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-Cohen, H., Natella, G.

; 2013, La Desmanicomialización: Crónica de la Reforma del


Sistema de Salud Mental en Rio Negro. Buenos Aires: Lugar editorial,

Del capítulo Metodologías estrategias y nuevas prácticas. La clínica de la


Desmanicomialización. (pp 189-357).

3. Internación de personas con sufrimiento mental en los hospitales


generales. (pp221-241)

Una internación, aun en un hospital general, siempre es un corte en la cotidianidad, que


separa, aísla del entorno habitual. No obstante, al ser el hospital general un dispositivo
abierto, transitado por el colectivo social, que se rige por normas generales para todos los
usuarios que asiste, permite disminuir el estigma y descentralizar la locura del espacio cerrado
manicomial, del “centro especializado” y del “especialista”. Características que definen al
hospital general como una estructura comunitaria.

En el proceso de desmanicomialización, la internación fue considerada el último recurso


empleado en el abordaje de la crisis, por el riesgo de desinsertar a la persona de su medio,
alejarla de sus lazos familiares y sociales, su casa, su trabajo y de sus referencias vitales
cotidianas. Sin embargo, fue un instrumento utilizado y recomendado cuando la estrategia
terapéutica lo requería, ya sea en situaciones de crisis de extrema gravedad y sin contención
sociofamiliar o cuando la existencia de comorbilidad hacía recomendable la internación.

Como ya se dijo, se observó que el trabajo de un mismo equipo en forma simultánea en los
diferentes niveles de prevención de la salud disminuía las recidivas de las crisis y ayudaba a
disminuir, cuando no a evitar, internaciones. Cuando se asistía una crisis, por ejemplo, se
trabajaba en simultáneo sobre la preservación y el apoyo del vínculo familiar para que la
persona tuviera la opción de atravesar ese momento en el domicilio junto a su familia, sin ser
internada en el hospital.

Cuando era posible, se instrumentaban internaciones domiciliarias, si se reunían los requisitos


básicos para llevarlas a cabo1. Cuando era estrictamente necesario internar en el hospital
general –en ocasiones, para organizar un proyecto que permitiera la inserción social de la
persona–, se promovían internaciones breves en las salas de clínica general o de otras
especialidades. Esto estaba mediado al no contar –en general– con un número fijo de camas,
sino que se ocupaban las requeridas según la demanda, atendidas con el correspondiente
personal de enfermería de las salas de clínica médica, con la excepción de algún hospital que
tuviera personal de enfermería propio para salud mental.

A manera de reafirmación: la apertura de camas de salud mental en los hospitales generales


fue una alternativa prioritaria para atender a las personas con trastornos mentales severos en
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su localidad y una garantía del corte de la boca de entrada al sistema manicomial. Lograr este
objetivo fue una de las tareas más complejas de la desmanicomialización, ya que determinaba
la necesidad de inclusión de componentes políticos, técnicos, administrativos, de capacitación,

1 . Véase en este capítulo “La visita domiciliaria (atención y/o internación)”, p. 260.
educativos, de sensibilización, que permitieran la apertura que significó incluir “la locura” en el
espacio general de salud.

Ya se ha mencionado que la cultura manicomial atravesaba todos los estamentos de la


comunidad: el personal de salud y salud mental, las autoridades, la población en general y los
propios familiares. Esta configuración implicaba la necesidad de involucrar a todos estos
sectores, y de mostrar que existían otras formas de atención con mejores resultados que la
internación manicomial. El hospital general fue el pilar sobre el que se pudo demostrar esta
hipótesis y comenzar así a disolver las resistencias; fue sinónimo de abordar el
desconocimiento, los prejuicios y miedos que llevan a la discriminación y al estigma.

Criterios de internación

Considerar la internación como último recurso dado el carácter restrictivo que le confiere el
derecho, y así la Ley 2.440, no significa que no represente un instrumento terapéutico
primordial, que en oportunidades resulta la única y primera alternativa para preservar la salud
y la vida de la persona.

Último recurso, en el sentido de que no se hallaron otros métodos que garanticen este
cuidado; métodos que tienen que ser conocidos y ofertados por el equipo de salud y por
quienes intervengan en la crisis.

Agotar esos recursos previos a la internación hospitalaria implica haber descartado la


posibilidad de que la persona curse su crisis en forma ambulatoria con el acompañamiento
vincular y los abordajes psicosociales, psicoterapéuticos y psicofarmacológicos
correspondientes, pero que también se haya descartado la alternativa de la internación
domiciliaria; una estrategia menos restrictiva que la internación hospitalaria. La utilización de
estas metodologías –ambulatoria y domiciliaria– no estaba directa y necesariamente vinculada
a una menor severidad del diagnóstico y de las manifestaciones sintomatológicas.

Tenía –y tiene– una estrecha relación con la existencia de equipos que proporcionen atención
domiciliaria y de una red de apoyo social y familiar sólida que permita garantizar la estrategia
terapéutica particularizada para cada persona.

Un ejemplo de lo mencionado con anterioridad: los recursos deben adaptarse al paciente y no


el paciente a ellos; el diagnóstico pasa a ser un elemento absolutamente relativo en relación
con los recursos.

Desde la misma lógica, los criterios de internación hospitalaria no se basan exclusivamente


en la severidad del diagnóstico o de los síntomas presentes. Más bien en un conjunto de
factores que, al asociarse, construyen un trastorno que reviste mayor severidad, y que
cada factor por separado podría no haber producido. Es justamente esta intercurrencia de
factores lo que define el criterio de la internación hospitalaria; por ejemplo, severidad de
los síntomas más ausencia de red de apoyo familiar y social, unido a falta de respuesta al
tratamiento.

A manera de síntesis:
• La internación es considerada un recurso dentro de la estrategia terapéutica cuando otros
métodos menos restrictivos (ambulatorio/ domiciliario) se hayan intentado sin éxito, o no
fueran posibles, o no fueran procedentes; por ejemplo, en caso de riesgo de vida.
• Debe ser de carácter transitorio, lo mas breve posible.
• Tiene como objeto cuidar y promocionar a la persona y a su vez favorecer la reorganización
de los aspectos de su vida que se hayan visto gravemente comprometidos por la crisis.
• Está indicada cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que otras medidas de abordaje
ambulatorio o domiciliario, y cuando brinde cuidados y atención que no estén garantizados
por fuera de la institución al momento de la evaluación.
• El criterio de internación debe considerar al menos tres variables:
a) Manifestaciones sintomáticas. El tipo de manifestaciones, síntomas y signos que presenta
la persona no es una variable que por sí misma indica la internación.
b) Respuesta a las intervenciones y adherencia al tratamiento.
c) Grado y características de la red social de apoyo con la que cuenta la persona. La
presencia o ausencia de esta red se considera un atenuante o agravante del cuadro.
La presencia de familiares y vínculos continentes no es automáticamente un motivo para
desaconsejar la internación.

• Es el interjuego de factores protectores y factores de riesgo el que determinará la indicación

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de internar.
El hospital general

El hospital general fue el principal eje institucional del proceso de transformación rionegrino,
en torno al cual se instrumentó otro modelo de organización de la atención y las nuevas
prácticas. Constituyó el espacio donde se instalaron los equipos de salud mental para desde allí
desarrollar una diversidad de acciones de salud comunitaria. Encarnó los postulados de
apertura, intersectorialidad y participación de otros grupos que no pertenecían al área de
salud mental. A su vez produjo conflictos, dilemas y restricciones.

La decisión de abrir camas en el hospital general público fue motivada por una diversidad de
factores: producía una disminución del estigma; incluía la enfermedad mental como otro
problema de salud humano. No era lo mismo para el paciente estar internado en un
manicomio que en un lugar al que se recurría habitualmente ante cualquier problema de
salud. Por otra parte, para la familia no era tan traumático ni vergonzante tener a su pariente
internado, y el antecedente de la internación en el hospital general disminuía la discriminación
del entorno.

Por eso se habilitó la internación sin criterios de admisión restrictivos ni selectivos a personas
con sufrimiento mental severo, referidos a: cronicidad, deterioro, abandono, elevado número
de episodios agudos previos (brotes).
Estos criterios habitualmente producían el rechazo a la persona en crisis, quien no “aplicaba”
para ser internada en los hospitales generales del país que disponían de internación, sino que
eran derivadas al hospital psiquiátrico como única instancia de internación para su
tratamiento. Estos criterios funcionaban como una selección de la demanda: “se elegía lo que
se atendía”.
Justamente la ausencia de estos criterios restrictivos de selección y la admisión de los pacientes
en su totalidad significaron el gran desafío de incluirlos, atenderlos e internarlos en el hospital
general, y ello devino en el cierre del hospital psiquiátrico.

Ya se comentó en capítulos anteriores que la elección del hospital general como base
estructural de la transformación del sistema de salud mental fue inicialmente por necesidad
(déficit de recursos), aunque más tarde fue una decisión ratificada y reivindicada por la mayor
parte de los trabajadores del sistema.

Esta valorización se fundamenta en que durante los primeros años de tra-


bajo se observó que la internación en los hospitales generales, comparativa con la internación
en el hospital psiquiátrico, producía cambios positivos significativos desde perspectivas
clínicas, éticas y culturales. Por ejemplo:

• Disminución del tiempo promedio de estadía de los usuarios2;


• mejor evolución y disminución de la frecuencia de recaídas;
• recuperación y/o creación de nuevos lazos afectivos y sociales (mayor integración social);
• disminución del miedo y rechazo a las personas con sufrimiento mental;
• modificación gradual de la cultura manicomial debido a la existencia de una alternativa,
de otro espacio diferente del manicomio como organizador del sistema.

Pero, como ya se manifestó en un principio, fueron aspectos administrativos y de índole


económica los que determinaron y desencadenaron esta decisión, tales como la carencia de
recursos humanos y materiales destinados a salud mental fuera del hospital psiquiátrico de
Allen.

La carencia de espacios físicos propios para salud mental condujo a la utilización de los
recursos disponibles en la comunidad, como por ejemplo los hospitales generales. El obstáculo
inicial que constituía esta falta de recursos se convirtió así en un facilitador para construir y
activar la trama interinstitucional e intersectorial. La debilidad del comienzo se capitalizó
posteriormente como una fortaleza de la reforma rionegrina; un “enfoque de oportunidad”
que permitió abrirse a toda la riqueza de recursos comunitarios. De igual modo se concretó la
incorporación de los recursos humanos no convencionales; operadores de salud mental y
personas que padecían por el uso nocivo de alcohol y se hallaban en recuperación.

El sistema de salud rionegrino establecía que los hospitales generales tenían a su cargo la salud
de la población de un territorio determinado (hospital de área programa), por lo que debe
considerarse que en la mayoría de las localidades existía un único hospital general público
como estructura de complejidad. Estas instituciones eran reconocidas históricamente por la
comunidad y sentidas como propias, ya que representaban un proveedor natural de salud y de
alivio del malestar, con acceso público y gratuito.
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Algunas ventajas observadas para la internación en los hospitales generales

1. La inclusión de la persona con sufrimiento mental en el espacio general de la salud


pública, sin aislarla, disminuye el estigma al disminuir los prejuicios sobre su estado y
sus posibilidades relacionales.
2. La permanencia del usuario en su localidad, en un medio que conoce.

2 . Véanse las estadísticas sobre crisis asistidas con internación y promedio de días de internación en el Anexo, p. 403.
3. Se favorece la adecuada atención de la comorbilidad.
4. La cercanía a las redes de apoyo natural.
5. La posibilidad de acompañar a la familia, involucrarla y comprometerla en el cuidado y
seguimiento posterior.
6. La facilitación de la promoción de la familia como recurso terapéutico y su organización
en asociaciones.
7. El acompañamiento de amigos, vecinos y compañeros que visitan y pueden colaborar
durante la crisis y la rehabilitación (se ha observado una mayor frecuencia de visita en el
hospital general que en el hospital psiquiátrico de la ciudad de Allen).
8. La generación de vínculos de solidaridad entre los acompañantes y familiares del
usuario y otros pacientes de la sala que están solos. Existen variados ejemplos de estos
intercambios solidarios.
9. La promoción de la pronta vuelta a su hogar, favoreciendo salidas periódicas y
reaproximaciones graduales a su medio. Los períodos de internación que se requieren
en el hospital son por lo general breves, favoreciendo que el tratamiento se continúe y
se prolongue en la comunidad.
10. Se favorece el mantenimiento de vínculos y actividades laborales.
11. La sensibilización de la comunidad a partir de la presencia del paciente.
12. El despliegue de estrategias de apoyo domiciliario.
13. La facilitación del reconocimiento de las necesidades y la gestión local de su satisfacción
(vivienda, trabajo, vínculos, comida, pensión).
14. El desarrollo de acciones para el retorno a la vida habitual.
15. La promoción de actividades que permitan recuperar las habilidades de la vida
cotidiana.
16. El facilitamiento del acceso a los servicios cuando surjan nuevas necesidades.
17. La preferencia de las personas, por lo general, a ser atendidas en los hospitales
generales (WHO, 2005), ya que estos son percibidos por la población como la referencia
para aliviar la enfermedad, un espacio inmediato al que la comunidad recurre frente a
los problemas de salud.

Esta comprobación consolidó la atención de personas con trastornos mentales severos (WHO,
2005) en los hospitales generales, tanto para la internación como para el tratamiento
ambulatorio y las guardias de emergencia en salud mental durante las veinticuatro horas.

Durante los inicios de la reforma, en una sala general de un hospital local se produjo un hecho que llamó la
atención al esm.
Un paciente con una intoxicación alcohólica había sido internado con un cuadro de excitación psicomotriz. Entre
otras indicaciones, tuvo que ser sujetado a la cama para evitar que se cayera y/o golpeara. Tres veces durante
esa noche fue llamada la médica psiquiatra por la enfermera de la sala, debido a que el hombre estaba
deambulando por los pasillos, confuso. Fue vuelto a sujetar y la sorpresa era grande: ¿cómo hacía para
desatarse?
A la mañana siguiente, la misma profesional se acercó a las demás personas internadas en el servicio de clínica y
les preguntó al respecto. Una de ellas fue contundente diciendo: “Doctora, nosotros lo desatamos; ¿cómo en un
hospital van a atar a una persona?”.

Inicialmente –a mediados de los años ochenta–, la presencia de la persona en crisis en el


hospital general era gradual, ya que ingresaba durante veinticuatro a cuarenta y ocho horas, y
permanecía en observación en una cama de la guardia del hospital. En ese lapso se intentaba
resolver la situación de urgencia, tanto de la persona en crisis como del entorno, fuera este el
grupo familiar, las personas que habían acompañado al usuario al hospital o el mismo ámbito
hospitalario.

Se pudo constatar que con un abordaje efectivo del usuario y su entorno era muy posible
resolver la crisis y que la persona regresara a su hogar para continuar con un seguimiento y
tratamiento domiciliario, que podía ser planteado como internación domiciliaria o como un
tratamiento ambulatorio o mixto. En muchas oportunidades, este regreso al hogar se
efectivizaba a partir de un apoyo material concreto, como medicamentos, pasajes para llegar
al hospital, alimentos y también el pago de servicios (luz y gas). En un comienzo, estas
necesidades fueron provistas hasta con el propio aporte de algunos de los técnicos del
hospital, una acción vinculada a su sensibilidad y también a una estrategia hasta oficializar las
gestiones hospitalarias e intersectoriales encargadas de su resolución.
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Si bien en este proceso se fueron instituyendo nuevas prácticas y la incorporación de otros
sectores como por ejemplo el municipio, el poder judicial, el ministerio de gobierno, el
instituto provincial de la vivienda (IPPV) algunos comedores populares, entre otros; se hizo
imprescindible su entrenamiento, apoyo y seguimiento por parte de los esm, ya que estas
instituciones y sectores carecían de formación para responder a los usuarios de salud mental.

En la mayoría de los casos era posible intervenir eficazmente, con mucho trabajo y con
obstáculos a superar, pero constatando permanentemente que las nuevas prácticas y
modalidades de atención permitían que las personas volvieran a sus casas en vez de ser
derivadas a hospitales psiquiátricos.

El reconocimiento de que era factible dar una respuesta que no fuese el manicomio, junto con
la adhesión de los propios usuarios, familiares y otros sectores comunitarios, más la
aceptación y decisión política de habilitar camas para salud mental en el hospital general,
fueron incluyendo a los pacientes y disminuyendo las resistencias a su permanencia. No
obstante, al comienzo y en la mayoría de los casos, las familias estaban en franca oposición a
las propuestas de no internación en el hospital psiquiátrico. Fue al ver los resultados en el
tiempo, y a sus parientes viviendo en la misma comunidad (que en otro momento había
tratado de expulsarlos), que se transformaron en aliados y defensores de la
desmanicomialización.

Algunos sectores de la comunidad se sensibilizaron y apoyaron la nueva propuesta, al


encontrar que fomentaba estrategias que beneficiaban a sus propias instituciones o sectores y
por la defensa de derechos que el trabajo proponía. De todas formas –y reiterando un
concepto central–, si bien en el discurso había una gran adhesión, era más frecuente encontrar
resistencias que apoyo cuando se pasaba al plano de las actividades, intervenciones e
iniciativas concretas. Esto se daba en todos los niveles, desde la propia familia hasta el plano
político-institucional.

La experiencia de trabajo demostró que el principal obstáculo, de una larga lista, para la
habilitación de camas de salud mental en los hospitales generales fue la insuficiente
capacitación de los profesionales de salud mental para atender a pacientes con crisis por
trastornos mentales severos en una internación en el hospital general.

Algunos hospitales generales contaban con profesionales de sm preparados para atender a


personas con cuadros neuróticos o psicosis compensadas, así como para diversas
problemáticas de orientación y tratamiento a niños y adolescentes que no presentaran
trastornos mentales severos.
Varios de estos profesionales internaban pacientes en el hospital general, pero no a aquellos
que presentaban cuadros de excitación psicomotriz severa, o padecían crisis o brotes
reiterados (llamados “crónicos”), o a los que no tenían familia continente, por ejemplo.

Es por eso por lo que el principal facilitador de este complejo proceso, que abarcaba los
componentes antes mencionados, fue la formación. De este modo, los técnicos de salud
mental fueron capacitados para la adquisición de nuevos conocimientos que les permitieran
desarrollar prácticas innovadoras. Posteriormente se capacitó también al personal de salud
general (médicos, enfermeras, mucamas, administrativos, entre otros), en la adquisición de
instrumentos que posibilitaran su interacción con personas con trastornos mentales severos y
otras situaciones de crisis3.

Ya se mencionó que los nuevos profesionales que se incorporaban poseían una formación
eminentemente clínica carente de un enfoque de salud pública, lo que implicó un trabajo extra
al tener que reiterar la capacitación cada vez que se producía un ingreso. También hay que
mencionar que los directivos y personal de conducción de los hospitales y zonas sanitarias que
tenían formación de posgrado en salud pública con frecuencia no recibían –salvo excepciones–
el componente de salud mental como parte de su capacitación.

Fueron varios los interrogantes sobre la inclusión en el hospital general, ya que si bien se
reconocía con claridad el beneficio de la internación polivalente, no se podían desestimar
algunos de los obstáculos y las desventajas que podía acarrear –en especial al inicio de la
reforma–, tanto para el usuario como para los equipos de sm, como por ejemplo:

• La situación de la persona con sufrimiento mental habitualmente se diferencia de la de


los pacientes internados por causas orgánicas, que en su mayoría requieren reposo y por
ello permanecen encamados. Esta diferencia se traduce en desventajas para la persona
con sufrimiento mental que, al no presentar –en general– dificultades en la
deambulación, necesita un espacio para circular, habitualmente no previsto por la
institución polivalente.
• Desde la misma lógica no está contemplada la ingesta de alimentos en un comedor u otro
lugar que no sea la cama.
• Los aspectos mencionados generan trastornos para el paciente, que no es contenido en
sus necesidades de deambular y alimentarse de acuerdo con sus posibilidades, pero
también impide el desarrollo de aspectos que se vinculan con las funciones anteriores,
como comunicarse e interactuar con familiares u otras personas, sin los límites que
impone estar acostado, y que reducen las posibilidades de socialización.
• Las normativas generales del hospital que establecen horarios de circulación, visitas y

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salidas, cuyas restricciones no favorecen la recuperación. Aun existiendo menos
restricciones que en el hospital psiquiátrico, es insuficiente el acceso de acompañantes y
visitas.
• La escasa aceptación que tiene la institución de situaciones de conflicto y desborde, que
pueden cuestionar el emblemático “silencio hospital”.

3 . Véase capítulo 1, “La capacitación como estrategia de cambio”, p. 69.


• Durante la crisis, la persona con trastorno mental severo puede representar una amenaza
a un orden establecido en el que el “paciente” es el que espera, guarda silencio y se
somete para ser curado.
• Los síntomas de la crisis pueden ser difíciles de sostener por parte del hospital general,
porque contravienen este mandato de silencio y de cura ad integrum.
• La intolerancia a que la persona no se avenga a las “reglas generales”, provocando
situaciones de violencia institucional para “sofocar” aquello temido y desconocido que
vulgarmente se denomina “locura”. Esta violencia se expresa por lo general en el rechazo
y la discriminación, la amenaza o la concreción de expulsión de la institución, o en el
aumento de la dosis de medicación no tanto por la estabilidad y confort del usuario sino
de la institución.
• El constatar que también en el hospital general se reproducían prácticas de tipo
manicomial. Es esperable (y no podría ser de otra manera), ya que estas son parte del
bagaje cultural y formativo de las prácticas profesionales, así como de los aspectos
autoritarios (a revisar permanentemente) que son intrínsecos a todas las personas.
• La resistencia del personal que cuestionaba la “convivencia” con pacientes internados por
problemáticas orgánicas, temiendo poner en riesgo su integridad física. (Como ya se
mencionó, en general la internación de salud mental se realizaba en salas comunes de los
hospitales generales de la provincia.) A pesar de estos temores, la continuidad de la labor
permitió observar que cuando hay un equipo de sm que contiene estos conflictos, se
producen menos situaciones problemáticas entre pacientes del área de salud mental y
clínica médica que entre aquellos del área de clínica médica exclusivamente. Sin embargo,
este potencial conflicto continúa funcionando como un mito que estigmatiza a la persona
con sufrimiento mental.
• La fuerte demanda y el reclamo del sector general de salud sobre los equipos de sm para
que se restablezca el orden y el “silencio” hospitalario, con la consiguiente tensión y
presión sobre este grupo.
• El cuestionamiento, aunque esporádico, de algunos familiares o acompañantes de otras
personas internadas que repetían los prejuicios y la discriminación aprendidos
culturalmente, por lo que los esm tenían que ocuparse de ellos, escuchar reclamos,
explicarles y tranquilizarlos. De todas formas, fue excepcional el retiro de pacientes
internados en clínica médica por su familia.
• También pudo observarse que las dificultadas mencionadas se incrementaban en forma
directamente proporcional a la dimensión y complejidad del hospital.

Algunas situaciones tuvieron gran impacto en el sistema, como la de una paciente en un estado maníaco que
salió del hospital y subió a un camión estacionado frente a la puerta, que llevaba frutas para exportación, y lo
impactó contra el auto de un médico del hospital. Por lo general, los casos más difíciles de contener fueron
aquellas personas con un padecimiento maníaco, que requerían más tiempo que los demás para compensarse.
Afortunadamente, estos casos eran poco frecuentes.

En el sector de enfermería, en particular, el motivo subyacente a las problemáticas producidas


con el usuario de salud mental era, por un lado, una sobrecarga real de tareas en el hospital
que dificultaba la implicación requerida y, por el otro, la falta de reconocimiento de una
licencia especial establecida para la labor de salud mental, entendida como actividad crítica a
comienzos de 1984. Como se mencionó previamente, este beneficio era solo percibido por los
integrantes del equipo de sm.

Asimismo, en diversos períodos, el personal de enfermería soportó situaciones desventajosas


condicionadas por carecer de conocimientos adecuados. La implicación que demandaba la
tarea era sobre todo actitudinal y emocional, cuestiones que por otra parte eran aspectos poco
incluidos en la formación de pre y posgrado del sector, pero desplegadas de manera empírica
muy frecuentemente.

Las situaciones dilemáticas

La existencia de usuarios que presentaban un estado de gran vulnerabilidad socio-psico-


biológica, que padecían crisis difíciles de resolver en tiempo breve y/o que se efectivice una
pronta reinserción social, producían a menudo situaciones de conflicto en el ámbito
hospitalario. Esto implicaba, en algunos casos, una regresión en los vínculos instalados con el
personal del sector general, en particular el de la sala donde la persona se encontraba
internada, que volvía a cuestionarla.

Existieron situaciones de muy difícil manejo, alimentadas por causas múltiples. Por un lado,
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contradicciones de los mismos esm, que en algunos servicios contaban con integrantes que no
compartían el nuevo modelo o, acordando con este, no disponían aún de las destrezas
necesarias para resolverlos. Esto traía aparejadas diferencias y conflictos internos que
complicaban todavía más el trabajo.

Por otra parte, había disparidad en la aceptación del personal del hospital general sobre la
reforma de salud mental, la que se hacía evidente en situaciones de difícil resolución. Estas
traían aparejado el incremento de quejas y reclamos al servicio de salud mental por las
complicaciones que podían producirse con un usuario considerado “problema”, que por
ejemplo rechace las indicaciones del personal, moleste o agreda a otros pacientes o al
personal hospitalario, deambule o pueda fugarse. Posibles reacciones que, según argumentos
del personal, hacían incompatible su estancia en el hospital. Aunque estas reacciones se dieron
en un porcentaje mínimo de casos, generaban miedo, por un lado, y más trabajo, por otro, por
lo cual se instalaba un clima de rechazo.

No era infrecuente para el personal recibir agresiones de otras personas internadas en las salas
del hospital general por problemas diagnosticados como orgánicos, pero existía la creencia de
que aquellas personas con sufrimiento mental ejercerían violencia inexorablemente.

Es importante resaltar, en contrario a lo expuesto, que fueron muchos los casos contenidos y
sostenidos por este mismo personal, cuando estaba sensibilizado o tenía una sensibilidad
natural hacia la temática, y sobre todo si tenía un vínculo de afinidad con el sector de salud
mental.

A su vez, estos casos complejos, en los que coincidían carencias de distinto orden, requerían
un tiempo considerable en el que se evaluaba y modificaba la estrategia terapéutica tantas
veces como fuera necesario, hasta lograr encauzar el tratamiento y la reinserción social. Esto
implicaba la búsqueda de familia u otros vínculos, las intervenciones con ellos hasta
involucrarlos como referentes, así como la búsqueda de referentes institucionales, sectoriales
o comunitarios que apoyaran la estrategia y se hicieran parte de esta. También se requerían
ajustes y/o cambios de medicación, orientación, información y terapia al usuario, su inclusión
en actividades creativo-productivas cuando estuviera en condiciones de acordarlas, entre otras
intervenciones.
Las más de las veces, la situación se resolvía o morigeraba en la propia localidad, pero en
oportunidades, como parte del apoyo mutuo entre los esm, se implementaba la recepción
transitoria de un hospital vecino, en general de la misma zona sanitaria, con el fin de disminuir
las presiones instaladas en el lugar de origen. De esta forma se intentaba resolver la crisis de la
persona y luego, ya compensada, continuaba la reinserción en su comunidad. Cabe aclarar que
esta era una estrategia compartida entre los esm, por lo que el equipo de la localidad de
proveniencia del usuario continuaba siendo un referente para este y las acciones posteriores
para su recuperación.

Fueron excepcionales los casos en los que se decidió, en conjunto con el usuario cuando era
posible y/o con sus referentes sociales, su cambio de residencia dentro de la provincia,
vinculada a procesos de rechazo y estigma que amenazaban la continuidad del proceso de
reinserción social.

Hay que consignar que, aunque los casos críticos eran infrecuentes, su existencia ponía en crisis
el equipo, la relación de este con el personal del hospital y hasta podían tomar estado público
en los medios de comunicación, locales o provinciales, produciendo un cuestionamiento al
nuevo sistema. De esta forma se generaba una presión adicional para los equipos, que,
además de enfrentar la complejidad de la situación, debían responder a dichos reclamos.

Se consigna uno de estos casos en el apartado de la Ley 2440.

La importancia de la inclusión en el sector general de salud

A pesar de las desventajas y obstáculos mencionados, la elección del hospital general como
estructura principal de atención e internación siguió siendo una firme decisión, que aún hoy se
mantiene.

En cuanto a las ventajas de internar y organizar las actividades desde el hospital general, ya fue
consignada la necesidad de contar con una estructura organizacional que permitiera internar a
los usuarios en un espacio distinto del hospital psiquiátrico y cerrar así la boca de entrada al
sistema manicomial, favoreciendo el cambio de cultura que se instala en torno al manicomio.

Si bien cualquier dispositivo se podía tornar manicomial y dominante, el verdadero


alcance de la integración en el hospital general fue justamente revertir esta cultura. La
fusión de responsabilidades, normas, códigos, prácticas y concepciones intentó en
definitiva una transformación de la institución general de salud; un cambio de enfoque
en el que el hospital general en su conjunto se sensibilizara y promoviera los preceptos
de no discriminación y respeto de derechos. Un cambio compartido entre la salud
mental y la sanidad en general; en definitiva, un intento de promover la
desinstitucionalización del sector de la salud.

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La falta de espacio y recursos propios, como la enfermería especializada en salud mental,
instaló rápidamente al usuario de salud mental en el hospital, ya que promovió –en un primer
momento– el acompañamiento de familiares, parientes y amigos, y después, de operadores de
salud mental, que se hicieron solidarios con otros pacientes de la sala que se encontraban
solos.
En ciertas oportunidades se indicaba la necesidad de un acompañante permanente hasta que
cediera la crisis, rol que podía recaer en cualquiera de los actores mencionados, rotando en
diversos turnos para cubrir las veinticuatro horas. Un ejemplo paradigmático de esta
indicación eran las personas que habían intentado suicidarse y que bajo ningún aspecto podían
quedarse solos en la sala del hospital.

Se entendía que la función de un acompañante permanente era asegurar los cuidados básicos
durante la internación, la integridad psicofísica, evitar que la persona se dañara o dañase a
otros, como también brindar ayuda en cualquiera de sus necesidades vitales (alimentarse,
higienizarse, deambular, entre otras) en el domicilio u otro ámbito comunitario. Esta tarea –
que requería permanecer junto al usuario para velar por su integridad– podía recaer en los
recursos no convencionales de salud (operadores) o en familiares a los que se orientaba para
que pudiesen cumplir esta función.

De todas formas –como ya se mencionó–, este proceso de instalación y mediación de los


conflictos recayó y fue catalizado por los esm, que recibieron el impacto de la gran presión y el
trabajo que ello significó. Esto no hace más que ratificar la importancia de un equipo que
acompañe como mediador la dimensión psicosocial en el hospital general –representada por el
usuario en crisis–, resolviendo o disminuyendo los obstáculos que se van a presentar
irremediablemente.

Al promediar el proceso de desmanicomialización, se consideraron también estrategias


intermedias como la internación en salas propias de salud mental en el hospital general, que
proponían una mayor autonomía a los usuarios, familias y al propio equipo de sm.

Esta alternativa pudo ser procesada por cada localidad de acuerdo con las opiniones y recursos
locales. Surgió con mayor insistencia en los hospitales de mayor complejidad de las ciudades
más pobladas, mientras que en aquellos situados en comunidades más pequeñas esta idea no
prosperó.

Aun reconociendo la validez de contar con un sector específico, a más de veinticinco


años de su inicio, continúa la internación en las salas comunes en la mayoría de los
hospitales provinciales, incluidos los de mayor complejidad.

El precepto de la inclusión de la salud mental como parte de las políticas generales de


salud, históricamente propuesta y promovida a través de declaraciones, foros,
conferencias y organismos internacionales, se corporizó en Río Negro a través de la
internación de la persona con tms en el hospital general, alcanzando el mismo estatus
de cualquier otra enfermedad dentro del sistema de salud. En tanto las personas con
sufrimiento mental se trataban, internaban y circulaban en el espacio general de salud
(cuyo principal representante era el hospital general), se fueron construyendo en la
comunidad nuevas percepciones sobre estas. Fue un testimonio de la posibilidad de
convivencia con ellas, que permitió el acercamiento y la pérdida del miedo. Una
instancia de promoción y prevención de excelencia.

Este proceso se hizo factible luego de afrontar estos aspectos, que inicialmente fueron
conflictivos pero que disminuyeron y en ocasiones se superaron con la presencia del usuario
de salud mental, que permitía transparentar que eran producto de prejuicios, tabúes y
desconocimiento.
El hospital general fue esencial entonces para revertir este proceso y atender los problemas de
salud mental a la par de otras enfermedades. El hecho de trabajar en un dispositivo
polivalente, donde los recursos humanos y efectores son parte de un todo y están atravesados
por reglas, normas, códigos, deberes y derechos colectivos que hacen al área sanitaria,
permitía que el usuario y su familia estuvieran en contacto con otros grupos –grupos de pares
y grupos de poder–, con otros sectores y problemas diferentes, con otras formas de
interpretar la realidad y la enfermedad. Esto ampliaba sus perspectivas e intercambios, y
posibilitaba que su situación no quedara restringida y limitada al sector de salud mental, sino
que fuera abierta al espectro sociosanitario. En otras palabras, que el trastorno mental fuera
uno más entre el resto de los problemas de salud.

Esto favoreció también un cuestionamiento a las hegemonías de los profesionales de salud


mental y de salud en general, que tuvieron que adecuarse a nuevas formas, compartidas y
colectivas, de procedimientos e intervenciones.

Fueron notables las transformaciones producidas en una gran parte de los trabajadores de uno
y de otro sector, a través del intercambio de los respectivos conocimientos, pero en especial
por el hecho de convivir y compartir problemas concretos –en este caso, el trastorno mental
severo dentro del hospital–, lo que promovió la interacción, la complementación y la

236
solidaridad entre ambos grupos. Esta integración del sector de salud mental fue emblemática,
ya que disminuyó el habitual aislamiento y la discriminación que pesaba sobre sí, sobre los
trabajadores de salud mental y sobre los usuarios y familiares.

Hospital área programa: actividades intrahospitalarias y hacia el entorno


sociosanitario

Como ya se expresó, ha sido de gran importancia contar con la presencia de equipos de salud
mental en el hospital general, para gestionar aspectos de promoción, tratamiento y
rehabilitación. No porque todas las acciones al respecto se debieran llevar a cabo en el hospital
general, sino porque desde allí fueron previstas las respuestas integrales a los problemas
complejos que cada usuario planteaba, a través de una red de recursos en un territorio
determinado –área programa– bajo su responsabilidad.

De hecho, desde el hospital general la labor tuvo dos grandes ejes: hacia dentro de la
institución y hacia el entorno sociosanitario.

Hacia dentro de la institución. El trabajo se diversificó en intervenciones institucionales y en


intervenciones con los usuarios, familias y acompañantes.

Las intervenciones institucionales se centraron sobre todo en: a) Sensibilización del


personal4.

b) Capacitación al personal para intervenir en los diferentes niveles de atención de la salud


mental.

Tuvo múltiples funciones y produjo diversas respuestas. Entre los médicos generales la labor
fue vivida como un aporte que no solo redundaba en el área de salud mental, sino también en

4 . Véase capítulo 5, “Sensibilización comunitaria”, p. 265.


los pacientes de otras áreas. Por ejemplo, el director de un hospital general que había
participado en la capacitación reconoció lo aprendido sobre temas generales de salud, ya que
la temática giraba en torno a cuestiones que hacen a la salud colectiva. Otros temas de interés
específico se vinculaban a:

• El manejo de los psicofármacos para las urgencias de salud mental y de salud en general;
• el manejo de diagnósticos diferenciales;
• el abordaje de la urgencia por intoxicación y/o abstinencia alcohólica.
En muchas oportunidades, los directores estimularon a sus pares a reconocer y aceptar la
nueva propuesta de salud mental. Es cierto que junto con esta decisión, se encontraban
también claras resistencias a hacerse cargo de la internación de salud mental.

No está de más reiterar que la formación que recibían los médicos generales en el pregrado
era predominantemente biológica y se impartía en los hospitales psiquiátricos.

Se pudo observar que el sector más proclive a aceptar la internación de personas con
sufrimiento mental fue el de enfermería. La condición era recibir capacitación y apoyo de los
profesionales de salud mental toda vez que lo necesitaban. Una manera de apoyar a
enfermería, sector habitualmente sobrecargado en su labor y con frecuencia requerido por
demandas emocionales, fue asegurarles reuniones periódicas con miembros del servicio de
salud mental para buscar solución a los problemas que surgían en la sala con pacientes
generales, además de con las personas internadas por sufrimiento mental.

Otra actividad que proporcionó una importante apertura hacia la salud mental desde el sector
de enfermería fue la capacitación a su personal sobre las necesidades psicosociales de las
personas internadas. Se intentaba identificar las demandas emocionales y sociales de estas y
se procuraba dar una respuesta adecuada.

Se sabe que el personal de enfermería es el que está en contacto durante las veinticuatro
horas con los pacientes internados y es el que se conecta con el plano emocional y familiar de
cada uno de ellos. El área de salud mental les permitió comprender mejor los sentimientos de
los pacientes, los reclamos de sus familias y cómo aumentar su destreza ante esas situaciones,
comunes a todas las salas de los hospitales generales.

Se ayudó también a comprender los propios sentimientos y reacciones ante el dolor, el


miedo, la muerte. Esto permitió no solo una mejor atención a los pacientes, sino también
generar un mejor clima de trabajo.

c) El trabajo de interconsulta (salud mental enlace) con pacientes internados por diversos
motivos en otros servicios del hospital y en los que coexistían síntomas de sufrimiento
mental. Fue muy importante responder con efectividad a la solicitud de otros servicios y
el contacto directo que se instalaba con estos. El trabajador de salud mental que hacía la
interconsulta era la “cara visible”, no solo del servicio de salud mental, sino también de
la nueva propuesta de atención en particular y de la reforma del sistema en general. Las
relaciones que se instalaron en el hospital desde esta tarea fueron de mucha valía. De

238
alguna manera, la respuesta in situ del esm testimoniaba las nuevas concepciones.
d) Apoyo a diversos servicios hospitalarios (laboratorio, enfermería, mantenimiento, entre
otros), para la resolución de conflictos surgidos en la tarea cotidiana. Esta labor de salud
mental con los propios trabajadores del hospital representó en muchas ocasiones una
vía indirecta que favoreció la inserción de salud mental en los hospitales generales. Los
grupos operativos o de reflexión de profesionales y técnicos del hospital, quienes
originariamente eran refractarios a integrar esta dimensión en sus prácticas cotidianas,
permitieron constatar los aportes del área de salud mental, la que proporcionó, a través
de esta tarea, herramientas útiles para resolver conflictos en la institución.
e) Apoyo al personal por problemas personales. Otra vía indirecta que posibilitó la
integración fueron las consultas individuales que realizaban miembros de los diferentes
servicios por problemas personales o familiares. Este apoyo aumentó la confianza y la
valoración al área de salud mental.
f) Trabajo conjunto con problemáticas no asistidas en forma sistemática. Como ya se
mencionó, la inclusión de servicios de sm en los hospitales generales favoreció la labor
compartida con problemas como: desnutrición, dificultades en el vínculo madre-hijo,
violencia familiar, alcoholismo, vih, menores con causas penales, niños en escuelas
especiales, adultos mayores en estado de abandono, adolescentes embarazadas, entre
otros, simultáneamente a la atención a las personas con trastornos mentales severos.
Esta última demanda se hallaba incrementada debido al desarrollo de la nueva oferta de
servicios.

Hacia el entorno sociosanitario. Los equipos de sm de los hospitales generales proyectaron


sus tareas hacia aquellos ámbitos e instituciones de la comunidad de acuerdo con las
necesidades y prioridades detectadas. Es así como se podían realizar intervenciones en una
escuela, un domicilio, un centro barrial, una oficina, una comisaría, los juzgados, una terminal
de buses, entre otros lugares.

El trabajo con los centros de salud (primer nivel de atención) fue clave para incluir un enfoque
de salud mental comunitaria en los barrios periféricos de las distintas localidades. Con igual
lógica que en el hospital general, se intentó que el equipo de salud del centro de primer nivel
de atención pudiera asumir la crisis por padecimiento mental, así como acciones de
prevención y promoción. Se trabajó entonces en la temática de desnutrición infantil,
reforzando el vínculo madre-hijo; en las problemáticas de alcoholismo y adicciones, generando
grupos de ayuda mutua con asiento en los centros de salud, en ocasiones coordinados por
agentes sanitarios.

Fue fundamental la capacitación a los médicos generalistas en la urgencia en salud


mental.

En algunas localidades, los miembros de los equipos de sm desarrollaron tareas de orientación,


capacitación, asistencia y rehabilitación en los mismos centros de salud.

El principal aspecto que permitió que esta capacitación y aprendizaje se tradujeran en que los
equipos de salud general se hiciesen cargo de los usuarios de salud mental en el hospital
general y en los centros de atención primaria fue la presencia de un equipo de sm que apoyó y
alimentó en forma permanente al sector general de la salud, para lo que se debió prever una
sistematización de actividades durante un período prolongado, que concretara esta posibilidad
de capacitación y autonomía creciente.

Así, el principal aprendizaje del personal de salud se produjo a partir de este proceso de
intercambio sobre situaciones generadas en la propia práctica, donde la presencia del paciente
y sus demandas concretas fue determinante. Una vez más, la presencia del paciente con
sufrimiento mental en ambos escenarios –intra y extrahospitalario– ha sido el eje organizador
de la tarea.
A manera de síntesis, se puede mencionar lo establecido en la Ley

2.440

• La internación en hospitales generales debe ser el último recurso terapéutico y


practicarse cuando se hayan agotado todas las instancias terapéuticas previas posibles. En
esos casos, se debe proceder en el menor tiempo posible y promover el logro de la más
pronta recuperación y resocialización.
• La reinserción comunitaria deberá ser el eje de la labor, reconociéndose la singularidad de
cada persona, sus diversos momentos vitales y sus potencialidades de autonomía.
• Es conveniente procurar por todos los medios posibles el mantenimiento de los contactos
habituales de la persona, el vínculo con sus familiares, vecinos, amigos, compañeros de
trabajo o estudio, considerándolos parte activa para su recuperación. De acuerdo con
este criterio, cuando sea necesario, se deberán proveer recursos para apoyar a las
familias, los vecinos o amigos durante la internación, haciendo posible así su presencia e
involucramiento. Esto implica lugares para pernoctar, comer, dinero para traslado, entre
otros. También es fundamental la inclusión de ellos en las estrategias terapéuticas
durante todo el período que demande el tratamiento. Por otra parte, está demostrado
240
que el apoyo a las familias es tan importante como el apoyo al propio paciente (Elizur et
al., 1991).
• Respecto a las evaluaciones de aquellas personas que supongan la necesidad de una
internación involuntaria, como de cualquier otra intervención ante la justicia por el
estado de un paciente, deberán ser efectuadas por el equipo de sm y no por un
profesional aislado. En los casos en que operativamente esto no sea posible, el miembro
presente en la urgencia será el encargado de evaluar a la persona y la confirmación o
rectificación de su informe quedará en manos del equipo de sm, que deberá expedirse en
un plazo de cuarenta y ocho (48) horas. Corresponde aquí mencionar la necesidad de
crear instancias de revisión y seguimiento de las personas internadas en general, y en
particular de aquellas con causa judicial, a los fines de garantizar su adecuado
tratamiento y rehabilitación y evitando retenciones indebidas, malos tratos o abandonos.
También se recomienda la inclusión de jueces en las estrategias terapéuticas, no solo para
garantizar los derechos de aquellos con causa judicial, sino también para que el juez
conozca en forma personal al paciente. Como se expresara con anterioridad, es muy
frecuente que los jueces no conozcan a las personas con sufrimiento mental y que
elaboren sus dictámenes y procedimientos sobre la base de expedientes e información
brindada por terceros, a través de los que se pierde la dimensión de la persona. Se pudo
observar que el contacto directo con los pacientes con frecuencia posibilita un cambio de
opinión, modificando sus decisiones y pareceres, en particular respecto a sus capacidades
o a su supuesto grado de peligrosidad.
• Los instrumentos que pueden ser usados coercitivamente, como el tec (terapia
electroconvulsiva), fueron prohibidos en Río Negro en la reglamentación de la Ley 2.440.

Acerca de las personas declaradas inimputables

Una mención aparte merece la internación en el hospital general de personas que habían
cometido un delito y eran consideradas inimputables por padecer sufrimiento mental. En estos
casos, la Ley 2.440 prevé en su artículo 12 dispositivos específicos para su alojamiento,
integrados en barrios de las ciudades cabeceras de cada una de las circunscripciones judiciales.
No obstante, estos dispositivos fueron escasamente instrumentados por diversos factores;
entre los más destacados se pueden citar: la ausencia de presupuesto y la controversia que
representaban para el sector de salud mental, ya que fueron ideados como una transacción
con el sector de la justicia más que como una prioridad técnico-ideológica. Por eso, en su gran
mayoría las personas con inimputabilidad se internaban en el hospital general, y esto
constituía una de las situaciones de mayor tensión para los equipos de salud mental, el
personal hospitalario, las instituciones de justicia y seguridad y, claro está, para los propios
pacientes. Posiblemente esta doble condena social de ser loco y delincuente –con la
confirmación de los presupuestos de peligrosidad y violencia que pesan sobre la locura– haya
sido motivo del rechazo y los conflictos subsecuentes.

Uno de los reclamos más frecuentes del personal hospitalario era la presencia de custodia
policial en el hospital general, dado que esta era, en general, vivida como una “intrusión” del
ámbito de la seguridad en el de la salud. Esta situación requería un trabajo permanente de
acuerdos, información, sensibilización y contención de todos los sectores involucrados.
Implicaba introducir a los custodios y demás referentes en los principios del programa de
desmanicomialización, en particular que toda persona con sufrimiento mental –incluso las
declaradas inimputables– tiene derecho a rehabilitarse en la propia comunidad y con criterios
promocionales, para desarrollar sus máximas capacidades y un proyecto de vida superador.
Este postulado era frecuentemente resistido en la práctica, ya que en general el paciente
inimputable, la custodia y el equipo de salud mental eran fuente de hostilidad y reclamos.

Cada localidad procesó con diferentes grados de dificultad este gran desafío.

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