ENTREVISTA TVP

Nombre: Fecha:

Motivo consulta (La razón principal para desear hacer terapia regresiva):

Fecha nacimiento:

Ocupación:

Estudios:

Dirección:

Teléfonos:

Correo electrónico:

Núcleo familiar actual:

Núcleo familiar de origen:

Antecedentes perinatales (Embarazo y parto):

Infancia:
Relaciones afectivas:

Sueños/pesadillas:

Fobias:

Experiencias especiales:

Enfermedades agregadas:

Terapias realizadas (otras terapias/psicológicas)

Dibujar árbol genealógico, incluyendo 2 generaciones.