FECHA_______________________

PACIENTE_____________________________________ EDAD____ SEXO___ EDO.CIVIL _________

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO_________________________________________________________

DOMICILIO__________________________________________COLONIA___________________________

TELÉFONO____________________ CEL_____________________ OCUPACIÓN _________________

MOTIVO DE LA CONSULTA
_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

ENFERMEDADES

ANTECEDENTES FAMILIARES (PARENTESCO Y ENFERMEDAD)______________________________

_____________________________________________________________________________________

ENFERMEDADES QUE HA PADECIDO _____________________________________________________

ENFERMEDADES QUE PADECE __________________________________________________________

ESTA BAJO TRATAMIENTO MEDICO SI__ NO__ _____________________________________________

ESTA BAJO TRATAMIENTO DENTAL SI__ NO__ _____________________________________________

TOMA ACTUALMENTE ALGUN MEDICAMENTO ¿CUAL Y POR CUANTO TIEMPO?

______________________________________________________________________________________

TIENE ALGUNA ALERGIA (POLVO, MEDICAMENTO, ALIMENTOS) SI __ NO __ ESPECIFIQUE

______________________________________________________________________________________

HA TENIDO REACCIONES ADVERSAS A LOS ANESTESICOS DENTALES SI__ NO__ ESPECIFIQUE

______________________________________________________________________________________

SANGRA POR MUCHO TIEMPO CUANDO SE CORTA ______ HA RECIBIDO TRANSFUCIONES ______

LO HAN OPERADO ALGUNA VEZ __________________________________________________________

TOMA ANTICONCEPTIVOS ___________ EMBARAZO SI__ NO___ CUANTAS SEMAMAS ___________

HABITOS TOMA BEBIDAS ALCOHOLICAS ________________________ FUMA____________________

LOS DATOS RECABADOS SON VERIDICOS ______________________________________

 EXPLORACION FISICA

PESO __________________ ESTATURA________________ TEMPERATURA __________________

PRESION ARTERIAL _________________ PULSO ______________ F.R_____________ F.C_________

HALLAZGOS INTRAORALES

FRENILLOS_________________ PALADAR________________ MUCOSA BUCAL________________

PERIODONTO_________________ ENCIA__________________ LENGUA Y PISO BOCA_____________

TIPO FACIAL _________________ PERFIL _______________ HABITOS_______________________

OCLUSION

LINEA MEDIA SUPERIOR _______________________ LINEA MEDIA INFERIOR____________________

APIÑAMIENTO SUPERIOR ____________________ APIÑAMIENTO INFERIOR ___________________

MORDIDA ABIERTA_______________________ MORDIDA CRUZADA _________________________

OVERJET_________________ OVERBITE______________________

ODONTOGRAMA

DIAGNOSTICO__________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

SE ME HA INFORMADO QUE EL DIAGNOSTICO ES______________________________________________

_________________:________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

HALLAZGOZ RADIOGRAFICOS ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

SE ME HA INFOMADO DE LAS OPCIONES DEL PLAN DE TRATAMIENTO

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_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

SE ME HAN INFORMADO LOS RIESGOS Y COMPLICACIONES QUE PUEDE HABER

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_________________________________________________________________________________________

PLAN DE TRATAMIENTO

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ESTOY DE ACUERDO CON EL PLAN DE TRATAMIENTO Y DE LOS RIESGOS DEL MISMO (RIESGO DE
FRACASO, COMPLICACIONES, ETC) POR LO CUAL DECLARO MI CONFORMIDAD CON LA PRESENTE
AUTORIZACIÓN:

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NOMBRE/FIRMA DEL ODONTOLOGO NOMBRE/FIRMA DEL PACIENTE

FECHA TRATAMIENTO FIRMA