.02. No Si
- Existe agua o humedad presente No Si
Observaciones :
INSPECCIONADO POR FECHA :
FIRMA HORA :
SSOMA-ST-FOR-F19 -B
PROYECTO:
FECHA:
INSPECCION DE EQUIPAMIENTO BASICO PARA PARA UNA ESTACIÓN DE
PRIMEROS AUXILIOS.
ITEM MEDICAMENTO * Nº
1 Paquetes de guantes quirúrgicos (Talla 7 ½) 2
2 Paquetes de apósitos o gasas absorbentes de 32 pulgadas cuadradas 2
3 Rollo de esparadrapo 5cm x 4.5 m 1
4 Rollos de venda elástica de 2 pulgadas x 5 yardas 2
7 Venda triangular 40 x 40 x 56 pulgadas 1
8 Paletas baja lengua 10
9 Venditas autoadhesivas 10
10 Frasco de solución de cloruro de sodio al 9/1000 x 1 litro 1
11 Lava ojo portátil 1
12 Paquetes de gasa tipo jelonet (para quemaduras) 6
13 Tijera de trauma punta roma 1
14 Camilla rígida con protector de cabeza – inmovilizador de cabeza 1
15 Camilla tipo canastilla 1
16 Frazada 1
17 Resucitador manual o pocket mask 1
18 Collarín regulable 1
19 Torniquete 1
20 Instructivo de primeros auxilios 1
21 Registro para control de entrada y salida de insumos 1
22 Fédula inmovilizadora 1
23 Otros:
24 Otros:
25 Otros:
(*)Marcar con un (/) si se cuenta con el medicamento y está en optimo estado.
(*)Marca con un (X) si no se cuenta con el medicamento o está en mal estado
(Nº) Marca el número de medicamentos con el que cuentas
OBSERVACIONES:
NOTA: Decreto Supremo que aprueba el Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo para el Sector Construcción dEcREto suPREMo N° 011-2019-Tr (ANEXO N° 3:
EQUIPAMIENTO PARA ATENCIÓN DE EMERGENCIAS EN CASO DE ACCIDENTES)
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE INSPECCION FRIMA
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE SSOMA FIRMA

SSOMA-ST-FOR-F19 -A
PROYECTO:
FECHA:
INSPECCION DE EQUIPAMIENTO BASICO PARA UN BOTIQUÍN DE
PRIMEROS AUXILIOS.
ITEM MEDICAMENTO * Nº
1 Paquetes de guantes quirúrgicos (Talla 7 ½) 2
2 Frasco de yodopovidoma 120 ml solución antiséptico 1
3 Frasco de agua oxigenada mediano 120 ml 1
4 Frasco de alcohol mediano 250 ml 1
5 Paquetes de gasas esterilizadas de 10 cm X 10 cm 5
6 Paquetes de apósitos 8
7 Rollo de esparadrapo 5 cm X 4,5 m 1
8 Rollos de venda elástica de 3 plg. X 5 yardas 2
9 Rollos de venda elástica de 4 plg. X 5 yardas 2
10 Paquete de algodón x 100 g 1
11 Venda triangular 1
12 paletas baja lengua (para entablillado de dedos) 10
13 Frasco de solución de cloruro de sodio al 9/1000 x 1 l (para lavado de heridas) 1
14 Paquetes de gasa tipo jelonet (para quemaduras) 2
15 Frascos de colirio de 10 ml 2
16 Tijera Punta Roma 1
17 Pinza 1
18 Camilla rígida con inmovilizador de cabeza y collarin 1
19 Frazada. 1
20
21
(*)Marcar con un (/) si se cuenta con el medicamento y está en optimo estado.
(*)Marca con un (X) si no se cuenta con el medicamento o está en mal estado
(Nº) Marca el número de medicamentos con el que cuentas
OBSERVACIONES:
NOTA: Decreto Supremo que aprueba el Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo para el Sector Construcción dEcREto suPREMo N° 011-2019-Tr
(ANEXO N° 3: EQUIPAMIENTO PARA ATENCIÓN DE EMERGENCIAS EN CASO DE ACCIDENTES)
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE INSPECCION FRIMA
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE SSOMA FIRMA

SSOMA-ST-FOR-F20
INVENTARIO DE MATERIALES PELIGROSOS

Razon social: Domicilio legal:
Actividad economica: N° R.U.C:
N° de trabajadores en el centro de labores: FECHA: HORA:
EMPRESA:
MSDS en Cantidad
Grado de Peligrosidad almacen almacenada
Reactividad
Vendedor / Lugar de Uso previsto del
Nº
Incendio
Nombre del Material

Proveedor Almacenaje material
Salud
Otro
SI NO Cantidad unidad
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
SUPERVISOR SSOMA ING. RESPONSABLE RESPONSABLE DE ALMACEN

SSOMA-ST-RE-F02
CONTROL DE DISPOSICION FINAL DE RESIDUOS SOLIDOS
EMPRESA GENERADORA: FECHA DE ENVIO:
TIPO DE RESIDUOS: (Expresar en: m3 ; Kg ; Tons ; Lts ; Gals)
Reciclables: Cantidad:
No reciclables: Cantidad:
EMPRESA TRANSPORTISTA: Firma:
VEHÍCULO PLACA:
LUGAR DE DISPOSICION FINAL: Firma:
Nota: anexar los documentos que acrediten la repción de la empresa transportista y el del relleno sanitario
SSOMA-ST-FOR-F21
INSPECCION DE EQUIPOS
Operador: Placa: Empresa:
MARCAR COMO: BUENO MALO X NO APLICA NA FECHA:
PARA TODO VEHICULO BUSES Y CAMIONETAS TORRES LUMINARIAS
**Dirección **Compresor / Sistema de Aire **Barra de tiro (puesta a tierra)
**Frenos **Sistema Freno de emergencia **Pin de tiro
**Alarma de retroceso automático Pértiga **Estabilizador
**Cinturon de Seguridad Radio Comunicación **Pin del estabilizador
**Ocupantes con EPP Gata y llave de ruedas **Cable
Luces delanteras Llanta de repuesto **Poleas
luces posteriores TRACTOR SOBRE ORUGAS **Manivela
luces direccionales **Mandos finales **Seguro de swich
luces de peligro **Botellas hidraulicas **Cables electricos
Espejos retrovisores Rueda guía, Sproket **Pantallas
Espejos laterales **Pines y bocinas Batería
Parabrisas Orugas y rodillos Horometro
Bocina, claxon Zapata VOLQUETES
**Extintor CARGADOR FRONTAL **Pines - piston de levante
**Triangulos de seguridad o conos **Sistema frenos de emergencia Pin y seguro de tolva
**Circulina **Botellas hidraulicas Tubos / soporte de tolva
**Llantas de repuesto y gatas Pines y bocinas Seguros de compuerta de tolva
Calzas de seguridad o tacos Cucharon y puntas Lona o malla de tolva
Botiquin EXCAVADORA/RETROEXCAVADORAS OTROS:
Panel de controles **Rueda guia sproket
Kit antiderrame **Botellas hidráulicas
COMPRESORA NEUMATICA Mandos finales
Sistema de arranque y apagado Orugas y rodilllos
Correa o faja de motor Tornamesa
Controlador de presion de aire Pines de cucharon
**Guarda de faja o polea Zapatas
CAMION CISTERNA GRUAS
**Sistema de frenos de emergencia ** Estado de brazo y pluma
**Compresora sistema de aire **Gatos y tacos estabilizadores
**Descarga a tierra **Ganchos de levante
Acoples sistematicos de frenos **Lengüeta de seguridad de gancho
Escaleras y barandas **Valvulas de Seguridad
Gata y llave ruedas **Diagrama de señales
Gatos mecánicos de estacionamiento **Diagrama de carga
CONSIDERAR PARA OPERAR: ** ESTOS PUNTOS DEBEN ESTAR OPERATIVOS AL 100%

OBSERVACIONES:
Inpseccionado por: Cargo: Firma:
Firma del operador: Reponsable del frente: FIRMA SSOMA / RESIDENTE

NOMBRE:
SSOMA-ST-FOR-F22
ACTA DERECHO PARA LINEA DE MANDO
OBRA
EMPRESA
NOMBRE DEL PROFESIONAL
DNI
PROFESION
CARGO
FECHA DURACIÓN DE LA CHARLA
ACTA DERECHO A SABER

A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entrañ
que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para
un método seguro de trabajo, además aquellos aspectos ambientales que tengan relación
1.- Descripción de CARBONELL FIGUERAS S.A.C., Objetivos y Alcance.
2.- Antecedentes Generales: Visión, Misión y Valores de la Empresa.
3.- Organización de SSOMA; Estrategia CARBONELL FIGUERAS S.A.C en el SGI S
4.- Definición de la Organización Operativa.
5.- Nuestras razones para la seguridad.
6.- Estrategia de CARBONELL FIGUERAS S.A.C en el SGI SSOMA
7.- Evolución en Seguridad.
8.- Visión de la Seguridad.
9.- Visión Ambiental.
10.- Políticas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
11.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental, Pro
12.- Resultados estadísticos últimos 2 años.
13.- Filosofía Cero Accidentes.

14.- Introducción a las Sistemas de SSOMA
15.- Procedimientos del Sistema de Gestión de SSO
16.- Procedimientos del Sistema de Gestión de MA
Definiciones (Accidentes (Legal, Operacional, de trayecto); Incidente; Seguridad y SO, ide

17.- de Prevención Ambiental; Aspectos Ambientales, Peligro; Riesgo, AST).
18.- Componentes de un incidente.
Marco Legal (Constitución Política; Ley 28385; Ley SST 29783, RM 148-2007-TR, CSST-
19.- G.050, DS 003-98-SA y RM 480-2008-SA-)
20.- Puntos Críticos
21.- Plan Personalizado de Actividades
22.- Uso de extintores.
23.- Emergencia y Primeros Auxilios.
24.- Otros (especificar)
AREA DE SEGURIDAD,SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

NOMBRE
CARGO
FIRMA

T-FOR-F22
A LINEA DE MANDO
DURACIÓN DE LA CHARLA Hrs.
O A SABER
de todos los riesgos que entrañan las labores
entivas que debo tomar para hacer de esto
mbientales que tengan relación con mi trabajo.
Objetivos y Alcance.
de la Empresa.
L FIGUERAS S.A.C en el SGI SSOMA
el SGI SSOMA
o Ambiente
n de Prevención Ambiental, Programa Personalizado

to); Incidente; Seguridad y SO, identificación de peligro; Plan
o; Riesgo, AST).
T 29783, RM 148-2007-TR, CSST- DS-005-2012-TR, NT
FIRMA DEL PROFESIONAL

Código: SSOMA-F-98
Versión: 0
SSOMA-DIM-F98
Fecha: 5/1/2021
INSPECCION DE BAÑOS Y DUCHAS

OBRA: ÁREA:
EMPRESA: FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
BAÑOS
¿Existe cantidad de baños suficientes conforme al número de trabajadores?
¿Acceso a baños es expedito y libre de obstrucciones?
¿Se mantiene los baños limpios y desinfectados?
¿Se cuenta con papeleras en cada baño?
¿Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
¿Existen baños independientes para hombres y mujeres?
¿La empresa que desarrolla limpieza de baños químicos cuenta con Reg. Sanitario?
¿Existe cantidad suficiente de lavamanos?
DUCHAS
¿Existe número suficiente de duchas conforme a dotación de trabajadores?
¿Cuentan las duchas con agua fría y caliente?
¿Se ubica la terma fuera del recinto de duchas?
¿Piso de duchas es antideslizante?
LIMPIEZA Y DESINFECCION
¿Se cumple la frecuencia de limpieza y desinfección de baños y duchas?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza de baños y duchas?
¿Existe un encargado para la limpieza de baños y duchas?
Otros:
OBSERVACIONES:

CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
SSOMA-ST-FOR-F24
INSPECCION COMEDORES Y VESTIDORES

OBRA: ÁREA:
EMPRESA: FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A
VESTIDORES
¿Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
¿Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias tóxicas?
¿Se prohíbe el uso de vestidores como comedores?
¿Los vestidores cuentan con una ventilación adecuada?
¿Se prohíbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
¿Se mantienen libres de acumulación de agua?
COMEDORES
¿Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
¿Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
¿El piso es sólido y de fácil limpieza?
¿Se realiza desratización, desinsectación y sanitización programada?
¿Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
¿Se cuenta con artefacto de refrigeración para los alimentos?
¿Se cuenta con cocina con quemadores en buen estado?
¿Las cañerías de la instalación de gas son de cobre?
¿Existe iluminación adecuada y red eléctrica?
¿Se provee de contenedores suficientes para la disposición de residuos?
¿Existe señalética con prohibición de fumar?
¿Se cuenta con extintor operativo en comedor?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza del comedor?
¿Existe un encargado para la limpieza de comedor?
Otros:
OBSERVACIONES:
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
SSOMA-ST-FOR-F25
INSPECCION DE OFICINAS
OBRA: ÁREA:
EMPRESA: FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución
¿Existe iluminación adecuada?
¿Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
¿Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
¿Las sillas se encuentran en buen estado?
¿Existe señalética con prohibición de furmar?
¿Existen papeleras suficientes?
¿Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con
extensiones?
¿Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su señalética?
¿Existen vías de evacuación debidamente señalizadas?
OBSERVACIONES:

CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
SSOMA-ST-FOR-F26
INSPECCION DE TABLEROS ELECTRICOS

OBRA: AREA :
EMPRESA: FECHA:
¿Tableros eléctricos cuentan con interruptores diferenciales?
¿Existen separadores de fase en buen estado?
¿Se ha implementado acrílico de protección para las conexiones?
¿Se identifican las fases y neutro?
¿Los cables de conexión están ordenados?
¿Existe conexión a tierra al interior de tablero?
¿Existe conexión de línea a tierra en exterior?
¿La línea de tierra está identificada?
¿Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?

¿Tablero cuenta con protección contra la humedad?
¿Cuenta con sistema de soporte o fijación adecuada?
¿Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no

autorizados?
¿Tablero eléctrico cuenta con señalética?
OBSERVACIONES:

CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
SSOMA-ST-FOR-F27
HOJA CONTROL DE RIEGO (Diario)

CANTIDAD DE AGUA
Nº FECHA Y HORA SECTOR / AREA RUTA REGADA
UTILIZADA (Gl)
10
11
12
13
14
15

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
SSOMA-ST-FOR-F28
INSPECCION DE CONTROL DE POLVO

OBRA: ÁREA
EMPRESA: FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿Se humedecen o cubren las fuentes de generación de

polvo?
¿Se humedecen las zonas de acopio, para evitar la polución

cuando existan fuertes vientos?
¿Se lavan las ruedas de los camiones al salir de la obra?
¿Existen mallas de retención de polvo en los perimetros?
¿Se controla la velocidad de los vehiculos en la obra?
¿La tolva de los camiones sale desde la obra enmallada?
¿Los residuos sólidos y escombros se mojan por conductos

plásticos desde distintos niveles?
¿Se humedecen las áreas de trabajo durante la limpieza?
¿En las áreas exteriores, las veredas y calzadas se
encuentran limpias?
Otros:
REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRES Y APELLIDOS NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA

STMA-ST-FOR-F29
INSPECCION DE HERRAMIENTAS MANUALES

Empresa :
Supervisor:
Área: Fecha:
Frecuencia: Mensual
Escriba “OK” o utilice el número de la desviación específica dada en el listado a continuación. Si el equipo es defectuoso, debe ser reportado al Supervisor y éste al
Responsable por la reparación del mismo.
1 Herramienta de Golpe, mango, cabeza y unión, 7 Cohesion: Palas, rastrillos, asadones,picos,barretas
2 Cepillos para limpiar encofrados 8 Medicion: escuadras,plomadas, winchas,calibres,micrometro,compas
3 De punta:Cinceles, escarpas, limas, escorfinas 9 Aplicadores:rodillo,brocha

4 Huntar: Espátulas lisas, espatulas dentadas, planchas,badilejo 10 De carga: carretillas, buggi
5 De golpe: Martillos, martillos de goma, martillo de bola, combas 11 Alicates:universales, corte, punta, tenazas
6 De corte: serrucho, arco de sierra, hacha, serrucho de puntera, cizalla 12 Ebanisteria: Formones, cubias, cepillo de desbaste, prenzas
7 Atornilladores: estrella, plana 13
8 Llaves: francesas, ajustables,punta corona, de apriete 14
9 Deserrajes: Pata de cabra 15
PLAN DE ACCION
Estado UBICACIÓN USO
LISTA DE VERIFICACION
Bien Mal N/A
Todas las herramientas estan libres de aceites y materiales deslizantes

Las herramientas se trasladan en cajas adecuadas, diseñadas para tal fin
Las herramientas se guardan en tal forma que no se deterioran una con otras
Hay sistema de resposicion de herramienatas,los trabajadores lo conocen.
¿Las herramientas manuales (alicates, martillos, punzones,palas, picotas,
machetes,etc) tienen sus agarradores/ sujetadores en buen estado de
funcionamiento?
¿Las puntas de las herramientas (mazo, filos, etc) no presentan superficies que
podrían desprenderse o romperse?
¿Los mangos se encuentran firmes, sin trizaduras o con astillas?
¿Las cabezas de martillos y combas están sin saltaduras o rotas?
¿Alicates, tenazas o caimanes sin dientes gastadas o sueltas?
¿Alicates, tenazas o caimanes sin filo de la parte cortante mellado?
GENERAL
¿La hoja de sierras y serrucho se encuentran bien colocadas y sin torceduras?

¿Los dientes de hoja de sierras y serrucho se encuentran bien afilados?
¿Las bocas de llaves y dados se encuentran libres de deformaciones y grietas?

¿Las hojas de destornilladores están sin melladuras o torcidas?
¿Los vástagos de destornilladores están bien templados y sin torceduras?
¿Los puntos y cinceles presentan cabezas sin saltaduras o rebordes?
¿Los mangos de puntos y cinceles son lo suficientemente largos para un uso seguro?
¿Las limas y escofinas cuentan con mangos?
¿Las puntas de las limas se encuentran libres de trizaduras o con grasa?
¿Las hojas de lanas y espátulas se encuenttran sin curvaturas, agrietadas o
rotas?
¿Las hojas de chuchillos están bien afiladas y sin melladuras?
¿Cuchilos cuentan con vainas de protección?
Otros:
SSOMA-ST-FOR-F30
INSPECCION DE HERRAMIENTAS ELECTRICAS

Empresa :
Supervisor:
Lugar de la inspeccion Fecha:
HERRAMIENTA INSPECICONADA: Codigo Codigo Codigo Codigo
PARAMETROS SI NO SI NO SI NO SI NO
El cable eléctrico de conexión está en buenas condiciones.
El mandril está en buen estado.
Cuenta con llave para abrir y cerrar el mandril. (en buen estado)
El swich de encendido funciona correctamente.
El enchufe se encuentra en buen estado y con su cable a tierra.
Cuenta con manilla de agarre.
El cableado de conexión se encuentra sin corte y buen estado.
¿El enchufe es de tipo industrial y se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?
¿Los diferenciales y automáticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Las conexiones se encuentran bien hechas?
¿Los conductores poseen cable de tierra protección?
¿La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿La herramienta cuenta con mango de sujeción?
¿La herramienta cuenta con el código de color del mes?
¿Se ha realizado mantenimiento a la herramienta?
Cada herramienta tiene un lugar propio de almacenamiento
Cada herramienta tiene un lugar propio de almacenamiento
¿Las herramientas eléctricas tiene sus cables y conexiones sin roturas o fallas evidentes?
¿Cuenta con cable vulcanizado de 14" en buen estado?
¿Toda herramienta/ equipo rotativo dispone de su respectiva guarda de protección?
(amoladoras, sierra circular, mezcladora,etc)
OBSERVACIONES:
CAPATAZ INGENIERO RESPONSABLE SSOMA
NOMBRE
CARGO:
FIRMA
FECHA
MARCAR: √ SI O NO
SSOMA-ST-FOR-F31
INSPECCION DE ELEMENTOS PARA IZAJE

OBRA: ÁREA
EMPRESA: FECHA
GENERAL
Presenta modificaciones al diseño original
Está capacitado para la carga a levantar
Está certificado por el fabricante
ESLINGA DE CADENAS
¿Se retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar
imperfecciones, antes de la inspección?
¿Los eslabones se encuentran libres de mellas, estrías, muescas
transversales agudas, abolladuras, marcas y superficies pulidas que
pueden debilitar los eslabones?
¿Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?
¿Las cadenas que no se están usando se mantienen en soportes

colgadas y en orden?
¿Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de
cadena?
¿Las cadenas están libres de corrosión severa?
¿Se identifican las eslingas de cadena que no están operativas?
¿Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elongancione
ESTROBOS
¿Están libres de cocas y distorsión de alambres y torones?
¿Sin estiramiento o alargamiento del cable?
¿Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?
¿Libres de cocas o jaulas de pájaro?
¿Exentos de corrosión?
¿Lubricación adecuada, evitando la sequedad?
¿Libres de torcimiento?
¿Condición adecuada del alma o soporte central?
¿Medición normal del diámetro del cable?
¿Alambres sin desgaste?
¿Ausencia de abuso mecánico?
¿Existe lugar definido de almacenamiento?
GANCHOS YGRILLETES
¿Cuenta con seguro del gancho operativo?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Ausencia de grietas y fisuras?
¿Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho?
¿Abertura de la garganta sin distorsión excesiva?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?
¿Abertura de la boca normal?
¿Ausencia de torceduras o dobladuras?
¿Puntos de resistencia sin deficiencias?
¿Existe lugar de almacenamiento definido?
ESLINGAS
¿La eslinga muestra en sectores de la cinta un uso de trabajo con
cantos vivos?
¿Presentan algun tipo de corte o alguna presencia de rotura?
¿Presentan derrames de químicos o presenta oxidación?
¿Presentan tejidos gastados a través de pelusa abundantes?

Las eslingas presenta nudos en la parte de sus estructuras?
¿Los ojos de la eslinga presenta algun daño?
¿En alguna parte de la eslinga se presenta derretida o quemada?
¿Presenta agujeros, rasgaduras, cortadas o roturas?
¿Las costuras se presentan rotas o gastadas en los empalmes
que sostienen la carga?
¿Se visualizan los hilos de advertencia rojos visibles en el cuerpo de
la eslinga?
¿El tejido se encuentra excesivamente descolorido (daño quimico,
ultravioleta,etc?
¿Cuentan con un lugar de almacenaje adecuado para las eslingas?
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
STMA-ST-FOR-F32
PERMISO PARA TRABAJOS DE IZAJE DE CARGA

Fecha: ______ / ________ / ______ /
Asignado a: Contratista:
Especialidad Nombre de la Empresa Contratista
Lugar de Trabajo: Supervisor de Area:
Operador: Rigger:
Nombre del Operador Nombre del Rigger
Descripción del trabajo y carga a levantar:
El Peso es: Conocido Estimado:

Toneladas métricas o kilogramos Toneladas métricas o kilogramos
Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.
Si el terreno no está nivelado, ubicar un punto a nivel para la grúa o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la grúa debe estar nivelado y sólido para apoyos.
Descripción de la GRUA a usar:

Marca: Modelo: Capacidad:
Toneladas métricas Nominal
Condiciones en que se va a usar la GRUA:
Largo de Pluma: Angulo de pluma: Radio Máximo:
Metros o pies Grados Metros o pies
Altura de Levante: Angulo de Giro:
Metros o pies Grados
De acuerdo a la tabla de carga de la grúa y tomando en cuenta el largo y ángulo de la pluma, radio y
ángulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.
Kilos / Toneladas
Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:
Tipo: Largo: Capacidad:

Nylon - cadena - cable Metros o pies Toneladas métricas
Tipo de estrobado:
Observaciones:
CONDICIONES DEL SITIO
A.-Condiciones del suelo SI NO
Superficie dura
Compactado
Arena
Gravilla
Relleno
Barro
B.- ¿Es el suelo adecuado para soporte?
C.-¿Existen líneas eléctricas sobre la Grúa?
D.-¿Iza equipos sobre área de trabajo indistinto a la maniobra?
E.-Servicios bajo tierra
Alcantarillado
Líneas eléctricas
Estanques
Drenajes
Líneas de proceso
Líneas de gas
F.-¿El radio de giro de la grúa está despejado?
G.-¿Son las condiciones ambientales aceptables?
Iluminación
Velocidad del Viento
Lluvia
Nieve
Temperatura extrema
H.-¿El trabajo fue comunicado a otros en el área?

FIRMAS
Operador: Nombre: Firma:
Rigger: Nombre: Firma:
Supervisor: Nombre: Firma:
EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada
(métrica) = 1000 Kilógramos = 2205 Libras
1 - Tonelada(larga) = 1016 Kilógramos = 2240 Libras
1 - Tonelada(corta) = 907 Kilógramos = 2000 Libras
1 - Kilógramo = 2205 Kilógramos = 1 - libra = 453,59 gramos
1 - Metro = 1,09 yardas = 3,28 pies = 39,37 pulgadas
STMA-ST-FOR-F33
INSPECCION SOLDADURA Y OXICORTE

OBRA: AREA:
EMPRESA: FECHA:
¿El equipo de oxicorte se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿El equipo de oxicorte cuenta con válvulas anti retorno de las llamas?
¿Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro?
¿Las válvulas sen encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los manómetros se encuentran en buen estado de funcionamiento?
¿Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran aseguradas con
abrazaderas?
¿El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y libres de combustibles?
¿El área de trabajo se encuentra señalizada?
¿El área de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables en todos los
niveles?
¿En espacios confinados se realiza una medición de gases explosivos?

¿El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar?
¿Existen en el área de trabajo biombos o pantallas de protección?
¿El equipo de soldadura y oxicorte se revisa de acuerdo al código de color?
OBSERVACIONES:
REVISADO Y APROBADO
REALIZADO POR:
POR:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA
STMA-ST-FOR-F34
INSPECCION CANASTILLA CON GRUA

OBRA: AREA
EMPRESA: FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
CANASTILLO CON GRUA
¿La Canastilla ha sido diseñada} por ingeniero estructural?
¿Diseño considera factor de seguridad 5?
¿Soldadura ha sido diseñada con factor de seguridad 5?
¿Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?
¿Argolla y grilletes de suspensión al gancho minimizan balanceo?
¿Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mínimo?
¿La protección perimetral es sólida?
¿Aberturas de la protección perimetral no mayores a 1.5 cm?
¿Puerta abre hacia adentro?
¿Puerta tiene cerradura positiva?
¿Pasamanos internos a 1 m de altura?
¿La Canastilla cuenta con techo de protección?
¿Superficies internas son lisas?
¿Cuenta con letrero indicando tara y N° trabajadores y la capacidad máxima de
carga del canastillo?
¿La Canastilla está pintado para mayor visibilidad?
¿La Canastilla cuenta con conexiones para vientos guías?
ACCESORIOS DE LEVANTE
¿Se han seleccionado los accesorios de levante considerando un factor de
seguridad 5?
¿Accesorios de levante están en buenas condiciones?
¿Gancho de grúa cuenta con cierre de seguridad?
¿Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de
la grúa?
¿Existe certificación de calidad en todos los accesorios de levante?
CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA
¿Grúa cuenta con inclinómetro?
¿Existe limitador automático de carrera del gancho?
¿Existe indicador de la extensión de la pluma?
¿Cuenta con caída libre del gancho bloqueada?
¿Los frenos, trinquetes y prensas están en buenas condiciones?
¿Cuenta con indicador de momento de carga?
¿Existe controlador de velocidad manual (máx 30 m/min)?
¿Existe tabla de carga en español?
¿Existe señalética en español?
¿Cuenta con control de izamiento de la pluma?
POSICIONAMIENTO DE LA GRUA
¿La grúa esta nivelada (No más de 1% de su nivel total?
¿El terreno está compactado?
¿Se extienden completamente los gatos hidráulicos?
¿Se usan bases bajo los gatos?
PRUEBA DE CARGA
¿El peso a usar en la prueba está certificado (200% del peso que se pretende
levantar)?
¿Se inspecciona la grúa después de la prueba?
¿Se inspeccionan los accesorios de levante después de la prueba?
¿La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?
¿Se inspecciona el canastillo después de la prueba?
¿Se inspecciona el terreno después de la prueba?
COORDINACION DE LA MANIOBRA
¿Se realizó un AsT estableciendo las responsabilidades de todos los involucrado
¿Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guías?
¿Existen métodos y puntos de anclaje de protección contra caídas?
¿Existen métodos y medios de acceso y egreso del canastillo?
¿Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura sólida más
próxima?
CONDICIONES DE OPERACIÓN
¿Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?
¿Se cuenta con radios de comunicación en perfectas condiciones de operación?

¿Existe visibilidad entre rigger y operador?
¿La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA
N.A
SADO Y APROBADO
E
FIRMA
SSOMA-ST-FOR-F35
INSPECCION DE GRUPO ELECTRÓGENO

CODIGO: OBRA DE RETORNO:
N° SERIE: FECHA DE RETORNO:
MARCA: MARCA DE MOTOR:
MODELO: LUGAR DE INSPECCION:
HOROMETRO: FECHA EVALUACIÓN:
Registro N° :
IT DESCRIPCION B M R NO/ A OBSERVACIONES
MOTOR
01 Filtro(s) de aceite
02 Filtro(s) de combustible
03 Filtro de aire
04 Mangueras y/o cañerías de combustible
05 Bomba de inyección regulada
06 Cebador de combustible
07 Radiador c/anticongelante
08 Ventilador
09 Fajas
10 Turbo alimentador
11 Tanque de combustible
12 Tubo de escape
13 Silenciador
14 Separador de agua
15 Nivel de aceite (fecha y horometro de ultimo cambio)
16 Soportes de motor
SISTEMA ELÉCTRICO
01 Alternador
02 Arrancador
03 Batería(s)
04 Tablero de control
05 Luces del/post.
06 Voltímetro
07 Amperímetro
08 Frecuencimetro
09 Luces de alarma
10 Generador
11 Tarjeta de control
12 Pulsador de parada de emergencia
ACCESORIOS Y VARIOS
01 Interruptor general
02 Llave de contacto
03 Horómetro
04 Indicador de presión de aceite
05 Indicador de temperatura
06 Limpieza exterior
07 Llantas
08 Tiro de arrastre
09 Patas de soporte
10 Código / logotipo / cinta reflectiva
11 Extintor
12 Tapabarros
OBSERVACIONES
Evaluado por (Nombre y firma):
Operador (Nombre y firma):
Origen:
Destino:
Fecha:
SSOMA-ST-FOR-F36
INSPECCION DE TOPICO
OBRA: ÁREA:
EMPRESA: FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Fecha
TOPICO
¿Cuenta con camilla de exploracion?
¿Cuenta con escalerilla de dos pasos?
¿Cuenta con collarin?
¿Cuenta con tanque de oxigeno?
¿Cuenta con tensiometro?
¿Cuenta con estetoscopio?
¿Cuenta con glucometro?
¿Cuenta con balanza de pie?
¿Cuenta con martillo, linterna?
¿Cuenta con lavadero de manos (para el medico?
¿Cuenta con lampara de cuello de ganzo alogena?
¿Cuenta con portasuero?
¿Cuenta con fedulas?
¿Cuenta con frazada?
¿Cuenta con silla de rueda?
¿Cuenta con muletas?
¿Cuenta con equipo de venoclosis?
¿Cuenta con botiquin normado?
¿Cuenta con papelera metalica para la eliminacion de materiales
peligroso?
¿Cuenta con piso ?
¿Cuenta con adecuada iluminacion?
Otros:
¿Cuenta con silla giratoria?
¿Cuenta con escritorio?
¿Cuenta con vitrina de un cuerpo?
¿Cuenta con sistema de comunicación interna?
OBSERVACIONES:

CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
SSOMA-ST-FOR-F37
FORMATO DE CALIFICACION PARA PROGRAMA MOTIVACIONAL
NOMBRES Y APELLIDOS:
CARGO: CUADRILLA:
CAPATAZ:
ING. ENCARGADO:
1) Asistencia (1) (2) (3 ) (4) ( 5)
2) Llega puntualmente (1) (2) (3 ) (4) ( 5)
SUB-TOTAL
Consideraciones
4) Fotocheck (1) (2) (3 ) (4) ( 5)
5) Equipo Protección Personal (1) (2) (3 ) (4) ( 5)
6) Cuenta con amonestaciones (cuantas……….) (1) (2) (3 ) (4) ( 5)
SUB-TOTAL
7) Asistencia a las charlas de 10” (1) (2) (3 ) (4) ( 5)
8) Asistencia a las charlas generales (1) (2) (3 ) (4) ( 5)
9) Participación activa a las charlas de capacitación (1) (2) (3 ) (4) ( 5)
SU-TOTAL
10) Mantiene el orden y limpieza en su área de trabajo (1) (2) (3 ) (4) ( 5)
11) Señalización del área de trabajo (1) (2) (3 ) (4) ( 5)
12) Inspección periódica de sus herramientas a usar (1) (2) (3 ) (4) ( 5)
13) Desarrollo correcto de los PETS y ATS (1) (2) (3 ) (4) ( 5)
14) Coordina los trabajos con otros compañeros (1) (2) (3 ) (4) ( 5)
15) Conocimiento de las normativas (1) (2) (3 ) (4) ( 5)
16) No afecta las áreas verdes u otros recursos naturales de la zona (1) (2) (3 ) (4) ( 5)
17) Protecciones colectivas (1) (2) (3 ) (4) ( 5)
SUB-TOTAL
18) Auxilio a otras áreas de trabajo (1) (2) (3 ) (4) ( 5)
19) Disponibilidad para trabajar en diferente (1) (2) (3 ) (4) ( 5)
turno cuando se le solicite.
20) Aportación de ideas (1) (2) (3 ) (4) ( 5)
SUB-TOTAL
TOTAL GENERAL DE ACUERDO A EVALUACION:
CALIFICACION DEL DESEMPEÑO MARCAR (X)
SOBRESALIENTE SUPERA 101% al 110%
SATISFACTORIO CUMPLE PLENAMENTE 80% al 100%
79% o menos
NO SATISFACTORIO NO CUMPLE
puntos
EVALUADOR: CAPATAZ ING. ENCARGADO SSOMA

FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA
COMPROMISO DE CUMPLIM
PERSONALIZADO
AREA DE
NOMBRES CARGO TRABAJO 1 era SEMANA 2 da SEMA
item L M M J V S L M
18 19 20 21 22 23 25 26
1 Residente de Obra CG F2-CA

2 Ing. De Campo F1-CC F1-INSP F1-CF CG F1-CC
3 Ing . De Calidad F1-CA
4 Ing. De Calidad F1-CF F1-CF F2-CC F1-INSP F1-CF
5 Almacen De Obra F2-INSP F2-CC F1-CC F2-INSP
6 Topografo F1-CA F2-INSP F2-CA F1-CA F2-CA
7 Administracion de Obra F1-CF F1-INSP F2-CF
8 Prevencionista de Riesgo F1-CC F1-INSP
LEYENDA
FRENTE DESCRIPCION ELABORADO POR: REVISADO POR:
F1 FRENTE 1 SSOMA : RESIDENTE :
F2 FRENTE 2
CC Cuadrilla Carpinteros
CA Cuadrilla Albañiles
CF Cuadrilla Fierreros
INSP Reporte de Inspeccion
CG Charla Generales.
C Charla de 10 minutos
A Asistencia.
F Falta
SSOMA-ST-FOR-F38
MPROMISO DE CUMPLIMIENTO REV.00
PAG. 01 de 01
RSONALIZADO DEL MES DE ENERO

2 da SEMANA RESULTADOS DEL CUMPLIMIENTO
M J V S CHARLAS CUMPLIMIENTO Y RESULTADOS.
INSP 25%. CG 25%. ASISTENCIA 25%
27 28 29 30 10m. 25%. SUB TOTAL TOTAL ACUMULADO.
F2-CF 25 25 25 25 100 100

F1-CA 0 0
F2-CA 0 0
F1-CF F1-CC 0 0
F2-CC F1-CC 0 0
F2-INSP F2-CA F2-CA 0 0
F1-CF F1-INSP F1-CF 0 0
F2-CC F1-INSP 0 0
APROBADO POR:
GERENCIA DE PROYECTOS:
SSOMA-ST-RE-F03
REGISTRO DE NO CONFORMIDAD
Descripción de la No Conformidad / No Conformidad Potencial
Registrada por: (Función /Nombre) Fecha:

I. TRATAMIENTO DE LA NO CONFORMIDAD IDENTIFICADA EN UN PRODUCTO
Opciones de tratamiento: (a) Corregir el producto (b) Autorizar su uso con aprobación pertinente (c) Impedir su uso
Descripción de la acción:
Responsable de la acción: (Función /Nombre) Fecha:

Descripción de la verificación de la acción:
II. TRATAMIENTO DE LAS CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

Tipo de acción: Origen de la acción: Auditoría Externa Requisitos relacionados
Acción Correctiva Auditoría Interna
Acción Preventiva Iniciativa de mejora
Causas de la No Conformidad / No Conformidad Potencial
Acciones propuestas Responsable Fecha de cierre

Corrección inmediata Función / Nombre
Acción correctiva: Función / Nombre
Acción correctiva: Función / Nombre
Fecha de cierre general:

Seguimiento de las acciones propuestas
Fecha Auditor Resultado Nuevo plazo Responsable
Observaciones: Documentos adjuntos:

Revisado:
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:
Fecha: Fecha: Fecha:

SSOMA-ST-FOR-F39
INSPECCION DE ALMACEN DE SUSTANCIAS PELIGROSAS

OBRA: ÁREA :
EMPRESA:
¿Las sustancias peligrosas se acopian en un almacén de sustancias peligrosas?
¿Las sustancias peligrosas se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
¿El almacén de sustancias peligrosas se encuentra separado de las otros almacenes?
¿El almacén de sustancias peligrosas se encuentra señalizado?
¿El almacén de sustancias peligrosas, esta construido de acuerdo al estándar?
¿Existe un encargado del almacén?
¿Existe extintor en el almacén?
¿Existe un inventario del almacén de sustancias peligrosas?
¿Existe un medio de trasvasije para las sustancias peligrosas?
¿Los depósitos de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado?
¿Existe medio para contener derrames de sustancias peligrosas?
¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada una de las sustancias peligrosas
almacenadas?
¿La temperatura de almacenaje y condiciones atmósfericas son las adecuadas?
Otros:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
SSOMA-ST-FOR-F40
INSPECCION DE ALMACENES
Fecha de Inspección: Inspector:
PROCEDIMIENTO SI NO OBSERVACIONES
A. Se mantienen actualizados los

registros de las cantidades y tipo de
materiales y equipos que son
almacenados
B. Se disponen de copias de las hojas

MSDS en el almacén y dependiendo del
grado de peligrosidad se indicara el nivel
de riesgo y peligro de los productos
almacenados.
C. El área de almacenamiento cuenta con
aprobación de SSMA
D. El área de almacenamiento se
encuentra aislada del área de circulación
de personal de la empresa
E. el área de almacenamiento cuenta con

las siguientes características:
· Piso de placa de concreto
· Suficiente Luz
· Ventilación adecuada
· Acceso restringido
F. El almacenamiento de materiales
considera las restricciones de
almacenamiento de materiales juntos tal
como se describe en la Hoja MSDS
G. El almacenamiento de materiales
considera las restricciones de
almacenamiento de materiales juntos tal
como se describe en la Hoja MSDS
H. Se evita sobrecarga de estantes.
I. Los almacenes cuentan con equipos y

suministros de emergencias necesarios
(Extintores, sistema de comunicación y
primeros auxilios).
Índice de cumplimiento
Responsable Inspección Responsable Área Inspeccionada

SSOMA-ST-FOR-F41
INSPECCION DE DISPENSADOR DE AGUA POTABLE

OBRA:
EMPRESA:
UBICACIÓN: SECTOR:
N° DISPENSADOR:
CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA
1.0 CODIGO DE FALLAS
1.1 Letrero con leyenda Agua Potable
1.2 Llave exterior para evitar contaminación
1.3 Vasos desechables para un sólo uso
1.4 Basurero para botar vasos usados
1.5 Mantenimiento diario de dispensadores
1.6 Ubicación adecuada del dispensador
1.7 Persona responsable del dispensador
1.8 Plano de ubicación y distribución
1.9 Otros
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA

SSOMA-ST-FOR-F42
TARJETA DE CONTROL DEL ALMACEN DE ARTÍCULOS DE SEGURIDAD

OBRA: SECTOR DE TRABAJO:
NOMBRE DEL TRABAJADOR: SUPERVISOR:
DNI: V° B° EXPERTO SSOMA

CARGO:
ESPECIALIDAD:
CODIGO DE TRABAJADOR:
PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIÓN SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIÓN TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIÓN
DESCRIPCIÓN DEL ARTICULO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
ARNES DE SEGURIDAD NORMADO
C /ABSORBEDOR DE IMPACTO (2 COLA
MOSQUETON 3/4)
ARNES DE SEGURIDAD NORMADO
S/ABSORBEDOR DE IMPACTO (2 COLA
MOSQUETON 3/4)
BOTAS DE JEBE C/PUNTA DE ACERO
CAMISA DE SOLDADURA
CAPUCHA DE SOLDADURA
CARETA O PROTECTOR FACIAL
CARETA PARA SOLDADURAS
CASCO DE SEGURIDAD
CHALECO DE SEGURIDAD
ESCARPINES DE CUERO
GUANTES DE BADANA
GUANTES DE CUERO
GUANTES DE JEBE CORTOS
PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIÓN SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIÓN TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIÓN
DESCRIPCIÓN DEL ARTICULO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
GUANTES DE JEBE LARGOS
GUANTES DE LATEX NEOPRENO
GUANTES DE LATEX/LANA
GUANTES DE SOLDADOR
GUANTES DE SOLDADURA
GUANTES DIELECTRICOS
LENTES DE SEGURIDAD CLAROS
LENTES DE SEGURIDAD OSCUROS
LENTES DE SEGURIDAD SOBREMONTURA
MANDIL DE SOLDADURA
OREJERAS ADAPTABE AL CASCO
OVEROL O UNIFORME (PANTALON CAMISA)
PANTALON DE SOLDADURA
PROTECTOR AUDITIVO
RESPIRADOR DE DOBLE VÍA GASES
RESPIRADOR DE DOBLE VÍA POLVO
RESPIRADOR DE UNA VÍA
RODILLERAS
TAPON AUDITIVO
ZAPATOS DIELECTRICOS C/PUNTA DE
ACERO
ZAPATOS DIELECTRICOS S/PUNTA DE
ACERO
ZAPATOS PUNTA DE ACERO
ZAPATOS PUNTA Y PLANTA DE ACERO
TRAJE TYVECK
GUANTE ANTIVIBRATORIO
Código: SSOMA-MA-F-23
SSOMA-MA-FOR-F01 Versión: 0
Fecha: 5/15/2021
INSPECCION DE ACOPIO DE RESIDUOS
Razon social: DIMALEC SAC. Domicilio legal: Jr. El Laton 5684 Urb. Infantas-Los Olivos-Lima
Actividad economica: Electricidad, Energia N° R.U.C: 20492918173
N° de trabajadores en el centro de labores: 18

OBRA: MONTAJE DE UN BANCO DE ATR SUB ESTACION CAMPAS
UBICACIÓN: SAN RAMON-CHANCHAMAYO-JUNIN
FECHA HORA: AREA: BANCO DE ATR
TIPO DE INSPECCION PROGRAMADA NO PROGRAMADA
INSPECCION REALIZADA POR (Nombre y Cargo)
RESPONSABLE DEL AREA INSPECCIONADA (Nombre y Cargo)
INGENIERO: HUGO DE LA CRUZ ARAUJO SUPERVISOR HSQE
Infraestructura
piso SI NO techo SI NO divisiones SI NO señalización SI NO extintor SI NO
DISPOSICION DE RESIDUOS
Residuos sólidos NO PELIGROSOS generados
Orgánico SI NO Plástico SI NO metales SI NO Papel SI NO Otros:
Cartón SI NO Vidrio SI NO generales SI NO
Otros:
Residuos sólidos PELIGROSOS generados
Aceites usados SI NO Solventes SI NO Baterías y pilas SI NO Tintas y tinturas SI NO
Lubricantes SI NO biocontaminados SI NO trapos con hidrocarburo SI NO Removedores SI NO
cilindros de aceite SI NO limpiadores SI NO Pinturas SI NO Combustibles SI NO
Insecticidas, SI NO Lámparas de neón (tubos) SI NO
CILINDROS DE SEGREGACION
N° Capacidad del Cantidad Datos de la entidad Destino final de

DESCRIPCION
contenedores contenedor despachada que elimina residuos los residuos
Color amarillo metal B R M 1 0.25 m3 kg RESISOL PETRAMAS

Color plomo vidrio B R M 1 0.25 m3 kg RESISOL PETRAMAS
Color azul papel B R M 1 0.25 m3 kg RESISOL PETRAMAS
Color Blanco plastico B R M 1 0.25 m3 kg RESISOL PETRAMAS
Color marron organico B R M 1 0.25 m3 kg RESISOL PETRAMAS
Color negro generales B R M 1 0.25 m3 kg RESISOL PETRAMAS
Color Rojo peligrosos B R M 1 0.25 m3 kg RESISOL PETRAMAS
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA

SSOMA-MA-FOR-F02
INSPECCION DE CONTROL DE RUIDO

OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Se han realizado mediciones de ruido en las áreas de trabajo?
¿Se controla periódicamente las fuentes emisoras de ruido?
¿Los trabajadores cuentan con protección auditiva adecuada?
¿Los niveles de presión sonora se encuentran de acuerdo a la norma?
¿Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
¿Los vehículos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
¿Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?
¿Se encuentran señalizadas las áreas de trabajo con exposición a
ruido?
¿Se ha capacitado a los trabajadores sobre la protección auditiva?
Otros:
REALIZADO REVISADO Y APROBADO (Medio Ambiente)

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

STMA-ST-FOR-F43
INSPECCION DE CÓDIGO DE COLORES

OBRA:
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
¿Se implementa el código de colores en todos los siguientes elementos?

Equipos eléctricos
Equipos elevadores
Equipos control de incendio
Bombas y compresores
Sistemas de alarmas
Herramientas
Elementos auxiliares para el manejo de materiales
Elementos de izaje
¿Existe bandera u otro medio de publicación en almacén y lugares visibles?
¿Se retira el color del o los meses anteriores para no producir confusión en la
revisión?
¿El distintivo de revisión se implementa conforme a calendario preestablecido?

¿Conocen los trabajadores el significado del procedimiento de
mantenimientodel código de colores?
REALIZADO REVISADO Y
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA

COLORES
ÁREA
N.A Responsable ejecución Fecha
REVISADO Y APROBADO
FECHA FIRMA
SSOMA-MA-FOR-F03
INVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y COMBUSTIBLES EN CENTROS DE ALM

OBRA:
EMPRESA:
FICHA DE SEGURIDAD UBICACIÓN CENTRO DE

N° NOMBRE SUSTANCIA
CODIGO ALMACENAMIENTO
OBSERVACIONES:
REALIZADO REVISADO Y APRO

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

N CENTROS DE ALMACENAMIENTO
ÁREA
STOCK USO EN PROYECTO
REVISADO Y APROBADO
RMA FECHA
SSOMA-ST-FOR-F44
CARTA DE ACEPTACIÓN POSTULANTES BRIGADA DE EMERGENCIAS Rev. Fecha:
Página 1 de 1
Fecha:
Estimado Trabajador:
Sr.
Agradecidos por su interés de participar en este proceso de selección, le informamos que usted ha
sido seleccionado para formar parte de la Brigada de Emergencias de la Obra /
Oficina__________________________, para lo cual informaremos oficialmente la constitución de
esta a todos los trabajadores de la obra publicando los resultados de las postulaciones en los
paneles informativos respectivos.
Le solicitamos, por favor acercarse al Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio

Ambiente de la Obra / Departamento Central de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente,
para coordinar la realización de los cursos de capacitación correspondientes y realizar los trámites
administrativos para cerrar el proceso de postulación.
Residente de Obra / GG Supervisor SSOMA Obra / JSSOMA

SSOMA-ST-FOR-F45
FORMATO ESPECIFICIO PARA BLOQUEO

Información General
Fecha: Elaborado por
Localización del equipo: Nombre:
Área de trabajo: Posición:
Equipo, maquinaria o sistema
Ubicación del equipo, maquinaria o sistema
Secuencia de pasos para Bloqueo y Etiquetado

Paso 1: Identificar todas las fuentes de energía
Tipo y Ubicación del Dispositivo
Fuente de
de Aislamiento
Energía
Paso 2: Notificar a los demás (nombrar a todas las personas que deben ser notificadas antes de
detener el equipo o sistema)
Paso 3: Apagar o detener equipo o sistema (mencionar procedimiento normal para apagar o
Paso 4: Aislar equipo (mencionar procedimientos para aislar cada fuente de energía)
Paso 5: Bloqueo y Etiquetado (los procedimientos de control deben ser anotados como
Poner candados y etiquetas a cada dispositivo de bloqueo
Verificar que cada etiqueta indique el nombre de la persona autorizada y la fecha en que se aplicó el candado
Paso 6: Descargar o Bloquear energía almacenada (mencionar procedimiento para disipar e
Paso 7: Verificar aislamiento (mencionar procedimiento para puesta en marcha o, de lo cont

segurar la efectividad del bloqueo y etiquetado)
Paso 8: Realizar el servicio requerido.
Al realizar el servicio, evitar cualquier acto que pudiera reactivar el equipo
Paso 9: Desbloquear y retirar etiqueta

Retirar candados, etiquetas y dispositivos de bloqueo Retirar herramientas del área de trabajo
Colocar todas las guardas de equipos
Notificar a todas las personas implicadas acerca de la energización Asegurar que el área quede
despejada antes de reactivar el equipo

RA BLOQUEO
Elaborado por
ombre:
osición:
Método de Control
deben ser notificadas antes de apagar o
dimiento normal para apagar o detener)

uente de energía)
trol deben ser anotados como en el paso 1)
echa en que se aplicó el candado
r procedimiento para disipar energía almacenada)
uesta en marcha o, de lo contrario, para a

mientas del área de trabajo
Asegurar que el área quede

SSOMA-ST-FOR-F46
PERMISO ESPECIFICO PARA BLOQUEO
INSTALACIONES ELECTRICAS Se relaciona con el PDT Nº (Debe ser llenado por el Ejecutante)
1. Trabajo a ser efectuado en la instalación:
Ubicación / equipo / tarjeta-número: □ suministro de energía
□ suministro eléctrico suplementario □ monofásica (220 Voltios)
□ punto de conexión □ trifásica (440 Voltios)
□ interruptor / sub-estación / tablero de distribución... (vea la sección 3) □ otros
2. □ Prevención de Arranque Inadvertido (para

equipos con arranque eléctrico)
2.1 He verificado personalmente que el arranque eléctrico esta

impedido de activarse por medio de: (preferentemente en orden
descendente)
□ aislamiento del interruptor en posición de apagado (OFF) /

asegurar con candado el interruptor remoto
□ retiro de los fusibles
□ conmutador en apagado (OFF) circuito bloqueado
□ apagar (OFF) el interruptor / conmutador, retirar el enchufe

del tomacorriente
Señal de advertencia:
“CUIDADO: TRABAJO EN EJECUCIÓN. NO ENERGIZAR” deberá

ser puesta en el lugar de bloqueo.
- Este permiso es válido únicamente con la firma de un electricista

autorizado y acompañado del PDT General. -
Electricista Autorizado
Nombre Día / hora
Cargo
Firma
2.2 Una vez concluido el trabajo, el área ha quedado limpia y en

condiciones seguras. Se han retirado todas las herramientas y
equipos del frente de trabajo.
Aceptación del Permiso
Nombre Día / hora
Cargo
Firma
2.3 He verificado que el trabajo ha sido concluido. Se han

retirado los bloqueos y la señalización de prohibición. Se ha
restablecido el suministro eléctrico, quedando el equipo seguro
para su operación.
Nombre Día / hora
Cargo
Firma
Notas:
Marcar con (x) la casilla correspondiente (□ )

SOMA-ST-FOR-F46
ESPECIFICO PARA BLOQUEO
a con el PDT Nº (Debe ser llenado por el Ejecutante)
rgía
220 Voltios)
. (vea la sección 3) □ otros
3. □ Aislamiento Eléctrico
(para circuitos / sistemas eléctricos)
3.1 He verificado personalmente que el suministro eléctrico

primario del circuito / sistema esta impedido de activarse por
medio de: (preferentemente en orden descendente)
□ aislamiento del interruptor en posición de apagado (OFF) /

asegurar con candado el tablero del circuito eléctrico
□ retiro de los fusibles del suministro primario

□ apagar (OFF) el interruptor / conmutador, retirar el enchufe
del tomacorriente
Señal de advertencia:
“CUIDADO: TRABAJO EN EJECUCIÓN. NO ENERGIZAR” deberá

ser puesta en el lugar de bloqueo.
Este permiso es válido únicamente con la firma de un electricista

autorizado y acompañado del PDT General. -
Nombre Día / hora
Cargo
Firma
3.2 Una vez concluido el trabajo, el área ha quedado limpia y en

condiciones seguras. Se han retirado todas las herramientas y
equipos del frente de trabajo.
Aceptación del Permiso
Nombre Día / hora
Cargo
Firma
3.3 He verificado que el trabajo ha sido concluido. Se ha

restablecido el suministro eléctrico primario, quedando el
circuito / sistema seguro para su operación. Se ha retirado el
bloqueo y la señalización de advertencia.
Nombre Día / hora
Cargo
Firma
SSOMA-ST-FOR-F47
FORMATO PARA CONTROL DE BLOQUEO

Información General
Equipo, maquinaria o sistema: Ubicación:
¿Bloqueo y Etiquetado en grupo? Si la respuesta es afirmativa, identificar al líder delequip
Sí No
Si la respuesta es afirmativa, identificar al colaborador
encargado de asegurar la continuidad del trabajo:
¿Turno, o cambio de personal?
Sí No
Lista de personas autorizadas:
1 5
2 6
3 7
4 8
Antes de realizar el mantenimiento, notificar a las personas implicadas

Diagrama de instalaciones
Seguir metodología de parada de equipo o sistema estipulada en el procedimien

específico de bloqueo y etiquetado
Evaluación de la energía
Fuente Ubicación Medidas para bloquear
Seguir metodología de puesta en marcha señalada en
procedimiento específico de bloqueo y etiquetado
Aprobación
Nombre y firma de la persona que aprueba: Nombre y firma de la persona autorizada (líder:
Fecha y hora Fecha y hora

E BLOQUEO
es afirmativa, identificar al líder delequipo:
s afirmativa, identificar al colaborador

segurar la continuidad del trabajo:
s personas implicadas
estipulada en el procedimiento
Medidas de verificación
marcha señalada en
eo y etiquetado
de la persona autorizada (líder:

SSOMA-ST-FOR-F4
FORMATO PARA APROBACIÓN DE EQUIPOS DE PROTEC

CAFISAC
Tipo de EPP Código Proveedor
Nombre
Aprobado por
SSOMA-ST-FOR-F48
DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

1
Autorizado
Marca-Modelo Fecha
Sí No
Posición Firma
SSOMA-ST-FOR-F49
AVISO DE ACCIDENTE MORTAL AL MINISTERIO DE TRABAJO Y PROMOCIÓN DEL EMPLEO

SEÑOR SUBDIRECTOR DE INSPECCIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
RAZÓN SOCIAL
REPRESENTANTE
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DOMICILIO PRINCIPAL
RUC
TELÉFONOS
COMUNICA A USTED EL SIGUIENTE ACCIDENTE FATAL
DATOS GENERALES DE LA VÍCTIMA:
1. APELLIDOS Y NOMBRES
2. OCUPACIÓN
3. EDAD
4. TIEMPO DE SERVICIOS
5. FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE
6. LUGAR DEL ACCIDENTE
7. FORMA DEL ACCIDENTE (TABLA 3)
8. AGENTE CAUSANTE (TABLA 4)
9. CIRCUNSTANCIAS
NOTA: El empleador deberá comunicar al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo dentro de
las 24 horas de haber ocurrido el accidente mortal (Art 75 del Reglamento)
MOCIÓN DEL EMPLEO
RABAJO
TAL
Empleo dentro de
S
AVISO DE INCID
1 DATOS DE
Razón Social
Domicilio principal
RUC CIIU
2 DATOS DE LA EMPRESA USUA

Razón Social
Domicilio principal
RUC CIIU
3 DATOS DEL INC

Fecha (dd/mm/AA):
Hora:
Lugar del incidente peligroso

Tipo de Incidente peligroso
Circunstancias en que se produjo el incidente
Descripción del incidente
Testigo del
incidente
SSOMA-ST-FOR-F50
AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO

1 DATOS DEL EMPLEADOR
N°
Trabajadores Teléfono
DE LA EMPRESA USUARIA (DONDE SE EJECUTA LABORES)
N°
Trabajadores Teléfono
3 DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO

Turno: De: A:
DNI
Declaro que la información presentada en este documento es verdadera, sujetándome

a la verificación posterior de la misma
Fecha, Firma y Sello de Recepción

SSOMA-ST-FOR-F51
REPORTE FLASH ACCIDENTE/INCIDEN

Proyecto:
Empresa:
Clasificación:
Identificación del Ámbito Afectado
(según aplique)
Persona Involucrada:
AMBITO LABORAL
Datos del Accidente / Incidente

Fecha del Incidente: Hora:
Área / Lugar exacto del Accidente / Incidente:
Area:
Descripción breve de cómo ocurrió el accidente:
Acciones Preventivas/Correctivas Inmediatamente implementadas:

Accion preventiva:
Accion correctivas:
Parte del cuerpo lesionado:
Diagnostico Médico:
Evidencias tomadas (fotografías, videos u otro medio cuando sea posible).

OMA-ST-FOR-F51
RTE FLASH ACCIDENTE/INCIDENTE
Nombre:
Cargos / Ocupaciones:
Superior Inmediato:
Datos del Accidente / Incidente
Responsable de la actividad:
lementadas:
uando sea posible).

SSOMA-ST-FOR-F52
MANIFESTACION DEL TRABAJADOR

INFORME:
El siguiente informe es para dar cuenta de lo siguiente
Es todo cuanto tengo que informar
NOMBRES APELLIDOS Gerencia

D.N.I
TRABAJADOR
SSOMA-ST-FOR-F53
MATRIZ DE AVISO A LA AU
Categoría Tipo de Incidente
Seguridad y Salud
Ambiente
SSOMA-ST-FOR-F53
MATRIZ DE AVISO A LA AUTORIDAD

Aviso a Autoridad Competente Plazo de Aviso Formulario de Aviso
TARJETA DE INSPECCION SSOMA-ST-FOR-F54
OPERACIONAL Rev. 00 Fecha:
Página 1 de 1
Proyecto
Valido
Tipo de equipo
Codigo de identificacion
Propietario
Fecha de ingreso
Fecha de aprobacion
Supervisor SSOMA
Firma
TARJETA DE INSPECCION SSOMA-ST-FOR-F54

OPERACIONAL Rev. 0 Fecha:
Página 1 de 1
Proyecto
Valido
Tipo de equipo
Codigo de identificacion
Propietario
Fecha de ingreso
Fecha de aprobacion
Supervisor SSOMA
Firma
SSOMA-SP-FOR-54
Fecha: 01-
Rev. 02
07-2018
Página 1 de 1
¡ADVERTENCIA!
Tienen número secuencial correlativo
duplicado en parte y talón EQUIPO PELIGROSO
FUERA DE SERVICIO
Esta etiqueta solo puede ser retirada por personal
autorizado,
habiendo completado las reparaciones e inspecciones

para
confirm ar la condición segura de operatividad de este
equipo
La sección inferior Colocada por

está perforada para Fecha:
desglosar talón Hora:
Firma
¡ADVERTENCIA!
EQUIPO PELIGROSO
FUERA DE SERVICIO
Có d. ID equip
M o tivo parada
Co lo cada po r
Fecha:
Ho ra
Firma
N°00000001
Có d. ID equip:
M o tivo parada:
Llenar y entregar taló n a supervisor N°00000001

SSOMA-ST-FOR-56
INSPECCIÓN PRE-OPERACIONAL
TIPO DE VEHICULO Leyenda
Placa Marca S = Inspeccionado y funciona correctamente
Modelo Serie Motor R = Reparado o ajustado
Color Fecha Fabricación X = Necesita reevaluar y/o reparar
SOAT Fecha Vigencia Kilometraje N/A= No Aplica
Accesos S R X N/A Sistema de giro S R X N/A

Puertas Transmisión de giro, fugas de aceite
Manijas, seguros, escalones Barra de acoplamiento, enlace mecánico
Salida de Emergencia Cilindro de dirección hidráulica, fugas en manguera
Cabina S R X N/A Eje Delantero S R X N/A

Parabrisas, vidrios: certificados de seguridad Pines
Limpiaparabrisas Muelles/amortiguadores
Airbags piloto y copiloto Ganchos/perchas de resortes
Banda polarizada tapasol Pernos en U
Velocímetro
Tacómetro Frenos: S R X N/A
Indicadores de niveles Delanteros
Espejos retrovisores Traseros
Asientos, apoya cabezas en 4 asientos Tubos de freno (delanteros / traseros), fugas
Cinturones de seguridad Cilindro maestro de freno / fugas
Cintas reflectivas: posteriores / laterales Prueba de frenos a 15 km/h
Jaula anti-vuelco Freno de mano
Sistema Eléctrico S R X N/A Tanque de combustible S R X N/A

Luces delanteras: altas, bajas Fugas, tapa, juntas
Luces direccionales: delantera/posterior Soporte de montaje, correas, pernos
Luces neblineras
Luces traseras: de frenos / de retroceso
Claxon Líneas de combustible: S R X N/A
Alarma de retroceso Fugas
Cableado eléctrico seguro Conecciones, juntas
Batería S R X N/A Llantas: S R X N/A

Nivel: fugas de aceite Fugas Delanteras
de combustible Ventilador / Traseras
guardas / correas Gases de Aros, seguros, tuercas
escape anormales Llanta de repuesto
Silenciador de tubo de escape / fugas Gata, llave ruedas y medidor presión
Plancha protectora (guarda)
Seguridad y Medio Ambiente S R X N/A
Extintor, presión, fecha de carga
Radiador: S R X N/A Kit de derrames de emergencia: paños absorbentes para
Tapas: fugas, juntas hidrocarburos, bolsa plástica, guantes de jebe
Mangeras, abrazaderas, tuberías Caja herramientas: Guantes, llave boca, desarmador, alicate,
sierra, medidor de presión de llantas, precintos y sellador
Transmisión S R X N/A radiador
Fugas de aceite, ruidos Circulina
Embrague, regreso, ruidos Cable para recarga de batería (paso corriente
Equipo de remolque: Faja 4" o cable acero, grillete de 7/16" y
Eje Motor: S R X N/A cabestrante (winche eléctrico)
Juntas universales, rodajes 2 Cuñas
Diferencial: Fugas de aceite, ruidos Botiquín: agua oxigenada, alcohol, gazas (2 paquetes), 2 vendas
de 3", algodón, curitas, esparadrapo, tijera
Triángulo seguridad y 2 conos para tráfico
Linterna batería repuesto
Galonera combustible
Cadenas para llanta (solo para zonas de fango)
S : SI / R: Regular / X: NO / N/A: No aplica
Observaciones Categoria Fecha de Vencimiento

Nombre del Conductor Inspector Area de Equipos Conductor
Numero de Brevete: Firma Firma
Firma
Fecha Inspección
ANDAMIO
OPERATIVO
Nombre Sup. Firma Fecha Nombre Sup.

ESTE ANDAMIO SE
HA CONSTRUIDO E
CUMPLIENDO CON LAS
NORMAS Y ES SEGURO N
PARA TODO TRABAJO MANUAL
EST
ES
DES
NO LO MODIFIQUE PR
ANDAMIO AND
INOPERATIVO INOPE
|
Nombre Sup. Firma Fecha Nombre Sup.

LOS TRA
NO USE QUE LABO
ESTE ANDAMIO ESTE ANDA
TOMAR PR
NO SE ACERQUE ESPE
ESTE ANDAMIO SE
ESTA ARMANDO,
DESARMANDO O ES USAR ARNES
DEFECTUOSO
PROHIBIDO EL USO
ANDAMIO
INOPERATIVO
Firma Fecha
LOS TRABAJADORES
QUE LABOREN SOBRE
ESTE ANDAMIO DEBEN
TOMAR PRECAUSIONES
ESPECIALES
Y
AR ARNES DE SEGURIDAD
DECLARACIÓN DE RESIDUOS EN O
N° CORRELATIVO
OBRA:
NOMBRE DEL CENTRO GENERADOR:

DESTINATARIO:
CLASIFICACIÓN
NOMBRE DEL RESIDUO RM RV RPC RPL RO
OBSERVACIONES
NOMBRE DEL DESPACHADOR: FIRMA DEL DESPACH

TRANSPORTISTA
EMPRESA:
RUC EMPRESA TRANSPORTISTA:
OBSERVACIONES
NOMBRE DEL DESPACHADOR: FIRMA

RM: RESIDUOS METALICOS RV: RESIDUOS VIDRIO RPC: RESIDUOS PAPELES Y CARTONES RPL: RES
RG: RESIDUOS GENERALES RP: RESIDUOS PELIGROSOS RO: RESIDUOS ORGANICOS

SSOMA-MA-RE-F01
CIÓN DE RESIDUOS EN OBRA
REV 02 FECHA 01-07-18
DATOS DEL
DESTINATARIO
CANTIDAD UNIDAD
N CONTENEDOR DESPACHADA Kg.
NOMBRE DEL
DESTINATARIO:
N° de Capacidad del CANTIDAD

RG RP Contenedores Contenedor RECIBIDA
FIRMA DEL DESPACHADOR: FECHA:

TRANSPORTISTA
MARCA VEHICULO
PLACA DEL VEHICULO:
FIRMA DEL DESPACHADOR: FECHA:

S Y CARTONES RPL: RESIDUOS PLASTICOS
SSOMA-ST-FOR-58
INSPECCION DE ERGONOMIA EN LA OFICINA
REV 0 FECHA
OBRA: EMPRESA:
AREA: PUESTO DE TRABAJO:
NOMBRES Y APELLIDOS :
FECHA:
MOVIMIENTO REPETITIVO EN MIEMBRO SUPERIOR SI NO
1 Movimientos repetitivos de mano, brazo y hombro.
2 ¿Se realizan los movimientos repetitivos a una alta tasa de velocidad?
3 ¿Se puede hacer el trabajo con la muñeca en posición neutral?
4 ¿Puede hacerse el trabajo con el hombro y/o codo en posición neutral?
5 Cuenta con mouse pad ergonómico
6 Realiza pausas activas cada 50 minutos

MANIPULACION MANUAL DE MATERIALES O MOVIMIENTOS REPETITIVOS DE
LA ESPALDA SI NO
7 ¿Se trabaja con la columna doblada o ladeada?
8 Torciendo o estirando la espalda o todo el cuerpo.
9 Región cervical en flexión o extensión
10 Región lumbar en flexión o extensión

SENTADO SI NO
11 Está parado o sentado por largos períodos de tiempo.
12 ¿Tiene la opción el trabajador de estar parado o sentado?
13 La silla posee cinco ruedas o patas.
14 La silla cuenta con regulador de altura
15 La silla cuenta con acolchamiento
16 La silla cuenta con respaldo regulable

OJOS SI NO
17 ¿Usa el trabajador movimientos paralelos?

Las tareas requieren una variedad de distancias de trabajo que afectan el
18 enfoque visual
TERMINALES DE PANTALLA DE VIDEO SI NO
19 El monitor esta en ángulo recto con ventanas o luz natural.
20 Hay presencia de resplandor.
21 Los cables no representan peligro para tropezar.
22 El monitor se puede ajustar en relación con la línea visual.

OBSERVACIONES:

CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
SSOMA-ST-FOR-F59
INSPECCION DE CONCESIONARIA DE ALIMENTOS
REV 0 FECHA
AREAS EXTERNAS SI NO No A.
La limpieza en la zona exterior es apropiada?
Existencia de animales en zona perimetral (gatos, perros, etc.)
Los recipientes para residuos cumplen con el procedimiento correspondiente (identificados y con tapa)?
Están en condiciones de limpieza?
Se vacían con frecuencia?
Cuál es la disposición final de los residuos generados?
RECEPCION Y ALMACENAMIENTO DE MERCADERIAS SI NO No A.

Inspección de productos recepcionados (fecha de elaboración/ vencimiento; condiciones de embalaje)
La limpieza y manutención del área de recepción y almacenamiento de materias primas es óptima?
La limpieza y manutención de heladeras y cámaras frías es correcta?
La temperatura de heladeras y cámaras es igual o inferior a + 7° C ?
La temperatura de los freezers es igual o inferior a - 17° C?
Para el control de temperatura de los freezers, heladeras y cámaras se cuenta con termómetros en buen
estado de uso?
Los productos almacenados en heladeras, freezers y heladeras están protegidos con plástico?
Se coloca la mercadería cruda por debajo o separada de los alimentos cocidos?
Poseen identificación de fecha de elaboración y vencimiento los productos cocidos guardados bajo frío?
El vehículo destinado a transporte de mercaderías se encuentra habilitado para tal fin?
Se encuentra implementado el procedimiento PEPS (Primero Entra, Primero Sale)
ELABORACION Y MANIPULACION DE ALIMENTOS SI NO No A.

Es correcta la limpieza de las zonas asignadas a la elaboración de alimentos?
Se dispone de pileta destinada al lavado de vajilla exclusivamente?
Los alimentos y bebidas expuestos, están protegidos en vitrinas o cubiertos con campanas?
El aceite de fritura es trabajado a una temperatura inferior a 180° C y es cambiado frecuentemente?
La temperatura ambiente en el lugar de elaboración es inferior a 30°C, poseen forma de medirla?
Los métodos utilizados para descongelar alimentos son los adecuados?
Los alimentos ya elaborados se mantienen separados de las materias primas?
Se respeta el principio de que los alimentos procesados que necesiten refrigeración no permanezcan más
de 4 horas a temperatura ambiente?
Existe evidencia de análisis bromatológico de alimentos
AREAS DE ELABORACION DE ALIMENTOS SI NO No A.

Las mesadas son de acero inoxidable u otro material no absorvente ó impermeable?
Las aberturas y ventanas están adecuadamente cubiertas con telas metálicas para evitar la entrada de insectos?
Disponen de recipientes adecuados para basura con tapa y en condiciones de higiene y fácil acceso?
Los pisos son de materiales de facil lavado?
Los pisos poseen declives adecuados para eliminar la posibilidad de acumulación de agua?
Las paredes, techos y campanas son de facil limpieza y están en buenas condiciones de higiene?
El área de elaboración de alimentos se encuentra separada del área de recepción de materias primas?
EQUIPAMIENTO Y UTENSILLOS DE COCINA SI NO No A.

Las cortadoras de fiambre están limpias y las conexiones eléctricas son las adecuadas?
Las amasadoras están limpias y las conexiones eléctricas son las adecuadas?
Las batidoras y picadoras están limpias y sus conexiones eléctricas son las adecuadas?
La vajilla que se utiliza está en buen estado de limpieza y conservación?
Existe un buen estado de conservación y limpieza en hornos, cocinas y otros equipos utilizados?
Los materiales de cacerolas, ollas, sartenes y otros utensillos son los adecuados?
Las superficies de almacenamiento de utensillos de cocina están libres de grietas, no son porosas e inertes?
LAVATORIOS EN ZONAS DE ELABORACION SI NO No A.

Los cestos son vaciados frecuentemente?
Existe agua caliente?
Poseen jabón líquido para el lavado de manos?
Existen toallas de papel o aire caliente para el secado de manos?
Se verifica existencia de cartelería indicativa con relación a la exigencia de lavado y zanitización de manos?
HIGIENE DEL PERSONAL OCUPADO SI NO No A.
Los empleados utilizan cobertores de cabellos, limpios y adecuados para la tareas?
Utilizan barbijos limpios y adecuados?
Poseen libretas sanitarias actualizadas?
Cuando tienen lesiones o heridas en las manos se toman precauciones especiales?
En el área de elaboración presentan uñas cortas, aseadas y no utilizan adornos o esmaltes?
Para la elaboración y servicio utilizan guantes de látex?
SERVICIOS HIGIENICOS SI NO No A.
La ventilación es adecuada?
Disponen de agua caliente para el lavado de manos?
Poseen jabón líquido para el lavado de manos?
Disponen de toallas de papel u otro medio higiénico para el secado de manos?
El funcionamiento de retretes y grifos es normal?
Hay disponibilidad de papel higiénico?
Los cestos para desechos son vaciados con frecuencia?
Los pisos, paredes, puertas y sanitarios están en buenas condiciones y limpieza?
Se visualiza cartelería donde exista obligación de lavarse las manos?
Los sanitarios están localizados de forma tal de no tener contacto directo con la zona de elaboración?
VESTUARIOS PARA EL PERSONAL SI NO No A.

Los vestuarios se encuentran alejados del área de elaboración?
Poseen un sistema efectivo de cierre de puertas y ventanas?
Están en condiciones adecuadas de órden y limpieza?
Existen duchas con agua caliente?
La ventilación es adecuada?
No se almacenan alimentos dentro del recinto?
El olor de los vestuarios es normal, no siendo desagradable o fuerte?
HIGIENE Y CONTROL DE CALIDAD SI NO No A.

Existe evidencia que el personal que manipula alimentos haya recibido capacitación en buenas prácticas
de elaboración de alimentos?
El personal ingresante recibe capacitación de acuerdo a un programa pre establecido?
El agua utilizada para la elaboración de alimentos es de red sanitaria?
Se realizan análisis periódicos del agua utilizada, existen registros?
LIMPIEZA Y SANITIZACION SI NO No A.
Los productos de limpieza están identificados y se almacenan en lugares fuera del área de eleaboración
Los desagües y rejillas están en buenas condiciones y adecuadamente limpios?
Los paños de limpieza son desinfectados con lavandina o algún otro producto?
Los elementos de limpieza poseen un lugar destinado a su guarda (escobas, lampazos, secadores)?
AREA DE COMENSALES SI NO No A.
El ambiente se encuentra en adecuadas condiciones de limpieza (pisos, paredes)?
Se dispone de baños por sexo para el uso de los comensales?
Disponen de papel higiénico, toallas de papel, jabón líquido?
Los baños estan en buenas condiciones de limpieza y sanitización?
Funcionan adecuadamente?
El mobiliario se encuentra en adecuado estado de conservación y limpieza?
Los mozos poseen uniformes en adecuado estado de conservación y limpieza?
Utilizan guantes de látex y barbijo?
Presentan adecuado estado de higiene personal?
CONTROL DE PLAGAS SI NO No A.
Se llevan registros del control de plagas?
Existen electrocutores para insectos voladores estratégicamente localizados?
Se observa evidencia de inexistencia de insectos y roedores dentro de las instalaciones?
Se realizan controles de plagas y vectores?
La desinfección de instalaciones es realizada por personal entrenado?
El perímetro interno de las instalaciones se encuentra libre de animales domésticos?
Poseen veneno para roedores dentro de las instalaciones? Es colocado en recipientes aptos para tal fin?
No: No cumple con el ítem mencionado. No V: No es posible verificar si el item se cumple o no.
Sí: Cumple con el ítem mencionado. No A: No es aplicable dicho ítem al lugar monitoreado.
FIRMA DEL SUPERVISOR SSOMA:______________________________________

ACLARACION:________________________________________________________
LUGAR INSPECCIONADO:______________________________________________ FECHA:_____/____/____
SSOMA-ST-FOR-F59
FECHA
No V.
No V.
No V.
No V.
No V.
No V.
No V.
No V.
No V.
No V.
No V.
No V.
No V.
_____/____/____
SSOMA-ST-RE-F09
REGISTRO DE ACCIDENTES
N° REGISTRO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
CARBONELL FIGUERAS 20550488192 AV.PARDO Y ALIGA 699 OFI-201-SAN ISIDRO CONSTRUCCION 209
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
309 0 LA POSITIVA Y REASEGUROS S.A.A
DATOS DEL TRABAJADOR :
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD
TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA TURNO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M CONTRATO (Antes del accidente)
D/T/N PUESTO DE TRABAJO
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO FECHA DE REAPERTURA DE INVESTIGACION
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE DE LA INVESTIGACIÓN
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO DIA MES AÑO
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) Nº DÍAS DE DESCANSO Nº DE TRABAJADORES
MÉDICO AFECTADOS
ACCIDENTE PARCIAL
ACCIDENTE TOTAL PARCIAL TOTAL
INCAPACITANTE MORTAL PERMANENTE
LEVE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE
0 1
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso): DEDO 2
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO
MEDIDAS CORRECTIVAS
Completar en la fecha de ejecución
FECHA DE EJECUCIÓN propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
implementación de la medida correctiva
DÍA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
PREPARADO POR REVISADO POR APROBADO POR
NOMBRE:
FIRMA :
FECHA:14-03-2019 3/14/2019 3/14/2019
SSOMA-ST-RE-F10
REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
N° REGISTRO
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
AÑO DE RIESGO Y/O SERVICIOS
INICIO DE LA
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
N° TRABAJADORES
NO AFILIADOS AL NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR
SCTR
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO LÍNEAS DE
RIESGO PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS
AÑO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
N° TRABAJADORES
NO AFILIADOS AL NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR
SCTR
DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL
TIPO DE AGENTE N° ENFERMEDADES

QUE ORIGINÓ LA OCUPACIONALES PRESENTADAS EN N°
CADA MES POR TIPO DE AGENTE N° DE CAMBIOS DE
ENFERMEDAD NOMBRE DE LA PARTE DEL CUERPO O TRAB.
ÁREAS PUESTOS
OCUPACIONAL AÑO: ENFERMEDAD SISTEMA DEL AFECTA
GENERADOS DE
(VER TABLA OCUPACIONAL TRABAJADOR AFECTADO DOS
SER EL CASO
REFERENCIAL 1 ) E F M A MJ J A S O N D
Hoja2B1
TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
Manipulación inadecuada de
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 D1 Hostigamiento psicológico P1
carga
Diseño de puesto
Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 D2 Estrés laboral P2
inadecuado
Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3
Falta de comunicación y
Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 P4
entrenamiento.
Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5
Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7
Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8
Otros, indicar F9
DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador
antes de adquirir la enfermedad.
Hoja2B2
COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)
RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)
Hoja2B3
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE Completar en la fecha de ejecución

EJECUCIÓN propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
implementación de la medida correctiva
1.-
2.-
Hoja2B4

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
SSOMA-ST-RE-F11
REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
Nº REGISTRO:
TIPO DE
RAZÓN SOCIAL O Nº TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD
DENOMINACIÓN SOCIAL EN EL CENTRO LABORAL
ECONÓMICA
CAFISAC 20550488192 SAN ISIDRO, PARDO Y ALIAGA 699 CONSTRUCCION 15

TIPO DE
RAZÓN SOCIAL O Nº TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD
DENOMINACIÓN SOCIAL EN EL CENTRO LABORAL
ECONÓMICA
DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : Nº DNI/CE EDAD

GOMEZ AYALA EDWIN NESTOR 10180366 45
TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE SEXO TIPO DE EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA ANTIGÜEDAD TURNO
TRABAJO F/M CONTRATO PUESTO DE (Antes del suceso)
EN EL EMPLEO D/T/N
TRABAJO
ZONA VA OPERADOR 21 DIAS MES D OPERADOR 9 AÑOS 3 HORAS

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO NA INCIDENTE X
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS NA DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN
EN PRIMEROS AUXILIOS NA
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE (DE SER EL CASO)
AFECTADADOS NA
FECHA Y HORA EN QUE
OCURRIÓ FECHA DE INICIO DE LA
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
EL INCIDENTE PELIGROSO O INVESTIGACIÓN
INCIDENTE
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

Descripción
13 breve
12 de cómo
2021 ocurrió el accidente:
10:00 14 12 2021 ZONA VAS
Siendo las 10:00 am el operador Gomes Ayala se encontraba removiendo el escombro con el equipo de demolición, durante el traslado del escombro golpea una cañería de
DESCRIPCIÓN
agua superficial de 1”1/2 a nivel de piso terminado, la cual DEL INCIDENTE
produce un aniego en la zona, PELIGROSO
se procedió a O INCIDENTE
paralizar las actividades, se comunicó al área de mantenimiento de
APM, para el cierre de la válvula y posteríos a reparación de la tubería por el área de APM
Adjuntar:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.
Hoja3B1
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Cada empresa, entidad pública o privada puede adoptar el modelo de determinación de las causas que mejor se adapte a sus características.
Hoja3B2
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta,

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE el ESTADO de la implementación de la
RESPONSABLE
PARA ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA medida correctiva (realizada, pendiente, en
DÍA MES AÑO ejecución)
1.-
2.-
Hoja3B3

REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD SSOMA-ST-RE-F12
Y SALUD EN EL TRABAJO
N° REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR:
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO

ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
DENOMINACIÓN RUC (Dirección, distrito, departamento,
ECONÓMICA CENTRO LABORAL
SOCIAL provincia)
FECHA DE RESPONSABLE DEL RESPONSABLE DE

ÁREA INSPECCIONADA
LA INSPECCIÓN ÁREA INSPECCIONADA LA INSPECCIÓN
TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR
OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA
Hoja5B1
RESULTADO DE LA INSPECCIÓN
Indicar nombre completo del personal que participó en la inspección interna.
Hoja5B2
DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN
Hoja5B3
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Hoja5B4
ADJUNTAR :
- Lista de verificación de ser el caso.
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
SSOMA-ST-RE-F13
REGISTRO DE DATOS PARA REGISTRO DE
ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
N° REGISTRO:
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:

FECHA :
ACCID. SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL

N° ACCIDENTE ÁREA/ DE ÁREA/ Total N° Trabaj. N° INCIDENTES ÁREA/ ÁREA/
MES N° Índice de Índice de N° Trabajadores N° INCIDENTES
MORTAL SEDE TRABAJO SEDE ÁREA/ Horas N° dÍas Índice de N° Enf. ÁREA/ Tasa de Con PELIGROSOS SEDE SEDE
LEVE Accid. Trab. frecuenci accidenta- expuestos al
SEDE hombres perdidos gravedad Ocup. SEDE Incidencia Cáncer
Incap. a bilidad agente
trabajadas Profesional
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

SSOMA-ST-RE-F14
REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD
N° REGISTRO:
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL
DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADÍSTICOS

(COMPARAR CON LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO)
Hoja7B1
ANÁLISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES
Hoja7B2
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Hoja7B3
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
SSOMA-ST-RE-F15
N° REGISTRO:
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, Nº TRABAJADORES

RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) EN EL CENTRO LABORAL
CARBONELL FIGUERAS CONSTRUCCION DE EDIFICIOS

20550488192 AV. PARDO Y ALIAGA 699 - OF. 201
S.A.C COMPLETOS
MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA
PROTECCION COVID-19
NOMBRE(S) COMPLETOS DEL TRABAJADOR DNI:
FECHA DE
N° DESCRIPCION DEL EQUIPO CANT. FECHA DE ENTREGA FIRMA FIRMA
RENOVACIÓN
10
11
12
13
14
15
16

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
SSOMA-ST-RE-F15
N° REGISTRO:
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, Nº TRABAJADORES

RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) EN EL CENTRO LABORAL
CARBONELL FIGUERAS CONSTRUCCION DE EDIFICIOS

20550488192 AV. PARDO Y ALIAGA 699 - OF. 201
S.A.C COMPLETOS
MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA
NOMBRE(S) COMPLETOS DEL TRABAJADOR DNI:
FECHA DE
N° DESCRIPCION DEL EQUIPO CANT. FECHA DE ENTREGA FIRMA FIRMA
RENOVACIÓN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
REGISTRO DE AUDITORIA SSOMA-ST-RE-F16
N° REGISTRO
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA LABORAL
NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES) N° REGISTRO
Hoja10B1
FECHAS DE PROCESOS NOMBRE DE LOS RESPONSABLES

AUDITORÍA AUDITADOS DE LOS PROCESOS AUDITADOS
Hoja10B2
NÚMERO DE
INFORMACIÓN A ADJUNTAR
NO CONFORMIDADES
a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades, observaciones, entre otros, con la
respectiva firma del auditor o auditores.
b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan de acción contiene la descripción de las
causas que originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no conformidad, responsable de
implementación, fecha de ejecución, estado de la acción correctiva (Ver modelo de encabezados).
MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES
DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD
Hoja10B3
FECHA DE
EJECUCIÓN Completar en la fecha de
DESCRIPCIÓN DE NOMBRE DEL ejecución propuesta, el ESTADO de la
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE implementación de la medida correctiva
Hoja10B4

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
SSOMA-ST-RE-F17
REGISTRO DE MONITOREO
N° REGISTRO
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO Nº TRABAJADORES
ACTIVIDAD
DENOMINACIÓN RUC (Dirección, distrito, departamento, EN EL CENTRO
ECONÓMICA
SOCIAL provincia) LABORAL
DATOS DEL MONITOREO
INDICAR TIPO DE RIESGO

A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS,
ÁREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO
BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE
RIESGO DISERGONÓMICOS)
CUENTA CON PROGRAMA FRECUENCIA DE Nº TRABAJADORES

DE MONITOREO (SÍ/NO) MONITOREO EXPUESTOS EN EL CENTRO LABORAL
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)
Hoja4B1
RESULTADOS DEL MONITOREO
Hoja4B2
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS
Hoja4B3
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO
Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.
Hoja4B5
ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del
agente monitoreado, metodología empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
SSOMA
IDENTIFICACION DE PELIGR
PROYECTO:
N° UBICACIÓN ACTIVIDAD A REALIZAR PELIGROS RIESGOS
1
SSOMA-ST-FOR-F60
ENTIFICACION DE PELIGROS Y EVALUACION DE RIESGOS - IPER
ACTIVIDAD:
EVALUACIÓN DE RIESGOS
Nivel de Nivel de Nivel de
Nivel de control Nivel de Riesgo Control de Riesgos
Exposición Probabilidad consecuencia
Cumplimiento legal
LEY Nº 29783
D.S. 009-2005 CON
MODIFICACION DS-007
2007-MINTRA, Norma G-
050
LEY Nº 29783
D.S. 009-2005 CON
MODIFICACION DS-007
050
D.S. 009-2005 CON

MODIFICACION DS-007
050
LEY Nº 29783
D.S. 009-2005 CON
MODIFICACION DS-007
051
LEY Nº 29783
D.S. 009-2005 CON
MODIFICACION DS-007
051
LEY Nº 29783
D.S. 009-2005 CON
MODIFICACION DS-007
051
SSOMA-ST-FOR-F61
INSPECCION DE EQUIPOS ELECTRICOS
EMPRESA: FECHA:
PROYECTO: HORA:
UBICACIÓN: INSPECTOR:
CHECK LIST
TIPO DE HERRAMIENTAS OPERATIVIDAD DEL
N° MENEQUE CABLE EMPALME GUARDA INTERRUPTOR CARCASA MANIJA CINTA DEL MES
ELECTRICAS EQUIIPO
B/E M/E N/A B/E M/E N/A B/E M/E N/A B/E M/E N/A B/E M/E N/A B/E M/E N/A B/E M/E N/A B/E M/E N/A SI NO
MARCAR: √ EN EL CUADRO APROPIADO B/E - BUEN ESTADO, M/E - MAL ESTADO o N/A (NO APLICA)
OBSERVACIONES:
TECNICO ELECTRICISTA NOMBRE Y FIRMA SSOMA NOMBRE Y FIRMA DEL INGENIERO

SSOMA-ST-FOR-F62 Revisión: Rev 0
FORMATO DE INSPECCIÓN DE ORDEN Y LIMPIEZA

OBRA FECHA / /
CUADRILLA UBICACIÓN
ACTIVIDAD
INTEGRANTES DNI FIRMA OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES
1. ORDEN Y LIMPIEZA:
2.
3.
4.
5. MANEJO DE RESIDUOS
6.
7.
8. UTILIZACIÓN DE RECURSOS
9.
10.
11. CONDICIONES DE SEGURIDAD
12.
13.
14. INSTALACIÓN DE BARANDAS (SI CORRESPONDE)
15.
CAPATAZ/JEFE DE ING. RESPONSABLE /

RESPONSABLE SSOMA
GRUPO STAFF
CUMPLE
INDICADOR ASPECTO CONSIDERADO
SI NO N.A.
Orden y Limpieza Los pisos se encuentran limpios
Elementos regados o tirados
Las escaleras y vías de acceso y circulación se encuentran limpias, libres de objetos.
Espacios adecuados en el lugar de trabajo
Los obreros tienen buena presentación personal
Vías de circulación y/o evacuación sin obstáculos
Hay elementos que no pertenecen al área
Señalización de información y de prevención en cuanto al área y las vías de evacuación
La señalización existente está en buen estado y limpia
La información que contienen los avisos y carteleras, es legible y actualizada
Las áreas de almacenamiento se encuentran señalizadas
Los pasillos de circulación están señalizados
Manejo de Residuos Los recipientes existentes son suficientes
Los elementos y materiales en general almacenados se tienen identificados
Los lugares de acopio de materiales y almacenamiento se clasifican por tamaño, forma y peso
Los desechos están identificados y localizados
Los recipientes se encuentran pintados con el color correspondiente.
Los recipientes están identificados y debidamente señalizados
El personal hace selección y separación adecuada de los residuos
Se cumple con la frecuencia para llevar los recipientes al centro de acopio asignado
Condiciones de Seguridad Funcionamiento de las luminarias
Cables eléctricos canalizados
Sistema de ventilación se encuentra en buen estado
Extintores o equipos contra incendios con su respectiva señalización
Hay ruido
Los tomacorrientes están protegidos y con identificación de voltajes
El estado del equipo de protección personal
Ha recibido inducción para la utilización del equipo de protección personal
Se realiza inducción al puesto, por los jefes encargados
Pausas activas durante la jornada laboral
Mantenimiento preventivo a las herramientas de trabajo
En el puesto hay manual de procedimientos
Utilización de Recursos No existen equipos dañados
No existen fugas de agua
Los servicios higiénicos se encuentran limpios
Se dejan los equipos encendidos innecesariamente
Se dejan luces encendidas innecesariamente
Se reciclan los materiales y se les da buen uso.
AREA DE SEGURIDAD,SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE - NESTA
Formato
ACTA DE REUNION Documento ID SSOMA-FOR-63

Versión
: 00
Fecha
1. REVISIÓN DE ACUERDOS ANTERIORES

Comité SIG Comité SSOMA
Tema:
2. DESARROLLO DE LA REUNION
Lugar:
Dia:
ASISTENTES
INASISTENCIAS JUSTIFICADAS
AGENDA
Fecha
ACUERDOS DE LA REUNION Responsable
Plazo Revisión
PROXIMA REUNION
Fecha
ACUERDOS PENDIENTES DE REUNIONES PREVIAS Responsable
Plazo Revisión

Inspeccion de Rrss

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Inspeccion de Rrss

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

LISTA MAEST

REGISTRO DE ASISTENCIA A CHARLA

REGISTRO DE ASISTENCIA A CHARLA

Expositor Charla de 10 min.

Hora de inicio Capacitacion

Hora de término Charla Staff (General)

Duración Capacitación brigada

Cantidad de participantes: Comité de seguridad

Nº APELLIDOS Y NOMBRES Empresa DNI Firma

RESPONSABLE DEL REGISTRO

REGISTRO DE ASISTENCIA A CHARLA

Expositor Charla de 10 min.

Hora de inicio Capacitacion

Hora de término Charla Staff (General)

Duración Capacitación brigada

Cantidad de participantes: Comité de seguridad

Nº APELLIDOS Y NOMBRES Empresa DNI Firma

1 CHUQUIHUARANGA BRINGAS GERARDO AUGUSTO CAFISAC 42378949

2 CUEVAS CONTRERAS FRANZ HALBERT CAFISAC 46747898

3 FLORES OBREGON GUZMAN ALEJANDRO CAFISAC 9540092

4 FRANCIA ZARATE VICTOR HUGO CAFISAC 42181081

5 LY MENDOZA MOISES CAFISAC 10378748

6 MORALES VICENTE CHARLES RICHARD CAFISAC 40758647

7 LESCANO PEÑA NIELL ERASMO CAFISAC 75852108

RESPONSABLE DEL REGISTRO

REGISTRO DE ASISTENCIA A CHARLA

Expositor Charla de 10 min.

Hora de inicio Capacitacion

Hora de término Charla Staff (General)

Duración Capacitación brigada

Cantidad de participantes: Comité de seguridad

Nº APELLIDOS Y NOMBRES Empresa DNI Firma

1 ZEVALLOS ARRAZABAL PEDRO JEAN PIERRE CAFISAC 45951821

2 BAUTISTA TORRES WALTER AGUSTIN CAFISAC 41685554

3 BECERRA ZAMBRANO JOSE FRANCISCO CAFISAC 40390434

4 CORTEZ FIGUEROA GERONIMO YSIDORO CAFISAC 27048624

5 DAVILA MONTENEGRO ELMER VIRGILIO CAFISAC 10231200

6 FLORES OBREGON JULIO CESAR CAFISAC 9540247

7 FLORES SALAZAR RAUL CAFISAC 7763421

8 GALLARDO BERNALES JOSE LUIS CAFISAC 45533296

9 GALLARDO BERNALES JULIO MANUEL CAFISAC 43600427

10 GELDRES CIER JOSE CLODOMIRO CAFISAC 25850991

11 LIZARBE CARTAGENA EDGARD WILBER CAFISAC 40245714

12 MONGE POSTIGO JORGE LUIS CAFISAC 8881360

13 NOLBERTO FLORES JESUS CHARLES CAFISAC 43647088

14 PUCAMAYO HUACHACA DIONICIO CAFISAC 48112410

15 SANCHEZ VASQUEZ SEGUNDO ISRAEL CAFISAC 27418683

16 URDIALES AGUIRRE ALEX KADIR CAFISAC 41579003

17 VALDIVIA CHAVEZ JOSE EXALTACION CAFISAC 26637522

18 VILLANUEVA GALLARDO ABELARDO CAFISAC 72195732

RESPONSABLE DEL REGISTRO

INSPECCION DE LIMPIEZA Y DESINFECCION

REALIZADO POR: REVISADO Y APROBADO POR:

2 JUAN DE DIOS FLORIAN FIGUEROA 77704432

3 ADRIAN ARTURO RIVADENEYRA LEIVA 47273190

4 EDY MAICK ARRIBASPLATA VELASQUEZ 41060353

5 MIGUEL ANGEL PONCE CAGALLAZA 42406048

6 ROBERTO CARLOS TEZ VALDIVIA 10722125

7 LUIS ENRIQUE PLANSECIA SALDAÑA 18893202

8 FRANKLIN PEREZ SALDAÑA 42040182

9 RANDY SMITH RIOS PAREDES 48895125

10 JHONY RODRGUEZ RAMIREZ 47552129

11 WILMER ELIAS PONCE CAGALLAZA 45842953