ENCUESTA FACTORES DE RIESGO Y VALORACIÓN MÉDICA

PARA INGRESO AL CENTRO DE SALUD FISICA (CEP)

PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
DATOS DEL TRABAJADOR (A)
Nombre y Apellido: C.I: Fecha:
Fecha de Nacimiento: Sexo: Edad:
Departamento o Area: Cargo:
Establecimiento: Telf trabajador: Fecha de Ingreso a EP:
Tiempo en la Empresa (años y meses): Tiempo en el cargo actual (años y meses):
Nombre y Apellido Supervisor: Telf supervisor:
PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR
Antecedentes Personales
¿Ha sido diagnosticado por su médico tratante, algunas de las condiciones que se presentan a continuación? (Especifique fecha de diagnóstico y tratamiento que recibe)
□ Hipertensión Arterial □ Hipotensión □ Tumor - Cáncer □ Cardiopatías / IM o Anginas / Enf cardiovascular
□ Gastrointestinal □ ECV / ACV □ Quirúrgicas
Enfermedades Sistémicas
□ Metabólicas / Diabetes Mellitus □ Dislipidemias □ Obesidad
□ Tiroides □ Insuficiencia Venosa MsIs □ Insuf. Renal
□ Alergias: □Otras:
□ Tratamientos que recibe:
SOLO PARA SER LLENADO POR EL PERSONAL MÉDICO DEL SERVICIO DE SALUD
Hábitos Psico-biológicos / Hábitos de Vida
Tabáquicos □ Si □ No N° de cajas/día: N° de años que ha fumado: Dejó de fumar: □ Si □ No
Café □ Si □ No N° de tazas/día: □ Ocasional Alcohol □ Si □ No Frecuencia:
Alimentación □ 1-2 veces/día □ 3-4 veces/día □ >5 veces/día
Sueño
Ejercicios/ □ Reparador
Actividad Física: □ Interrumpido □ Insominio □ Con medicación ¿Cuántas horas al dia duerme? □ Menos de 6 horas □ Más de 6 horas
□ Si □ No Tipo: Frecuencia
Practica deportes de alto impacto: □ Baloncesto □ Fútbol □ Béisbol □ Softball □ Tenis □ Artes marciales □ Golf Otro:
Desde cuando realiza Actividad Deportiva y/o Ejercicios? Bajo supervisión profesional? □ Si □ No
Otros Hábitos / Hobby (Indique):
SOLO PARA SER LLENADO POR EL PERSONAL PARAMÉDICO DEL SERVICIO DE SALUD
Signos Vitales / Medidas Antropométricas
Peso(Kg) : Talla(cm) IMC: Circunferencia Abdominal (cm)
Circunferencia Cadera (cm): ICC (Indice cintura/cadera):
TA(mmHg): FC / Pulso (Lat/min): FR (Resp/min):
Temperatura (°C): Saturación: Otros:
Prueba del Escalón
Frecuencia cardíaca base (En reposo): Frecuencia Cardíaca 30 seg post-prueba:
Observaciones:
SOLO PARA SER LLENADO POR EL PERSONAL MÉDICO DEL SERVICIO DE SALUD
Evaluación Médica (Examen Físico General )
Estado General:
Respiratorio:
Cardiovascular:
Tórax:
Abdomen:
Otros:
Evaluación Médica (Examen Funcional)
Marcha: □ Conservada □ Limitada Especifique:
Movilidad Articular: □ Conservada □ Limitada Especifique:
Columna Cervical
Columna Dorsal:
Columna Lumbar:
Miembros Superiores:
Miembros Inferiores:
Distancia Dedo-Piso
Neurológico ROT Lasegue Coordinación: Equilibrio:
Otras pruebas:

Diagnósticos

Indicaciones para ingreso al Gimnasio / Recomendaciones / Tratamiento

Firma del Trabajador Firma del Paramédico Firma del Médico

Firma del Trabajador Firma del Paramédico Firma del Médico