CAPÍTULO 6 - Dolor Lumbar

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Ortopedia práctica en consultorio
CAPÍTULO 6: Dolor lumbar
INTRODUCCIÓN
A pesar de los innumerables y recientes avances en el diagnóstico y el tratamiento, el dolor lumbar es todavía una de las afecciones más desafiantes en
la ortopedia. Los resultados de los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos a menudo resultan insatisfactorios para las expectativas del paciente, lo
que hace que el dolor lumbar sea un diagnóstico frustrante tanto para los pacientes como para los profesionales de los servicios de salud. El objetivo
de este capítulo es proporcionar un enfoque práctico, lógico y basado en la evidencia para los pacientes con esta afección tan conflictiva.
ANATOMÍA
La unidad básica en la anatomía de la columna vertebral es la vértebra (figura 6–1). Una sola vértebra tiene una masa sólida de hueso en la parte
anterior denominada cuerpo vertebral y una serie complicada de espinas y prominencias óseas en la parte posterior denominados elementos
posteriores. En el medio, hay un fragmento abierto llamado conducto raquídeo, el cual comienza en el agujero magno, la abertura en la base del
cráneo donde termina el encéfalo y comienza la médula espinal, y continúa hasta el cóccix. Las vértebras adyacentes se apilan una encima de la otra, y
juntas forman la estructura esquelética de la columna vertebral, una larga vaina similar a una “armadura” ósea que protege la frágil médula espinal y
las raíces nerviosas, y un marco estructural que sostiene la masa corporal (figura 6–2). Para la mayor parte de la columna lumbar, el conducto
raquídeo contiene un grupo de raíces nerviosas, no la médula espinal; la figura 6–3 muestra que ésta termina cerca del nivel de la segunda vértebra
lumbar y que, por debajo de este nivel, el conducto raquídeo contiene un conjunto de raíces nerviosas denominada cauda equina. Cada vértebra está
unida a las vértebras que están por encima y por debajo de ella por conexiones firmes pero flexibles que permiten el movimiento de esta columna
ósea, que de otro modo sería rígida. En el frente, el tejido que conecta las vértebras adyacentes se llama disco intervertebral, cada uno de los cuales
consta de un anillo periférico resistente y gomoso conocido como anillo fibroso, y un centro blando y gelatinoso denominado núcleo pulposo (figura
6–4). Detrás del conducto raquídeo, los elementos posteriores de las vértebras adyacentes forman conexiones articuladas conocidas como
articulaciones facetarias.
Figura 6–1.
Anatomía de una vértebra.
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articulaciones facetarias.
Figura 6–1.
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Anatomía de una vértebra.
Figura 6–2.
Anatomía ósea de la columna lumbar.

Figura 6–2.
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Anatomía ósea de la columna lumbar.
Figura 6–3.
Transición de la médula espinal a la cauda equina en la columna lumbar.
Figura 6–4.
Anatomía de un disco intervertebral.

Figura 6–4.
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Anatomía de un disco intervertebral.
El intrincado conjunto de huesos, tejido conectivo y elementos neurales a nivel lumbar es lo que se llama columna lumbar, y se ilustra en la figura 6–5.
Si bien los problemas relacionados con la columna cervical y torácica representan un porcentaje de los padecimientos de los pacientes, es todavía más
cierto que la gran mayoría de los problemas relacionados con la columna surgen de la columna lumbar, y de manera más específica de la parte inferior
de ésta. Se estima que más de 90% del dolor lumbar proviene de alguna afección en los niveles L4L5 y L5S1 (véase el recuadro La curva del asesino).
Figura 6–5.
Anatomía de la columna lumbar.
LA CURVA DEL ASESINO
Durante mucho tiempo se ha observado que dos discos en la columna lumbar representan más de 90% de los problemas de la región lumbar: el
disco entre L4 y L5, y el disco entre L5 y S1. Si se observa la figura 6–A, quizá sea posible entender por qué. Aunque es imposible probarlo, existe la
teoría de que la alta incidencia de problemas en la región lumbar se debe al cambio en las cargas y fuerzas en la columna vertebral que se produjo
cuando los seres humanos evolucionaron, y pasaron de caminar en cuatro patas a pararse erguidos sobre dos pies. Este cambio postural introdujo
una “torsión” en la columna vertebral entre L4 y el sacro, lo que sometió a los dos discos y las articulaciones facetarias de este nivel a un esfuerzo
muy alto, que aumentó la incidencia de fallas estructurales en ese lugar.
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La “curva asesina”: la transición a caminar erguido sobre dos pies da origen a una curva abrupta en la columna lumbar entre L4 y S1. (Imágenes
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LA CURVA DEL ASESINO
Durante mucho tiempo se ha observado que dos discos en la columna lumbar representan más de 90% de los problemas de la región lumbar: el
disco entre L4 y L5, y el disco entre L5 y S1. Si se observa la figura 6–A, quizá sea posible entender por qué. Aunque es imposible probarlo, existe la
teoría de que la alta incidencia de problemas en la región lumbar se debe al cambio en las cargas y fuerzas en la columna vertebral que se produjo
cuando los seres humanos evolucionaron, y pasaron de caminar en cuatro patas a pararse erguidos sobre dos pies. Este cambio postural introdujo
una “torsión” en la columna vertebral entre L4 y el sacro, lo que sometió a los dos discos y las articulaciones facetarias de este nivel a un esfuerzo
muy alto, que aumentó la incidencia de fallas estructurales en ese lugar.
Figura 6–A.
La “curva asesina”: la transición a caminar erguido sobre dos pies da origen a una curva abrupta en la columna lumbar entre L4 y S1. (Imágenes
reproducidas con autorización de Shutterstock).
DOLOR LUMBAR (SIN RADICULOPATÍA)

El dolor lumbar que no se irradia hacia las extremidades inferiores (debajo de las rodillas) y no se relaciona con entumecimiento, hormigueo o
debilidad es relativamente común, y puede ser producto de una distensión muscular, artritis de las articulaciones facetarias o enfermedad
degenerativa del disco.
Los discos intervertebrales de la columna, en especial los que se encuentran entre L4 y S1, están expuestas todo el tiempo a cargas y fuerzas
destructivas a medida que la columna vertebral se flexiona, extiende, rota, comprime y elonga con los movimientos que ejecuta a diario. En los niños,
los discos y otras estructuras de apoyo de la columna vertebral son jóvenes, fuertes y flexibles. El dolor lumbar en los niños es raro, y cuando ocurre
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debe investigarse a fondo.5:7
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de 10 años, las causas del dolor lumbar incluyen infección de un disco intervertebral, leucemia y
escoliosis.
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población adulta en algún momento de su vida. A medida que se envejece, los discos y las estructuras de soporte integradas de la columna se
desgastan y deterioran. El núcleo pulposo pierde gran parte de su contenido de agua y las fibras de colágena del anillo fibroso comienzan a
debilidad es relativamente común, y puede ser producto de una distensión muscular, artritis de las articulaciones facetarias o enfermedad
degenerativa del disco.
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Los discos intervertebrales de la columna, en especial los que se encuentran entre L4 y S1, están expuestas todo el tiempo a cargas y fuerzas
destructivas a medida que la columna vertebral se flexiona, extiende, rota, comprime y elonga con los movimientos que ejecuta a diario. En los niños,
los discos y otras estructuras de apoyo de la columna vertebral son jóvenes, fuertes y flexibles. El dolor lumbar en los niños es raro, y cuando ocurre
debe investigarse a fondo. En niños menores de 10 años, las causas del dolor lumbar incluyen infección de un disco intervertebral, leucemia y
escoliosis. Aunque es raro en niños pequeños, el dolor lumbar es bastante frecuente en pacientes mayores de 30 años, ya que afecta a 60–80% de la
población adulta en algún momento de su vida. A medida que se envejece, los discos y las estructuras de soporte integradas de la columna se
desgastan y deterioran. El núcleo pulposo pierde gran parte de su contenido de agua y las fibras de colágena del anillo fibroso comienzan a
deshilacharse y romperse. Estos cambios degenerativos parecen ser una parte inevitable del proceso de envejecimiento, y se puede esperar que
ocurran en todos los niveles de la columna a medida que los pacientes envejecen hasta los 80, 90 años y más. Por lo general, los estudios de imágenes
por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) en pacientes de estos grupos de edad muestran deshidratación del núcleo pulposo,
pérdida de la altura del espacio del disco y otros signos de degeneración, se ha propuesto que en algunos pacientes dichos cambios del disco son
causa del dolor lumbar; no obstante, el dolor lumbar está presente en muchos pacientes que carecen de estos cambios degenerativos, los que a
menudo se observan en uno o más niveles de la columna vertebral de pacientes con poco o ningún dolor lumbar.
Por otra parte, el dolor lumbar quizá sea consecuencia de una distensión de uno o más de los músculos que sostienen la columna lumbar; la figura 6–
6 muestra el complejo conjunto de músculos de la parte baja de la espalda. El uso excesivo de estos músculos o la mala ergonomía del levantamiento
pueden determinar que los músculos o sus inserciones en los huesos y la fascia de la columna se inflamen, lo que provoca dolor y rigidez. La
osteoartritis de las articulaciones facetarias también llega a causar dolor de espalda lumbar. A medida que los discos intervertebrales envejecen y
colapsan, las articulaciones facetarias se cargan con mayores fuerzas, lo que acelera el desarrollo de osteoartritis degenerativa en estas pequeñas
articulaciones raquídeas posteriores. Se ha propuesto que el dolor y la rigidez que resultan de la osteoartritis de las articulaciones facetarias son un
factor que contribuye a las molestias lumbares agudas y crónicas. En realidad, quizá algún elemento de los tres trastornos (enfermedad degenerativa
del disco, distensión muscular lumbar y osteoartritis del elemento posterior) esté presente en estos pacientes.
Figura 6–6.
Los huesos de la columna lumbar están sostenidos por un complejo sistema de numerosos músculos paraespinales.

del disco, distensión muscular lumbar y osteoartritis del elemento posterior) esté presente en estos pacientes.
Figura 6–6.
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Los huesos de la columna lumbar están sostenidos por un complejo sistema de numerosos músculos paraespinales.
Exploración física
La utilidad de la exploración física para la lumbalgia (sin radiculopatía) es muy bajo. Los límites del rango de movimiento se pueden medir de forma
meticulosa, pero estas mediciones rara vez son útiles, y pueden o no disminuir debido al dolor. La palpación de los músculos paraespinosos puede
revelar áreas de sensibilidad o incluso firmeza muscular debido al espasmo; de manera alternativa, el examen puede ser totalmente normal. En aras
de realizar una exploración física exhaustiva para el dolor lumbar debe incluir la verificación del dolor a la palpación sobre las apófisis espinosas y la
percusión del flanco. Si bien no es un signo muy sensible o específico, la sensibilidad a la palpación sobre una apófisis espinosa individual puede
indicar la presencia de una lesión vertebral metastásica en esa vértebra. El dolor a la percusión en el flanco puede indicar una causa renal del dolor
lumbar del paciente, que puede irradiarse a los glúteos o incluso a la parte posterior de los muslos, pero en los pacientes que tienen dolor lumbar sin
radiculopatía no existen hallazgos radiculares verdaderos, como dolor que se irradia por debajo de las rodillas, pérdida de sensibilidad, reflejos
osteotendinosos alterados y debilidad motora; la exploración quizá sea difícil de realizar si el paciente está muy incómodo. La debilidad causada por
el dolor puede confundirse con la debilidad secundaria al pinzamiento de una raíz nerviosa.
La debilidad global que involucra múltiples grupos musculares en la extremidad inferior no es compatible con una radiculopatía. La figura 6–7
muestra los déficits motores, los cambios reflejos osteotendinosos alterados y los patrones de pérdida sensorial que cabría esperar para las
afecciones de pinzamiento de la raíz nerviosa más común (L4, L5 y S1). En la práctica clínica, la debilidad debida al dolor y aquella atribuible al
percusión del flanco. Si bien no es un signo muy sensible o específico, la sensibilidad a la palpación sobre una apófisis espinosa individual puede
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indicar la presencia de una lesión vertebral metastásica en esa vértebra. El dolor a la percusión en el flanco puede indicar Tecnologica,
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renal del dolor
lumbar del paciente, que puede irradiarse a los glúteos o incluso a la parte posterior de los muslos, pero en los pacientes que tienen
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radiculopatía no existen hallazgos radiculares verdaderos, como dolor que se irradia por debajo de las rodillas, pérdida de sensibilidad, reflejos
osteotendinosos alterados y debilidad motora; la exploración quizá sea difícil de realizar si el paciente está muy incómodo. La debilidad causada por
el dolor puede confundirse con la debilidad secundaria al pinzamiento de una raíz nerviosa.
La debilidad global que involucra múltiples grupos musculares en la extremidad inferior no es compatible con una radiculopatía. La figura 6–7
muestra los déficits motores, los cambios reflejos osteotendinosos alterados y los patrones de pérdida sensorial que cabría esperar para las
afecciones de pinzamiento de la raíz nerviosa más común (L4, L5 y S1). En la práctica clínica, la debilidad debida al dolor y aquella atribuible al
pinzamiento de la raíz nerviosa pueden ser difíciles de distinguir. La prueba de elevación de la pierna extendida (figura 6–8) es una técnica de
exploración física que se usa para detectar irritación de la raíz nerviosa lumbar inferior, y aprovecha el hecho de que si la rodilla se extiende y la pierna
se levanta, se aplica tensión al nervio ciático. Las raíces nerviosas que se combinan para dar origen al nervio ciático son las raíces nerviosas que más se
afectan por el pinzamiento de una raíz nerviosa (L4, L5 y S1), por lo que al aplicar tensión al nervio ciático se aplica tensión a estas raíces nerviosas. Si
una o más de estas raíces nerviosas están significativamente inflamadas o irritadas, esta prueba podría provocar un dolor que se irradia hacia la
pierna o cambios sensoriales como entumecimiento, hormigueo o sensaciones eléctricas. En pacientes que sólo presentan dolor lumbar (sin
radiculopatía), la prueba de elevación de la pierna extendida quizá provoque dolor en la nalga o en la parte posterior del muslo, pero no se espera
entumecimiento, hormigueo y dolor que se irradie por debajo de la rodilla.
Figura 6–7.
Patrones típicos de déficit de reflejos, motores y sensoriales por pinzamiento de la raíz nerviosa L4, L5 y S1.
Figura 6–8.
Prueba de elevación con la pierna extendida.

CIÁTICA
El nervio ciático es el nervio periférico formado por la confluencia de las raíces nerviosas L4, L5 y S1 (figura 6–B). Con muy pocas excepciones, la
Figura 6–8.
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Prueba de elevación con la pierna extendida.
CIÁTICA
El nervio ciático es el nervio periférico formado por la confluencia de las raíces nerviosas L4, L5 y S1 (figura 6–B). Con muy pocas excepciones, la
afección llamada ciática resulta de la compresión de una de las tres raíces nerviosas a nivel de la columna lumbar, no de la compresión del nervio
ciático en sí. Si la compresión se produjera en realidad a nivel del nervio ciático, donde las tres raíces nerviosas se agrupan, se vería una
distribución similar a la de una media de entumecimiento global, debilidad motora y pérdida de todos los reflejos en las tres distribuciones de
raíces nerviosas al mismo tiempo. Esto rara vez se presenta en la práctica clínica. Un ejemplo es el “síndrome piriforme”, en cuyo trastorno una
contractura importante del músculo piriforme, que cruza el nervio ciático a nivel de la pelvis, comprime el nervio ciático. Esta es una afección muy
rara, y la mayoría de los pacientes diagnosticados con síndrome piriforme son más propensos a tener una radiculopatía simple (y mucho más
común) L4, L5 o S1. La compresión del nervio ciático desde la nalga hacia el muslo y la pierna es rara, debido a que, en su recorrido hacia abajo por
la extremidad inferior, el nervio y sus ramas están rodeados por estructuras blandas y flexibles. Si se sostiene la punta de un trozo de manguera de
jardín y se la cuelga frente a uno, y luego se la empuja con el dedo índice de la otra mano, es muy difícil comprimirla; la manguera tan sólo se aparta.
Si se la sostiene contra una pared, la manguera se puede comprimir con facilidad entre el dedo índice y la pared. Para que un disco u otra masa
ejerza una fuerza compresiva sobre el nervio ciático (o cualquier otro), el nervio debe estar en un lugar donde le resulte imposible moverse; hay
muy pocos lugares en el cuerpo donde esto puede ocurrir, algunos ejemplos son el túnel del carpo (nervio mediano), el túnel cubital (nervio
cubital), el área inmediatamente posterior a la cabeza del peroné (nervio peroneo común) y la salida torácica (plexo braquial). Es importante
conocer y comprender estas ubicaciones por el posible pinzamiento de los nervios periféricos, pero la ubicación más común para el pinzamiento de
los nervios es, con mucho, la columna vertebral, donde el material del disco intervertebral desplazado y los cambios hipertróficos que se observan
con la osteoartritis de la articulación facetaria están en perfecta posición para comprimir las raíces nerviosas espinales contra las estructuras óseas
rígidas e inflexibles de la columna vertebral.
Figura 6–B.
Las raíces nerviosas L4, L5 y S1 se combinan para formar el nervio ciático.

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Las radiografías anteroposterior (AP) y lateral de la columna lumbar en ocasiones muestran las lesiones destructivas que se observan con la neoplasia
y exhibir anomalías estructurales como la escoliosis, pero las neoplasias y la escoliosis significativa son raras; es más probable que las radiografías
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Estudios de imagen
Las radiografías anteroposterior (AP) y lateral de la columna lumbar en ocasiones muestran las lesiones destructivas que se observan con la neoplasia
y exhibir anomalías estructurales como la escoliosis, pero las neoplasias y la escoliosis significativa son raras; es más probable que las radiografías
simples muestren procesos más benignos, como el estrechamiento del espacio del disco (figura 6–9). Una resonancia magnética de la columna lumbar
quizá muestre discos intervertebrales que sobresalen en el conducto raquídeo (figura 6–10) o discos que perdieron su señal de agua y están
deshidratados (figura 6–11). Ninguno de estos hallazgos resulta de utilidad particular porque a menudo se observan en pacientes asintomáticos, y los
pacientes que son bastante sintomáticos tal vez no muestren ninguno de ellos.
Figura 6–9.
Radiografía que muestra la degeneración del disco L5S1 (flecha). (Reproducida con autorización de Shutterstock).

pacientes que son bastante sintomáticos tal vez no muestren ninguno de ellos.
Figura 6–9.
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Radiografía que muestra la degeneración del disco L5S1 (flecha). (Reproducida con autorización de Shutterstock).
Figura 6–10.
Imagen de resonancia magnética que muestra una protuberancia posterior del disco (flecha).

Figura 6–10.
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Imagen de resonancia magnética que muestra una protuberancia posterior del disco (flecha).
Figura 6–11.
Imagen de resonancia magnética que muestra la deshidratación de un disco lumbar (flecha).
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síntomas. Si bien uno o dos días de reposo en cama pueden ser útiles, se ha demostrado que los periodos de reposo en cama de más de dos o tres
días prolongan la recuperación. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs), los analgésicos
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Tratamiento médico
Afortunadamente, 85% de los pacientes con un episodio agudo de dolor lumbar mejora con el tiempo, y el tratamiento se centra en aliviar los
síntomas. Si bien uno o dos días de reposo en cama pueden ser útiles, se ha demostrado que los periodos de reposo en cama de más de dos o tres
días prolongan la recuperación. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs), los analgésicos
no narcóticos y los relajantes musculares pueden ser útiles, pero se deben evitar los narcóticos. La fisioterapia debe iniciarse una vez que el dolor
agudo del paciente disminuye. Un régimen de fisioterapia adecuado debe incluir una revisión de la mecánica de levantamiento adecuada y el
acondicionamiento físico, así como el acondicionamiento y el entrenamiento de fuerza generalizados. Las indicaciones y la eficacia de los corticoides
orales o inyectados son controvertidas; asimismo, el apoyo emocional, la educación del paciente y la tranquilidad son fundamentales, y debe tenerse
en cuenta que el dolor lumbar puede ser insoportable y tardar semanas o meses en resolverse. Los pacientes necesitan saber que, de forma
abrumadora, las estadísticas favorecen la resolución con el tiempo.
Tratamiento quirúrgico
Hay pocos ensayos clínicos aleatorizados, prospectivos, con el poder estadístico adecuado (si es que hay alguno), que indiquen que la intervención
quirúrgica puede producir resultados superiores al tratamiento no quirúrgico o incluso a ningún tratamiento (véase el recuadro Opciones quirúrgicas
para el dolor lumbar).
OPCIONES QUIRÚRGICAS PARA EL DOLOR LUMBAR
Es cierto que los procedimientos quirúrgicos diseñados para tratar los padecimientos de la columna lumbar no han tenido tanto éxito como otras
operaciones ortopédicas. Nadie discutiría el hecho de que la intervención quirúrgica no sólo es efectiva sino también imperativa en casos de un
absceso epidural, inestabilidad de la columna vertebral y algunas afecciones neoplásicas, pero la eficacia y el valor de la cirugía de espalda para el
dolor lumbar, las hernias de disco lumbar y la estenosis de la columna vertebral han sido objeto de intensos debates. Se han realizado muchos
estudios y metaanálisis para tratar de evaluar la eficacia de la cirugía de espalda, y hasta ahora ninguno de los datos ha convencido a la comunidad
médica en general de que los procedimientos quirúrgicos disponibles para el dolor lumbar superan el tratamiento no quirúrgico o, en algunos
casos, a ningún tratamiento. Algunos teorizan que los resultados de la cirugía de espalda son malos porque la exposición quirúrgica requiere la
disección a través de capas de músculo y otras estructuras de soporte importantes, y que esta disección puede lesionar de forma permanente esos
tejidos; si esto es cierto, la tendencia actual hacia procedimientos menos invasivos puede mejorar los resultados. Los defensores de los
procedimientos quirúrgicos para las afecciones de la columna lumbar afirman que la metodología utilizada en los estudios que impugnan los
procedimientos fue defectuosa, lo que resultó en conclusiones inexactas y engañosas. Otros aún creen con firmeza que el dolor lumbar
simplemente no es una afección quirúrgica. A pesar de toda esta controversia, muchas de estas cirugías han ayudado a innumerables pacientes y
estos procedimientos aún se realizan de manera regular; es más o menos en este momento que en la mayoría de los libros de texto el autor dirá
algo así como: “El tratamiento no quirúrgico es el tratamiento de elección para el dolor lumbar, pero la cirugía puede ser necesaria en algunos
pacientes. En un pequeño subconjunto de pacientes seleccionados de manera adecuada, estos procedimientos son seguros y pueden ser muy
efectivos”. Lo que los libros de texto no mencionan es que no existe un conjunto de criterios confiables, predecibles y aceptados por todo el mundo
para ayudar a “seleccionar de manera adecuada” a este “pequeño subconjunto” de pacientes. En la actualidad, un enfoque basado en la evidencia
para el tratamiento del dolor lumbar no incluye la cirugía como opción. Aunque este texto no promueve o recomienda estos procedimientos, a
continuación se ofrece una explicación breve y básica de los diferentes procedimientos quirúrgicos. A todos los médicos les tocará atender a
pacientes que hayan tenido estas operaciones, y es valioso tener una comprensión fundamental de ellas.
En la columna lumbar, las hernias de disco, las protuberancias y las protrusiones que resultan en la compresión de la raíz nerviosa por lo general se
tratan con laminectomía y discectomía. Se realiza una incisión en la parte posterior, los músculos paraespinales se separan de los elementos
posteriores, y la lámina, que forma la pared posterior del conducto raquídeo, se extirpa de forma parcial o total para permitir el acceso a las raíces
nerviosas subyacentes. Las raíces nerviosas se retraen hacia la línea media o se alejan de ella para exponer el material del disco compresor, que se
extrae de manera quirúrgica (figura 6–C).
Si los cambios hipertróficos de la osteoartritis estrecharon las dimensiones del conducto raquídeo o los agujeros neurales (lo que origina la
afección conocida como estenosis raquídea, que comprime una o más de las raíces nerviosas en el conducto o los agujeros neurales), entonces las
láminas y los elementos posteriores se seccionan y eliminan para aumentar el volumen del conducto raquídeo, operación que se conoce como
laminectomía y descompresión (figuras 6–D y 6–E).
No existe un
CAPÍTULO 6:procedimiento
Dolor lumbar, quirúrgico para el dolor lumbar muscular, pero el dolor de espalda causado por la osteoartritis se puede tratar con
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articulación de hueso con hueso, lo que puede suceder en la
parte anterior, si los discos intervertebrales se deterioran y los cuerpos vertebrales adyacentes están mal articulados, o en la parte posterior, si las
articulaciones facetarias se vuelven artrósicas. En la operación de fusión, el dolor de la articulación hueso con hueso se elimina al unir (fusionar) de
Hay pocos ensayos clínicos aleatorizados, prospectivos, con el poder estadístico adecuado (si es que hay alguno), que indiquen que la intervención
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quirúrgica puede producir resultados superiores al tratamiento no quirúrgico o incluso a ningún tratamiento (véase el recuadro Opciones quirúrgicas
para el dolor lumbar).
OPCIONES QUIRÚRGICAS PARA EL DOLOR LUMBAR
Es cierto que los procedimientos quirúrgicos diseñados para tratar los padecimientos de la columna lumbar no han tenido tanto éxito como otras
operaciones ortopédicas. Nadie discutiría el hecho de que la intervención quirúrgica no sólo es efectiva sino también imperativa en casos de un
absceso epidural, inestabilidad de la columna vertebral y algunas afecciones neoplásicas, pero la eficacia y el valor de la cirugía de espalda para el
dolor lumbar, las hernias de disco lumbar y la estenosis de la columna vertebral han sido objeto de intensos debates. Se han realizado muchos
estudios y metaanálisis para tratar de evaluar la eficacia de la cirugía de espalda, y hasta ahora ninguno de los datos ha convencido a la comunidad
médica en general de que los procedimientos quirúrgicos disponibles para el dolor lumbar superan el tratamiento no quirúrgico o, en algunos
casos, a ningún tratamiento. Algunos teorizan que los resultados de la cirugía de espalda son malos porque la exposición quirúrgica requiere la
disección a través de capas de músculo y otras estructuras de soporte importantes, y que esta disección puede lesionar de forma permanente esos
tejidos; si esto es cierto, la tendencia actual hacia procedimientos menos invasivos puede mejorar los resultados. Los defensores de los
procedimientos quirúrgicos para las afecciones de la columna lumbar afirman que la metodología utilizada en los estudios que impugnan los
procedimientos fue defectuosa, lo que resultó en conclusiones inexactas y engañosas. Otros aún creen con firmeza que el dolor lumbar
simplemente no es una afección quirúrgica. A pesar de toda esta controversia, muchas de estas cirugías han ayudado a innumerables pacientes y
estos procedimientos aún se realizan de manera regular; es más o menos en este momento que en la mayoría de los libros de texto el autor dirá
algo así como: “El tratamiento no quirúrgico es el tratamiento de elección para el dolor lumbar, pero la cirugía puede ser necesaria en algunos
pacientes. En un pequeño subconjunto de pacientes seleccionados de manera adecuada, estos procedimientos son seguros y pueden ser muy
efectivos”. Lo que los libros de texto no mencionan es que no existe un conjunto de criterios confiables, predecibles y aceptados por todo el mundo
para ayudar a “seleccionar de manera adecuada” a este “pequeño subconjunto” de pacientes. En la actualidad, un enfoque basado en la evidencia
para el tratamiento del dolor lumbar no incluye la cirugía como opción. Aunque este texto no promueve o recomienda estos procedimientos, a
continuación se ofrece una explicación breve y básica de los diferentes procedimientos quirúrgicos. A todos los médicos les tocará atender a
pacientes que hayan tenido estas operaciones, y es valioso tener una comprensión fundamental de ellas.
En la columna lumbar, las hernias de disco, las protuberancias y las protrusiones que resultan en la compresión de la raíz nerviosa por lo general se
tratan con laminectomía y discectomía. Se realiza una incisión en la parte posterior, los músculos paraespinales se separan de los elementos
posteriores, y la lámina, que forma la pared posterior del conducto raquídeo, se extirpa de forma parcial o total para permitir el acceso a las raíces
nerviosas subyacentes. Las raíces nerviosas se retraen hacia la línea media o se alejan de ella para exponer el material del disco compresor, que se
extrae de manera quirúrgica (figura 6–C).
Si los cambios hipertróficos de la osteoartritis estrecharon las dimensiones del conducto raquídeo o los agujeros neurales (lo que origina la
afección conocida como estenosis raquídea, que comprime una o más de las raíces nerviosas en el conducto o los agujeros neurales), entonces las
láminas y los elementos posteriores se seccionan y eliminan para aumentar el volumen del conducto raquídeo, operación que se conoce como
laminectomía y descompresión (figuras 6–D y 6–E).
No existe un procedimiento quirúrgico para el dolor lumbar muscular, pero el dolor de espalda causado por la osteoartritis se puede tratar con una
operación de fusión o de reemplazo de disco. En la osteoartritis, el dolor resulta de la articulación de hueso con hueso, lo que puede suceder en la
parte anterior, si los discos intervertebrales se deterioran y los cuerpos vertebrales adyacentes están mal articulados, o en la parte posterior, si las
articulaciones facetarias se vuelven artrósicas. En la operación de fusión, el dolor de la articulación hueso con hueso se elimina al unir (fusionar) de
forma rígida las vértebras adyacentes. Las vértebras se fusionan al exponer por medios quirúrgicos los elementos posteriores y cerrar el espacio
entre las dos vértebras con un injerto óseo, que cura las dos vértebras para crear una estructura sólida de vértebrainjerto óseovértebra. Si se
fusionan varios niveles (figura 6–F), el cirujano puede agregar barras, tornillos o placas de metal para ayudar a solidificar la fusión. Cada vez que se
fusiona una parte de una sección móvil del esqueleto, las secciones adyacentes se mueven más para compensar; en consecuencia, esas secciones
adyacentes están sujetas a mayores fuerzas, esfuerzos y deformaciones. Es probable que con el tiempo los pacientes con fusiones lumbares
experimenten cambios degenerativos en los niveles adyacentes, y muchos de ellos acaben por requerir operaciones adicionales para extender sus
fusiones e incluir vértebras adyacentes. La operación de reemplazo de disco lumbar artificial se introdujo como una alternativa a la fusión lumbar
(figura 6–G). La operación es relativamente nueva y todavía se recopilan datos de alta calidad a largo plazo, pero debido a que conserva el
movimiento, se espera que la incidencia de enfermedad a nivel adyacente sea menor en pacientes tratados con reemplazos de disco que en
aquellos que se sometieron a fusión espinal.
Figura 6–C.
El procedimiento
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• Notice vértebras lumbares para acceder al conducto raquídeo de
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modo que se pueda extraer el material desplazado del disco, y de esa manera descomprimir la raíz nerviosa afectada.
(figura 6–G). La operación es relativamente nueva y todavía se recopilan datos de alta calidad a largo plazo, pero debido a que conserva el
Universidad
movimiento, se espera que la incidencia de enfermedad a nivel adyacente sea menor en pacientes tratados con reemplazos Tecnologica,
de disco que en UNITEC
aquellos que se sometieron a fusión espinal. Access Provided by:
Figura 6–C.
El procedimiento de laminectomía/discectomía lumbar extrae parte de la lámina de las vértebras lumbares para acceder al conducto raquídeo de
modo que se pueda extraer el material desplazado del disco, y de esa manera descomprimir la raíz nerviosa afectada.
Figura 6–D.
La cirugía de descompresión lumbar para la estenosis espinal foraminal consiste en ensanchar los conductos de la columna a través de los cuales
pasan las raíces nerviosas.

FCAPÍTULO
igura 6–E. 6: Dolor lumbar, Page 16 / 26
La cirugía de descompresión lumbar para la estenosis raquídea central consiste en extirpar la pared posterior del conducto raquídeo mediante la
erradicación total o parcial de las láminas, lo que aumenta el volumen del conducto.
Figura 6–D.
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La cirugía de descompresión lumbar para la estenosis espinal foraminal consiste en ensanchar los conductos de la columna a través de los cuales
pasan las raíces nerviosas.
Figura 6–E.
La cirugía de descompresión lumbar para la estenosis raquídea central consiste en extirpar la pared posterior del conducto raquídeo mediante la
erradicación total o parcial de las láminas, lo que aumenta el volumen del conducto.
Figura 6–F.
Fusión raquídea
©2023 McGraw lumbar de dos Reserved.
Hill. All Rights niveles. Las varillas
Terms of y tornillos inmovilizan
Use • Privacy Policylos niveles• que
• Notice se fusionan. El injerto óseo se usa para crear un puente óseo
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sólido que conecta las vértebras adyacentes. (Reproducida con autorización de Shutterstock).
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Figura 6–F.
Fusión raquídea lumbar de dos niveles. Las varillas y tornillos inmovilizan los niveles que se fusionan. El injerto óseo se usa para crear un puente óseo
sólido que conecta las vértebras adyacentes. (Reproducida con autorización de Shutterstock).
Figura 6–G.
Reemplazo de disco artificial (flecha roja).

Figura 6–G.
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Reemplazo de disco artificial (flecha roja).
DOLOR LUMBAR CON RADICULOPATÍA: HERNIAS DISCALES Y PROTRUSIÓN LUMBAR

Si falla el anillo firme y resistente del disco, el núcleo más blando que se encuentra dentro puede escapar hacia el conducto raquídeo y causar la
compresión de la raíz nerviosa (figura 6–12). Como se comenta en otra parte de este capítulo, 90% de estas hernias de disco se produce en los discos
entre las vértebras L4, L5 y S1, cuyas raíces nerviosas se combinan en un punto más distal para formar el nervio ciático, por lo que su compresión en
estos niveles puede provocar entumecimiento, hormigueo, dolor y debilidad en la distribución del nervio ciático. La mayoría de los pacientes se queja
de dolor lumbar, pero es posible tener una radiculopatía lumbar sin dolor lumbar y sólo con molestias radiculares. Por lo general, el dolor se irradia
desde la parte baja de la espalda y las nalgas hacia la parte posterior del muslo, y luego desciende por la pierna hasta el pie y los dedos.
Figura 6–12.
Compresión de una raíz nerviosa debido a una hernia de disco lumbar.

desde la parte baja de la espalda y las nalgas hacia la parte posterior del muslo, y luego desciende por la pierna hasta el pie y los dedos.
Figura 6–12.
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Compresión de una raíz nerviosa debido a una hernia de disco lumbar.
Los pacientes con hernias y protrusión del disco lumbar comparten muchos de los hallazgos de la exploración física de aquellos que padecen dolor
lumbar sin radiculopatía. Sin embargo, además de estos hallazgos es factible observar patrones específicos de disfunción neurológica. Las pérdidas
sensoriales, los cambios reflejos y los patrones de debilidad motora difieren según la raíz nerviosa que se comprima (figura 6–7). La prueba de
elevación de la pierna extendida quizá sea positiva para el dolor, el entumecimiento y el hormigueo.
Estudios de imagen
Las radiografías simples quizá muestren un estrechamiento del espacio del disco y los estudios de resonancia magnética suelen demostrar la
herniación del material del disco en el conducto raquídeo (figura 6–13); es conveniente interpretar con cuidado los resultados de la MRI. Las
protuberancias del disco lumbar son comunes en pacientes asintomáticos, e incluso pueden existir protrusión y hernias en pacientes sin dolor de
espalda o síntomas radiculares.
Figura 6–13.
Imagen de resonancia magnética que muestra una hernia de disco lumbar.

espalda o síntomas radiculares.
Figura 6–13.
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Imagen de resonancia magnética que muestra una hernia de disco lumbar.
Tratamiento médico
En la fase aguda de esta afección deben usarse NSAID y un ciclo corto (2 a 3 días, máximo) de reposo en cama. Las inyecciones epidurales de esteroides
o un tratamiento corto de esteroides orales pueden ayudar a mitigar la inflamación y los síntomas radiculares en la fase aguda, pero durante periodos
de tiempo más prolongados no logran superar el tratamiento con placebo. La fisioterapia puede ser útil, pero no debe iniciarse hasta superar la fase
aguda de la afección y que el dolor agudo haya desaparecido. Como con el tratamiento de cualquier forma de dolor lumbar, el apoyo emocional y la
tranquilidad son esenciales en un plan de tratamiento equilibrado.
La edad demográfica más común para el dolor lumbar y la ciática es entre los 30 y los 60 años. Para los pacientes más jóvenes, su episodio de dolor
lumbar tal vez sea su primer encuentro con una afección médica. Muchos de estos pacientes son trabajadores, y la actividad física rigurosa es una
parte necesaria de su capacidad para ganarse la vida y mantener a sus familias. Tener que faltar al trabajo es estresante, y esto se agrava por el hecho
de que, a diferencia de quienes están capacitados como proveedores médicos, la mayoría de los pacientes no ha sido educada sobre la historia
natural típicamente benigna y autolimitada del dolor lumbar agudo y la ciática.
No es inusual que un paciente que experimente la aparición repentina de dolor intenso, entumecimiento y debilidad asuma que la afección podría
evolucionar hacia una parálisis total. Si bien se sabe que, en ausencia de neoplasias, infecciones o traumatismos de alta energía la parálisis no se
presenta, el paciente promedio no la conoce. Es conveniente tomarse el tiempo para explicar que cuando se produce una hernia de disco, gran parte
de la presión que comprime la raíz nerviosa adyacente es consecuencia de una inflamación aguda que desaparece con el tiempo. Además, el material
del disco que se hernia en el conducto raquídeo puede reabsorberse, y a menudo lo hace (figura 6–14); compartir esta información e imágenes como
las de la figura 6–14 quizá ayude a tranquilizar a los pacientes de manera más efectiva.
Figura 6–14.
Imagen de resonancia magnética que muestra una hernia de disco lumbar (flechas). Tras nueve meses sin más tratamiento que el paso del tiempo, la
hernia discal se resolvió.

Figura 6–14.
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Imagen de resonancia magnética que muestra una hernia de disco lumbar (flechas). Tras nueve meses sin más tratamiento que el paso del tiempo, la
hernia discal se resolvió.
Si bien existen procedimientos quirúrgicos para descomprimir el pinzamiento de la raíz nerviosa causado por protrusión de disco y hernias, la
bibliografía relacionada carece de estudios bien diseñados que demuestren su superioridad sobre el tratamiento no quirúrgico. Por lo general, la
cirugía se reserva para pacientes con síntomas persistentes o déficits neurológicos progresivos, e incluso la eficacia de la intervención quirúrgica en
estos pacientes es un tema de controversia y debate.
DOLOR LUMBAR CON RADICULOPATÍA: ESTENOSIS RAQUÍDEA

Además del material del disco desplazado, la osteoartritis de la columna lumbar puede provocar el desarrollo de signos y síntomas radiculares. La
osteoartritis es un proceso productivo que estimula la sobreproducción de líquido sinovial, hueso (osteófitos/espolones óseos) y tejido blando
sinovial hipertrófico. La figura 6–15 muestra un ejemplo del agrandamiento de la articulación, que de manera típica se vincula con la osteoartritis. En
la afección conocida como estenosis raquídea, el agrandamiento artrósico de las articulaciones facetarias y los elementos posteriores de la columna
provoca un efecto de masa que puede comprimir las raíces nerviosas lumbares. La estenosis raquídea puede producirse en los agujeros neurales
(estenosis foraminal), el conducto raquídeo central (estenosis central), o en ambos.
Figura 6–15.
Ejemplo de agrandamiento de las articulaciones debido a la osteoartritis. (Reproducida con autorización de Shutterstock).

De manera típica, la estenosis raquídea es un problema de pacientes mayores, en los cuales estos cambios anatómicos artrósicos son frecuentes, y se
(estenosis foraminal), el conducto raquídeo central (estenosis central), o en ambos.
Figura 6–15.
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Ejemplo de agrandamiento de las articulaciones debido a la osteoartritis. (Reproducida con autorización de Shutterstock).
De manera típica, la estenosis raquídea es un problema de pacientes mayores, en los cuales estos cambios anatómicos artrósicos son frecuentes, y se
cree que están presentes hasta en un tercio de las personas mayores de 60 años, aunque sólo una minoría de ellos se vuelve sintomática. La historia
clásica de un paciente con estenosis raquídea de la columna lumbar es el dolor que se irradia desde los glúteos hacia las piernas, y por lo general
empeora al ponerse de pie o caminar. Esta presentación es tan clásica para la estenosis raquídea que se le ha dado un nombre especial: claudicación
neurógena.
La claudicación neurógena comparte algunas características similares a la claudicación vascular y, para confundir las cosas, las dos llegan a coexistir
en el mismo paciente. Los síntomas característicos incluyen el hecho de que en la claudicación neurógena, es típico que el dolor comience de forma
proximal y se irradie en dirección distal, mientras que en la claudicación vascular el dolor comienza en el extremo distal y se irradia en dirección
proximal. Además, los pacientes con claudicación vascular presentan mejoría si dejan de caminar y se ponen de pie, mientras que los pacientes con
claudicación neurógena no obtienen alivio al ponerse de pie y tienen que sentarse o inclinarse hacia adelante para aliviar sus síntomas. Sentarse e
inclinarse hacia adelante ayuda a aliviar los síntomas de la estenosis raquídea porque las dimensiones del conducto raquídeo y los agujeros aumentan
con la flexión hacia adelante y disminuyen con la extensión, lo cual se ilustra en la figura 6–16. Un síntoma clásico de la estenosis raquídea lumbar es el
“signo del carrito de compras”. En el que los pacientes se inclinan sobre dicho carrito mientras compran comestibles, acción con la que se flexiona la
columna y se alivian sus síntomas. En casos graves de estenosis raquídea, los pacientes tal vez desarrollen síntomas sutiles en la vejiga y el intestino,
pero en pacientes mayores (el grupo demográfico con más probabilidades de presentar estenosis raquídea) la enfermedad de la próstata y la
incontinencia por esfuerzo son comunes y pueden ser difíciles de diferenciar de los síntomas neurógenos.
Figura 6–16.
La flexión hacia adelante de la columna lumbar aumenta las dimensiones del conducto raquídeo lumbar y de los agujeros de conjunción. La extensión
de la columna lumbar disminuye las dimensiones de estos conductos neurales.
Como
CAPÍTULOen el caso de otras
6: Dolor afecciones descritas en este capítulo, la exploración física no siempre es tan útil. El dolor de espalda y la rigidez son
lumbar, Pagehallazgos
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habituales,
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All Rightsdel diagnóstico
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Terms raquídea.
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Policy y la debilidad
• Notice en las piernas provocados por el esfuerzo en una cinta
• Accessibility
sinfín (en especial si se resuelve con la flexión hacia adelante) son un hallazgo convincente en la exploración física, pero no siempre es práctico en el
entorno de un consultorio. La verificación de los pulsos periféricos puede ayudar a diferenciar la estenosis raquídea de la claudicación vascular, pero
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Como en el caso de otras afecciones descritas en este capítulo, la exploración física no siempre es tan útil. El dolor de espalda y la rigidez son hallazgos
habituales, pero inespecíficos, del diagnóstico de estenosis raquídea. El dolor y la debilidad en las piernas provocados por el esfuerzo en una cinta
sinfín (en especial si se resuelve con la flexión hacia adelante) son un hallazgo convincente en la exploración física, pero no siempre es práctico en el
entorno de un consultorio. La verificación de los pulsos periféricos puede ayudar a diferenciar la estenosis raquídea de la claudicación vascular, pero
la ateroesclerosis asintomática relacionada con la edad a menudo produce que los pulsos periféricos sean débiles y difíciles de encontrar en pacientes
de este grupo de edad. La columna vertebral es un objetivo común para la enfermedad metastásica, por lo que la palpación firme y profunda de las
apófisis espinosas para obtener la sensibilidad focal y localizada que se observa con una lesión metastásica vertebral debe ser parte del examen.
Dicho examen quizá demuestre una debilidad sutil de las extremidades inferiores, pero esto tal vez sea difícil de diferenciar de la debilidad
relacionada con la edad, la inactividad o el dolor. Los déficits sensoriales se pueden ver con la estenosis raquídea, y probablemente estén también
presentes los reflejos disminuidos del tobillo y la rodilla, aunque la ausencia de reflejos enérgicos quizá sea una simple manifestación del
envejecimiento. La hiperreflexia puede resultar de una estenosis raquídea avanzada con mielopatía, especialmente en casos de estenosis del canal de
la columna torácica y cervical. El signo de elevación de la pierna recta, más útil en el examen físico para pacientes con hernias de disco, en ocasiones es
positivo en pacientes con estenosis raquídea.
Estudios de imagen
Las radiografías simples y los estudios de imagen más tecnológicos, como la resonancia magnética o la tomografía computarizada (CT, computed
tomographic), pueden ayudar a descartar la enfermedad metastásica. Es probable que estos estudios demuestren los cambios osteoartríticos que se
observan con la estenosis raquídea, pero, otra vez, los cambios osteoartríticos son usuales en los pacientes mayores y su contribución al diagnóstico
de estenosis raquídea es limitada.
Tratamiento médico
Como indica su nombre, la estenosis raquídea es, de manera específica, un problema de disminución de las dimensiones de los conductos neurales
en los huesos de la columna vertebral. Los espolones óseos osteoartríticos (osteófitos) crean cambios dimensionales que son estáticos y, por lo
general, no se modifican con el tiempo (aparte del aumento gradual de su tamaño que acompaña a la progresión de la osteoartritis que se observa con
el envejecimiento). La hipertrofia sinovial y la sobreproducción de líquido sinovial en articulaciones pequeñas, como las articulaciones facetarias de la
columna lumbar, son dinámicas y pueden aumentar o disminuir según el nivel de inflamación local. Los NSAID, los corticosteroides orales y las
inyecciones epidurales de esteroides están destinados a disminuir la inflamación en un intento por mitigar el componente dinámico de la compresión
nerviosa que se observa en la estenosis raquídea. Su valor terapéutico no está respaldado por estudios clínicos de alto nivel y su uso en el tratamiento
de la estenosis raquídea es controvertido, aunque muchos consideran que pueden ser muy útiles. El valor de la fisioterapia también es un tema de
debate polémico. Algunos han defendido los ejercicios que enfatizan la fuerza de flexión lumbar y disminuyen la postura de extensión lumbar, y un
programa de acondicionamiento físico diseñado para disminuir o eliminar la grasa intraabdominal innecesaria para facilitar la flexión hacia adelante
de la columna lumbar tiene sentido empírico, pero faltan datos que lo respalden.
Todas las operaciones diseñadas para atender la estenosis de la columna lumbar implican la extracción de hueso del conducto central o de los
agujeros neurales para aumentar sus dimensiones y descomprimir las raíces nerviosas involucradas. La intervención quirúrgica, si está indicada, debe
reservarse para pacientes en los que fracasó el tratamiento conservador o presentan déficits neurológicos progresivos. La exposición quirúrgica de la
columna lumbar implica la disección de inserciones musculares importantes que, como consecuencia inevitable, produce cierto grado de lesión
muscular, y la extracción de hueso de vértebras artrósicas envejecidas puede desestabilizar la columna. Los datos que respaldan las operaciones de
descompresión para la estenosis raquídea lumbar son más convincentes y aceptados que los de cualquier otro tipo de cirugía de espalda, pero las
indicaciones, la eficacia y el valor terapéutico de estos procedimientos son todavía controvertidos y debatidos.
AFECCIONES CRÍTICAS DE LA COLUMNA LUMBAR

La incidencia de afecciones críticas de la columna en general, especialmente en un entorno de oficina donde el traumatismo de la columna quizá no
sea una consideración, es baja en extremo. Desafortunadamente, las cosas que son raras también son fáciles de pasar por alto, y las secuelas de las
afecciones críticas de la columna omitidas suelen ser graves. El espectro del daño neurológico irreversible, la parálisis, la disfunción intestinal y vesical
permanentes 2023911
Downloaded y otras consecuencias
5:7 P Yourde
IPciertas afecciones de la columna incitan al miedo y al malestar tanto entre los pacientes como entre los
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CAPÍTULO 6: Dolor lumbar,
profesionales del cuidado de la salud. La infección, el hematoma, la neoplasia y la inestabilidad raquídea crítica representan casi todos los Page 24 / 26
padecimientos raquídeos peligrosos que es probable que se encuentren en los pacientes. Si bien la inestabilidad crítica atraumática de la columna
cervical puede verse como consecuencia de los cambios destructivos secundarios a la artritis reumatoide, este padecimiento es excepcional en la
AFECCIONES CRÍTICAS DE LA COLUMNA LUMBAR Universidad Tecnologica, UNITEC
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La incidencia de afecciones críticas de la columna en general, especialmente en un entorno de oficina donde el traumatismo de la columna quizá no
sea una consideración, es baja en extremo. Desafortunadamente, las cosas que son raras también son fáciles de pasar por alto, y las secuelas de las
afecciones críticas de la columna omitidas suelen ser graves. El espectro del daño neurológico irreversible, la parálisis, la disfunción intestinal y vesical
permanentes y otras consecuencias de ciertas afecciones de la columna incitan al miedo y al malestar tanto entre los pacientes como entre los
profesionales del cuidado de la salud. La infección, el hematoma, la neoplasia y la inestabilidad raquídea crítica representan casi todos los
padecimientos raquídeos peligrosos que es probable que se encuentren en los pacientes. Si bien la inestabilidad crítica atraumática de la columna
cervical puede verse como consecuencia de los cambios destructivos secundarios a la artritis reumatoide, este padecimiento es excepcional en la
columna lumbar. Los síntomas constitucionales como fiebre, escalofríos, sudores nocturnos y pérdida de peso pueden indicar infección o neoplasia.
En la columna vertebral, la neoplasia es tal vez una enfermedad metastásica, y hay ciertos tipos de cáncer que por lo general hacen metástasis en los
huesos (véase el recuadro Fundamentos del tumor óseo). El dolor intenso e intratable, los cambios neurológicos de progresión rápida, los trastornos
de la marcha, el dolor nocturno y la pérdida de la capacidad para deambular son todas “señales de alerta”, al igual que los cambios radicales en la
función intestinal o vesical.
FUNDAMENTOS DEL TUMOR ÓSEO
Pregunta: ¿Cuál es la neoplasia ósea más frecuente?
Respuesta: Una lesión metastásica.
Pregunta: ¿Cuáles son las neoplasias primarias que con más frecuencia metastatizan al hueso?
Respuesta: Mama, pulmón, riñón, próstata y tiroides.
Pregunta: ¿Cuál es la neoplasia primaria de hueso más frecuente?
Respuesta: El mieloma múltiple.
La mejor prueba individual para evaluar a un paciente en quien se sospecha una afección raquídea crítica es una resonancia magnética, que
constituye un excelente estudio para identificar la ubicación y la extensión de un absceso epidural, hematoma o neoplasia raquídea, y también puede
demostrar cambios estructurales combinados con inestabilidad crítica, aunque es posible que se necesiten imágenes de flexión y extensión para
evaluar más a fondo la inestabilidad. El tratamiento de las neoplasias raquídeas es específico de la lesión y puede o no requerir atención inmediata,
pero hacer el diagnóstico e iniciar el tratamiento de la lesión primaria de forma expedita tiene beneficios obvios en el tratamiento de casi todos los
tipos de cáncer. La evaluación y el tratamiento rápidos de la inestabilidad crítica y la infección y el hematoma son esenciales si se quiere evitar, o al
menos minimizar, la lesión nerviosa permanente.
DOLOR LUMBAR CRÓNICO

Si bien la mayoría de los pacientes con un episodio agudo de dolor lumbar mejora en el transcurso de tres a seis meses, algunos no lo hacen; para
estos desafortunados pacientes el dolor lumbar puede convertirse en un padecimiento crónico. En el tratamiento del dolor lumbar crónico abundan
las decepciones y fracasos; las expectativas deben ser modestas y las curas son raras. El tratamiento exitoso se puede definir como el desarrollo de
una estrategia para hacer frente al dolor y la discapacidad mientras se preserva la capacidad de funcionar en la sociedad. Con la educación, el interés y
la infraestructura del consultorio adecuados, se puede optar por manejar a estos pacientes con dolor crónico por cuenta del propio médico. Como
alternativa, se puede elegir la asistencia de un especialista en el tratamiento del dolor, si tal recurso existe en la comunidad (véase el recuadro ¿Eso es
todo lo que tienes?).
¿ESO ES TODO LO QUE TIENES?
El tratamiento de pacientes con problemas de dolor lumbar puede ser una tarea difícil. La medicina basada en la evidencia tiene poco que ofrecer,
aparte de la seguridad de que la mayoría de los pacientes mejora con el tiempo. Desafortunadamente, “tiempo” puede significar de 3 a 6 meses y,
después de la resolución de un episodio agudo, las tasas de recurrencia son altas. Es posible que el médico consiga disipar los temores de daño
nervioso permanente, dolor debilitante crónico, parálisis y discapacidad con apoyo emocional y educación. Unos pocos días de descanso
combinados con un curso corto de NSAID quizá les permitan superar la incomodidad invalidante inicial que experimentan. Sin embargo, la segunda
fase de un plan
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mecánica de
CAPÍTULO 6: levantamiento
Dolor lumbar, adecuada y la aptitud aerobia, no siempre cumple con las expectativas de los pacientes. Los únicos consejosPage que es
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Notice • de
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dolor lumbar (y se subraya que éstos son anecdóticos, sin
base en la evidencia y no siempre muy útiles) son los siguientes:
una estrategia para hacer frente al dolor y la discapacidad mientras se preserva la capacidad de funcionar en la sociedad. Con la educación, el interés y
la infraestructura del consultorio adecuados, se puede optar por manejar a estos pacientes con dolor crónico por cuenta del propio médico. Como
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alternativa, se puede elegir la asistencia de un especialista en el tratamiento del dolor, si tal recurso existe en la comunidad (véase el recuadro ¿Eso es
todo lo que tienes?).
¿ESO ES TODO LO QUE TIENES?
El tratamiento de pacientes con problemas de dolor lumbar puede ser una tarea difícil. La medicina basada en la evidencia tiene poco que ofrecer,
aparte de la seguridad de que la mayoría de los pacientes mejora con el tiempo. Desafortunadamente, “tiempo” puede significar de 3 a 6 meses y,
después de la resolución de un episodio agudo, las tasas de recurrencia son altas. Es posible que el médico consiga disipar los temores de daño
nervioso permanente, dolor debilitante crónico, parálisis y discapacidad con apoyo emocional y educación. Unos pocos días de descanso
combinados con un curso corto de NSAID quizá les permitan superar la incomodidad invalidante inicial que experimentan. Sin embargo, la segunda
fase de un plan terapéutico con base estricta en la evidencia, que se limita a un programa de ejercicios que hace hincapié en una revisión de la
mecánica de levantamiento adecuada y la aptitud aerobia, no siempre cumple con las expectativas de los pacientes. Los únicos consejos que es
posible ofrecer a los pacientes que atraviesan por el estancamiento de un episodio de dolor lumbar (y se subraya que éstos son anecdóticos, sin
base en la evidencia y no siempre muy útiles) son los siguientes:
1. Hacer todo lo posible para tratar de evitar la prescripción de analgésicos narcóticos. Los síntomas quizá tarden meses en resolverse y, durante
ese lapso, el uso prolongado de narcóticos puede conducir a la habituación y la adicción.
2. Consulte frecuentemente a los pacientes. Algo tan simple como una llamada telefónica quizá signifique mucho para un paciente que se siente
impotente y tiene dolor.
3. Efectuar cambios. Pruebe soluciones diferentes. Recomiende un NSAID distinto. Sugiera la alternancia de un NSAID con acetaminofeno. Cambie
los ejercicios. Es posible que estos cambios no supongan una gran diferencia desde el punto de vista médico, pero el hecho de comunicarse con
los pacientes, escuche lo que tienen que decir y ajuste el plan otra vez transmite un mensaje de que el médico está comprometido, interesado e
involucrado. Este es un mensaje importante para alguien en una situación desesperada que tiene que “esperar” hasta que su condición mejore.
Lo último que necesita un paciente en esta situación es sentirse abandonado, ignorado o menospreciado.
4. Tenga la mente abierta para cuando los pacientes busquen un tratamiento poco ortodoxo. Hay una cantidad ilimitada de tratamientos que
carecen de lo que se consideraría, en sentido estricto, “evidencia médica sólida”. Acupuntura, tratamiento quiropráctico, masajes, Rolfing, reiki,
imanes, láseres, cinturones especiales, almohadas especiales, aparatos de tracción, almohadillas térmicas, almohadillas refrescantes,
meditación, aparatos ortopédicos, cremas, ungüentos, reflexología, y la lista sigue y sigue. Si bien los ensayos clínicos aleatorios y controlados
que demuestren la eficacia de muchos de estos tratamientos son todavía difíciles de alcanzar, existe un cuerpo de evidencia anecdótica para
cada uno de ellos, y algunos pacientes responden. ¿O ellos? Muchos pacientes prueban varios de estos tratamientos durante el curso de su
recuperación. Quizá mejoren como resultado exclusivo del tiempo de evolución, pero cualquier tratamiento que usen cuando acaben por
sentirse mejor les parece curativo. Las estadísticas son excelentes con respecto a que estos pacientes mejoran en 3 a 6 meses, y el trabajo del
médico es llevarlos hasta allí. Para pacientes con síntomas radiculares, en ocasiones una opción es recurrir a una inyección epidural de
esteroides. Los datos del metaanálisis indican que los beneficios de las inyecciones epidurales de esteroides, si es que existen, son de corta
duración, y es posible que sólo brinden alivio durante unos meses. El autor se siente conforme con eso, ya que si consigue brindar a un paciente
frustrado y desesperado algunos meses de alivio en el transcurso de una recuperación de tres a seis meses, es gratificante para él. A menudo
usa una técnica de inyección epidural de esteroides en el consultorio, en la que el medicamento se inocula en el espacio epidural a través del
hiato sacro. Esta técnica no es tan efectiva como una inyección transforaminal guiada por rayos X, pero es mucho menos costosa y mucho más
conveniente para el paciente. El costo total del medicamento, el equipo de inyección (aguja, jeringa, preparación) y los honorarios profesionales
para administrar la inyección (código CPT 62322) es menor de $100 (USD). La técnica para una inyección epidural en el consultorio se describe
en Columna: inyección epidural caudal de esteroides, en el capítulo 9.
5. Evite “el canto de las sirenas”. Optar por una solución quirúrgica puede ser tentador para un paciente “de capa caída”. Los pacientes deben
comprender que es posible que los médicos les hagan una cirugía, pero que no tienen una solución quirúrgica para ellos.


CAPÍTULO 6 - Dolor Lumbar

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Ortopedia práctica en consultorio

CAPÍTULO 6: Dolor lumbar

Anatomía de una vértebra.

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Anatomía de una vértebra.

Anatomía ósea de la columna lumbar.

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Anatomía ósea de la columna lumbar.

Transición de la médula espinal a la cauda equina en la columna lumbar.

Anatomía de un disco intervertebral.

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Anatomía de un disco intervertebral.

Anatomía de la columna lumbar.

LA CURVA DEL ASESINO

LA CURVA DEL ASESINO

DOLOR LUMBAR (SIN RADICULOPATÍA)

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Prueba de elevación con la pierna extendida.

Downloaded 2023­9­11 5:7 P Your IP is 190.5.123.130

Prueba de elevación con la pierna extendida.

Las raíces nerviosas L4, L5 y S1 se combinan para formar el nervio ciático.

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Downloaded 2023­9­11 5:7 P Your IP is 190.5.123.130

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Imagen de resonancia magnética que muestra la deshidratación de un disco lumbar (flecha).

Tratamiento médico 5:7 P Your IP is 190.5.123.130

OPCIONES QUIRÚRGICAS PARA EL DOLOR LUMBAR

OPCIONES QUIRÚRGICAS PARA EL DOLOR LUMBAR

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Reemplazo de disco artificial (flecha roja).

Downloaded 2023­9­11 5:7 P Your IP is 190.5.123.130

Reemplazo de disco artificial (flecha roja).

DOLOR LUMBAR CON RADICULOPATÍA: HERNIAS DISCALES Y PROTRUSIÓN LUMBAR

Compresión de una raíz nerviosa debido a una hernia de disco lumbar.

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Compresión de una raíz nerviosa debido a una hernia de disco lumbar.

Imagen de resonancia magnética que muestra una hernia de disco lumbar.

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Imagen de resonancia magnética que muestra una hernia de disco lumbar.

Downloaded 2023­9­11 5:7 P Your IP is 190.5.123.130

DOLOR LUMBAR CON RADICULOPATÍA: ESTENOSIS RAQUÍDEA

Downloaded 2023­9­11 5:7 P Your IP is 190.5.123.130

AFECCIONES CRÍTICAS DE LA COLUMNA LUMBAR

FUNDAMENTOS DEL TUMOR ÓSEO

Pregunta: ¿Cuál es la neoplasia ósea más frecuente?

Respuesta: Una lesión metastásica.

Respuesta: Mama, pulmón, riñón, próstata y tiroides.

Pregunta: ¿Cuál es la neoplasia primaria de hueso más frecuente?

Respuesta: El mieloma múltiple.

DOLOR LUMBAR CRÓNICO

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