UNIVERSIDAD DE ORIENTE

NÚCLEO ANZOATEGUI
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA
EPIDEMIOLOGIA GENERAL Y SANEAMIENTO AMBIENTAL

SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICO.

FIEBRE AMARILLA.

Docente: Autores:

Dra. Julitza Salazar. Acuña, Génesis.

Chams El Dein, Fátima.
Gonzalez, Jhoseiret.
Quintero, Melissa.
Ramos, Giselle.
Rodríguez, Josué.
Salazar, Mario.

Barcelona, diciembre 2019.

RESEÑA HISTORICA.

La fiebre amarilla ha sido causa de epidemias devastadoras en el

pasado. Probablemente fue transmitida por primera vez a los humanos
por otros primates en África oriental o central. De allí se propagó a
África occidental y en los siglos XVI o XVII saltó a América debido al
tráfico de esclavos. Como la enfermedad era endémica en África, las
poblaciones de ese continente habían desarrollado cierta inmunidad a
ella y solo les provocaban síntomas similares a los de la gripe. Por el
contrario, cuando la epidemia golpeaba a colonos europeos en África o
en América la mayoría moría.

La primera epidemia confirmada de fiebre amarilla en América

fue la de 1647 en Barbados. En el Caribe esta enfermedad tuvo
consecuencias geopolíticas importantes ya que diezmó muchos
ejércitos enviados desde Europa. Así, gran parte del triunfo de la
Revolución Haitiana de 1802 se debió a que más de la mitad de las
tropas francesas murió a causa de la enfermedad. Se produjeron
también epidemias en otras regiones, como Norteamérica —fue famosa
la de Filadelfia en 1793— y Europa, por ejemplo Barcelona en 1821.

Casi siempre afectaban a zonas urbanas con alta densidad de

población, debido al corto radio de acción del mosquito Aedes aegypti.

La transmisión de la fiebre amarilla fue un misterio para la

ciencia durante siglos hasta que en 1881 el cubano Carlos Finlay
descubrió el papel del mosquito Aedes. En 1901 la enfermedad fue
erradicada de La Habana y en pocos años se volvió rara en el Caribe.

Sin embargo, hoy las poblaciones no-vacunadas en muchas

naciones en desarrollo del África y Sudamérica continúan en gran
riesgo. La Organización Mundial de la Salud estima que la fiebre
amarilla afecta a unas 200 000 personas cada año y mata a 30.000 de
ellas, en poblaciones no-vacunadas.
ETIOLOGÍA.

El virus de la fiebre amarilla es el prototipo de la familia

Flaviviridae. Produce fiebre amarilla, una enfermedad aguda, febril,
transmitida por los mosquitos en regiones tropicales y subtropicales de
África y Sudamérica (Figura 1).

Los casos graves se caracterizan por disfunción hepática y renal

y hemorragia, con una elevada mortalidad.

Basándose en el análisis secuencial, se han identificado por lo

menos siete genotipos de virus de la fiebre amarilla, cinco en África y
dos en Sudamérica. Hay un solo serotipo.

El virus de la fiebre amarilla se multiplica en animales de muy

diferentes tipos y en los mosquitos y se cultiva en huevos embrionados,
cultivos de células de embrión de pollo y linajes celulares, incluidos los
de origen de simio, humano, cobayo y mosquito.

Figura 1. Distribuciones conocidas del Virus de la fiebre amarilla.

PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA.

El virus es introducido por un mosquito a través de la piel

donde se multiplica. Se disemina a ganglios linfáticos locales, hígado,
bazo, riñón, médula ósea y miocardio, donde puede persistir por días.
Está presente en la sangre en las primeras etapas de la infección.

Las lesiones de la fiebre amarilla se deben a la ubicación y la

propagación del virus en un órgano específico. Las infecciones pueden
producir lesiones necróticas en el hígado y el riñón.

También se presentan cambios degenerativos en bazo, ganglios

linfáticos y corazón. La infección grave se caracteriza por hemorragia y
choque. La lesión miocárdica por el virus puede contribuir al choque.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

El periodo de incubación es de tres a seis días. En el inicio

brusco, el paciente tiene fiebre, escalofríos, cefalea, mareos, mialgias y
dorsalgia (seguidos de náusea, vómito y bradicardia). Durante este
periodo inicial, que dura varios días, el paciente se encuentra virémico
y constituye una fuente de infección para los mosquitos.

La mayor parte de los pacientes se recuperan en esta etapa, pero

en casi 15% de los casos la enfermedad evoluciona a una forma más
grave caracterizada por fiebre, ictericia, insuficiencia renal y
manifestaciones hemorrágicas. El vómito puede ser negro con sangre
alterada. Cuando la enfermedad evoluciona a la etapa grave
(insuficiencia hepatorrenal), la tasa de mortalidad es elevada (20% o
más), sobre todo en los pequeños y en los ancianos. Ocurre el deceso en
el día siete a 10 de la enfermedad. La encefalitis es infrecuente.

Por otra parte, la infección puede ser tan leve que pasa
inadvertida. Sea cual sea la gravedad, no hay secuelas; los pacientes
mueren o se restablecen del todo.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO.

A. Detección o aislamiento del virus.

Se puede identificar el antígeno o el ácido nucleico del virus en

especímenes de tejido utilizando inmunohistoquímica, la captación del
antígeno mediante ELISA o la prueba de reacción en cadena de la
polimerasa. El virus puede aislarse de la sangre los primeros cuatro días
después del inicio o de tejido en el estudio forense mediante la
inoculación intracerebral de ratones o con el empleo de linajes de
células.

B. Serología.

Los anticuerpos IgM aparecen durante la primera semana de la

enfermedad. La detección de anticuerpo IgM mediante la captura de
ELISA en una sola muestra proporciona un diagnóstico presuntivo y se
confirma por un incremento del cuádruplo o más en los títulos de
anticuerpo neutralizante entre muestras de suero obtenidos en la fase
aguda y la fase de convalecencia. Los métodos serológicos más
antiguos, como HI, en gran parte se han reemplazado con
enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA).

Los anticuerpos inhibidores de la hemaglutinación específicos

aparecen primero, seguidos rápidamente de anticuerpos contra otros
flavivirus.

INMUNIDAD.

Los anticuerpos neutralizantes aparecen alrededor de una

semana de avanzada la enfermedad y son causa de la eliminación del
virus. Los anticuerpos neutralizantes persisten de por vida y
proporcionan una protección completa contra la enfermedad.

La demostración de anticuerpos neutralizantes es la única prueba útil de

la inmunidad contra la fiebre amarilla.
EPIDEMIOLOGÍA.

Se reconocen dos ciclos epidemiológicos importantes de

transmisión de la fiebre amarilla; a saber: 1) fiebre amarilla urbana y 2)
fiebre amarilla de la selva (Figura 2). La fiebre amarilla urbana
conlleva la transmisión interpersonal por mosquitos Aedes domésticos.
En el hemisferio occidental y en África Occidental, esta especie es
principalmente Aedes aegypti, que se reproduce en las acumulaciones
de agua que acompañan a los asentamientos humanos. En zonas donde
se ha eliminado o abolido A. aegypti, ha desaparecido la fiebre amarilla
urbana.

Figura 2. Ciclos de transmisión del virus de la fiebre amarilla. Este virus tiene ciclos
de mantenimiento enzoóticos en los que intervienen vectores Aedes y primates no
humanos. La transmisión selvática se dispersa por toda la distribución geográfica del
virus. En los países tropicales de América, los casos de fiebre amarilla en seres
humanos se derivan del contacto con los vectores mosquitos de la selva y no se han
observado casos de fiebre amarilla urbana (transmitidos por Aedes aegypti) durante
más de 50 años. En África, los vectores selváticos intervienen en la transmisión del
virus entre monos y entre seres humanos, y hay una participación frecuente de Aedes
aegypti en las regiones urbanas y en las regiones secas de la sabana.
 La fiebre amarilla de la selva es principalmente una enfermedad
de los simios. En Sudamérica y África, es transmitida de simios a
simios por mosquitos arbóreos (es decir, Haemagogus, Aedes) que
habitan el bosque húmedo. La infección en los animales puede ser
grave o no manifiesta. El virus se multiplica en mosquitos, los cuales
permanecen infectantes de por vida. Las personas que realizan
actividades de tala de árboles de la selva suelen entrar en contacto con
estos mosquitos y se infectan.

La fiebre amarilla no ha invadido Asia, aun cuando el vector A.

aegypti tiene una amplia distribución ahí.

La fiebre amarilla sigue infectando y destruyendo a millares de

personas en todo el mundo en vista de que no han logrado inmunizarse.
Se estima que cada año la fiebre amarilla afecta a 200.000 personas, de
las cuales fallecen unas 30.000. La mayor parte de los brotes
epidémicos (aproximadamente 90%) ocurren en África. Las epidemias
suelen presentarse en una zona de emergencia típica para la fiebre
amarilla: sabanas húmedas y semihúmedas adjuntas a la selva lluviosa
donde se mantiene el ciclo selvático en una población de simios
extensa. Durante las epidemias en África, el cociente de infección:
casos fluctúa de 20:1 a 2:1. Todos los grupos de edad son susceptibles.

La fiebre amarilla en los países americanos presenta

características epidemiológicas que son características de su ciclo
selvático. Casi todos los casos ocurren en varones de 15 a 45 años de
edad y que realizan actividades agrícolas o en los bosques.
TRATAMIENTO, PREVENCION Y CONTROL.

No se dispone de ninguna farmacoterapia antiviral.

Los programas enérgicos de abatimiento del mosquito

prácticamente han eliminado la fiebre amarilla urbana en gran parte de
Sudamérica; sin embargo, el control de vectores es impráctico en
muchos lugares de África. El último brote de fiebre amarilla notificado
en Estados Unidos tuvo lugar en 1905. No obstante, con la velocidad de
los viajes aéreos modernos, existe la amenaza de un brote de fiebre
amarilla siempre que está presente A. aegypti.

Casi todos los países insisten en el control apropiado de los

mosquitos en los aeroplanos así como en la vacunación de todas las
personas por lo menos 10 días antes de la llegada a una zona endémica
o de la salida de la misma.

La cepa 17D del virus de la fiebre amarilla es una vacuna

excelente de virus vivos atenuados. Durante el paso serial de una cepa
pantrópica del virus de la fiebre amarilla a través de cultivos de tejido,
se aisló la cepa 17D relativamente avirulenta. Esta cepa perdió su
capacidad para provocar enfermedad viscerotrópica o neurotrópica y se
ha utilizado como una vacuna durante más de 70 años.

Se ha determinado la secuencia de la cepa Asibi virulenta del

virus de la fiebre amarilla y se ha comparado con la de la cepa de la
vacuna 17D, derivada de la misma. Estas dos cepas están separadas por
más de 240 pases. Los dos genomas de ARN (10 862 nucleótidos de
longitud) difieren en 68 posiciones de nucleótido, lo que da por
resultado un total de diferencias de 32 aminoácidos.

La vacuna se prepara en huevos y se dispensa en un polvo

desecado. Es un virus vivo y se debe mantener frío. Una sola dosis
produce una buena respuesta de anticuerpo en más de 95% de las
personas vacunadas que persiste por lo menos durante 30 años.
Después de la vacunación, el virus se multiplica y puede aislarse de la
sangre antes que aparezcan anticuerpos.
 La vacunación está contraindicada en los lactantes menores de
nueve meses de edad, durante el embarazo, y en personas con alergias
al huevo o alteraciones de los sistemas inmunitarios (por ejemplo,
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, cáncer,
trasplante de órgano).

La vacuna 17D es tolerable. Se han administrado más de 400

millones de dosis de vacuna de la fiebre amarilla y las reacciones
adversas graves son en extremo infrecuentes. Han ocurrido casi dos
docenas de casos en todo el mundo de enfermedad neurotrópica
relacionada con la vacuna (encefalitis posvacunal), la mayor parte de
los cuales ocurrieron en lactantes. En el año 2000 se describió un
síndrome grave denominado enfermedad viscerotrópica relacionada
con la vacuna de la fiebre amarilla.

En todo el mundo se han notificado menos de 20 casos de

insuficiencia orgánica múltiple en receptores de la vacuna.

La vacunación es la medida preventiva más eficaz contra la

fiebre amarilla, una infección potencialmente grave con una elevada
tasa de mortalidad para la cual no se dispone de ningún tratamiento
específico.