DENGUE

Definición: Es una enfermedad viral, de carácter endémico-epidémico, transmitida por mosquitos

del género Aedes, principalmente por Aedes aegypti

El origen del término dengue viene de la frase de la lengua swahili "Kadinga pepo", que describe
esa enfermedad como provocada por un fantasma, la palabra swahili "dinga", del castellano
"dengue", trata de describir las molestias del paciente por las artralgias. El primer informe de
dengue aparece en una enciclopedia médica china de la Dinastía Jin (265-420) en la que se
asocia el vuelo de insectos con “agua venenosa”; Benjamín Rush describe el dengue como
"fiebre rompehuesos” en 1789. La enfermedad fue identificada y nombrada como tal en 1779.

Etiología
El virus del dengue pertenece al género Flavivirus dentro de la familia Flaviviridae. La partícula
viral del DENV tiene un diámetro de 40-60 nanómetros (nm). La parte externa del DENV está
formada por una nucleocápside esférica de 30 nm. . La nucleocápside recubre a la membrana
lipídica y esta a su vez rodea a la cápside viral, que protege al material genético del virus (ARN).

El complejo dengue lo constituyen cuatro serotipos virales serológicamente diferenciables

(Dengue 1, 2, 3 y 4) que comparten analogías estructurales y patogénicas, por lo que cualquiera
puede producir las formas graves de la enfermedad, aunque los serotipos 2 y 3 han estado
asociados a la mayor cantidad de casos graves y fallecidos. Son virus constituidos por partículas
esféricas de 40 a 50 nm de diámetro que constan de las proteínas estructurales de la envoltura
(E), membrana (M) y cápside (C), así como un genoma de acido ribonucleico (ARN), También
tienen otras proteínas no estructurales (NS): NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5-3. Los
virus del dengue pertenecen al género Flavivirus de la familia Flaviviridae (Gubler, 1998).

Epidemiologia
En el 2019 en la Región de las Américas se notificaron 3.139.335 casos de dengue (incidencia de
321,58 casos por 100.000 habitantes), incluidas 1.538 defunciones. Del total de casos notificados,
1.367.353 (43,6%) fueron confirmados por criterio de laboratorio y 28.169 (0,9%) fueron
clasificados como dengue grave. La tasa de letalidad fue 0,049%. El número de casos reportados
hasta la semana 52 de 2019 (3.139.335), es el mayor registrado en la historia de dengue en las
Américas, superando en 30% al número de casos reportados en el año epidémico 2015.

Aedes aegipty - ciclo vital

Etapas de la vida de los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus

Huevos
 Los huevos tienen aspecto de tierra negra.
 Los mosquitos hembra adultos ponen sus huevos en las paredes internas de recipientes
con agua, por encima de la línea a donde llega el agua.
 Los huevos se adhieren a las paredes del recipiente como si tuvieran pegamento. Pueden
sobrevivir secándose por hasta 8 meses. Los huevos de los mosquitos pueden incluso
sobrevivir un invierno en el sur de los Estados Unidos.
 Los mosquitos solo necesitan una pequeña cantidad de agua para poner sus huevos. Los
tazones, las tazas, las fuentes, las llantas, los barriles, los floreros y cualquier otro
recipiente que contenga agua son un “criadero” perfecto.

Larvas
 Las larvas viven en el agua. Salen de los huevos de los mosquitos. Esto ocurre cuando el
agua (de la lluvia o el sistema de riego) cubre los huevos.
 Las larvas se pueden ver en el agua. Son muy activas y con frecuencia se les conoce
como “gusanos”.

Pupas
 Las pupas (o crisálidas) viven en el agua. Un mosquito adulto sale de la pupa y se va
volando.

Adultos
 Los mosquitos adultos hembra pican a las personas y los animales. Los mosquitos
necesitan sangre para producir huevos.
 Después de alimentarse, los mosquitos hembra buscan fuentes de agua para poner los
huevos.
 Los Aedes aegypti y Aedes albopictus no vuelan distancias largas. En toda su vida, un
mosquito solo volará unas pocas cuadras de distancia.
 Los mosquitos Aedes aegypti prefieren vivir cerca de las personas a las que pican.
 Debido a que los Aedes albopictus pican a las personas y a los animales, pueden vivir
dentro de las casas o cerca de ellas y en bosques cercanos.
  Los mosquitos Ae. aegypti viven adentro y afuera de las casas, mientras que los mosquitos
Ae. albopictus afuera de las casas.

Toma aproximadamente 7 a 10 días para que un huevo se convierta en mosquito adulto.

https://www.cdc.gov/mosquitoes/es/about/life-cycles/aedes.html

¿Por qué es una enfermedad re-emergente a nivel mundial?

Existen los llamados factores macrodeterminantes para explicar este incremento del dengue a
escala mundial: de tipo climáticos – calentamiento global – y de tipo social, como el aumento de la
población mundial, la tendencia a la urbanización desordenada, los viajes internacionales y la
pobreza expresada en problemas de vivienda, educación, abasto de agua, recolección de
desechos sólidos y otros, así como la falta de programas nacionales e internacionales efectivos
contra esta enfermedad y su vector (Gubler, 2005). Actualmente el control del vector constituye la
única estrategia para la prevención del dengue.
Otros mosquitos también han demostrado su competencia vectorial, como el Aedes
albopictus llamado “el tigre asiático” que fue llevado a América hace dos décadas y
actualmente infecta varios países en Europa.

Fisiopatología

Cuando el virus es introducido en la piel, la primera célula diana es la célula dendrítica presente
en la epidermis, principalmente las células de Langerhans, que se activan y presentan el virus al
linfocito T. De igual manera, los virus que invadieron la sangre son identificados por los monocitos
y células endoteliales, que también cumplen la función presentadora. Los primeros linfocitos en
activarse son los CD4 y posteriormente los CD8, con liberación de citoquinas (Cardier et al.,
2005).

La respuesta inmunológica del huésped puede ser protectora (y conducir a la curación) o

patogénica expresada por una “disregulación” que se caracteriza por una producción excesiva de
citoquinas, así como cambio de la respuesta tipo TH1 a TH2 (Mabalirajan et al., 2005) e inversión
del índice CD4 / CD8.

El derrame excesivo de citoquinas produce un aumento de la permeabilidad vascular que se

traduce en una extravasación de plasma, que es la alteración fisiopatológica fundamental del
dengue, mediante la cual se escapa agua y proteínas hacia el espacio extravascular y se produce
la hemoconcentración y – a veces – choque hipovolémico (Basu, 2008).

La infección viral induce apoptosis de linfocitos T en los primeros días de la infección que de
acuerdo a su intensidad puede influir favorablemente en la desaparición del virus o puede
provocar la lisis de grandes cantidades de esas células y disminuir transitoriamente la
competencia inmunológica del paciente, así como provocar daños en otras células y tejidos del
huésped, tales como los endotelios, hepatocitos, miocardiocitos, neuronas, células tubulares
renales, y otras, lo cual podría explicar la afectación de muchos órganos durante esta infección
(Limonta et al., 2007). La trombocitopenia se produce por destrucción de plaquetas en sangre
periférica por un mecanismo inmuno-mediado. Los sangramientos durante el dengue no están en
relación directa con la intensidad de la trombocitopenia (Gomber et al., s. d.), pues se producen
por un conjunto de factores (Schexneider & Reedy, 2005). Las causas de los sangramientos en el
dengue son múltiples (Srichaikul & Nimmannitya, 2000) incluidos los vasculares y algunas
alteraciones de la coagulación por acción cruzada de algunos anticuerpos antivirales contra el
plasminógeno y otras proteínas, así como un disbalance entre los mecanismos de la coagulación
y los de la fibrinólisis.

Clasificación

Fiebre del dengue o dengue clásico

La infección asintomática y la fiebre indiferenciada son las manifestaciones más comunes del
virus del dengue y representa 50%- 80% de los casos. La enfermedad tiene un período de
incubación de dos a siete días, comienza de forma característica con fiebre de aparición brusca,
escalofríos, mialgias intensas que explican la denominación popular de “fiebre quebrantahuesos”.
Los pacientes pueden referir también artralgias, pero sin verdadera artritis detectable. La anorexia
es característica y puede haber náuseas e incluso vómitos. La cefalea es frecuente y en
ocasiones intensa y va acompañada de fotofobia y dolor retroorbitario. Los signos físicos son
mínimos y suelen reducirse a la inyección conjuntival y a los dolores con la palpación de los
músculos o del epigastrio. La duración de los síntomas es bastante variable, pero en general es
de dos a cinco días, con una evolución bifásica en algunos casos. El espectro de la enfermedad
varía desde las formas subclínicas hasta las causantes de incapacidad transitoria. Entre otros
hallazgos menos constantes se encuentra un exantema maculopapuloso. Puede haber epistaxis,
que no indica necesariamente una diátesis hemorrágica. Se sabe o se sospecha que algunas
veces se producen en unos pocos casos una meningitis aséptica. Aunque en algunos casos
pueden existir faringitis o signos radiológicos de infiltrados pulmonares, estos virus no son
patógenos respiratorios importantes. El diagnóstico diferencial comprende la leptospirosis
anictérica, las rickettsiosis y los primeros estadios de otros síndromes febriles en general. La
enfermedad acaba con una recuperación completa, aunque se han descrito algunos casos con
astenia y otros síntomas inespecíficos persistentes.

Dengue hemorrágico
Es el caso de fiebre del dengue más la tendencia hemorragípara, evidenciada por cualquiera de
las siguientes: a) Prueba de torniquete positiva, b) petequias, c) equimosis, d) sangrados a nivel
de las mucosas, e) hematemesis o melena, f) trombocitopenia igual o menor a 100,000 unidades
por microlitro y g) evidencia de escape de plasma secundario al aumento de la permeabilidad
capilar que se pone de manifiesto por parámetros laboratoriales o estudios de imagen (derrame
pleural o ascitis).
La fiebre del dengue hemorrágico es la manifestación más severa de la infección por el flavivirus
del dengue, donde las células del sistema mononuclear fagocítico y las células dendríticas son las
células blanco primordiales; así como las células de Langerhans localizadas en la piel son
permisivas para la infección y es probable que sean las células blanco en etapas muy tempranas
luego de la picadura del mosquito infectado. Los principales mecanismos fisiopatológicos del
dengue hemorrágico son: formación de anticuerpos antivíricos desprovistos de un papel protector:
inducida por la invasión previa de un serotipo heterólogo del virus del dengue, pero a pesar de
esto, se unen a la superficie del virión y tras su interacción, el receptor Fc (glicoproteína que se
encuentra en la superficie de algunas células que contribuyen a la función protectora del sistema
inmunológico como los macrófagos, neutrófilos, mastocitos, células naturales asesinas e inducen
a la fagocitosis o citotoxidad de los patógenos), dirigen a los virus del dengue hacia las células
blanco, originando una infección potenciada.
Manifestaciones Clínicas

La fase febril donde los pacientes desarrollan fiebre alta y repentina. Esta fase febril aguda dura
de 2 a 7 días y suele acompañarse de enrojecimiento facial, eritema, dolor corporal generalizado,
mialgias, artralgias, cefalea y dolor retro-ocular. Pueden presentarse manifestaciones
hemorrágicas menores, como petequias y equimosis en la piel. Los pacientes que mejoran
después de que baja la fiebre, se consideran casos de dengue sin signos de alarma. Además de
lo anterior se puede presentar deshidratación, la fiebre alta puede asociarse a trastornos
neurológicos, y convulsiones en los niños pequeños.

Otra fase es la crítica, se manifiesta cerca de la desaparición de la fiebre, cuando la temperatura

desciende a 37,5 grados centígrados o menos y se mantiene por debajo de este nivel, por lo
general, en los primeros 3 a 7 días de la enfermedad, puede aumentar la permeabilidad capilar
paralelamente con los niveles del hematocrito. Esto marca el comienzo de la fase crítica. Los
pacientes que empeoran con la caída de la fiebre y presentan signos de alarma, son casos de
dengue con signos de alarma. Algunos de los problemas que pueden presentarse en la fase
crítica: choque por la extravasación de plasma; hemorragias graves, compromiso serio de
órganos.

Una tercera fase es la recuperación, cuando el paciente sobrevive a la fase crítica (la cual no
excede las 48 a 72 horas), pasa a la fase de recuperación. Hay una mejoría del estado general,
se recupera el apetito, mejoran los síntomas gastrointestinales se estabiliza el estado
hemodinámico, y se incrementa la diuresis. Otras complicaciones en la fase de recuperación son:
hipervolemia (si la terapia intravenosa de fluidos ha sido excesiva o se ha extendido en este
período).

Complicaciones

Bradicardia en niños