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Sepsis y meningitis en el recién nacido
PATRICIA FERRIERI Y LINDA D. WALLEN
PUNTOS CLAVE
• El estreptococo del grupo B y Escherichia coli son responsables de la
mayoría de los casos de sepsis bacteriana neonatal de inicio precoz.
• La prevención de la infección mediante el tratamiento de la madre es
el principal factor responsable de la menor incidencia de sepsis por
estreptococo del grupo B de inicio precoz.
• Los cultivos microbiológicos constituyen la piedra angular del
diagnóstico de la infección.
• El tratamiento del recién nacido asintomático con riesgo de infección
debida a factores maternos de riesgo está en transición, y las pruebas
recientes apoyan la evaluación y el tratamiento de una pequeña
proporción de los recién nacidos asintomáticos.
• La ampicilina y la gentamicina se recomiendan como tratamiento inicial
en los recién nacidos con sospecha de sepsis bacteriana. El tratamiento
puede estrecharse después en función de los resultados de los
antibiogramas.
A
lo largo del embarazo, el feto está protegido de las infecciones
bacterianas y víricas por las membranas corioamnióticas, la
placenta y varios factores antibacterianos del líquido amniótico
aún poco conocidos. Hay varios mecanismos por los que las bacterias
pueden alcanzar al feto o al recién nacido e iniciar la infección. Las
infecciones sanguíneas maternas, causadas por bacterias como Lis­
teria monocytogenes y Mycobacterium tuberculosis, pueden alcanzar el
feto y producir infección. Bacterias como el estreptococo del grupo
B (EGB) pueden adquirirse a partir de la vagina, el cuello uterino o
la contaminación fecal en el canal del parto a través de membranas
rotas o intactas, lo que conduce a la amnionitis, la neumonitis intrau-
terina y el parto prematuro (Ancona et al., 1980; Payne et al., 1988;
Ferrieri, 1990; Larsen y Sever, 2008). Se cree que las infecciones sub-
clínicas del feto, el líquido amniótico y las membranas o la placenta
pueden contribuir al comienzo del parto prematuro y al nacimiento
de niños prematuros. Finalmente, la infección puede producirse por
la aspiración del contenido del canal del parto o la colonización de las
superficies mucosas durante el paso a través de este canal, lo que lleva
a la neumonía, seguido de la bacteriemia y la sepsis el día 1 o después;
este puede ser el modo por el que se adquieren Neisseria gonorrhoeae,
Escherichia coli y EGB.
La sepsis bacteriana de inicio precoz sigue siendo la principal causa
de morbilidad y muerte neonatal, aunque las muertes asociadas a sepsis
por 100.000 nacidos vivos han disminuido de forma significativa en
2001-2011. Gran parte de esta disminución de la mortalidad se ha
debido a la introducción de la profilaxis antibiótica durante el parto
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en las mujeres embarazadas durante la dilatación y el parto (Schrag
et al., 2002; Schrag y Stoll, 2006; Centers for Disease Control and
Prevention, 2007, 2009). La mortalidad en los niños prematuros y
en los muy inmaduros es significativamente superior a la de los recién
nacidos a término. Las mejoras importantes en los cuidados intensivos
neonatales y la pronta identificación y reconocimiento de los recién
nacidos infectados han contribuido a una menor mortalidad en el
período neonatal.
Patogenia de las infecciones bacterianas
neonatales de inicio precoz
Hay múltiples portales a través de los cuales las bacterias pueden entrar
e infectar al recién nacido. Los portales primarios de entrada parecen
estar en la vía respiratoria, como ha sugerido la elevada frecuencia de
dificultad respiratoria aguda y neumonía que aparecen en los recién
nacidos con una enfermedad de inicio reciente. Algunos casos de
presentación de bacteriemia de grado alto y sepsis grave que se manifes-
taron desde el momento del nacimiento en presencia de membranas
intactas en niños nacidos por cesárea sugieren la adquisición a través de
la placenta. El acontecimiento materno primario en esta secuencia, que
conduce a la infección del feto y del recién nacido, es la colonización
del aparato genital materno por microorganismos como el EGB. Las
bacterias que residen en el cuello uterino, la vagina o el recto pueden
ascender a la cavidad amniótica a través de membranas intactas o
rotas y llevar a la corioamnionitis. Las bacterias pueden al principio
propagarse al espacio coriodecidual y en ocasiones atravesar membranas
corioamnióticas intactas. Aunque los microorganismos recuperados
del saco amniótico en la madre suelen ser polimicrobianos y com-
prenden microorganismos como el EGB, el enterococo del grupo
D, bacterias aeróbicas gramnegativas y anaerobios, como especies de
Bacteroides (Gibbs et al., 1980), la regla es que un solo microorganis-
mo cause la sepsis bacteriana en las sepsis nuevas del recién nacido.
A veces se aíslan micoplasmas genitales de mujeres, así como especies
de Chlamydia, pero no está clara su posible implicación patógena
(Pankuch et al., 1984; Krohn et al., 1995). Pueden aislarse especies de
Ureaplasma y Chlamydia de la vía respiratoria de recién nacidos des-
pués del nacimiento; estas y Mycoplasma hominis pueden recuperarse
de la vía respiratoria tras el nacimiento, pero no se asocian a ningún
síndrome septicémico.
Aunque se cree que muchos microorganismos recuperados de la
cavidad amniótica inducen un parto prematuro espontáneo, y posi-
blemente la ruptura prematura de las membranas, los mecanismos
exactos por los que esto ocurre son discutidos. La corioamnionitis
clínica o subclínica puede suscitar una intensa respuesta inflamatoria
con la liberación de citocinas que pueden contribuir al comienzo del
553
554 PA RT E I X Inmunología e infecciones
parto prematuro y a la ruptura prematura de las membranas. Otros
factores de riesgo de infección intraamniótica clínica son la edad
materna reducida, el parto prolongado, la ruptura larga de las mem-
branas (≥ 18 h), la monitorización fetal interna del cuero cabelludo,
la presencia de infecciones urinarias y el antecedente de vaginosis
bacteriana (Newton et al., 1989; Soper et al., 1989). A pesar de las
propiedades antibacterianas inherentes del líquido amniótico, pueden
no ser suficientes para superar un gran inóculo bacteriano, debido a la
rápida multiplicación de las bacterias durante un parto largo o la falta
de anticuerpos maternos específicos frente a varios microorganismos
patógenos (Ferrieri, 1990).
Los recién nacidos que muestran de inmediato signos de dificultad
respiratoria después del parto han adquirido sin duda una infección
antes o durante la dilatación y el parto. Con hipoxia y acidosis intrau-
terinas, el recién nacido puede boquear e inhalar líquido amniótico
contaminado, lo que lleva a la neumonía, la infección sanguínea, la
sepsis y un síndrome de respuesta sistémica grave. Los recién nacidos
que muestran tales signos al nacer o poco después del nacimiento y los
recién nacidos con muy bajo peso al nacer (MBPN) tienen la mayor
mortalidad. Los recién nacidos que tienen un período asintomático
inicial después del nacimiento pueden mostrar síntomas de forma gra-
dual a medida que los microorganismos se multiplican en los pulmones
y en la sangre. Un ejemplo de otro lugar de entrada es la lesión en el
cuero cabelludo creada por un dispositivo de monitorización, que se
contamina en el marco de un líquido amniótico infectado por EGB.
Un mecanismo importante de bacteriemia continuada es la falta de
defensas locales y sistémicas suficientes en el huésped, como concen-
traciones adecuadas de complemento o una inmunidad específica de
tipo frente al microorganismo invasor (Ferrieri, 1990).
La cascada inflamatoria empieza con la activación de los macrófagos
por constituyentes de la pared bacteriana, toxinas o enzimas. Pueden
liberarse varias citocinas proinflamatorias, como la interleucina (IL)
6, la IL-8 y el factor de necrosis tumoral α (TNF-α). Estas citocinas
pueden alterar la permeabilidad vascular y el tono vascular, reducir
la contractilidad miocárdica, activar los sistemas de la coagulación,
aumentar la resistencia vascular pulmonar y activar otras células fago-
cíticas como los polimorfonucleares (PMN). Lo ideal es que se equili-
bren las citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias; sin embargo,
este no suele ser el caso, y las bacterias persisten con sus posteriores
consecuencias. Es frecuente que en los recién nacidos, y en particular
en los niños prematuros, se produzca una diseminación de bacterias a
otros órganos como las meninges, los riñones y el hueso.
Epidemiología de las infecciones
bacterianas de inicio precoz
Antes de disponer y usar antibióticos a finales de los años cuarenta
y los cincuenta había pocos supervivientes de las sepsis bacterianas
neonatales, lo que contribuyó a la alta mortalidad perinatal de ese
período. A lo largo de los años se han producido cambios en los tipos
de bacterias responsables de la infección neonatal. En los años treinta
y cuarenta, el estreptococo del grupo A era una causa destacada de
sepsis neonatal; este microorganismo es ahora muy inusual (Bizzarro
et al., 2005). En los años cincuenta aparecieron brotes en salas de
neonatología de infección por Staphylococcus aureus a lo largo de toda
Norteamérica y Europa, lo que promovió cambios en las técnicas
de higiene y alentó el desarrollo y uso de antibióticos resistentes a
la penicilinasa (Bizzarro et al., 2005). En los años sesenta, E. coli se
convirtió en la causa más frecuente de sepsis bacterianas, seguida en
los años setenta del EGB. Incluso en la era de la profilaxis antibió-
tica durante el parto en las madres colonizadas por EGB, esta sigue
siendo la bacteria patógena más frecuente en los centros neonatales
de Norteamérica y Europa, seguida de E. coli (Schrag et al., 2006).
Una actualización de la sepsis neonatal en Yale, entre 1989 y 2003,
reveló un descenso global de la cifra de sepsis causadas por EGB y
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E. coli (Bizzarro et al., 2005). No obstante, hay diferencias regionales
que deben tenerse en cuenta antes de intentar aplicar los datos epi-
demiológicos a cada unidad perinatal. Por ejemplo, L. monocytogenes
es una cepa que se aísla con frecuencia en algunos países europeos
occidentales, y S. aureus se encuentra con frecuencia en Alemania y
Escandinavia (Posfay-Barbe y Wald, 2009).
La incidencia de infección bacteriana de inicio precoz es variable
y se sitúa entre 1 y 5 por 1.000 nacidos vivos; sin embargo, está claro
que la incidencia ha disminuido debido al tratamiento antibiótico
durante el parto (Centers for Disease Control and Prevention, 2007,
2009). Los datos de los Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) revelaron una tendencia decreciente en 2000-2003 (0,52-
0,31 casos por 1.000 nacidos vivos), seguida de un incremento en
2003-2006 (0,31-0,40 casos por 1.000 nacidos vivos) (Centers for
Disease Control and Prevention, 2009). Estratificada por la raza, la
incidencia aumentó de forma significativa entre los niños negros en
2003-2006 (0,53-0,86 casos por 1.000 nacidos vivos), mientras que
la incidencia entre los niños blancos no cambió de forma significativa
(0,26-0,29 casos por 1.000 nacidos vivos). Cuando se estratificó por
la edad gestacional, la incidencia media de enfermedad por EGB de
inicio precoz entre los niños prematuros durante 2003-2006 fue 2,8
veces mayor en los niños negros que en los blancos (1,79 casos frente
a 0,67 casos por 1.000 nacidos vivos). Tanto en los niños negros como
en los blancos hubo aumentos en la incidencia de enfermedad de inicio
precoz en 2003-2006 que no fueron estadísticamente significativos.
La enfermedad de inicio precoz entre los niños blancos fue estable
en 2003-2006, mientras que en los niños negros a término hubo un
incremento significativo de la incidencia durante este período, de 0,33
a 0,7 casos por 1.000 nacidos vivos.
Las cifras globales de enfermedad de inicio precoz por EGB perma-
necieron estables en 2000-2006 (0,36 casos frente a 0,3 casos por 1.000
nacidos vivos) (Centers for Disease Control and Prevention, 2009).
Cuando se estratificó por la raza, la incidencia de enfermedad de
comienzo tardío entre los niños negros se redujo significativamente un
42% en 2005-2006 (0,95 casos frente a 0,55 casos por 1.000 nacidos
vivos). Entre 2003 y 2006 no se observó ninguna tendencia significativa
entre los niños negros ni los blancos.
Los recién nacidos descritos con sepsis de inicio precoz tienen con
frecuencia uno o más factores de riesgo identificables (Dutta et al., 2010;
Puopolo et al., 2011). La prematuridad se considera el principal factor
de riesgo aislado de infección bacteriana de inicio precoz. Como se
acepta que un peso sumamente bajo al nacer deteriora las defensas del
huésped, y dado que el nacimiento prematuro puede asociarse a una
corioamnionitis de grado bajo, no es sorprendente que las cifras de
infección por microorganismos patógenos como EGB sean 26-30 veces
mayor en los niños prematuros que en los recién nacidos a término, con
una mortalidad alta acompañante. Otros factores de riesgo de sepsis de
inicio precoz son la edad, la salud y la nutrición maternas, la coloni-
zación por microorganismos patógenos bien conocidos (p. ej., EGB),
la fiebre materna y la mayor duración de la ruptura de las membranas
(Schuchat et al., 2000; Puopolo et al., 2011). La predisposición neonatal
a la infección por EGB aumenta en las deficiencias de concentraciones
circulantes de anticuerpos específicos frente a EGB y complemento,
lo que se ve reforzado por cualquier elemento de disfunción de los
neutrófilos, como puede verse en los recién nacidos más prematuros
(Ferrieri, 1990; Foxman, 2007; Nandyal, 2008; Makhoul et al., 2009).
Bacterias patógenas en las infecciones
de inicio precoz
Infecciones por estreptococo del grupo B
Desde principios de los años treinta, cuando Rebecca Lancefield publi-
có sus sistema de clasificación de los estreptococos hemolíticos, el
estreptococo del grupo A (Streptococcus pyogenes) se aceptó ampliamente

como el principal microorganismo patógeno asociado a la sepsis
puerperal. En un principio se pensó que el EGB era comensal, hasta
1938, momento en que Frye publicó siete casos de fiebre puerperal
asociados a EGB con tres muertes (Eickhoff et al., 1964). Antes de
los años sesenta no se consideraba el EGB una causa frecuente de
enfermedades humanas. No obstante, a finales de los sesenta, el EGB
emergió como la principal causa de sepsis neonatal en recién nacidos
(Zaleznik et al., 2000; Bizzarro et al., 2005). Antes de la era de la pro-
filaxis materna durante el parto, el EGB tenía una incidencia nacional
publicada de aproximadamente 2 por 1.000 nacidos vivos y se asociaba
a una mortalidad de aproximadamente el 50% en los recién nacidos.
Como se mencionó antes, en la última década, con la introducción de la
profilaxis antibiótica materna, se ha producido un descenso significativo
en la incidencia del EGB a su cifra actual de en torno a 0,32 por 1.000
nacidos vivos en la enfermedad de inicio precoz.
Transmisión del estreptococo del grupo B
de las madres a los niños
En EE. UU., aproximadamente el 20-35% de las mujeres embara-
zadas eran portadoras asintomáticas de EGB en el aparato genital y
en el tubo digestivo durante el embarazo y en el momento del parto
(Ferrieri, 1990; Zaleznik et al., 2000; Ferrieri et al., 2004b). La preva-
lencia de colonización por EGB durante el embarazo difiere. Entre las
mujeres que tenían EGB entre las semanas 26 y 28 de gestación, solo
el 65% permanecían colonizadas a término, mientras que el 8% de las
que tenían cultivos prenatales negativos tuvieron resultados positivos
de EGB a término (Ancona et al., 1980; Zaleznik et al., 2000). El
tratamiento de las mujeres colonizadas por EGB durante el embarazo
solo erradica temporalmente el microorganismo, y la mayoría de las
mujeres son recolonizadas en unas semanas. Al nacer, el 50-65% de
los niños nacidos de madres colonizadas por EGB tenían cultivos
positivos de EGB en las mucosas y la piel (conducto auditivo externo,
faringe, ombligo y ano y recto) (Shet y Ferrieri, 2004). Antes de la
introducción de la profilaxis antibiótica durante el parto, aproxima-
damente el 1-2% de los recién nacidos colonizados presentaban una
infección por el EGB, y la incidencia global de infección neonatal por
EGB era aproximadamente de 2 por 1.000 nacidos vivos en EE. UU.
Con la profilaxis durante el parto, aproximadamente el 60-80% de
los casos de EGB se produjeron en niños nacidos de mujeres con un
cribado prenatal negativo de EGB (Centers for Disease Control and
Prevention, 2010). Un pequeño número de niños infectados por el
EGB adquirieron la bacteriemia debido a la transmisión hematógena a
través de la placenta. En estas situaciones, la madre suele mostrar signos
y síntomas de corioamnionitis, aunque puede ocurrir sin síntomas
maternos (Baker y Edwards, 1995).
Se ha hecho hincapié en la detección de la colonización por EGB desde
aproximadamente 1996; los estudios para determinar las zonas óptimas
de recogida de las muestras han sido clave para la eficacia de la profilaxis
durante el parto. EGB reside en las vías genitourinaria y digestiva, donde
hay además un gran número de bacterias gramnegativas. La mayoría de
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los estudios de colonización han revelado cifras altas de colonización
rectal y vaginal por EGB (Ancona et al., 1980; Hickman et al., 1999;
Zaleznik et al., 2000). El uso de medios selectivos enriquecidos con caldo
que inhiben el crecimiento de bacilos entéricos gramnegativos y otra
flora normal puede aumentar la sensibilidad del cultivo frente a EGB a
más del 90%. El medio selectivo más ampliamente usado es el caldo de
Todd-Hewitt con gentamicina o colistina y ácido nalidíxico. Como se
recomendó en una publicación de 2010 de los CDC, el momento óptimo
de realización de los cultivos prenatales es entre las semanas 35 y 37 de
gestación, y el mayor rendimiento del cultivo se obtiene cuando se toman
muestras de la zona vaginal inferior y anal o rectal (Schrag et al., 2002;
Centers for Disease Control and Prevention, 2010).
Los estudios epidemiológicos de mujeres colonizadas por EGB han
mostrado que las que tienen una colonización intensa (de 3+ a 4+)
poseen más probabilidades de transmitir el EGB a sus hijos (Ancona
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CAPÍTULO 39 Sepsis y meningitis en el recién nacido 555
et al., 1980). La colonización por EGB en mujeres embarazadas puede
ser larga, intermitente o transitoria. Hay una asociación definitiva entre
la colonización por EGB y otros factores de riesgo de sepsis neonatal,
como la dilatación prematura, el parto prematuro, la ruptura prematura
de las membranas, la ruptura prolongada de las membranas y la fiebre
materna.
En los últimos años, entre las pruebas diagnósticas rápidas para detec-
tar la colonización por el EGB en las mujeres embarazadas se ha incluido
la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en directo; comparada
con los cultivos en caldo enriquecidos, tiene una sensibilidad aproxi-
madamente un 10-15% superior (P. Ferrieri, datos no publicados). Las
ventajas de la detección mediante PCR de la colonización vaginal o rectal
materna son el tiempo rápido de obtención del resultado y la mayor sen-
sibilidad. Aunque es más cara que los análisis de detección tradicionales
basados en el cultivo, los resultados están disponibles 1-2 días antes. El
argumento de que no proporciona datos semicuantitativos sobre el grado
de colonización por EGB en la madre es discutible, porque incluso una
baja colonización en las mujeres embarazadas es un factor de riesgo de
sepsis neonatal por EGB. Sin embargo, las mujeres con una colonización
intensa (de 3+ a 4 + ), determinada por una evaluación semicuantitativa
de los cultivos vaginal o rectal, tienen más probabilidades de pasar el
microorganismo a sus hijos (Ancona et al., 1980).
Quimioprofilaxis y tratamiento antibiótico
durante el parto
La prevención tiene una importancia clave para reducir la incidencia
de enfermedad invasiva por el EGB. El desafío ha sido promulgar
ampliamente los cultivos de cribado en las mujeres embarazadas. Las
guías revisadas de los CDC se publicaron en 2002 y presentaron solo
el cribado basado en cultivos para la prevención y quimioprofilaxis en
lugar de los dos abordajes preventivos publicados en 1996: un abordaje
basado en el cultivo y uno basado en el riesgo (Schrag et al., 2002).
El abordaje basado en el riesgo implicaba el uso de antibióticos solo
en función de la presencia de factores de riesgo prenatales o durante
el parto, como la fiebre materna, el parto prematuro o la ruptura
prematura de las membranas (< 37 semanas de gestación); la ruptu-
ra prolongada de las membranas (≥ 18 h); el antecedente de un recién
nacido con enfermedad por EGB, y la bacteriuria de EGB durante
el embarazo. Continúa habiendo obstáculos a la puesta en marcha
de las guías de los CDC en ciertas poblaciones, como el no poder
buscar asistencia prenatal y el uso de técnicas de cultivo de laboratorio
inadecuadas. Los datos de EE. UU. muestran en su conjunto un des-
censo de la incidencia de enfermedad precoz por el EGB coincidente
con la puesta en marcha las guías sobre cribado materno del EGB
y profilaxis antibiótica durante el parto. La estimación actual en la
población estadounidense de enfermedad de comienzo precoz por EGB
es de 0,32 por 1.000 nacidos vivos (Van Dyke et al., 2009).
Profilaxis antibiótica durante el parto
El EGB es sensible a la penicilina, que es el fármaco de elección por
su espectro estrecho; la alternativa es la ampicilina. Si una madre es
alérgica a la penicilina, pero no tiene un riesgo alto de anafilaxia, se
recomienda usar cefazolina (Centers for Disease Control and Preven-
tion, 2010). Cuando los pacientes tienen un riesgo alto de anafilaxia,
hay que realizar pruebas de sensibilidad del EGB prenatal a la clindami-
cina y la eritromicina. Si el EGB prenatal es sensible a la clindamicina
y la eritromicina, los pacientes pueden recibir cualquiera de ellos por
vía intravenosa (i.v.) hasta el parto. Cuando el EGB es resistente a la
clindamicina o la eritromicina, o se desconoce su sensibilidad a los
antibióticos, la recomendación actual es la vancomicina i.v. cada 12 h
hasta el parto (Centers for Disease Control and Prevention, 2010).
En EE. UU., el EGB muestra una considerable resistencia a la eritromi-
cina (5-32%) y a la clindamicina (3-21%) (Castor et al., 2008). Es, por
lo tanto, importante que los antibiogramas se realicen en cepas de EGB
obtenidas de mujeres embarazadas. Para que los laboratorios realicen
556 PA RT E I X Inmunología e infecciones

TABLA  Características de la enfermedad por con una enfermedad de inicio precoz (Zaleznik et al., 2000; Diedrick
39.1 estreptococo del grupo B de inicio precoz y tardío et al., 2010). Sin embargo, estudios recientes realizados en EE. UU. han
demostrado que los serotipos Ia, III y V, el último surgido en los últimos
Enfermedad Enfermedad años (Elliott et al., 1998; Harrison et al., 1998; Diedrick et al., 2010), son
Característica de inicio precoz de inicio tardío responsables de la mayoría de los casos (70-75%) de enfermedad invasora
por EGB de inicio precoz en recién nacidos y mujeres parturientas
Edad de inicio Desde el nacimiento Desde el día 7 hasta
hasta el sexto día los 3 meses
(Zaleznik et al., 2000; Diedrick et al., 2010). La enfermedad de comienzo
de vida tardío por EGB en recién nacidos está dominada por el serotipo III,
seguido de los serotipos Ia y V (Shet y Ferrieri, 2004). Un polisacárido
Síntomas Dificultad Irritabilidad, fiebre, capsular se considera el factor de virulencia más importante (Kasper
respiratoria, mala alimentación et al., 1996; Paoletti et al., 1997, 2001; Cieslewicz et al., 2005); sin
apnea embargo, ahora se considera más el papel de proteínas del EGB localiza-
Hallazgos Neumonía, sepsis Sepsis, meningitis, das en la superficie (Johnson y Ferrieri, 1984; Ferrieri et al., 2004a; Smith
artrosis et al., 2004; Lindahl et al., 2005) en la patogenia del microorganismo y
en la protección inmunitaria (Maione et al., 2005; Tettelin et al., 2005).
Complicaciones Frecuentes Infrecuentes El resto de las cepas de EGB aisladas en la enfermedad invasora son
obstétricas sobre todo los tipos Ib y II, pero los tipos IV, VI, VII y VIII componen
maternas una pequeña fracción. El EGB de tipo IV representaba entre el 0,4 y el
Transmisión Vertical, intrauterina Hospitalaria, 0,6% de las cepas de EGB aisladas (Diedrick et al., 2010), pero era rela-
o durante el parto horizontal tivamente infrecuente encontrar al tipo IV en el EGB invasor (Puopolo
y Madoff, 2007; Ferrieri et al., 2008). Estudios recientes realizados en
Serotipos Ia, III, V* III, Ia, V* Emiratos Árabes Unidos, Turquía y Zimbabue mostraron mayores pro-
predominantes porciones de EGB de tipo IV entre las cepas aisladas (Amin et al., 2002;
Efecto de la profilaxis Reduce la incidencia Ningún efecto Moyo et al., 2002; Ekin y Gurturk, 2006; Diedrick et al., 2010). En
antibiótica un 85-90% Zimbabue fue el cuarto serotipo más frecuente, responsable del 4,6%
durante el parto de las cepas colonizadoras e invasoras (Moyo et al., 2002). Los serotipos
recomendada VII y VIII son infrecuentes en los países occidentales.
por los Centers Los niños infectados tienen bajos niveles de anticuerpos específicos
for Disease Control frente al serotipo de EGB infectante (Baker y Edwards, 2003). Se ha
and Prevention observado que las vacunas contra los serotipos de EGB frecuentes desen-
cadenan respuestas de anticuerpos específicos en los seres humanos (Kas-
*En orden de frecuencia descendente. per et al., 1996; Paoletti et al., 1997, 2001; Baker y Edwards, 2003). Los
sueros de estos seres humanos vacunados protegieron a los ratones recién
nacidos frente a la exposición a EGB, lo que induce a pensar que el valor
alto de inmunoglobulinas frente a EGB puede prevenir o modular la
la PCR en cultivos vaginales o rectales maternos, se recomienda que enfermedad neonatal invasora por EGB en los recién nacidos (Paoletti
las torundas se sitúen en un caldo enriquecido selectivo que contenga et al., 1997). La perspectiva de una vacuna multivalente frente a EGB,
antibióticos inhibidores (colistina y ácido nalidíxico o gentamicina y con o sin proteínas de superficie del EGB conjugadas, da importancia
ácido nalidíxico) frente a las bacterias gramnegativas. Si el resultado al estudio de los serotipos frecuentes de EGB debido a la posibilidad
de la PCR es positivo, el cultivo del caldo puede ser subcultivado, y de sustitución del serotipo o del cambio capsular (Lipsitch, 1999; Cies-
puede realizarse el antibiograma. Debido a la elevada sensibilidad de lewicz et al., 2005; Maione et al., 2005; Tettelin et al., 2005).
la PCR comparada con la del cultivo en medio de caldo enriquecido
selectivo, el microorganismo no crecerá en el 10-15% de las ocasiones.
Infecciones por Escherichia coli
Sepsis por estreptococo del grupo B en neonatos A lo largo de la historia, E. coli ha sido el segundo microorganismo
La mayoría de las infecciones en los recién nacidos se producen en la patógeno más frecuente causante de sepsis y meningitis en los recién
primera semana de vida y se denominan enfermedad de inicio precoz nacidos. La estructura antigénica de E. coli es compleja y se compone
(tabla 39.1; Centers for Disease Control and Prevention, 2010). En el aproximadamente de 150 antígenos O somáticos o de la pared celular,
marco de las unidades de cuidados intensivos, una definición frecuente 50 antígenos H flagelares y aproximadamente 80 antígenos K capsulares.
de sepsis de inicio precoz es la de sepsis que empiezan antes de trans- Sin embargo, un número limitado de cepas de E. coli con ciertos antíge-
curridas 72 h desde el nacimiento. Las infecciones de inicio tardío nos K produce meningitis, y aproximadamente el 80% de las cepas que
ocurren en recién nacidos de 7 días o más, y la mayoría de ellas aparecen causan meningitis y el 40% de las que producen bacteriemia o sepsis
en los primeros 3 meses de vida. Aunque la quimioprofilaxis ha llevado a expresan K1 (Mulder et al., 1984). El antígeno polisacárido capsular
un descenso significativo de la incidencia de enfermedad de inicio precoz K1 es muy homólogo al antígeno capsular de Neisseria meningitidis del
por EGB, no hay pruebas de que la quimioprofilaxis evite la enfermedad grupo B. Debido al alto porcentaje de mujeres que pueden tener una
de inicio tardío (Hamada et al., 2008; Jordan et al., 2008; Cohen- bacteriuria de cepas de E. coli que expresan el antígeno K1 o son coloni-
Wolkowiez et al., 2009). Los niños de corta edad con una enfermedad zadas por este en el momento del parto, es sorprendente que las sepsis o
invasora por EGB de inicio tardío suelen tener neumonía, sepsis y, con meningitis por E. coli no sean más frecuentes. Se calcula que se produce
menor frecuencia, meningitis, osteomielitis o artritis séptica (Koenig enfermedad en 1 de cada 100-200 recién nacidos colonizados por E. coli
y Keenan, 2009). La frecuencia de meningitis, osteomielitis o artritis K1. Los datos del estudio de vigilancia de la Neonatal Research Network
séptica es mayor entre los niños con una enfermedad de inicio tardío. del National Institute of Child Health and Human Development, un
Hay nueve serotipos de EGB con antígenos diferentes en función consorcio de 16 centros neonatales universitarios estadounidenses,
de análisis de sus polisacáridos capsulares (tipos Ia, Ib y II-VIII), y se reveló que, en la era de la profilaxis antibiótica generalizada, la cifra
ha propuesto un nuevo tipo, el IX (Henrichsen et al., 1984; Slotved de sepsis por E. coli aumentó de 3,2 a 6,8 casos por 1.000 nacidos
et al., 2007; Diedrick et al., 2010). En EE. UU. y en Europa occidental, vivos. Este incremento se observó en la era de 1998-2000 y persistió
los tipos Ia, II y III constituyen la mayoría de las cepas aisladas de niños en 2002-2003. Aproximadamente el 85% de las infecciones por E. coli

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en niños de MBPN eran resistentes a la ampicilina (Stoll et al., 2002).
Sin embargo, la mayoría de los datos sugieren que la profilaxis anti-
biótica durante el parto no se ha asociado a una repercusión adversa
concomitante sobre el aumento de la incidencia de E. coli u otras
causas bacterianas diferentes a EGB. Entre los niños prematuros, sin
embargo, la incidencia de infecciones por E. coli y E. coli resistente a
la ampicilina aumentó de forma significativa (Bizzarro et al., 2005).
Un estudio retrospectivo de casos y controles realizado entre 1997 y
2001 concluyó que la exposición a la profilaxis antibiótica durante el
parto en las madres no aumentó la probabilidad de infección invasora
de inicio precoz por E. coli. De hecho, entre los niños a término, la
exposición a 4 h o más de tratamiento antibiótico durante el parto
se asoció a una menor probabilidad de infección por E. coli de inicio
precoz (Schrag et al., 2006).
Infecciones por Listeria monocytogenes
L. monocytogenes es un pequeño bacilo móvil anaerobio facultativo
grampositivo que produce una zona estrecha de hemólisis β en las
placas de agar sangre y puede confundirse con el EGB a no ser que se
realice una tinción de Gram cuidadosa, una reacción de catalasa y otras
pruebas. La mayoría de las enfermedades que produce se deben a tres
serotipos primarios: 1a, 1b y 4b. El último serotipo se ha descrito en
la mayoría de los brotes de listeriosis (Posfay-Barbe y Wald, 2009). La
mayoría de los casos de listeriosis, incluyendo los de mujeres embara-
zadas, parecen vehiculados por alimentos.
Los alimentos que pueden contaminarse con L. monocytogenes
son verduras crudas como el repollo, la leche fresca, el pescado, la
carne de pollo, el pollo procesado, la ternera y los perritos calientes
(Schlech, 2000). La transmisión al feto se produce a través de la vía
hematógena (transplacentaria) o por una infección ascendente por el
canal del parto. Con frecuencia, las infecciones por especies de Lis­
teria al principio de la gestación provocan un aborto; más tarde en
el embarazo, la infección por especies de Listeria puede dar lugar a
un parto prematuro de niños muertos o recién nacidos infectados.
Aproximadamente el 70% de las mujeres infectadas por Listeria dan
a luz antes de la semana 35 de gestación. La enfermedad en la madre
puede pasar desapercibida debido a una enfermedad seudogripal de
características indefinidas que puede no llamar la atención del médico.
Aproximadamente en la mitad de los casos perinatales, la enfermedad en
la madre ha precedido al parto en 2 días a 2 semanas. En la necropsia de
niños nacidos muertos o que han muerto en el período perinatal pueden
encontrarse granulomas en órganos como el hígado y los pulmones,
y la infección se disemina ampliamente, incluida la afectación de las
meninges. El tratamiento de la infección por especies de Listeria o de la
bacteriemia durante el embarazo puede evitar la infección del feto (Kals-
tone, 1991). Como la infección por EGB, la infección por especies de
Listeria puede tener presentaciones de comienzo precoz o tardío. Se han
descrito epidemias de infección neonatal por especies de Listeria tras la
ingestión de alimentos contaminados, como queso o ensalada de col. El
primer brote claramente demostrado de listeriosis transmitida a través de
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alimentos (ensalada de col) ocurrió en 1981 en las provincias marítimas
de Canadá (Schlech, 2000); se asoció a un índice de letalidad del 27%.
Hay informes de abortos repetidos en mujeres con colonización en el
tubo digestivo, y pueden realizarse cultivos enriquecidos en frío para
intentar detectar portadoras fecales en tales casos. Sin embargo, los
cultivos enriquecidos en frío son inferiores a los medios selectivos para
aislar especies de Listeria de varios alimentos o muestras de heces. Las
pruebas rápidas de detección de antígenos basadas en la amplificación
de ácidos nucleicos no se usan mucho en los laboratorios de diagnós-
tico clínico. No hay actualmente ninguna vacuna contra la infección
por especies de Listeria, pero las medidas preventivas han incluido los
programas de vigilancia del Department of Agriculture estadounidense,
que prohíben la venta de carnes contaminadas. Entre 1996 y 2006, la
incidencia de infecciones por especies de Listeria declinó un 36%; sin
embargo, un brote de la enfermedad en 2002 relacionado con la carne
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CAPÍTULO 39 Sepsis y meningitis en el recién nacido 557
de pavo contaminada llevó a 54 casos de enfermedad, 8 de muerte y 3 de
muerte fetal en nueve estados (Posfay-Barbe y Wald, 2009).
Otras bacterias patógenas
La bacteria responsable de la sepsis de comienzo precoz ha cambiado
espectacularmente con el tiempo. Hay diferencias regionales en los
microorganismos responsables frecuentes de las sepsis de comienzo pre-
coz. Además de los microorganismos mencionados antes, otras bacterias
patógenas asociadas a la bacteriemia o la sepsis de comienzo precoz en
los recién nacidos son especies de Enterococcus, el grupo viridans de
especies de Streptococcus, especies de Klebsiella, especies de Enterobacter,
Haemophilus influenzae (tipificable y no tipificable), S. aureus, Strepto­
coccus pneumoniae, estreptococo del grupo A y otros estreptococos β
hemolíticos y estafilococos no productores de coagulasa.
Signos clínicos y sepsis bacteriana
Hay una gran variabilidad en las presentaciones clínicas de los recién
nacidos con sepsis bacterianas de inicio precoz (cuadro 39.1). La mayo-
ría de los recién nacidos exhiben dificultad respiratoria en las primeras
12 h de vida, con frecuencia inmediatamente después del nacimiento.
En estos recién nacidos, la progresión puede ser rápida, con inestabilidad
cardiovascular, shock y muerte. La presentación en las primeras 12 h de
vida sugiere que la infección con neumonía y bacteriemia se produjo
en el momento del nacimiento o cerca de este, o durante el período
posnatal inmediato. Los recién nacidos con hipoxia intrauterina pueden
boquear, inhalando líquido amniótico contaminado y estableciendo el
marco para una neumonía, una bacteriemia y una sepsis de inicio precoz.
Los signos de infección de inicio precoz pueden ser sutiles, con
taquipnea que sugiere una «enfermedad pulmonar húmeda», o ser
más claros, con dificultad respiratoria e hipotensión. Debido a que
los signos de sepsis pueden ser relativamente inespecíficos, como la
mala alimentación y el aumento de la somnolencia, pueden pasarse
por alto. En las salas de asistencia intermedia o de cuidados intensivos
neonatales, debemos estar atentos a sutiles anomalías en los recién
nacidos. Los signos clínicos de la sepsis neonatal comprenden la hiper-
termia o hipotermia, la dificultad respiratoria, la apnea, la cianosis, la
ictericia, la hepatomegalia, la distensión abdominal, las alteraciones de
la alimentación y las anomalías neurológicas. Las observaciones en la
necropsia en los niños prematuros con una infección mortal por EGB
de inicio precoz sugirieron que era frecuente el síndrome de dificultad
respiratoria por deficiencia de surfactante (Payne et al., 1988).
Pruebas analíticas
Se han evaluado muchas pruebas analíticas para los recién nacidos con
posibles sepsis, y los resultados deben interpretarse con precaución,
evaluando la sensibilidad y especificidad de una prueba particular, así
• CUADRO 39.1  Signos clínicos frecuentes
de la sepsis neonatal
• Estado neurológico anómalo: irritabilidad, letargo, mala alimentación
• Temperatura anómala: hipertermia o hipotermia
• Apnea
• Problemas hemorrágicos: petequias, púrpura, exudación sanguinolenta
• Afectación cardiovascular: taquicardia, hipotensión, mala perfusión
• Cianosis
• Síntomas digestivos: distensión abdominal, vómitos, diarrea
• Ictericia
• Dificultad respiratoria: taquipnea, aumento del trabajo respiratorio,
hipoxemia
• Convulsiones
558 PA RT E I X Inmunología e infecciones

• Figura 39.1  Relaciones entre la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor
predictivo negativo en las infecciones bacterianas. FN, número de recién nacidos con infección con
un diagnóstico incorrecto de no estar infectados según la prueba; FP, número de recién nacidos sanos 
con un diagnóstico incorrecto de infección según la prueba; VN, número de recién nacidos sanos con 
un diagnóstico correcto de no estar infectados según la prueba; VP, número de recién nacidos 
con infección diagnosticados correctamente con la prueba.

como la precisión de los resultados predictivos positivos y negativos
(fig. 39.1). La sensibilidad de una prueba se define como la proporción
de sujetos con una sepsis demostrada o probable en los que el resultado
es anómalo; la especificidad es la proporción de niños sanos o no
infectados en los que el resultado es normal. Lo ideal es que una prueba
tenga una elevada sensibilidad y una elevada especificidad, pero esto
pocas veces se consigue. La sensibilidad alta es la característica más
deseable cuando nos enfrentamos a enfermedades graves o tratables
como la sepsis neonatal. Como la sepsis se trata generalmente con
antibióticos que tienen una baja toxicidad, las pruebas diagnósticas no
necesitan ser muy específicas, pero sí muy sensibles, lo que permitirá
excluir todas las sepsis. El valor predictivo positivo es la probabilidad de
que un recién nacido con un resultado analítico anómalo esté infectado;
el valor predictivo negativo es la probabilidad de que un niño con un
resultado normal o negativo esté libre de la infección. Cuanto más
sensible sea la prueba, mayor es su valor predictivo negativo; cuanto
más específica sea la prueba, mayor es su valor predictivo positivo.
Cultivos microbiológicos
Antes se usaban los cultivos de zonas de la superficie corporal en los
recién nacidos (conducto auditivo externo, aspirado gástrico, ombligo
y nasofaringe) para identificar bacterias patógenas cuando los hemocul-
tivos más específicos eran negativos. Los cultivos de superficie ya no se
usan para tomar decisiones clínicas, porque tienen un valor limitado
para predecir la causa de la sepsis bacteriana en los recién nacidos
(Evans et al., 1988; Shenoy et al., 2000). El estudio de los aspirados
gástricos mediante tinción de Gram como método de cribado ha
perdido apoyos, así como la búsqueda de PMN como representación
de una amnionitis, porque los PMN en el ácido gástrico no muestran
especificidad a la hora de predecir las sepsis bacterianas en el recién
nacido (Vasan et al., 1977).
Hemocultivos
La prueba de referencia para la detección de la bacteriemia en los recién
nacidos con sospecha de sepsis es un resultado positivo del hemocultivo.
Con la introducción de los nuevos instrumentos de detección en los
hemocultivos que están semiautomatizados y determinan la presen-
cia del crecimiento o la producción de CO2 bacteriano mediante un
ordenador interno del instrumento cada minuto, la sensibilidad en la
detección de un resultado positivo del hemocultivo ha aumentado.
Otra variable que influye en la sensibilidad de la detección de la bac-
teriemia es el volumen de sangre extraído y colocado en los frascos de
cultivo. Lo ideal es obtener 1-3 ml de sangre de los niños, pero esto
no siempre es posible en los niños muy pequeños. La mayoría de los
resultados positivos de los hemocultivos se detectan en las primeras
24-48 h usando las nuevas técnicas (Garcia-Prats et al., 2000; Jardine
et al., 2006). Sin embargo, el uso de la profilaxis antibiótica durante
el parto en madres colonizadas por EGB o sospecha de amnionitis
debida a esta causa puede reducir la capacidad de detectar la bacteriemia
en los recién nacidos. En un recién nacido a término que continúa
asintomático al empezar el tratamiento antibiótico, se recomienda
detener su administración si los resultados del hemocultivo siguen
siendo negativos tras 48 h (Polin et al., 2014). Sin embargo, la decisión
de suspender el tratamiento con antibióticos debe incluir la evaluación
del estado clínico del niño y no solo apoyarse en el resultado negati-
vo del hemocultivo. Cuando la sospecha de sepsis es alta, los médicos
deben considerar continuar el tratamiento antibiótico durante un ciclo
completo a pesar de los resultados negativos del hemocultivo (Ottolini
et al., 2003).
Urocultivos
La frecuencia de resultados positivos del urocultivo en recién nacidos
con una sepsis de inicio precoz es relativamente baja, y es inusual
encontrar una bacteriuria en recién nacidos con resultados negativos
del hemocultivo (DiGeronimo, 1992). Los recién nacidos con sepsis
de inicio precoz tienden a tener una frecuencia mayor de resultados
positivos en el urocultivo (Visser y Hall, 1979). En la era de la profilaxis
antibiótica generalizada durante el parto en la madre, los resultados
positivos del urocultivo pueden verse oscurecidos por la excreción de
los antibióticos en la orina de los recién nacidos. Cuando se encuentra
una pielonefritis en los recién nacidos, probablemente represente una
siembra metastásica del riñón durante un brote de bacteriemia. En las
primeras 72 h de vida, debido a que el rendimiento de los urocultivos
es bajo, no se recomienda generalmente obtener muestras de orina. Sin
embargo, en los recién nacidos mayores de 72 h, una muestra de orina
recogida con una técnica aséptica (sonda urinaria o aspiración vesical
suprapúbica) es una parte esencial del estudio de las sepsis.
Líquido cefalorraquídeo
Las punciones lumbares se posponen en los recién nacidos con cual-
quier inestabilidad o trastornos hemorrágicos sin corregir. Los detalles
del estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) y el abordaje diagnós-
tico del estudio del LCR se expondrán en el epígrafe «Diagnóstico» del
apartado «Meningitis bacteriana neonatal».
Recuento de leucocitos e índices de neutrófilos
Los recuentos leucocitarios normales se sitúan entre 9.000 y
32.000 células/µl en el momento del nacimiento, y las diferencias en

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la zona de recogida de la muestra pueden influir en estos valores. El
recuento absoluto de neutrófilos (RAN), el recuento absoluto de caya-
dos reflejo de los neutrófilos inmaduros y la relación entre neutrófilos
inmaduros y neutrófilos totales (I/T) se consideran más útiles que los
recuentos totales de leucocitos en el diagnóstico de la sepsis neonatal.
El límite inferior del recuento total de neutrófilos se eleva a
7.200 células/µl a las 12 h de edad, y después disminuye a aproxi-
madamente 1.720 células/µl a las 72 h de edad (Manroe et al., 1979;
Schmutz et al., 2008). Después del nacimiento, el recuento absoluto
de cayados también sufre cambios parecidos, con valores máximos de
1.400 células/µl a las 12 h de edad, y después declina. Por el contrario,
la relación I/T es máxima al nacer y después disminuye a 0,12 pasadas
las 72 h de edad (Manroe et al., 1979; Schelonka et al., 1994). El
momento óptimo para obtener los recuentos de leucocitos es después
de las 4 h de edad, y la mayoría de las recomendaciones son obtener los
primeros recuentos a las 6-12 h de edad (Centers for Disease Control
and Prevention, 2010; Newman et al., 2010). En los niños con MBPN
hay unos límites más amplios de referencia para el recuento total de
neutrófilos (Manroe et al., 1979; Mouzinho et al., 1994; Christensen
et al., 2009). No hay diferencias significativas en la relación I/T ni
en los recuentos absolutos de neutrófilos inmaduros en los niños con
MBPN. Hay un solapamiento considerable de valores de corte del
RAN, el recuento absoluto de cayados y la relación I/T en los recién
nacidos sanos e infectados.
Hay varios trastornos clínicos que influyen en el recuento total
de neutrófilos. El llanto prolongado, el síndrome de aspiración de
meconio, la fiebre materna y la asfixia se asocian a un incremento del
recuento total de neutrófilos, y puede haber un aumento del total de
formas inmaduras del neutrófilo, así como un aumento de la relación
I/T. La hipertensión materna se asocia a un descenso en el recuento
total de neutrófilos. A elevadas altitudes hay un límite superior mayor
de valores de neutrófilos (Schmutz et al., 2008).
Aproximadamente en dos tercios de los recién nacidos con sepsis,
el recuento total de neutrófilos es anómalo. La neutropenia es el mejor
factor predictivo de sepsis, mientras que la neutrofilia no se correlaciona
bien. El recuento absoluto de cayados de neutrófilos no es un marcador
sensible de sepsis, pero tiene un valor predictivo y una especificidad
relativamente buenos. La relación I/T se considera la de mayor sensibi-
lidad entre todos los índices de neutrófilos (tabla 39.2; Gerdes, 2004).
Recuentos de plaquetas
Aproximadamente el 25-30% de los recién nacidos muestran una
trombocitopenia en el momento del diagnóstico de la sepsis, y la
frecuencia aumenta durante el curso de la infección. La destrucción
acelerada de plaquetas y posiblemente su menor producción debida
TABLA
39.2  Valor predictivo de los componentes del recuento de leucocitos y de la concentración de proteína C reactiva
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Resultado analítico Sensibilidad (%)
RAN < 1.750 células/µl 38-96
RAN < 10% (≈5.580 células/µl a término) 48
Relación I/T ≥ 0,2 90-100
Relación I/T ≥ 0,3 35
Concentración de CRP > 1 mg/dl 70-93
CRP, proteína C reactiva; I/T, relación entre neutrófilos inmaduros y neutrófilos totales; RAN, recuento absoluto de neutrófilos.
Modificado de Gerdes JS. Diagnosis and management of bacterial infections in the neonate. Pediatr Clin North Am. 2004;51:939–959.
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CAPÍTULO 39 Sepsis y meningitis en el recién nacido 559
a los productos bacterianos sobre la médula ósea son los mecanismos
subyacentes de la trombocitopenia en los recién nacidos infectados.
Puede verse una coagulación intravascular diseminada en algunos
niños con sepsis grave.
Reactantes de fase aguda
y velocidad de sedimentación globular
Se han estudiado varios reactantes de fase aguda para ayudar a iden-
tificar a los recién nacidos con una probable sepsis. La mayoría de
los marcadores bioquímicos que se utilizan en la actualidad derivan
de componentes de la respuesta inflamatoria compleja frente a un
microorganismo patógeno invasor. Estos marcadores se han estudiado
durante los últimos 20 años y se continúan investigando. La disponi-
bilidad de pruebas de estos mediadores inflamatorios y los valores de
estas pruebas para ayudar al diagnóstico precoz de la sepsis neonatal son
motivos de preocupación. Se sabe que las concentraciones de algunas
citocinas proinflamatorias alcanzan su valor máximo con rapidez, en
1-4 h después de un estímulo septicémico (Lam y Ng, 2008). Entre
los primeros marcadores están los mediadores proinflamatorios IL-1β,
IL-6, la quimiocina IL-8, el TNF-α y el interferón γ; estos activan las
defensas del huésped frente a las bacterias y otros microorganismos
infecciosos, mientras que los mediadores antiinflamatorios, como
la IL-4, la IL-10 y el factor de crecimiento transformador β1, son
importantes para regular y limitar la respuesta inflamatoria, con lo
que evitan una reacción excesiva que podría llevar al daño orgánico
y a la muerte de las células de los tejidos (Mehr y Doyle, 2000). La
proteína C reactiva (CRP) la inducen las citocinas proinflamatorias
(Hofer et al., 2012), y su concentración aumenta hasta un máximo
a las 12-24 h. La concentración de procalcitonina (PCT) aumenta a
las 4 h, alcanza su máximo a las 6 h y se estabiliza a las 8-24 h de un
estímulo. Las ventajas de disponer de un marcador de la sepsis son
claras dadas las limitaciones de los recuentos de leucocitos para predecir
la sepsis neonatal.
La CRP es probablemente el reactante de fase aguda más estudiado
en la sepsis neonatal (Lam y Ng, 2008; Hofer et al., 2012). Se ha
promulgado ampliamente la vigilancia de las concentraciones de CRP
como una forma de diagnosticar la infección neonatal y de ajustar la
duración del tratamiento antibiótico en los recién nacidos con sospecha
de sepsis o sepsis demostrada (Philip y Mills, 2000; Gerdes, 2004).
Dependiendo del laboratorio, un valor de CRP de 1-8 mg/dl se consi-
dera el límite superior de la normalidad; es importante saber los valores
de corte del laboratorio que da apoyo a nuestras unidades neonatales.
Sin embargo, la concentración de CRP también aumenta de forma
fisiológica durante los primeros 3 días del nacimiento, y por lo tanto
puede ser más adecuado usar la CRP seriada o valores de corte mayores
VALOR PREDICTIVO (%)
Especificidad (%) Positivo Negativo
61-92 20-77 96-99
73 4 98
30-78 11-51 98
89 7 98
78-94 27 100
560 PA RT E I X Inmunología e infecciones
de lo normal (Weitkamp y Aschner, 2005; Hofer et al., 2012). En teoría
puede disponerse de los resultados en menos de 30 min.
La CRP se produce en el hígado en respuesta a la estimulación
de la citocina proinflamatoria IL-6, que producen los linfocitos T
y B (Lam y Ng, 2008). Debido a que la exposición del huésped
a los productos bacterianos da lugar a un incremento sustancial y
rápido de las concentraciones de IL-6, parece que esta podría ser un
marcador más útil que la CRP durante la fase precoz de una infección.
En un estudio, la concentración de IL-6 tenía una sensibilidad del
89%, en comparación con el 60% de la CRP, al comienzo de la
sospecha clínica de una infección neonatal (Lam y Ng, 2008). Los
valores predictivos negativos de la IL-6 son mucho mayores que los
de la CRP (Lam y Ng, 2008), y esto también se vio en las concen-
traciones de IL-6 en la sangre del cordón umbilical, mientras que la
sensibilidad de la detección fue alta. Esta observación podría ser útil
para decidir qué recién nacidos no precisan tratamiento antibiótico
y en quiénes puede suspenderse el tratamiento antibiótico tras un
ciclo relativamente corto.
Se ha visto que las medidas de la CRP de alta sensibilidad
(hsCRP) proporcionan una mayor sensibilidad para detectar la
infección neonatal (Edgar et al., 2010). No todos los laboratorios
diagnósticos pueden proporcionar valores de hsCRP a tiempo.
Además, los valores diagnósticos óptimos de corte de la CRP y de
la hsCRP son polémicos. Se han estudiado la molécula de adhesión
intercelular 1 sérica soluble (slSAM-1), la hsCRP, la selectina E
soluble (selectina sE) y el amiloide sérico A, de forma individual y
combinada, en el diagnóstico de la sepsis en una unidad de cuidados
intensivos neonatal (Edgar et al., 2010). En ese estudio, las cuatro
medidas tuvieron algún valor diagnóstico de infección neonatal;
sin embargo, la slSAM-1, la hsCRP y la selectina sE demostraron
un mayor valor predictivo negativo de forma individual (slSAM-1,
84%; hsCRP, 79%, y selectina sE, 74%) (Edgar et al., 2010). El uso
de una combinación de estas medidas potenció el valor diagnóstico,
con sensibilidades del 90,3% y un valor predictivo negativo del
91,3% (Edgar et al., 2010). Sin embargo, este grupo de marcadores
diagnósticos no está disponible en la mayoría de las instituciones, y
es necesaria más investigación para confirmar su papel para excluir
la infección de inicio precoz.
En otro estudio se evaluó el uso de los marcadores precoces (IL-6,
TNF-α, IL-8, interferón γ, CRP, IL-18, la citocina antiinflamatoria
IL-10, la relación I/T y la PCT, un marcador tardío de infección) en
la detección de las sepsis de comienzo precoz en 123 recién nacidos
(Bender et al., 2008). El estudio concluyó que la IL-6 combinada con
la PCT era una buena medida para evaluar la infección de inicio precoz
y que la relación I/T tradicional era casi tan eficiente como la IL-6.
Combinando un marcador precoz como la IL-6 y la relación I/T se
pueden reducir el número de pruebas diagnósticas y los valores incon-
cluyentes. El valor combinado de la IL-6 y de la PCT en la primera
extracción de sangre tiene una sensibilidad del 71% y una especificidad
del 88% (Bender et al., 2008).
Existen muchos estudios de PCT en la literatura médica, y la
mayoría han llegado a la conclusión de que las concentraciones de
PCT son superiores a las de CRP en el diagnóstico precoz de la sepsis
neonatal (Lam y Ng, 2008). La PCT es la precursora de la calcitonina,
sintetizada normalmente en las células C de la glándula tiroides. La
PCT es inducida por la inflamación sistémica y la sepsis bacteriana, y
la producen células como los hepatocitos, las nefronas y los monocitos.
La función fisiológica de la PCT es desconocida. En las infecciones bac-
terianas, las concentraciones plasmáticas de PCT aumentan de 0,001-
0,01 ng/ml a nivel basal a valores entre 1 y 1.000 ng/ml. Las concen-
traciones de PCT aumentan mucho más rápido que las de CRP (6-8 h
frente a 48 h para los valores máximos). En los recién nacidos sanos,
las concentraciones plasmáticas de PCT aumentan gradualmente des-
pués del nacimiento, alcanzando valores máximos aproximadamente
a las 24 h de edad (intervalo de 0,1-20 ng/ml), y después descienden a
valores normales de menos de 0,5 ng/ml a las 48-72 h de edad (Stocker
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et al., 2010). Varios estudios sobre el uso de la PCT como marcador
de la sepsis neonatal han ofrecido resultados contradictorios sobre su
aplicación a la toma de decisiones clínicas tanto para el diagnóstico
como para el ajuste de la duración del tratamiento antibiótico. En un
estudio de 121 recién nacidos con sospecha de sepsis de inicio precoz,
las determinaciones seriadas de las concentraciones de PCT permitieron
acortar la duración del tratamiento antibiótico (Stocker et al., 2010).
La PCT y la IL-6 también se han considerado los mejores marcadores
de la sepsis en las muestras del cordón umbilical (Su et al., 2014).
Necesitamos estudios de mayor tamaño para determinar el valor de la
PCT en el diagnóstico y el tratamiento.
Hasta la fecha, los estudios sobre el papel de varias determinacio-
nes de citocinas en la ayuda para el diagnóstico y el tratamiento de
las sepsis de inicio precoz son intrigantes, pero no se han traducido
en un uso generalizado, ya que su eficacia no está clara. También se
están estudiando otras técnicas moleculares para el diagnóstico de la
sepsis neonatal mediante la identificación y diferenciación rápidas de
infecciones sanguíneas por bacterias gramnegativas y grampositivas. La
PCR, mediante el uso de cebadores bacterianos universales, se dirige
a regiones conservadas diana del ARN ribosómico 16S común a todas
las bacterias, pero que no se encuentran en otros microorganismos
(Dutta et al., 2009). En un estudio se realizó una PCR con un cebador
universal en recién nacidos con sospecha clínica de sepsis. La PCR se
realizó antes de empezar el tratamiento antibiótico y se repitió a las
12, 24 y 48 h (Dutta et al., 2009). La sensibilidad, la especificidad
y los valores predictivos positivo y negativo de la PCR con cebador
universal fueron del 96,2, el 96,3, el 87,7 y el 98,8%, respectivamente.
Los resultados de las pruebas en dos pacientes fueron el hemocultivo
positivo, pero la PCR negativa en la hora 0 y los resultados en siete
pacientes fueron PCR positiva en la hora 0, pero hemocultivo negativo.
De los pacientes con un resultado positivo en la PCR en la hora 0,
siete siguieron siendo positivos a las 12 h, pero ninguno permaneció
así a las 24 y 48 h de empezar el tratamiento antibiótico. Aunque la
PCR con cebador bacteriano universal puede ser una prueba útil para
diagnosticar un episodio precoz de sepsis demostrada por cultivo, no
puede usarse para el diagnóstico si el paciente ha estado expuesto a un
tratamiento antibiótico durante 12 h o más (Dutta et al., 2009). De
nuevo, son necesarios estudios de mayor tamaño antes de que se pueda
recomendar este análisis para uso clínico habitual en los recién nacidos
con sospecha de sepsis.
Prevención
Tratamiento de las parturientas durante el parto
La estrategia de cribado universal del EGB recomendada por los CDC
se realiza a las 35-37 semanas de gestación. El tratamiento antibiótico
previo al parto se recomienda en mujeres que ya hayan tenido antes
un niño con una enfermedad invasora por el EGB, un resultado
positivo en el cultivo de cribado del EGB durante el embarazo, en las
que se desconozca su estado respecto al EGB (cultivo no realizado o
resultados incompletos o desconocidos) y cualquiera de las siguientes
características: parto antes de las 37 semanas de gestación, ruptura de
las membranas corioamnióticas durante más de 18 h, temperatura
durante el parto de 38 °C o más y bacteriuria por EGB durante el
embarazo.
Las mujeres que no son alérgicas a la penicilina pueden recibir
penicilina G (5 millones de unidades como dosis de carga i.v. seguidas
de 2,5 millones de unidades cada 4 h hasta el parto) o ampicilina (2 g
i.v. como dosis de carga seguidos de 1 g cada 4 h hasta el parto). En
las mujeres alérgicas a la penicilina, la recomendación es determinar,
de manera ideal durante la asistencia prenatal, si la paciente tiene
un riesgo alto de anafilaxia (es decir, antecedentes de reacciones de
hipersensibilidad inmediata). Las mujeres que no tienen un riesgo
alto de anafilaxia pueden recibir cefazolina (2 y 1 g i.v. cada 8 h hasta
el parto). Las mujeres con riesgo alto de anafilaxia cuya cepa de EGB

no es resistente a la clindamicina ni a la eritromicina pueden recibir
clindamicina (900 mg i.v. cada 8 h hasta el parto) o eritromicina
(500 mg i.v. cada 6 h hasta el parto) (Centers for Disease Control
and Prevention, 2010). Las mujeres con cepas de EGB resistentes a
la clindamicina y la eritromicina pueden recibir vancomicina (1 g i.v.
cada 12 h hasta el parto).
Al principio preocuparon los efectos adversos derivados de las estra-
tegias consensuadas por los CDC, pero estas han resultado infundadas.
Los principales riesgos considerados fueron la anafilaxia materna por
los antibióticos administrados, y tampoco fueron fundados. También
se abordó la posibilidad de aparición de infecciones en madres y niños
causadas por microorganismos resistentes a los antibióticos (p. ej.,
E. coli). En 2002, la Neonatal Network del National Institute of Child
Health and Human Development publicó un cambio en los microorga-
nismos patógenos causantes de sepsis de inicio precoz, con un aumento
de las sepsis causadas por E. coli de 3,2 a 6,8 por 1.000 nacidos vivos
(Stoll et al., 2002). La mayoría de las cepas de E. coli eran resistentes a la
ampicilina. En otro estudio que comparó un período sin profilaxis con
períodos de profilaxis basada en el riesgo y en el cribado universal no se
observó ningún cambio en la incidencia de infección por microorganis-
mos resistentes a la ampicilina en general ni entre los recién nacidos
con MBPN (Puopolo y Eichenwald, 2010). Sin embargo, una mayor
proporción de las infecciones se debió a microorganismos resistentes
a la ampicilina. Las madres de niños con infecciones resistentes a la
ampicilina tuvieron más probabilidades de ser tratados con ampicilina
(Stoll et al., 2002; Chen et al., 2005). Un estudio de 10 años sobre el
efecto de la profilaxis antibiótica durante el parto sobre las sepsis por
EGB y E. coli en Australasia reveló una reducción estable de la cifra
de infección por EGB de inicio precoz y una tendencia a reducir la
incidencia de sepsis por E. coli de inicio precoz en todos los niños,
además de una cifra estable de esta infección en los recién nacidos con
MBPN (Daley et al., 2004).
Inmunoglobulinas intravenosas
para la prevención de la sepsis de inicio precoz
Los niños prematuros son proclives a la sepsis de inicio precoz debido
a la menor transferencia transplacentaria de inmunoglobulinas y a una
menor síntesis de inmunoglobulina G. Una infusión i.v. de inmuno-
globulinas aumentará las concentraciones séricas habitualmente bajas
de inmunoglobulinas en los niños prematuros, y se ha propuesto que
mejorará la función inmunitaria, lo que puede mejorar el resultado
clínico (Wynn et al., 2009). Los ensayos clínicos que estudian el posible
beneficio de las inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) empezaron hace
más de 15 años (Haque et al., 1986; Chirico et al., 1987; Conway
et al., 1990). Un metaanálisis de Cochrane no demostró ninguna
reducción de la mortalidad ni de la incapacidad importante a los 2
años de edad en los recién nacidos tratados con IGIV para lo que
después se demostró que eran infecciones bacterianas (riesgo relativo
de muerte, 0,95; intervalo de confianza del 95%, 0,74-1,21; Ohlsson
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
y Lacy, 2015). Los datos disponibles en la actualidad no apoyan los
refuerzos inmunitarios señalados y esperados para las IGIV en los recién
nacidos prematuros.
Se han estudiado otros factores inmunomoduladores, como el
factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF), para prevenir
y tratar la sepsis neonatal. Un metaanálisis de Cochrane concluyó que
la profilaxis con G-CSF no reduce de forma significativa la mortalidad
en todos los recién nacidos, aunque en los niños prematuros con neu-
tropenia (RAN < 1.750) se redujo la mortalidad (Carr et al., 2009).
Es posible que los tratamientos combinados que usan IGIV y otros fac-
tores inmunomoduladores, como el factor estimulante de colonias de
granulocitos y macrófagos (GM-CSF), el G-CSF y los hemoderivados
que contienen complemento, puedan mejorar la función inmunitaria
en estos niños tan predispuestos; sin embargo, no se están realizando
actualmente tales estudios.
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
CAPÍTULO 39 Sepsis y meningitis en el recién nacido 561
Abordaje diagnóstico de los recién nacidos
con sospecha de sepsis
Es obvio que a todos los recién nacidos sintomáticos se les debe evaluar
cuidadosamente en busca de la posibilidad de una sepsis bacteriana
y que se les debe tratar con antibióticos, si es necesario. Aunque la
presencia de varios factores de riesgo debe aumentar la sospecha de
sepsis, la falta de ellos en el niño sintomático no significa que pueda
despreciarse el riesgo de sepsis. Al adaptarse a la vida posnatal, algunos
recién nacidos muestran signos anómalos de forma transitoria, como
taquipnea, antes de quedar asintomáticos. Sin embargo, en cualquier
recién nacido con otras observaciones o que esté aún sintomático 6 h
después del nacimiento, hay que considerar seriamente una evaluación
diagnóstica con un hemograma completo con recuento diferencial,
un hemocultivo y, cuando sea adecuado, una punción lumbar y una
radiografía de tórax. El tratamiento antibiótico puede detenerse cuando
las observaciones físicas sean normales, la sospecha clínica de sepsis sea
baja y los resultados del cribado de la sepsis, incluidos los resultados del
hemocultivo, sigan siendo negativos. Si el resultado del hemocultivo es
positivo, las observaciones de la punción lumbar son anómalas o hay
signos clínicos de sepsis, entonces debe tratarse al recién nacido con
un ciclo apropiado de antibióticos.
El tratamiento del recién nacido asintomático con factores de
riesgo de sepsis es mucho más discutido. La guía de 2010 de los
CDC recomendó evaluar a todos los niños nacidos de madres con
un diagnóstico de corioamnionitis en busca de una sepsis y tratarlos
con antibióticos durante 48 h (fig. 39.2; Polin y Committee on Fetus
and Newborn, 2012; Brady y Polin, 2013). Una de las principales
dificultades de poner en marcha esta recomendación es la falta de una
definición estándar de corioamnionitis (Higgins et al., 2016). Además,
varios análisis señalaron que se trataría a menos recién nacidos con
antibióticos si se consideraran factores de riesgo específicos y el estado
clínico del niño. Escobar et al. (2000) revisaron de forma retrospectiva a
2.785 recién nacidos con un peso al nacer mayor de 2.000 g y a los que
se evaluó en busca de una sepsis tras el nacimiento. El estado asintomá-
tico se asoció a una menor probabilidad significativa de infección. Un
análisis adicional identificó que los factores más predictivos de sepsis de
inicio precoz eran la mayor temperatura durante el parto, la duración
de la ruptura de las membranas, la edad gestacional, el estado materno
respecto al EGB y el uso de antibióticos durante el parto (Puopolo
et al., 2011). Estudios posteriores demostraron que el seguimiento de
las guías de los CDC dio lugar a que a los recién nacidos asintomáticos
se les tratara con antibióticos durante 48 h o más sin ningún indicio
claro de beneficio (Benitz et al., 2015). Además, el uso de pruebas
complementarias, como el hemograma completo y la concentración
de CRP como factores predictivos de sepsis en estos recién nacidos
asintomáticos, dio lugar a que a muchos niños con cultivos negativos
se les tratara con antibióticos durante 5-7 días (Brady y Polin, 2013;
Kiser et al., 2014; Polin et al., 2014).
La combinación de los factores de riesgo objetivos más asociados
a la sepsis neonatal (Puopolo et al., 2011) con la exploración física
del recién nacido a lo largo de las primeras 12 h llevó al desarrollo de
una calculadora del riesgo neonatal de sepsis para guiar la evaluación
y el tratamiento del niño prematuro tardío y a término que tiene
factores de riesgo maternos de sepsis (Escobar et al., 2014). La versión
actual de la calculadora de la sepsis neonatal de inicio precoz (https://
neonatalsepsiscalculator.kaiserpermanente.org/) incluye definiciones
del estado clínico, como la enfermedad clínica, los síntomas dudosos
y el buen aspecto. Al combinar el estado clínico con los factores de
riesgo maternos, la calculadora proporciona una estimación numérica
del riesgo de sepsis y una recomendación clínica para el tratamiento y la
vigilancia. El uso de la calculadora de la sepsis neonatal tiene la ventaja
de reducir la exposición innecesaria a los antibióticos y proporciona
un modelo que puede actualizarse a medida que se dispone de nuevos
datos (Kuzniewicz et al., 2016).
562 PA RT E I X Inmunología e infecciones

• Figura 39.2  Prevención secundaria de la enfermedad por estreptococo del grupo B (EGB). Algoritmo
para la prevención de la infección por EGB de inicio precoz en el recién nacido. El superíndice a indica
una evaluación diagnóstica completa, incluidos hemocultivo, hemograma con recuento diferencial
de leucocitos y recuento de plaquetas, radiografía de tórax (si hay anomalías respiratorias) y punción
lumbar (si el paciente está lo suficientemente estable como para tolerar la intervención y se sospecha
una sepsis). El superíndice b indica que el tratamiento antibiótico debe dirigirse hacia las causas
más frecuentes de sepsis neonatal, incluida la ampicilina intravenosa para la infección por EGB y la
cobertura de la infección por otros microorganismos (incluida Escherichia coli y otros microorganismos
patógenos gramnegativos), y que debe tener en cuenta los patrones locales de resistencia a antibióticos.
El superíndice c indica que es importante la consulta con el obstetra para determinar el grado de sos-
pecha clínica de corioamnionitis. La corioamnionitis se diagnostica con los datos clínicos, y algunos
de los signos son inespecíficos. El superíndice d indica evaluación limitada, incluidos hemocultivo
(al nacer) y hemograma con recuento diferencial y recuento de plaquetas (al nacer y/o a las 6-12 h
de vida). El superíndice e indica que se debe establecer profilaxis frente a EGB si uno o más de los
siguientes hachos son ciertos: 1) la madre muestra ser portadora de EGB tarde en la gestación, no se
realiza la cesárea antes del comienzo del parto y tiene las membranas amnióticas intactas; 2) se des-
conoce el estado respecto al EGB y hay uno o más factores de riesgo durante el parto, como menos
de 37 semanas de gestación, ruptura de las membranas durante 18 h o más, o temperatura ≥ 38 °C;
3) bacteriuria de EGB durante el embarazo actual, o 4) antecedentes de recién nacido con enfermedad
por EGB. El superíndice f indica que, si aparecen signos de sepsis, hay que realizar una evaluación
diagnóstica completa e iniciar el tratamiento antibiótico. El superíndice g indica que, si el estadio es de
37 semanas de gestación o más, puede realizarse la observación en casa tras 24 h si se han cumplido
otros criterios para el alta, hay fácil acceso a la asistencia médica y hay presente alguna persona capaz
de cumplir completamente las instrucciones de la observación domiciliaria. Si no se cumple alguna
de estas condiciones, hay que observar al recién nacido en el hospital durante al menos 48 h y hasta
que se cumplan los criterios para el alta. El superíndice h indica que algunos expertos recomiendan
un hemograma con recuento diferencial y de plaquetas a las 6-12 h de edad. i.v., intravenoso. (Tomado
de Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of perinatal group B streptococcal disease –
revised guidelines from CDC. MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR–10):1–36. Reproducido con autorización
de Brady MT, Polin RA. Prevention and management of infants with suspected or proven neonatal sepsis.
Pediatrics. 2013;132:166–168. Copyright 2013 American Academy of Pediatrics.)

Además de la calculadora de la sepsis neonatal, el National Institute
of Child Health and Human Development ha publicado recientemen-
te los resultados de una reunión de un grupo de trabajo dedicada a
obtener guías basadas en pruebas para el diagnóstico y el tratamiento
de las mujeres embarazadas y sus recién nacidos con riesgo de infec-
ción debido a la enfermedad llamada con frecuencia corioamnionitis
(Higgins et al., 2016). El resumen de la reunión aborda explícitamente
la falta de definición clínica de la corioamnionitis que ha causado
una amplia variabilidad en el uso de este diagnóstico para englobar
trastornos heterogéneos que implican inflamación e infección. El grupo
recomienda sustituir el diagnóstico de corioamnionitis por una clasifi-
cación de «infección o inflamación intrauterina, o ambas», que llama
«triple I». El resumen proporciona definiciones detalladas de la fiebre
materna y otros parámetros, y recomienda dividir la fiebre materna en
tres categorías: fiebre aislada, sospecha de triple I y triple I confirmada.
La sospecha de triple I se define como fiebre sin fuente combinada

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con una taquicardia fetal basal, recuento materno de leucocitos supe-
rior a 15.000 y/o líquido purulento en el orificio cervical. La triple I
confirmada requiere síntomas compatibles con sospecha de triple I más
resultados biológicos o microbiológicos en el líquido amniótico com-
patibles con una invasión microbiana de la cavidad amniótica. Las
recomendaciones finales de la reunión del grupo de trabajo incluyeron
no administrar ningún tratamiento empírico al recién nacido con
«buen aspecto» nacido por encima de las 33 semanas de gestación, y
se mencionó el uso de la calculadora de la sepsis neonatal para ayudar
a tomar decisiones sobre el tratamiento (Higgins et al., 2016).
Guías recientes de los CDC y de la American Academy of Pedia-
trics (AAP) para la prevención de la sepsis por EGB de inicio precoz
tienen un enfoque diferente hacia el tratamiento del recién nacido
asintomático con riesgo (v. fig. 39.2; Centers for Disease Control
and Prevention, 2010; Brady y Polin, 2013). Si hay signos de sepsis
en el recién nacido, entonces se recomiendan un estudio completo
de la sepsis y un tratamiento antibiótico. Si hay una corioamnionitis
materna, se recomiendan una evaluación limitada y el tratamiento
antibiótico de la sepsis. En el niño asintomático con un hemocultivo
negativo hay que considerar detener el tratamiento antibiótico pasadas
48-72 h, incluso si los resultados de la prueba de cribado son anómalas
(Polin et al., 2014). En los recién nacidos cuyas madres han recibido
tratamiento antibiótico por la presencia de EGB durante más de 4 h,
se recomienda observar al niño en el hospital durante 24-48 h. En
los recién nacidos cuyas madres no han recibido profilaxis antibiótica
durante más de 4 h, se recomienda una observación intrahospitalaria
de 48 h. Si el niño nació por debajo de las 37 semanas de gestación, o
la duración de la ruptura de las membranas es mayor o igual a 18 h,
entonces se recomiendan una evaluación y observación limitadas en
el hospital durante aproximadamente 48 h. Las guías de los CDC y la
AAP aconsejan un uso antibiótico más amplio y una mayor observación
intrahospitalaria de los recién nacidos asintomáticos de lo que hacía la
calculadora de la sepsis neonatal basada en el riesgo descrita antes, y
es probable que esto se revise pronto. Se aconseja al lector que busque
las guías de los CDC y la AAP más actualizadas.
Tratamiento
Tratamiento antibiótico
La elección del antibiótico para un recién nacido con sospecha de
sepsis de inicio precoz depende de la bacteria patógena predominante
y de los perfiles de sensibilidad antibiótica de los microorganismos
causantes de la enfermedad de inicio precoz en una región geográfica
particular. Cualquier decisión de suspender el tratamiento antibiótico
debe basarse en el grado de sospecha de la sepsis en el momento en
que empezó el tratamiento, los resultados del cultivo, los resultados de
las pruebas analíticas, y el comportamiento clínico y la evolución del
recién nacido. Si se sospecha con fuerza una sepsis en un recién nacido,
hay que considerar un ciclo completo de antibióticos, incluso aunque
los resultados del cultivo sean negativos.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El tratamiento empírico de la sepsis de inicio precoz consiste gene-
ralmente en combinaciones de antibióticos eficaces frente a microor-
ganismos patógenos grampositivos (p. ej., EGB, L. monocytogenes) y
gramnegativos (p. ej., E. coli). Las dos combinaciones más usadas son:
1) ampicilina con un aminoglucósido, habitualmente gentamicina,
y 2) ampicilina con una cefalosporina de tercera generación, habi-
tualmente cefotaxima. La cefotaxima tiene una mínima toxicidad y
se tolera bien por los recién nacidos. Sin embargo, las cefalosporinas
de tercera generación, así como la vancomicina, un antibiótico gluco-
peptídico, se han asociado a la aparición de enterococos resistentes a
la vancomicina y, en el caso de las cefalosporinas, a la inducción de
varias bacterias gramnegativas productoras de β-lactamasa, incluidos
microorganismos productores de β-lactamasa de espectro extendido
(de Man et al., 2000). Estas últimas bacterias son resistentes a todos
los antibióticos β-lactámicos y son con frecuencia resistentes a otros
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CAPÍTULO 39 Sepsis y meningitis en el recién nacido 563
antibióticos, pero no al meropenem. Otra desventaja de las cefalos-
porinas es la falta de eficacia frente a enterococos o L. monocytogenes.
L. monocytogenes suele tratarse con ampicilina y un aminoglucósido
hasta que el resultado del hemocultivo sea negativo y el niño haya
mostrado una mejoría clínica. En los recién nacidos con bacteriemia
y sepsis causada por EGB, la gentamicina se combina con frecuencia
con ampicilina o penicilina, aunque no hay datos que indiquen que
la adición del aminoglucósido mejore el resultado. Sin embargo, es
práctica frecuente usar la combinación de estos dos fármacos durante
los primeros días de tratamiento y después continuar el curso completo
de tratamiento con ampicilina o penicilina solas.
Cuando la probabilidad de infección es muy baja, hay que detener
el tratamiento antibiótico. En la mayoría de los hospitales que usan
instrumentos modernos para el hemocultivo, 48 h son suficientes
para determinar si su resultado es negativo, suponiendo que no se
estaban administrando antibióticos cuando se obtuvo la muestra
(Garcia-Prats et al., 2000; Jardine et al., 2006). Los laboratorios
de microbiología usan con frecuencia frascos de hemocultivo con
resinas ligadoras de antibióticos, lo que potencia la capacidad de
demostrar resultados positivos del hemocultivo. Los recién nacidos
con bacteriemia demostrada, pero sin meningitis, suelen tratarse
durante 7-10 días. El uso de antibióticos nefrotóxicos (es decir,
aminoglucósidos) debe vigilarse mediante el uso de las concen-
traciones adecuadas del fármaco.
Tratamientos inmunológicos
de la sepsis de inicio precoz
Se han propuesto varios tratamientos complementarios para mejorar el
estado de la inmunidad del recién nacido con el fin de intentar reducir
la mortalidad de la sepsis neonatal. Entre ellos están las IGIV, las trans-
fusiones de granulocitos y el tratamiento con G-CSF o GM-CSF. En
general, hay datos insuficientes para recomendar el uso sistemático de
cualquiera de estos tratamientos para la sepsis en los recién nacidos.
La mortalidad en casos de infección demostrada posterior no se redujo
en los recién nacidos tratados con IGIV (Ohlsson y Lacy, 2015), y los
estudios clínicos no demostraron que las transfusiones de granulocitos
proporcionasen ningún beneficio significativo a los recién nacidos con
infecciones de inicio precoz demostradas con cultivos (Vamvakas y
Pineda, 1996).
El uso de GM-CSF y G-CSF para potenciar la cantidad y calidad
de los neutrófilos también se ha estudiado en recién nacidos humanos
(Carr et al., 2009). Aunque estos fármacos han inducido cantidades
circulantes de neutrófilos y parecen relativamente seguros, no han
reducido de forma significativa la mortalidad de la sepsis neonatal
(Wynn et al., 2009). En dos metaanálisis, el análisis de subgrupos mos-
tró una reducción significativa de la mortalidad en el grupo de recién
nacidos con infección sistémica y neutropenia (Bernstein et al., 2001;
Carr et al., 2009). Futuros estudios podrían probar que el uso selectivo
de estos tratamientos es beneficioso en subgrupos específicos de recién
nacidos septicémicos.
Meningitis bacteriana neonatal
La meningitis bacteriana neonatal es ominosa por la mortalidad y
morbilidad asociadas. La meningitis se asocia a los mismos microor-
ganismos patógenos que causan sepsis bacterianas, y el EGB y E. coli
son responsables aproximadamente del 70% de todos los casos, y
L. monocytogenes de un 5% adicional en la primera semana de vida. En
ocasiones es posible aislar S. pneumoniae y H. influenzae, y en los recién
nacidos mayores de 1 semana que residen en unidades de cuidados
intensivos neonatales, los estafilococos no productores de coagulasa
son las cepas más aisladas. La patogenia subyacente de la meningitis
bacteriana es la siembra de las meninges durante una fase bacteriémica
en el recién nacido. Los estudios realizados en ratas recién nacidas han
564 PA RT E I X Inmunología e infecciones
mostrado que la bacteriemia de grado alto tiene más posibilidades que
la de grado bajo de conducir a una meningitis bacteriana.
La meningitis por EGB (con una mortalidad que se acerca al 30%
y una morbilidad del 50%) suele debutar como una enfermedad de
inicio tardío, y el serotipo de EGB más frecuente es el III (Levent
et al., 2010). Ansong et al. (2009) publicaron que la meningitis por el
EGB complicó 22 de 145 episodios (15%) de sepsis por EGB de inicio
precoz y 13 de 23 episodios (57%) de sepsis por EGB de inicio tardío.
La meningitis por EGB puede producirse en presencia de resultados
negativos del hemocultivo, y el 20% de los recién nacidos del estudio
tuvieron resultados negativos en el hemocultivo (Ansong et al., 2009).
Aproximadamente el 80% de todos los serotipos de E. coli que
causan meningitis en recién nacidos posee el antígeno K1 o capsular.
El antígeno polisacárido capsular K1 se considera uno de los factores
de virulencia primarios de este tipo capsular de E. coli, porque se ha
visto que el anticuerpo contra el antígeno K1 es protector en mode-
los murinos neonatales de infección. La mortalidad de la meningitis
neonatal por E. coli se sitúa entre el 20 y el 30% en algunos centros y
entre el 50 y el 60% en otros (Dodge, 1994).
Anatomía patológica y manifestaciones clínicas
En la necropsia, los recién nacidos que mueren de meningitis tienen
exudados purulentos en las meninges y en las superficies de los ven-
trículos asociados a la inflamación. La hidrocefalia y la encefalopatía
no infecciosa se han demostrado históricamente aproximadamente en
el 50% de los recién nacidos que murieron de meningitis bacteriana.
Los signos y síntomas de la meningitis neonatal no son fáciles de dis-
tinguir de los de la sepsis. Los síntomas de presentación más frecuentes
son el letargo, los problemas para alimentarse, la inestabilidad en la
regulación de la temperatura, los vómitos, la dificultad respiratoria
y la apnea. Puede verse una fontanela prominente, pero esta suele
ser una manifestación tardía. Se ven con frecuencia convulsiones, y
pueden deberse a una inflamación directa del sistema nervioso central
o a anomalías metabólicas, como la hipoglucemia o la hiponatremia.
Diagnóstico
La prueba de referencia para el diagnóstico de la meningitis es el análisis
del LCR, incluidos el recuento de leucocitos, las concentraciones de
glucosa y proteínas, la tinción de Gram y el cultivo. La interpretación
de los recuentos de células en el LCR en los recién nacidos puede
ser difícil (Garges et al., 2006; Greenberg et al., 2008). Durante la
primera semana de vida, el recuento de células en el LCR disminuye
lentamente en los recién nacidos a término, pero puede seguir siendo
alto o incluso aumentar en los recién nacidos prematuros. No hay
cambios en los recuentos de leucocitos en el LCR ni en el contenido
de proteínas con la edad gestacional, pero hay un descenso significativo
con la edad posnatal (Mhanna et al., 2008). El percentil 95 publicado
del recuento de leucocitos en el LCR es de 19/µl, pero algunos recién
nacidos sin infección demostrada tienen recuentos mayores entre 75
y 100 células/µl (Ahmed et al., 1996; Kestenbaum et al., 2010). Los
recuentos celulares, las concentraciones de proteínas y las concen-
traciones de glucosa de los recién nacidos sanos se solapan con los de
los recién nacidos con meningitis, y el 1-10% de los recién nacidos
con una meningitis demostrada tienen resultados normales en los
análisis del LCR (Hristeva et al., 1993; Garges et al., 2006; Greenberg
et al., 2008). Finalmente, aproximadamente el 30% de todos los recién
nacidos con resultados positivos en los cultivos bacterianos del LCR
tienen resultados negativos en el hemocultivo (Wiswell et al., 1995;
Garges et al., 2006).
Hay que examinar con atención una tinción de Gram del LCR en
todos los recién nacidos con sospecha de meningitis. Aproximadamente
el 20% de los recién nacidos con meningitis demostrada tienen un
informe de «no se observan bacterias». Aunque es de esperar un aumen-
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
to en el número de neutrófilos en la meningitis bacteriana, podemos ver
un predominio de linfocitos dentro de una conversión a PMN. Con
L. monocytogenes se encuentra una respuesta celular mononuclear en el
estudio del LCR. En las unidades clínicas, es habitual repetir el estudio
del LCR y su cultivo 2-3 días después de empezar el tratamiento anti-
biótico. Esta exploración es especialmente importante si los síntomas
del paciente no han respondido y está experimentando convulsiones
o fiebre continua. A veces es difícil erradicar al microorganismo del
LCR, y hay que considerar examinar las concentraciones inhibitorias y
bactericidas en el LCR. Es especialmente importante repetir el estudio
del LCR antes de detener el tratamiento antibiótico en los pacientes
con evoluciones más complicadas y en la meningitis por bacterias
gramnegativas.
Tratamiento
Los recién nacidos con meningitis bacteriana están con frecuencia muy
afectados y deben ser vigilados en unidades de cuidados intensivos,
donde pueden cubrirse las necesidades críticas con un tratamiento
intensivo. Estos pacientes pueden necesitar ventilación mecánica, una
gestión compleja de los líquidos para atenuar los efectos del edema cere-
bral y los efectos de la secreción inapropiada de hormona antidiurética,
el control de las convulsiones, el apoyo vasopresor y la monitorización
cardiopulmonar. La elección del tratamiento antibiótico adecuado se
basa en varios factores, como las concentraciones farmacológicas alcan-
zables en el LCR que tengan eficacia in vitro frente al microorganismo.
En el caso de bacterias grampositivas, el uso de penicilina y ampicilina
alcanzará concentraciones 10-100 veces mayores que las concentra-
ciones inhibitorias mínimas necesarias para inhibir la bacteria, y se
produce una rápida esterilización del LCR. Por el contrario, los amino-
glucósidos, como la gentamicina y la tobramicina, consiguen solo un
40% de las concentraciones séricas máximas y pueden no conseguir, o
muy ligeramente por encima, las concentraciones inhibitorias mínimas
necesarias para inhibir las bacterias gramnegativas.
En muchas unidades de cuidados intensivos se recomiendan la
ampicilina y la gentamicina como tratamiento inicial de la meningitis
neonatal. Puede usarse también un régimen alternativo de ampicilina
y cefotaxima, reconociendo la posible introducción de cepas gram-
negativas resistentes a las cefalosporinas en la unidad. Aunque usada
en el pasado, no se ha demostrado que la administración intratecal ni
intraventricular de antibióticos reduzca la morbilidad o mortalidad
que acompañan a la meningitis por gramnegativos (Shah et al., 2008).
Una vez que se ha identificado al microorganismo y disponemos de los
resultados del antibiograma, hay que usar un solo fármaco o combi-
nación de ellos eficaces in vitro. Habitualmente se utilizan penicilina
o ampicilina para la meningitis por EGB; en los primeros días de
tratamiento puede usarse un tratamiento dual con un aminoglucósido.
Es frecuente tratar la infección por L. monocytogenes con ampicilina
con o sin gentamicina. La ampicilina o la cefotaxima con o sin un
aminoglucósido pueden usarse en la infección por bacterias entéricas
gramnegativas. La duración precisa del tratamiento antibiótico depende
de la rapidez de la respuesta y de la esterilización del LCR. En general,
el tratamiento debe continuarse aproximadamente durante 2 semanas
tras la esterilización del LCR o un mínimo de 2 semanas en la menin-
gitis por grampositivos y un mínimo de 3 semanas en la meningitis
por gramnegativos. En situaciones difíciles, puede ser necesario un
tratamiento durante hasta 4-6 semanas. Una revisión de Cochrane
de dos ensayos de corticoesteroides complementarios en la meningitis
bacteriana neonatal indicó una reducción de muertes e hipoacusias
con el tratamiento esteroideo, pero no hubo ninguna reducción de las
secuelas neurológicas a las 10 semanas. Ambos ensayos eran pequeños,
y son necesarios más estudios antes de recomendar de forma sistemática
el uso de los esteroides (Ogunlesi et al., 2015).
Podría ser prudente repetir un estudio y cultivo del LCR tras
empezar el tratamiento, especialmente si la respuesta clínica no es

satisfactoria. Si se ven microorganismos en los frotis teñidos con Gram
del líquido, hay que considerar modificar el régimen terapéutico. En
general son necesarios aproximadamente 3 días o más de régimen
antibiótico para esterilizar el LCR en los recién nacidos con una
meningitis por gramnegativos. En los recién nacidos con una menin-
gitis por grampositivos suele verse una esterilización en 36-48 h. Hay
que considerar las pruebas de imagen neurológicas para excluir focos
parameníngeos y la formación de abscesos, y para ayudar a evaluar el
pronóstico del niño.
Pronóstico
Las complicaciones de la meningitis neonatal son el absceso cerebral, la
hidrocefalia comunicante o no comunicante, los derrames subdurales,
la ventriculitis, la sordera y la ceguera. En general, la gravedad de
las complicaciones se relaciona con la de la enfermedad durante el
período neonatal precoz. Es imperativo seguir la competencia auditiva
y explorar a estos recién nacidos durante períodos largos después de
que se recuperen. El recién nacido que ha sufrido una meningitis
puede parecer relativamente sano en el momento del alta, y solo tras
un seguimiento cuidadoso mostrar dificultades perceptivas, problemas de
lectura o signos de daño encefálico. Aproximadamente el 40-50%
de los supervivientes tienen algún indicio de daño neurológico, con
lesiones graves en el 11%. Los recién nacidos que sobreviven a la
meningitis neonatal deben someterse a evaluaciones audiológicas,
lingüísticas y neurológicas periódicas hasta alcanzar la edad escolar
(Edwards et al., 1985; Stevens et al., 2003).
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CAPÍTULO 39 Sepsis y meningitis en el recién nacido 565
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Descargado para Santiago Barragán Santiago (sabasa1012@hotmail.com) en Universidad del Norte - Barraquilla de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 03, 2019.
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565.e4 PA RT E I X Inmunología e infecciones

Puntos clave
• El estreptococo del grupo B y Escherichia coli son responsables
de la mayoría de los casos de sepsis bacteriana neonatal de inicio
precoz.
• La prevención de la infección mediante el tratamiento de la
madre es el principal factor responsable de la menor incidencia
de sepsis por estreptococo del grupo B de inicio precoz.
• Los cultivos microbiológicos constituyen la piedra angular del
diagnóstico de la infección.
• El tratamiento del recién nacido asintomático con riesgo de
infección debida a factores maternos de riesgo está en transición,
y las pruebas recientes apoyan la evaluación y el tratamiento de
una pequeña proporción de los recién nacidos asintomáticos.
• La ampicilina y la gentamicina se recomiendan como tratamien-
to inicial en los recién nacidos con sospecha de sepsis bacteriana.
El tratamiento puede estrecharse después en función de los
resultados de los antibiogramas.

Palabra clave
Sepsis neonatal
Estreptococo del grupo B
E. coli
Factores de riesgo de sepsis neonatal
Tratamiento de la sepsis neonatal

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