Tumor neuroendocrino (carcinoide) de la mandibula

reporte de un caso y revision de la literatura.








El objetivo de este articulo es el presentar un caso de tumor neuroendocrino primario

(carcinoide tipico) de la mandibula que se dio en una mujer negra de 46 aos de edad
que era seropositiva al VIH.Radiograficamente la lesion se presentaba como una
radiolucidez en forma de panal poco circunscrita que iba de la pieza 21 hasta la rama
ascendente.Histologicamente las celulas de los tumores se acomodaban en pequeas
islas, trabeculas, foliculos y espacios parecidos a hendiduras recubiertas por una capa
simple de celulas cilindricas bajas en palizada.Los foliculos contenian una sustancia
eosinofila de apariencia coloide.La tincin inmunohistoquimica mostro una positividad
intensa, difusa al MAK 6, el S-100 y la enolasa especifica de las neuronas, asi como
una positividad intensa, local a la cromogranina A.La microscopia de electrones mostro
la presencia de membranas celulares interdigitantes, uniones celulares rudimentarias
un numero variable de granulos de centro denso unidos a la
membrana.Investigaciones especiales no revelaron un tumor primario, y no se
encontro ninguna metastasis.Ni El examen de orina ni el hematologico mostraron
evidencia alguna de actividad funcional.El tumor se elimino, y no se vio recurrencia ni
diseminacion durante 2 aos.Se presume un origen a partir de celulas endocrinas no
afectadas funcionalmente e inmaduras.






Las celulas neuroendocrinas son celulas especializadas dispersas difusamente en

todo el cuerpo incluyendo los organos tales como los tractos gastrointestinales y
respiratorio.El termino neuroendocrino se basa en la relacion cercana entre estas
celulas endocrinas dispersas difusamente y las celulas nerviosas, la produccion de
numerosas aminas activas y precursores de peptidos por ambos tipos de celulas, y las
diversas caracteristicas histoquimicas y ultraestructurales compartidas, en particular en
el nucleo denso o los granulos neurosecretores.
En muchos sitios como la medula suprarenal, la glandula pituitaria, y los islotes
pancreaticos las celulas neuroendocrinas se agregan para formar una glandula
endocrina separada, pero en otros organos estan dispersas en toda la mucosa,
formando un sistema difuso.
El origen embriologico de las celulas neuroendocrinas es algo controversial.Se
pensaba inicialmente que se derivaban tan solo de las crestas neurales
(neuroectodermo); sin embargo, una evidencia cada vez mayor nos indica que las
celulas pueden tambien ser de origen endodermico.
El proposito de este reporte es el describir un caso raro de un tumor (carcinoide)
neuroendocrino primario de la mandibula.
Reporte de caso
El paciente, una mujer negra de 46 aos, se presento con una hinchazon intermitente
doloroso en la mandibula.Mo se reporto ninguna historia de trauma.El paciente fue
seropositivo al VIH al hacersele el examen de ELISA.No sufria de ninguna enfermedad
ligada al SIDA,y su conteo de CD4 era desconocido.No tenia ningun factor de riesgo
asociado al SIDA, y se cree que la forma de trasmisin fue debido a un contacto
heterosexual.
El examen clinico mostro una asimetria obvia de la mandibula con una hinchazon
difusa de la parte izquierda del cuerpo y el angulo de ella que se extendia hacia el
espacio submandibular izquierdo.La hinchazon era dura y un poco sensible a la
palpacion.Se vio La expansion de las tablas linguales y bucales y del borde inferior de










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la mandibula.El nodulo linfatico submandibular izquierdo estaba agrandado pero se

movia libremente y no era sensible.No se vio deficit neuronal.
Intraoralmente una gran masa tumoral estaba presente en el cuerpo de la mandibula,
lo que originaba la expansion del alveolo.No se vio ningun desplazamiento de dientes
asociado, y la mucosa oral suprayacente se veia normal.
El examen radiografico (fig1) mostro una radiolucidez grande , poco definida, en forma
de panal de abejas que iba desde el diente 21 e involucraba el cuerpo, el angulo y la
rama de la mandibula izquierda hasta llegar a 1 cm debajo de la escotadura
condilea.Se vio La expansion de las tablas bucales y linguales con adelgazamiento de
la cortical.Una tomografia axial computarizada mostro una lesion de la mandibula
izquierda que no estaba encapsulada y que mostraba una posible infiltracion muscular.
El reporte de La biopsia incisional indico que el tumor mostraba una diferenciacion
neuroendocrina y sugirio la posibilidad que fuera de origen metastasico.Las
investigaciones clinicas posteriores que incluian examenes oseos, de torax, y de
pelvis, ultrasonografia del abdomen, mamografia, tomografia computarizada del
abdomen, torax, cabeza y cuello incluyendo el cerebro no mostraron una lesion que
ocupara un espacio en particular.La funcion hepatica y tiroidea y la determinacin de
los niveles de acido vanilmandelico serico y de la catecolamina no revelaron
anormalidades.Los otros resultados de las investigaciones hematologicas rutinarias
fueron normales.
Debido a que no se identifico otra fuente primaria del tumor, se concluyo que el tumor
se desarrollo en la mandibula, la cual se elimino quirurgicamente desde la escotadura
sigmoidea hasta la cara mesial de la pieza 22.Los nodulos linfaticos submandibulares
agrandados se eliminaron y remitieron para una evaluacin histologica rutinaria para
excluir la posibilidad de una enfermedad metastasica.La reconstruccin se hizo
mediante un injerto oseo sacado de la parte derecha mediana de la cresta iliaca.
las muestras tomadas consistio de una hemimandibula izquierda que iba hasta la cara
mesial de la pieza 22.Se noto en algunas areas la expansion del cuerpo de la
mandibula con la perforacion de las tablas.El tumor media 4 X 3.8 X 5 cm.
El examen histologico mostro un tumor lobulado que estaba compuesto de pequeas
celulas epiteliodes poligonales cn citoplasma eosinofilo y nucleos ovales, algunos de
los cuales mostraban nucleolos.Los limites celulares estaban bien definidos, y habian
pocas celulas en proceso de mitosis que por otra parte era normal.(Fig 2).Las celulas
estaban ordenadas en pequeas islas, trabeculas y espacios parecidos a hendiduras
tapizadas por una capa simple de celulas cilindricas bajas en palizada.Una sustancia
de apariencia coloide eosinofila estaba presente dentro de los foliculos (fig 3).El
estroma fibroso era escaso y contenia vasos sanguineos, sangre extravasada y pocas
celulas inflamatorias cronicas.
La tincin histoquimica de la mucosa (Diastasa/PAS, Muscarmina) y las tinciones
especiales para los granulos argiroafines (Tecnica de Singh) y argirofilos (Metodo
argentico de Grimelius) fueron negativos.
La tincion inmunohistoquimica de los tejidos fijados con formalina con la tecnica del
complejo Biotina-avidina mostro una tincion difusa positiva con MAK 6,
pancitoqueratina, S-100, y el antisuero enolasa especifico de las neuronas.La tincin
con enolasa especifica de las neuronas fue particularmente intensa.Se observo
tambien Una tincin positiva focal de las celulas al usarse el antisuero contra la
cromogranina A.(Fig 4).La tincin de la actina de los musculos lisos, de la proteina glial
fribilarmente acidica, de la tiroglobulina y de la calcitonina fue negativa.
la microscopia electronica mostro la presencia de celulas epiteliales con membranas















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celulares interdigitantes, uniones celulares rudimentarias, muchas mitocondrias y un

reticulo endoplasmatico rugoso prominente. (fig 5).Se presentaron granulos
intracitoplasmaticos centrales densos que recubrian la membrana de tamao diverso,
cuyo numero variaba de celula a celula (fig 6).
Basados en estos hallazgos y debido a la falta de otras fuentes primarias, se
diagnostico un tumor neuroendocrino (carcinoide tipico) de la mandibula.Sin embargo,
la posibilidad que este pudiera representar una lesion metastasica de una fuente
primaria oculta de menos de 2 cm de tamao no se puede excluir completamente.
La determinacin de los margenes quirurgicos mostraron que el tumor fue
completamente excididod.Los nodulos linfaticos submandibulares agrandados no
mostraron evidencia de un tumor metastasico.No se ha visto evidencia de recurrencia
o metastasis despues de 2 aos.
Discusion
Los tumores del sistema neuroendocrino constituyen un grupo heterogeneo de
lesiones que varian en su origen, localizacin, apariencia histologica, grado de
diferenciacin, comportamiento biologico, actividad funcional, y tamao; pero
comparten ciertas caracteristicas histoquimicas, inmunohistoquimicas y
ultraestructurales.
La prediccin del comportamiento biologico es dificil e impreciso y no se puede basar
en el grado de anaplasia celular.las caracteristicas que pueden ayudar en la
determinacin de la malignidad incluyen el sitio de origen, profundidad de la invasion,
grado de diferenciacin, actividad funcional y tamao del tumor.
Los tumores neuroendocrinos de la cavidad oral y los maxilares son extremadamente
raros.Incluyen los paragangliomas, el tumor neuroectodermico melanotico, carcinomas
de pocas celulas (carcinomas de una sola celula), y los carcinomas de Merckel.La
mayoria de ellos son de naturaleza no funcional.
Peters y col han reportado un tumor neuroendocrino maligno de la mandibula.Este
tumor tenia las caracteristicas histomorfologicas de un paraganglioma y se metastizo
despues de 8 meses.El tumor era no funcional.
Los carcinomas neuroendocrinos han sido reportados dandose en las glandulas
parotidas y se ha reportado un solo caso de carcinoma de pocas celulas que contenia
celulas neuroendocrinas en las glandulas salivales menores.
El caso que hemos descrito no tenia las caracteristicas histologicas o
inmunohistoquimicas de un paraganglioma, y su origen celular es desconocido.Se
presume que el tumor debe de haberse originado de celulas endocrinas no
comprometidas funcionalmente e inmaduras que se derivaron de la parte mas proximal
del intestino delgado.Esto se presume en base al tamao variable de los granulos
neurosecretores, la ausencia de productos de secrecin y tincin histoquimica negativa
de los granulos argirofilos y argentafines.
El tumor habia crecido mucho y habia causado una destruccin extensa de la
mandibula.Aun leugo del examen histologico, la posibilidad de un comportamiento
agresivo se sospecho debido al tamao del tumor, la pariencia radiografica y el patron
de crecimiento destructivo.Por lo tanto se recomendo la reseccion quirurgica del
maxilar.
Figuras
1.radiografia panoramica que muestra una radiolucidez grande, poco definida, en
forma de panal en la parte izquierda de la mandibula que va desde la rama ascendente
hasta el primer premolar. (flecha)
2.A,B, las celulas tumorales eran redondeadas u ovoides con nucleos vesiculares y















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mostraban poco pleomorfismo o eran hipercromaticos y con escasa actividad mitotica

(H y E, X400)
3.Las Celulas tumorales estaban ordenadas en islotes, glandulas o como una capa
simple en palizada que recubrian espacios en forma de cua o foliculos que contenian
un coagulo eosinofilo. (H y E, X100)
4.la Tincin inmunohistoquimica para el S-100 (A) mostro una positividad difusa
mientras que la tincin para la cromogranina A (B) fue focal, estando restringida a
celulas tumorales aisladas (flechas) (Tincion de ABC, X 350)
5.Microfotografia de electrones que muestran las membranas celulares interdigitantes,
numerosas mitocondrias y uniones celulares rudimentarias (D) (X 20000)
6.Microfotografia de electrones mostrando una celula simple conteniendo numerosos
granulos de nucleo denso intracitoplasmaticas unidas a la membrana.















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