Modelo 2020

SECRETARÍA DE SALUD FOLIO

CERTIFICADO ELECTRÓNICO DE NACIMIENTO 20169E00002743
Nombre(s): DIANA CRISTAL Primer Apellido: CARACHEO Segundo Apellido: LUNA
1.1 CLAVE ÚNICA DE REGISTRO DE POBLACIÓN (CURP): CALD980102MQTRNN08
DATOS DE LA MADRE O GESTANTE

2. LUGAR DE NACIMIENTO 2.1 Municipio/Alcaldía:SAN JUAN DEL RÍO 2.2 Entidad Federativa/País: QUERETARO
3.Fecha de nacimiento: 02/01/1998 4.Edad: 25 5.1 ¿Se considera indígena?: NO 5.2 ¿Habla lengua indígena?: NO
6.Situación conyugal: UNION LIBRE 5.3 Lengua indígena hablada: NO APLICA
7.Residencia habitual y teléfono 7.1 Tipo vialidad: AVENIDA 7.2 Nombre de la vialidad: HEROICO COLEGIO MILITAR
7.3 Núm. Ext.: 191 7.4 Núm. Int.: 7.5 Tipo del asentamiento humano: COLONIA
7.6 Nombre del asentamiento humano: CENTRO 7.7 Código Postal: 76650
7.8 Localidad: EZEQUIEL MONTES 7.9 Municipio o alcaldía: EZEQUIEL MONTES
7.10 Entidad federativa: QUERETARO 7.11 Teléfono: 4272466269
8. N°. de Embarazos: 1 9. Núm. de Hijas/os 9.1. Nacidas/os muertas/os: 0 9.2. Nacidas/os vivas/os: 1 9.3. Sobrevivientes: 1
10. La/El hija/o anterior nació: NO HA TENIDO OTROS HIJOS 10.1. Vive aún: NO APLICA 11. Orden del nacimiento: 1
12. Atención prenatal 12.1.¿Recibió atención?: SI 12.2. Trimestre en el que recibió la primer consulta: PRIMER TRIMESTRE
12.3. Total de consultas recibidas: 6
13. ¿Vive la madre o gestante de la (del) nacida/o viva/o: SI 13.1 Escriba el número de folio del Certificado de Defunción:
14. Afiliación a Servicios de Salud: IMSS 14.1. Número de seguridad social o afiliación: 14139809180
15. Escolaridad: LICENCIATURA O PROFESIONAL 15.2 ¿Interrumpió estudios por el embarazo? NO
16.Ocupación Habitual: DIRECTORES Y GERENTES DE 16.1.Trabaja actualmente: SI 17. Edad del padre: 30
18. Fecha y hora de nacimiento: 03/11/2023 21:21 19. Sexo: HOMBRE 20.Edad gestacional: 40
21. Talla: 50 cms 22. Peso: 3180 grs 23.1 Apgar (a los 5 min): 9 23.2 Silverman (a los 10 min):0 24. Tamiz auditivo: NO
DATOS DE LA (DEL) NACIDA/O VIVO Y DEL NACIMIENTO

25. Aplicación de vacunas y complementos 25.1 BCG: NO 25.2 Hepatitis B:NO 25.3. Vitamina A: NO 25.4. Vitamina K: SI
26.Producto de un embarazo: UNICO Especifique: de
27. Anomalías congénitas, enfermedades, lesiones o variación de la (del) nacida/o viva/o
a) NINGUNA
b) NINGUNA
28. Sitio de Atención del parto:IMSS 28.1 Nombre de la unidad médica: HGZ 3 S. JUAN DEL RIO
28.2. CLUES: QTIMS000186 Especifique: 28.3 Tiempo de traslado: 01:00
29.Resolución del embarazo: PARTO EUTÓCICO ¿Se usaron fórceps?: NO APLICA Especifique:
Tipo Césarea:
30.Persona que atendió el parto: MEDICO Tipo médico: RESIDENTE Especifique:
31. Domicilio donde ocurrió el nacimiento
31.1 Tipo de vialidad: CALLE 31.2 Nombre de la vialidad: CENTRAL KM. 0.250
31.3 Núm. Ext.:SIN N 31.4 Núm. Int.: 31.5 Tipo de asentamiento:COLONIA
31.6 Nombre del asentamiento humano: CENTRO 31.7 Código Postal: 76800
31.8 Localidad: SAN JUAN DEL RIO 31.9 Municipio o alcaldía: SAN JUAN DEL RÍO
31.10 Entidad federativa: QUERETARO
32. Nombre(s): JULIA DELEACIR Primer Apellido: LICEA Segundo Apellido: MEDINA
DATOS DE LA (DEL) CERTIFICANTE

33.Certificado por: MEDICO PEDIATRA Especifique:

34. Si la(el) certificante es profesional de la salud, Número de cédula profesional: 12310992
35. Unidad médica que proporcionó el Certificado
35.1 Nombre de la unidad médica: HGZ 3 S. JUAN DEL RIO 35.2 CLUES: QTIMS000186
36. Domicilio y teléfono
36.1 Tipo de vialidad: CALLE 36.2 Nombre de la vialidad: CENTRAL KM. 0.250
36.3 Núm. Ext.:SIN N 36.4 Núm. Int.: 36.5 Tipo de asentamiento: COLONIA
36.6 Nombre del asentamiento humano: CENTRO 36.7 Código Postal: 76800
36.8 Localidad: SAN JUAN DEL RIO 36.9 Municipio o alcaldía: SAN JUAN DEL RÍO
36.10 Entidad federativa:QUERETARO 36.11 Teléfono: 4272724202
37. Fecha de Certificación: 04/11/2023
HUELLA DACTILAR DE LA MADRE O GESTANTE CÓDIGO QR

FIRMA DE LA MADRE O GESTANTE

Firma electrónica del Certificante: kDHzVrFQqKfD9xmHfpz03hAONRSczU6QiIleZpfPieEBBSh1iaKYWZr51kRVHnkqsMDbZGKVbkkzfV12odZ2cPuGQbaLbaDybvmeArYNMzb3+OyyiDtw0IvKthlwoQSolWfSRXK7I+bu7o3omqmVcqxKqv9xQ7++UVDwi0HAWfAuLAkAvgt5
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Sello electrónico de la Secretaría de Salud: xDaFBSTUCApGsUNycHtoKJd/x/mcPObSo7sXXQo/NACWJxaiolnGP4NzXdkio+RBuECGAzGbFZUYn0vsLNurIZX3UiV11/ultkDsKhX9SiSbbE7QmRk2KTUMVdgAZ4hR7IZW0K9z356vLvvrOYt/A/AZ7g==
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Sello electrónico de la Unidad Médica: K8mrTSsOkYZ9Buqe2xx0gElmMfZZ1JiKpoXRA3JwPHUFX19VhFZldPELvePlgnQaVqChINeOyFf4rgFt0DnWhXqKh4OzhLpXSfV8BZc1Q/2f+OIOV6TvSzAW5dOSi6AzZZGj8j+lpIBeXzKe7sfNCuCyQ==