PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ENERGÍA ELÉCTRICA Versión No.

: 01
PROCESO VENTA DE PRODUCTOS Y SERVICIOS Y VINCULACIÓN DE CLIENTES Página: 1 de 1
Código: FPSVP055
FORMATO ÚNICO PARA CONSTRUCTORES
AÑO MES DIA
30 3 2023 Solicitud N°:

SOLICITUD DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE ENERGÍA

INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
Nombre o Razón Social: LUIS ALFREDO LEON RODRIGUEZ
Identificación: CC X NIT Número: 5.642.305 Teléfono: Celular: 3107689253 Email: ASOINGENIERIADELORIENTE@YAHOO.COM
INFORMACIÓN DEL CONSTRUCTOR
Nombre o Razón Social:ASOINGENIERIA DEL ORENTE S.A.S
Identificación: CC NIT X Número: 804.003.583-2 Teléfono: 6879123 Celular: 314405302 Email: ASOINGENIERIADELORIENTE@YAHOO.COM
Nombre del representante legal de la empresa: LUIS ALFREDO LEON RODRIGUEZ
Identificación: CC X NIT Número: 5.642.305 Teléfono: Celular: 3107689253
Nombre del Contacto: LUIS ALFREDO LEON RODRIGUEZ
INFORMACIÓN DEL PROYECTO
Nombre del Proyecto: ELECTRIFICACION RURAL MUNICIPIO EL CARMEN DE CHUCURI Municipio: EL CARMEN DE CHUCURI Dirección: Cra. 3 #430, (VEREDA CIARALES
Número de Factibilidad: 1748259 Número de Proyecto: 1677914 PROCESO 52594725 Número de Interventoría: 1677914 PROCESO 51860112
Datos medidor provisional de la construcción: Marca: HIKING Serie:
Datos del responsable de la construcción: Nombre: LUS ALFREDO LEON RODRIGUEZ
Teléfono: 6879123 Celular: 3E+09 Email:ASOINGENIERIADELORIENTE@YAHOO.COM
Matricula profesional: SN205-27621 Profesión: ELECTRICISTA
Descripción de las direcciones y apéndices/interiores para los cuales solicita el servicio de energía

Uso que le dará al

Tipo de conexión:
servicio: Residencial-
Monofásica (M), Bifásica Datos gabinete - caja - tablero Datos medidores
Comercial-Industrial- Identificación Número Certificado
Dirección para la cual solicita el servicio (B) Trifásica (T) Nombre Suscriptor Ente certificador
Oficial Suscriptor Retie

Certificado de T
R C I O M B T Marca Marca serie Cuenta Proceso
producto R
VEREDA CIRALES PREDIO LOTE CASA SAN IGNACIO 37.651.858 EDITH CONSUELO TARAZONA ORTIZ SM-734243 SERVIMETERS T
1 X X TERCOL CIDET HIKING 22413318 1677914 53073497
R
VEREDA CIRALES PREDIO LOTE CASA 37.860.509 EDILMA SANABRIA BUSTOS SM-734243 SERVIMETERS T
2 X X TERCOL CIDET HIKING 22394160 1733148 53073508
R
VEREDA CIRALES PREDIO EL GUAYACAN 5.641.192 WILSON BARRERA JAIMES SM-734243 SERVIMETERS T
3 X X TERCOL CIDET HIKING 22394146 1733149 53073509
R
4 VEREDA CIRALES PREDIO SAN CARAÑO X X 1.097.612.251 JUAN CARLOS BARRERA BUENO SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CIDET HIKING 22394148 1733150 53073515
5 VEREDA CIARALE PREDIO LOTE LA CHARALEÑA X X 63.332.735 BELSE CHACON AMADO SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CIDET HIKING 22394156 1733159 53074084
6 VEREDA CIRALES PREDIO LOTE VILLA SOL X X 91.043.116 EMILIO BARRERA JAIMEZ SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CIDET HIKING 22393850 1733160 53074103
7 VEREDA CIRALES PREDIO LOTE EL MIRADOR X X 91.040.996 JOSE ANACLETO BARRERA JAIMES SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CIDET HIKING 22412320 1733161 53074125
8 VEREDA CIRALES PREDIO LOTE BELLA VISTA X X 37.842.056 LUZ ENIN HERNANDEZ MORA SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CIDET HIKING 22413316 1733162 53074180
9 VEREDA CIARALES PREDIO LOTE LA CHARALEÑA X X 1.098.676.946 YOMRY BARRERA GRANDAS SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CIDET HIKING 22412316 1733163 53074205
10 VEREDA CIARALES PREDIO LOTE BALCONES X X 28.138.400 ELENA BUENO DIAZ SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CIDET HIKING 22413317 1733164 53074230
11 VEREDA CIRALES PREDIO LOTE EL SINAI X X 1.019.034.063 LEIDY ALEJANDRA MENDEZ NARANJO SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CIDET HIKING 22394150 1733151 53073534
12 VEREDA CIRALES PREDIO SALOMON X X 36.699.020 DESSY YAZMIN NAVARRO ACOSTA SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CIDET HIKING 22413317 1733152 53073552
13 VEREDA CIRALES PREDIO PAULA CRISTAL X X 63.335.048 FANNY RUIZ MARIN SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CIDET HIKING 22412319 1733153 53073571
14 VEREDA CIRALES PREDIO EL MANANTIAL X X 1.095.909.793 ANDREA CAROLINA ORTIZ GOMEZ SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CIDET HIKING 22394154 1733154 53073574
15 VEREDA CIRALES PREDIO LA BENDICION X 35.424.335 MILDREY CORREDOR OSPINA SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CIDET HIKING 22394153 1733155 53073582
16 VEREDA CIRALES PREDIO VILLA ROSA X X 63.468.149 ROSALVINA RIVAS BUITRAGO SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CIDET HIKING 22394959 1733156 53073586
17 VEREDA CIRALES PREDIO EL GUANABANO X X 13.635.270 JOSE DARIO ORTIZ QUIROGA SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CIDET HIKING 22394951 1733157 53073587
18 VEREDA CIRALES PREDIO BUENA VISTA X X 5.638.776 ELIAS CONTRERAS CONTRERAS SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CIDET HIKING 22394155 1733165 53074279
19 VEREDA CIRALES PREDIO LOTE LA RESERVA X X 5.641.419 ARISTOBAL GARCIA AVILA SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CIDET HIKING 22394158 1733166 53074310
20 VEREDA CIRALES PREDIO SUGAMUXI X X 1.096.214.330 MARIA ALEJANDRA ORTI SARMIENTO SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CIDET HIKING 22393842 1733167 53074326
21 VEREDA CIRALES PREDIO LOTE LA PRIMAVERA X X 91.438.041 RICHARD JOHN FRANCO VASQUEZ SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CIDET HIKING 22412713 1733168 53074365
22 VEREDA CIRALES PREDIO LOTE LA ESTRELLA X X 63.470.584 YERLY ASTRID GRANADOS SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CIDET HIKING 22412222 1733169 53074457
23 VEREDA CIRALES PREDIO LA PALMA X X 91.041.741 JOSELIN HERNANDEZ MARTINEZ SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CIDET HIKING 22394958 1733170 53074485
24 VEREDA CIRALES PREDIO LOTE LA ESPERANZA X X 91.047.335 RAMON CALDERON RODRIGUEZ SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CIDET HIKING 22393845 1733171 53074514
25 VEREDA CIRALES PREDIO PARCELA LA FORTUNA X X 5.672.269 PABLO EMILIO PORRAS SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CIDET HIKING 22412712 1733172 53075632
26 VEREDA CIRALES PREDIO LOTE LAS PALMAS X X 1.102.717.782 LUZ ESTELLA ROBLES GOMEZ SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CIDET HIKING 22393844 1733173 53075643
27 VEREDA CIRALES PREDIO LOTE LA FORTALEZA X X 1.097.611.357 OSCAR DAVID MATEUS MURILLO SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CIDET HIKING 22393847 1733174 53075661
28 VEREDA CIRALES PREDIO LOTE VILLA DANIELA X X 13.570.176 ANDRES FELIPE SOSA VALOIS SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CICET HIKING 22412317 1733175 53075691
29 VEREDA CIRALES PREDIO LA TOSCANA X X 5.777.990 SAUL BAEZ RODRIGUEZ SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CICET HIKING 22412318 1733176 53075707
30 VEREDA CIRALES PREDIO LOTE ELTESORO X X 91.446.489 HENRY QUINTERO CARREÑO SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CICET HIKING 22412223 1733177 53075724
31 VEREDA CIRALES PREDIO LOTE ALTO VIENTO X X 91.274.888 ARTURO ALARCON LEON SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CICET HIKING 22393846 1733178 53075739
32 VEREDA CIARALES PREDIO LOTE E L TRIUNFO X X 37.577.025 SHIYRLEY HERNANDEZ MORENO SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CICET HIKING 22412221 1733179 53075757
33 VEREDA CIRALES LOTE PREDIO EL PORVENIR X X 37.552.015 LUZ MERY GUTIERREZ SOLANO SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CICET HIKING 22394953 1733180 53075769
Versión 01 04/02/2009
 34 VEREDA CIARALES PREDIO LOTE E LA ROCA X X 63.457.270 LUZ MARINA CALVO RODRIGUEZ SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CICET HIKING 22412224 1733181 53075783
35 VEREDA CIRALES PREDIO LOTE LA VICTORIA X X 63.455.230 ANA BELEN CALVO RODRIGUEZ SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CICET HIKING 22412225 1733182 53075792
36 VEREDA CIRALES PREDIO LOTE LA PRIMAVERA 1 X X 13.644.210 JUAN BAUTISTA CASTELLANOS SUPELANO SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CICET HIKING 22412714 1733183 53075796
37 VEREDA CIRALES PREDIO BELLAVISTA X X 13.883.513 EULICE ABEL JAIMES SANDOVAL SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CICET HIKING 22394159 1733184 53075814
38 VEREDA CIALES PREDIO LOTE EL REGALO X X 1.096.207.804 YULY GOMEZ SANTOS SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CICET HIKING 22394149 1733185 53075825
39 VEREDA CIRALES PREDIO LOTE ALTO VIENTO X X 91.274.888 ARTURO ALARCON LEON SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CICET HIKING 22394952 1733186 53075830
40 VEREDA CIRALES PREDIO LOTE LA ESMERALDA X X 1.098.680.924 DURLEY KATHERINE MEDINA LEMUS SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CICET HIKING 22394151 1733187 53075837
41 VEREDA CIRALES PREDIO LOTE EL DIAMANTE X X 1.096.225.337 MARIO GOMEZ SANTOS SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CICET HIKING 22394152 1733188 53075843
42 VEREDA CIRALES PREDIO LOTE LA PODEROSA X X 63.466.475 GLADYS GOECHA DIETES SM-734243 SERVIMETERS TERCOL CICET HIKING 22394157 1733189 53075845
AUTORIZACIÓN
Con la firma del presente formato autorizo de manera libre, previa, expresa, voluntaria e informada a la ELECTRIFICADORA DE SANTANDER S.A E.S.P. (En adelante ESSA) identificada con NIT 890.201.230-1, para que notifique la respuesta al e-mail o a la dirección que he detallado en el mismo. Adicionalmente autorizo expresamente a ESSA, y a quien actúe en su nombre, para realizar el tratamiento de los datos personales con la finalidad de enviarme
información y ofertas de carácter comercial, darme a conocer el estado de relaciones o programas previos a los cuales haya sido vinculado – notificación de cuentas, ofertas económicas, encuestas, envío de información sobre las novedades, cambio y/o modificaciones en mis productos y servicios, envío de información promocional, publicitaria, de mercadeo y administrativa de los servicios y/o productos de ESSA, envío de información sobre actividades y
eventos, realizar futuras actualizaciones de datos, actividades de mercadeo, estadísticas y administrativas que resulten necesarias en el desarrollo de su objeto social, recibir respuesta a PQR´S solicitadas por quien firma, recolección de información para investigaciones de mercado, autorizo a ESSA para que mis datos recolectados puedan ser compartidos con proveedores y consultores externos a ESSA con fines de obtener información para
investigaciones . Entiendo expresamente que, para los efectos señalados, ESSA podrá utilizar cualquier canal de comunicación de uso corriente y que podré conocer, actualizar y rectificar el uso de mi información y/o revocar esta autorización cuando expresamente le manifieste mi deseo en tal sentido. Manifiesto además que fui informado acerca de la facultad para: solicitar prueba de esta autorización, conocer el uso que se le ha dado a mis datos
personales en ESSA y presentar ante la Superintendencia de Industria y Comercio quejas respecto al tratamiento de mis datos personales.

El Solicitante autoriza de manera irrevocable a ESSA a reportar, solicitar y divulgar a las entidades que tengan como finalidad el manejo de bases de datos de carácter comercial, toda la información referente a su comportamiento como tal; lo anterior implica que el cumplimiento o incumplimiento de sus obligaciones para con ESSA se podrá reflejar en las mencionadas bases de datos. El Solicitante autoriza además a ESSA a suministrar a cualquiera de sus
empresas filiales y a las sociedades en las cuales tenga participación, la información de que sea conocedora, de tal manera que éstas puedan adelantar las verificaciones que le resulten útiles para el cabal conocimiento de sus clientes o potenciales clientes. El reporte a las centrales de riesgos será previamente informado por ESSA al suscriptor o usuario, con señalamiento expreso de la obligación en mora que lo ha generado, el monto y el fundamento
de la misma. Dicha comunicación se realizará con una antelación de por lo menos diez días hábiles a la fecha en que se produzca el reporte, pero en todo caso no antes de que quede en firme la decisión sobre las reclamaciones pendientes que tenga el suscriptor o usuario. La información reportada permanecerá en las bases de datos el tiempo legal o jurisprudencialmente establecido. ESSA como responsable del tratamiento sus datos personales los
tratarán con los fines descritos en la presente autorización, conforme a la política de protección de datos personales de ESSA, la cual usted puede consultar en la página www.essa.com.co/site/transparencia-ita/ley-de-proteccion-de-datos. Cualquier consulta y/o reclamación sobre el tratamiento de sus datos personales, podrá realizarla a través del correo: datospersonales@essa.com.co o en nuestras oficinas de atención al Cliente.
X X
Acepto tratamiento de datos personales: Si No

Firma del Representante Legal

5.642.305
CC ó NIT

Versión 01 04/02/2009