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Como ya se dijo, se observó que el trabajo de un mismo equipo en forma simultánea en los
diferentes niveles de prevención de la salud disminuía las recidivas de las crisis y ayudaba a
disminuir, cuando no a evitar, internaciones. Cuando se asistía una crisis, por ejemplo, se
trabajaba en simultáneo sobre la preservación y el apoyo del vínculo familiar para que la
persona tuviera la opción de atravesar ese momento en el domicilio junto a su familia, sin ser
internada en el hospital.
1 . Véase en este capítulo “La visita domiciliaria (atención y/o internación)”, p. 260.
educativos, de sensibilización, que permitieran la apertura que significó incluir “la locura” en el
espacio general de salud.
Criterios de internación
Considerar la internación como último recurso dado el carácter restrictivo que le confiere el
derecho, y así la Ley 2.440, no significa que no represente un instrumento terapéutico
primordial, que en oportunidades resulta la única y primera alternativa para preservar la salud
y la vida de la persona.
Último recurso, en el sentido de que no se hallaron otros métodos que garanticen este
cuidado; métodos que tienen que ser conocidos y ofertados por el equipo de salud y por
quienes intervengan en la crisis.
Tenía –y tiene– una estrecha relación con la existencia de equipos que proporcionen atención
domiciliaria y de una red de apoyo social y familiar sólida que permita garantizar la estrategia
terapéutica particularizada para cada persona.
A manera de síntesis:
• La internación es considerada un recurso dentro de la estrategia terapéutica cuando otros
métodos menos restrictivos (ambulatorio/ domiciliario) se hayan intentado sin éxito, o no
fueran posibles, o no fueran procedentes; por ejemplo, en caso de riesgo de vida.
• Debe ser de carácter transitorio, lo mas breve posible.
• Tiene como objeto cuidar y promocionar a la persona y a su vez favorecer la reorganización
de los aspectos de su vida que se hayan visto gravemente comprometidos por la crisis.
• Está indicada cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que otras medidas de abordaje
ambulatorio o domiciliario, y cuando brinde cuidados y atención que no estén garantizados
por fuera de la institución al momento de la evaluación.
• El criterio de internación debe considerar al menos tres variables:
a) Manifestaciones sintomáticas. El tipo de manifestaciones, síntomas y signos que presenta
la persona no es una variable que por sí misma indica la internación.
b) Respuesta a las intervenciones y adherencia al tratamiento.
c) Grado y características de la red social de apoyo con la que cuenta la persona. La
presencia o ausencia de esta red se considera un atenuante o agravante del cuadro.
La presencia de familiares y vínculos continentes no es automáticamente un motivo para
desaconsejar la internación.
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de internar.
El hospital general
El hospital general fue el principal eje institucional del proceso de transformación rionegrino,
en torno al cual se instrumentó otro modelo de organización de la atención y las nuevas
prácticas. Constituyó el espacio donde se instalaron los equipos de salud mental para desde allí
desarrollar una diversidad de acciones de salud comunitaria. Encarnó los postulados de
apertura, intersectorialidad y participación de otros grupos que no pertenecían al área de
salud mental. A su vez produjo conflictos, dilemas y restricciones.
La decisión de abrir camas en el hospital general público fue motivada por una diversidad de
factores: producía una disminución del estigma; incluía la enfermedad mental como otro
problema de salud humano. No era lo mismo para el paciente estar internado en un
manicomio que en un lugar al que se recurría habitualmente ante cualquier problema de
salud. Por otra parte, para la familia no era tan traumático ni vergonzante tener a su pariente
internado, y el antecedente de la internación en el hospital general disminuía la discriminación
del entorno.
Por eso se habilitó la internación sin criterios de admisión restrictivos ni selectivos a personas
con sufrimiento mental severo, referidos a: cronicidad, deterioro, abandono, elevado número
de episodios agudos previos (brotes).
Estos criterios habitualmente producían el rechazo a la persona en crisis, quien no “aplicaba”
para ser internada en los hospitales generales del país que disponían de internación, sino que
eran derivadas al hospital psiquiátrico como única instancia de internación para su
tratamiento. Estos criterios funcionaban como una selección de la demanda: “se elegía lo que
se atendía”.
Justamente la ausencia de estos criterios restrictivos de selección y la admisión de los pacientes
en su totalidad significaron el gran desafío de incluirlos, atenderlos e internarlos en el hospital
general, y ello devino en el cierre del hospital psiquiátrico.
Ya se comentó en capítulos anteriores que la elección del hospital general como base
estructural de la transformación del sistema de salud mental fue inicialmente por necesidad
(déficit de recursos), aunque más tarde fue una decisión ratificada y reivindicada por la mayor
parte de los trabajadores del sistema.
La carencia de espacios físicos propios para salud mental condujo a la utilización de los
recursos disponibles en la comunidad, como por ejemplo los hospitales generales. El obstáculo
inicial que constituía esta falta de recursos se convirtió así en un facilitador para construir y
activar la trama interinstitucional e intersectorial. La debilidad del comienzo se capitalizó
posteriormente como una fortaleza de la reforma rionegrina; un “enfoque de oportunidad”
que permitió abrirse a toda la riqueza de recursos comunitarios. De igual modo se concretó la
incorporación de los recursos humanos no convencionales; operadores de salud mental y
personas que padecían por el uso nocivo de alcohol y se hallaban en recuperación.
El sistema de salud rionegrino establecía que los hospitales generales tenían a su cargo la salud
de la población de un territorio determinado (hospital de área programa), por lo que debe
considerarse que en la mayoría de las localidades existía un único hospital general público
como estructura de complejidad. Estas instituciones eran reconocidas históricamente por la
comunidad y sentidas como propias, ya que representaban un proveedor natural de salud y de
alivio del malestar, con acceso público y gratuito.
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Algunas ventajas observadas para la internación en los hospitales generales
2 . Véanse las estadísticas sobre crisis asistidas con internación y promedio de días de internación en el Anexo, p. 403.
3. Se favorece la adecuada atención de la comorbilidad.
4. La cercanía a las redes de apoyo natural.
5. La posibilidad de acompañar a la familia, involucrarla y comprometerla en el cuidado y
seguimiento posterior.
6. La facilitación de la promoción de la familia como recurso terapéutico y su organización
en asociaciones.
7. El acompañamiento de amigos, vecinos y compañeros que visitan y pueden colaborar
durante la crisis y la rehabilitación (se ha observado una mayor frecuencia de visita en el
hospital general que en el hospital psiquiátrico de la ciudad de Allen).
8. La generación de vínculos de solidaridad entre los acompañantes y familiares del
usuario y otros pacientes de la sala que están solos. Existen variados ejemplos de estos
intercambios solidarios.
9. La promoción de la pronta vuelta a su hogar, favoreciendo salidas periódicas y
reaproximaciones graduales a su medio. Los períodos de internación que se requieren
en el hospital son por lo general breves, favoreciendo que el tratamiento se continúe y
se prolongue en la comunidad.
10. Se favorece el mantenimiento de vínculos y actividades laborales.
11. La sensibilización de la comunidad a partir de la presencia del paciente.
12. El despliegue de estrategias de apoyo domiciliario.
13. La facilitación del reconocimiento de las necesidades y la gestión local de su satisfacción
(vivienda, trabajo, vínculos, comida, pensión).
14. El desarrollo de acciones para el retorno a la vida habitual.
15. La promoción de actividades que permitan recuperar las habilidades de la vida
cotidiana.
16. El facilitamiento del acceso a los servicios cuando surjan nuevas necesidades.
17. La preferencia de las personas, por lo general, a ser atendidas en los hospitales
generales (WHO, 2005), ya que estos son percibidos por la población como la referencia
para aliviar la enfermedad, un espacio inmediato al que la comunidad recurre frente a
los problemas de salud.
Esta comprobación consolidó la atención de personas con trastornos mentales severos (WHO,
2005) en los hospitales generales, tanto para la internación como para el tratamiento
ambulatorio y las guardias de emergencia en salud mental durante las veinticuatro horas.
Durante los inicios de la reforma, en una sala general de un hospital local se produjo un hecho que llamó la
atención al esm.
Un paciente con una intoxicación alcohólica había sido internado con un cuadro de excitación psicomotriz. Entre
otras indicaciones, tuvo que ser sujetado a la cama para evitar que se cayera y/o golpeara. Tres veces durante
esa noche fue llamada la médica psiquiatra por la enfermera de la sala, debido a que el hombre estaba
deambulando por los pasillos, confuso. Fue vuelto a sujetar y la sorpresa era grande: ¿cómo hacía para
desatarse?
A la mañana siguiente, la misma profesional se acercó a las demás personas internadas en el servicio de clínica y
les preguntó al respecto. Una de ellas fue contundente diciendo: “Doctora, nosotros lo desatamos; ¿cómo en un
hospital van a atar a una persona?”.
Se pudo constatar que con un abordaje efectivo del usuario y su entorno era muy posible
resolver la crisis y que la persona regresara a su hogar para continuar con un seguimiento y
tratamiento domiciliario, que podía ser planteado como internación domiciliaria o como un
tratamiento ambulatorio o mixto. En muchas oportunidades, este regreso al hogar se
efectivizaba a partir de un apoyo material concreto, como medicamentos, pasajes para llegar
al hospital, alimentos y también el pago de servicios (luz y gas). En un comienzo, estas
necesidades fueron provistas hasta con el propio aporte de algunos de los técnicos del
hospital, una acción vinculada a su sensibilidad y también a una estrategia hasta oficializar las
gestiones hospitalarias e intersectoriales encargadas de su resolución.
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Si bien en este proceso se fueron instituyendo nuevas prácticas y la incorporación de otros
sectores como por ejemplo el municipio, el poder judicial, el ministerio de gobierno, el
instituto provincial de la vivienda (IPPV) algunos comedores populares, entre otros; se hizo
imprescindible su entrenamiento, apoyo y seguimiento por parte de los esm, ya que estas
instituciones y sectores carecían de formación para responder a los usuarios de salud mental.
En la mayoría de los casos era posible intervenir eficazmente, con mucho trabajo y con
obstáculos a superar, pero constatando permanentemente que las nuevas prácticas y
modalidades de atención permitían que las personas volvieran a sus casas en vez de ser
derivadas a hospitales psiquiátricos.
El reconocimiento de que era factible dar una respuesta que no fuese el manicomio, junto con
la adhesión de los propios usuarios, familiares y otros sectores comunitarios, más la
aceptación y decisión política de habilitar camas para salud mental en el hospital general,
fueron incluyendo a los pacientes y disminuyendo las resistencias a su permanencia. No
obstante, al comienzo y en la mayoría de los casos, las familias estaban en franca oposición a
las propuestas de no internación en el hospital psiquiátrico. Fue al ver los resultados en el
tiempo, y a sus parientes viviendo en la misma comunidad (que en otro momento había
tratado de expulsarlos), que se transformaron en aliados y defensores de la
desmanicomialización.
La experiencia de trabajo demostró que el principal obstáculo, de una larga lista, para la
habilitación de camas de salud mental en los hospitales generales fue la insuficiente
capacitación de los profesionales de salud mental para atender a pacientes con crisis por
trastornos mentales severos en una internación en el hospital general.
Es por eso por lo que el principal facilitador de este complejo proceso, que abarcaba los
componentes antes mencionados, fue la formación. De este modo, los técnicos de salud
mental fueron capacitados para la adquisición de nuevos conocimientos que les permitieran
desarrollar prácticas innovadoras. Posteriormente se capacitó también al personal de salud
general (médicos, enfermeras, mucamas, administrativos, entre otros), en la adquisición de
instrumentos que posibilitaran su interacción con personas con trastornos mentales severos y
otras situaciones de crisis3.
Ya se mencionó que los nuevos profesionales que se incorporaban poseían una formación
eminentemente clínica carente de un enfoque de salud pública, lo que implicó un trabajo extra
al tener que reiterar la capacitación cada vez que se producía un ingreso. También hay que
mencionar que los directivos y personal de conducción de los hospitales y zonas sanitarias que
tenían formación de posgrado en salud pública con frecuencia no recibían –salvo excepciones–
el componente de salud mental como parte de su capacitación.
Fueron varios los interrogantes sobre la inclusión en el hospital general, ya que si bien se
reconocía con claridad el beneficio de la internación polivalente, no se podían desestimar
algunos de los obstáculos y las desventajas que podía acarrear –en especial al inicio de la
reforma–, tanto para el usuario como para los equipos de sm, como por ejemplo:
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salidas, cuyas restricciones no favorecen la recuperación. Aun existiendo menos
restricciones que en el hospital psiquiátrico, es insuficiente el acceso de acompañantes y
visitas.
• La escasa aceptación que tiene la institución de situaciones de conflicto y desborde, que
pueden cuestionar el emblemático “silencio hospital”.
Algunas situaciones tuvieron gran impacto en el sistema, como la de una paciente en un estado maníaco que
salió del hospital y subió a un camión estacionado frente a la puerta, que llevaba frutas para exportación, y lo
impactó contra el auto de un médico del hospital. Por lo general, los casos más difíciles de contener fueron
aquellas personas con un padecimiento maníaco, que requerían más tiempo que los demás para compensarse.
Afortunadamente, estos casos eran poco frecuentes.
Existieron situaciones de muy difícil manejo, alimentadas por causas múltiples. Por un lado,
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contradicciones de los mismos esm, que en algunos servicios contaban con integrantes que no
compartían el nuevo modelo o, acordando con este, no disponían aún de las destrezas
necesarias para resolverlos. Esto traía aparejadas diferencias y conflictos internos que
complicaban todavía más el trabajo.
Por otra parte, había disparidad en la aceptación del personal del hospital general sobre la
reforma de salud mental, la que se hacía evidente en situaciones de difícil resolución. Estas
traían aparejado el incremento de quejas y reclamos al servicio de salud mental por las
complicaciones que podían producirse con un usuario considerado “problema”, que por
ejemplo rechace las indicaciones del personal, moleste o agreda a otros pacientes o al
personal hospitalario, deambule o pueda fugarse. Posibles reacciones que, según argumentos
del personal, hacían incompatible su estancia en el hospital. Aunque estas reacciones se dieron
en un porcentaje mínimo de casos, generaban miedo, por un lado, y más trabajo, por otro, por
lo cual se instalaba un clima de rechazo.
No era infrecuente para el personal recibir agresiones de otras personas internadas en las salas
del hospital general por problemas diagnosticados como orgánicos, pero existía la creencia de
que aquellas personas con sufrimiento mental ejercerían violencia inexorablemente.
Es importante resaltar, en contrario a lo expuesto, que fueron muchos los casos contenidos y
sostenidos por este mismo personal, cuando estaba sensibilizado o tenía una sensibilidad
natural hacia la temática, y sobre todo si tenía un vínculo de afinidad con el sector de salud
mental.
A su vez, estos casos complejos, en los que coincidían carencias de distinto orden, requerían
un tiempo considerable en el que se evaluaba y modificaba la estrategia terapéutica tantas
veces como fuera necesario, hasta lograr encauzar el tratamiento y la reinserción social. Esto
implicaba la búsqueda de familia u otros vínculos, las intervenciones con ellos hasta
involucrarlos como referentes, así como la búsqueda de referentes institucionales, sectoriales
o comunitarios que apoyaran la estrategia y se hicieran parte de esta. También se requerían
ajustes y/o cambios de medicación, orientación, información y terapia al usuario, su inclusión
en actividades creativo-productivas cuando estuviera en condiciones de acordarlas, entre otras
intervenciones.
Las más de las veces, la situación se resolvía o morigeraba en la propia localidad, pero en
oportunidades, como parte del apoyo mutuo entre los esm, se implementaba la recepción
transitoria de un hospital vecino, en general de la misma zona sanitaria, con el fin de disminuir
las presiones instaladas en el lugar de origen. De esta forma se intentaba resolver la crisis de la
persona y luego, ya compensada, continuaba la reinserción en su comunidad. Cabe aclarar que
esta era una estrategia compartida entre los esm, por lo que el equipo de la localidad de
proveniencia del usuario continuaba siendo un referente para este y las acciones posteriores
para su recuperación.
Fueron excepcionales los casos en los que se decidió, en conjunto con el usuario cuando era
posible y/o con sus referentes sociales, su cambio de residencia dentro de la provincia,
vinculada a procesos de rechazo y estigma que amenazaban la continuidad del proceso de
reinserción social.
Hay que consignar que, aunque los casos críticos eran infrecuentes, su existencia ponía en crisis
el equipo, la relación de este con el personal del hospital y hasta podían tomar estado público
en los medios de comunicación, locales o provinciales, produciendo un cuestionamiento al
nuevo sistema. De esta forma se generaba una presión adicional para los equipos, que,
además de enfrentar la complejidad de la situación, debían responder a dichos reclamos.
A pesar de las desventajas y obstáculos mencionados, la elección del hospital general como
estructura principal de atención e internación siguió siendo una firme decisión, que aún hoy se
mantiene.
En cuanto a las ventajas de internar y organizar las actividades desde el hospital general, ya fue
consignada la necesidad de contar con una estructura organizacional que permitiera internar a
los usuarios en un espacio distinto del hospital psiquiátrico y cerrar así la boca de entrada al
sistema manicomial, favoreciendo el cambio de cultura que se instala en torno al manicomio.
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La falta de espacio y recursos propios, como la enfermería especializada en salud mental,
instaló rápidamente al usuario de salud mental en el hospital, ya que promovió –en un primer
momento– el acompañamiento de familiares, parientes y amigos, y después, de operadores de
salud mental, que se hicieron solidarios con otros pacientes de la sala que se encontraban
solos.
En ciertas oportunidades se indicaba la necesidad de un acompañante permanente hasta que
cediera la crisis, rol que podía recaer en cualquiera de los actores mencionados, rotando en
diversos turnos para cubrir las veinticuatro horas. Un ejemplo paradigmático de esta
indicación eran las personas que habían intentado suicidarse y que bajo ningún aspecto podían
quedarse solos en la sala del hospital.
Se entendía que la función de un acompañante permanente era asegurar los cuidados básicos
durante la internación, la integridad psicofísica, evitar que la persona se dañara o dañase a
otros, como también brindar ayuda en cualquiera de sus necesidades vitales (alimentarse,
higienizarse, deambular, entre otras) en el domicilio u otro ámbito comunitario. Esta tarea –
que requería permanecer junto al usuario para velar por su integridad– podía recaer en los
recursos no convencionales de salud (operadores) o en familiares a los que se orientaba para
que pudiesen cumplir esta función.
Esta alternativa pudo ser procesada por cada localidad de acuerdo con las opiniones y recursos
locales. Surgió con mayor insistencia en los hospitales de mayor complejidad de las ciudades
más pobladas, mientras que en aquellos situados en comunidades más pequeñas esta idea no
prosperó.
Este proceso se hizo factible luego de afrontar estos aspectos, que inicialmente fueron
conflictivos pero que disminuyeron y en ocasiones se superaron con la presencia del usuario
de salud mental, que permitía transparentar que eran producto de prejuicios, tabúes y
desconocimiento.
El hospital general fue esencial entonces para revertir este proceso y atender los problemas de
salud mental a la par de otras enfermedades. El hecho de trabajar en un dispositivo
polivalente, donde los recursos humanos y efectores son parte de un todo y están atravesados
por reglas, normas, códigos, deberes y derechos colectivos que hacen al área sanitaria,
permitía que el usuario y su familia estuvieran en contacto con otros grupos –grupos de pares
y grupos de poder–, con otros sectores y problemas diferentes, con otras formas de
interpretar la realidad y la enfermedad. Esto ampliaba sus perspectivas e intercambios, y
posibilitaba que su situación no quedara restringida y limitada al sector de salud mental, sino
que fuera abierta al espectro sociosanitario. En otras palabras, que el trastorno mental fuera
uno más entre el resto de los problemas de salud.
Fueron notables las transformaciones producidas en una gran parte de los trabajadores de uno
y de otro sector, a través del intercambio de los respectivos conocimientos, pero en especial
por el hecho de convivir y compartir problemas concretos –en este caso, el trastorno mental
severo dentro del hospital–, lo que promovió la interacción, la complementación y la
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solidaridad entre ambos grupos. Esta integración del sector de salud mental fue emblemática,
ya que disminuyó el habitual aislamiento y la discriminación que pesaba sobre sí, sobre los
trabajadores de salud mental y sobre los usuarios y familiares.
Como ya se expresó, ha sido de gran importancia contar con la presencia de equipos de salud
mental en el hospital general, para gestionar aspectos de promoción, tratamiento y
rehabilitación. No porque todas las acciones al respecto se debieran llevar a cabo en el hospital
general, sino porque desde allí fueron previstas las respuestas integrales a los problemas
complejos que cada usuario planteaba, a través de una red de recursos en un territorio
determinado –área programa– bajo su responsabilidad.
De hecho, desde el hospital general la labor tuvo dos grandes ejes: hacia dentro de la
institución y hacia el entorno sociosanitario.
Tuvo múltiples funciones y produjo diversas respuestas. Entre los médicos generales la labor
fue vivida como un aporte que no solo redundaba en el área de salud mental, sino también en
• El manejo de los psicofármacos para las urgencias de salud mental y de salud en general;
• el manejo de diagnósticos diferenciales;
• el abordaje de la urgencia por intoxicación y/o abstinencia alcohólica.
En muchas oportunidades, los directores estimularon a sus pares a reconocer y aceptar la
nueva propuesta de salud mental. Es cierto que junto con esta decisión, se encontraban
también claras resistencias a hacerse cargo de la internación de salud mental.
No está de más reiterar que la formación que recibían los médicos generales en el pregrado
era predominantemente biológica y se impartía en los hospitales psiquiátricos.
Se pudo observar que el sector más proclive a aceptar la internación de personas con
sufrimiento mental fue el de enfermería. La condición era recibir capacitación y apoyo de los
profesionales de salud mental toda vez que lo necesitaban. Una manera de apoyar a
enfermería, sector habitualmente sobrecargado en su labor y con frecuencia requerido por
demandas emocionales, fue asegurarles reuniones periódicas con miembros del servicio de
salud mental para buscar solución a los problemas que surgían en la sala con pacientes
generales, además de con las personas internadas por sufrimiento mental.
Otra actividad que proporcionó una importante apertura hacia la salud mental desde el sector
de enfermería fue la capacitación a su personal sobre las necesidades psicosociales de las
personas internadas. Se intentaba identificar las demandas emocionales y sociales de estas y
se procuraba dar una respuesta adecuada.
Se sabe que el personal de enfermería es el que está en contacto durante las veinticuatro
horas con los pacientes internados y es el que se conecta con el plano emocional y familiar de
cada uno de ellos. El área de salud mental les permitió comprender mejor los sentimientos de
los pacientes, los reclamos de sus familias y cómo aumentar su destreza ante esas situaciones,
comunes a todas las salas de los hospitales generales.
c) El trabajo de interconsulta (salud mental enlace) con pacientes internados por diversos
motivos en otros servicios del hospital y en los que coexistían síntomas de sufrimiento
mental. Fue muy importante responder con efectividad a la solicitud de otros servicios y
el contacto directo que se instalaba con estos. El trabajador de salud mental que hacía la
interconsulta era la “cara visible”, no solo del servicio de salud mental, sino también de
la nueva propuesta de atención en particular y de la reforma del sistema en general. Las
relaciones que se instalaron en el hospital desde esta tarea fueron de mucha valía. De
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alguna manera, la respuesta in situ del esm testimoniaba las nuevas concepciones.
d) Apoyo a diversos servicios hospitalarios (laboratorio, enfermería, mantenimiento, entre
otros), para la resolución de conflictos surgidos en la tarea cotidiana. Esta labor de salud
mental con los propios trabajadores del hospital representó en muchas ocasiones una
vía indirecta que favoreció la inserción de salud mental en los hospitales generales. Los
grupos operativos o de reflexión de profesionales y técnicos del hospital, quienes
originariamente eran refractarios a integrar esta dimensión en sus prácticas cotidianas,
permitieron constatar los aportes del área de salud mental, la que proporcionó, a través
de esta tarea, herramientas útiles para resolver conflictos en la institución.
e) Apoyo al personal por problemas personales. Otra vía indirecta que posibilitó la
integración fueron las consultas individuales que realizaban miembros de los diferentes
servicios por problemas personales o familiares. Este apoyo aumentó la confianza y la
valoración al área de salud mental.
f) Trabajo conjunto con problemáticas no asistidas en forma sistemática. Como ya se
mencionó, la inclusión de servicios de sm en los hospitales generales favoreció la labor
compartida con problemas como: desnutrición, dificultades en el vínculo madre-hijo,
violencia familiar, alcoholismo, vih, menores con causas penales, niños en escuelas
especiales, adultos mayores en estado de abandono, adolescentes embarazadas, entre
otros, simultáneamente a la atención a las personas con trastornos mentales severos.
Esta última demanda se hallaba incrementada debido al desarrollo de la nueva oferta de
servicios.
El trabajo con los centros de salud (primer nivel de atención) fue clave para incluir un enfoque
de salud mental comunitaria en los barrios periféricos de las distintas localidades. Con igual
lógica que en el hospital general, se intentó que el equipo de salud del centro de primer nivel
de atención pudiera asumir la crisis por padecimiento mental, así como acciones de
prevención y promoción. Se trabajó entonces en la temática de desnutrición infantil,
reforzando el vínculo madre-hijo; en las problemáticas de alcoholismo y adicciones, generando
grupos de ayuda mutua con asiento en los centros de salud, en ocasiones coordinados por
agentes sanitarios.
El principal aspecto que permitió que esta capacitación y aprendizaje se tradujeran en que los
equipos de salud general se hiciesen cargo de los usuarios de salud mental en el hospital
general y en los centros de atención primaria fue la presencia de un equipo de sm que apoyó y
alimentó en forma permanente al sector general de la salud, para lo que se debió prever una
sistematización de actividades durante un período prolongado, que concretara esta posibilidad
de capacitación y autonomía creciente.
Así, el principal aprendizaje del personal de salud se produjo a partir de este proceso de
intercambio sobre situaciones generadas en la propia práctica, donde la presencia del paciente
y sus demandas concretas fue determinante. Una vez más, la presencia del paciente con
sufrimiento mental en ambos escenarios –intra y extrahospitalario– ha sido el eje organizador
de la tarea.
A manera de síntesis, se puede mencionar lo establecido en la Ley
2.440
Una mención aparte merece la internación en el hospital general de personas que habían
cometido un delito y eran consideradas inimputables por padecer sufrimiento mental. En estos
casos, la Ley 2.440 prevé en su artículo 12 dispositivos específicos para su alojamiento,
integrados en barrios de las ciudades cabeceras de cada una de las circunscripciones judiciales.
No obstante, estos dispositivos fueron escasamente instrumentados por diversos factores;
entre los más destacados se pueden citar: la ausencia de presupuesto y la controversia que
representaban para el sector de salud mental, ya que fueron ideados como una transacción
con el sector de la justicia más que como una prioridad técnico-ideológica. Por eso, en su gran
mayoría las personas con inimputabilidad se internaban en el hospital general, y esto
constituía una de las situaciones de mayor tensión para los equipos de salud mental, el
personal hospitalario, las instituciones de justicia y seguridad y, claro está, para los propios
pacientes. Posiblemente esta doble condena social de ser loco y delincuente –con la
confirmación de los presupuestos de peligrosidad y violencia que pesan sobre la locura– haya
sido motivo del rechazo y los conflictos subsecuentes.
Uno de los reclamos más frecuentes del personal hospitalario era la presencia de custodia
policial en el hospital general, dado que esta era, en general, vivida como una “intrusión” del
ámbito de la seguridad en el de la salud. Esta situación requería un trabajo permanente de
acuerdos, información, sensibilización y contención de todos los sectores involucrados.
Implicaba introducir a los custodios y demás referentes en los principios del programa de
desmanicomialización, en particular que toda persona con sufrimiento mental –incluso las
declaradas inimputables– tiene derecho a rehabilitarse en la propia comunidad y con criterios
promocionales, para desarrollar sus máximas capacidades y un proyecto de vida superador.
Este postulado era frecuentemente resistido en la práctica, ya que en general el paciente
inimputable, la custodia y el equipo de salud mental eran fuente de hostilidad y reclamos.
Cada localidad procesó con diferentes grados de dificultad este gran desafío.